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Revisiones Evidencia científica y recomendaciones sobre el tratamiento de la pediculosis 25 Manejo de la técnica Fotovoz como herramienta comunitaria 42 Original Análisis comparativo de los diversos tipos de quemaduras atendidas en urgencias 8 sumario Vol.6 nº3, verano 2018 SOCIEDAD DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE ASTURIAS ISSN: 2254-8270 Editorial Farmacéuticos, lo “familiar y comunitario” gana adeptos 5 Colaboración Dejar de hacer para poder hacer. Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas 18 Original Eficacia de la terapia psicoeducativa grupal de reducción de estrés basada en “atención plena/mindfulness” en personas con síntomas asociados a trastornos de ansiedad y/o depresión 57

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Revisiones

Evidencia científica y

recomendaciones sobre el

tratamiento de la

pediculosis 25

Manejo de la técnica

Fotovoz como

herramienta comunitaria

42

Original

Análisis comparativo de los diversos tipos de

quemaduras atendidas en urgencias 8

sum

ario

Vol.6 nº3, verano 2018 SOCIEDAD DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE ASTURIAS

ISSN: 2254-8270

Editorial

Farmacéuticos, lo “familiar y

comunitario” gana adeptos 5

Colaboración

Dejar de hacer para

poder hacer. Compromiso

por la calidad de las

Sociedades Científicas 18

Original

Eficacia de la terapia

psicoeducativa grupal de

reducción de estrés

basada en “atención

plena/mindfulness” en

personas con síntomas

asociados a trastornos de

ansiedad y/o depresión

57

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Entidad editora:

SEAPA (Sociedad de Enfermería Familiar y

Comunitaria de Asturias)

Directora:

Carmen Santano Vilchez

SUAP. Centro de Salud El Quirinal (Avilés)

Comité Editorial:

Fernanda del Castillo Arévalo

Centro de Salud de Contrueces (Gijón)

Ana Covadonda González Pisano

Centro de Salud de Salas. Periférico La Espina.

Doctora en la Universidad de Oviedo. Profesora

asociada de la Facultad de Medicina y Ciencias

de la Salud de Oviedo. Doctora por la

Universidad de Oviedo. Miembro de Investén-

isciii

Cristina González Aller

Centro de Salud de Llanera (Oviedo)

Rosendo Argüelles Barbón

Coordinador de Continuidad de Cuidados

(Gijón)

Teresa López Castellanos

Enfermera Especialista en FyC. Enfermera de

Atención Primaria Área V, Asturias.

Maria Arantzazu Gonzalez Álvarez.

Enfermera Especialista en FyC. Enfermera

Especialista en Geriatría. Enfermera Atención

Primaria Área IV

Manuel Rich Ruiz

Director del Departamento de Enfermería.

Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad

de Córdoba. Doctor por la Universidad de

Córdoba. Miembro de Investén-isciii

Susana Navalpotro Pascual

Enfermera de UVI Móvil del SUMMA 112

(Madrid)

Francisco Javier Iruzubieta Barragán

Escuela Universitaria de Enfermería. Servicio

Riojano de Salud/Universidad de La Rioja

(Logroño). Doctor por la Universidad de Logoño.

Miembro de Investén-isciii

Dolores Sánchez López

Enfermera en el Centro de Salud de las Huelgas

(Burgos). Miembro de Investén-isciii

Jose María Rumbo Prieto

Doctor por la UDC. Supervisor de Cuidados,

Investigación e Innovación. Área Sanitaria de

Ferrol

ISSN: 2254-8270

Título Clave: Revista (SEAPA. Internet)

Depósito Legal: AS 2340-2002

Periodicidad: Trimestral

EDITA: SEAPA

Dirección: C/ Víctor Sáenz 5, bajo-33012

(Oviedo)

Teléfono: 615 761 501

E-mail: [email protected]

[email protected]

Web: www.seapaonline.org

Maqueta: Javier González Pisano

María Rodríguez Fernández

com

ités

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Comité Científico:

Santiago González Sánchez

Centro de Salud El Llano (Gijón)

Berna García Menéndez

Centro de Salud de Sama de Langreo (Sama)

Belén Fernández Suárez

Hospital Álvarez Buylla de Mieres

Marta Pisano González

Coordinadora Escuela de Pacientes. Servicio

de Promoción de la Salud. Dirección General

de Salud Pública. Consejería de Salud del

Principado de Asturias (Oviedo). Doctora por

la Universidad de Oviedo.

Enrique Oltra Rodríguez

Doctor por la Universidad de Oviedo y

Especialista en Enfermería Familiar y

Comunitaria

Rosario Riestra Rodríguez

Vicedecana de la Facultad de Enfermería de

Gijón (Gijón). Doctora por la Universidad de

Oviedo

Emilia Romero de San Pio

UCI. Hospital Universitario Central de

Asturias (Oviedo). Miembro del Comité de

Ética de la Investigación del Principado de

Asturias.

Fernando Alonso Pérez

Decano de la Facultad de Enfermería de Gijón

(Gijón). Doctor por la Universidad de Oviedo.

Carmen Teresa Velasco González

Jefa de Sección de Calidad de la D.G. de

Planificación Sanitaria. Consejería de Sanidad

del Principado de Asturias (Oviedo)

Emilio Velasco Castañón

Centro de Salud Llano Ponte (Avilés)

Dolores Mirón Ortega

Centro de Salud de Mieres Sur (Mieres)

Rubén Martín Payo

Escuela Universitaria de Enfermería de

Oviedo (Oviedo). Doctor por la Universidad

de Oviedo.

Sofía Osorio Álvarez

Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón)

Margarita Fernandez Garcia

UGC de Sotrondio (Sotrondio)

Mª Ángeles González Fernández

Subdirectora de Enfermería de Atención

Primaria del área del Bierzo (León)

Susana Navalpotro

Enfermera de UVI Móvil del SUMMA 112

(Madrid)

Francisco Javier Izurubieta Barragán

Escuela Universitaria de Enfermería. Servicio

Riojano de Salud/Universidad de La Rioja

(Logroño). Doctor por la Universidad de

Logoño. Miembro de Investén-isciii

Estefanía Vegas Pardavila

Doctora por la Universidad de Alicante.

Enfermera en el HUCA, Oviedo.

Sheila Sánchez Gómez

Centro de Salud Zaramaga. Presidenta de la

Subcomisión de Enfermería de la Unidad

Docente de Álava (Álava). Doctora en

Ciencias de la Enfermería

Manuel Rich Ruíz

Director del Departamento de Enfermería.

Facultad de Medicina y Enfermería.

Universidad de Córdoba. Doctor por la

Universidad de Córdoba. Miembro de

Investén-isciii

Ángel Martín García

Centro de Salud San Blas (Parla).

Dirección Asistencial Sur. Gerencia de

Atención Primaria (Madrid)

Susana Fernández Pérez.

Supervisora de Formación y Recursos

Materiales del Área V, Hospital de Cabueñes.

Jorge Minguez Arias

Doctor por la Universidad de Alicante.

Enfermero Comunitario Centro de Salud

Arnedo La Rioja

Ricardo de Dios del Valle

Subdirector de Atención Sanitaria del Área IV

de Asturias

Luis Arantón Areosa

Doctor por la Universidad de A Coruña (UDC).

Director de Procesos de Enfermería.

Estructura Organizativa de Gestión Integrada

de Ferrol. Servicio Gallego de Salud

(SERGAS)

Sara Diez González

Enfermera especialista en FyC. Unidad de

Epidemiología Laboral y Ambiental de la

Consejería de Sanidad del Principado de

Asturias

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Isabel Feria Raposo

Supervisora de enfermería. Coordinadora de

investigación en enfermería. Unidad de

agudos.Hospital Benito Menni (Barcelona)

M. Belén Suárez Mier

Enfermera del Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública del HUCA

(Asturias)

Dolores Sánchez López

Enfermera en el Centro de Salud de las

Huelgas (Burgos). Miembro de Investén -

isciii

Xosé Manuel Meijome

Enfermero.Bloque quirúrgico. Hospital El

Bierzo (Ponferrada). Creador del blog

cuadernillosanitario

Beatriz Braña Marcos

Enfermera de Atención Primaria de Asturias.

Miembro del Comité Científico del Centro

Colaborador Español del Instituto Joanna

Brigg y del Comité Ético de Investigación

Clínica del Principado de Asturias

José María Rumbo Prieto

Doctor por la UDC. Supervisor de Cuidados,

Investigación e Innovación. Área Sanitaria de

Ferrol

Belén García Hernández.

Enfermera Especialista en FyC. Enfermera de

Atención Primaria Área Sanitaria V, Asturias.

Cristina Obaya Prieto.

Enfermera Especialista en FyC. Enfermera de

Atención Primaria Área Sanitaria V, Asturias.

Patricia González Roces

Enfermera Especialista en Salud Mental.

Centro de Atención Integral (CAI) Area

Santiaria I, Sespa

Almudena Pousada González

Enfermera del Hospital Universitario Central

de Asturias. Doctora por la Universidad de

Oviedo. Profesora Asociada de la Facultad de

Medicina y Ciencias de la Salud de Oviedo.

María Álvarez Fernández.

Enfermera Especialista en F y C. Atención

Primaria Área VII. Sespa

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Farmacéuticos, lo “familiar y comunitario” gana

adeptos

sta es la noticia, "El Consejo General de Enfermería reacciona ante la aparición de la

llamada "Farmacia Comunitaria"

En carta a la Excma. Sra. Dª Carmen Montón Giménez Ministra de Sanidad, Consumo y

Bienestar Social, la Mesa de la Profesión Enfermera expresa su rechazo a la Farmacia Comunitaria.

En esta carta se expone:

“…Es público y notorio, por haberse puesto de manifiesto a través de los

medios de comunicación y en diferentes intervenciones públicas de los

responsables farmacéuticos que, en las oficinas de farmacia, en calidad de

establecimientos privados, con ánimo de lucro, se pretenden llevar a cabo

actividades asistenciales, en concreto en materia de seguimiento de pacientes

crónicos, cribado de pacientes en diferentes patologías, visitas domiciliarias y

revisión de botiquines, adaptación de sus instalaciones para disponer de una

zona de atención personalizada, tener acceso a la historia clínica de los

pacientes, incluso llegar a realizar actos de vacunación, entre otras. Y todo ello,

con un claro interés de lucro por parte de los farmacéuticos puesto que por los

referidos servicios pretenden cobrar, ya sea directamente al paciente o a las

diferentes comunidades autónomas…”.

“…Las actuaciones asistenciales previstas por los farmacéuticos, a realizar en

las oficinas de farmacia, supondrían al amparo de la normativa vigente una

invasión de competencias y al mismo tiempo un intrusismo profesional, que no

estamos dispuestos a aceptar…”.

”…Por todas estas razones, Sra. Ministra, apelamos a la sensatez y a su

activa participación para que, conjuntamente con las Comunidades Autónomas,

se frene cualquier intento de privatización encubierta de nuestra sanidad,

desechando cualquier proyecto que pueda usurpar las competencias y

actividades que pertenecen a la cartera de servicios de la Atención Primaria y

que tienen atribuidas y por las que cobran, médicos y enfermeros de Atención

Primaria. Actividades asistenciales que no les corresponden a otros

profesionales, como los farmacéuticos…”.

E

editorial

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Esta situación, que aparece repentinamente nos hace a las enfermeras de Atención Primaria

ahondar en la revisión de nuestro trabajo y entrar en debate ante el futuro inmediato, es por eso

que comienzo mi reflexión preguntándome:

¿QUE HACEN LAS/OS ENFERMERAS/OS DE FAMILIA Y SALUD COMUNITARIA?

“PROTEGER Y MEJORAR LA SALUD DE LAS PERSONAS, LAS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD”

Ayudar a las personas individualmente y como grupo a funcionar de forma óptima tanto en la

promoción de la salud como en la prevención de la enfermedad.

Cuando de repente irrumpe en el debate sobre el futuro y el presente de la profesión enfermera en

su conjunto y más particularmente sobre el desarrollo de la enfermería familiar y comunitaria, la

denominada “farmacia comunitaria” empiezo a darme cuenta de que quizás ya va quedando poco

tiempo para reaccionar.

Los devenires de esta, nuestra profesión, siempre van agitándose por las necesidades de otros

colectivos, que por otra parte suelen estar más atentos a los cambios y necesidades de una

sociedad en continuo movimiento.

Que, desde la gestión de los servicios públicos, en carreras imparables hacia los recortes y el

abaratamiento acepten, porque se les ofrece, un servicio más, teóricamente ágil y barato para

resolver la atención y demanda puntual del sector poblacional más desprotegido y dependientes, es

decir los pacientes crónicos y/o inmovilizados, no es de sorprender.

Las farmacias, quieren ocupar más espacio social, desde siempre han ofrecido “consejo” a todas

las personas, no solo se venden medicamentos, sino que desde hace tiempo en cualquier oficina de

farmacia se dispensa casi de todo.

Que este ofrecimiento sea recibido con alborozo por algunos gestores de lo público, no es de

extrañar, hace tiempo que la administración tontea con la posibilidad de mercantilizar y privatizar

la sanidad.

Mi reflexión está dirigida hacia el colectivo al que pertenezco.

La Enfermería de Atención Primaria, a la vez que la propia Atención Primaria, lleva siendo en los

últimos años abandonada a su propia languidez, sometida a la decadencia y al paso de los años,

aquella Atención Primaria que nació transformadora y llena de ilusión, ha sido absorbida por los

años; también el cansancio, el paso del tiempo y la falta de recambios ha hecho el resto.

Estamos en un punto de inflexión, la sociedad pide básicamente calidad de vida y calidad de

muerte. La enfermería de familia y comunitaria puede y debe atender esa petición. Ningún otro

profesional tiene la formación y la capacidad para abarcar tanta diversidad en la intervención. Para

abordar este reto, sería importante no olvidar algunas cuestiones:

• Refinición de la Atención Primaria. Volver a “Equipos de Atención Primaria”.

• Formación específica de las/os profesionales. Buscar la especialización.

• Reeditar el modelo de atención comunitaria, entendiendo a la persona como ser sexuado e

integrar en su cuidado su dimensión corporal, emocional, mental, espiritual y social.

Estos cambios harían quizás redefinir un modelo de enfermera de Familia y Comunitaria más

cercano al marco teórico de PARSE.

“Solo la propia persona sabe lo que es bueno y adecuado para ella”.

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En mi opinión, solo desde la reflexión y el análisis en profundidad y con autocritica, encontraremos

el acomodo en la sociedad del siglo XXI. Cada colectivo profesional, en su derecho legitimo, busca

su acomodo.

Nosotros ya tenemos el nuestro, ocupémoslo sin temor, cuando lo hacemos, la sociedad lo

agradece y todos avanzamos.

Como decía una muy buena amiga y colega de profesión, “No queramos ser médicos/as de cosas

pequeñas”.

Termino como empecé, respondiendo a la pregunta

¿QUE HACEN LAS/OS ENFERMERAS/OS DE FAMILIA Y SALUD COMUNITARIA? Expliquémoslo,

porque hemos hecho y hacemos mucho.

Elena Fernández Ardisana

Enfermera de Atención Primaria y Presidenta de la Junta de Edad del CODEPA

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 8

Análisis comparativo de los diversos tipos de

quemaduras atendidas en urgencias

Comparative analysis of different types of burns attended in the

Emergency Department

Montserrat Amigó Tadín, M. Mercè Raventós Urgell y Santiago Nogué Xarau

Enfermería de Urgencias. Hospital Clinic. Barcelona

Manuscrito recibido: 31-01-2018

Manuscrito aceptado: 05-03-2018

Cómo citar este documento Amigo Tadín M, Raventós Urgell M, Nogué Xarau S. Análisis comparativo de los diversos tipos de

quemaduras atendidas en urgencias. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de Seapa). 2018 Julio; 6(3):

8-17.

Resumen

Objetivo

Comparar los diferentes tipos de quemaduras.

Método

Se identifican las quemaduras atendidas en urgencias durante 2 años. Se analiza el tipo,

mecanismo de producción, tratamiento y evolución.

Resultados

Se han atendido 472 pacientes. De ellas fueron químicas el 43%, térmicas el 36,2%, por

radiación solares y por soldadura (UV) el 12,3%, por abrasión/ fricción el 6,8% y eléctricas el

1,7%. El sexo femenino predomina en las quemaduras térmicas (p=0.036) y el accidente

doméstico en las térmicas o eléctricas (p<0.001). La extensión de la quemadura es menor

en la química respecto a la eléctrica y ultravioleta (p<0.001) y las de grado II son más

prevalentes en las térmicas (p<0.001). La quemadura química impacta más en los ojos y las

térmicas en las extremidades (p<0.001).

Todas han recibido tratamiento tópico excepto las eléctricas (p<0.001). Necesitaron más

pruebas complementarias las eléctricas y las abrasiones (p<0.001). Las quemaduras

químicas permanecen menos tiempo en Urgencias (p<0.001). No hubo diferencias en la

necesidad y número de días de seguimiento, ni en la presentación de secuelas.

Conclusiones

Las quemaduras químicas son más frecuentes. El tratamiento viene determinado por la clase

de quemadura y la zona donde se produce. No hay diferencias en la evolución.

Palabras Clave

Quemaduras; Quemaduras químicas; Quemadura solar; Quemaduras por electricidad;

Fricción.

Origin

al

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 9

Abstract

Objective

Compare the different types of burns.

Method

Burns treated in the emergency room for 2 years were identified. The type, mechanism of

production, treatment and evolution are analyzed.

Results

472 patients were treated. Of these, 43% were chemical, 36.2% were thermal, 12.3% were

solar radiation and welding (UV), 6.8% were abrasion / friction and 1.7% were electrical. The

female sex predominates in thermal burns (p=0.036) and domestic accidents in thermal or

electric burns (p<0.001). The extent of the burn is less in the chemical than in the electric

and ultraviolet ones (p<0.001) and those of grade II are more prevalent in the thermal ones

(p<0.001). The chemical burn impacts more on the eyes and thermal on the extremities

(p<0.001).

All have received topical treatment except electric ones (p<0.001). Electrical tests and

abrasions needed more tests (p<0.001). Chemical burns remain less time in the Emergency

Room (p<0.001). There were no differences in the need and number of follow-up days, or

sequelae.

Conclusions

Chemical burns are more frequent. The treatment is determined by the type of burn and the

area where it is produced. There are no differences in evolution.

Keywords

Burns; Chemical burns; Sunburn; Electric burn; Friction.

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 10

Introducción

Las quemaduras son lesiones producidas por la acción térmica (calor o frío), química

(corrosivos e irritantes), radiación solar o ultravioleta (UV), electricidad o fricción y se

caracterizan por afectar a la integridad de la piel e incluso a los tejidos subyacentes.

La gravedad de una quemadura dependerá de la extensión y profundidad de la lesión,

alcanzando la categoría de gran quemado las personas que tienen afectado un 20% de la

superficie cutánea (1). La profundidad de la quemadura se divide en cinco grados (I, IIa, IIb,

III y IV), dependiendo de que la lesión sea epidérmica, dérmica superficial, dérmica

profunda, subdérmica superficial o subdérmica profunda respectivamente, mientras que la

extensión se mide por la regla de los “9 de Wallace” (2). La gravedad, el tratamiento y el

pronóstico dependen también del agente causal, forma de contacto y tiempo transcurrido.

Además de las consecuencias locales de las quemaduras, puede haber alteraciones generales

como un aumento de la permeabilidad capilar que producirá una disminución de volemia y

un aumento de líquidos en el tercer espacio y también destrucción de los elementos formes

de la sangre, especialmente los hematíes, que puede alargarse a las horas posteriores del

accidente (3).

La gran mayoría de quemaduras que se producen en nuestro medio son debidas a accidentes

evitables y, por ello, deberían tomarse medidas preventivas que evitasen su presentación.

También sería precisa una buena educación sanitaria para actuar de manera inmediata ante

una quemadura, con el objetivo de reducir el daño en la fase aguda, evitar complicaciones y

favorecer una curación sin secuelas (4).

Objetivo

Se planteó como objetivo el análisis de los diferentes tipos de quemaduras que requieren

visita en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel, describiendo las

características epidemiológicas, clínicas, terapéuticas, evolutivas y evaluando las diferencias

que puede haber entre ellas.

Método

Estudio retrospectivo, transversal y analítico de todas las quemaduras cutáneas y oculares

atendidas en el Área de Urgencias del Hospital (Sede Villarroel donde se atienden las

urgencias generales y Sede Maternidad donde se ubican las urgencias oftalmológicas),

durante dos años (Junio 2015-Mayo 2017).

Los casos se identificaron mediante una revisión por diagnóstico a través del sistema

informático SAP, seleccionándose: Quemadura, Queratitis química, Queratitis térmica,

Queratitis por radiación ultravioleta, Queratoconjuntivitis química, Abrasión y Electrocución.

Se recogieron las variables registradas en los informes asistenciales como la edad, sexo, tipo

de quemadura, mecanismo de producción, clase de accidente y tratamiento aplicado.

También se registró la evolución o necesidad de seguimiento médico, consultando la historia

clínica compartida (HCC).

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 11

Dichas variables se introdujeron en una base datos SPSS para su explotación estadística. Los

resultados de las variables cualitativas se expresaron en número absoluto y porcentaje (%) y

las cuantitativas como media y desviación estándar (DE) o en mediana y amplitud

Intercuartil (AIC). Para la comparación estadística de las variables cualitativas se utilizó el

test de la ji al cuadrado para la distribución global (Z=1.96). Cuando hubo diferencias

significativas en la distribución global, se analizaron los residuales tipificados para detectar

que grupos tenían frecuencias significativamente superiores o inferiores a las esperadas.

Para las variables cuantitativas se utilizó el test de análisis de la varianza (Anova). Cuando

hubo diferencias globales significativas entre los cinco grupos, se utilizó el test de Bonferroni

para identificar entre que grupos individuales estaban dichas diferencias. Se consideró

significativo un valor de p < 0.05.

El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del Hospital.

Resultados

Se atendieron 472 pacientes debido a algún tipo de quemadura. En cuanto al origen fueron

químicas el 43%, térmicas el 36,2%, por UV el 12,3%, por abrasión/fricción el 6,8% y

eléctricas el 1,7%. Las características de la serie se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de las quemaduras

UV: Quemaduras solar/Radiación ultravioleta. EESS: Extremidades superiores.

EEII: Extremidades inferiores. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo.

N= 472 n

Tipo quemadura Químicas

Térmicas

UV

Abrasión

Eléctrica

202

170

58

32

8

Edad Años [Media (DE)] 40,37 (17,14)

Sexo Mujer 257

Nacionalidad Española 327

Hora admisión Mañana (8-15)

Tarde (15-22)

Noche (22 -8)

169

197

106

Zona quemada Ojo

Cara

Tronco / abdomen

EESS

EEII

Otras

218

26

31

107

77

11

Grado Quemadura Grado I

Grado II

Grado III

262

185

8

Extensión quemada 1%

2%

4,5%

9%

18%

274

106

47

18

13

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 12

Tipo accidente Domestico

Laboral/Académico

Ocio/Deportivo

Tráfico

Iatrogenia

Suicidio

Otros

194

108

64

26

1

1

20

Elemento causal Aceite caliente

Sol

Agua caliente

Lejía

Soldadura

Accid. circulación

Contacto objeto caliente

Fuego

Espray defensa personal

Desengrasante

Traumatismo

Detergente industrial

Sosa caustica

Alcohol quirúrgico

Cera caliente

Pegamentos

Otros

47

41

31

31

20

20

18

15

14

12

11

9

8

8

8

8

144

Intervalo exposición Urgencias horas [Media (DE)] 19,46 (41,15)

Principal síntoma local Picor, eritema, hinchazón

Dolor

Flictenas

Erosiones

Quemad. infectada

Otros

229

42

76

64

13

46

Síntomas generales Sí 40

Lavado previo Sí 192

Tratamiento Tópico

Tópico y general

General

Nada

289

171

4

8

Limpieza Quirúrgica Sí 60

Analgesia general/tópico Sí 124

AINE general/tópico Sí 100

Antibiótico general/tópico Sí 319

Corticoide general/tópico Sí 102

Otro general/tópico Sí 310

Pruebas complementarias Sí 38

Tiempo en Urgencias horas [Media (DE)] 1,35 (1,71)

Destino Domicilio

Unidad de quemados

454

17

Necesidad de seguimiento Sí 139

Tiempo seguimiento Días [Media (DE)] 16.52 (37,91)

Secuelas (3 meses) Sí

Dérmicas

Oculares

Otras

14

2

10

2

Parte Judicial SÍ 75

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 13

Los productos causales más frecuentes en las quemaduras térmicas fueron el agua, el aceite

u otros líquidos calientes, los corrosivos alcalinos en las quemaduras químicas y el sol y la

radiación UV en las quemaduras por agentes físicos.

Las zonas afectadas con mayor frecuencia fueron los ojos y las extremidades superiores.

Fueron quemaduras de primer grado el 57,6% de los casos y con una extensión del 1% el

59,8% de los pacientes. Los principales síntomas locales fueron el picor, eritema e

hinchazón, y en un pequeño número de pacientes había además síntomas generales.

El tratamiento fue tópico en el 61,2% de

las quemaduras y tópico y general en el

36,2%. Se realizaron pruebas

complementarias en un 8,1% de los

pacientes. Casi todos los pacientes fueron

dados de alta, prosiguiendo controles el

30% de ellos. Hubo un 4% de secuelas a

los 3 meses, especialmente oculares.

Los resultados obtenidos al comparar las

diversas quemaduras entre sí, se

muestran en la Tabla 2. El sexo femenino

predominó en las quemaduras térmicas

respecto a las demás (p=0.036). El

accidente doméstico estuvo en el origen

de un mayor número de quemaduras

térmicas o eléctricas (p<0.001). El

intervalo de tiempo transcurrido entre el incidente y la atención en Urgencias fue menor en

la química y mayor en la térmica (p<0.001).

Tabla 2. Comparación entre las distintas quemaduras

N Global Químicas Térmicas UV Abrasiones Eléctricas p

Hora de admisión

[Media (DE)]

470 14:19

(6:04)

14:36

(5:37)

14:45

(6:08)

12,18

(6:29)

13:22 (7:31) 16:04

(4:03)

0.056 **

Sexo Mujer 470 256 101 109+ 27 15 4 0.036 *

Edad años [Media

(DE)]

470 40,43

(17,15)

42,16

(16,06)

40,18

(18,38)

36,19

(16,17)

39,56

(18,80)

36,13

(13,40)

0.182 **

Nacionalidad española 469 326 150+ 118 27++ 24 7 0.001*

Accidente doméstico 392 194 87 92+ 5++ 5++ 5 <0.001*

Extensión de la

quemadura % [Media

(DE)]

456 2,20

(1,67)

1,81

(1,59) a

2,22

(1,61) a

3,28

(1,60) a

2,41 (1,72) 3,67(2,30) <0.001**

Grado II-III de la

quemadura

453 192 61++ 120+ 7++ 3++ 1++ <0.001*

Zona cabeza 463 245 182+ 25++ 30++ 6++ 2 <0.001*

Quemadura ocular 462 211 175+ 15++ 21 0++ 0 <0.001*

Una Zona quemada 464 349 163+ 136+ 28++ 22 0++ <0.001*

Intervalo incidente-

UCIAS horas

362 19,45

(41,20)

8,98

(21,25)

33,91

(58,25) b,c

27,76

(43,26)

9,52 (23,68) 31,60

(61,10)

<0.001**

“Los productos causales más

frecuente en las quemaduras

térmicas fueron el agua, el aceite

u otros líquidos calientes, los

corrosivos alcalinos en las

quemaduras químicas y el sol y la

radiación UV en las quemaduras

por agentes físicos”

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 14

[Media (DE)] b,c,d c,d

Síntomas generales 470 40 8++ 8++ 10+ 10+ 4+ <0.001*

Tratamiento tópico: 470 459 201+ 168 56 31 3++ <0.001*

- Lavado previo al

hospital

470 137 107+ 27++ 3++ 0++ 0 <0.001*

- Limpieza quirúrgica 469 60 20 38+ 1++ 1 0 <0.001*

- Analgesia 470 124 19++ 64+ 18 20+ 3 <0.001*

- AINE 470 100 25++ 48+ 8 16+ 3 <0.001*

- Antibiótico 470 318 137 146+ 27++ 6++ 2++ <0.001*

- Corticoide 470 102 80+ 18++ 4++ 0++ 0 <0.001*

- Otros tratamientos:

Linitul, betadine,

ciclopéjico lubricante

ocular, etc.

470 310 155++ 93+ 43 16++ 3 <0.001*

Tratamiento general 470 175 29++ 91+ 28 23+ 4 <0.001*

Necesidad pruebas

complementarias

470 40 4++ 7++ 4 19+ 6+ <0.001*

Tiempo estancia en

Urgencias horas

[Media (DE)]

465 1,35

(1,71)

0,89

(1,05) e,f,g

1,37

(1,06) e,f,g

1,69

(1,68) e

2,62 (2,24) e,f,g

4,59 (8,09) e,f,g

<0.001 **

Necesidad

seguimiento

343 138 63 54 7 11 3 0.138*

Tiempo seguimiento

días [Media (DE)]

138 16,60

(38,04)

15,59

(47,04)

20,19

(32,96)

8,57

(7,16)

12,91

(11,50)

5,67 (5,6) 0.884 **

Secuelas 332 14 9 4 0 0 1 0.294*

N: Número de pacientes de los que se dispone de información sobre la variable. UV: Quemaduras solar/Radiación

ultravioleta. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo.

*p calculada mediante el test de la ji cuadrado para la distribución global (Z=1,96). +Significativamente mayor a lo

esperado. ++Significativamente menor a lo esperado.

**p calculada mediante el test de ANOVA con p = significación a un nivel alfa de 0,05 / Análisis Bonferroni post hoc.:

a La extensión en porcentaje de superficie cutánea que presenta quemadura por UV es significativamente mayor (p <

0.001) a las causadas por quemadura térmica o química.

b El intervalo de tiempo transcurrido hasta acudir a Urgencias desde el accidente por quemadura térmica es

significativamente mayor (p < 0.001) al causado por una quemadura química.

c El intervalo de tiempo transcurrido hasta acudir a Urgencias desde el accidente por quemadura química es

significativamente menor al causado por una quemadura térmica (p < 0.001) o por UV (p < 0.05).

d El intervalo de tiempo transcurrido hasta acudir a Urgencias desde el accidente por quemadura UV es

significativamente mayor (p < 0.05) al causado por una quemadura química.

e El tiempo de permanencia en Urgencias por una quemadura química es significativamente menor al causado por una

quemadura eléctrica (p<0,001), abrasiva (p < 0.001), UV (p < 0.05) o térmica (p<0,05).

f El tiempo de permanencia en Urgencias por una quemadura térmica es significativamente mayor (p < 0.05) en relación

a una quemadura química y menor (p < 0.001) en relación a la eléctrica o abrasiva.

g El tiempo de permanencia en Urgencias por una quemadura UV es significativamente mayor (p < 0.05) a la química y

menor (p < 0.001) a la eléctrica.

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 15

La extensión de la quemadura fue menor en la química respecto a la producida por UV

(p<0.001). La quemadura química se produjo con mayor frecuencia en los ojos y las

térmicas en las extremidades (p<0.001) y las quemaduras eléctricas tuvieron más síntomas

generales (p<0,001). Necesitaron más pruebas complementarias los pacientes con

quemaduras eléctricas y abrasiones (p<0.001).

En cuanto al tratamiento, en las químicas se hicieron más lavados tópicos (p<0.001) y las

quemaduras por abrasión recibieron más tratamiento general. Las quemaduras químicas

fueron las que permanecieron menos tiempo en Urgencias y las eléctricas las que más

(p<0.001). No se observaron diferencias en la necesidad de seguimiento médico ni en las

secuelas.

Discusión

El primer dato a destacar en el estudio realizado es la frecuencia con la que se atienden

urgencias por quemadura en un hospital general, 472 en dos años, es decir, entre 4 y 5

casos cada semana. Y aunque el término quemadura suele asociarse a su origen térmico, las

más frecuentemente observadas fueron por una exposición a productos químicos, por lo que

se justifica que algunos centros hayan optado por crear zonas específicas para la

descontaminación externa de agentes químicos (5).

La quemadura química es habitualmente de origen laboral o doméstico, al manipular

productos corrosivos y afectan con mayor frecuencia a los ojos. De ahí la importancia de una

descontaminación precoz (inmediata), intensa (copiosa) y prolongada (15 min) con agua

corriente (6) u otras soluciones (7), para evitar que el producto químico se siga absorbiendo

y produzca un daño tisular cada vez más profundo.

La quemadura térmica tiene su origen más habitual en el ambiente doméstico, por descuidos

en la manipulación de utensilios de cocina y derrames de líquidos calientes durante la

elaboración de las comidas (8). Hay que destacar que uno de los pacientes de esta serie

sufrió una quemadura por frío (contacto ocular con nitrógeno líquido en un accidente

laboral), con perforación del ojo y necesidad de intervención quirúrgica que no ha evitado las

secuelas.

Las quemaduras por rayos UV engloban tanto a los efectos del sol (fundamentalmente sobre

la piel) (9) como a la queratoconjuntivitis actínica al no proteger adecuadamente los ojos al

realizar una soldadura por arco. Se han incluido también las exposiciones al sol artificial

(rayos UV) con la finalidad de obtener un rápido bronceado, o por rayos laser al proceder a

una depilación (10).

Las quemaduras por abrasión o fricción suelen producirse al caerse de la moto y ser

arrastrados por el suelo debido a la inercia. Son las que presentan más síntomas generales

debido al resto de traumatismos y de ahí la necesidad de realizar más pruebas

complementarias (11).

Las quemaduras eléctricas son potencialmente muy graves (12), ya que un simple accidente

con un aparato electrodoméstico podría derivar en una parada cardíaca. Un caso particular lo

constituyen las lesiones por rayo, en las que la descarga eléctrica es muy breve, pero el

voltaje y la intensidad son muy elevados (13). En nuestra serie, una embarazada recibió una

descarga eléctrica en el abdomen que se asoció a un aborto a los 3-4 días.

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 16

Las quemaduras químicas acuden de forma más temprana al hospital, ya que la salpicadura

ocular es muy dolorosa y produce miedo a perder la visión, al contrario de las quemaduras

solares o UV que acuden más tardíamente porque la sintomatología aparece horas después y

de forma más progresiva (14).

En el tratamiento de las quemaduras hay gran variabilidad (15). Lo habitual en las

quemaduras térmicas es hacer un lavado de la herida con suero fisiológico o agua y jabón y

proceder a una cura tópica oclusiva con sulfadiazina argéntica cuando hay erosiones y

flictenas, después de un correcto desbridamiento de éstas (16). La nitrofurazona se reserva

para aquellas quemaduras más sucias como podrían ser las producidas por abrasión o

fricción (17). En aquellas quemaduras en zonas especiales como pueden ser los ojos, se

suelen necesitar pomadas antibiótico-epitelizantes, corticoides, colirios ciclopéjicos y

lubricantes (18).

Al valorar la gravedad de las quemaduras descritas, hay que tener en cuenta que nuestro

Hospital no es un centro de referencia para grandes quemados, ya que para ello la provincia

de Barcelona cuenta con la Unidad de Quemados del Hospital Vall d'Hebron. Por ello, no

aparecen en nuestra serie quemaduras profundas o extensas, ya que los Servicios de

Emergencias Extrahospitalarios derivan directamente estos casos a la citada Unidad.

Conclusiones

Las quemaduras son debidas a accidentes que pueden ser prevenibles en una gran mayoría

de casos con una buena educación sanitaria en el manejo de los utensilios y productos,

poniendo atención en su uso y en algunos casos empleando medidas protectoras. El

tratamiento viene determinado por la clase de quemadura y la zona donde se produce, pero

son similares en cuanto a evolución y secuelas.

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Dejar de hacer para poder hacer. Compromiso por

la calidad de las Sociedades Científicas

Not do to do. Agreement to the quality of scientific societies

Iván Marcos González

Hospital Universitario La Paz, Madrid

Manuscrito recibido: 19-06-2018

Manuscrito aceptado: 22-06-2018

Cómo citar este documento

Marcos González I. Dejar de hacer para poder hacer. Compromiso por la calidad de las Sociedades

Científicas. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de Seapa). 2018 Julio; 6(3): 18-24.

Resumen

Las recomendaciones no hacer incluyen intervenciones innecesarias con las evidencias

actuales, poco seguras, con elevado coste-efectividad y que ocupan un tiempo al profesional

sanitario que puede dedicar a otra actividad.

Hace una década, la Alianza Nacional de Estados Unidos inició el proyecto “Choosing Wisely”.

Sociedades científicas de Medicina Familiar y Comunitaria, de Medicina Interna y de Pediatría

elaboraron un listado con cinco recomendaciones cuyo objetivo era promover una mayor

eficacia de los recursos de salud relacionados con peticiones de pruebas diagnósticas y

tratamientos. Desde entonces, se han unido al proyecto muchas asociaciones científicas.

Además, el Instituto NICE elabora y actualiza la lista “Do not do”.

El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad desarrolla este proyecto a nivel nacional,

contando con la presencia de 49 sociedades científicas.

Palabras clave

Práctica clínica basada en la evidencia; Enfermería en Salud Comunitaria; Calidad de la

Atención de Salud.

Cola

bora

ció

n

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 19

Abstract

The recommendations “not to do” include unnecessary interventions with the current

evidences, not much sure, with high cost - efficiency or that spend a lot of time of the

sanitary professional that can dedicate to another activity.

A decade ago, the National Alliance of The United States started the project "Choosing

Wisely". Scientific companies of Familiar and Community Medicine, of Internal Medicine and

of Pediatrics elaborated a list with five recommendations which aim was to promote a major

efficiency of the health resources related to requests of diagnostic tests and treatments.

Since then, many scientific associations have joined the project. In addition, the Institute

NICE elaborates and updates the list " Do not do".

The Ministry of Health, Social Politics and Equality develops this national project, with the

presence of 49 scientific companies.

Keywords

Evidence-Based Practice; Community Health Nursing; Quality of Health Care.

Introducción

Hace una década, la Alianza Nacional de Estados Unidos inició el proyecto “Choosing Wisely”.

Sociedades científicas de Medicina Familiar y Comunitaria, de Medicina Interna y de Pediatría

elaboraron un listado con cinco recomendaciones cuyo objetivo era promover una mayor

eficacia de los recursos de salud relacionados con peticiones de pruebas diagnósticas y

tratamientos. Desde las primeras recomendaciones publicadas en el año 2011, diversas

sociedades científicas se han unido a este proyecto, rehuyendo el uso de aquellas

intervenciones superfluas e, incluso, de aquellas que pudieran ser perjudiciales.

A partir de 2007, el National Institute for Care Excellence (NICE) identifica, en la redacción

de sus guías, actividades que recomienda no realizar (“Do not do”). En marzo de 2017, la

base de datos “Do not do” contiene 972 recomendaciones.

¿Qué son las recomendaciones NO HACER?

Las recomendaciones de “no hacer” son aquellas propuestas que realizan las sociedades

científicas que incluyen aquellas actividades innecesarias de acuerdo con las evidencias

actuales, poco seguras, con elevado coste-efectividad y que ocupan un tiempo al profesional

sanitario que puede dedicar a otra actividad.

Proyecto “COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS”

Con estos antecedentes, el Ministerio de Sanidad pone en marcha en abril de 2013 el

proyecto “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas” con el objetivo de

eliminar dichas actividades en el campo de la sanidad, definiendo como actividades

innecesarias aquellas que no son eficaces o son de efectividad dudosa, tienen un alto coste-

efectividad o no son prioritarias, todo ello avalado por investigaciones publicadas (1).

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 20

Como objetivos secundarios de este trabajo, se han marcado los siguientes:

• Disminuir la variabilidad clínica.

• Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso por la calidad y

la eficiencia de los cuidados.

• Dar a conocer entre la población la utilización adecuada de los recursos sanitarios.

Este proyecto comenzó con una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna

(SEMI) al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

GuíaSalud es quien tiene la tarea de coordinar la labor metodológica del proyecto. Desde un

aspecto metodológico, este proyecto se basa en la técnica Delphi. Cada sociedad científica

escoge una lista de recomendaciones “no hacer” basadas en la evidencia científica, obtenidas

de guías de práctica clínica. Además, deben nombrar una serie de expertos, que priorizarán

las intervenciones propuestas mediante un cuestionario online. En esta encuesta, se valora

cada recomendación en una escala desde el 1 hasta el 9 (totalmente en desacuerdo y

totalmente de acuerdo, respectivamente). El consenso se halla mediante la valoración de la

mediana y el rango intercuartílico.

Participantes en el proyecto

El programa se inició en el año 2013 con la participación en el mismo de 12 sociedades

científicas, a las que posteriormente se han sumado otras muchas, hasta formar un total de

49 que han elaborado y propuesto sus recomendaciones “no hacer”. Se trata de 46

sociedades científicas médicas y 3 de enfermería:

• Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC)

• Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria

(FAECAP)

• Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE)

Participación de FAECAP en el proyecto “Compromiso por la calidad de las

sociedades científicas”

FAECAP, junto con AEC, participa en este proyecto desde el año 2015. Cada Sociedad

Científica perteneciente a esta federación eligió dos miembros como expertos para priorizar

entre 15 intervenciones. Cada uno de los 50 enfermeros comunitarios que componen el

panel de expertos debe otorgar una puntuación de 0 a 10 a cada intervención, siendo 0

totalmente en desacuerdo y 10 totalmente de acuerdo. Así se estableció un orden entre las

diferentes propuestas.

El día 8 de febrero de 2018 se celebró la jornada “Compromiso por la calidad de las

Sociedades Científicas en España” en el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. En

ella, Maravillas Torrecilla Abril y Enrique Oltra Rodríguez, como representantes de FAECAP y

AEC, expusieron las cinco recomendaciones a evitar elegidas por los enfermeros del grupo de

trabajo. Son las siguientes:

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• No realizar masajes sobre prominencias óseas para la prevención de úlceras por

presión.

• No recomendar el uso de flotadores para la prevención de úlceras por presión.

• No aplicar de manera habitual povidona yodada para limpiar las heridas crónicas,

salvo cuando se precise disminuir la carga bacteriana.

• No utilizar apósitos de plata para prevenir la infección de lesiones cutáneas ni en

heridas sin signos claros de infección local.

• No utilizar de forma rutinaria povidona yodada en niños menores de dos años,

especialmente en recién nacidos menores de un mes.

Estas cinco recomendaciones

están basadas en numerosa

bibliografía. Como se puede

observar, son intervenciones

relacionadas con cuidados de la

piel, tanto en relación a la

prevención de úlceras por

presión como al tratamiento del

deterioro de la integridad

cutánea.

1. No realizar masajes sobre prominencias óseas para la prevención de úlceras por presión.

El “Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas

Crónicas” (GNEAUPP) indica la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en

prominencias óseas sin realizar masaje. Además, los prohíbe taxativamente, concluyendo la

necesidad de su erradicación, para lo que es preciso la participación de los sistemas

sanitarios controlando su no realización y formando a sus profesionales (2).

Los masajes sobre prominencias óseas pueden producir daños añadidos y no generan una

prevención eficaz para la aparición de úlceras por presión. La posibilidad de la existencia de

daños e inflamación en prominencias óseas es elevada, así como la probabilidad de un

aumento en la fragilidad de la piel.

La presión capilar máxima se encuentra en torno a 20 mmHg, y la presión tisular media

entre los 16 y 33 mmHg. Un aumento por encima de dichas presiones sobre un área

determinada del organismo durante un tiempo prolongado puede ocasionar lesiones en la

piel del paciente, debido a una isquemia local, pudiendo ocasionar muerte celular y necrosis

(3).

El Colegio Oficial de Enfermería de Madrid (CODEM) y el Servicio Madrileño de Salud han

elaborado una guía de prevención de úlceras por presión en el adulto en el año 2014,

pendiente de publicar la actualización en el año 2018. Se establece un grado de

recomendación B y un nivel de evidencia IIa para esta actuación (4).

“Se proponen cinco recomendaciones

basadas en numerosa bibliografía. Se

trata de intervenciones relacionadas

con cuidados de la piel, tanto en

relación a la prevención de úlceras por

presión como al tratamiento del

deterioro de la integridad cutánea”

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 22

2. No recomendar el uso de flotadores para la prevención de úlceras por presión

El Gobierno de La Rioja publica en el año 2009 la Guía de Prevención y Tratamiento de

úlceras por presión. En la misma, se establece la no utilización de flotadores como

mecanismo de prevención de lesiones. Estos utensilios concentran la presión en la zona

corporal expuesta a los mismos en vez de repartirla. Esto produce inflamación y éxtasis

venoso en el lugar, favoreciendo el surgimiento de úlceras por presión (5).

3. No aplicar de manera habitual povidona yodada para limpiar las heridas crónicas, salvo

cuando se precise disminuir la carga bacteriana.

En 2011, se publica en el Sistema Cántabro de Salud una guía para los cuidados de heridas

crónicas, el “Manual de prevención y cuidados locales de heridas crónicas” (6), documento

reconocido de interés por el GNEAUPP. Esta guía establece la capacidad citotóxica de la

povidona yodada, incluso para el tejido nuevo. Además, su uso continuo puede provocar

síntomas sistémicos por su absorción en el organismo. Como excepciones marca las

siguientes:

• Antes y después del desbridamiento cortante

• Heridas con infección por patógenos multirresistentes.

• En piel perilesional, cuando se realice una técnica diagnóstica invasiva, como una

biopsia o aspiración percutánea…

También se puede usar para mantener la zona aséptica. Un ejemplo sería el secado de las

necrosis distales antes de la amputación.

La Junta de Andalucía publica en el año 2011 el “Manual de Protocolos y Procedimientos

Generales de Enfermería” (7), con un capítulo específico de curas y cuidados de pacientes

con úlceras por presión. Con un nivel de evidencia alta (nivel I), se establece que la povidona

yodada es una solución de limpieza efectiva para heridas contaminadas. También con un

nivel I de evidencia científica se cita la falta de pruebas para demostrar la eficacia de los

antimicrobianos en el tratamiento de úlceras por presión.

Asimismo, su uso habitual o durante tiempos prolongados puede provocar efectos adversos

importantes en pacientes con disfunción tiroidea, embarazadas, neonatos y recién nacidos de

muy bajo peso. Su utilización en lesiones extensas o graves provoca eventos sistémicos

como acidosis metabólica, hipernatremia o alteración de la función renal (8).

4. No utilizar apósitos de plata para prevenir la infección de lesiones cutáneas ni en heridas

sin signos claros de infección cutánea

En el año 2012, el Consenso Internacional del grupo de trabajo de expertos sobre heridas de

la Wound International elabora el documento “Uso adecuado de apósitos de plata en las

heridas” (9). En éste, se dispone la no utilización de apósitos de plata en caso de no

encontrarse ante heridas con claros signos de infección localizada (evidente u oculta),

diseminada o sistémica. Así pues, también desaconseja su uso en heridas quirúrgicas limpias

o úlceras crónicas que cicatrizan correctamente.

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 23

La Junta de Andalucía, en su documento “Cura y Cuidados de Pacientes con úlceras por

presión” (7), establece un nivel de evidencia B para su aplicación en caso de úlceras

infectadas o colonizadas, así como para las lesiones con alto grado de infección. Se deben

retirar cuando la infección esté controlada.

El “Manual de prevención y cuidados locales de heridas crónicas” (6) estipula como indicación

de estos apósitos las heridas infectadas o con evolución tórpida, con sospecha de infección o

con evidencia de ella.

5. No utilizar de forma rutinaria povidona yodada en menores de 2 años, especialmente en

menores de un mes.

La povidona yodada es un desinfectante de la piel que produce toxicidad. Se han descrito

casos de intoxicación por yodo, bocio e hipertiroidismo relacionados con la aplicación de este

antiséptico (10).

La Biblioteca Virtual MurciaSalud recoge las indicaciones de la ficha técnica de povidona

yodada de la AEMPS. Se contraindica su uso en personas con hipersensibilidad al yodo o

medicamentos yodados y en pacientes neonatos, menores de 1 mes. Además, indica que si

se necesita utilizar en niños menores de 30 meses se debe realizar una aplicación breve y

poco extensa, enjuagando la zona después con agua estéril. Por otro lado, se evidencia que,

especialmente en niños, la aplicación de povidona yodada en zonas extensas puede producir

efectos sistémicos (acidosis metabólica, hipernatremia y trastornos renales, hepáticos y

tiroideos) (11).

Futuros pasos a seguir

Es de vital importancia que al desarrollo teórico le siga el práctico, para que este

conocimiento se traduzca en una mejora de la calidad. Su implementación supone un

aumento en la seguridad del paciente y una mejora de la eficiencia al reducir los costes

directos en intervenciones no necesarias e indirectos relacionados con el tratamiento de los

eventos adversos ocurridos en la asistencia sanitaria.

Es necesario el apoyo de las instituciones sanitarias en este aspecto. En Asturias, se está

implantando un proyecto que implica la elección de las 5 intervenciones a evitar en materia

de enfermería familiar y comunitaria parecido al que se lleva a cabo a nivel nacional.

La calidad de la atención sanitaria, así como la seguridad del paciente, es un aspecto clave

en la asistencia al paciente. Seguir estas intervenciones y su difusión entre los profesionales

de enfermería de Atención Primaria son objetivos para conseguir un nivel de calidad óptimo.

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Evidencia científica y recomendaciones sobre el

tratamiento de la pediculosis

Evidence based recommendations for the treatment of pediculosis

Rubén Llada Suárez, Lucía Del Fresno Marqués, Susana Vidal Fernández, Noelia Vázquez

González

HUCA. Urgencias de pediatría

Manuscrito recibido: 30-01-2018

Manuscrito aceptado: 12-03-2018

Cómo citar este documento

Llada Suárez R, Del Fresno Marqués L, Vidal Fernández S, Vázquez González N. Evidencia científica y

recomendaciones sobre el tratamiento de la pediculosis. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de

Seapa). 2018 Julio; 6(3): 25-41

Resumen

Objetivo

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la eficacia de los pediculicidas disponibles en

farmacia en contraposición a la eliminación mecánica con lendrera en la erradicación del

pediculus humanus capitis ó piojo. Se han revisado temas de controversia como la

transmisión directa y por fómites, medidas de prevención, el método diagnóstico de elección,

modalidades de tratamiento farmacológico y no farmacológico, farmacocinética, así como la

resistencia y seguridad de los pediculicidas.

Métodos

Artículos en lengua inglesa y castellano indexados en MEDLINE, CINAHL, EMBASE y el British

Nursing Index (BNI), fueron identificados usando los términos children, pediculicide, bug

busting, head lice, pediculosis capitis, eradicate, eliminate, e infestation. Los estudios fueron

seleccionados y revisados.

Discusión

La pediculosis es una infestación común en la infancia, motivo de preocupación en la familia,

y alarma comunitaria en los colegios. Hoy en día, tanto enfermeras de familia como

enfermeras escolares indican y recomiendan a los padres el uso de pediculicidas no sujetos a

prescripción médica. El Medimecum además de enumerar tres grupos de pediculicidas y dos

champús, esboza el uso de cepillos quita liendres. Los padres son más bien reticentes en el

uso de productos químicos en los niños y cada vez son más populares las visitas a centros

especializados en la eliminación de piojos y liendres. En Asturias ya hay tres clínicas.

Conclusiones

De acuerdo a su eficacia probada, seguridad e inocuidad la eliminación mecánica puede ser

considerada un tratamiento efectivo para la infestación por piojos en niños de todas las

edades.

Palabras clave

Niño; Pediculus; Infestaciones por piojos; Malation; Permetrina; Piretrinas.

Revis

ión

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Abstract

Objective

The aim of this paper is to critically discuss a systematic literature search on clinical efficacy

of topical and mechanical treatments for pediculus humanus capitis (human head lice). The

mode of transmission of head lice, the role of fómite transmission, prevention of infestation,

diagnosis, treatment options, pharmacokinetics, resistance and safety concerns were also

reviewed.

Methods

Spanish and English language articles indexed in MEDLINE, CINAHL, EMBASE, and the British

Nursing Index (BNI) were identified, using the search terms, children, pediculicide, bug

busting, head lice, pediculosis capitis, eradicate, eliminate, and infestation. Available Spanish

and English language articles were selected and reviewed.

Discussion

Pediculosis is a common infestation particularly in school children, and causes concern in the

affected family and alarm at school. Specialist community public health nurses (SCPHNs)

frequently prescribe or advise parents on the use of over the counter (OTC) pediculicides.

The Medimecum formulary for health practitioners 2017 apart from listing three classes of

pediculicides and two shampoos, outlines the option of using wet combing as an alternative.

Parents are rather reluctant to use chemicals in children and head lice clinics are becoming

increasingly popular.

Conclusions

In view of its proven efficacy, clinical evidence, and safety, mechanical methods to remove

head lice are considered an effective treatment to ensure total eradication of head lice

among children of all ages.

Keywords

DeCS: Child; Pediculus; Lice infestations; Malathion; Permethrin; Pyrethrins.

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Introducción

La pediculosis es una ectoparasitosis de transmisión exclusivamente interhumana (1) debida

a la infestación por unos insectos hematófagos, los piojos que causan una inflamación de la

piel (enrojecimiento, escozor, hinchazón) llamada pediculosis. Es contagiosa y muy

extendida por el mundo, presente en todas las sociedades, siendo hiperendémica en algunos

países en desarrollo (2,3). Su erradicación requiere de mucho tiempo y dedicación, y no

siempre es efectiva.

La pediculosis del cuero cabelludo constituye un problema de salud pública por su alta

prevalencia en el medio escolar, y por las dificultades que entraña su tratamiento, así como

los problemas terapéuticos que plantean. Las recomendaciones actuales preconizan el uso de

insecticidas tópicos (piretrinas y malathion), pero la aparición de resistencias podría impulsar

a reevaluar las estrategias terapéuticas y el uso de las nuevas técnicas basadas en la

evidencia.

A día de hoy, las escuelas infantiles y colegios del principado de Asturias continúan enviando

circulares a los padres en caso de infestación por piojos en la clase para incentivar la

detección precoz y su abordaje, recomendando la exclusión del caso índice y sus contagios

hasta que se confirme su eliminación. En EEUU, el 60% de los centros escolares han

adoptado la normativa no nits (sin liendres), que excluye a los niños hasta que estén libres

de liendres. La mayoría de los expertos creen que no existe evidencia científica para justificar

dicha normativa (4-6). Es más, los piojos habitualmente son detectados sólo de 1 a 2 meses

después de que el niño se haya infestado, así que mantener al caso índice por unas horas

más en la clase no cambiará significativamente el riesgo de contagio. Una reciente

contribución académica realizada por expertos de Israel, EEUU, y Canadá (6) presentó

argumentos convincentes para derribar la exclusión escolar por presencia de liendres. Los

autores concluyen que solo un pequeño número de niños con liendres están a su vez

infectados. En consecuencia, de 4 a 8 millones de niños al año son tratados en EEUU

innecesariamente por pediculosis, lo que supone un 64% de todos los casos documentados.

En consecuencia, se pierden de 12 a 24 millones de días de escolarización, junto a 8 billones

de dólares debido a la pérdida de días de trabajo de sus padres para cuidar de los hijos. La

normativa sin liendres es por lo tanto imprudente, injusta, basada en la intolerancia, la

histeria y la desinformación, en vez de en una medida de salud pública.

Métodos

Debido a la eficacia dudosa de los métodos de erradicación actualmente disponibles, se

formula una pregunta de investigación en formato PICO (7), año, con el fin de realizar una

búsqueda sistemática para encontrar evidencia firme que guíe la buena práctica clínica en la

elección del método pediculicida más efectivo.

Pregunta Clínica Estructurada (Tabla 1): ¿Es el uso de pediculicidas más efectivo que la

eliminación mecánica en la erradicación de pediculosis en la población escolar?

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Tabla 1. ¿Es el uso de pediculicidas más efectivo que la eliminación mecánica en la

erradicación de pediculosis en la población escolar?

P Population

Paciente

I Intervention

Intervención

C Counter-intervention

Comparación

O Outcome

Resultado

Children

Niños

Pediculicides

Pediculicidas

Bug Buster Kits®

Cepillado con lendrera

Eradication

Eliminación

Una vez formulada la pregunta, se generó, una lista de términos clave relacionados e

indexados para cada componente clave de la pregunta de investigación (Tablas 2-3). Se lleva

a cabo una búsqueda bibliográfica empleando las bases de datos CINAHL, MEDLINE, EMBASE

y BNI.

Tabla 2: Lista de términos

Children Pediculicides Bug Buster Kits® Eradication

1. Child/s or children

2. Paediatric/s or

Pediatric/s

3. Young people

4.School age

child/ren

1. Pediculicide/s

2. Organophosphate

2.1. Malathion

3. Pyrethroid/s

3.1. Permethrin

3.2. Phenothrin

4. Insecticide/s

5.Pharmacologic

treatment /s

6. Anti-louse product

7. Lindane

9. Chemical treatment/s

1. Bug Buster® Kit/s

2. Bug Buster®/s

3. Removal comb

4. Fine tooth/s

comb/s

5. Nit comb/s

6. Mechanical removal

7. Louse comb/s

8. Wet comb/s

1. Eradication or

eradicate

2. Head lice

3. Kill/s the lice/s

4. Eliminate or

elimination

5. Infestation

6. Pediculus Humanus

Capitis

7. Pediculosis capitis

8. Pediculus

9. Kill/s louse

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Tabla 3: Estrategia de búsqueda

AND

1. Child* or child$

OR

2. P?ediatric*/$

OR

3. Young people

OR

4.School age

child$

AND

1. Pediculicide*/$

OR

2. Organophosphate

2.1. Malathion

OR

3. Pyrethr*/$

3.1. Permethrin

3.2. Phenothrin

OR

4. Insecticide*/$

OR

5.Pharmacologic

treatment

OR

6. Anti-louse product

OR

7. Lindane

OR

8. Chemical

treatment*/$

AND

1. Bug Buster

Kit*/$

OR

2. Bug Buster*/$

OR

3. Removal comb

OR

4. Fine tooth*/$

comb*/$

OR

5. Nit comb*/$

OR

6. Mechanical

remov*/$

OR

7. Louse comb*/$

OR

8. Wet comb*/$

AND

1. Eradicat*/$

OR

2. Head lice

OR

3. Kill*/$ the

lice*/$

OR

4. Eliminat*/$

OR

5. Infestation

OR

6. Pediculus

Humanus Capitis

OR

7. Pediculosis

capitis

OR

8. Pediculus

OR

9. Kill$ louse

Los resultados de búsqueda se redujeron utilizando operadores booleanos. Para refinar la

búsqueda, el conjunto se filtró, comenzando con las opciones utilizadas frecuentemente para

limitar ('humana', 'idioma inglés, español' y 'año'), y luego se redujo a 'límites adicionales'

como 'Ensayo Clínico Aleatorizado, ECA'. Como se citó anteriormente, debido a los niveles

crecientes de resistencia a los pediculicidas, el año de publicación fue limitado y la cantidad

de artículos producidos entre 2004 y 2017 se redujo a 12.

Los resúmenes fueron analizados y se seleccionaron los ensayos clasificados como de bajo

riesgo de sesgo por errores en el diseño, ejecución y análisis de datos, para identificar los

más relevantes para este estudio. Utilizando los términos de búsqueda resumidos en la tabla

3, la búsqueda arrojó 12 estudios que compararon tratamientos, 9 de los cuales fueron

excluidos. Los criterios para la inclusión fueron que el estudio debe ser una investigación

primaria que compare ambos tratamientos (pediculicidas y eliminación mecánica), y debe

incluir suficientes estadísticas para validar los resultados.

De la búsqueda bibliográfica, cinco estudios se clasificaron, de acuerdo a los Niveles de

evidencia científica del Oxford Centre for Evidence Based Medicine (OCEBM). Uno, en el nivel

V (opinión experta y/o experiencia clínica), otro, en el nivel IIb (estudio cuasi experimental

bien diseñado), y tres en el nivel Ib (ECA) (Tabla 4).

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Table 4: Resultados de la búsqueda, Niveles de Evidencia científica Oxford Centre of EBM

Base de

Datos

Resultados Nivel de Evidencia Población

1. Medline

1. 1 artículo 1. ECA: Ib 1. 133 niños: 2-15 años

2. Embase

2. 5 artículos

2.1. ECA x3: Ib

2.2. Expert Opinion x1: V

2.3. Estudio cuasi experimental x1:

IIb

2.1.1. 133 niños: 2-15 años

2.1.2. 27 niños

2.1.3. 472 niños: 11 años

2.2. Niños

2.3. 138 sujetos: edades 1 a

66 años

3. Cinahl

3. 3 artículos

3.1. ECA x1: Ib

3.2. Opinión de expertos x1: V

3.3. Estudio cuasi experimental x1:

IIb

3.1. 133 niños: 2-15 años

3.2. Niños

3.3. 138 sujetos: edades 1 a

66 años

4. BNI

4. 3 artículos

4. Opinión de expertos x3: V

4. Niños

Estudio seleccionado como mejor evidencia disponible. Ib: Hill N, Moor G, Cameron M, Butlin A, Preston S,

Williamson M et al. Single blind, randomised, comparative study of the Bug Buster kit and over the

counter pediculicide treatments against head lice in the United Kingdom. British Medical Journal. 2005;

7513(331): 384-7.

De los 3 ensayos de calidad metodológica aceptable, solo el estudio de Hill et al 2005

(exponente común en Medline, Cinahl y Embase), calificado en el nivel Ib de riesgo de sesgo

bajo a moderado, identificó y cuantificó la diferencia en la eficacia de los tratamientos

pediculicidas y, por lo tanto, se seleccionó como la "mejor evidencia disponible". El

documento fue evaluado críticamente para estimar su validez y utilidad dentro de la

población local, y se estudiaron otros estudios y guías clínicas de interés adicionales

recomendados por colegas expertos.

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La pediculosis y su epidemiología

El pediculus humanus subespecie capitis es un artrópodo con un tamaño de 1 a 3 mm visible

sin aumento, de color gris-pardo, con tres pares de patas armadas de potentes garfios.

Como término medio, la hembra pone unos 10 huevos al día llamados liendres, de forma

ovoide y color blanquecino opalescente menores a 1mm, y más fáciles de ver que los piojos

adultos. Se adhieren a 2 mm de la raíz del cabello y eclosionan al cabo de 8-10 días para dar

ninfas.

Los piojos crecen en 3 estados de ninfa. Durante la tercera fase de ninfa y cuando son

adultos es cuando se produce la máxima contagiosidad. La hembra vive entre 1-3 meses,

pero también puede sobrevivir fuera del huésped hasta 72h. Por ello la transmisión por

fómites es menos importante. Las liendres pueden sobrevivir hasta 10 días (8).

El piojo es exclusivamente humano y se transmite habitualmente por contacto directo, no

vuela ni salta, y la transmisión por fómites es discutida. Aunque la transmisión indirecta de

piojos es conocida desde hace miles de años de infestación, aún quedan por responder

numerosas preguntas, incertidumbres, controversias y desacuerdos sobre el tema.

Su prevalencia en Europa es muy variable 0.48-22.4% (9). En los países industrializados, las

epidemias de piojos se convierten en un problema a nivel escolar fundamentalmente (10,

11). Se observa un pico de incidencia en edades entre los 3 y los 13 años (12, 13), siendo la

infección parasitaria más frecuente en niños (14). La estimación anual de pediculosis en

EEUU es de 6 a 12 millones de casos al año (15, 16).

En España, su prevalencia oscila entre un 5 y un 15% de la población escolar. Su contagio en

más frecuente en niños entre 5 y 12 años, así como en el sexo femenino. El piojo de la

cabeza afecta a todos los estratos sociales y su presencia no está relacionada con la falta de

higiene, aunque la escasez de higiene puede agravar el problema. También hay estudios que

han detectado mayor incidencia de casos en grupos marginales y niños con algún progenitor

analfabeto (17).

Clínica

La manifestación clínica principal es el picor o prurito, aunque algunos sujetos son

asintomáticos, sobre todo en la primera infestación, por eso es importante explorar el cabello

con regularidad (8). El picor inconstante es el síntoma más frecuente, secundario a una

reacción de hipersensibilidad a la saliva del piojo a las 4-6 semanas del primer contacto.

Pese a su carácter benigno, puede ocasionar prurito intenso en el cuero cabelludo, que

empeora por las noches, sensación de que algo se mueve por entre el cabello, irritabilidad

(sobre todo en niños más pequeños), conjuntivitis, cefalea, malestar, rash cutáneo, síntomas

y signos relacionados con sobreinfección secundaria al rascado (fiebre, linfadenopatías

cervicales y retroauriculares, impétigo, o pioderma), así como estigmatización social y

liendres en el cuero cabelludo y las cejas.

Inspección y diagnóstico

La inspección puede detectar lesiones de rascado. El área donde se localiza con más

frecuencia al parásito es en la zona occipital en la raíz del pelo y detrás de las orejas (18).

Una infestación típica supone la presencia de unos diez piojos en el pelo. Examinando con

detalle el cuero cabelludo pueden verse las liendres a modo de puntos blancos que se

encuentran fuertemente adheridas al pelo, a menos de 1 cm del cuero cabelludo. Después de

muertas se distinguen de las escamas de caspa, moldes pilosos, residuos de gel o laca

porque no pueden movilizarse a lo largo del cabello y se desprenden con dificultad (19).

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El diagnóstico certero se produce al localizar un piojo vivo en la cabeza, lo que ocurre con

poca frecuencia, ya que escapan rápidamente de la luz. El método diagnóstico más eficaz y

rápido se realiza, además de la inspección del cuero cabelludo, peinando el pelo con una

lendrera (peine de púa fina con separación de 0,2-0,3 mm entre púas). El uso del peine de

púa fina ayuda a la identificación del parásito, siendo este método 4 veces más efectivo para

su localización (20). La presencia de liendres no es suficiente para diagnosticar la infestación

activa.

El tiempo de evolución de la infestación puede estimarse observando la distancia de las

liendres con respecto al cuero cabelludo. Una distancia menor a 6-8mm indica infestación

activa o reciente, a más de 1 cm es improbable que estén vivas.

Prevención

Es difícil. El objetivo de las medidas higiénicas es prevenir la reinfestación. Debe aconsejarse

a los niños que no compartan peines, lazos ni gorros y practicar una buena higiene. Es

conveniente tratar el caso índice y revisar a todos los convivientes, pero sólo se han de

tratar, en lo posible al mismo tiempo, los que tienen parásitos vivos. No se deben de usar

pediculicidas como profilaxis al aumentar las resistencias, la toxicidad, y reducir la eficacia.

Lavar diariamente con agua caliente (50-60C) y jabón toda la ropa, fundas de almohada,

sábanas, toallas, pijamas, cepillos y peines que hayan estado en contacto directo con la

persona infestada, los artículos no lavables pueden sumergirse en el mismo pediculicida

utilizado o guardarse aislados en bolsas de plástico cerradas durante 14 días.

Se ha de informar a las comunidades sobre los casos de pediculosis para facilitar la detección

precoz en los demás niños. No debe excluirse al niño infestado de la escuela y la información

relacionada debe tratarse con gran cuidado debido a la implicación social que suele tener

este problema. No es necesario desinfectar los locales. Es importante aclarar que los piojos

no son un peligro para la salud ni una señal de falta de higiene ni son vector de ninguna

enfermedad (8, 19, 21, 22) aunque su presencia puede causar un importante malestar

social, incomodidad, ansiedad en los padres (23). Tampoco se recomiendan los repelentes ni

los tratamientos preventivos.

Tratamiento

Las personas con diagnóstico de infestación activa por piojos de la cabeza, es decir, con

confirmación de al menos un piojo vivo en la inspección, requieren de un tratamiento. Así

mismo, han de ser informados y examinados todos los contactos cercanos (familia,

colegio...), siendo tratados, aunque se detecten liendres, sólo quienes presenten algún piojo

vivo (24).

Básicamente existen tres tipos de métodos que se aplican como tratamiento en todo el

mundo: 1) eliminación mecánica de piojos y liendres con lendreras; 2) aplicación de

remedios, caseros o comerciales, basados en la utilización de aceites u otras sustancias que

asfixian a los piojos; 3) uso de productos que contienen insecticidas, pediculicidas (24).

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Las lendreras pueden utilizarse tanto en el diagnóstico como el tratamiento de la pediculosis

(24). Son peines con las púas muy juntas que al deslizarse por el cabello arrastran los piojos

y las liendres. Pueden ser de plástico o de metal. Las de plástico están diseñadas para la

detección y retirada de los piojos; las metálicas para retirar tanto los piojos como las

liendres. Durante este proceso mecánico es aconsejable que el pelo esté húmedo y tratado

con algún acondicionador que dificulte la movilidad de los piojos y permita una mejor

visualización de los mismos. Se aconseja separar el pelo por secciones e ir peinando cada

sección intensamente, de cuero cabelludo a puntas del pelo. Es imprescindible que tras cada

cepillado se limpie la lendrera para evitar que los piojos que pudieran adherirse a ella

vuelvan de nuevo al cuero cabelludo. Se recomienda repetir el proceso cada 3-4 días durante

2 semanas para poder detectar cualquier liendre que pudiera haber quedado (25, 26).

El uso de las lendreras por sí solo habitualmente no es suficiente para eliminar los piojos

(24). Existen diferentes tipos de productos y tratamientos tópicos disponibles. Difieren entre

ellos en el mecanismo de acción, y son escasos los estudios que evalúan de forma

comparativa su eficacia. Hay disponibles en el mercado insecticidas químicos (como

malathion o piretrinas); productos de acción física como las siliconas (dimeticona); y los

llamados “productos naturales” en forma de aceites o esencias (24) (Tabla 5).

Tabla 5. Pediculicidas comercializados en España. Adaptada y modificada de INFAC24.

COMPOSICI

ÓN

INGREDIENTES NOMBRE

COMERCIAL

CARACTERÍSTICAS

SILICONAS

Dimeticona

4% y otras

siliconas

Dimeticona

5% y otras

siliconas

Dimeticona

92%

Ciclometicona,

isopropilmirist

ato

Liberalice® loción,

Neositrín® loción

y spray

Stop-piojos®

loción, Quit Nits

Advance® crema

Nyda® loción

Fullmarks®

solución

Dimeticona (30-32). Su acción física provoca la

asfixia de los piojos. Debido a este mecanismo de

acción es poco probable el desarrollo de

resistencias. Es un producto transparente e

inodoro. El tiempo de aplicación recomendado en

la literatura es de 8 horas sobre pelo seco. Es un

tratamiento eficaz y seguro, menos irritante que

los insecticidas. Está contraindicada en menores de

12 meses y carece de acción ovicida por lo que es

necesario repetir la dosis a los 7 días. Se han

realizado estudios con distintas siliconas: frente a

fenotrina 0,5% con resultados equivalentes, y

frente a malathion 0,5% y permetrina 1% con

resultados superiores para dimeticona en ambos

casos.

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PERMETRINA

Permetrina 1%

Permetrina

1%, PB 2%

Permetrina

1%, PB 4%

Permetrina

1,25%

Permetrina

1,5%

Quellada®

permetrina loción

Kife P® loción

Goibi® loción,

Parasitrin® loción

Acoderm®

espuma

Cruz verde®

loción, Filvit P®

solución capilar,

Permetrina 1,5%

OTC® gel-loción,

Permetrina 1,5%

OTC® crema plus

Kife +® loción

Fue introducida en 1986 mostrando una alta

eficacia 97-100% en los primeros años de uso (33-

35). Su eficacia ha ido mermando, y altos niveles

de resistencia han sido documentados en todo el

mundo (36-38). Es pediculicida y ovicida. Menos

tóxico y alergénico que las piretrinas, y su uso es

adecuado para niños entre 2-12 meses. Se efectúa

una aplicación sobre el cuero cabelludo y se deja

actuar 10 minutos sobre el cabello seco, luego se

aclara vigorosamente y se deja secar al aire o con

una toalla. Aunque una sola aplicación suele ser

suficiente, es recomendable repetir a la semana.

Efectos secundarios poco frecuentes y de carácter

local (prurito, escozor, sequedad de piel (24).

PIRETRINAS

Tetrametrina,

PB

Piretrinas

0,165%, PB

0,165%

Piretrinas 1,65

mg, PB 1,65

mg

Aletrinas

0,66%, PB

2,64%

Assy® espuma,

Bexamil® loción

Goibi Plus®

espuma

Milice® espuma

Vapio® loción

Son ovicidas y no dejan actividad residual. Se han

descrito casos de resistencias (Knockdown

resistance) (27, 39, 40), aunque su prevalencia no

está suficientemente estudiada (40, 41).

MALATION Malation 0,5% Filvit® loción

Introducido en Europa hace 20 años. Potente

pediculicida organofosforado en solución

alcohólica, de alto poder ovicida. Puede ser

utilizado en niños mayores de 24 meses cuando

exista resistencia a la permetrina y a las piretrinas

(8, 19, 43). La seguridad y eficacia de la loción de

malation no se ha establecido en niños menores de

6 años y está contraindicada en menores de 24

meses (19, 43). Es inflamable e irritante. La

opinión en la eficacia del malathion difiere

significativamente. Expertos de EEUU y Canadá

(44, 45) consideran al malathion el método

pediculicida más rápido y más efectivo

actualmente disponible. Otros autores,

especialmente de Reino Unido (38, 46, 47) y

Dinamarca (36) informaron de resistencia

extendida con este producto, que podría estar

relacionada con los ingredientes adicionales de la

fórmula comercializada en EEUU.

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 35

Algunas consideraciones que es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar los

tratamientos tópicos para que estos sean eficaces son:

• No hay consenso sobre el tratamiento pediculicida de primera elección, ya que

debería basarse en los patrones locales de resistencia, información raramente

disponible (27, 28). Se recomienda atender a las preferencias de los pacientes o sus

padres, su motivación, los tratamientos previos, el historial de resistencias, los

excipientes y la forma de presentación del preparado (24).

• Todos los pediculicidas son más efectivos frente a las formas adultas, y dado que

ningún producto alcanza el 100% de actividad ovicida, se recomienda repetir

tratamiento a los 7-10 días (29).

• Reseñar la importancia de llevar a cabo la detección con la lendrera a los 2-3 días de

terminar el tratamiento. Si no se encuentran piojos adultos ni jóvenes, repetir la

detección con lendrera a los 8-10 días. El tratamiento será exitoso si después de dos

sesiones de detección tras tratamiento no se encuentra piojos. Si se encontraran, el

tratamiento ha fracasado. En este caso, habrá que repetirlo (24).

• Los champús no se recomiendan debido a que se diluyen demasiado como para ser

eficaces y el tiempo de aplicación no es suficiente (24).

• Hay que dejar que la loción se seque al aire durante el tiempo recomendado

(siliconas 8h; piretrinas 10-30 minutos; malathion 12h), sin utilizar secador (24).

• Cuando se utilizan soluciones alcohólicas se deben aplican en habitaciones bien

ventiladas y lejos de fuentes de calor, como fuego, estufas, cigarros y secadores de

pelo (24).

Últimamente se han publicado varios estudios sobre la necesidad de priorizar los

tratamientos sin insecticidas. Las nuevas tendencias que abogan por una estrategia global de

control están focalizadas principalmente en el Reino Unido y EEUU, donde entidades como

“Community Hygiene Concern” y “National Pediculosis Association”, respectivamente,

proponen un control integral basado en una diagnosis y extracción más eficientes utilizando

la metodología del peinado con acondicionadores y lendreras denominado “Bug Busting” (22,

42). Se trataría de varias sesiones de cepillado con el pelo mojado y acondicionado de forma

ralentizada desde la raíz a las puntas. Posteriormente, y tras el aclarado con agua, se realiza

un segundo barrido.

Los estudios disponibles sobre la eficacia de aceites minerales u otros productos caseros

(aceite de lavanda, árbol de té, vinagre…), no son más que anecdóticos, sin evidencia que

apoye su eficacia (26, 32) frente a champús y lociones anti-piojos. Estas tendencias han

surgido como respuesta a la preocupación de los padres sobre los posibles efectos adversos

de estos productos pediculicidas en sus hijos, y a los casos de resistencias al tratamiento

detectados (48-51).

Discusión

Incluso hoy en día, después de cientos de publicaciones, continuamos sin conocer el

mecanismo de transferencia de un huésped a otro. Hay diversos mecanismos en los que la

transmisión se asume que ocurre: contacto directo de cabeza a cabeza, por uso compartido

de objetos de higiene personal, desplazamiento por viento, caída de cabello infestado con

piojo o liendres, o de parásitos caídos al suelo (52).

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 36

Más controvertido que el hecho de si

esos mecanismos de transferencia

podrían tener lugar o tienen lugar, es la

cuestión de en qué medida cada uno

contribuye al contagio y cuál es el

principal mecanismo de transferencia.

Por ejemplo, sabemos que los piojos

sobreviven a una inmersión en agua

pero que probablemente no se transmitan en las piscinas. En 2008, Canyon (53) realizó un

estudio para determinar la resistencia de los piojos a la inmersión en agua con el fin de

evaluar la posible transmisión en piscinas. En su estudio in vitro los piojos sobrevivieron a la

inmersión durante 20 minutos en agua del grifo, en agua marina, en solución salina, y en

agua clorada equivalente a la encontrada en las piscinas. Los insectos se recuperaban

inmediatamente al sacarles del medio acuoso, sin embargo, estudios con niños infestados

demostraron que los parásitos no abandonaban al huésped durante 30 minutos de natación

vigorosa. Durante la inmersión, el piojo se agarraba fuertemente al pelo manteniéndose

estático hasta el regreso a condiciones ambientales favorables, excluyendo así, el contagio

en piscinas. Existe acuerdo en que el contacto cabeza-cabeza es el mecanismo de

transmisión más importante, aunque algunos autores argumentan que se puede transmitir a

través de objetos personales. Los piojos pueden moverse por las sábanas, la ropa, las

alfombras, y se pueden incluso agarrar a los pelos de la mano y brazo sin dificultad (53- 56).

Esta transferencia pasiva también contribuye al desplazamiento del piojo a otros objetos,

incluyendo gorros, auriculares, fundas de almohada, facilitando así no solo la posibilidad de

transmisión por fómites, sino además de reinfestación (56). Por otro lado, varios estudios

epidemiológicos (57 - 59) concluyeron que no existía relación directa entre los piojos y el uso

compartido de peines, toallas, cepillos, bufandas, gorros y ropa.

El debate continúa debido a la falta de documentación veraz que cuantifique el rol de cada

ruta de transmisión.

Las revisiones sistemáticas sobre el tratamiento de la pediculosis han identificado errores en

el diseño de estudios previos (51, 60), y las revisiones de mejor práctica clínica que

comparan los tratamientos disponibles siguen sin responder a la pregunta de cuál es la

primera línea de elección. Recomendaciones de expertos a nivel internacional, y resistencias

a nivel local, no hacen más que alejarnos de un consenso. El fracaso en el tratamiento

constituye un factor importante en el aumento de la incidencia de pediculosis en todo el

mundo, pero preocupante igualmente para los padres son los efectos secundarios y riesgo de

toxicidad en el uso de pediculicidas en niños, a pesar de que actualmente todos los

insecticidas aprobados son seguros para uso ocasional. No obstante, el uso inapropiado o

abuso podrían suponer un riesgo mayor o toxicidad acumulativa.

La técnica de cepillado supone una alternativa al tratamiento farmacológico exenta de

riesgos para la salud y contraindicaciones. Es apta para todas las edades y puede usarse en

embarazadas. Un estudio realizado en Inglaterra y Escocia concluye que bug busting es

cuatro veces más efectivo que los pediculicidas (42) en la eliminación de la pediculosis. Este

hallazgo contradice otros estudios en Gales (61) donde el malathion fue el doble de efectivo

que el cepillado con lendrera. Sin embargo, el porcentaje de curación tan elevado en el

estudio de Hill (42) puede ser debido al uso de una lendrera mejorada respecto al estudio de

Roberts (61), lo que sugiere que el éxito en el tratamiento por cepillado dependerá de la

elección de la lendrera empleada. Luego, el diseño de la lendrera es importante.

Desconocemos si hay estudios comparativos, pero para peinar una cabellera larga es mucho

mejor un peine de púas rígidas y largas que uno de púas más flexibles y cortas. La

“El debate continúa debido a la

falta de documentación veraz que

cuantifique el rol de cada ruta de

transmisión”

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 37

disparidad en los resultados entre estudios puede también atribuirse a otros múltiples

factores: insecticida usado, resistencias locales, si se aplica éste una sola vez o se repite una

segunda aplicación, los días en los que se evalúa el resultado, el diseño de la lendrera, etc.

Desde un punto de vista organizativo, promover el uso de lendreras es reducir el gasto

sanitario en pediculicidas, el tiempo de consulta con preocupaciones relativas a la toxicidad y

efectos secundarios de los pediculicidas empleados, las resistencias por uso indebido, y el

gasto de las familias en clínicas de desparasitación.

Conclusión

De acuerdo a guías internacionales para el control efectivo de la pediculosis, si una persona

no presenta piojos vivos usando un método de detención efectivo como la lendrera, se

concluye es negativo, al margen de la posibilidad de que este individuo presente o no

liendres. La presencia de liendres a más de 2 cm de la raíz del pelo sugiere evidencia

indirecta de erradicación. Nadie debería de ser tratado con una fórmula farmacológica al

menos que se evidencie un piojo vivo en la inspección.

En resumen, en vistas de la emergente ambivalencia en el uso de pediculicidas y eliminación

mecánica, la principal lección para la práctica clínica es que los padres deben de ser

informados de la evidencia científica disponible para que opten por la mejor elección

informada para el tratamiento de sus hijos. Como resultado los hallazgos en el análisis y

crítica de los artículos de investigación revisados, sería recomendable desarrollar una guía de

educación parental en los métodos de erradicación de la pediculosis, lo cual tendría un efecto

positivo en la incidencia de reinfestación, resistencias a insecticidas, efectos adversos,

fracaso en el tratamiento, y gasto sanitario.

En la actualidad, el tratamiento recomendable consiste en la combinación de la eliminación

mecánica de piojos y liendres, con un tratamiento tópico.

El método basado en lendrera tiene una eficacia moderada, pero no despreciable

considerando la pérdida de eficacia de los insecticidas clásicos en muchos países. Su mayor

inconveniente es que es lento, requiere de unos 30 minutos de cepillado en cuatro sesiones

prescritas, y su seguimiento precisa conocer datos sobre la biología del parásito para evitar

la reinfestación. Es de esperar que su eficacia mejore si los padres son adiestrados en la

técnica de cepillado.

Agradecimientos: A la Dra. Mary Malone (Head of Department of Nursing, King’s College

London) por confiar en mí capacidad para embarcar en todos los proyectos de investigación

me fueran llegando, y por enseñarme que la práctica clínica, sin transigir cambios con el

paso del tiempo, no siempre se basa en la evidencia.

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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 42

Manejo de la técnica Fotovoz como herramienta

comunitaria

Using Photovoice’s technique as community tool

Carlos Miguel Sanz Vega, Alba Noriega Pérez, Carmen Noguerol del Cid, Rubén Serra

Lorenzo

Centro de Salud El Coto. Área Sanitaria V, Asturias

Manuscrito recibido: 17-01-2018

Manuscrito aceptado: 13-02-2018

Cómo citar este documento

Sanz Vega CM, Noriega Pérez A, Noguerol de Cid C, Serra Lorenzo R. Manejo de la técnica de Fotovoz

como herramienta comunitaria. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2018 Julio; 6(3); 42-

56

Resumen

Introducción

La técnica Fotovoz es una herramienta participativa capaz de plasmar una realidad

comunitaria a través de la fotografía y la actuación directa de la comunidad. Se trata de una

investigación participativa comunitaria por la cual se consigue un empoderamiento activo de

su situación social y de salud. Su objetivo fundamental es promover el cambio a través de la

participación activa y la comunicación entre los diferentes niveles comunitarios.

Descripción

En esta revisión trataremos los pilares fundamentales de dicha técnica, tales como sus raíces

metodológicas, sectores de utilización, características principales, ventajas e inconvenientes

de su uso y metodología para su implantación. El objetivo principal de este artículo es dar las

herramientas necesarias para el manejo de la técnica Fotovoz, haciendo hincapié en las

diferentes fases de utilización: ideación del equipo, composición del equipo, formación

previa, entrega del material, elección del tema, consentimiento informado, toma de

fotografías, discusión, recogida y análisis de resultados y difusión de los resultados.

Conclusiones

Siguiendo dicha metodología, es posible recabar información sobre la situación de la

comunidad, educar a la población para fomentar la mejora de la salud individual y colectiva,

así como llevar los resultados recabados a los responsables para generar cambios a nivel

extracomunitario.

Palabras clave

Participación de la comunidad; Enfermería de Atención Primaria, Fotografía; Investigación

Participativa basada en la Comunidad.

Revis

ión

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Abstract

Introduction

Photovoice method is a participative tool that is able to show a communal reality by

photography and direct intervention of the community. It is a community-based participatory

research that can encourage an active empowerment about the social and health situation.

Its essential goal is the promotion of change through the active participation and

communication between the different community levels.

Description

In this review, we address the fundamental bases of Photovoice, like its methodological

origins, use sectors, basic characteristics, advantages and disadvantages or the methodology

for its establishment. The principal aim of this article is to give the required tools for

managing Photovoice, highlighting its different phases: team conception, team composition,

previous formation, material delivery, matter choice, informed consents, take photos,

discussion, collection and analysis of results and results diffusion.

Conclusions

Following this strategy, it is possible to raise information about the community situation, to

train population to foment the individual and collective health improvement, likewise taking

the collected results to responsible people to produce extracommunity changes.

Keywords

Community Participation; Primary Care Nursing; Photography; Community-based

Participatory Research.

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Introducción

La representación de una sociedad puede realizarse con múltiples herramientas, entre las

cuales destacan los métodos visuales, capaces de dar información social y científica de un

modo creativo y participativo. Dentro de estos métodos, destacan las imágenes, que facilitan

la realización de proyectos y dan a conocer los contextos sociales y culturales de los

participantes a través de sus experiencias cotidianas y subjetividades. La información

ofrecida por las imágenes puede ser denotativa (sobre la realidad) o connotativa (sobre la

interpretación de la misma), logrando de este modo un gran potencial discursivo. Esto

fomenta la retórica, provocando ideas y pensamientos en los receptores de las imágenes (1-

3).

Como herramienta principal destaca la fotografía, técnica que permite conseguir una imagen

instantánea sobre una realidad determinada en un tiempo concreto, denominada

“experiencia del shock”. Al representar una realidad delimitada, permite la reflexión,

discusión e interpretación del hecho captado y del mundo que lo rodea. En el contexto de

este artículo, la fotografía se encamina a la captura de escenarios cotidianos que puedan ser

fácilmente fotografiados por los participantes. Su fuerza reside en la capacidad de

reivindicación, demostración de la verdad, justicia y garantía de no repetición. Además, otro

punto central será la utilización de la “voz visual”, capaz de dar la palabra a través de la

fotografía a comunidades normalmente no representadas en la toma de decisiones

comunitarias. De este modo, la fotografía permite conocer una historia anteriormente

rechazada, silenciada u obviada, mezclando la ética con la estética, así como diversos

procesos comunicativos, artísticos y pedagógicos mediante los cuales se fomentarán los

derechos a ser visto y a participar activamente en la propia comunidad (1,4).

Siguiendo en esta línea de unión entre la Participación y la Salud Comunitarias, destacan las

investigaciones participativas comunitarias (community-based participatory research, CBPR),

es decir, aquellas que consideran a la comunidad participante como parte equitativa de todo

el proceso investigador, desde la propuesta de la pregunta de investigación hasta la difusión

del conocimiento y su posterior acción social (5-7). El colectivo español ACSUR-Las Segovias

define la CBPR como “una metodología de investigación y un proceso de intervención social:

propone el análisis de la realidad como una forma de conocimiento y sensibilización de la

propia población, que pasa a ser, a través de este proceso, sujeto activo y protagonista de

un proyecto de desarrollo y transformación de su entorno y realidad más inmediatos” (8).

Dentro de las CBPR hay multitud de técnicas o intervenciones, entre las que se encuentra la

Fotografía Participativa, Fotovoz o Photovoice, en inglés. Dicha técnica está ganando

credibilidad y popularidad en los últimos años. Fue iniciado por Caroline Wang (educadora

para la salud de la Universidad de Michigan) y Mary Ann Burris (técnica de salud femenina de

la Fundación Ford) en la década de los 80 en sus respectivas sedes establecidas en Pekín,

China (1,3,5-7,9-11). Ambas autoras la definieron como “una metodología de fotografía

participativa que busca dar voz a través de la imagen, creando nuevas oportunidades para

reflexionar y representar asuntos de la comunidad de una forma creativa y personal” (5)); o,

en otro de sus textos, también es definida como el “proceso mediante el cual la población

puede identificar, representar y mejorar su comunidad mediante una técnica fotográfica”

(6)). En un primer momento fue denominada “Photo-Novella” y permitió a las mujeres de

zonas rurales de la provincia de Yunnan (China) contribuir en sus políticas y programas de

salud reproductiva. Plantearon tres objetivos fundamentales:

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• Conocer las debilidades y fortalezas individuales y colectivas del grupo participativo.

• Promover el diálogo crítico y el conocimiento del tema mediante la discusión crítica

grupal de las fotografías obtenidas.

• Llevar la información extraída a los gobernantes responsables (1,5,6,9-11).

El objetivo principal de la Fotovoz es introducir a los miembros participantes en la

participación comunitaria activa en busca de cambios que mejoren su situación basal. Se

trata de un “empoderamiento silencioso”, puesto que se trabaja con comunidades

normalmente no tenidas en cuenta o marginales, dándoles voz y poder a través de la

fotografía y su posterior narrativa con el objetivo de generar una conciencia crítica colectiva.

Para ello, se parte de dos premisas: la primera es la creación de imágenes que informan

sobre la autonomía, la competencia y los recursos disponibles; y la segunda es la capacidad

universal de participación, por la cual no es necesaria una gran formación para su

participación. Además, la información obtenida nos permite conocer las fortalezas y

oportunidades de una comunidad, con un gran potencial para mantener aquellas y explotar

éstas, así como luchar contra sus debilidades y evitar sus amenazas en busca de su mejora.

Puede suponer un incremento del empoderamiento, el co-aprendizaje, la discusión crítica, la

empatía, la equidad, el crecimiento comunitario y el cambio social (1,5-7,12,13).

Con dicha investigación obtenemos información sobre sus condiciones y/o desafíos en la

vida, puesto que normalmente reflejan situaciones éticas, subjetivas o emocionales

importantes para los participantes. Se trata de actuar sobre aquello que les importa, puesto

que “lo efectivo es lo afectivo”, dando mejores resultados que temas impuestos por el

investigador. De este modo, las fotografías tomadas transmiten sus visiones, preocupaciones

y reflexiones desde una perspectiva personal, originando nuevos interrogantes que pueden

llevar a la denuncia y mejora de la situación inicial. Es una herramienta que genera

conocimiento, permite la reflexión e intervención comunitaria y convierte al participante en

colaborador del proyecto, pasando de “investigar en, para o sobre ellos” a “trabajar con

ellos” (1,2,4,5,9).

Como hemos mencionado anteriormente, la Fotovoz está orientada a la acción, buscando

una mejora de las políticas sanitarias, educativas y/o sociales. Por ello, el investigador debe

mediar entre la comunidad y los gobernantes, asegurando el diálogo y, de este modo,

disminuyendo el nivel de desigualdad de poder ya existente entre ambos. Para ello, debemos

acompañar durante el empoderamiento; a la vez que respetar y dialogar con los actores

locales (4,9).

Antes de iniciar la explicación metodológica de la técnica Fotovoz y para facilitar su

comprensión, creemos que es importante conocer algún resultado final (Figuras 1 y 2).

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Fuente: Rural nursing education: a photovoice perspective (12)

En esta fotografía se observan las dificultades de climatología, seguridad y aislamiento que

viven las enfermeras rurales de Canadá con el cartel que dice “A partir de este punto, no hay

servicio de mantenimiento invernal”.

Figura 1. “¿Cómo llego hasta allí?

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Fuente: Photovoice: concept, methodology and use for participatory needs assessment (10)

Traducción: “Beber agua es un problema en nuestra área montañosa. El agua no es muy

limpia. El agua fluye de dos grifos. El agua es bombeada desde el estanque por la estación

eléctrica. Siempre que hay un apagón en el área de montaña, incluso el agua que sale de

estos grifos no es potable. Me gustaría mostrar la dificultad de conseguir agua potable.

Fotografía y título de Li Cui Zhen, en una granja de Chengjiang, 34 años”.

Figura 2

Objetivos

• Conocer la metodología básica para poder iniciar la Fotovoz como herramienta

comunitaria.

• Identificar los rasgos definitorios de la técnica Fotovoz.

• Fomentar la participación comunitaria y el cambio social.

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Metodología

Este artículo se ha realizado siguiendo la

metodología de revisión narrativa. Para ello,

hemos llevado a cabo una búsqueda bibliográfica

en las bases de datos PubMed y Dialnet utilizando

la siguiente estructura con operadores booleanos:

el término Fotovoz (o sus variantes Photovoice-

Photo-novella-Fotografía Participativa) AND

metodología OR salud OR enfermería

comunitaria… y que estuvieran presentes en el

título o el abstract/resumen del artículo

resultante. Dada la importancia de ciertos

artículos como los de las creadoras de la técnica

Fotovoz (Wang y Burris), no contemplamos el

operador “fecha de publicación” para la búsqueda.

De los artículos obtenidos, sólo se escogieron

aquellos que trataban directamente la

metodología de la técnica Fotovoz, obteniendo

bibliografía que sólo versaba sobre la misma o

que acompañaba dicha información de

experiencias comunitarias. Previo a la elaboración

de la introducción y desarrollo del trabajo, se

realizó una lectura crítica de los artículos

resultantes, con los cuales hemos obtenido el

apoyo bibliográfico necesario para defender

nuestras ideas principales.

Para la elección de las palabras clave, se ha llevado a cabo una búsqueda en la página web

de descriptores en ciencias de la salud en español (DeCS). Así mismo, la bibliografía se ha

elaborado siguiendo las normas de Vancouver.

Desarrollo

Para el manejo de la técnica Fotovoz es necesario conocer varios de sus rasgos principales

de forma previa, entre los que destacan sus raíces metodológicas, los sectores históricos de

utilización, sus características, los inconvenientes y ventajas de uso y la metodología de

implantación.

La Fotovoz cuenta con unas raíces diversas e integrales, gracias a las cuales son posibles el

empoderamiento y el cambio social. Entre ellas, destacan:

• La Educación para la Conciencia Crítica de Paulo Freire: basada en la educación del

empoderamiento, el crecimiento de la conciencia, el diálogo y la enseñanza del

cambio individual en busca del cambio de la calidad de vida y de la equidad social.

Fomenta el análisis crítico de las características socioeconómicas y políticas de una

comunidad para provocar un cambio social. Desde esta metodología ya se contempla

el uso de fotografías y dibujos para representar los problemas comunitarios,

fomentar el diálogo crítico y promover el cambio comunitario (6,10,11,13).

“Para el manejo de la

técnica Fotovoz es

necesario conocer varios

de sus rasgos principales

de forma previa, entre los

que destacan sus raíces

metodológicas, los

sectores históricos de

utilización, sus

características, los

inconvenientes y ventajas

de uso y la metodología de

implantación”

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• La Teoría Feminista: no está únicamente relacionada con las mujeres, sino en dar

voz a las personas que normalmente no la tienen, en busca de su participación activa

para promover cambios sociales positivos (5,7,13). Si bien es cierto también que

determinados autores como Maguire o Rowbotham, sí tratan directamente la crítica a

la visión masculina del mundo, dando voz a la mujer a través de métodos como la

fotografía y métodos no escritos (14,15).

• La Fotografía Documental: una de sus vertientes se basa en la participación de las

comunidades desfavorecidas para dar a conocer su realidad a través de la fotografía

con el fin de crear conciencia y lograr cambios sociales. Es capaz de transmitir al

ojeador tanto dolor y sufrimiento como acción y concienciación, generando interés

individual y colectivo, así como poder de audiencia. Su justificación se basa en que

cada persona es la mayor experta en su propia vida y manera de vivirla, es decir,

son los mejores para dar a conocer su experiencia (7,10,13). Uno de los ejemplos

más representativos es el trabajo “Through Navajo Eyes” iniciado por Worth y Adair

en 1972, gracias al cual se permitió dar voz al pueblo navajo, reflejando su forma de

vida y sociedad (16).

De este modo, cabría pensar en qué se diferencia la técnica de Fotovoz con la fotografía

documental. Encontramos dos diferencias fundamentales: la primera es que la fotografía

documental no busca promover el diálogo crítico entre los partícipes y los responsables

sociales y la segunda es que los participantes de Fotovoz no tienen conocimientos formales

previos ni utilizan la fotografía como herramienta habitual (5,10).

• El Aprendizaje Dialógico de Habermas, Wells y Bakhtin: basado en los siete principios

básicos de la metodología de aprendizaje aplicada a la fotografía participativa:

diálogo igualitario, inteligencia cultural, transformación, dimensión instrumental,

creación de sentido, solidaridad e igualdad de diferencias. Es utilizado para

interpretar y crear conocimiento a través de la fotografía utilizando la reflexión, la

crítica y la intersubjetividad (1).

• La Teoría de la Indagación Dialógica de Wells: basada en que los temas no

impuestos, sino elegidos libremente, fluyen mejor. De este modo, los partícipes

adquieren más conocimientos y también asegura su capacidad de adaptación y

transformación. De aquí podemos extraer la necesidad de que la Fotovoz se base en

el diálogo y el consenso del mayor número de sectores implicados posible (1,17).

Históricamente, la técnica de Fotovoz se ha utilizado en tres grandes áreas: la acción social

(tratando temas como la gente sin hogar, la inmigración, la tercera edad o las poblaciones

desfavorecidas), la salud (sobre la alimentación, la salud mental, las demencias o la salud

materno-infantil) y la educación (abordando la discapacidad intelectual, el autismo o las

técnicas de aprendizaje). También se ha utilizado, pero en menor medida, en los ámbitos de

la Salud Pública y desarrollo comunitario. Es una técnica útil para la promoción de la salud

tanto en enfermedades agudas como crónicas, de discriminación social o política. Además,

puede ir dirigida a todos los grupos de edad (1,5-7,9,10).

En cuanto a las características fundamentales de la técnica de Fotovoz destacan las

siguientes:

• Su objetivo fundamental es la transformación social a través de la participación de

toda una comunidad.

• Promoción del diálogo crítico sobre asuntos individuales y comunitarios.

• Metodología basada en la participación activa y la acción comunitaria.

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• Comunicación a través de la unión de imágenes y palabras para conseguir una

reflexión individual y grupal en busca de mejorar sus necesidades.

• Empleo de nuevas tecnologías para la recogida de datos: cámaras, smartphones,

tablets…

• Permite que los participantes conozcan y reflexionen acerca de las fortalezas y

debilidades de su propia comunidad (5).

Respecto a las ventajas e inconvenientes del uso de la Fotovoz, podemos consultar las

Tablas 1 y 2.

Tabla 1: Ventajas del manejo de Fotovoz (10)

• Permite conocer el punto de vista de los participantes.

• No requiere un control estricto de los resultados.

• Impide el sesgo del facilitador en la interpretación de datos.

• Permite conocer la realidad a través de imágenes fotográficas, sin necesidad

real de palabras (aunque haya texto acompañante).

• Da voz a comunidades vulnerables, siendo accesible para cualquier persona.

• Requiere muy poca formación previa y fomenta el autoaprendizaje.

• Fomenta la participación y mejora comunitarias.

• Permite la reafirmación o redefinición de los programas de salud o sociales

puestos en marcha.

• Mejora las relaciones entre los participantes y, por ende, de la comunidad.

• Potencia el trabajo en equipo.

• Reduce la dependencia.

• Facilita la resolución de problemas.

Fuente: Elaboración propia

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Tabla 2: Inconvenientes del manejo de Fotovoz (10)

• Requiere formación previa sobre el manejo de las cámaras y sobre la

metodología de la Fotovoz.

• Puede caer en quejas y tópicos políticos.

• Requiere múltiples niveles de interpretación.

• Necesita material caro y específico (cámaras y material fotográfico).

• Puede mantener o incrementar las inequidades presentes.

• Requiere la cooperación entre diferentes niveles comunitarios.

• Puede que los ideales metodológicos no coincidan con la realidad: no

representar la realidad, no llegar a los gobernantes o no generar cambio social.

Fuente: Elaboración propia

Para la implantación de la técnica Fotovoz es necesario seguir una serie de fases progresivas

y consecutivas (Figura 3):

Fuente: Elaboración propia

Figura 3. Fases del manejo de la técnica Fotovoz

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A continuación se procede a explicar cada una de las fases:

1. Ideación del equipo: especificando la población diana a la que va dirigida la

intervención, exponiendo sus características inclusivas y exclusivas. Para ello,

necesitamos determinar previamente sus rasgos sociodemográficos: edad, sexo,

ocupación, frecuentación sanitaria, nivel cultural, patología padecida (10).

2. Composición del equipo: con la muestra poblacional que cumpliría con los criterios

premarcados, debemos formar el equipo de trabajo, compuesto por los participantes

y el investigador principal (también llamado facilitador). Ambos deben estar

interesados en la mejora del nivel de salud de su entorno y el empoderamiento

comunitario (10).

3. Formación previa: dotando de las herramientas necesarias para que el participante

se convierta en el compositor de la realidad que quiere reflejar. Para ello, son

necesarias diversas sesiones formativas:

o Primera sesión: versaría sobre el objetivo del trabajo, la investigación

temática, la ética y el marco conceptual y técnico fotográficos. La formación

fotográfica se relaciona con mejores fotografías y narrativas asociadas. Por

otro lado, debemos profundizar en los aspectos éticos, como la veracidad

fotográfica, las conductas ilegales o la aparición de personas sin su

consentimiento. El equipo debe ser capaz de contestar a algunas preguntas

cómo: ¿debemos fotografiar a otras personas sin su consentimiento? ¿cómo

podemos evaluar las fotografías sin entrar en juicios de valor? o ¿cuál es la

manera aceptable de aproximarse a otras personas para fotografiarlas?

También puede ser interesante la introducción de aspectos mecánicos sobre

el manejo de las cámaras, su protección, manejo del flash…

o Sucesivas sesiones: de profundización sobre los temas anteriores u otros que

puedan interesar al equipo para la investigación. La función de éstas es

aumentar la motivación y la creatividad de los participantes, así como la

formación escalonada, evitando la saturación. Una vez completada la

formación, estas sesiones serán utilizadas para la discusión de los resultados

obtenidos (6,9,10).

4. Entrega y Reparto de material: con un listado detallado de los materiales necesarios

para el proyecto (cámara, pen drive, cables USB, cuaderno…) y sus características.

Así mismo, es necesario puntualizar si el investigador principal es el proveedor de los

mismos o si deben costearlo los participantes.

5. Elección del tema: la mejor opción es elegir un tema que suscite interés a los

participantes, que lo sientan propio y necesario, como ya mencionamos

anteriormente: “lo efectivo es lo afectivo”. Por ello, es recomendable realizar una

tormenta de ideas acompañada de una priorización de los resultados con el equipo

de trabajo (3,7).

6. Consentimiento informado: tiene que ser firmado y comprendido por todos los

participantes, siguiendo los principios de voluntariedad, confidencialidad, derecho de

abandono, evitación del daño y anonimato. Otros aspectos a tener en cuenta serían

la utilización, formato y destino de las fotografías, las funciones del investigador

(toma de decisiones, consenso con los participantes…) y otros fundamentos éticos

específicos, puesto que no todo lo legal es ético (3,9).

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El foco de discusión ética suele ir dirigido al deber de cuidado entre el fotógrafo y las

personas fotografiadas, así como el derecho de información o a quién dirigir la

misma, la responsabilidad social o la difusión en las redes sociales, respetando

siempre la libertad de expresión (3). En esta línea, destaca el “Manifiesto para

investigadores que empleen métodos visuales participativos” de Wang y Redwood-

Jones:

o Los participantes tienen derecho a la privacidad en espacios públicos y

privados. Ante la duda, preguntar a las personas que van a aparecer en la

fotografía o resolverlo con el anonimato.

o Educar sobre cuándo se requiere el consentimiento informado para realizar

las fotografías.

o Cuidar la seguridad de los intervinientes durante el proceso fotográfico.

o Evitar la explotación comercial y apropiación de los resultados obtenidos.

o No interferir voluntaria ni involuntariamente en la producción de las

imágenes (18).

7. Toma de fotografías: los participantes tomarán cuantas fotografías consideren

necesarias para representar la realidad que pretenden, siempre siguiendo las

directrices consensuadas previamente y según la formación previa adquirida.

8. Discusión: tras la recolección fotográfica, el equipo de trabajo debe seleccionar las

que mejor representan su realidad, obteniendo un número máximo determinado

previamente. Esta fase puede interponerse en el tiempo con la de recogida y análisis

de datos. Para realizarlo, contamos con la técnica SHOWeD, método de discusión

mediante preguntas basado en la facilitación del empoderamiento de las

comunidades propuesto por Paolo Freire. Dichas preguntas son:

o ¿Qué podemos observar en la foto?

o ¿Qué está ocurriendo realmente en la foto?

o ¿Qué supone lo observado en sus vidas?

o ¿Por qué existe dicha realidad o problema?

o ¿Cómo podemos fortalecernos a través del nuevo conocimiento?

o ¿Qué se puede hacer para ponerle remedio? (6,7).

Tras la selección de las mismas, cada autor debe acompañar a la fotografía con una

narrativa corta (no superior a 100-150 palabras) que sea capaz de representar tanto

su comunidad como sus percepciones subjetivas del tema. Estos textos nos permiten

el análisis complementario de las fotografías y la recogida de datos con la que

analizaremos los resultados (1).

Es recomendable realizar tantas sesiones de discusión como sean necesarias, ya sean

individuales o colectivas. También es necesario grabarlas ya sea a través de

videocámaras o de grabadoras de audio, para retomar la información obtenida

siempre que sea necesario (9).

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9. Recogida y Análisis de resultados: a través de diferentes y múltiples análisis tanto de

las fotografías como de las narrativas acompañantes, obtendremos los resultados del

proyecto (1). Dicho proceso de análisis tiene tres etapas:

o Selección de las fotografías: ya expuesto en el punto anterior. Es el primer

paso para obtener resultados, dado que el resto de puntos dependen de las

imágenes seleccionadas.

o Contextualización: durante el proceso de discusión, bajo el acrónimo de

VOICE (“voicing our individual and collective experience”), los participantes

narran su opinión respecto al tema tratado de manera individual y colectiva.

De este proceso nacen las narrativas que acompañan y explican cada una de

las imágenes seleccionadas.

o Codificación: identificando tres dimensiones sobre las fotografías y narrativas

seleccionadas: problemas, temas y teorías. Tras su análisis, se deben

clasificar y priorizar según la importancia subjetiva del equipo. Dichos

resultados deben ser validados mediante replicación interna y externa, es

decir, que deben revalidarse tanto por otros participantes del proyecto, como

por personas ajenas al mismo (3,6,10).

La recolección de datos se realiza mediante una técnica exclusivamente oral de

método abierto. Para ello, se crean grupos de discusión (workshops), que realizan un

diálogo crítico para explorar los aspectos comunitarios a estudio. El facilitador ejerce

de moderador, organiza las sesiones y crea las temáticas semiestructuradas a tratar.

Así mismo, se codifican los datos, obteniendo las primeras hipótesis preanalíticas, se

valoran los resultados y aplican indicadores de calidad (9).

Para el análisis de las fotografías, podemos utilizar el modelo iconográfico de la

antropología visual de Carlson, basado en el análisis sistemático de las imágenes de

menor a mayor nivel de abstracción: reconocimiento, características simbólicas y

nivel iconográfico (11).

Para el análisis de los textos, en primer lugar se identifican las palabras claves,

utilizándolas para los posteriores debates de discusión y clasificar las fotografías

según la temática. Estas palabras comunes supondrán las necesidades que tiene la

comunidad respecto al tema tratado (7,9,12). Para ello, se puede utilizar el proceso

de análisis propuesto por Oliffe, basado en tres partes: análisis preliminar (para

entender las intenciones de las representaciones narrativas e icónicas de manera

individual), análisis comparativo (entre las imágenes seleccionadas como un conjunto

para detectar los temas generales tratados) y teorización (donde obtenemos ya los

elementos útiles para el estudio) (19). Otros modelos de análisis útiles para la

Fotovoz serían el método biográfico interpretativo para recolectar descripciones,

experiencias personales y emociones o el modelo de Crabtree y Miller, que consta de

cinco fases: descripción, organización de datos, conexión, corroboración/legitimación

y representación (2,20).

10. Exposición y Difusión de resultados: se trata del culmen de la experiencia. La

difusión de los resultados se realiza en dos fases: a nivel interno (con el propio grupo

de trabajo) y a nivel externo (mediante su difusión pública, ya sea mediante

exposiciones, artículos o documentales) (4,10).

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Conclusiones

Para garantizar la efectividad de la técnica Fotovoz, es decir, conseguir el empoderamiento

comunitario y favorecer el cambio social real, es necesario llevarla más allá de la teoría,

ponerla en práctica de manera que los participantes sean elementos activos directos y sean

partícipes y colaboradores de todo el proceso.

La Fotovoz es capaz de generar una vía de comunicación entre la comunidad y los

gobernantes responsables, aumentando la relación y el intercambio de información relevante

entre ambos niveles.

Además de ser una intervención de participación comunitaria, la Fotovoz puede ser utilizada

como herramienta educativa, introduciendo información sociosanitaria en sus diferentes

sesiones. De este modo, podrían iniciarse cambios conductuales individuales

independientemente de la acción de los gobernantes a nivel macrocomunitario.

La Fotovoz utiliza tanto lenguaje visual como escrito, por lo que puede favorecer la

comprensión de los conceptos educativos utilizados durante las sesiones, llevando el

mensaje con mayor facilidad a la comunidad diana.

APUNTE FINAL

Este trabajo fue expuesto como ponencia en el VIII Congreso SEAPA celebrado en Avilés los

días 21 y 22 de octubre de 2016 y como póster en el X Congreso Nacional de FAECAP

celebrado en Toledo los días 30 y 31 de marzo y 1 de abril de 2017.

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Eficacia de la terapia psicoeducativa grupal de

reducción de estrés basada en “atención

plena/mindfulness” en personas con síntomas

asociados a trastornos de ansiedad y/o depresión

Efficacy of psicoeducational group stress reduction therapy based

on "full attention / mindfulness" in people with symptoms

associated with anxiety and / or depression disorders

Cristina Obaya Prieto

Centro de Salud Montevil. Área V

Manuscrito recibido: 15-01-2018

Manuscrito aceptado: 20-03-2018

Cómo citar este documento

Obaya Prieto C. Eficacia de la terapia Psicoeducativa grupal de reducción de estrés en “Atención Plena

/Midfulness en personas con síntomas asociados a trastornos de ansiedad y/o depresión. RqR Enfermería

Comunitaria (Revista SEAPA). 2018 Julio; 6(3): 57-69

Resumen

Objetivo

Evaluar la eficacia de una intervención grupal psicoeducativa basada en la atención plena en

personas con trastorno ansioso/depresivo en el ámbito de la Atención Primaria.

Método

Estudio cuasiexperimental pre y post intervención sin grupo control.

Resultados

Muestra de 21 pacientes: 85,7% mujeres, con una media de edad de 48,52 años. Entre las

variables estudiadas se obtuvo una disminución de 10,81 puntos en STAI-rasgo, 12,24

puntos en STAI- estado, 10,19 puntos en el cuestionario salud general de Goldberg y un

incremento de 22,04 en habilidades de Atención Plena.

Conclusiones

La intervención basada en Atención Plena ha resultado eficaz en el tratamiento de pacientes

diagnosticados de ansiedad y /o depresión produciéndose una disminución de los síntomas

ansiosos, depresivos, somáticos y de disfunción social.

Palabras clave

Ansiedad; Atención plena; Enfermería.

Origin

al

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Abstract

Objective

Evaluate the efficacy of a psychoeducational group intervention based on mindfulness in

people with anxious / depressive disorder in the field of Primary Care.

Method

Quasi-experimental study pre and post intervention without control group.

Results

Sample of 21 patients: 85.7% women, with an average age of 48.52 years. Among the

variables studied, there was a decrease of 10.81 points in STAI-trait, 12.24 points in STAI-

state, 10.19 points in the General Health Goldberg questionnaire and an increase of 22.04 in

Mindfulness skills.

Conclusions

The intervention based on mindfulness has been effective in the treatment of patients

diagnosed with anxiety and / or depression, producing a reduction in anxious, depressing,

somatic and social dysfunction symptoms.

Keywords

Anxiety; Mindfulness; Nursing.

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Introducción

El estrés es definido como el resultado de una relación particular entre el individuo y el

entorno que es evaluado como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en

peligro su bienestar, se produce cuando la persona valora lo que sucede como algo que

supera los recursos con los que cuenta y pone en peligro su bienestar personal,

encontrándose entre medias la evaluación cognitiva que realiza el sujeto y el elemento

emocional que supone esta situación (1).

Este concepto va evolucionando y aparece el de “afrontamiento del estrés”: los individuos

presentan trabajos cognitivos y conductuales cambiantes ante situaciones estresantes con el

fin de gestionar las demandas específicas externas y/o internas, las cuales son evaluadas

como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo, regulando sus respuestas

emocionales (1).

La sociedad actual está expuesta diariamente a situaciones estresantes produciendo niveles

de estrés cada vez más elevados, provocando lo que coloquialmente se ha denominado como

la “Enfermedad del siglo XXI”. En la misma línea, la OMS la define como una “Epidemia

Mundial”, hecho que hace necesario abordar el problema desde los sistemas sanitarios (2).

A lo mencionado anteriormente, se añade que la prevalencia mundial de los trastornos

mentales comunes está aumentando. Entre los años 1990 y 2013 ha habido un incremento

del 50% de personas que padecen ansiedad o depresión, siendo actualmente más de 615

millones de personas las que presentan estas enfermedades, suponiendo entre las

enfermedades consideradas no mortales un 30% de la carga mundial (2).

Para entender el alcance de estas patologías es necesario conocer sus principales

manifestaciones, las cuales engloban: bajo ánimo, pérdida de interés, incapacidad para

disfrutar, baja energía, preocupación, miedo, temor excesivo, tensión y malestar; además de

producirse un deterioro de la función y actividad cotidiana de la persona no sólo a nivel

individual, sino también social, familiar y laboral (3,4). Una forma frecuente de estas

patologías es el trastorno mixto ansioso-depresivo, definido para aquellos casos en los que

no hay predominancia clara de ninguno de los dos trastornos, incrementando por tanto el

riesgo para desarrollar formas más severas de trastornos afectivos o de ansiedad ante una

crisis vital (3).

Hasta ahora, el tratamiento más extendido a nivel mundial ha sido el farmacológico, no

exento de efectos secundarios entre los que destaca la dependencia, no recomendándose,

por tanto, el uso crónico del mismo (4).Esto ha provocado que en los últimos años se haya

producido un crecimiento exponencial de estudios científicos sobre la psicoterapia, los cuales

han demostrado su eficacia para reducir la sintomatología ansioso-depresiva, haciendo que

organismos mundiales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienden en

primera instancia el uso de terapias cognitivo- conductuales y no el tratamiento

farmacológico, pudiendo combinar ambos como segunda opción (2).

Este contexto en el que nos encontramos hace necesario que los sistemas sanitarios,

instituciones, profesionales de la salud y sociedad en general ofrezcan una respuesta eficaz

que disminuya este problema de salud pública. Entre esas respuestas está la terapia

psicoeducativa grupal de Atención Plena, que basa su programa en la disminución progresiva

del estrés, lo que la convierte en un recurso interesante para aplicar en Atención Primaria.

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La “Atención Plena” o “Mindfulness” tiene sus orígenes en la meditación budista y consiste

en: “Prestar atención de manera consciente a la experiencia del momento presente con

interés, curiosidad y aceptación”. Fue introducida en el ámbito sanitario occidental por

Kabat- Zinn y este tipo de psicoterapia utiliza técnicas sencillas como la respiración

consciente, el escaneo corporal, caminar conscientemente, comer o beber con conciencia

plena y movimiento corporal con atención plena (5).

La última revisión sistemática realizada en España sobre los tratamientos psicológicos

basados en la Atención Plena concluye que esta terapia es eficaz para aliviar los trastornos

de ansiedad y depresión (6), a esto hay que añadir que en la literatura científica (7-11) se

encuentran numerosos estudios en el ámbito de la Atención Primaria que demuestran la

eficacia de la terapia psicoeducativa grupal basada en la “Atención Plena”, siguiendo una

metodología de intervención de sesiones semanales durante ocho semanas, dirigidos a

población adulta con síntomas ansiosos y/o depresivos y con o sin tratamiento farmacológico

previo. Este formato es el que ofrece resultados significativos en la reducción de los síntomas

de depresión, ansiedad y estrés, asociándose también su práctica a la disminución de la

reactividad emocional frente a un factor de estrés negativo, los estudios sobre este tipo de

intervención con una menor duración no presentan resultados significativos para la reducción

de dichos síntomas.

En todos los estudios revisados se utilizan cuestionarios validados entre los que destacan:

“Hospital Anxiety and DepressionScale-AnxietySubscale (HADS-A)”, “Mental

HealthContinuum-Short Form (MHC-SF)”; “Acceptance and ActionQuestionnaire II (AAQ-II)”;

“FiveFacetMindfulnessQuestionnaire (FFMQ)”, los cuales miden síntomas ansiosos,

depresivos, de estrés y de salud general y que son realizados pre y post intervención (7-11).

En la bibliografía consultada, la terapia psicoeducativa se realizó de manera grupal,

impartida por instructores entrenados, siendo fundamentalmente profesionales sanitarios

(médicos de familia y psicólogos), con escasez de estudios por parte de profesionales de

enfermería (7-11).

Ante estas evidencias parece sensato iniciar a los profesionales de enfermería en estas líneas

de investigación, por todo esto, en este trabajo se pretende evaluar la eficacia de una

intervención grupal psicoeducativa basada en la “Atención Plena, realizada en Atención

Primaria por profesionales de enfermería en personas adultas con trastorno

ansioso/depresivo y conocer si los síntomas ansioso-depresivos disminuyen en los pacientes

tras la práctica de la misma.

Objetivos

General:

• Evaluar la eficacia de una intervención grupal psicoeducativa basada en la “Atención

Plena/Mindfulness” realizada en Atención Primaria en personas adultas con trastorno

ansioso/depresivo.

Específicos:

• Conocer si disminuyen los síntomas ansioso-depresivos tras la realización de la

terapia.

• Conocer si aumentan las habilidades de “Atención Plena” tras la realización de la

terapia.

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Desarrollo

1. Diseño

Estudio cuasiexperimental pre y post intervención sin grupo control con dos medidas

repetidas (pre, post).

2. Población a estudio

La población seleccionada fue el total de personas pertenecientes a la Zona Básica de Salud

del barrio Roces-Montevil en Gijón, que contaban en su historia clínica con un diagnóstico de

trastorno de ansiedad codificado dentro de los códigos CIAP P74, P75 y P76 del programa

informático OMI-AP empleados en los centros de Atención Primaria del Principado de Asturias

para registrar la historia clínica del paciente.

La muestra estuvo formada por 21 personas que cumplieron los siguientes criterios.

• Criterios de inclusión:

- Diagnóstico de trastorno de estrés, ansiedad y/o depresión.

- Población adulta entre 18-70 años.

• Criterios de exclusión:

- Trastorno mental grave asociado.

- Adicción a drogas no legales o a alcohol o que estuvieran a tratamiento de

desintoxicación o deshabituación en ese momento.

- Fobia social.

- Imposibilidad de acudir a un mínimo de 6 sesiones de la terapia.

3. Muestreo

La población a estudio fue la perteneciente a la zona básica de salud (ZBS) que atiende el

Centro de Salud de Montevil de Gijón (Asturias), la cual abarca 17.377 personas. La muestra

se obtuvo a través un muestreo no aleatorio mediante diferentes vías:

• Captación a través de carteles expuestos en el Centro de Salud de Montevil.

• Derivación desde los cupos de medicina/enfermería de dicho centro.

• Derivación desde la Unidad de Psiquiatría del Área de Gijón de aquellos pacientes

adscritos a la ZBS que atiende el Centro de Salud de Montevil.

Para estas personas captadas se gestionó una cita presencial con la enfermera responsable

de la terapia, la cual a través de una entrevista inicial ofreció a las personas que se

adecuaban a los criterios de inclusión la posibilidad de asistir a la intervención, explicando el

propósito de la actividad y sus horarios.

Los participantes accedieron de manera voluntaria a su inclusión en el estudio y firmaron

consentimiento informado en el cuál se les informaba sobre su anonimato, participación

voluntaria, estudio sin fármacos y tipo de intervención.

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El número final de participantes que cumplían los criterios de inclusión en el estudio fue de

21 personas ya que 8 personas fueron excluidas debido a las siguientes causas: presentar

incompatibilidad de horarios con la terapia (4 personas), presentar algún trastorno mental

grave asociado (1 persona) o por una vez iniciada la terapia no haber asistido al mínimo de 6

sesiones propuestas (3 personas).

4. Variables

4.1. Variables independientes

Intervención psicoeducativa grupal “Atención Plena/mindfulness”.

4.2. Variables dependientes:

• Ansiedad como estado o rasgo en la medición a través de cuestionario validado al

español y autoadministrado STAI-estado/ STAI rasgo (12,13).

• Síntomas somáticos, disfunción social y síntomas depresivos en las últimas semanas

medidos con el cuestionario validado y autoadministrado de Goldberg (14,15).

• Nivel de desarrollo de las habilidades de Atención Plena medidos a través del

cuestionario validado y autoadministrado “Five Facet Mindfulness Questionnaire”

FFMQ (16,17).

4.3. Variables no modificables

Se recogieron a través de un cuestionario autoadministrado de datos sociodemográficos en la

entrevista previa a la intervención, con el objetivo de contextualizar el estudio. Los ítems

contenidos eran los siguientes:

• Sexo.

• Edad.

• Servicio ó profesional sanitario que derivó al sujeto a la intervención.

5. Instrumentos

Las variables se evaluaron mediante los siguientes cuestionarios, realizados pre y post-

intervención (tras la última sesión):

Para evaluar la variable ansiedad se utilizó el cuestionario STAI (12), el cual está dividido en

dos subescalas:

• La subescala ansiedad/estado identifica un estado emocional transitorio caracterizado

por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos de tensión y aprensión con

hiperactividad del sistema nervioso autónomo. En este apartado el sujeto indica en

qué medida el enunciado refleja cómo se siente en el ahora (en el momento en el

cual rellena el cuestionario).

• -La subescala ansiedad/rasgo valora una propensión ansiosa relativamente estable

característica de las personas tendentes a percibir las situaciones como

amenazadoras.

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En cada subescala la puntuación total tiene un intervalo entre 20 y 80 puntos; sin puntos de

corte propuestos. A mayor puntuación, mayor nivel de ansiedad; por lo que en el estudio se

relaciona la puntuación del cuestionario previa a la intervención con la medición post-

intervención para conocer si disminuye el estado o el rasgo de ansiedad tras la realización de

la terapia y si es significativa.

El Test Goldberg (13) se utilizó para medir los síntomas somáticos y el grado de disfunción

social y depresión. Este cuestionario está dividido en cuatro apartados: síntomas somáticos,

disfunción social, ansiedad/insomnio y depresión. Cada apartado contiene siete preguntas

con cuatro opciones de respuesta. En el estudio se relaciona la situación basal pre-

intervención con la post-intervención para conocer en qué esferas es efectiva la terapia.

El cuestionario FFMQ (14) se empleó para medir las habilidades en Mindfulness en la vida

cotidiana: observación, descripción, actuar con conciencia, ausencia de juicio y ausencia de

reactividad. Este cuestionario se distribuye en 39 ítems medidos con una escala Likert de 1 a

5 según el grado de acuerdo con cada enunciado, desde “muy raramente” hasta “siempre”. A

través de este cuestionario se pretende conocer la situación basal pre-intervención y

comprobar si aumentan las habilidades en Mindfulness post-intervención, lo que se

relacionaría con la disminución de las puntuaciones en los cuestionarios Goldberg, STAI-

rasgo y STAI-estado y demostraría la efectividad de la intervención.

6. Intervención

Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y aceptaron voluntariamente participar

en el estudio cubrieron los cuestionarios autoadministrados con la intención de medir su

estado basal antes de realizar la terapia psicoeducativa. Todos ellos firmaron un

consentimiento informado y recibieron una copia del mismo. Las sesiones de la terapia se

realizaron en el “Aula de Docencia” del centro de salud una vez a la semana durante 8

semanas, a cargo de una enfermera instructora capacitada para ser monitora del programa

psicoeducativo, y contando con un ordenador con acceso a internet, un proyector y sillas. El

método pedagógico era expositivo y participativo: para ello se crearon 8 presentaciones

audiovisuales con el programa Power Point con motivo de facilitar el aprendizaje y la

comprensión de los temas impartidos en cada sesión del programa. Como material adjunto

se proporcionó a los asistentes un CD con las 8 meditaciones guiadas que se trabajan en la

terapia, hojas de auto-registros con tareas para casa y resúmenes con lo que se explicaba en

cada sesión. Cada CD contenía las siguientes reproducciones:

- Iniciación a la meditación en la respiración.

- Escáner corporal.

- Meditación en las sensaciones.

- Espacio de respiración de tres minutos.

- Meditación en el ahora.

- Meditación en las emociones.

- Práctica del anhelo de felicidad.

- Práctica Tonglen (amabilidad hacia uno mismo).

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Todas las meditaciones son dirigidas por el psiquiatra Vicente Simón, experto en Atención

Plena.

Tanto las tareas para realizar en el domicilio como los resúmenes de las sesiones se

proporcionaban a los participantes al finalizar cada sesión. Las tareas para casa consistían en

un auto-registro de la práctica y un auto-registro de pensamientos y emociones a realizar 6

días a la semana y un liberador de hábitos (pequeñas modificaciones en las actividades cuyo

objetivo es irrumpir comportamientos automatizados) a efectuar al menos una vez a la

semana. Toda la teoría y práctica de la intervención está fundamentada en el libro

“Mindfulness. Guía práctica para encontrar la paz en un mundo frenético” (18). Al finalizar

las 8 sesiones se realizó la medida post-intervención de los cuestionarios anteriormente

citados. Para el análisis de medidas de los cuestionarios se realizó un análisis estadístico

(SPSS 22) a través de comparaciones pre y post intervención.

Resultados

Se realizó un estudio descriptivo con las medidas pre y post intervención al finalizar la última

sesión que reflejó los siguientes resultados:

• La muestra se compuso de 21 participantes los cuales completaron el programa.

Variables no modificables:

- La edad media de los participantes fue de 48,52 años, presentando una

mediana de 46 años para un intervalo de confianza del 95%.

- El 85,7% de la muestra fueron mujeres.

- El 42,9% de los participantes fue derivado por un profesional sanitario del

Centro de Salud de Montevil, mientras que el 47,6% fue derivado por el

Servicio de Atención Especializada de Salud Mental.

Variables dependientes:

- Análisis estadístico descriptivo:

▪ Cuestionario que mide rasgos de ansiedad “STAI Rasgo”: la media

fue de 78,76 puntos en la medición pre-intervención frente a 67,95

puntos de media en la medición post-intervención.

▪ Cuestionario que mide la ansiedad como estado “STAI Estado”: la

media fue de 199,48 puntos en la medición pre-intervención frente a

187,24 puntos en la medición post-intervención.

▪ Cuestionario de Salud General de Goldberg obtuvo una media de

11,33 puntos en la medición pre-intervención frente a una media de

1,14 puntos en la medición post-intervención.

▪ El cuestionario FFMQ que mide las habilidades desarrolladas con la

práctica de la meditación presentó una puntuación media de 104,43

puntos en la medición preintervención y 126,52 puntos en la

medición post-intervención.

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- Estadísticos de prueba:

▪ Hay diferencia estadísticamente significativa entre la puntuación

“STAI estado post” y “STAI estado pre”; “STAI rasgo post” frente a

“STAI rasgo pre”; “Goldberg post” y “Goldberg pre” y “FFMQ post” y

“FFMQ pre” (nivel de significación de p<0,05).

Tabla 1. Estadísticos de prueba

STAI estado

Post -STAI

Estado PRE

STAI rasgo post

-STAI rasgo

PRE

Golberg post

Total - Golberg

Pre-total

FFMQ posttotal

-FFMQ pretotal

Z -3,009b -3,826b -3,826b 3,546c

Sig. Asintótica (bilateral) ,003 ,000 ,000 ,000

a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon

b. Se basa en rangos positivos.

c. Se basa en rangos negativos.

Además, se realizó un análisis descriptivo del cuestionario de “Goldberg” desglosado

en sus subescalas:

A: síntomas somáticos

B síntomas de ansiedad/insomnio

C: síntomas de disfunción social

D: síntomas de depresión grave

• La media de puntuación en las medidas pre-intervención del cuestionario Golberg en

todas sus subescalas es mayor que la media de puntuación en las medidas

postintervención.

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Los resultados encontrados son los siguientes:

Gráfica 1. Test de Goldberg

• Se realizó el estadístico de prueba y existe diferencia estadísticamente significativa

en la disminución de los valores de todas las subescalas (nivel de significación de

p<0,05).

Tabla 2. Estadísticos de pruebaa

Goldberg post A – Golberg pre A

Golberg post B – Golberg pre B

Golberg post C – Golberg pre C

Golberg post D – Golberg pre D

Z

Sig. Asintótica (bilateral)

-3,648b

,000

-3,740b

,000

-3,644b

,000

3,471b

,000

Discusión

Como limitación principal encontramos una muestra pequeña, esto se debe a que para

facilitar el aprendizaje se desaconseja un grupo numeroso, por lo que es necesario la

realización de esta intervención en más grupos para obtener una muestra mayor, teniendo

en cuenta que cada intervención dura 8 semanas, es necesario realizar varios grupos y por

tanto emplear un periodo largo de tiempo para obtener una muestra. Este trabajo pretende

ser un pilotaje sobre el que basar las intervenciones futuras, no obstante, el tamaño

muestral de la literatura encontrada es similar al del presente estudio (6-11).

Los resultados obtenidos demuestran la eficacia del programa, siguiendo por tanto la línea de

la literatura encontrada y siendo equiparables a los estudios encontrados (6-11). La

disminución más considerable se produjo en la escala de “Ansiedad Estado” medida con el

cuestionario STAI-estado (12,24 puntos) debido a la mayor variabilidad que se produce de

una situación a otra y a la mayor sensibilidad a los acontecimientos ambientales; a los que

se añade la constatación de una disminución de los niveles de “ansiedad rasgo” de 10,81

puntos, medida con el cuestionario STAI-rasgo.

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La bibliografía referente a la terapia con

“Atención Plena” muestra que a largo

plazo el efecto sobre la “ansiedad

rasgo” se conserva y en los niveles de

“ansiedad estado” se produce un mayor

descenso; estas referencias, hacen

reflexionar sobre la posibilidad de

realizar mediciones más allá del fin de

la intervención para determinar si

persiste la eficacia de la intervención

sobre dicha variable.

Por su parte, las mediciones realizadas

en el test de Goldberg arrojaron resultados continuadores de la misma línea, puesto que se

produjo una disminución de la media en la puntuación total de 10,19 puntos entre las

medidas pre y post intervención: este dato duplica al referido por la bibliografía del ámbito

de la Atención Primaria (7-10), donde se produjo una disminución de 5,7 puntos, por lo que

se puede decir que el estado de salud general de los participantes mejoró de manera

significativa. Respecto a las subescalas específicas del cuestionario Goldberg, existe

diferencia estadísticamente significativa en todas ellas, lo que indica que la terapia con

Atención Plena es efectiva ante síntomas somáticos, disfunción social, ansiedad/insomnio y

depresión.

Respecto al test FFMQ, se demuestra un incremento destacado de 22,09 puntos en todas las

habilidades que se desarrollan con el entrenamiento en meditación de la “Atención Plena” en

las medidas post-intervención, este resultado se relaciona con los resultados de los

cuestionarios citados anteriormente ya que la disminución de los síntomas de ansiedad,

rasgo de ansiedad y la mejoría del estado de salud general post terapia es debido a que se

produce un mayor empleo de habilidades cognitivas posibilitando controlar mejor los

impulsos y el afrontamiento de la vivencia presente.

Los artículos encontrados (7-11) que han empleado como medida este mismo test confirman

que dicho efecto continúa aumentando los tres meses de seguimiento, apuntando a que la

causa pueda deberse al entrenamiento en la atención y concentración en el presente que se

produce en la “Atención Plena”. Estas informaciones sugieren realizar medidas post

intervención más allá de finalizada la misma para corroborar estos efectos.

Como discusión final se destaca que los cambios observados en los pacientes al finalizar la

intervención parecen demostrar la eficacia de la misma, dando respuesta a los objetivos

propuestos.

Teniendo en cuenta que la inclusión en el estudio estaba supeditada al cumplimiento de

ciertos criterios entre los que se encontraba la asistencia a un mínimo de seis sesiones, se

entiende que la intervención ha contado con una buena adherencia por parte de los sujetos.

Conclusiones

La intervención basada en “Mindfulness” o “Atención Plena”, concluye como eficaz para los

pacientes participantes en este estudio diagnosticados de ansiedad y/o depresión,

produciéndose una disminución de los síntomas de ansiedad y depresión, de síntomas

somáticos y de disfunción social.

“Los resultados obtenidos

demuestran la eficacia del

programa, siguiendo por tanto la

línea de la literatura encontrada y

siendo equiparables a los estudios

encontrados”

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Esta intervención aumenta las habilidades en “Atención Plena” en los participantes de

manera relevante favoreciendo el afrontamiento efectivo.

La elevada asistencia y los resultados demuestran la buena adherencia a la práctica de

“Atención Plena” y al diseño del programa.

Es necesario realizar mediciones post intervención como mínimo a los tres meses de finalizar

el estudio para corroborar los resultados obtenidos.

Como conclusión final, la intervención grupal basada en la “Atención Plena” y dirigida por

profesionales de enfermería de Atención Familiar y Comunitaria se puede considerar como

complemento u opción a la farmacoterapia en los trastornos de ansiedad y/o depresión en

Atención Primaria.

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