XXXIV Congreso Nacional de Enfermería de Salud Mental“Las enfermeras de salud mental y la exclusión social: hablando claro”

Susana Montero Hernández; Bárbara Alonso Castro,; Montse García Sastre, Paula Rodríguez Estrada; Marta San José de León.

Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid)

INTRODUCCIÓN En el ámbito de la atención de los Centros de Salud Mental se considera relevante

diseñar un plan de cuidados estandarizado basado en la evidencia que se encuentreorientado a mejorar la atención enfermera a niñ@s y familias con alteraciones en laorientado a mejorar la atención enfermera a niñ@s y familias con alteraciones en laregulación del control de esfínteres, concretamente ante los problemas de enuresis.

La implicación de la enfermera en la atención de los niños con enuresis nocturna y susfamilias es importante desde el principio para ayudarles a sentirse cómodos y mejorarfamilias, es importante desde el principio para ayudarles a sentirse cómodos y mejorarsu calidad de vida. Las enfermeras deben proporcionar información y apoyo sobretodas las opciones de tratamiento para el niño y la familia1,2.

Beneficios de un Plan de cuidados estandarizado : Beneficios de un Plan de cuidados estandarizado :Mejora la eficacia de la intervención enfermera.Sirve para lograr la calidad en la programación y aplicación de los cuidados yfacilitar su puesta en práctica.facilitar su puesta en práctica.Su utilización ayuda a conocer la prestación de servicios de Enfermería, en losprocesos donde interviene, además de medir sus intervenciones y resultados3.

ENURESIS Se define enuresis como la emisión involuntaria, al menos cuatro veces al mes, a una edad en

la que se considera que debe haberse adquirido el hábito de retención, control de esfínteres ymicción voluntaria: después de los 4 años para el control diurno y después de los 5 años parael nocturno Es una condición socialmente perturbadora y estresante que afecta a alrededorel nocturno. Es una condición socialmente perturbadora y estresante que afecta a alrededordel 15% al 20% de los niños de cinco años y hasta el 2% de los adultos.

Se clasifica en:-Según el momento: Nocturna, diurna o mixta.-Según su aparición: Primaria (nunca ha habido control de la micción) o secundaria (ha sidocontinente en un periodo superior a 6meses).-Según síntomas: monosintomática(ningún otro síntoma de vías urinarias bajas) o nomonosintomática(junto con otros síntomas, como polaquiuria, urgencia miccional…)g

La enuresis se debe a varias causas:-Causas patológicas (3%): infección del tracto urinario (ITU), diabetes, estreñimiento, uréterectópico, obstrucción del tracto urinario inferior, vejiga neurógena, cálculos o cuerpo extrañoen vejiga etcen vejiga, etc.-Causas funcionales: retraso de la maduración de los mecanismos que controlan la micción,vejiga pequeña, déficit de secreción nocturna de ADH, polidipsia vespertina, sueño profundocon elevado umbral del despertar, entrenamiento coercitivo o padres excesivamentetolerantes, trastornos emocionales4.tolerantes, trastornos emocionales .

OBJETIVOS

Diseñar un plan de cuidados estandarizado basado en la evidenciacientífica para homogeneizar intervenciones y que por lo tantodisminuya la variabilidad en la prestación de cuidadosdisminuya la variabilidad en la prestación de cuidados.

Identificar los principales problemas e intervenciones enfermerasasociados a los problemas de enuresis.asociados a los problemas de enuresis.

Promover y reforzar la capacidad de decisión/autonomía de laspersonas afectadas por la enuresis (niñ@-familia).

Prevenir el riesgo de cansancio del rol de cuidador.

Mejorar el bienestar del niño y la familia proporcionando una Mejorar el bienestar del niño y la familia proporcionando unaatención integral contemplando la totalidad de las circunstanciaspersonales.

DESARROLLO Las enfermeras de salud mental, en el marco de sus competencias

profesionales, han de dar una respuesta eficiente a las necesidades desalud que presentan los y las niñ@s con enuresis así como sus familias.

La calidad de una relación interpersonal entre enfermera-paciente esesencial para que se establezca un clima de confianza y un vínculo quefacilite el establecimiento de los cuidados.

Di li d l d id d t i t t b fi i Disponer y aplicar un modelo de cuidados aporta importantes beneficios:Se muestra de forma más clara la filosofía e ideología.Ayuda a desarrollar y mantener la identidad de la profesión.Contribuye a un mayor acercamiento entre teoría y práctica a través de laContribuye a un mayor acercamiento entre teoría y práctica a través de lainvestigación.

En la práctica asistencial el plan de cuidados estandarizado se enmarcaráen el Modelo de Cuidados de Virginia Henderson (14 Necesidades Básicas),i di id li á d d

g ,individualizándose en cada caso.

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructuraque pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, lafamilia y la comunidad5familia y la comunidad5.

FASES DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS1 VALORACIÓN 1. VALORACIÓN

Patrón 1. Percepción-manejo de la salud. Saber si otros miembros de la familia (padres,hermanos) han tenido el mismo problema, investigar los posibles factores asociados) p , g pcon el inicio del problema, evaluar qué consecuencias tiene para el niño el hecho demojar la cama, se valoran tratamientos anteriores para solucionar la enuresis, laexistencia de otros problemas psicológicos y los factores motivacionales.

Patrón 2. Nutricional-Metabólico. Se valoran los hábitos de ingestión de líquidos y lazona perineal por posible alteración de la integridad de la piel (enrojecimiento,irritación, humedad…).

Patrón 3. Eliminación. Se valoran las micciones/día, tipo de enuresis (primaria osecundaria), si orina antes de acostarse, si retiene la orina demasiado tiempo, etc.

Patrón 4 Actividad ejercicio Posible evitación de actividades sociales y recreativasPatrón 4. Actividad-ejercicio. Posible evitación de actividades sociales y recreativascomo ir a campamentos, quedarse a dormir en casa de amigos…Se valora también elnivel de autocuidados y la higiene.

Patrón 5. Sueño-Descanso. Se valoran los hábitos de sueño, si hay despertaresnocturnos, la coexistencia con otros trastornos como el miedo a la oscuridad, alos ruidos o los terrones nocturnos Se evalúan las condiciones de la viviendalos ruidos o los terrones nocturnos. Se evalúan las condiciones de la viviendarespecto si el niño duerme solo o no, si puede acceder desde su cama alinterruptor de la luz, si el baño está cerca del dormitorio, etc.

Patrón 6 Cognitivo-Perceptivo Si existen problemas de memoria de concentraciónPatrón 6. Cognitivo Perceptivo. Si existen problemas de memoria, de concentración,si hay una disminución del rendimiento escolar. Se valora la existencia de fobias omiedos injustificados.

Patrón 7. Autopercepción-Autoconcepto. Se valora la presencia de problemasp p p p pconsigo mismo, autoestima, sentimientos de rechazo por los demás, sentimientode culpa y de vergüenza. Se valora la postura, el patrón de voz, el contacto visual,si se siente querido, cambios en el estado de ánimo (nerviosismo, ansiedad,angustia…).

Patrón 8. Rol-Relaciones. Se valora las repercusiones a nivel familiar, escolar ysocial. En muchos casos, no comparten la angustia con nadie porque sientenvergüenza y se sienten solos. Las relaciones suelen ser insatisfactorias. Enocasiones suelen ser objeto de burla por los hermanos a veces son castigadosocasiones, suelen ser objeto de burla por los hermanos, a veces son castigadospor los padres…

Patrón 10. Adaptación-Tolerancia al estrés. El problema hace que el niño tenga unatensión constante, sin encontrar resolución al problema. Se valoran las respuestastensión constante, sin encontrar resolución al problema. Se valoran las respuestasdel niñ@ ante situaciones de estrés.

2 DIAGNÓSTICOS d E f í Y PLANIFICACIÓN2. DIAGNÓSTICOS de Enfermería Y PLANIFICACIÓN.

Exposición de los principales problemas de enfermería, recogidosen etiquetas diagnosticas siguiendo la taxonomía II de laen etiquetas diagnosticas siguiendo la taxonomía II de laNANDA6.

Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir losSe desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir losproblemas, así como para promocionar la Salud (PLAN DECUIDADOS). Se realiza la selección de los resultados esperadossegún la taxonomía NOC7 y de las intervenciones enfermerasg ynecesarias para dar solución a estos problemas utilizando laclasificación NIC8.

Patrón 2. Nutricional-Metabólico. 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p 00046. Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p alteración de la integridad de la piel.

00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p humedad.NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.Indicadores (1:Gravemente comprometido, 2:Sustancialmentecomprometido, 3: Moderadamente comprometido, 4: Levementecomprometido y 5: No comprometido):

110113 Integridad de la piel110113. Integridad de la piel. 110121. EritemaNIC: Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Actividades:Actividades:-Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.-Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.-Espolvorear la piel con polvos medicinales, según corresponda.

NIC: Vigilancia de la piel. -Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, si hay humedad o sequedad si hay pérdida de integridad etcsequedad, si hay pérdida de integridad, etc.

Patrón 3. Eliminación. 00016 D t i d l li i ió i i / lti lid d 00016. Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidadm/p incontinencia urinaria (enuresis).

NOC: Continencia urinaria. Indicadores (1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado)

050212. Ropa interior mojada durante el día. 050213. Ropa interior o de la cama mojada durante la noche.NIC C id d d l i i i i i iNIC: Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis-Entrevistar a los progenitores para obtener datos acerca del historial del control de esfínteres, patrón de eliminación urinaria, infecciones del tracto urinario y sensibilidad a ciertos alimentos-Comentar las técnicas que se han de utilizar para disminuir la enuresis:

Intervenciones conductuales y físicas simples:

Horario miccional: lo más adecuado es que el niño orine unas 6 veces oqmás al día. No debe permanecer más de 10 horas de sueño sin vaciar lavejiga.

El niño debe beber más por la mañana, menos por la tarde, poco por lap , p , p pnoche y nada antes de acostarse.

Evitar cenas muy abundantes, saladas y con mucho líquido. No se debeingerir más de 200ml de líquido durante la cena.g q

El niño debe rellenar un “calendario miccional” dónde plasmara las nochessecas y las húmedas. Esto le permite observar sus progresos o la falta deellos. Se acordaran unos premios o recompensas por adelantado parap p p preforzar los logros. Se dará un premio pequeño si consigue estar unasemana sin orinarse, un premio mediano a las dos semanas y un premiogrande si consigue la contención urinaria durante un mes.

Indicar a los padres despertar al niño de forma programada para queaprenda a despertarse ante la necesidad de orinar, retirando las ayudashasta que se despierte solo.

U l f N d l Utilizar refuerzo positivo. No castigar ni reprender al niño

Intervenciones conductuales complejas:Pipi stop (75% éxitos)Pipi-stop (75% éxitos).Entrenamiento en retención voluntaria.Entrenamiento en cama seca: alarma + entrenamiento en limpieza +d l h l d ió á i i idespertar por la noche + control de retención + práctica positiva.

Tratamientos farmacológicos:Imipramina: dosis de 25-75 mg. Remisión total del 30%.DDAVP (Desmopresina) a dosis de 20-40 µg intranasal o 200-400 µg oral. Otras intervenciones: Uso de anticolinérgicos y terapias complementariasy alternativas como hipnosis, psicoterapia o acupuntura9-12.y p , p p p

NIC: Ejercicios del suelo pélvico.NIC: Acuerdo con el paciente.NIC: ElogioNIC: Elogio.

Patrón 5. Sueño-Descanso.00096. Deprivación de sueño r/c enuresis nocturna m/p ansiedad,00096. Deprivación de sueño r/c enuresis nocturna m/p ansiedad,alteración de la concentración, disminución de la capacidad funcional,fatiga, irritabilidad, inquietud…

NOC: sueño.Indicadores (1: Gravemente comprometido, 2: Sustancialmentecomprometido, 3: Moderadamente comprometido, 4: Levementecomprometido, 5: No comprometido):000421 Difi lt d ili l ñ 000421. Dificultad para conciliar el sueño.

000406. Sueño interrumpido.NIC: Mejorar el sueño- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) parafavorecer el sueño.

- Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a lacamacama.

- Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a lacama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan elsueñosueño.

- Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

Patrón 6. Cognitivo-Perceptivo.00126 Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p00126. Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/pconductas inapropiadas, conocimiento insuficiente.

NOC: Conocimiento: manejo de la enuresis.Indicadores (1: Ningún conocimiento 2: conocimiento escaso 3:Indicadores (1: Ningún conocimiento, 2: conocimiento escaso, 3:conocimiento moderado, 4: Conocimiento sustancial, 5: Conocimientoextenso):

184401 Causas y factores contribuyentes184401. Causas y factores contribuyentes.184409. Opciones terapéuticas disponibles.

NIC: Enseñanza proceso de enfermedad.E l l i l d i i d l i-Evaluar el nivel de conocimientos acerca de la enuresis.-Describir la enuresis, sus posibles causas y las diferentes alternativas detratamiento.

/NIC: Enseñanza procedimiento/tratamiento.-Explicar el tratamiento, la duración esperada, todos los procedimientosque se van a llevar a cabo…

-Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento.NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos.

Patrón 7. Autopercepción-Autoconcepto.00119 B j t ti ó i / i ió it ió t áti 00119. Baja autoestima crónica r/c exposición a situación traumática,patología psiquiátrica, refuerzos negativos repetidos…m/p culpabilidad,vergüenza, depende de la opinión de los demás, rechazo a laretroalimentación positiva de sí mismo…

00120. Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional, sentimientode fracaso y rechazo m/p verbalización de negación sobre sí mismo,conducta no asertiva, ausencia de contacto visual, negativa a hablar…

NOC: AutoestimaNOC: Autoestima.Indicadores (1: Nunca positivo, 2: Raramente positivo, 3: A veces positivo, 4:Frecuentemente positivo, 5: Siempre positivo):

120501 Verbalizaciones de autoaceptación 120501. Verbalizaciones de autoaceptación. 120519. Sentimientos sobre su propia persona.NOC: Resiliencia personal. 130901 Verbaliza una actitud positiva 130901. Verbaliza una actitud positiva. 130914. Se adapta a adversidades como desafíosNOC: Afrontamiento de problemas.130205 Verbali a aceptación de la sit ación 130205. Verbaliza aceptación de la situación.

130212. Utiliza estrategias de superación efectivas.

NIC: Potenciación del autoestimaA d l i t t l t t ió-Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.-Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.-Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo.Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo.NIC: Escucha activa.-Animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.-Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicaciónNIC: Mejorar el afrontamiento.-Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

-Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivoslos objetivos.

NIC: Entrenamiento de la asertividad.-Ayudar a identificar los pensamientos autoderrotistas.-Ayudar al paciente a distinguir entre pensamiento y realidad.

Patrón 8. Rol-Relaciones.00052. Deterioro de la interacción social r/c alteración en elautoconcepto m/p deterioro en el funcionamiento social, déficitde actividades recreativas, deseo de estar solo, actitud triste,retraimiento, soledad impuesta por otros, etc.

NOC: Implicación social. Indicadores (1: Nunca demostrado, 2:Raramente demostrado, 3: A veces demostrado, 4:, ,Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado).

150301. Interacción con amigos íntimos. 150304 Interacción con miembros de grupos de trabajo 150304. Interacción con miembros de grupos de trabajo.NOC: Participación en actividades de ocio. 160412. Elige actividades de ocio de interés. 160402. Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.NOC: Severidad de la soledad.120307 Sensación de aislamiento social 120307. Sensación de aislamiento social.

NIC: Potenciación de la socialización-Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses yobjetivos comunes.objetivos comunes.

-Fomentar la planificación de actividades especiales por parte degrupos pequeños.

NIC Terapia de entretenimientoNIC: Terapia de entretenimiento.NIC: Terapia de actividad.-Fomentar la participación en actividades recreativas y dep p ydiversión adecuadas a la edad, que tengan por objetodisminuir la ansiedad(cartas, puzles).

-Instruir a la familia para que ofrezca un refuerzo positivo para laInstruir a la familia para que ofrezca un refuerzo positivo para laparticipación en actividades.

00061. Riesgo de cansancio del rol del cuidador m/p factores estresantes tiempo de descanso del cuidador insuficiente estresantes, tiempo de descanso del cuidador insuficiente, falta de experiencia con los cuidados…

NOC: Desempeño del rol de padres. 221113. Prevé las necesidades especiales del niñoNOC: Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos. 220503 Conocimiento del proceso de enfermedad 220503. Conocimiento del proceso de enfermedad.NOC: Rendimiento del cuidador principal: cuidados indirectos. 220614. Anticipación de las necesidades de cuidados del receptor.

NIC: Apoyo al cuidador principal.-Explorar con el cuidador cómo lo está afrontando.Explorar con el cuidador cómo lo está afrontando.-Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.NIC: Fomentar el rol parental.NIC: Aumentar los sistemas de apoyo.

00060. Interrupción de los procesos familiares r/c situación detransición, crisis situacional m/p alteración en la satisfacciónfamiliar alteración de la resolución de conflictos familiaresfamiliar, alteración de la resolución de conflictos familiares,cambio en los patrones de comunicación, conductasobreprotectora, limitación de la comunicación, abandono, etc.

NOC: Funcionamiento de la familia.NOC: Funcionamiento de la familia. 260209. Se adapta a crisis inesperadas. 260210.Obtiene los recursos adecuados para satisfacer lasnecesidades de sus miembros.eces dades de sus e b os.

NOC: Normalización de la familia. 260403. Mantiene las rutinas habituales. 260414 Organiza el entorno para evitar la vergüenza del miembro 260414. Organiza el entorno para evitar la vergüenza del miembroafectado.

NIC: Estimulación de la integridad familiar.-Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situaciónDeterminar los sentimientos de la familia respecto a su situación.-Ayudar a la familia a resolver los sentimientos irreales de culpa oresponsabilidad, si está justificado

NIC: Fomentar la normalización familiarNIC: Fomentar la normalización familiar.

Patrón 10. Adaptación-Tolerancia al estrés.00146 Ansiedad r/c factores estresantes crisis situacional m/p a nivel00146. Ansiedad r/c factores estresantes, crisis situacional m/p a nivel

afectivo (irritabilidad, temor,nerviosismo, etc.), a nivel cognitivo (alteración dela atención, de la concentración, preocupación, etc.), respuestas fisiológicas(aumento de tensión, diarrea, boca seca…) y a nivel conductual(hipervigilancia, inquietud, insomnio, contacto visual escaso, conductas deevitación etc )evitación, etc.).

NOC: Nivel de ansiedad. 121105. Inquietud. 121108 Irritabilidad121108. Irritabilidad.NOC: Autocontrol de la ansiedad. 140206 Planifica estrategias de superación efectivas. 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.NIC: Disminución de la ansiedad.-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.NIC Terapia de relajaciónNIC: Terapia de relajación.-Uso de técnicas adecuadas a la edad para favorecer e introducir la relajación

con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor,tensión muscular simple o ansiedad (música, meditación, respiración rítmica,Técnica de Jacobson entrenamiento autógeno visualizaciones )Técnica de Jacobson, entrenamiento autógeno, visualizaciones…)

3 EJECUCIÓN E l li ió á i d l 3. EJECUCIÓN. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

4 EVALUACIÓN Comparar las repuestas de la persona determinar 4. EVALUACIÓN. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Implementar de manera efectiva el proceso enfermero en ladinámica de trabajo de la consulta de un Centro de Salud Mentalcontribuirá a mejorar la atención de la enfermera de Salud Mentalcontribuirá a mejorar la atención de la enfermera de Salud Mental,constituyendo una herramienta de pensamiento crítico al dotar alas enfermeras con instrumentos conceptuales y prácticos quefaciliten su quehacer diario.

Debido a la alta prevalencia de la enuresis en niñ@s con problemasde salud mental, es necesario que exista un Procedimiento decuidados en los Centros de Salud Mental y que la enfermeracuidados en los Centros de Salud Mental y que la enfermeradesarrolle las competencias oportunas y se encuentresuficientemente cualificada para la atención de los niñ@s y familiascon este problema.

Se espera que la incorporación, en las consultas de Enfermería delCentro de Salud Mental, del plan de cuidados estandarizadobasado en la evidencia científica contribuirá a mejorar la calidad deid l bi t d l iñ@ f ili f t dvida y el bienestar de los niñ@s y familias afectados.

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ANEXO: Registro para aplicar en los Centros de Salud Mental