UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHGZ/MF 29

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Y ACIDO FOLICO

Contreras Zúñiga Marcos Felipe Jiménez Real Oscar Sandoval Ramírez Liliana

Elizabeth

CONCEPTO ANEMIA

Disminución de la masa eritrocítica (considerada expresión de un transtorno o enfermedad subyacente).

Vista Funcional: disminución en la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos = hipoxia tisular.

Se produce anemia cuando: La pérdida o destrucción

de los eritrocitos excede la capacidad máxima de la medula ósea para su producción

Está perturbada la producción de eritrocitos por médula ósea.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN FUNCIONAL• Defecto de proliferación

• Disminución en índices de proliferación, maduración y liberación por producción inadecuada de eritropoyetina. Se limita a la línea celular eritrocítica

• Defecto de maduración• Aquellos que perturban el proceso ordenado de

desarrollo (nuclear o citoplasmático) produciendo células cuantitativamente anormales. • Eritrocitos Macrocíticos en defectos nucleares:

afectan a todas las líneas celulares hematopoyéticas y tal vez también a otras células del cuerpo.

• Microcíticos en defectos citoplasmáticos. Defectos en maduración provocados por producción anormal de hemoglobina; defecto limitado a línea celular eritroide.

• Defecto de supervivencia (aumento de destrucción)

LOS CAMBIOS MORFOLOGICOS DISTINTIVOS EN LAS LINEAS CELULARES SE DENOMINAN DE MANERA COLECTIVA MEGALOBLASTICOS.

CLASIFICACIÓNMEGALOBLASTICAS• Resultan por síntesis anormal del DNA

(defecto de maduración nuclear), macrocítos son ovales.

• Se atribuye principalmente a eritropoyesis ineficaz.

• Aspecto gigantesco anormal de los precursores eritroides (megaloblastos) en la medula ósea.

NO MEGALOBLASTICAS • No está bien definido• Se vincula con un aumento de los lípidos en

la membrana• Macrocítos son redondos

95% se deben a deficiencia de cobalamina o de ácido fólico (vit. necesarias como enzimas para síntesis de acido nucleico).

Cuando la síntesis del DNA se interrumpe en el sistema hematopoyético = Megaloblastosis.

Estas requieren síntesis continua del DNA para replicación celular siendo sensibles a las perturbaciones.

Epitelio gastrointestinal, células hematopoyéticas, epidermis y epitelio germinal de los testículos

Pocos tejidos tienen células que se dividen rápidamente para sustituir a aquellas que se pierden durante el envejecimiento normal.

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

ACIDO FÓLICO (B9)

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN

Grupo de los folatos. Quicamente se conoce como acido Ácido pteroilglutámico. THF :

FUENTES ALIMENTARIAS La dosis dietética diaria recomendada del acido fólico para adultos es de 200 microgramos. Esto

es adecuado para proporcionar los requerimientos minimos de 50 microgramos por dia, para sostener un metabolimso normal.

El hígado amacena entre 5 y 10 mg. La necesidad de folatos aumentan : lactancia, embarazo, y transtornos en los cuales hay aumento

de células.

Huevo Leche LevadurasHigado Verduras de hojas verdes Microorganismos.

Alimento porción ácido fólico (µg)

Cereales (cocidos), copos de maíz 1 taza 222

Hígado de vaca, cocido 85 gr. 185

Espinaca, cocida, hervida, sin sal 1 taza (180 gr.) 263

Habas , blancas, enlatadas 1 taza 170

Espárragos, hervidos 8 (120 gr.) 160

Arroz, blanco, grano largo común, cocido 1taza (190 gr.) 153

Espinaca, cruda 1 taza (30 gr.) 60

Lechuga romana 1 taza 75

Lentejas, hervidas, sin sal 1 taza (200 gr.) 358

Coles o repollitos de Bruselas, cocidos 1 taza (150 gr.) 94

Aguacate, en rodajas 1/2 taza 45

Semilla de soja, verde, hervida 1 taza (180 gr.) 200

Banana 1 (120 gr.) 24

Naranjas 1 (40 gr.) 39

Melón, cantaloupe, rocío de miel 1 taza (160 gr.) 35

METABOLISMO El ácido fólico pteroil monoglutámicoes (forma inactiva)

tetrahidrofólico o ácido folínico. folato reductasas

ABSORCIÓN :

Los folatos se absorben con rapidez en la porción superior del intestino delgado. La absorción de poliglutamatos de folato es menos eficaz que la de

monoglutamatos; en promedio se absorbe cerca del 50% del folato de los alimentos. Los poliglutamatos son hidrolizados hasta formar derivados de monoglutamato, ya

sea en la luz intestinal o en la mucosa. Todos los folatos de los alimentos son convertidos en 5-metilTHF (5-MTHF) en la

mucosa del intestino delgado antes de entrar en el plasma de la circulación portal. Los monoglutamatos viajan por transporte activo a través del enterocito por medio

de un mecanismo gobernado por un transportador.

TRASPORTE

El folato se transporta en el plasma; alrededor de un tercio se une con debilidad a la albúmina y dos tercios se encuentran libres.

Un receptor de folato unido a protones con gran afinidad (PCFT/HCPI) transporta el folato hasta las células por medio de endocitosis y es fagocitado por grietas cubiertas por clatrina o en una vesícula (cavéola) que luego se acidifica y libera folato.

A continuación los transportadores de membrana de folato lo llevan hasta el citoplasma. El receptor de gran afinidad se une a la superficie externa de la membrana celular por medio de enlaces de glucosilfosfatidilinositol. Es probable que también participe en el transporte de los folatos oxidados y los productos de degradación del folato hacia el hígado para su excreción en la bilis. De igual manera, un transportador de folato con menor afinidad controla la captación celular de folatos fisiológicos, pero también regula la captación de metotrexato.

FISIOPATOLOGIA DE DEFIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO.

Existe una disminución notable en la síntesis del DNA.UMP + ATP UDP + ADPUDP + ATP UTP + ADP

Las células en rápida división se afectan por la deficiencia de folatos. Las células hematopoyeicas muestran cambios megaloblasticos importantes.Macrocitosis disminución de las divisiones mitoticas.Eritropoyesis ineficaz. Disminuye la supervivencia del eritrocito, en sangre periférica.

Pancitopenia de la sangre periférica, con morfología anormal.

El folato del suero disminuye en el plazo de 1 a 2 semanas.

Neutrófilos hipersegmentados.

Excreción urinaria de FIGLU aumenta después de las 13 semanas de ingestión inadecuada.

La anemia parece al final, hacia las semanas 19 y 20.

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO

CUADRO CLINICO

Superficies epiteliales • las superficies epiteliales de la boca, el estómago, el intestino delgado y los

aparatos respiratorio, urinario y genital femenino.

Complicaciones durante el embarazo • También se dañan las gónadas y es común la infecundidad tanto en varones como

en mujeres con deficiencia de folato o cobalamina. • La deficiencia de folato en la madre es una causa de premadurez y defectos del

tubo neural

Defectos del tubo neural • (anencefalia, mielomeningocele, encefalocele y espina bífida) en el feto.

Neoplasias malignas • En algunos estudios se ha observado que el ácido fólico profiláctico durante el

embarazo reduce la frecuencia ulterior de leucemia linfoblástica aguda .• La mayor parte de los estudios indica que el ácido fólico profiláctico también

protege contra los adenomas de colon. Otros tumores, como linfomas foliculares, cáncer de mama y cáncer gástrico,

CUADRO CLÍNICO. Palidez, astenia, taquicardia, en estadios avanzados puede haber

fallo cardíaco y hepatomegalia.

Piel seca , ictericia leve,

Glositis atrófica caracterizada por pérdida de las papilas gustativas, aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la percepción del gusto

Es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia.

DIAGNOSTICO

Folato sérico Se mide por medio de la técnica de ELISA. En la mayor parte de los laboratorios, la cifra normal es de 11 nmol/L (2.0 μg/L) a cerca de 82 nmol/L (15 μg/L). La concentración sérica se reduce en todos los pacientes con deficiencia de folato

Folato eritrocítico la concentración fluctúa entre 880 y 3520 μmol/L (160 a 640 μg/L) de eritrocitos. En los pacientes con anemia megaloblástica por deficiencia de folato la concentración es subnormal.

COBALAMINA (B12)

ESTRUCTURA Y FUNCION

El termino vitamina B12 se usa por lo común de manera genérica para referir a una familia de vitaminas cobalamínicas.

Se clasifica estructuralmente como un corrinoide, familia de compuestos con un anillo de corrina.

Formado por:

1. Anillo de corrina formado por cuatro grupos de pirrol y un cobalto en el centro

2. Un nucleótido situado perpendicularmente al anillo y fijo este al cobalto.

3. Un grupo β unido a la cobalamina en el lado opuesto

4 Variedades• Cianuro• Metilo• Adenosilo• hidroxilo

COBALAMINA

Las variedades metilo y adenosilo actúan como coenzimas Las variedades hidroxilo y cianuro no son variedades activas pero

pueden ser convertidas por enzimas tisulares a las variedades activas de metilo y adenosilo

La cobalamina es necesaria para la síntesis de la metionina, la cual se usa en la reacción central de síntesis de DNA

Fuentes alimenticias y necesidades La alimentación occidental regular proporciona entre 5 y 30 μg diarios

de cobalamina.

La eliminación diaria de esta vitamina en los adultos (sobre todo en la orina y las heces) fluctúa entre 1 y 3 μg (cerca del 0.1% de las reservas del organismo) y, dado que el organismo no tiene la capacidad para degradar cobalamina, las necesidades diarias también son de alrededor de 1 a 3 μg.

Las reservas corporales son del orden de 2 a 3 mg, suficientes para tres a cuatro años si se interrumpe por completo el aporte.

METABOLISMO

ABSORCIONHay dos mecanismos para la absorción de cobalamina.

Pasivo: que ocurre por igual a través de las mucosas bucal, duodenal e ileal; es rápido pero en extremo ineficaz y permite absorber

<1% de una dosis oral.

Activo: se lleva a cabo a través del íleon y es gobernado por el factor intrínseco gástrico.

ABSORCION Y TRANSPORTE

FISIOPATOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINA

La deficiencia de cobalamina se refleja en:

1. Deterioro en la síntesis de DNA

2. Degradación defectuosa de Ácidos Grasos

DETERIORO DE LA SINTESIS DE DNA

La deficiencia de cobalamina conduce a una falta de síntesis de metionina, la cual se usa en la síntesis de DNA.

DEGRADACION DEFECTUOSA DE ACIDOS GRASOS

La adenosil cobalamina es un cofactor en la conversión de metilmalonil-CoA a Succinil-CoA.

En la deficiencia de cobalamina la desmielienizacion de las fibras nerviosas parece ser el resultado de un defecto en la degradación de la propionil-CoA a Metilmalonil-CoA y finalmente a Succinil-CoA.

La desmielinizacion es resultado de la síntesis errónea.

DEGRADACION DEFECTUOSA DE ACIDOS GRASOS

Una característica critica de la desmielinización en la deficiencia de cobalamina son las afecciones neurológicas. Los nervios periféricos se afectan con mayor frecuencia y presentan

neuropatía motora y sensitiva. El encéfalo y medula espinal también pueden afectarse y producir

demencia, parálisis espástica.

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA

ANEMIA PERNICIOSA Es una variedad especifica de anemia megaloblastica caracterizada

por la deficiencia de cobalamina la cual es secundaria a una ausencia del factor intrínseco.

Es una enfermedad de los adultos de edad avanzada que suele presentarse después de los 40 años de edad.

Se afectan mas mujeres que varones

Algunos pacientes presentan canicie prematura.

CUADRO CLINICO

Muchos pacientes asintomáticos se detectan al encontrar un volumen corpuscular medio elevado en la biometría hemática sistemática

La anorexia suele ser notable. Puede haber pérdida de peso, diarrea o estreñimiento.

La deficiencia de folato o cobalamina se acompaña de:• Glositis, Queilosis comisural, Febrícula en los pacientes con

anemia más pronunciada, Ictericia (a expensas de la bilirrubina no conjugada) e Hiperpigmentación reversible de la piel con melanina.

CUADRO CLINICO• Es un trastorno metabólico hereditario, normalmente

diagnosticado en la infancia, que ocasiona la acumulación de ácido metilmalónico en el cuerpo y que puede conducir a problemas metabólicos graves.

Acidemia metilmalónica

• La enfermedad puede causar convulsiones y accidente cerebrovascular.

• Vómito• Deshidratación• Letargo• Convulsiones• Retraso en el crecimiento• Infecciones recurrentes con las especies de Cándida• Encefalopatía progresiva

La enfermedad generalmente se diagnostica en el

primer año de vida.

CUADRO CLINICO Manifestaciones neurológicas

La deficiencia de cobalamina provoca neuropatía periférica bilateral o degeneración (desmielinización) de las vías piramidales y posteriores de la médula espinal y, con menos frecuencia, atrofia óptica o síntomas cerebrales.

CUADRO CLINICO Manifestaciones neurológicas

El paciente, por lo general de género masculino, manifiesta: Parestesias Debilidad muscular o Dificultad para caminar Perdida de la sensibilidad Demencia Trastornos psicóticos o Visión defectuosa.

DIAGNOSTICO Clínico Laboratorio

Cobalamina sérica Se mide por medio de prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas La concentración sérica normal fluctúa desde 118 y 148 pmol/L

(160 a 200 ng/L) hasta cerca de 738 pmol/L (1 000 ng/L). En los pacientes con anemia megaloblástica por deficiencia de

cobalamina, la concentración suele ser <74 pmol/L (100 ng/L).

DIAGNOSTICO Antes se utilizaban en forma generalizada los estudios de absorción de

cobalamina, pero la dificultad para obtener cobalamina radiactiva y asegurar que las preparaciones de IF carecieran de virus, han provocado que estas pruebas sean obsoletas.

Las pruebas para diagnosticar anemia perniciosa comprenden gastrina sérica, que se incrementa, y pepsinógeno sérico, que disminuye (90 a 92%), aunque también sucede en otras enfermedades.

Asimismo, se utilizan los análisis de IF y anticuerpos contra células parietales.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Identificar deficiencia vitamínica y administrar solo la vitamina apropiada.

DEFICIENCIA DE COBALAMINA Pacientes que la han padecido casi siempre deben recibir tratamiento durante el resto de la vida por medio de inyecciones.

Indicaciones para tratamiento (B12): anemia megaloblástica demostrada u otras anomalías hematológicas ó neuropatía secundaria a la deficiencia.

Sujetos con reducción gástrica o que reciben tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones, gastrectomía total o resección ileal.

Pacientes con neuropatía las dosis son frecuentes, pero no se ha demostrado que mejoren. Tratamiento de mantenimiento, basta con 1 000 μg de hidroxicobalamina por vía intramuscular cada tres meses

DEFICIENCIA DE FOLATO

Dosis diaria de 5 a 15 mg vía oral ya que se absorbe suficiente folato incluso en los pacientes con muy mala absorción.

Duración del tratamiento depende de la enfermedad de fondo.

Se prolonga durante cuatro meses, cuando se han eliminado los eritrocitos con deficiencia de folato y han sido sustituidos por poblaciones nuevas con abundante folato.

Deficiencia de ácido fólico NO se puede corregir por ejemplo, diálisis crónica o anemias hemolíticas, es necesario administrar tratamiento prolongado.

ÁCIDO FÓLICO PROFILÁCTICO

Alimentos son fortificados con ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural.

También para pacientes sometidos a diálisis crónica

Embarazo Administrar 400 μg/día de ácido fólico como complemento (antes y durante). En las mujeres que han tenido antecedente de feto con defecto en el tubo neural se recomienda administrar 5 mg/día (posibilidad y durante)

Lactancia e infancia La deficiencia de folato es alta en los prematuros más pequeños durante las primeras seis semanas de vida que se debe administrar ácido fólico en forma sistemática (p. ej., 1 mg/día) a quienes pesan <1 500 g al nacer

BIBLIOGRAFIA

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 1. 18a ed. México: McGraw‐Hill; 2012.

Shirlyn b. Mckenzie, Hematología clínica, 2ª Ed. México: El Manual Moderno; 2000