Sufrimiento fetalHaga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

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Es un estado en que la fisiologa del feto se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparicin de lesiones permanentes en un lapso relativamente breve (Thacker and Berkelman, 1986). El SF se debe diferenciar de la respuesta de estrs reactiva frente a los fenmenos del parto. En este ltimo caso, los mecanismos de defensa del feto son capaces de reaccionar de un modo suficiente ante los estmulos estresantes y, de esta manera, evitar las lesiones permanentes.5/4/12

Se define como una alteracin de la homeostasis fetal, casi siempre producida por una alteracin del intercambio feto-materno. Sufrimiento fetal (SF) es sinnimo de anoxia, hipoxia y acidosis, y se ha relacionado con el cuadro de recin nacido (RN) deprimido. Un sufrimiento fetal puede aparecer en mltiples cuadros patolgicos y determina la alteracin de los mecanismos habituales del intercambio fetomaterno a travs de la placenta.5/4/12

El feto tiene mecanismos de defensa frente a la alteracin del recambio gaseoso de la placenta como son: 1.- La placenta tiene un exceso de vellosidades, determina que la superficie de intercambio sea muy extensa. 2.- La afinidad de la hemoglobina (Hb) fetal por el oxgeno (O2) es mayor. 3.- En los tejidos fetales existe una resistencia a la acidosis que les permite una persistencia en situaciones deficitarias de oxgeno (O2).5/4/12

Etiologa del sufrimiento fetal. Clasificacin de las causas que pueden producir una alteracin en el intercambio feto-materno son: Maternas. Fetales. Placentarias. Funiculares. Uterinas.

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1.- causas maternas: Toda afeccin materna que conlleva una disminucin de flujo en el espacio intervelloso una alteracin de la calidad de la sangre que llega a l, implica una disminucin del aporte transplacentario de O2. Se puede producir por:

Hipotensin arterial: Producida por hemorragia aguda durante el embarazo. Frmacos hipotensores. Sndrome de decbito supino por compresin de la vena cava inferior por el tero gestante. Todo esto implica una disminucin de flujo de sangre arterial materna 5/4/12 hacia la placenta.

Hipoxia materna: Procesos patolgicos que de padecerse durante el embarazo condicionan hipoxia crnica (ciertas cardiopatas, anemia grave, insuficiencia respiratoria). Todos capaces de disminuir el gradiente placentario de O2. Acidosis materna: En las gestantes con diabetes insulinodependientes que se descompensan, fracaso renal, trastornos metablicos importantes, dan lugar a acidosis por agotamiento de reservas de glucgeno con lipolisis secundaria y metabolizacin incompleta de cidos grasos. Todo esto da lugar a paso de radicales cidos de madre a feto.5/4/12

Hipertensin arterial: Pacientes en hipertensin arterial crnica (HTA) o hipertensin inducida por embarazo, se produce aumento de resistencias vasculares perifricas en la circulacin uteroplacentaria que produce deficientes condiciones en la nutricin fetal, dando lugar a crecimiento intrauterino retardado (CIR) y sufrimiento fetal (SF).

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2.- causas placentarias: Alteraciones anatmicas o funcionales repercuten en mayor o menor grado, en el intercambio metablico entre madre y feto. Desprendimiento placentario. (El ms grave). Alteraciones de la placenta: Desde infartos hasta placenta previa, corioangioma, interfieren en el intercambio transplacentario y producen: hipoxia, hipercapnia y dficit de aporte de energa. Ciertas entidades clnicas cursan con insuficiencia placentaria que muchas veces es funcional (no se ven lesiones orgnicas), dan lugar a sufrimiento fetal (SF).5/4/12

3.- causas funiculares: Circulacin libre en el cordn umbilical es necesaria para el mantenimiento de un intercambio metablico fetomaterno adecuado. Puede alterarse sta circulacin en:

Nudo verdadero: Produce muerte fetal intratero, si existe un estiramiento brusco del cordn que apriete el nudo e interrumpa totalmente la circulacin umbilical. Procidencia, laterocidencia o procbito de cordn: Facilitan la compresin del mismo por la presentacin fetal (primera 5/4/12 porcin del feto

VUELTAS DEL CORDN AL CUELLO O LOS MIEMBROS FETALES: Alteran circulacin normal del cordn. Anomalas anatmicas de los vasos: coexisten con malformaciones fetales (ausencia de una arteria). Cordn corto: Produce sufrimiento fetal (SF) intraparto por el estiramiento funicular en el periodo expulsivo.5/4/12

4.- causas fetales: Cantidad o calidad de la sangre fetal que llega a la placenta no es la adecuada.

Anemia: Isoinmunizacin Rh grave produce una anemia hemoltica fetal. Transfusin entre gemelos convierte al feto transfusor en un feto hipxico por anemia. Malformaciones (Cardiopatas...) Otras: Infecciones, txicos, radiaciones, quimioterpicos. El sufrimiento fetal suele ser aqu por accin directa de la noxa (toxina) sobre el tejido fetal. 5/4/12

5.- CAUSAS UTERINAS:

Malformacin uterina o tumor: Mala implantacin ovular, desarrollo anormal de la placenta, placenta insuficiente. Sndrome del decbito supino: En algunas gestantes, cuando adopten la posicin de decbito supino, el tero comprime la vena cava contra el abdomen (parte posterior) dificulta el retorno venoso (sobre todo en caso de tero voluminoso) con disminucin rpida del gasto cardiaco, hipotensin, disminucin de la perfusin tero-placentaria que lleva a sufrimiento fetal (SF). 5/4/12

Distocias dinmicas Fisiopatologa Alteraciones en el intercambio feto-materno dan lugar a cambios del medio interno fetal que producen una respuesta defensiva del feto y puede producir lesiones en el feto. 1.- alteraciones del medio interno fetal. Interrupcin del intercambio feto-materno produce hipercapnia (disminucin de PO2 y aumento de PCO2) e hipoxia. La hipoxia altera el metabolismo de la glucosa.5/4/12

Cuando la interrupcin del intercambio fetomaterno se prolonga, se produce en el feto: Acidosis respiratoria. Acidosis metablica (debida a radicales de c. lctico) que no puede ser drenado a travs de la placenta. Disminucin de los depsitos de glucgeno por el metabolismo anaerobio de la glucosa (es un derroche de energa) La hipoxia produce contracciones intestinales del feto produce salida del meconio (contenido intestinal) al lquido amnitico. Cuanto ms grave sea el estado fetal, ms espeso es el lquido amnitico (se visualiza por 5/4/12 medio del amnioscopio).

2.- reaccin fetal. En caso de disminucin crnica del intercambio feto-materno, el feto produce un aumento del tono simptico que produce vasoconstriccin excepto en el sistema nervioso central (SNC), placenta y corazn, en ellos por ser rganos vitales existe una vasodilatacin. Este aumento del tono simptico produce tambin taquicardia. Este mecanismo se produce cuando existe hipoxia crnica y tiene como finalidad mantener el flujo en los rganos vitales.5/4/12

3.- lesin fetal. Cuando el feto no puede mantener su homeostasis, se produce lesin y muerte celular. Dependiendo del nmero de clulas afectadas la lesin ser mayor menor. Cuando disminuye cada vez ms el intercambio feto-materno se ven 3 etapas:

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Lesin reversible: (la ms frecuente) se afecta a la funcin celular, se puede restituir la funcin normal, no deja secuelas. Lesin irreversible: existe muerte celular de parnquimas que no regeneran, quedan secuelas (ej. Lesin cerebral). Muerte fetal neonatal: cuando interrupcin es intensa y duradera lesin de parnquimas imprescindibles para la vida, muerte intratero u horas despus del nacimiento.5/4/12

Identificacin del riesgo de sufrimiento fetal (SF). Importante diferenciar los embarazos entre: - alto riesgo / - bajo riesgo En ambos casos, hay posibilidades de que surja un sufrimiento fetal. Hay distintos procedimientos para detectar embarazos de alto riesgo:

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La historia clnica para cada paciente detecta las complicaciones que pueden aparecer antes o durante el embarazo, por lo que existen dos modalidades de deteccin, segn la circunstancia: Una se realiza cuando la mujer acude al mdico para comenzar su control prenatal, en ese momento se le hacen una serie de preguntas encaminadas a encontrar factores que puedan complicar el embarazo, adems se efectan algunos estudios mdicos para detectar enfermedades previas e inmunidad.

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La otra se realiza cuando surge algn problema dentro de un embarazo que al principio pareca normal (hemorragias, dolor, contracciones uterinas, hipertensin). O bien, cuando por medio de estudios (como el ultrasonido) se detecta que el beb sufre algn padecimiento (problemas cardiovasculares, digestivos, urinarios, mal desarrollo de extremidades).

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ndice de riesgo. Factores de riesgo (por medio de una anamnesis, exploracin clnica y pruebas complementarias).

Edad materna superior a 35 aos o menor de 20 aos. Primiparidad o gran multiparidad. Hbitos nocivos: alcohol, tabaco, drogas. Trabajo fsico intenso o con productos txicos. Esterilidad o infertilidad previas.

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Antecedentes obsttricos de feto muerto, prematuridad, peso fetal anormal o malformacin. Enfermedad coincidente con el embarazo (hipertensin, diabetes, cardiopata, infecciones, etc.) Afeccin quirrgica coincidente con el embarazo. Proceso exclusivo del embarazo (amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas, CIR).

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Diagnstico de sufrimiento fetal (SF) durante el embarazo. Puede plantearse durante el embarazo o en el parto. 1.mtodos clnicos: anamnesis, autoobservacin, exploracin convencional, amnioscopia, por medio del amnioscopio se observa a travs de las membranas fetales el color del lquido amnitico (en condiciones normales ha de ser del color del agua de roca) puede aparecer teido de meconio, marca sufrimiento fetal (SF) (tambin un lquido escaso 5/4/12 indica sufrimiento fetal (SF)). Slo til a partir de

2.- diagnstico biofsico: cardiotocgrafo (en condiciones basales NST, estimulacin, bajo contracciones inducidas con oxitocina COT), ecografa, perfil biofsico. 3.- diagnstico bioqumico: pH, pCO2 y pO2 por cordocentesis durante el embarazo. Determinaciones hormonales y determinaciones bioqumicas del lquido amnitico han dejado de utilizarse.

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Cuando se diagnostica casi siempre el nico procedimiento es la extraccin del feto del tero cuando sea posible. Otros tratamientos intrauterinos que se intentaron como administracin a la madre de oxgeno (O2), glucosa intravenosa, vasodilatadores, betamimticos y la descompresin abdominal mediante campana de vaco; todos ellos no han dado resultado.

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Sufrimiento fetal (SF) durante el parto.

Sufrimiento fetal intraparto: durante el parto las contracciones uterinas producen disminucin de flujo sanguneo uteroplacentario con la consiguiente disminucin del aporte sanguneo. Esto lo soporta un feto normal pero uno que durante embarazo haya tenido hipoxia tiene alto riesgo.

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Traumatismo obsttrico. Los traumatismos obsttricos ms importantes son los capaces de producir dao cerebral con secuelas neurolgicas definitivas. Las circunstancias que pueden exponer al feto a traumatismos: feto grande, presentaciones anmalas, pelvis estrechas, parto precipitado, operaciones obsttricas vaginales, etc. Dos situaciones particularmente graves: el parto de nalgas y el feto nacido pretrmino.5/4/12

Hipoxia fetal en el parto. Puede existir hipoxia fetal en el parto por 3 mecanismos:

- Accidentes del parto: placenta previa, rotura uterina,... - Patologa del cordn: cordn corto, circulares de cordn, nudos de cordn. - Causas relacionadas con las contracciones uterinas.5/4/12

Sndrome de decbito supino: Puede aparecer en el parto en el periodo de dilatacin y es excepcional en el expulsivo. Si no hay otra causa sus efectos desaparecen al colocar a la parturienta en decbito lateral. Efectos de la contraccin uterina normal: durante la contraccin la sangre del espacio intervelloso no se renueva, esto dificulta el intercambio materno-fetal normal.

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Efecto Poseiro: las contracciones uterinas pueden provocar una interrupcin del flujo sanguneo a la placenta y la aparicin de sufrimiento fetal (SF). Se produce cuando la madre est en decbito supino y la placenta est inserta en el hemitero derecho. El tero durante la contraccin se vuelve casi cilndrico, se apoya en la columna vertebral produce compresin de la arteria iliaca derecha de la madre, no pasa sangre y cuando la placenta est en el lado derecho se ve comprometida y produce sufrimiento fetal (SF). El trastorno hemodinmico y los signos de sufrimiento fetal (SF) desaparece cuando la parturienta adopta el decbito lateral. Contracciones uterinas excesivas.5/4/12

Diagnstico del sufrimiento fetal durante el parto. 1.- mtodos clnicos: Observacin del lquido amnitico por amnioscopia. Si el lquido amnitico se encuentra teido indica sufrimiento fetal (SF). La auscultacin por estetoscopio no da una informacin fiable del todo.

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2.mtodos biofsicos: Registros cardiotocogrficos son muy importantes, frecuencia cardiaca fetal basal es de 120-160 latidos/minuto. Las taquicardias y bradicardias son muy importantes (ya hemos visto que indican sufrimiento fetal (SF) agudo o crnico) Taquicardia leve = 160-180 latidos/minuto. Taquicardia grave > 180 latidos/minuto Bradicardia leve = 100-120 latidos/minuto Bradicardia grave < 100 latidos/minuto

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Desaceleraciones o DIPS

DIPS variables: no tienen relacin fija las deceleraciones con la contraccin uterina. Se debe a trastorno del cordn. En principio no se consideran graves. DIPS I o desaceleraciones precoces: cada de la frecuencia cardiaca fetal cuyo punto ms bajo coincide con la contraccin. Producidos por estmulo vagal producido por compresin de la cabeza contra el tero, por ello son ms frecuentes cuando la bolsa est rota. No son patolgicos o al menos son los que con menor frecuencia coinciden con acidosis fetal.5/4/12

DIPS II o desaceleraciones tardas: cadas de la frecuencia cardiaca despus de la contraccin. La disminucin de la frecuencia cardiaca fetal por el parasimptico que se activa y la accin directa de la hipoxia sobre el miocardio. El DIP II produce un descenso de la pO2 por debajo de un nivel crtico cuando se produce la contraccin porque su reserva funcional durante el embarazo tambin se ha disminuido. Indican sufrimiento fetal (SF). A los DIPS II se les atribuye un significado patolgico por estar asociados frecuentemente con acidosis fetal. Despus de la contraccin al disminuir el intercambio madre-feto se produce disminucin de la frecuencia cardiaca fetal para economizar el glucgeno del miocardio. Cuando se sospecha sufrimiento fetal (SF) cardiotocogrfico recurrir a mtodos bioqumicos.5/4/12

3.- mtodos bioqumicos: Microanlisis de la sangre fetal. Se produce durante el parto una incisin en cuero cabelludo del nio, se aspira la sangre con un tubo, se analiza la sangre para obtener el dato ms fiable de existencia o no de sufrimiento fetal (SF) midiendo el pH, pCO2, DB (dficit de bases), as podremos saber si se trata de acidosis respiratoria (se produce en accidentes agudos) o metablica (se produce en accidentes fetales crnicos) mixta (la mayora de los casos).

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pH fetal = 7,25-7,30 (obtenido con microanlisis) an con DIPS no se ha de extraer al feto. pH = 7,25-7,20 pH prepatolgico, se han de valorar DIPS, bradicardia y decidir. pH < 7,20 feto peligra. pH = 7,10 interrumpir embarazo.

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Tratamiento del sufrimiento fetal (sf) durante el parto. Dar glucosa y O2 a la madre no da resultado. Como las contracciones son las que producen sobrecarga al feto, se inhiben las contracciones por medio de tocolticos (simpaticomimticos). El sufrimiento fetal (SF) diagnosticado durante el parto exige extraccin del feto (teniendo en cuenta cual es la mejor va, si cesrea o va vaginal). Por el efecto Poseiro tambin til poner a la madre en decbito lateral.5/4/12