Subsecretaría de Salud Pública División de Prevención y Control de Enfermedades

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SANTIAGO,

ESTRATEGIA DE VACUNACiÓN 2012 PARA CONTROL DE BROTE DE COQUELUCHE EN LAS REGIONES METROPOLITANA, VALPARAISO y O'HIGGINS

y EXTENSiÓN DE LA ESTRATEGIA EN LA REGiÓN DEL Bio Bío

1.- CONTEXTO

El Coqueluche es una enfermedad infecciosa bacteriana aguda que afecta el tracto respiratorio. Es causada por el bacilo gram negativo, Bordetella pertussís, y trasmitido desde un individuo infectado a uno susceptible. Es una enfermedad inmunoprevenible que continúa siendo endémica, a pesar de la introducción de la vacuna en el Plan Nacional de Inmunizaciones (PNI) desde el año 1974 en Chile, cuyo esquema actual se mantiene con la aplicación de la vacuna Pentavalente (que contiene antígenos DPT) a los 2, 4 Y 6 meses de edad, con dos refuerzos posteriores a los 18 meses y 6 años de edad l

. Esta infección puede ser grave en lactantes, especialmente en menores de seis meses.

La vacunación sistemática de la población pediátrica ha determinado un cambio en el perfil epidemiológico de la enfermedad, aumentando la infección en la población adolescente y adulta, manteniendo a este grupo como el reservorio. Esto, debido a que la inmunidad inducida por la infección natural disminuye progresivamente después de algunas décadas. La inmunidad inducida por las tres dosis del esquema primario de vacunación confieren protección contra la enfermedad, pero ésta también se pierde progresivamente al cabo de 8 a 10 años, quedando el individuo durante la adolescencia, nuevamente susceptible a enfermar.

Los lactantes que no han sido vacunados o que no han completado las tres dosis de la serie primaria, tienen riesgo de enfermar al exponerse a adolescentes o adultos colonizados y/o enfermos. Esto explicaría que la enfermedad continúe siendo endémica, presentándose con ciclos epidémicos cada 3 a 4 años, con mortalidad asociada.

Si bien, como línea basal es fundamental mantener coberturas de vacunación adecuadas en la serie primaria, en junio del 2005 el Comité Asesor en Estrategias de Inmunización de EEUU (ACIP) recomendó el uso de vacuna Tdap (toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y vacuna pertussis acelular) en adolescentes que tienen contacto con niños menores de 12 meses y personal de salud en contacto

1 Se administra una dosis de vacuna Tdap

directo con pacientes2• Más tarde, en diciembre de 2008, la Food and Drug Administration (FDA) amplió

las edades para su administración segura3•

1.2.- SITUACiÓN EPIDEMIOLÓGICA EN CHILE

En 1995 la tasa de incidencia de Coqueluche era de 2.5 por cien mil hab., cifra que se triplicó el año siguiente llegando a una tasa máxima el año 2000 de 23,4 por cien mil hab. En los años siguientes las tasas se mantuvieron relativamente estables, entre 7,5 el año 2002 y 4,1 el año 2009, pero siempre por sobre las tasas registradas entre los años 1985 y 1995.

En el año 2010, se notificaron 794 casos, con una tasa de 4,6 por cien mil hab., cifra ligeramente superior a la notificada el año 2009 en que se notificaron 689 casos (4 por cien mil hab). Desde la SE 40 (3 octubre) del 2010, se detectó un aumento de los casos notificados, asociados a un crecimiento de casos aislados ya brotes intrafamiliares e institucionales. Esto elevó la tasa de incidencia nacional del año 2011 a 14,6 por cien mil habitantes, triplicando la tasa del año anterior. En el siguiente gráfico se observa que los casos 2011 y 2012 sobrepasan la zona de alerta.

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2 Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adults: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. Recommendations of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for Use of Tdap Among Health-Care Personnel. December 15, 2006/ SS(RR17); 1-33. MMWR. 3 FDA Approval of Expanded Age Indication for a Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. September 23,

2011 / 60(37);1279-1280. MMWR

El 51% de las notificaciones corresponden a menores de 1 año, y el 79% de este grupo son menores de 6 meses de edad.

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Notificacionesen menores de 1 año

Este aumento de casos se detectó particularmente en la región de oío oío. por lo que se implementó la estrategia de vacunación en capullo desde el 18 de diciembre de 2011.

La Región Metropolitana presentó en el año 2011 una tasa de 15,4 por cien mil hab., con 6 fallecidos. A fines del año 2011 se observa a partir de la semana 47 un nuevo aumento de notificaciones, presentando un alza en la semana 52, manteniéndose esta tendencia hasta la semana 3 del 2012

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Canal endémico de Coqueluche, según semana epidemiológica 2006-2012. Región Metropolitana, 2012 (semana 3)

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La Región de Valparaíso, se encuentra muy por encima de la zona de alerta si bien ha mostrado una

tendencia a la disminución las últimas semanas, con un fallecido el año 2012.

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La Región de O'Higgins si bien no ha presentado un número significativo de casos, ha notificado 2 fallecidos, alcanzando una letalidad del 2%. El gráfico representa los casos semanales, mostrando un alza a partir de la SE 45 de 2011.

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Canal endémico de Coqueluche, según semana epidemiológica 2006-2012. O" Higgins, 2012 (semana 3)

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Frente al aumento de casos de Coqueluche en la Región Metropolitana, Val paraíso y O'Higgins, cuyas tasas han presentado un importante aumento durante el año 2011 a la fecha, con 6 fallecidos en la RM, 2 en Valparaíso y 2 en O'Higgins, la Subsecretaria de Salud Pública instruye ampliar a estas regiones, la estrategia capullo para disminuir la morbi-mortalidad por esta enfermedad en menores de 6 meses.

2.- ESTRATEGIA CAPULLO EN LAS REGIONES V, RM, VI Y VIII

Objetivo: Proteger al recién nacido y al lactantes menores contra la tos convulsiva o coqueluche, a través de la estrategia capullo.

Estrategia Capullo:

La Estrategia Capullo consiste en vacunar, con vacuna acelular (Tdap), a todas las personas de 12 ó más años que habiten en el mismo domicilio del recién nacido (por ejemplo: madre, padre, hermanos, abuelos), para producir un efecto de barrera a la transmisión de la enfermedad al lactante menor. Al administrar un refuerzo de esta vacuna se protege a los recién nacidos y lactantes pequeños, en quienes la enfermedad puede ser muy grave.

3.- IMPLEMENTACiÓN DE LA ESTRATEGIA DE VACUNACiÓN EN CAPULLO

3.1.- Población objetivo, lugares y tiempos de vacunación.

Población Objetivo a vacunar: - Puérperas. padres. hermanos y familiares de 12 años y más. incluyendo cuidadoras, que convivan todo el día con el recién nacido, de las Regiones Metropolitana, Val paraíso, O'Higgins y Bío Bío.

- Personal de salud asistencial pediátrico en contacto con recién nacidos y lactantes. (neonatología •• pediatría. UCI neonatal y pediátrica.l

• La convocatoria masiva será a partir del 01 de Marzo 2012 y se extenderá por este año.

• Se vacunara a todas las madres y contactos intradomiciliarios de los recién nacidos desde la cohorte del 1 de marzo en adelante, hasta diciembre 2012 inclusive.

3.2.- Implementación de vacunación de contactos:

Para lograr protección del recién nacido se debe vacunar a sus contactos intradomiciliarios, idealmente 2 a 3 semanas antes del parto. Durante el control ginecológico de la embarazada se le explicará la necesidad de proteger al recién nacido con la vacunación anticipada de los contactos, indicación que debe ser entregada por la matrona u obstetra. Esto implica que en la ficha de control de embarazo de la semana 33 o 34, debe quedar consignado que los contactos intradomiciliarios, han sido vacunadas o notificados para su vacunación. La madre se vacunará en el puerperio inmediato, antes del alta. Si los contactos intradomiciliarios aún no han sido vacunados, se debe indicar su inmunización. Las madres y familiares que no fueron vacunados en las instancias anteriores podrán ser rescatados en los controles sanos del menor.

• Lugares y Tiempos para su aplicación:

1) Madre: se vacunará a la madre durante el puerperio inmediato, antes del alta.

2) Contactos domiciliarios del recién nacido, personas de 12 años y más: debe ser coordinada en forma local por los equipos de salud la vacunación de todos los contactos que habitan en el domicilio del menor, de acuerdo a lo instruido por la Seremi. Se anexa, a modo de ejemplo: Identificación para la derivación de los contactos Intradomiciliarios.

3) Personal de Salud: se vacunará exclusivamente Personal asistencial pediátrico en contacto con recién nacidos V lactantes. (neonatología. pediatría. UCI neonatal V pediátrical

NOTA: No se vacunará a los RN. El lactante comenzará a vacunarse según calendario habitual de vacuna establecido por el PNI (2,4 Y 6 meses de edad). . Esta indicac.!ón de vacunaciónprograrnática debe ser reforz~da ep todos los establecimientos, con la finalidad de mantener la mayor rigurosidad pOSible en el qJlendati() d'e vacu.na~ión ~.e estos menores.

4.- ESTIMACIONES DE POBLACiÓN SEGÚN GRUPOS OBJETIVO Y REGiÓN

Estimaciones de población objetivo (en base a proyecciones de población dellNE para el año 2012):

Región Metropolitana: 102.818 recién nacidos, lo que da un promedio mensual de 8.568 nacimientos al mes. Valparaíso: 24.418 recién nacidos, lo que da un promedio mensual de 2.035 nacimientos al mes. Q'Higgins: 12.292 recién nacidos, lo que da un promedio mensual de 1.024 nacimientos al mes. Bío Bío: 23.758 recién nacidos, lo que da un promedio mensual de 2.376 nacimientos al mes.

Se propone implementar la Estrategia Capullo durante este año 2012 en las regiones Metropolitana, Valparaíso, Q'Higgins y la extensión de dicha estrategia en la región del Bío Bío.

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PUERPERA ;INTRADOMICllIA DE SALUD : TOTALES l RIOS .

REGION METROPOLITANA, 102.818 308.454, 14.392: 425.664

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Contactos Intradomiciliarios: Se considera un grupo de 3 personas mas la puerpera

Personal de Salud: Personal pediatrico asistencial de nivel secundario

5. PLANIFICACiÓN DE LA VACUNACiÓN REGIONAL

5.1. Organización de la intervención

a) Las tareas del Nivel Central están referidas a: -Definir los objetivos sanitarios, los procedimientos administrativos, los estándares técnicos, los lineamientos operativos y los indicadores de cumplimiento de la intervención. -Diseñar y proveer el soporte comunicacional. -Proveer las vacunas, los insumos y la logística de distribución desde el nivel central hasta el nivel intermedio (regional). -Oficiar a las SEREMls y Servicios de Salud del país para comprometer su responsabilidad en la gestión de la intervención y el cumplimiento del propósito sanitario al nivel regional. - Coordinar las acciones necesarias en caso de Eventos Supuestamente Asociados a Vacunación (ESAVI), que se presenten y que sean de carácter grave y/o causen alarma pública.

b) Las tareas del Nivel Intermedio serán: - Liderar a través de las SEREMI las coordinaciones con cada Servicio de Salud, con los establecimientos públicos y privados que corresponda, para asegurar que la intervención sea ejecutada conforme a los objetivos sanitarios, estándares técnicos y plazos definidos por la autoridad de Salud Pública. - Coordinar e implementar la estrategia - Instruir las medidas de capacitación, supervlslon, fiscalización y reforzamiento del nivel ejecutor que sean necesarias para asegurar que la intervención sea conducida conforme a los objetivos sanitarios, estándares técnicos y plazos definidos por la autoridad de Salud Pública. - Cautelar y gestionar las vacunas e insumos destinados a la intervención con máxima eficiencia, yen conformidad con los objetivos sanitarios y estándares técnicos. - Organizar logísticas de distribución de vacunas e insumos que aseguren el abastecimiento suficiente y oportuno de los establecimientos ejecutores. - En cada cámara de Frio se debe mantener al día el sistema de inventario en línea. - Delegar las tareas inherentes a sus responsabilidades en personal idóneo. - Promover el compromiso de la totalidad de los miembros del los equipos de salud para el éxito de la intervención, a través de la educación y derivación de las personas del grupo objetivo, para su vacunación. - Liderar la coordinación con las jefaturas de las Maternidades para asegurar que la intervención sea ejecutada conforme a los objetivos sanitarios, estándares técnicos y plazos definidos por la autoridad de Salud Pública. - Adherir a los lineamientos y contenidos de la estrategia comunicacional dispuesta por la autoridad de Salud Pública.

c) Las tareas del Nivel Ejecutor serán: -Ejecutar las acciones de vacunación conforme a los objetivos sanitarios, estándares técnicos, plazos definidos

-Entregar información oportuna a la población objetivo. -Realizar el registro de la intervención, en el sistema implementado para tal efecto, RNI. -Notificación de los ESAVI que se presenten durante el desarrollo de la actividad. Confeccionar documento (indicación), que certifique a los contactos intradomiciliarios del recién nacido, para ser presentado en el vacunatorio, con la finalidad de controlar y vigilar la demanda de vacunas para esta estrategia.

5.2.- Procedimientos del nivel ejecutor:

1. Confirmar la identidad y elegibilidad de la persona a vacunar. 2. Confirmar que la persona no ha sido vacunada y que no existen contraindicaciones para recibir

esta vacuna. 3. Registro de la vacunación en el Sistema de Información.

5.3.- Cobertura esperada Se espera lograr ~80% de vacunados en los grupos objetivos de vacunación.

Cálculo del indicador:

W de madres RN vacunadas en el período definido! Total de madres de RN del período * 100 (DEIS - RNI)

W de personal de salud vacunado en contacto con RN! Total personal de salud en contacto con RN * 100 (DEIS - RNI)

En el caso de los contactos intradomiciliarios no se tiene un nº de referencia, se estimó un nº de 3 personas por cada recién nacido, sabiendo que esto es una estimación.

5.4.- Lugares de implementación de la estrategia

• Establecimientos públicos y privados que tengan Servicio de Maternidades.

• Vacunatorios de Atención Primaria, para la inmunización de los contactos intradomiciliarios, derivados a través de los controles ginecologicos o de las maternidades. • Establecimientos públicos y privados de nivel secundario (Hospitales y Clínicas) que tengan personal de salud pediátrico definido para la vacunación.

5.5.- Logística de distribución: • En las regiones se organizará la distribución de las vacunas a cada maternidad y establecimientos de

atención primaria, para implementar la estrategia de vacunación a partir el1 de marzo 2012.

6.- SISTEMA DE REGISTRO

• El sistema oficial de reporte de las actividades de vacunación será la aplicación computacional específicamente desarrollada para este fin, RNI.

• El registro al día es una tarea relevante del nivel ejecutor, dentro del cumplimiento de las actividades de vacunación, teniendo en cuenta que es el medio verificador de la vacunación lograda.

• Se utilizarán las mismas claves asignadas hasta ahora. • Además, a la madre se le deberá registrar la vacunación en su carné de control de embarazo o de alta

de la maternidad.

7.- VACUNAS A UTILIZAR

Se dispone de dos presentaciones de esta vacuna: Boostrix (GlaxoSmithKline) y ADACEL (Sanofi Pasteur).

a. BOOSTRIX ®

a. Tipo: vacuna combinada contra difteria, tétanos y pertussis acelular suspensión inyectable.

b. Composición: contiene toxoide diftérico, toxoide tetánico, tres antígenos purificados de la tos ferina [(toxoide de tos ferina o pertussis (TP), hemaglutinina filamentosa (HAF) y Pertactina (PRN)] adsorbidos de sales de aluminio.

c. Presentación: suspensión inyectable, presentación de 0,5 mi dosis única. Se presenta como una suspensión blanca turbia, en envase de vidrio. Su almacenamiento puede hacer que se forme un depósito blanco y un sobrenadante transparente.

d. Instrucciones de uso: Antes de usarse, debe agitarse para obtener una suspensión blanca, turbia y homogénea, inspeccionar visualmente para que no haya ningún material particulado extraño ni ninguna variación del aspecto físico. En caso de que se observe alguna de estas circunstancias, la vacuna debe desecharse. Debe administrarse inmediatamente después de abrir el envase (máximo 8 horas después de abierto).

e. Dosis a administrar: una sola dosis de 0,5 mi vía intramuscular profunda (músculo deltoides). La recomendación para la administración de esta vacuna es a partir de los 4 años en adelante.

f. Precauciones en la vía de administración: • En el lugar de la inyección debe presionarse fuertemente (sin frotar) por 2 minutos o más .

• En pacientes con trombocitopenia o trastornos hemorrágicos, consultar con médico (riesgo de sangramiento).

g. Contraindicaciones:

• Sujetos con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna o que hayan mostrado signos de hipersensibilidad, después de una administración previa de vacuna de la difteria, tétanos o tos ferina.

• En pacientes que hayan padecido de trombocitopenia transitoria o complicaciones neurológicas, después de una inmunización anterior contra la difteria y/o tétanos. • Sujetos que han padecido una encefalopatía de etiología desconocida durante los 7 días a una vacunación previa con vacunas que contenga antígenos de la tos ferina.

h. Advertencias y precauciones especiales: • NO debe administrarse por vía venosa. • Debe posponerse la vacunación en sujetos que padezcan de enfermedad febril aguda. Sin embargo la presencia de una infección menor, no constituye una contraindicación de la vacuna. • Debe considerarse la administración de esta vacuna en el caso de que algún paciente haya presentado cualquiera de las siguientes reacciones con alguna de las vacunas que contenga el componente de la tos ferina: temperatura mayor o igual a 40º C durante las 48 hrs. posteriores a la vacunación (no debida a otra causa identificable); estado de shock (episodio hipotónico con menor respuesta a estímulos), durante las 48 hrs. posteriores.

• Historial familiar de convulsiones o de circunstancias de reacciones adversar de DPT no constituye contraindicación.

• La infección por VIH NO se considera contraindicación (puede que no se obtenga la respuesta inmunológica esperada).

• Los individuos con historial incompleto o inexistente de una serie primaria de toxoide de difteria y tétanos no deben vacunarse con Boostrix, sin embargo, no se excluye por inexistencia de vacunación previa. No se asegura la respuesta en personas no vacunadas previamente o que no han sufrido la infección natural.

i. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: • En pacientes con inmunosupresión no está contraindicada, sin embargo, puede que no se logre la respuesta esperada. • Es improbable que el uso concomitante con otras vacunas inactivadas o Inmunoglobulinas provoque interferencia con la respuesta inmune de esta vacuna. Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas en distintos sitios de punción.

j. Reacciones adversas: En los sitios de inyección puede aparecer dolor, enrojecimiento e hinchazón, los que se resuelven rápidamente. Podrían presentar malestar general, fatiga, fiebre, dolor de cabeza, náuseas o diarrea. Otros síntomas que pudiera presentar son muy raros o infrecuentes como dolor muscular, prurito, fiebre superior a 39º C, sudoración, hipertonía, artrosis, mialgias, linfoadenopatías u otros.

En raras ocasiones se han notificado reacciones alérgicas o anafilácticas, después de recibir la vacuna. Se han informado casos extremadamente infrecuentes de estado de colapso, shock o convulsiones durante

los 2 a 3 días posteriores a la vacunación. Todos los sujetos se recuperaron espontáneamente sin secuelas. Hasta ahora no se han informado shock posterior a la vacunación.

k. Conservación y transporte: Debe conservar entre 2 y 8ºC (sin congelar) y durante el transporte deberán mantenerse estas condiciones.

b) ADACEL ®

a. Tipo: vacuna combinada de toxoide tetánico y diftérico adsorbidos y componte pertussis acelular suspensión inyectable.

b. Composición: contiene toxoide tetánico, toxoide diftérico y componente de la tos ferina (toxoide de la tos ferina hemaglutinina filamentosa, pertactina, fimbrias de tipos 2 y 3).

c. Presentación: suspensión inyectable de 0,5 mi en dosis única. Se presenta como una suspensión blanca estéril uniforme, brumosa.

d. Instrucciones de Uso:

• El aspecto normal de la vacuna es de una suspensión uniforme y turbia de color blanco.

• Antes de usar la vacuna hay que comprobar que no haya partículas de material extraño ni decoloración, en cuyo caso no deberá administrarse el producto.

• Agite bien el vial para distribuir uniformemente la suspensión antes de colocarla.

e. Dosis a administrar y vía: una sola dosis de 0,5 mi vía intramuscular (músculo deltoides). El laboratorio recomienda su uso en las edades comprendidas entre los 4 y 64 años.

f. Precauciones en la vía de administración:

• Debe utilizarse técnica aséptica. No se debe volver a poner el capuchón a las agujas, sino descartarlas de acuerdo a las normativas establecidas por el PNI. • Por el riesgo de hemorragia o hematomas, debe administrarse con cuidado en personas con trastornos hemorrágicos (hemofilia, trombocitopenia o que reciben tratamiento anticoagulante),

g. Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad sistémica conocida a cualquier componente de la vacuna. • Encefalopatía (ej. coma, disminución de los niveles de conciencia) no atribuible a otra causa identificable en los 7 días posteriores a la administración de una dosis previa de cualquier vacuna que contenga antígenos de la tos ferina.

• Trastornos neurológicos progresivos, epilepSia no controlada o encefalopatía no progresiva hasta que se haya establecido un régimen de tratamiento.

h. Advertencias y precauciones especiales:

• No debe administrarse por vía venosa.

• No debe administrarse en las nalgas ni por vía intradérmica (respuesta reducida).

• Puede administrarse en forma concomitante con una dosis de vacunas vivas o inactivadas en lugares separados y con jeringas distintas.

i. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: • Personas inmunodeprimidas pueden no obtener la respuesta esperada. Valorar si se puede retrasar la vacunación después del término del tratamiento inmunosupresor.

• Cuadros febriles deben evaluarse (no son una razón para posponer la vacunación).

j. Reacciones adversas: En los sitios de inyección puede aparecer dolor, enrojecimiento e hinchazón (durante los 3 días posteriores a la vacunación). Otro evento frecuente es cansancio (principalmente en niños) y cefalea en adolescentes y adultos. Fiebre (principalmente en niños), dolor articular o debilidad muscular, náuseas y diarreas en el 10% de los casos. Otros síntomas que pudiera presentar muy infrecuentes, son reacciones alérgicas o shock anafiláctico. Neuritis braquial, Síndrome de Guillain Barré, Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, mononeuropatías craneales y encefalopatías.

k. Conservación y transporte: Debe conservarse entre 2 a 8º Cº. No congelar la vacuna; si se congela, debe desecharse.

Finalmente agradeceré dar máxima prioridad a las coordinaciones regionales y locales de las actividades

de vacunación, que nos permitan desarrollar la estrategia Capullo con éxito en las coberturas y metas a cumplir.

aUCA

Distribución: • Subsecretaría de Salud Pública • Subsecretaría de Redes Asistenciales • Secretario Regional Ministerial de Salud V, VI, RM Y VIII. • Servicios de Salud: Valparaiso - San Antonio, Viña del Mar - Quillota, Aconcagua, Lib. B. O'Higgins,

Ñuble, Concepción, Arauco, Talcahuano, Bio Bio, Metropolitano Norte, Metropolitano Sur, Metropolitano Sur Oriente, Metropolitano Occidente, Metropolitano Central, Metropolitano Oriente.

• División de Prevención y Control de Enfermedades • División de Atención Primaria • División de Planificación Sanitaria • Directora Instituto de Salud Pública • Departamento de Epidemiología - DIPLAS • Programa de Salud Respiratoria - DIVAP • Coordinación de Programas de APS - DIVAP • Departamento de Enfermedades Transmisibles - DIPRECE • Oficina de Partes y Archivo

ANEXO: ESTRATEGIA CONTROL DE BROTE DE COQUELUCHE

IDENTIFICACiÓN PARA LA DERIVACiÓN DE LOS CONTACTOS INTRADOMICILlARIOS, (DE 12 AÑOS O MÁS) PARA LA VACUNACiÓN DE ESTRATEGIA CAPULLO.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

NOMBRE DE LA MADRE

FECHA ESTIMADA DE PARTO

CONTACTOS INTRADOMICILlARIO ~ 12 AÑOS

NOMBRE RUT EDAD