Programa d’Atenció Compartida per a la prevenció i el tractament del sobrepès i l’obesitat a pediatria (Atenció Primària - HSJD)

Susana Gutiérrez

Pediatria Atenció Primària

8 de Juny de 2016

Obesitat infantojuvenil

l L'OMS defineix l'obesitat (OB) i el sobrepès (SP) com una acumulació anormal i excessiva de greix que pot ser perjudicial per a la salut

l Aquest organisme considera la OB com la «epidèmia del segle XXI» per les dimensions que ha adquirit al llarg de les últimes dècades i pel seu impacte sobre la morbimortalitat, la qualitat de vida i la despesa sanitària.

Epidemiologia

Les taxes d’obesitat pediàtrica s’han triplicat en les ultimes dècades

q USA§ Estudi NHES (1963-65): prevalença OB infantil del 4%

i 5% en adolescents

§ NHANES IV(1999-2001): OB infantil 13% i 14% adolescents (OB + SP 32%)

Prevalença de l’obesitat infantil al nostre país

§ Estudi Paidos (1984): OB infantil del 4,9%

§ Estudi enKid (1998- 2000): SP 12,4% i OB 13,9%.En conjunt suposen el 26,3% (població de 2 a 24 anys)

§ Estudi ALADINO (2010-2011): 7.923 nens i nenes de 6 a 9,9 anys de edat de totes les CCAA , incloent Ceuta i Melilla.

-Segons estandards de creixement de la OMS: l’excés de pes 45,2% (SP 26,1% i OB 19,1)

Prevalença de l’obesitat infantil al nostre país

q Evolució prevalença nens/nenes de 6 a 9 anys (segons tables d’Orbegozo 1988):

l Estudi enKid (1998-2000): SP 14,5% i OB 15,9%

l Estudi ALADINO (2010-2011): SP 13,8% i OB 17,6%

Base Estudi Aladino: 7.923 nens /nenesBase Estudi enKid: 423 nens /nenes

% excés de pesenKid: 30,4%Aladino: 31,4%

OBESIDAD INFANTIL

ESPAÑA ES EL CUARTO PAÍS DE LA UNIÓN EUROPEA CON MAYOR ÍNDICE DE

SOBREPESO EN LA INFANCIA

Dimensió del problema

• L'obesitat potpersistir fins a l'edatadulta, amb un augment de la morbiditat i la mortalitat a causa de la persistència delstrastorns metabòlicsassociats

L’Atenció Primària: marc ideal d’actuació

l Prevenció (promoció de la LM, hàbits i alimentació saludable)

l Detecció dels grups de risc i dels casos de sobrepès i obesitat

l Intervenció : dieta + augment de la activitat física

Protocol de consens de l’abordatge del SP i l’OB infantil entre l’HSJD i l’AP

l Que sigui vàlid per tots el CAPS

l S’inclou el SP

l Establir criteris de derivació

lAP Unitat d’Obesitat HSJD

Abordatge del nen amb Sobrepès o Obesitat a l’AP

q Visita de detecció

• La detecció de sobrepès o obesitat pot realitzar-se en qualsevol tipus de visita :

• Si es detecta en una visita programada, aquesta seria considerada com primera visita(o visita d’estudi)

• Si no és així, programarem una altra cita per realitzar la primera visita

Abordatge del nen amb Sobrepès o Obesitat a l’AP

q Primera visita o visita d’estudi (pediatra + infermeria)

• Anamnesis dirigida

• Exploració física

• Analítica

• Estil de vida (dieta, sedentarisme i exercici físic)

• Registre d’àpats setmanal (per portar a la visita següent)

Valoració de l’Obesitat

Anamnesi dirigida:

o Lloc de procedènciao Antecedents familiars d’obesitat, DM2,

dislipèmieso Embaràs, edat gestacional, pes i longitud al

naixemento Alimentació des de la lactànciao Antecedents patològics

Valoració de l’Obesitat

Anamnesi dirigida:

o Perfil de desenvolupament o Perfil psicològic del nen i la famíliao Comorbiditats associadeso Estil de vida:

- Exercici físic diari- Activitats sedentàries diàries - Enquesta dietètica (recordatori de 24 hores)

Valoració de l’Obesitat

ENQUESTA NUTRICIONAL

l Hàbit d’esmorzarl Freqüència de consum de pastisseria, llaminadures,

sucs, xocolata, “fast food”l Costum de picar entre àpatsl Consum d’arrebossats i frituresl Consum de fruita i verdural Costum de repetir plat i grandària d’aquestl Freqüència d’àpats fora de casa

Valoració de l’Obesitat

ENQUESTA D’EXERCICI

l Forma de desplaçament

l Esport extraescolar

l Dies a la setmana que fa exercici

l Hores diàries de televisió o videojocs

Valoració de l’obesitat

Exploració física

l Pes, alçada i IMCl Pressió arteriall Descartar presència de golll Circumferència abdominall Presència d’Acantosi en plecsl Genitalsl Alteracions del fenotip

Patrons de distribució del greix corporal

Valoració de l’Obesitat

Acantosi nígricans es un signe clínic de “insulinoresistencia”

Valoració de l’Obesitat

Analítica

• Hemograma

• Colesterol total, LDL, HDL i triglicèrids

• AST i ALT

• TSH +/- T4 lliure

• Glucosa en dejú

Abordatge del sobrepès i l’obesitat infantil a l’AP

q Primera visita o visita d’estudi

l Donar consells dietètics bàsics + recomanar augmentar l’activitat física.

l Demanar un registre d’àpats setmanal que s’haurà de portar a la visita següent

l Citar en 1-4 setmanes amb infermeria per registre d’àpats + consells + control de pes mensual

Abordatge del sobrepès i l’obesitat infantil a l’AP

o Visites successives (infermeria o infermeria + pediatra)

l Resultats analítica l Registre d’àpats setmanall Consell nutricionall Fomentar l’exercicil Motivaciól Objectius per la visita següent

Abordatge del sobrepès i l’obesitat infantil a l’AP

o Citar en 1-4 setmanes (segons el criteri de infermeria)Registre d’àpats + motivació + consells + control de pes mensual

o Control cada 6 mesos (infermeria + pediatra)

Pes + alçada + IMC + TA + circumferència abdominal

Pacients per derivar a l’HSJD

l Obesitat sense co-morbiditat per fracàs terapéutic: després d’un mínim de 6 visites a l’AP

l Obesitat amb 2 comorbiditats:o HTA ( 3 determinacions amb TAS i/o TAD ≥ P95 )o ALT elevada o sospita de hepatitis no alcohòlicao Colesterol total >200 mg/dlo LDL >130 mg/dlo Triglicèrids >150 mg/dlo Glucèmia ≥100 mg/dlo Signes suggestius d’apnea obstructiva de la son

Derivació a consulta especialitzada

l CSMIJ: si es detecten problemes d’autoestima,depressió, trastorns de la conducta alimentària, psicosociopatia i altres.

l Sospita d’hipotiroïdisme (TSH elevada)

o En nens ≥5 anys amb TSH elevada <10 µU/ml: repetirTSH, T4 lliure i antiTPO (Ac antitiroperoxidasa) en2-3 mesos, i derivar a Endocrinologia si la TSH >10µU/ml o si els antiTPO resulten positius.

o Tots els nens < 5 anys amb TSH elevada seranderivats a Endocrinologia per valoració.

Derivació a la Unitat d’Obesitat

Pacients visitats a l’HSJD

l Obesitat sin co-morbiditat però amb fracàs terapèutic (pacients difícils)

l Obesitat amb co-morbiditat

Derivació a la Unitat d’Obesitat

Facilitats per al pacient

l Es programa la primera visita des del CAP (visita programada per Integralia)

l Es realitza la primera visita amb un màxim de temps d'espera de 3 mesos

l Carpeta viatgera

Carpeta viajera:

l Controls successius del CAP

l Resultats de l’analítica

l Full de seguiment CAP-HSJD: pes, talla, IMC, consum de fruites, verdures i activitat física

l Recomanacions nutricionals

l Material educatiu

l Cada 3 mesos alternant visites d‘Endocrinologia amb Nutrició (dietista)

l Interconsulta a un altre especialista si cal (Nefrologia, Psiquiatria)

l Molt important controls al CAP cada mes (carpeta viatgera)

Visites hospitalàries

Carpeta viatgera

DETECCIÓ DE SOBREPÈS O OBESITAT

INFERMERIA

IMC ≥ p95IMC ≥ P85-94 PEDIATRA

PRIMERA VISITADETERMINAR: pes, alçada, IMC, perímetreabdominal i TA ENTREGAR : Registre setmanal d'àpats

EXPLORACIÓ FÍSICAANALÍTICA

- Hemograma - ALT/GPT - Colesterol i fraccions- Triglicèrids - Glucosa - TSH/ T4

CONTROLS PERIÒDICS-REVISIÓ DEL REGISTRE SETMANAL D’ÀPATS- CONTROL DE: pes, alçada, IMC, perímetre abdominal i TA c/1-4 setmanes - ENTREGAR: Recomanacions dietètiques i material didàctic paulatinament

2 o més comorbiditats:

- HTA (3 determinacions ≥ p95) - Elevació ALT mantinguda o Sospita d'esteatosi hepàtica- Colesterol total > 200 mg/ dl- LDL > 130 mg/ dl - TG > 150 mg/dl- Glucèmia ≥ 100 mg/dl - Sospita de SAOS - Acantosi

DERIVACIÓ A LA UNITAT D'OBESITATDE L' HSJD (SEGONA FASE DEL PROGRAMA)

VALORACIÓ D'EVOLUCI'O ALS 6 MESOS

NO MILLORA

ESPAIAR VISITESPROGRESSIVAMENT

PRIMERA FASE DEL PROGRAMACENTRE D'ATENCIÓ PRIMÀRIA

MILLORA

AMB FACTOR DE RISC

SENSEFACTOR DE RISC

IMC ≥P85-94 IMC ≥P95IMC ≥P85-94 IMC ≥P95

CONTINUAR CONTROLS PERIÒDICS

Full de registre setmanal d’àpats

Full de registre setmanal d’àpats

Moltes gràciesEquip de consens

• Marta Ramon Krauel - Endocrinòloga Pediàtrica Sant Joan de Déu - mramonk@hsjdbcn.org• Vicente Morales Hidalgo – Pediatre Equip Pediàtric Alt Penedès – Referent Costa Ponent

vmorales.cp.ics@gencat.cat• Jordi Fernández Blanco – Infermer Equip Pediàtric Alt Penedès – Referent Obesitat Costa Ponent.• jfernandeb@ambitcp.catsalut.net• Susana Gutiérrez Jaime – Referent Eixample Esquerra - Pediatra CAP Adrià, SAP Eixample Esquerra• sgutierrez.bcn.ics@gencat.cat• Marina Llobet Garcés – Nutricionista Sant Joan de Déu – mllobet@hsjdbcn.org• Larisa Suarez Ortega – Endocrinòloga Pediàtrica Sant Joan de Déu. lsuarez@hsjdbcn.org• Emili Orsola Lecha – Pediatre • Encarnació Fernández Férez – Pediatra Equip Pediàtric Garraf. – efernandezf.cp.ics@gencat.cat• Joan Bosch Hugas – Pediatre EAP Rambla Sant Feliu de Llobregat, SAP Baix Llobregat Centre –• jbosch@ambitcp.catsalut.net• Patxi Arbizu Urdiain – Infermer pediàtric EAP Sant Ildefons, Cornellà de Llobregat, SAP Baix Llobregat

Centre - parbizu.cp.ics@gencat.cat• Mercè Morejón Salvador – Infermera pediàtrica. EAP Sant Ildefons, Cornellà de Llobregat. SAP Baix

Llobregat Centre - mmorejon@ambitcp.catsalut.net• Amb la col·laboració de:• Miquel Àngel Jansà Moñino – Llicenciat en Educació Física. Sant Vicenç del Horts miquijansa@yahoo.es