Sumario

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Prevención primaria, estimación del riesgo

cardiovascular y estatinas: acuerdos y desacuerdos

VOL 19, Nº5 año 2011


Sumario

• Estimación del RCV y tablas de predicción• ¿Cuál es la tabla de riesgo más adecuada en

nuestro medio y el punto de corte a considerar?• ¿Cuál es la eficacia de las estatinas en

prevención primaria?• Efectos adversos de las estatinas • Dosis de estatinas: ¿dosis fijas o según cifras

objetivo del c-LDL?• ¿Qué estatina?


Framingham Heart Study

Cambios en abordaje ECV:• Detección y tratamiento de los FR

modificables• Promoción de estilos de vida saludables• Utilización fármacos de forma preventiva


RCV global frente a FRCV de forma aislada

• Naturaleza multifactorial de la ECV • Frecuente asociación de FR• Tendencia a multiplicar el riesgo cuando

coexisten varios FR


RCV estimado

• Probabilidad que presenta un individuo, en un tiempo determinado (10 años), de padecer un evento CV

• Cuantitativa, mediante una función matemática (“tabla de riesgo”) o cualitativa, presencia o ausencia de FRCV (riesgo alto, moderado o bajo)


Utilidad de tablas de riesgo

• Selección de pacientes que más pueden beneficiarse de intervenciones, sobre todo farmacológicas

• Utilidad didáctica: herramienta educativa-persuasiva, fundamentalmente en el caso del tabaquismo


Características tablas de riesgo

• Buenas predictoras de lo que va a ocurrir en la población pero a nivel individual la incertidumbre es mayor

• Se requieren estudios para analizar el impacto de su uso al iniciar un tratamiento


Intervenciones preventivas

• Eficacia demostrada y balance beneficio-riesgo claramente favorable

• Resultados centrados en la enfermedad (colesterol, hemoglobina glicosilada) vs. centrados en el paciente (morbi-mortalidad)

• Las medidas preventivas han de producir cambios favorables en los resultados centrados en el paciente


Ideas clave: Estimación del RCV y tablas de riesgo

Valoración global evitando valoraciones aisladas de los FR (colesterol)

Tablas de riesgo: ayuda a la toma de decisiones (inicio de un tto. con estatinas) y herramienta educativa-persuasiva (tabaco)

Tratamiento preventivo: eficacia mostrada y de magnitud suficiente para compensar los riesgos


¿Que tabla de riesgo?

• Framingham (sin calibrar), sobreestiman el riesgo coronario en poblaciones de menor riesgo

• Alternativa en Europa: SCORE • En 2003 REGICOR “Tablas de Framingham

calibradas”), validadas para la población española


Punto de corte óptimo

• Depende de la distribución del riesgo en la población, es arbitrario y suele estar definido por un consenso de expertos

• En nuestro medio: 10% para considerar el inicio del tto. con estatinas, tras intervenir sobre otros FR, y 20% para intervenir con estatinas


¿Cuándo NO utilizar las tablas para decidir el inicio del tto con

fármacos?

• Prevención secundaria• > 75 años• Colesterol total >320mg/dl y/o c-LDL>240mg/dl• Hipercolesterolemia familiar o dislipemias genéticas• HTA de grados 2 y 3 o con lesión en órganos diana


Eficacia de las estatinas en prevención primaria (1)

Metaanálisis con resultados discordantes en:• Criterios de inclusión (ensayos considerados de

prevención 1ª incluyen pacientes en prevención 2ª)• Variables de resultado

• Posibilidad de sesgo (publicación selectiva de resultados, patrocinio de la industria, interrupción prematura de estudios)



• Estudios en raza blanca, varones y adultos de mediana edad. Extrapolar con cautela a mujeres (riesgo basal menor) y a ancianos (mayor riesgo de efectos adversos)

• Efecto incierto sobre la mortalidad• La disminución de los eventos coronarios

consistente entre estudios, RRR 28%



• El efecto sobre el ictus es de pequeña magnitud

• El riesgo de efectos adversos graves como cáncer (próstata, colon, mama, gastrointestinal) no es significativo al analizar cada resultado por separado

• Balance riesgo-beneficio es incierto: eventos cardiovasculares evitados y efectos secundarios producidos


Estatinas en mujeres

• Poco representadas en los EC• Análisis de subgrupos: las evidencias no

apoyan el uso de estatinas en mujeres sin ECV, probablemente debido a su bajo riesgo coronario basal

• Se recomienda valorar individualmente la necesidad de tratamiento en mujeres cuyo RCV > 10% según REGICOR


Estatinas en población anciana

• La edad atenúa la relación entre el colesterol y la mortalidad. Estudio PROSPER (> 70 años): efecto en prevención 2ª pero no en prevención 1ª

• Guía de lípidos de Osakidetza: inicio de tto. en prevención 1ª en > 75 años debe hacerse de forma individualizada y una vez valorados los riesgos y beneficios

• > 80 años sin ECV, no hay datos para recomendar si continuar o no el tto. No interrumpir si éste estuvo bien indicado y si expectativa de vida razonable


Estatinas en pacientes con diabetes tipo 2

• Se recomienda el tratamiento de pacientes con diabetes cuyo riesgo coronario sea superior al 10% según REGICOR y en pacientes con lesión en órganos diana


Ideas clave: eficacia de las estatinas en prevención 1ª

El beneficio de las estatinas en prevención primaria es incierto, sobre todo en personas con riesgo basal bajo (como las mujeres) y en la población muy anciana


Efectos adversos de estatinas (1)

• Elevación de enzimas hepáticas: en el 1% de los pacientes, se triplica el límite superior de la normalidad (descender D y si persiste, valorar la suspensión del tto.

• Fallo hepático: extremadamente raro, similar al de la población general, no es posible prevenirlo

• Guía de lípidos: determinar los valores de transaminasas antes de iniciar el tto., a las 8-12 semanas y anualmente



• Mialgia: 1-5% en EC y 5-10% en estudios observacionales

• Miopatía: 1/1.000 (CPK > 10 veces el límite superior de la normalidad). Mayor riesgo de miopatía con simvastatina 80 mg que 20 mg

• Rabdomiólisis: 1/10.000 por año de exposición a estatinas. No analizar CPK salvo síntomas



• No se asocia a una mayor incidencia de cáncer

• En prevención 2ª del ictus, disminuyen el riesgo de ictus total e isquémico, pero aumentan ligeramente el riesgo de ictus hemorrágico (un único estudio y con dosis altas, atorvastatina 80 mg)



• En un ensayo clínico rosuvastatina 20 mg se asoció a un aumento de riesgo de diabetes incidente

• Una RS posterior sigue encontrando la asociación, aunque atenuada. El riesgo absoluto es bajo, pero valorable si RCV bajo o en subgrupos con beneficio no probado


Ideas clave: Efectos adversos de las estatinas

Bien toleradasNo están exentas de riesgosNecesario sopesar los beneficios y riesgos

en cada paciente


¿Dosis fijas o según cifras objetivo del c-LDL?

• EC: dosis fijas de estatinas, sin titulación de las dosis en función de objetivos de c-LDL

• Recomendación en prevención primaria: estatinas a dosis bajas-moderadas (simvastatina 20-40 mg y atorvastatina 10-20 mg)


¿Qué estatina? (1)

• Muchas estatinas con estudios con resultados de morbi-mortalidad a largo plazo

• No hay datos de superioridad de una estatina frente a otra en la reducción de ECV. Puede haber diferencias en la disminución del c-LDL

• Perfil de efectos adversos similar. Todas con efectos adversos a nivel muscular y el riesgo es dosisdependiente


¿Qué estatina? (2)

• Relación coste-efectividad, determinante en la selección

• Estatinas de menor coste de adquisición: simvastatina 20mg y 40mg y atorvastatina 10 mg (como genérico o como DOE)


Ideas clave: ¿Qué estatina?

En prevención 1ª dosis bajas-moderadasEstatinas más coste-efectivas prescritas

como DOE o genérico: - Simvastatina 20 y 40 mg - Atorvastatina 10 mg


Para más información y bibliografía…

INFAC VOL 19 Nº5Eskerrik asko!

¡Muchas gracias!

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