STP: Herramientas SUPPORT para la toma de decisiones en

STP Herramientas SUPPORT para la toma de decisiones en

poliacuteticas de salud informada por la evidencia

7 Coacutemo buscar revisiones sistemaacuteticas

John N Lavis1 Andrew D Oxman2 Jeremy Grimshaw3 Marit Johansen4 Jennifer A Boyko5 Simon Lewin6 y Atle Fretheim7

Lavis JN Oxman AD Grimshaw J Johansen M Boyko JA Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-

informed health Policymaking (STP) 7 Finding systematic reviews Health Research Policy and Systems

2009 7(Suppl 1)S7 doi1011861478-4505-7-S1-S7

httpwwwhealth-policy-systemscomcontentpdf1478-4505-7-S1-s7pdf

1 Centre for Health Economics and Policy Analysis Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics and

Department of Political Science McMaster University 1200 Main St West HSC-2D3 Hamilton ON

Canada L8N 3Z5

2 Norwegian Knowledge Centre for the Health Services PO Box 7004 St Olavs plass N-0130 Oslo Norway

3 Clinical Epidemiology Program Ottawa Health Research Institute Administration Building Room 2-017 1053

Carling Ave Ottawa ON Canada K1Y 4E9


5 Health Research Methodology Programme 1200 Main St West HSC-2D1 Hamilton ON Canada


Health Systems Research Unit Medical Research Council of South Africa


Section for International Health Institute of General Practice and Community Medicine Faculty of Medicine

University of Oslo Norway

Autor para correspondencia (lavisjmcmasterca)


1

El presente documento es una traduccioacuten del artiacuteculo publicado en Health Research Policy and Systems 2009

7Supplement 1 (wwwhealth-policy-systemscomsupplements7S1) Estaacute permitido su uso distribucioacuten y

reproduccioacuten ilimitada en cualquier medio siempre y cuando la fuente esteacute debidamente citada En el sitio web de

SUPPORT (wwwsupport-collaborationorg) se pueden encontrar enlaces a las traducciones de esta serie al chino

espantildeol franceacutes y portugueacutes Las sugerencias para correcciones y mejoras de las herramientas de esta serie que son

muy bienvenidas deben enviarse a STPnokcno

Esta serie de artiacuteculos fue preparada como parte del Proyecto SUPPORT respaldado por el programa INCO del 6ordm

Programa Marco de la Comisioacuten Europea contrato 031939 Las siguientes organizaciones financiaron una reunioacuten de

revisioacuten por pares donde se discutioacute una versioacuten anterior de la serie Norwegian Agency for Development Cooperation

(Norad) Alliance for Health Policy and Systems Research (AHPSR) y Milbank Memorial Fund John Lavis recibioacute apoyo

salarial por su condicioacuten de Jefe de Investigacioacuten de Canadaacute en Intercambio y Transferencia de Conocimiento (Canada

Research Chair in Knowledge Transfer and Exchange) Las siguientes organizaciones respaldaron la traduccioacuten y la

diseminacioacuten de los artiacuteculos Norad la sede noruega del Grupo de Revisioacuten Cochrane de Praacutecticas Efectivas y

Organizacioacuten de la Atencioacuten de la Salud (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care EPOC) Norwegian

Knowledge Centre for the Health Services AHPSR Canadian Health Services Research Foundation (CHSRF) Evidence-

Informed Policy Network (EVIPNet) y la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) Ninguno de los financiadores

participaron en la preparacioacuten del borrador la revisioacuten o la aprobacioacuten del contenido

Este artiacuteculo fue traducido al espantildeol por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP) con el apoyo de Canadian

Health Services Research Foundation (CHSRF) wwwchsrfca Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)

wwwcreporgar y Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) (wwwpahoorgresearchportal)


2

Resumen

El presente artiacuteculo forma parte de una serie de artiacuteculos destinada a los

responsables de la toma de decisiones sobre poliacuteticas y programas de salud y a

quienes los respaldan

Las revisiones sistemaacuteticas se consideran cada vez maacutes como la fuente de informacioacuten clave en la toma de decisiones particularmente en cuanto a la ayuda que brindan con las descripciones de los impactos de las opciones En relacioacuten con los estudios individuales ofrecen una serie de ventajas relacionadas con la interpretacioacuten de los impactos y ademaacutes son consideradas una fuente de informacioacuten clave para definir problemas y proporcionar perspectivas complementarias sobre las opciones Las revisiones sistemaacuteticas pueden realizarse para colocar los problemas en una perspectiva comparativa y para describir los dantildeos probables de una opcioacuten Tambieacuten ayudan con la interpretacioacuten de los significados que los individuos o grupos les asignan a un problema coacutemo y por queacute funcionan las opciones y los puntos de vista y las experiencias de las partes interesadas (stakeholders) relacionados con las opciones en particular Una serie de limitaciones ha impedido el uso maacutes generalizado de revisiones sistemaacuteticas en la toma de decisiones Esto incluye una falta de conciencia del valor y una falta de coincidencia entre los teacuterminos utilizados por los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas al intentar recuperar las revisiones sistemaacuteticas y los teacuterminos utilizados por los autores originales de esas revisiones La falta de coincidencia entre los tipos de informacioacuten que buscan los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y la manera en la que los autores fallan en resaltar (o hacer obvia) esa informacioacuten dentro de las revisiones sistemaacuteticas tambieacuten resultaron problemaacuteticas En este artiacuteculo sugerimos tres preguntas que se pueden utilizar para orientar a quienes buscan revisiones sistemaacuteticas particularmente revisiones sobre los impactos de las opciones que se estaacuten considerando Estas son 1 iquestEs realmente una revisioacuten sistemaacutetica lo que se necesita 2 iquestQueacute bases de datos y estrategias de buacutesqueda se pueden utilizar para buscar revisiones sistemaacuteticas relevantes 3 iquestQueacute alternativas estaacuten disponibles cuando no se puede encontrar ninguna revisioacuten relevante


3

ACERCA DE LAS HERRAMIENTAS SUPPORT (STP)



quienes los respaldan El objetivo de esta serie de artiacuteculos es ayudar a que estas

personas se aseguren de tomar las decisiones informaacutendose por la mejor evidencia de

la investigacioacuten disponible En la Introduccioacuten de esta serie [1] se describen con maacutes

detalle las Herramientas SUPPORT y las maneras en las cuales pueden ser utilizadas

Adjunto a cada artiacuteculo se encuentra un glosario que se aplica a toda la serie (ver

Archivo adicional 1) En el sitio web de SUPPORT (wwwsupport collaborationorg) se

pueden encontrar enlaces a las traducciones de esta serie al espantildeol portugueacutes

franceacutes y chino Las sugerencias para correcciones y mejoras de las herramientas de

esta serie que son muy bienvenidas deben enviarse a STPnokcno

ESCENARIOS

Escenario 1 Usted es un funcionario puacuteblico de alto rango y enviaraacute un informe

breve al Ministro con respecto a la evidencia sobre un problema de alta prioridad

opciones para abordar el problema y consideraciones de implementacioacuten Le

preocupa si el borrador actual de del informe resentildea evidencia que haya sido

sintetizada de manera sistemaacutetica y transparente Desea garantizar que su personal

encontroacute las revisiones sistemaacuteticas maacutes relevantes en el tiempo limitado que

tuvieron disponible

Escenario 2 Usted trabaja en el Ministerio de Salud y le dieron una horas para que

prepare un breve informe sobre un problema las opciones para abordarlo y las

consideraciones de implementacioacuten Todo lo que le indicaron es que el informe se debe

basar en cualquier revisioacuten sistemaacutetica relevante que se pueda encontrar en este

marco de tiempo

Escenario 3 Usted trabaja en una unidad independiente que respalda al Ministerio

de Salud en el uso de la evidencia en la toma de decisiones en poliacuteticas Estaacute

preparando un detallado informe de investigacioacuten para el Ministerio de Salud sobre

lo que se conoce y lo que no se conoce sobre un problema las opciones para abordarlo

y las consideraciones de implementacioacuten Le solicitaron que busque todas las

revisiones sistemaacuteticas relevantes y tiene dos semanas para hacerlo pero desea

obtener orientacioacuten sobre coacutemo hacerlo de una manera eficiente y minuciosa


4

ANTECEDENTES

Este artiacuteculo sugiere una serie de preguntas que los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas (Escenario 1) podriacutean pedirles que tuvieran en cuenta los

miembros de su personal al preparar un breve informe relacionado con la evidencia

sobre un problema de alta prioridad las opciones para abordarlo y las consideraciones

de implementacioacuten Para quienes respaldan a los responsables de toma de decisiones

en poliacuteticas (Escenarios 2 y 3) este artiacuteculo sugiere una serie de preguntas para

orientar la buacutesqueda de revisiones sistemaacuteticas particularmente revisiones sobre los

impactos de las opciones que estaacuten considerando Este es el primero de cuatro artiacuteculos

de esta serie sobre la buacutesqueda y evaluacioacuten de revisiones sistemaacuteticas para informar la

toma de decisiones en poliacuteticas (ver tambieacuten Artiacuteculos 8-10 [2-4]) La Figura 1 da una

idea general de los pasos que implican la buacutesqueda y evaluacioacuten de revisiones

sistemaacuteticas para informar a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

Las revisiones sistemaacuteticas se consideran cada vez maacutes como la fuente de informacioacuten

clave para la toma de decisiones particularmente en cuanto a la ayuda que brindan

para encuadrar las opciones y describir sus impactos [5] Las revisiones sistemaacuteticas

ofrecen cuatro ventajas clave sobre los estudios individuales al caracterizar los

impactos de una opcioacuten

1 Reducen la probabilidad de que los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas sean inducidos a errores por parte de las investigaciones (al ser maacutes

sistemaacuteticas y transparentes en la identificacioacuten seleccioacuten evaluacioacuten y siacutentesis de

estudios)

2 Aumentan la confianza entre los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

sobre lo que se puede esperar de una opcioacuten (al aumentar la cantidad de unidades

para el estudio)

3 Permiten a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas centrarse en la

evaluacioacuten de la aplicabilidad de los hallazgos de revisiones sistemaacuteticas en sus

propios lugares (en lugar de tener que buscar y sintetizar la evidencia de la

investigacioacuten disponible por su propia cuenta) Las revisiones tambieacuten permiten a

los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas centrarse en la recoleccioacuten y

siacutentesis de otros tipos de evidencia como la evidencia local sobre la viabilidad

teacutecnica la adaptacioacuten a los valores dominantes y al estado de aacutenimo

provincialnacional del momento y la aceptabilidad de las opciones posibles en

teacuterminos de viabilidad del presupuesto y del grado probable de respaldo u oposicioacuten

poliacutetica

4 Permiten a las partes interesadas (stakeholders) incluidos los grupos de intereacutes

puacuteblico y los grupos de la sociedad civil refutar la evidencia de la investigacioacuten de

manera constructiva ya que la evidencia se presenta de manera maacutes sistemaacutetica y

transparente en las revisiones [56]

Las primeras dos ventajas que se enumeran maacutes arriba la reduccioacuten de sesgo y el

incremento en la precisioacuten (para utilizar la terminologiacutea de los investigadores) se


5

aplican a las revisiones sistemaacuteticas de impactos algunas de las cuales incluiraacute la

siacutentesis estadiacutestica de los hallazgos como paso final En estos casos se debe hacer

referencia a las revisiones como metanaacutelisis [7]

Si bien no son el foco de atencioacuten principal de este artiacuteculo las revisiones sistemaacuteticas

se utilizan cada vez maacutes como fuentes de informacioacuten clave en la definicioacuten de

problemas y en el aporte de perspectivas complementarias sobre las opciones Las

revisiones sistemaacuteticas tambieacuten se pueden realizar para

bull Estudios de bases de datos administrativas y encuestas comunitarias que ayudan a

colocar los problemas en una perspectiva comparativa

bull Estudios observacionales que ayudan a describir los dantildeos probables de una opcioacuten

bull Estudios cualitativos que ayudan a comprender los significados que los individuos o

grupos asignan a un problema coacutemo y por queacute funcionan las opciones y los puntos

de vista sobre (y las experiencias con) las opciones particulares

Estas cuestiones se discuten con maacutes detalles en el Artiacuteculo 4 de esta serie (que se

centra en el proceso de definicioacuten de un problema) y en el Artiacuteculo 5 (que se centra en

encuadrar las opciones para abordar un problema ) [89] Existen varios enfoques

metodoloacutegicos que se pueden utilizar en las revisiones sistemaacuteticas de evidencia de

investigacioacuten cualitativa (o en las revisiones sistemaacuteticas de evidencia de investigacioacuten

cualitativa y cuantitativa dentro de la misma revisioacuten) que incluyen resumen narrativo

anaacutelisis temaacutetico teoriacutea fundamentada metaetnografiacutea metaestudio siacutentesis realista

teacutecnica de casos cruzados anaacutelisis de contenido estudio de casos anaacutelisis comparativo

cualitativo y metanaacutelisis bayesiano [1011]

Una serie de limitaciones ha impedido el uso maacutes generalizado de revisiones

sistemaacuteticas en la toma de decisiones La primera limitacioacuten clave es la conciencia

limitada de su valor Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas requieren

evidencia de investigacioacuten sintetizada y las revisiones sistemaacuteticas pueden

proporcionarla de una manera tanto sistemaacutetica como transparente Varios de los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas e investigadores con influencia en los

sistemas de salud inicialmente creiacutean que las revisiones sistemaacuteticas soacutelo podiacutean incluir

estudios cliacutenicos controlados aleatorizados y requeriacutean alguna forma de siacutentesis

estadiacutestica [12] Para ellos el valor de estas revisiones se aplicaba soacutelo a la evaluacioacuten

de la efectividad de las intervenciones de la atencioacuten de la salud Esta creencia estaba

respaldada por conceptos erroacuteneos Una segunda limitacioacuten clave se relaciona con la

recuperabilidad de las revisiones sistemaacuteticas Los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas necesitan un acceso oportuno a las revisiones sistemaacuteticas

relevantes y de alta calidad que sean recuperables y que utilicen la terminologiacutea de los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas Una revisioacuten sistemaacutetica de los

factores que influyen en el uso de la evidencia de la investigacioacuten para la toma de

decisiones en poliacuteticas halloacute que el momento oportunoinoportuno incrementoacute la

probabilidad de que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas utilicen la

investigacioacuten [613] Hace unos antildeos los responsables de la toma de decisiones en


6

poliacuteticas no podiacutean buscar bases de datos utilizando teacuterminos familiares para ellos [14]

pero esto como lo discutimos maacutes abajo ahora cambioacute

Una tercera limitacioacuten clave se relaciona con el grado hasta el cuaacutel se pueden

comprender e interpretar faacutecilmente las revisiones sistemaacuteticas Los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas necesitan contar con un acceso a resuacutemenes de las

revisiones sistemaacuteticas faacuteciles de usar que esteacuten redactados de maneras que resalten lo

que necesitan saber para definir un problema o describir los costos y las consecuencias

de las opciones para abordarlo En el pasado incluso si las buacutesquedas eran exitosas

pueden haber recuperado resuacutemenes estructurados y revisiones completas redactados

de una manera que no destacaba los tipos de informacioacuten que buscaban los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas [14] Una vez maacutes como explicamos

maacutes abajo esta situacioacuten tambieacuten cambioacute

PREGUNTAS A TENER EN CUENTA

Las siguientes preguntas pueden orientar a los responsables de la toma de decisiones

en poliacuteticas en el proceso de buacutesqueda de revisiones sistemaacuteticas para informar la toma

de decisiones

1 iquestEs realmente una revisioacuten sistemaacutetica lo que se necesita

2 iquestQueacute bases de datos y estrategias de buacutesqueda se pueden utilizar para buscar

revisiones sistemaacuteticas relevantes

3 iquestQueacute alternativas estaacuten disponibles cuando no se puede encontrar ninguna revisioacuten

relevante


Antes de realizar una buacutesqueda de revisiones sistemaacuteticas es necesario confirmar

primero si realmente lo que se necesita es una revisioacuten sistemaacutetica Las revisiones

sistemaacuteticas pueden ser apropiadas si por ejemplo una pregunta que se plantea sobre

una poliacutetica aborda un arreglo especiacutefico del sistema de salud o un programa servicio o

medicamento especiacutefico Tambieacuten pueden ser uacutetiles para estrategias de

implementacioacuten especiacuteficas que se orientan a los consumidores (ejemplo ciudadanos y

receptores de atencioacuten de la salud) o prestadores de salud (con o sin alguna

especificacioacuten de personas comparaciones y resultados de intereacutes) El Artiacuteculo 5 de

esta serie trata sobre coacutemo estructurar preguntas relacionadas con los impactos de las

opciones [8]

Sin embargo un aspecto baacutesico de las revisiones sistemaacuteticas podriacutea proporcionar

informacioacuten uacutetil si la pregunta en cuestioacuten se relaciona con una categoriacutea amplia (o

varias categoriacuteas amplias) de arreglos del sistema de salud programas servicios o

medicamentos o estrategias de implementacioacuten Por ejemplo varios responsables de la


7

toma de decisiones en poliacuteticas hallaron que un resumen de revisiones sistemaacuteticas era

uacutetil porque examinaba los impactos de un grupo completo de opciones que se podiacutean

utilizar para mejorar el suministro la distribucioacuten el uso eficiente y el desempentildeo de

los prestadores de salud [15] Tambieacuten podriacutea resultar uacutetil un resumen de poliacuteticas

(policy brief) que se basa en una variedad de revisiones sistemaacuteticas Este podriacutea ser el

caso si la pregunta que formularon los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas aborda un espectro de inquietudes que abarca desde la definicioacuten de un

problema el encuadre de las opciones y la descripcioacuten de los costos y las consecuencias

hasta las consideraciones clave para la implementacioacuten La base de datos de Program in

Policy Decision-MakingCanadian Cochrane Network and Centre (PPDCCNC) que se

describe maacutes adelante podriacutea resultar uacutetil en la buacutesqueda de resuacutemenes de revisiones

sistemaacuteticas y los resuacutemenes de poliacuteticas asiacute como tambieacuten de las revisiones

sistemaacuteticas Los resuacutemenes de poliacuteticas se describen con maacutes detalles en el Artiacuteculo 13

de esta serie [16]

Es probable que las revisiones sistemaacuteticas no resulten uacutetiles si una pregunta pertenece

a la evidencia local como por ejemplo la evidencia sobre realidades y limitaciones

reales valores y creencias de los ciudadanos dinaacutemicas de poder de grupos de intereacutes

limitaciones institucionales y flujos de financiacioacuten de los donantes El Artiacuteculo 11

aborda las consideraciones relacionadas con las buacutesquedas y el uso de la evidencia local

para informar la toma de decisiones en poliacuteticas [17]

2 iquestQueacute bases de datos y estrategias de buacutesqueda se pueden utilizar para

buscar revisiones sistemaacuteticas relevantes

Una vez que se decidioacute que se necesita una revisioacuten sistemaacutetica y una vez que la

pregunta de que la revisioacuten que debe abordarse se relaciona con los impactos de (o con

lo que en general se conoce sobre) los arreglos del sistema de salud la base de datos de

PPDCCNC se puede priorizar como una herramienta de buacutesqueda Esto se debe a que

se puede acceder a ella sin cargo tiene un enfoque particular sobre los arreglos del

sistema de salud y proporciona enlaces a resuacutemenes faacuteciles de usar (y en caso de

ausencia resuacutemenes cientiacuteficos) (ver Tabla 1 para obtener una descripcioacuten de eacutesta y

otras bases de datos) La base de datos captura revisiones sistemaacuteticas que abordan

preguntas sobre los impactos y las revisiones sistemaacuteticas que abordan otros tipos de

preguntas

Sin embargo si la pregunta que debe responder una revisioacuten se relaciona con la

descripcioacuten de los impactos de programas servicios o medicamentos o de las

estrategias de implementacioacuten orientadas a los consumidores y a los prestadores de

salud los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden acceder a dos de

las bases de datos que utilizan con mayor frecuencia los prestadores de salud (La

seccioacuten ldquoRecursosrdquo de este artiacuteculo proporciona enlaces a las bases de datos

mencionadas) La Biblioteca Cochrane y especiacuteficamente la Base de Datos Cochrane de

Revisiones Sistemaacuteticas y la Base de Datos de Resuacutemenes de Revisiones de Efectos


8

(DARE) que contiene eacutesta soacutelo capturan revisiones sistemaacuteticas que abordan

preguntas sobre los impactos (ver Tabla 1) PubMed captura revisiones sistemaacuteticas

que abordan varios tipos de preguntas Existen ldquohedgesrdquo (es decir estrategias de

buacutesqueda validadas) para ayudar en la buacutesqueda de revisiones sistemaacuteticas en PubMed

Tambieacuten se utilizan ldquohedgesrdquopara buscar revisiones sistemaacuteticas en otras tres bases de

datos CINAHL EMBASE y PsycINFO (ver Archivo adicional 2 de este artiacuteculo)

Es importante considerar dos puntos adicionales En primer lugar en cualquiera de las

bases de datos es posible que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas que

estaacuten interesados en describir los impactos pero se encuentran presionados por el

tiempo deseen darle prioridad a las revisiones producidas por la Colaboracioacuten

Cochrane (tambieacuten conocidas como revisiones Cochrane) Se halloacute que estas revisiones

son de mejor calidad y se actualizan con mayor frecuencia que las revisiones que

producen otros grupos [18] En segundo lugar mientras que las evaluaciones de

tecnologiacutea de salud (health technology assessments HTA) tiacutepicamente deben incluir

una variedad de consideraciones econoacutemicas sociales eacutetnicas y legales asiacute como una

revisioacuten de la evidencia de la investigacioacuten sobre la efectividad de una tecnologiacutea

algunos informes de HTA contienen una revisioacuten sistemaacutetica que se puede aplicar en

otros contextos ademaacutes del contexto para el cual se produjo el informe

La Tabla 2 ofrece un ejemplo de coacutemo los grupos de responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas y de quienes los respaldan pueden trabajar juntos para buscar

revisiones con el fin de aborar un asunto de alta prioridad

3 iquestQueacute alternativas estaacuten disponibles cuando no se puede encontrar

ninguna revisioacuten relevante

A pesar de las mejoras en la facilidad con la que los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas pueden buscar y encontrar revisiones sistemaacuteticas en las bases

de datos disponibles existiraacuten instancias ocasionales en las cuales no se pueda hallar

ninguna revisioacuten Si los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden

esperar entre 6 y 18 meses (seguacuten la complejidad de la pregunta que se realiza) y

cuentan con los recursos necesarios una opcioacuten podriacutea ser encargar una revisioacuten

sistemaacutetica a un grupo de investigacioacuten con experiencia [14] Si por el contrario el

plazo disponible es menor o los recursos son limitados los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas pueden buscar estudios individuales Al hacer esto ellos mismos

estaacuten realizando baacutesicamente una revisioacuten y cuanto maacutes sistemaacuteticamente se realice

mucho mejor En esas situaciones los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas pueden considerar temas relacionados con la garantiacutea de calidad de las

revisiones Maacutes adelante en este artiacuteculo se describe una herramienta basada en la web

para respaldar tales ldquoevaluaciones raacutepidas de la evidenciardquo mientras que en el Artiacuteculo

8 se proporciona una discusioacuten detallada de la calidad de las revisiones [2]


9

Tambieacuten se pueden priorizar bases de datos particulares cuando se buscan estudios

individuales PubMed que incluye maacutes de 20 millones de registros a veces es un buen

punto de inicio Cuando se busca en PubMed se pueden utilizar ldquohedgesrdquo para

restringir las buacutesquedas a los tipos de estudios maacutes relevantes para un tipo de pregunta

en particular Tambieacuten se encuentran disponibles ldquohedgesrdquo para otras bases de datos

(Consulte la seccioacuten ldquoRecursosrdquo de este artiacuteculo para obtener una lista de enlaces a

ldquohedgesrdquo que son particularmente relevantes para los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas)

Algunos responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas soacutelo requeriraacuten este nivel de

detalles baacutesico relacionado con la buacutesqueda de revisiones sistemaacuteticas o estudios

individuales si tienen acceso a bases de datos de suscriptores y pueden confiar en la

experiencia de los bibliotecarios (Consulte el Archivo adicional 2 para obtener una lista

de bases de datos de acceso de los suscriptores) Puede ser dentro de su propia

organizacioacuten o a traveacutes de colegas en otras universidades y lugares Hemos resumido

los detalles adicionales sobre las bases de datos de alta prioridad en las que se pueden

buscar revisiones sistemaacuteticas incluido el contenido coacutemo se pueden buscar y queacute

informacioacuten se devuelve en los resultados de la buacutesqueda (ver Tabla 1) Esto es

particularmente uacutetil para los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas que

desean obtener acceso de informacioacuten adicional para establecer expectativas claras

entre quienes los respaldan asiacute como tambieacuten para los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas y bibliotecarios que realizaraacuten buacutesquedas por su cuenta

Es importante considerar dos puntos adicionales En primer lugar ha habido un

crecimiento sostenido en la cantidad de grupos y organizaciones que proporcionan

resuacutemenes faacuteciles de usar que destacan informacioacuten relevante para las decisiones que

se incluye en las revisiones sistemaacuteticas Esos resuacutemenes por lo general son un

excelente punto de partida para los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

(el Artiacuteculo 13 proporciona detalles adicionales sobre estos resuacutemenes [16]) En

segundo lugar se identificaron teacuterminos para PubMed para ayudar con la

identificacioacuten de revisiones sistemaacuteticas y estudios centrados en paiacuteses de medianos y

bajos ingresos Esto es particularmente uacutetil para los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas de estos paiacuteses (El Archivo adicional 3 proporciona una lista de

teacuterminos que se pueden utilizar en las buacutesquedas de revisiones sistemaacuteticas o estudios

centrados en estos paiacuteses)

Mientras que varias bases de datos priorizadas maacutes arriba proporcionan acceso en liacutenea

gratuito ese acceso a veces no incluye el texto completo de las revisiones sistemaacuteticas

En esos casos seraacute necesario que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

y quienes los respaldan (y los bibliotecarios) utilicen los mecanismos que se crearon

para permitir la recuperacioacuten gratuita y de bajo costo de las revisiones sistemaacuteticas

completas que identificaron a traveacutes de las buacutesquedas de las bases de datos (ver Tabla 3

para obtener una lista de estos mecanismos)


10

Hay disponibles tres opciones clave

1 Health Inter Network Access to Research Initiative (HINARI) que proporciona

acceso gratuito a las instituciones de paiacuteses de bajos ingresos a varias revisiones y

estudios publicados

2 La Biblioteca Cochrane que proporciona acceso gratuito a revisiones Cochrane en

paiacuteses de bajos ingresos y en paiacuteses con una suscripcioacuten nacional

3 Revistas especializadas que ponen a disposicioacuten el contenido sin cargo apenas se

publican o despueacutes de un periacuteodo de tiempo definido (ejemplo un antildeo)

Tres meacutetodos adicionales merecen ser mencionados Es posible que valga la pena

identificar la institucioacuten a la que pertenecen los autores de una revisioacuten en caso de que

la hayan puesto a disposicioacuten sin cargo en el sitio web de dicha institucioacuten Tambieacuten se

puede contactar a los autores directamente por correo electroacutenico Por uacuteltimo se puede

utilizar Google Scholar para encontrar una revisioacuten completa si la revisioacuten se encuentra

en el dominio puacuteblico y se conoce la cita correcta

CONCLUSIOacuteN

Las revisiones sistemaacuteticas son consideradas cada vez maacutes como la fuente de

informacioacuten clave para la toma de decisiones en poliacuteticas particularmente en cuanto a

la ayuda que brindan para encuadrar las opciones y describir sus impactos Tambieacuten se

utilizan para ayudar con una variedad de preguntas sobre un problema opciones para

abordarlo y consideraciones de implementacioacuten La base de datos de PPDCCNC es una

buena fuente para buscar revisiones sistemaacuteticas que abordan una variedad de

preguntas sobre los arreglos del sistema de salud y ademaacutes resuacutemenes de revisiones

sistemaacuteticas y resuacutemenes de poliacuteticas La Biblioteca Cochrane (particularmente la Base

de Datos Cochrane de Revisiones Sistemaacuteticas y la Base de Datos de Revisiones de

Efectos) y PubMed son buenas fuentes de revisiones sistemaacuteticas que abordan

preguntas sobre los impactos de programas servicios y medicamentos Cuando no se

pueden encontrar revisiones sistemaacuteticas y los plazos de tiempo y los recursos lo

permiten los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden encargar una

revisioacuten sistemaacutetica o realizar su propia evaluacioacuten raacutepida de la evidencia

RECURSOS

Documentos uacutetiles y lectura complementaria

McKibbon A Wyer P Jaeschke R Hunt D Finding the evidence In Guyatt G Rennie

D Meade MO Cook DJ (Editors) Usersrsquo Guides to the Medical Literature A Manual

for Evidence-Based Clinical Practice Second Edition New York McGraw Hill Medical

2008 pp 29-58


11

Enlaces a sitios web

Program in Policy Decision-makingCanadian Cochrane Network and Centre

(PPDCCNC) database wwwresearchtopolicycasearchreviewsaspx ndash Fuente de

revisiones sistemaacuteticas de estudios sobre arreglos del sistema de salud (beneficios

dantildeos caracteriacutesticas clave y los puntos de vista y las experiencias de las partes

interesadas)

Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemaacuteticas (CDSR) y Base de Datos de

Resuacutemenes de Revisiones de Efectos (DARE) de la Biblioteca Cochrane

wwwthecochranelibrarycom y wwwyorkacukinstcrdsignup_formhtm (para

inscribirse para recibir actualizaciones electroacutenicas de DARE) ndash Fuente de revisiones

sistemaacuteticas de programas servicios y medicamentos (incluidos beneficios y

posiblemente dantildeos) asiacute como evaluaciones de tecnologiacutea de salud (HTA) que a veces

contienen revisiones sistemaacuteticas

PubMed wwwncbinlmnihgovpubmed y

wwwncbinlmnihgovcorehtmlquerystaticclinicalshtmlreviews (para utilizar

ldquohedgesrdquo para las revisiones) ndash Fuente de revisiones sistemaacuteticas que abordan una

variedad de preguntas asiacute como tambieacuten estudios individuales

Health Information Research Unit

httphirumcmastercahiruhiru_hedges_homeaspx ndash Fuente de ldquohedgesrdquo (es decir

estrategias de buacutesqueda validadas) para buscar revisiones sistemaacuteticas y una variedad

de tipos de estudios

Herramientas de Evaluacioacuten Raacutepida de la Evidencia

wwwgsrgovukprofessional_guidancerea_toolkitindexasp ndash Herramientas

basadas en la web para ayudar a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y

a quienes los respaldan a buscar y utilizar la evidencia de la investigacioacuten de la manera

maacutes exhaustiva posible dentro de liacutemites de tiempo ajustados que incluye un resumen

de las diferencias entre una evaluacioacuten raacutepida de la evidencia y una revisioacuten sistemaacutetica

y cuaacutendo se podriacutea utilizar la evaluacioacuten raacutepida de la evidencia

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no presentan conflictos de intereses

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

JNL preparoacute el primer borrador ADO JG MJ JAB SL y AF contribuyeron en la

elaboracioacuten y revisioacuten de este artiacuteculo


12

AGRADECIMIENTOS

Consulte la Introduccioacuten de esta serie para ver los agradecimientos a los financiadores

y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerles a Andrew Booth y a Julie

Glanville por los comentarios uacutetiles sobre una versioacuten anterior de este artiacuteculo

REFERENCIAS

1 Lavis JN Oxman AD Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) Introduction Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1I1)

2 Lewin S Oxman AD Lavis JN Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 8 Deciding how much confidence to place in a systematic review Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S8)

3 Lavis JN Oxman AD Souza NM Lewin S Gruen RL Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 9 Assessing the applicability of the findings of a systematic review Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S9)

4 Oxman AD Lavis JN Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 10 Taking equity into consideration when assessing the findings of a systematic review Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S10)

5 Lavis JN Posada FB Haines A Osei E Use of research to inform public policymaking Lancet 2004 3641615-21

6 Lavis JN Davies HTO Oxman A Denis JL Golden-Biddle K Ferlie E Towards systematic reviews that inform healthcare management and policymaking J Health Serv Res Policy 2005 1035-48

7 Egger M Smith GD ORourke K Rationale potentials and promise of systematic reviews In Systematic Reviews in Health Care Meta-Analysis in Context Edited by Egger M Smith GD Altman DG London BMJ Books 20013-19

8 Lavis JN Wilson MG Oxman AD Grimshaw J Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 5 Using research evidence to frame options to address a problem Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S5)

9 Lavis JN Wilson M Oxman AD Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 4 Using research evidence to clarify a problem Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S4)

10 Dixon-Woods M Agarwal S Jones D Young B Sutton A Synthesising qualitative and quantitative evidence a review of possible methods J Health Serv Res Policy 2005 1045-53

11 Mays N Pope C Popay J Systematically reviewing qualitative and quantitative evidence to inform management and policy-making in the health field J Health Serv Res Policy 2005 10 Suppl 16-20


13

12 Petticrew M Systematic reviews from astronomy to zoology myths and misconceptions BMJ 2001 32298-101

13 Innvaer S Vist G Trommald M Oxman A Health policy-makersrsquo perceptions of their use of evidence a systematic review J Health Serv Res Policy 2002 7239-44

14 Lavis JN Davies HT Gruen RL Walshe K Farquhar CM Working within and beyond the Cochrane Collaboration to make systematic reviews more useful to healthcare managers and policy makers Healthc Policy 2006 121-33

15 Chopra M Munro S Lavis JN Vist G Bennett S Effects of policy options for human resources for health an analysis of systematic reviews Lancet 2008 371668-74

16 Lavis JN Permanand G Oxman AD Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 13 Preparing and using policy briefs to support evidence-informed policymaking Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S13)

17 Lewin S Oxman AD Lavis JN Fretheim A Garciacutea Martiacute S Munabi-Babigumira S SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 11 Finding and using research evidence about local conditions Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S11)

18 Moher D Tetzlaff J Tricco AC Sampson M Altman DG Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews PLoS Med 2007 4e78

19 Montori VM Wilczynski NL Morgan D Haynes RB Optimal search strategies for retrieving systematic reviews from Medline analytical survey BMJ 2005 33068

20 Aaserud M Austvoll-Dahlgren A Sturm H Kosters JP Hill S Furberg CD et al Pharmaceutical policies Effects of rational drug use an overview of 13 reviews (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

21 Lagarde M Palmer N Evidence From Systematic Reviews to Inform Decision Making Regarding Financing Mechanisms that Improve Access to Health Services for Poor People A Policy Brief Prepared for the International Dialogue on Evidence-Informed Action to Achieve Health Goals in Developing Countries (IDEAHealth) Geneva World Health Organization 2006

22 Grimshaw JM Shirran L Thomas R Mowatt G Fraser C Bero L et al

Changing provider behavior an overview of systematic reviews of interventions Med Care 2001 39II2-45

23 Wong SS Wilczynski NL Haynes RB Optimal CINAHL search strategies for identifying therapy studies and review articles J Nurs Scholarsh 2006 38194-9

24 Wilczynski NL Haynes RB EMBASE search strategies achieved high sensitivity and specificity for retrieving methodologically sound systematic reviews J Clin Epidemiol 2007 6029-33

25 Eady AM Wilczynski NL Haynes RB PsycINFO search strategies identified methodologically sound therapy studies and review articles for use by clinicians and researchers J Clin Epidemiol 2008 6134-40


14

Figura 1 Buacutesqueda y evaluacioacuten de revisiones sistemaacuteticas para informar la toma de decisiones


15

Tabla 1 Bases de datos para buscar revisiones sistemaacuteticas

Base de datos Comentarios

Base de datos de

PPDCCNC

Caracteriacutesticas

bull Accesible en liacutenea sin costo

bull Centrada exclusivamente en arreglos de gobernanza

financieros y de entrega dentro de los sistemas de salud

bull Contiene revisiones Cochrane de impactos otras

revisiones de impacto y revisiones que tratan otros tipos

de preguntas (ejemplo revisiones de estudios

cualitativos) y ademaacutes resuacutemenes de revisiones

sistemaacuteticas y resuacutemenes de poliacuteticas

bull Proporciona enlaces a resuacutemenes faacuteciles de usar (cuando

existen) y a resuacutemenes cientiacuteficos

iquestQueacute contiene

bull Revisiones sistemaacuteticas que abordan cualquier tipo de

pregunta sobre los arreglos de gobernanza y de entrega

dentro de los sistemas de salud

bull Resuacutemenes que identifican y sintetizan las tantas

revisiones sistemaacuteticas que abordan un tema o desafiacuteo

especiacutefico de los sistemas de salud

iquestCoacutemo se puede buscar

bull Tipo de arreglo de gobernanza financiero y de entrega (al

hacer clic en la categoriacutea relevante)

bull Tipo de revisioacuten sistemaacutetica es decir revisioacuten de

impactos revisioacuten Cochrane de impactos y revisioacuten que

aborda otro tipo de pregunta

bull Tipo de resumen es decir resumen de poliacuteticas

redactado principalmente para los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas y resumen de revisiones

sistemaacuteticas redactados principalmente para los

investigadores

iquestQueacute recursos se proporcionan para los resultados

de la buacutesqueda

bull Enlace(s) a un resumen faacutecil de usar que destaca la

informacioacuten relevante para una decisioacuten (si estaacute

disponible)

- Australasian Cochrane Centre (ACC) Policy Liaison

Initiative (principalmente para los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas de Australia)

- Base de Datos de Resuacutemenes de Revisiones de

Efectos (DARE) (principalmente para los prestadores


16


de salud sin limitaciones per se)

- Effective Health Care Research Programme

Consortium (principalmente para los prestadores de

salud y los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas en paiacuteses de medianos y bajos ingresos)

- Health-evidenceca (principalmente para los

profesionales de la salud puacuteblica y los responsables

de la toma de decisiones en poliacuteticas)

- Biblioteca de Salud Reproductiva (principalmente

para los profesionales de la salud y los responsables

de la toma de decisiones en poliacuteticas del aacuterea de la

salud reproductiva)

- Rx for Change (principalmente para los responsables

de la toma de decisiones en poliacuteticas interesados en

influenciar la conducta de prescripcioacuten o la conducta

del prestador de salud en general)

- SUPPORT (principalmente para los responsables de

la toma de decisiones en poliacuteticas en paiacuteses de

medianos y bajos ingresos)

bull Enlace(s) a un resumen cientiacutefico (cuando estaacute

disponible)

bull Enlace(s) al texto completo (que puede requerir una

suscripcioacuten o una tarifa de acceso)

Biblioteca Cochrane Caracteriacutesticas

bull Versioacuten en liacutenea (sin el texto completo de las revisiones)

accesible sin costo

bull Contiene revisiones Cochrane de impactos centradas en

la salud (Base de Datos Cochrane de Revisiones

Sistemaacuteticas) y otras revisiones de impactos (Base de

Datos de Resuacutemenes de Revisiones de Efectos [DARE] y

base de datos de evaluaciones de tecnologiacutea de salud

[health technology assessments HTA])

bull La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemaacuteticas

proporciona acceso a resuacutemenes cientiacuteficos y a

resuacutemenes faacuteciles de usar (orientados a personas legas)

DARE proporciona enlaces a resuacutemenes faacuteciles de usar y

bases de datos de evaluaciones de tecnologiacutea de salud

(health technology assessments HTA) proporciona

acceso a resuacutemenes cientiacuteficos estructurados


bull Revisiones sistemaacuteticas que abordan preguntas sobre los

impactos del serviciosistema de salud cliacutenico y de las


17


intervenciones de salud puacuteblicade la poblacioacuten asiacute

como evaluaciones de tecnologiacutea de salud (muchas de las

cuales contienen una revisioacuten sistemaacutetica)


bull Busque en toda la Biblioteca Cochrane o (por separado)

en una de las tres bases de datos constituyentes maacutes

relevantes

- Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemaacuteticas

(revisiones sistemaacuteticas de los impactos producidas

por miembros de la Colaboracioacuten Cochrane seguacuten

los estaacutendares definidos)

- DARE (revisiones sistemaacuteticas de los impactos sin

restriccioacuten sobre quieacuten las produjo) Tenga en cuenta

que la versioacuten maacutes actualizada de esta base de datos

se puede buscar por separado y que la mayoriacutea de las

revisiones tienen un resumen faacutecil de usar preparado

por el Centro para Revisiones y Difusioacuten (Centre for

Reviews and Dissemination)

- Health Technology Assessment Database (base de

datos de evaluaciones de tecnologiacutea de salud HTA)

(evaluaciones de tecnologiacutea de salud que pueden

contener una revisioacuten sistemaacutetica) Tenga en cuenta



revisiones tienen un resumen del objetivo de la HTA

preparado por el Centro para Revisiones y Difusioacuten

(Centre for Reviews and Dissemination) y un enlace a

la versioacuten completa (que por lo general no requiere

una suscripcioacuten o una tarifa de acceso)


de la buacutesqueda

bull Un resumen faacutecil de usar que destaca la informacioacuten

relevante para la decisioacuten de todas las revisiones en

DARE (con alguna demora seguacuten la carga de trabajo del

personal)

bull Un resumen simple de todas las revisiones Cochrane

bull Un resumen cientiacutefico de todas las revisiones Cochrane

bull Enlace(s) a la versioacuten completa de todas las revisiones

Cochrane (requiere una suscripcioacuten o una tarifa de

acceso)


18


PubMed

MEDLINE



bull Contiene varios tipos de estudios centrados en la salud

no soacutelo revisiones sistemaacuteticas Se encuentran

disponibles ldquohedgesrdquo para buscar revisiones sistemaacuteticas

(incluidas las revisiones Cochrane)

bull Contiene solamente artiacuteculos revisados por pares (es

decir no hay literatura gris)

bull Proporciona enlaces a resuacutemenes cientiacuteficos solamente


bull Estudios y revisiones sistemaacuteticas que abordan cualquier

tipo de pregunta que se puede tratar en publicaciones

biomeacutedicas cliacutenicas del sistemaservicio de salud y de

salud puacuteblicade la poblacioacuten


bull Combine teacuterminos del contenido Y (AND) teacuterminos que

produciraacuten revisiones sistemaacuteticas con los teacuterminos

seleccionados aquiacute que estaacuten disentildeados para equilibrar la

sensibilidad y la especificidad de una buacutesqueda

(enfatizando la especificidad sobre la sensibilidad) [19]

- Cochrane Database Syst Rev [TA] OR

search[TitleAbstract] OR meta-analysis[Publication

Type] OR MEDLINE[TitleAbstract] OR

(systematic[TitleAbstract] AND

review[TitleAbstract])

bull Posiblemente se combina tambieacuten con teacuterminos que

identificaraacuten revisiones sistemaacuteticas y estudios centrados

en jurisdicciones o regiones particulares (ejemplo paiacuteses

de medianos y bajos ingresos) ndash Ver Archivo adicional 3


de la buacutesqueda

bull Un resumen cientiacutefico (si estaacute disponible)



Notas

bull Existen versiones de MEDLINE que requieren una

suscripcioacuten (ejemplo OVIDMEDLINE)

bull PubMed contiene varios tipos de estudios centrados en la

salud no soacutelo estudios de los impactos y se encuentran

disponibles ldquohedgesrdquo para varios tipos de estudios


19

Tabla 2 Coacutemo buscar revisiones para respaldar el uso generalizado de la terapia combinada basada en la artemisinina para tratar el paludismo

Los equipos de la Red de Poliacuteticas Informadas por la Evidencia (Evidence-Informed

Policy Network EVIPNet) de los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas e

investigadores de siete paiacuteses de Aacutefrica desearon afrontar raacutepidamente varias

categoriacuteas amplias de arreglos del sistema de salud que se podriacutean utilizar para

respaldar el uso generalizado de la terapia combinada basada en la artemisinina (ACT)

Las buacutesquedas identificaron tres revisiones de revisiones sistemaacuteticas La primera

revisioacuten estaba auacuten en curso y se centraba en los impactos de los arreglos de

gobernanza particulares relacionados con los medicamentos que requieren receta como

ACT [20] La segunda revisioacuten se centraba en los impactos de los arreglos financieros

alternativos en los sistemas de salud en general [21] Y la tercera revisioacuten se centraba

en los impactos de las configuraciones alternativas de recursos humanos de salud

(HRH) [15] Las buacutesquedas tambieacuten identificaron una revisioacuten de revisiones

sistemaacuteticas de los impactos de las estrategias de implementacioacuten que se orientan a los

prestadores de salud [22]

Una vez que leyeron los resuacutemenes de revisiones sistemaacuteticas los equipos de

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticasinvestigadores buscaron revisiones

sistemaacuteticas en dominios que no estaban cubiertos por los resuacutemenes Encontraron

1 Dos revisiones sistemaacuteticas sobre arreglos de gobernanza Una abordaba los

impactos de la participacioacuten del consumidor en la toma de decisiones y la segunda

abordaba los arreglos de gobernanza relacionados con el sector privado (sin

embargo la uacuteltima revisioacuten no es una revisioacuten de impactos per se)

2 Seis revisiones sistemaacuteticas de los impactos de arreglos financieros especiacuteficos

incluidos incentivos para pacientes (es decir transferencias monetarias

condicionadas) incentivos para los encargados de las prescripciones arreglos de

remuneracioacuten para los meacutedicos en general contratos con el sector privado para

mejorar la implementacioacuten de atencioacuten de la salud precios de referencia y otras

poliacuteticas de precio y compra asiacute como una revisioacuten sistemaacutetica sobre lo que se

conoce sobre los arreglos financieros dentro del sector privado (una vez maacutes este

uacuteltimo estudio no era una revisioacuten de los impactos propiamente dicha)

3 Cinco revisiones sistemaacuteticas de los impactos de las configuraciones de recursos

humanos de salud especiacuteficas que incluyen la administracioacuten en el hogar

trabajadores legos de la salud y la expansioacuten del rol de los farmaceacuteuticos

ambulatorios y enfermeras o enfermeras practicantes en lugar de meacutedicos Ademaacutes

se encontroacute una revisioacuten sistemaacutetica sobre las actividades de los vendedores de

medicamentos y coacutemo se puede mejorar su praacutectica (esto no era una revisioacuten real de

los impactos)


20

Dado que las pautas de la OMS 2006 sobre el tratamiento del paludismo se basaron en

una buacutesqueda integral de revisiones sistemaacuteticas sobre los impactos de medicamentos

antipaluacutedicos los equipos pudieron limitar las buacutesquedas adicionales al periacuteodo de

tiempo siguiente Se encontraron seis revisiones sistemaacuteticas sobre antipaluacutedicos

(publicadas en 2006 oacute 2007) y tambieacuten se encontroacute una revisioacuten sistemaacutetica sobre

antipaluacutedicos en paquetes de dosis uacutenicas

Las buacutesquedas realizadas por los equipos tambieacuten les permitieron complementar los

resuacutemenes de revisiones sistemaacuteticas de los impactos de las estrategias de

implementacioacuten con siete revisiones sistemaacuteticas adicionales de los impactos de

diferentes estrategias para lograr los resultados deseados Estos resultados incluiacutean la

diseminacioacuten e implementacioacuten de las pautas la implementacioacuten de las pautas

especiacuteficamente entre los profesionales de la salud aliados influenciando la

prescripcioacuten y entrega cambiando el uso de medicamentos mejorando la prescripcioacuten

de antibioacuteticos en la atencioacuten ambulatoria y en hospitales y la mejora del

cumplimiento de la medicacioacuten Tambieacuten se encontraron siete revisiones sistemaacuteticas

sobre los impactos de estrategias especiacuteficas para provocar el cambio incluida la

auditoriacutea y devolucioacuten (feedback) respaldo por computadora para determinar la

dosificacioacuten del medicamento reuniones de educacioacuten continua visitas de alcance

educativo liacutederes de opinioacuten local campantildeas en medios de comunicacioacuten y esfuerzos

adaptados para identificar barreras para el cambio

Los equipos no encontraron revisiones sistemaacuteticas de estudios que examinen la

viabilidad y aceptabilidad de ACT para el manejo del paludismo en el hogar Por eso

realizaron una buacutesqueda de estudios individuales sobre este tema Se encontroacute un

estudio que se realizoacute en cuatro lugares de Aacutefrica y se publicoacute en Malaria Journal


21

Tabla 3 Mecanismos a traveacutes de los cuales se pueden recuperar revisiones sistemaacuteticas completas sin cargo o a un bajo costo una vez que se identificaron a traveacutes de las buacutesquedas en la base de datos

Mecanismo Comentarios

HINARI

iquestQuieacuten es elegible para utilizarla

bull Las instituciones en determinados paiacuteses de medianos y

bajos ingresos tienen acceso gratuito o acceso a un bajo

costo Para verificar si una institucioacuten ya estaacute registrada

o si una institucioacuten estaacute ubicada en un paiacutes que es

elegible para el acceso gratuito o a un bajo costo ir a

HINARI

iquestCoacutemo se puede acceder

bull Una institucioacuten debe registrarse y luego se le otorga

acceso ilimitado a todo el personal

bull Como alternativa si se reconoce que una computadora

estaacute conectada desde un paiacutes elegible los usuarios

pueden acceder a Highwire Free Access for Developing

Countries (que incluye HINARI y otros recursos

seleccionados)


de la investigacioacuten

bull Un resumen cientiacutefico y un artiacuteculo completo de todas las

revistas incluidas

Biblioteca Cochrane iquestQuieacuten es elegible para utilizarla

bull Las instituciones de determinados paiacuteses tienen acceso

gratuito Para verificar si un paiacutes (o regioacuten) estaacute cubierto

por un programa para paiacuteses de bajos recursos o por una

suscripcioacuten ir a Biblioteca Cochrane iquestCoacutemo se puede acceder

bull Los detalles de acceso especiacuteficos del paiacutes o la regioacuten

estaacuten disponibles en el mismo sitio



bull Un resumen cientiacutefico un resumen simple y una revisioacuten

completa de todas las revisiones Cochrane ademaacutes de un

resumen de alguna forma de las tres bases de datos

constituyentes maacutes relevantes que se describieron en la

Tabla 1


22


Nota

bull Tambieacuten se puede acceder a la Biblioteca Cochrane a

traveacutes de HINARI

Revistas iquestQuieacuten es elegible para utilizarlas

bull Cualquier persona

iquestCoacutemo se puede acceder a ellas

bull Sitios web de revistas de acceso abierto

- BioMed Central (revistas que comienzan con BMC y

otras)

- OpenJournals Publishing (varias revistas que

comienzan con ldquoSudaacutefricardquo y otras)

- Public Library of Sciences (revistas que comienzan

con PLoS)

- SciELO (Scientific Electronic Library Online) (varias

revistas de Ameacuterica Latina y el Caribe)

bull Directorios de revistas de acceso abierto yo gratuitas

- Director of Open Access Journals

- Free Medical Journals

- Open J-Gate

bull Repositorios a traveacutes de los cuales las revistas ponen a

disposicioacuten artiacuteculos (a veces despueacutes de un periacuteodo de

tiempo definido)

- PubMed Central

- Bioline International (revistas de Brasil Cuba India

Indonesia Kenya Sudaacutefrica Uganda Zimbabwe)




revistas incluidas


23

Archivo adicional 2 Bases de datos que requieren acceso por suscripcioacuten e idealmente la ayuda de un bibliotecario


CINAHL iquestQueacute contiene

bull Revisiones sistemaacuteticas y estudios que abordan

cualquier tipo de pregunta (es decir no soacutelo revisiones y

estudios de impactos) que pueden ser cubiertos en la

literatura de enfermeriacutea y de la salud relacionada




seleccionados aquiacute que estaacuten disentildeados para equilibrar

la sensibilidad y la especificidad de una buacutesqueda [23]

- Confidence intervals (en MH Exact Subject

Heading) OR lsquodtrsquo (en Word in Major Subject

Heading) OR Systematic review (en PT Publication

Type) (en CINAHL provisto por EBSCO)


identificaraacuten revisiones sistemaacuteticas y estudios

centrados en jurisdicciones o regiones particulares

(ejemplo paiacuteses de medianos y bajos ingresos)


de la buacutesqueda

bull Un resumen cientiacutefico (cuando estaacute disponible)


24


EMBASE iquestQueacute contiene


cualquier tipo de pregunta que puede estar cubierta en

la literatura cliacutenica y biomeacutedica






- Meta-analysmp OR searchtw OR reviewpt (en

EMBASE proporcionada por Ovid)






de la buacutesqueda


PsycINFO




la literatura de la psicologiacutea






- Controltw OR effectivenesstw OR risktw (en

PsycINFO proporcionada por Ovid)






de la buacutesqueda



25


Otras bases de datos

para las cuales los

filtros metodoloacutegicos

oacuteptimos para las

revisiones sistemaacuteticas

auacuten no han sido

desarrollados

Interfaces especiacuteficas de la regioacuten hacia varias de

las bases de datos mencionadas anteriormente

bull Virtual Health Library (Ameacuterica Latina y Regioacuten del

Caribe)

Bases de datos regionales

bull African Index Medicus

bull African Journals Online

bull Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region

bull Index Medicus for South-East Asian Region

bull LILACS (Ameacuterica Latina y Regioacuten del Caribe)

bull Western Pacific Region Index Medicus

Bases de datos globales con aacutereas de atencioacuten

disciplinarias especiacuteficas

bull EconLit (Economiacutea)

bull International Bibliography of the Social Sciences

(Ciencias Sociales)

bull International Political Science Abstracts (Ciencias

Poliacuteticas)

bull ISI Web of Science (Humanidades y Artes Ciencias

Ciencias Sociales ndash iacutendices de citacioacuten)

bull PAIS (Public Affairs Information Service) International

(Asuntos Puacuteblicos)

bull Sociological Abstracts (Sociologiacutea)

bull Wilson Business Abstracts (Gestioacuten)

bull Worldwide Political Science Abstracts (Ciencias

Poliacuteticas)

Bases de datos de condicionesenfermedades

bull TropIKA (Enfermedades tropicales)


26

Archivo adicional 3 Teacuterminos que se identificaraacuten en los estudios MEDLINE de Ovid que mencionan paiacuteses de medianos y bajos ingresos

1 Developing Countries

2 Medically Underserved Area

3 Africa or ldquoAfrica South of the Saharardquo or Asia or South America or Latin

America or Central America

4 (Africa or Asia or South America or Latin America or Central America)tw

5 (American Samoa or Argentina or Belize or Botswana or Brazil or Bulgaria or Chile

or Comoros or Costa Rica or Croatia or Dominica or Equatorial Guinea or Gabon or

Grenada or Hungary or Kazakhstan or Latvia or Lebanon or Libya or Lithuania or

Malaysia or Mauritius or Mexico or Micronesia or Montenegro or Oman or Palau or

Panama or Poland or Romania or Russia or Seychelles or Slovakia or South Africa

or ldquoSaint Kitts and Nevisrdquo or Saint Lucia or ldquoSaint Vincent and the Grenadinesrdquo or

Turkey or Uruguay or Venezuela or Yugoslavia)mp or Guineatw or Libiatw or

libyantw or Mayottetw or Northern Mariana Islandstw or Russian

Federationtw or Samoatw or Serbiatw or Slovak Republictw or ldquoSt Kitts and

Nevisrdquotw or St Luciatw or ldquoSt Vincent and the Grenadinesrdquotw [UMIC]

6 (Albania or Algeria or Angola or Armenia or Azerbaijan or Belarus or Bhutan or

Bolivia or ldquoBosnia and Herzegovinardquo or Cameroon or China or Colombia or Congo

or Cuba or Djibouti or Dominican Republic or Ecuador or Egypt or El Salvador or

Fiji or ldquoGeorgia (Republic)rdquo or Guam or Guatemala or Guyana or Honduras or

Indian Ocean Islands or Indonesia or Iran or Iraq or Jamaica or Jordan or Lesotho

or ldquoMacedonia (Republic)rdquo or Marshall Islands or Micronesia or Middle East or

Moldova or Morocco or Namibia or Nicaragua or Paraguay or Peru or Philippines or

Samoa or Sri Lanka or Suriname or Swaziland or Syria or Thailand or Tonga or

Tunisia or Turkmenistan or Ukraine or Vanuatu)mp or Bosniatw or Cape

Verdetw or Gazatw or Georgiatw or Kiribatitw or Macedoniatw or

Maldivestw or Marshall Islandstw or Palestinetw or Syrian Arab Republictw or

West Banktw [LMIC]

7 (Afghanistan or Bangladesh or Benin or Burkina Faso or Burundi or Cambodia or

Central African Republic or Chad or Comoros or ldquoDemocratic Republic of the

Congordquo or Cote dIvoire or Eritrea or Ethiopia or Gambia or Ghana or Guinea or

Guinea-Bissau or Haiti or India or Kenya or Korea or Kyrgyzstan or Laos or Liberia

or Madagascar or Malawi or Mali or Mauritania or Melanesia or Mongolia or

Mozambique or Myanmar or Nepal or Niger or Nigeria or Pakistan or Papua New

Guinea or Rwanda or Senegal or Sierra Leone or Somalia or Sudan or Tajikistan or

Tanzania or East Timor or Togo or Uganda or Uzbekistan or Vietnam or Yemen or

Zambia or Zimbabwe)mp or Burmatw or Congotw or Kyrgyztw or Laotw or

North Koreatw or Salomon Islandstw or Sao Tometw or Timortw or Viet

Namtw [LIC]


27


28

8 ((rural or remote or nonmetropolitan or underserved or under served or deprived or

shortage) adj (communit$ or count$ or area or region or province or

district))tw

9 ((developing or less$ developed or third world or under developed or poor$) adj

(communit$ or count$ or district or state or province or jurisdiction or nation

or region or area or territor$))tw

10 ((middle income or low income or underserved or shortage) adj (communit$ or

count$ or district or state or province or jurisdiction or nation or region or

area or territor$))tw

11 (lmic or lmics)tw

12 or1-11

Nota 1 El filtro estaacute basado en la lista de paiacuteses del Banco Mundial de paiacuteses de altos y medianos ingresos (UMIC) paiacuteses de medianos y bajos ingresos (LMIC) y paiacuteses de bajos ingresos (LIC) que estaacute disponible en la siguiente URL httpwebworldbankorgWBSITEEXTERNALDATASTATISTICS0contentMDK20421402~pagePK64133150~piPK64133175~theSitePK23941900html



8 Coacutemo decidir queacute tanta confianza depositar en una revisioacuten sistemaacutetica

Simon Lewin1 Andrew D Oxman2 John N Lavis3 y Atle Fretheim4

Lewin S Oxman AD Lavis JN Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking

(STP) 8 Deciding how much confidence to place in a systematic review Health Research Policy and

Systems 2009 7(Suppl 1)S8 doi1011861478-4505-7-S1-S8







Canada L8N 3Z5




Autor para correspondencia (simonlewinnokcno)

8 Coacutemo decidir queacute tanta confianza depositar en una revisioacuten sistemaacutetica 1






















Resumo




La confiabilidad de las revisiones sistemaacuteticas en cuanto a los efectos de las

intervenciones sanitarias es variable En consecuencia los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas y las demaacutes personas necesitan evaluar queacute tanta confianza

puede depositarse en dicha evidencia El uso de procesos sistemaacuteticos y transparentes

para determinar tales decisiones puede ayudar a evitar la aparicioacuten de errores y sesgo

en estos juicios En este artiacuteculo sugerimos cinco preguntas que pueden tenerse en

cuenta al momento de decidir queacute tanta confianza depositar en los hallazgos de una

revisioacuten sistemaacutetica sobre los efectos de una intervencioacuten Estas son 1 En la revisioacuten

iquestse abordoacute expliacutecitamente una poliacutetica adecuada o una pregunta de conduccioacuten

2 iquestSe utilizaron los criterios adecuados al tener en cuenta los estudios para la revisioacuten

3 La buacutesqueda de estudios relevantes iquestse hizo de manera detallada y razonablemente

exhaustiva 4 iquestSe pudieron reproducir las evaluaciones de la relevancia de los estudios

del tema de revisioacuten y de su riesgo de sesgo 5 iquestLos resultados fueron similares entre

los estudios










Archivo adicional 1) En el sitio web de SUPPORT (wwwsupport-collaborationorg)

se pueden encontrar enlaces a las traducciones de esta serie al espantildeol portugueacutes



ESCENARIOS

Escenario 1 Usted es un funcionario puacuteblico de alto rango y va a presentar ante el

Ministro una propuesta sobre la evidencia para respaldar una serie de opciones de

poliacuteticas y programas para abordar un asunto de alta prioridad Usted estaacute

preocupado acerca de queacute tanta confianza puede depositarse en las revisiones

sistemaacuteticas de la evidencia para cada opcioacuten y quiere asegurarse de que eacutestas hayan

sido debidamente evaluadas por su personal

Escenario 2 Usted trabaja en el Ministerio de Salud y estaacute preparando un documento

sobre las opciones para abordar un tema de salud prioritario Se ha identificado una

serie de revisiones sistemaacuteticas de los efectos de las opciones y a usted se le ha

solicitado que realice una evaluacioacuten acerca de queacute tanta confianza puede depositarse

en cada revisioacuten


de Salud en el uso de la evidencia para la toma de decisiones en poliacuteticas Usted estaacute

preparando un documento para el Ministerio sobre los posibles impactos de las

opciones para abordar un tema de salud prioritario Usted desea asesoramiento para

evaluar queacute tanta confianza puede depositarse en las revisiones sistemaacuteticas de los

impactos de cada opcioacuten

ANTECEDENTES

Para los responsables de la toma de decisiones (Escenario 1) este artiacuteculo sugiere una

serie de preguntas que podriacutea tener en cuenta su personal al momento de decidir queacute

tanta confianza depositar en los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica de los efectos de

las intervenciones de la atencioacuten de la salud


Para quienes respaldan a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

(Escenarios 2 y 3) este artiacuteculo sugiere una serie de preguntas que pueden utilizarse

para asesorar una evaluacioacuten criacutetica de revisiones sistemaacuteticas de efectos

Las revisiones sistemaacuteticas de estudios cliacutenicos controlados aleatorizados cuentan con

una amplia aceptacioacuten ya que brindan la evidencia maacutes confiable acerca de los efectos

de las intervenciones de la atencioacuten de la salud [23] Las revisiones sistemaacuteticas se

caracterizan por su enfoque sistemaacutetico y expliacutecito para identificar seleccionar y

evaluar la investigacioacuten relevante y para recoger y analizar los datos de los estudios

incluidos [3] Las revisiones sistemaacuteticas se estaacuten utilizando cada vez maacutes para

identificar evaluar y combinar la evidencia de las consecuencias econoacutemicas de las

intervenciones [4] tales como la relacioacuten costo-efectividad de la promocioacuten de la

lactancia para los neonatos de las unidades neonatales [5] o los costos de las estrategias

de diseminacioacuten e implementacioacuten de las distintas guiacuteas [6] Tambieacuten se utilizan para

resumir la evidencia de los estudios cualitativos tales como las opiniones de los

consumidores o los prestadores acerca de las intervenciones de salud [7-10] En este

artiacuteculo nos centramos en las revisiones sistemaacuteticas de los efectos de las poliacuteticas o

programas de atencioacuten de la salud Eacutestas incluyen revisiones de arreglos de entrega

tales como los efectos de sustituir meacutedicos con enfermeras en la atencioacuten primaria [11]

y de estrategias para provocar cambios tales como los efectos de reuniones de

educacioacuten continua para los profesionales de la salud [12]

El enfoque sistemaacutetico y expliacutecito utilizado en una revisioacuten sistemaacutetica tiene como

objetivo reducir el riesgo de sesgo y los errores que ocurren por el azar y ayudar a

facilitar la evaluacioacuten criacutetica de estas siacutentesis [1314] Sin embargo el rigor con el que se

llevan a cabo estas revisiones sistemaacuteticas es variable Por lo tanto las revisiones no

son todas igualmente confiables es decir las revisiones pueden diferir en cuanto al

nivel de confianza que depositamos en sus hallazgos En consecuencia confiar

simplemente en el hecho de que una evaluacioacuten se denomine ldquorevisioacuten sistemaacuteticardquo (o

metanaacutelisis) no es suficiente cuando se utilizan hallazgos para informar decisiones en

poliacuteticas

Cuando se utilizan revisiones sistemaacuteticas de efectos para informar decisiones en

poliacuteticas los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y las demaacutes personas

necesitan juzgar queacute tanta confianza pueden depositar en esta evidencia Utilizar un

proceso sistemaacutetico y transparente puede ayudar a evitar la aparicioacuten de errores y

sesgos en sus juicios Un proceso sistemaacutetico y transparente ademaacutes les permite a las

otras partes interesadas (stakeholders) incluido el puacuteblico entender y evaluar estos

juicios Esto es de especial importancia en contextos donde las evaluaciones influyen

sobre las recomendaciones o las decisiones sobre intervenciones cliacutenicas o servicios

[15] o las decisiones para implementar o interrumpir programas o poliacuteticas La Figura

1 da una idea general de los pasos que implican la buacutesqueda y evaluacioacuten de revisiones



La confianza en los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica puede verse limitada por

varias razones que incluyen la imposibilidad de

bull Especificar la pregunta y los meacutetodos de la revisioacuten antes de llevar a cabo la revisioacuten

en siacute por ejemplo en un protocolo de revisioacuten publicado

bull Especificar un criterio claro de inclusioacuten y exclusioacuten de estudios

bull Describir adecuadamente los estudios incluidos en la revisioacuten

bull Evaluar el riesgo de sesgo para los estudios incluidos en la revisioacuten

bull Evaluar el riesgo de sesgo de publicacioacuten es decir la posibilidad de que algunos

estudios por lo general aquellos con resultados positivos (ldquoestadiacutesticamente

significativosrdquo) tengan maacutes chance que otros de ser publicados y por lo tanto de

ser incluidos en una revisioacuten

bull Utilizar meacutetodos apropiados para combinar los resultados de los estudios incluidos

(en un metanaacutelisis) cuando sea relevante

bull Examinar adecuadamente las diferencias en los hallazgos de los estudios incluidos

en una revisioacuten (es decir la ldquoheterogeneidadrdquo de los hallazgos)

bull Basar las conclusiones de la revisioacuten en los datos incluidos

Otras posibles limitaciones de las revisiones sistemaacuteticas incluyen conflictos de

intereses (que pueden afectar la confiabilidad de una revisioacuten en cualquiera de las

formas descriptas anteriormente) y las revisiones que se encuentren desactualizadas

Las variaciones de confiabilidad por ejemplo se observaron en un estudio que

comparaba la metodologiacutea y los componentes de informacioacuten de las revisiones

Cochrane con las revisiones publicadas en revistas impresas Este estudio descubrioacute

que las revisiones Cochrane incluiacutean componentes que las haciacutean menos propensas al

sesgo Se descubrioacute que esta reduccioacuten general del riesgo de sesgo en las revisiones

Cochrane se debiacutea tanto a las claras descripciones del criterio de inclusioacuten y exclusioacuten

como a la evaluacioacuten formal del riesgo de sesgo de los estudios incluidos en cada

revisioacuten [16] De manera similar otro estudio comparoacute la calidad metodoloacutegica y las

conclusiones de las revisiones Cochrane de estudios cliacutenicos de medicamentos con

aquellas de revisiones respaldadas por la industria de los mismos medicamentos Este

estudio reveloacute que las revisiones Cochrane eran maacutes confiables en cuanto a la

evaluacioacuten de la calidad Esto se debiacutea a que las revisiones Cochrane consideraban

potenciales sesgos con maacutes frecuencia en comparacioacuten con revisiones que estaban

respaldadas por la industria Las revisiones respaldadas por la industria tambieacuten

demostraron ser maacutes propensas a recomendar los medicamentos en cuestioacuten sin

reservas [17] Varios estudios de revisiones tambieacuten informaron diferencias en cuanto a

calidad y conclusiones [18-21]

Varias herramientas fueron disentildeadas para evaluar la calidad de las revisiones

sistemaacuteticas entre las cuales se encuentran AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess

Reviews -Herramienta de Medicioacuten para Evaluar Revisiones-) [22] CASP (Critical

Appraisal Skills Programme -Programa de Habilidades de Evaluacioacuten Criacutetica-) [23] y

una desarrollada por Oxman y Guyatt [24] (ver ademaacutes [2526]) pero todas contienen


criterios similares (La herramienta AMSTAR se describe en la Tabla 1) Varias

herramientas incluyen ademaacutes escalas de calificacioacuten para darle un puntaje al nivel de

confianza que puede depositarse en una revisioacuten Un creciente nuacutemero de revisiones

ahora incluye dichas evaluaciones En general las calificaciones altas indican que es

mayor el nivel de confianza que puede depositarse en los hallazgos de las revisiones

Por el contrario las calificaciones bajas indican que es menor el nivel de confianza que

puede depositarse en los hallazgos de las revisiones y que las revisiones deberiacutean ser

examinadas en detalle para identificar sus limitaciones maacutes importantes Sin embargo

deberiacutean observarse tres puntos En primer lugar una puntuacioacuten o calificacioacuten

general no indica necesariamente cuaacuteles son los aspectos especiacuteficos de una revisioacuten

que se llevaron a cabo de manera confiable algunos pueden haber sido llevados a cabo

de manera maacutes confiable que otros En segundo lugar el proceso de puntuacioacuten en siacute

mismo involucra ponderar los distintos iacutetems en la herramienta de evaluacioacuten Puede

ser difiacutecil justificar cuaacuteles son los iacutetems que deben ser maacutes ponderados que otros [27]

Por uacuteltimo las herramientas de calificacioacuten soacutelo pueden evaluar la confianza de lo que

ha sido informado Cuando no se presenta la informacioacuten clave acerca de los meacutetodos

utilizados en una revisioacuten puede no estar claro queacute se hizo o la medida en la cual lo

que se hizo constituye una limitacioacuten importante

Una evaluacioacuten acerca de queacute tanta confianza debe depositarse en los hallazgos de una

revisioacuten necesita diferenciarse de una interpretacioacuten de los resultados de la revisioacuten en

siacute misma La Tabla 2 brinda orientacioacuten acerca de queacute buscar en los resultados de una

revisioacuten de efectos La orientacioacuten para evaluar queacute tanta confianza puede depositarse

en los hallazgos de las revisiones de estudios cualitativos y de revisiones de estudios

econoacutemicos se muestra en la Tabla 3

Una evaluacioacuten del grado de confianza que debe depositarse en los hallazgos de las

revisiones ademaacutes necesita diferenciarse de cualquier evaluacioacuten que podriacutea hacerse de

la relevancia de las revisiones sobre preguntas de poliacuteticas especiacuteficas Las

consideraciones de la relevancia incluyen por ejemplo preguntas con respecto a si una

revisioacuten brinda evidencia o no de los efectos de las distintas opciones de poliacuteticas o

programas en estudio y si los hallazgos de una revisioacuten se aplican al lugar en el cual la

poliacutetica seraacute implementada El proceso de evaluar la aplicabilidad de los hallazgos de

las revisiones sistemaacuteticas se trata en maacutes detalle en el Artiacuteculo 9 de esta serie [28]

En este artiacuteculo sugerimos cinco preguntas que pueden tenerse en cuenta al momento

de decidir queacute tanta confianza depositar en los hallazgos de las revisiones sistemaacuteticas

sobre los efectos de las distintas opciones




en poliacuteticas al momento de decidir queacute tanta confianza depositar en los hallazgos de

una revisioacuten sistemaacutetica de los efectos de una opcioacuten

1 En la revisioacuten iquestse abordoacute expliacutecitamente una poliacutetica adecuada o una pregunta de

conduccioacuten

2 iquestSe utilizaron los criterios adecuados al tener en cuenta los estudios para la

revisioacuten


exhaustiva

4 iquestSe pudieron reproducir las evaluaciones de la relevancia de los estudios del tema

de revisioacuten y de su riesgo de sesgo

5 iquestLos resultados fueron similares entre los estudios

1 En la revisioacuten iquestse abordoacute expliacutecitamente una poliacutetica adecuada o una

pregunta de conduccioacuten

Un primer paso importante al evaluar queacute tanta confianza puede depositarse en los

hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica es examinar la pregunta que se estaacute abordando

El disentildeo teacutecnico y la conduccioacuten de una revisioacuten pueden ser excelentes pero los

hallazgos de una revisioacuten no seraacuten uacutetiles en la toma de decisiones si no han abordado

expliacutecitamente una pregunta de poliacutetica o conduccioacuten que sea razonable adecuada y

relevante al tema que estaacute considerando el responsable de la toma de decisiones en

poliacuteticas

Una pregunta adecuada de poliacutetica o conduccioacuten deberaacute

bull Ser expliacutecita En otras palabras se plantearaacute en detalle en lugar de estar impliacutecita

en el material presentado Si la pregunta de la revisioacuten no fue expresada

expliacutecitamente o formulada claramente es difiacutecil que evaluacutee de manera adecuada la

conduccioacuten de la revisioacuten Esto se debe a que la conduccioacuten de la revisioacuten deberaacute ser

considerada al menos en parte en relacioacuten a la pregunta en siacute misma [29] Por

ejemplo una evaluacioacuten acerca de si los criterios utilizados para seleccionar

estudios para una revisioacuten fueron adecuados o no necesita hacerse en relacioacuten a la

pregunta de la revisioacuten que los estudios teniacutean como objetivo responder Ademaacutes

una pregunta clara ayuda a los lectores a evaluar si una revisioacuten es relevante o no

para su trabajo [29]

bull Ser establecida previamente En otras palabras antes de que se lleve a cabo la

revisioacuten Es importante que la pregunta de la revisioacuten se especifique antes de que se

lleve a cabo la revisioacuten preferentemente en un protocolo o plan de revisioacuten Todas

las revisiones Cochrane por ejemplo estaacuten precedidas por un protocolo de revisioacuten

publicado y pueden encontrarse ejemplos de estos en la Biblioteca Cochrane

www3intersciencewileycomcgi-binmrwhome106568753HOME Si la


pregunta de la revisioacuten no estaacute especificada antes de que se lleve a cabo la revisioacuten

existe un riesgo de que la pregunta pueda ser alterada para adaptarse a la evidencia

encontrada y de esta manera subestimar la confianza en los hallazgos

bull Abordar una pregunta de relevancia para la toma de decisiones en poliacuteticas o

conduccioacuten Esto deberaacute ser evaluado en un contexto especiacutefico basado en la

variedad de temas que son importantes en una jurisdiccioacuten particular en un

momento particular La pregunta de una revisioacuten puede no ser relevante si

- Es demasiado acotada Por ejemplo una revisioacuten puede considerar los efectos

de un programa soacutelo sobre un grupo de participantes de edad especiacutefica

ubicados en un lugar particular o para un rango restringido de resultados No

seriacutea posible en este caso generalizar los resultados a otras poblaciones

lugares u otros resultados

- Es demasiado amplia Una revisioacuten por ejemplo puede definir un programa

que incluye un rango muy amplio de praacutecticas y no todas estas pueden ser

relevantes a una jurisdiccioacuten en particular O una revisioacuten puede plantear una

pregunta muy amplia que no es uacutetil desde una perspectiva de toma de

decisiones Una pregunta acerca de si las enfermeras pueden llevar a cabo o no

de manera eficiente programas de promocioacuten de la salud por ejemplo no seraacute

uacutetil al momento de decidir si un cuadro especiacutefico de enfermeras tales como las

enfermeras matriculadas pueden llevar a cabo de manera eficiente un

programa de promocioacuten sanitario para un tema de salud especiacutefico como es la

prevencioacuten del VIHSIDA

- No especifica un grupo de comparacioacuten adecuado Si por ejemplo un programa

se compara con un escenario de ldquoninguacuten programardquo en lugar de compararse con

el mejor tratamiento actual para una condicioacuten

Una pregunta de revisioacuten bien formulada deberiacutea especificar todo lo siguiente Los

tipos de poblacioacuten y lugares que cubriraacute la revisioacuten (por ej nintildeos de entre un mes y seis

antildeos de edad que vivan en una zona endeacutemica de paludismo) los tipos de programas y

comparaciones que se consideraraacuten (por ej medicamentos antipaluacutedicos

administrados a intervalos regulares -la intervencioacuten- comparados con placebo o con

ninguacuten medicamento -la comparacioacuten-) y los tipos de resultados que son de intereacutes

(por ej paludismo cliacutenico y anemia severa) [3031] El acroacutenimo PICO que se forma a

partir de Poblacioacuten (Population) Intervencioacuten (Intervention) Comparacioacuten

(Comparison) Resultados (Outcomes) se utiliza a veces para resumir los cuatro

componentes clave de una pregunta de revisioacuten

Si bien puede parecer obvia la necesidad de una pregunta de revisioacuten bien formulada

son muchas las revisiones narrativas que fracasan en este aspecto Una revisioacuten de una

muestra de tales revisiones publicadas en importantes revistas meacutedicas especializadas

demostroacute que el 20 fracasoacute al plantear su objetivo de manera clara [32]


2 iquestSe utilizaron los criterios adecuados al tener en cuenta los estudios

para la revisioacuten

Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para una revisioacuten son los listados detallados de

los tipos de poblacioacuten intervenciones comparaciones y resultados que una revisioacuten

tendraacute en cuenta Estos criterios que se especifican en el protocolo de revisioacuten

determinaraacuten queacute estudios estaraacuten incluidos Por lo tanto tendraacuten una fuerte

influencia sobre los hallazgos de una revisioacuten y es importante que estos criterios sean

adecuados en relacioacuten a la pregunta de la revisioacuten

Las siguientes preguntas deberiacutean examinarse al momento de evaluar si los criterios

utilizados al considerar los estudios para una revisioacuten son apropiados o no

bull iquestLa revisioacuten especifica criterios claros de inclusioacuten y exclusioacuten Estos criterios son

importantes como forma de proteccioacuten contra el sesgo relacionado a la inclusioacuten de

estudios en una revisioacuten Una reciente evaluacioacuten de la calidad metodoloacutegica de

revisiones sistemaacuteticas sobre cirugiacutea general por ejemplo descubrioacute que soacutelo el

70 de estas revisiones informaron los criterios utilizados para decidir queacute estudios

incluir en una revisioacuten [18]

bull iquestSon los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten expliacutecitos en relacioacuten con lo siguiente

Los tipos de poblacioacuten que se incluyen los tipos de intervenciones y comparaciones

que se consideran y los tipos de resultados que se evaluacutean

bull iquestSon los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten congruentes con la pregunta de la

revisioacuten [33] Por ejemplo si el objetivo de una revisioacuten es evaluar la profilaxis y el

tratamiento intermitente con antipaluacutedicos para evitar el paludismo en los nintildeos

menores que viven en zonas endeacutemicas los criterios iquestindican la inclusioacuten de

estudios de nintildeos de entornos adecuados y especifican las formas de profilaxis y

tratamiento que seraacuten evaluadas [31] De manera similar si el objetivo de una

revisioacuten es examinar los efectos de las intervenciones para aumentar la proporcioacuten

de profesionales de la salud que trabajan en zonas rurales y otras zonas marginadas

estos criterios iquestindican el rango de profesionales de la salud que seraacuten incluidos y

los tipos de intervenciones educativas y financieras que seraacuten evaluadas [34]

3 La buacutesqueda de estudios relevantes iquestse hizo de manera detallada y

razonablemente exhaustiva

Un aspecto clave de una revisioacuten sistemaacutetica es la buacutesqueda exhaustiva y reproducible

de la literatura para los estudios que cumplen con los criterios de elegibilidad de dicha

revisioacuten Este enfoque es uno de los elementos que diferencia a las revisiones

sistemaacuteticas de las revisiones narrativas La buacutesqueda sistemaacutetica contribuye a

minimizar el sesgo en una revisioacuten al asegurar que toda la evidencia relevante sea

evaluada Por lo tanto ayuda a lograr estimaciones confiables de los efectos de la

poliacutetica o programa que se estaacute examinando [35]

El sesgo de publicacioacuten es decir la publicacioacuten selectiva de los estudios basada en la

direccioacuten y fuerza de sus resultados [36] es uno de los modos a traveacutes del cual puede


introducirse sesgo en las revisiones Una reciente revisioacuten examinoacute hasta doacutende la

publicacioacuten de estudios cliacutenicos aleatorizados se ve influenciada si los resultados

hallados eran positivos o no y por la importancia percibida de los hallazgos del estudio

cliacutenico Se demostroacute que los estudios cliacutenicos con resultados positivos teniacutean

significativamente maacutes probabilidad de ser publicados que los estudios cliacutenicos que

presentaban hallazgos negativos [37] Ademaacutes esta revisioacuten y otra investigacioacuten

demostraron que los estudios cliacutenicos que informaban hallazgos positivos eran

publicados antes que otros [38] Como consecuencia las revisiones pueden

sobreestimar los efectos positivos de los programas a menos que se intente identificar

tanto los estudios publicados como los no publicados

Las revisiones sistemaacuteticas variacutean en el grado en que incluyen buacutesquedas exhaustivas

Una revisioacuten de los informes de las revisiones publicadas sobre el tratamiento del

asma por ejemplo descubrioacute que soacutelo el 52 de las 33 revisiones examinadas incluiacutea

una buacutesqueda razonablemente exhaustiva para la evidencia de los efectos [20] Por lo

tanto es importante verificar coacutemo se llevaron a cabo las buacutesquedas de los estudios

relevantes

Al momento de evaluar si la buacutesqueda de los estudios relevantes se hizo de manera

detallada y razonablemente exhaustiva deberiacutean examinarse las siguientes

preguntas [22]

bull iquestLa revisioacuten describe en detalle la estrategia utilizada para buscar los estudios

relevantes Este informe deberiacutea incluir 1 La lista de fuentes consultadas 2 Las

palabras clave para buscar estas fuentes (si corresponde) 3 Los antildeos a traveacutes de los

cuales se hicieron las buacutesquedas La Tabla 4 brinda ejemplos de la variedad de las

fuentes consultadas en las revisiones publicadas en la Biblioteca Cochrane

bull iquestLa estrategia de buacutesqueda incluiacutea bases de datos electroacutenicas de estudios

publicados Hay disponible una amplia variedad de bases de datos electroacutenicas de

estudios publicados y muchas pueden consultarse sin ninguacuten costo o a un costo

muy bajo Las bases de datos principales incluyen PubMedMEDLINE (compilada

por la Biblioteca Nacional de Medicina National Library of Medicine EEUU) el

Registro Cochrane Central de Estudios Cliacutenicos Controlados (CENTRAL ndash

compilado por la Colaboracioacuten Cochrane) y las bases de datos regionales como

LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud Latin

American and Caribbean Health Sciences) Los Artiacuteculos 4 [39] y 5 [40] de esta

serie brindan informacioacuten adicional para encontrar literatura de investigacioacuten

relevante

bull iquestLas buacutesquedas de bases de datos electroacutenicas fueron complementadas por una

buacutesqueda adicional Esto podriacutea haber incluido un examen de las listas de

referencia de los estudios relevantes contactarse con los autores y expertos en la

materia y la consulta de registros de estudios especializados relacionados con el

aacuterea del tema de la revisioacuten Esta buacutesqueda adicional es uacutetil como un modo de

ayudar a identificar tanto los estudios adicionales publicados y no publicados (que


pueden incluir estudios disponibles en la literatura ldquogrisrdquo es decir en otras fuentes

de literatura que no corresponden a las revistas indexadas con revisioacuten por pares)

bull iquestLas buacutesquedas estaacuten actualizadas iquestLa revisioacuten especifica el periacuteodo abarcado por

las buacutesquedas y son estas buacutesquedas actuales Una revisioacuten publicada si bien

puede ser relevante para la pregunta de una poliacutetica quizaacutes haya utilizado

buacutesquedas que ya tienen varios antildeos Por lo tanto es posible que la revisioacuten no

incluya la uacuteltima evidencia relevante y de esta manera puede dar una estimacioacuten

poco confiable de los efectos de la opcioacuten de poliacutetica o programa

4 iquestSe pudieron reproducir las evaluaciones de la relevancia de los

estudios del tema de revisioacuten y de su riesgo de sesgo

Los autores de las revisiones sistemaacuteticas necesitan elaborar dos importantes juicios

acerca de cada estudio primario que podriacutea estar incluido en una revisioacuten En primer

lugar iquestel estudio cumple con los criterios de inclusioacuten de la revisioacuten En otras

palabras iquestes relevante al tema de la revisioacuten En segundo lugar iquestcuaacutel es el riesgo de

sesgo en los resultados del estudio El riesgo de sesgo se refiere al riesgo de ldquoerror

sistemaacutetico o desviacioacuten de la verdad en los resultados o las inferenciasrdquo [27]

Tambieacuten se refiere al tema de que si los resultados de un estudio pueden suponerse

como exactos [27] Debido a que estos juicios afectaraacuten los hallazgos de una revisioacuten

es importante que se presenten de un modo transparente y faacutecil de reproducir Otros

necesitan poder entender coacutemo se elaboraron estos juicios y poder repetir estas

evaluaciones

Como se tratoacute anteriormente las revisiones necesitan especificar criterios claros de

inclusioacuten y exclusioacuten para poder protegerse contra sesgo en el proceso de seleccionar

estudios para la inclusioacuten Estos criterios y juicios necesariamente afectaraacuten los

hallazgos de la revisioacuten al influir en los estudios seleccionados para su inclusioacuten El

sesgo o los errores en estos juicios pueden minimizarse de las siguientes maneras En

primer lugar dos revisores deberiacutean decidir de manera independiente queacute estudios

incluir en una revisioacuten Las discusiones adicionales con otros revisores tambieacuten pueden

utilizarse para resolver desacuerdos relacionados con la inclusioacuten de un estudio

particular En segundo lugar las razones para la inclusioacuten de un estudio (y para la

exclusioacuten de un estudio que parece relevante) deberiacutean ser registradas en una revisioacuten

publicada Esto les permitiraacute a los lectores elaborar sus propios juicios con respecto a

las decisiones de elegibilidad Ademaacutes le otorga un ldquoregistro de auditoriacuteardquo transparente

a la revisioacuten garantizando de esa manera que el proceso es faacutecil de reproducir

La habilidad de una revisioacuten sistemaacutetica para alcanzar conclusiones relacionadas con

los efectos de una poliacutetica o programa tambieacuten depende de la validez de los datos

obtenidos de cada estudio incluido Combinar los resultados de los estudios o hacer un

resumen de los mismos en una revisioacuten puede arrojar un resultado falso si es poca la

validez de los estudios individuales incluidos en la revisioacuten Por lo tanto evaluar el

riesgo de sesgo en los resultados de los estudios incluidos constituye un elemento


importante de una revisioacuten sistemaacutetica Tales evaluaciones deberiacutean formar parte de la

interpretacioacuten y las conclusiones de una revisioacuten [27]

Se han desarrollado una serie de distintos enfoques para evaluar la calidad o el riesgo

de sesgo para los estudios cliacutenicos controlados [274142] Si bien no tratamos estos

distintos enfoques aquiacute es importante observar que las revisiones deberiacutean ser

expliacutecitas en relacioacuten a los enfoques utilizados y aplicarlos de manera consistente

Al momento de evaluar la relevancia de los estudios incluidos con el tema de la revisioacuten

y el riesgo potencial de sesgo deberiacutean evaluarse las siguientes preguntas

bull iquestSe utilizoacute un enfoque expliacutecito y transparente para evaluar la relevancia de los

estudios con el tema de la revisioacuten Una revisioacuten deberiacutea afirmar coacutemo fue evaluada

la relevancia y brindar una lista de los estudios incluidos y excluidos

bull iquestSe utilizoacute un enfoque expliacutecito y transparente para evaluar el riesgo de sesgo en los

estudios incluidos Una revisioacuten deberiacutea informar la herramienta utilizada para

evaluar el riesgo de sesgo coacutemo se llevoacute a cabo la evaluacioacuten y los resultados de la

evaluacioacuten

bull iquestSe tomaron en cuenta los resultados de la evaluacioacuten de riesgo de sesgo al

interpretar los resultados de una revisioacuten Cuando el riesgo de sesgo en los estudios

incluidos es alto por ejemplo podriacuteamos tener menos confianza en los hallazgos de

una revisioacuten


Los hallazgos de los estudios incluidos en una revisioacuten pueden ser muy parecidos o

pueden variar en teacuterminos de los efectos del programa sobre un resultado en

particular A esta variabilidad entre los estudios incluidos en una revisioacuten generalmente

se la conoce como ldquoheterogeneidadrdquo [27] La variabilidad entre los estudios incluidos en

una revisioacuten depende en parte del alcance de la revisioacuten Si el alcance es amplio el

margen y por lo tanto la variabilidad de los estudios incluidos tambieacuten podriacutean ser

amplios Por el contrario si el alcance de una revisioacuten es limitado es probable que los

estudios incluidos sean similares entre siacute

Si los participantes las intervenciones o los resultados de los estudios incluidos en una

revisioacuten son muy diferentes esto podriacutea llevar a una variacioacuten o a una heterogeneidad

si el efecto de la intervencioacuten se ve afectado por estos factores Debido a que el efecto

verdadero de la intervencioacuten seraacute diferente entre los distintos estudios en estos

ejemplos el efecto promedio entre los estudios no seraacute de mucha ayuda

Dependiendo del nivel de variabilidad las revisiones pueden utilizar distintos enfoques

para resumir la informacioacuten de los estudios incluidos por ejemplo

bull Calcular el efecto promedio (o combinado) entre los estudios Este enfoque es uacutetil

cuando la variabilidad entre los estudios es baja Por ejemplo una revisioacuten

sistemaacutetica de los programas de ldquoalta hospitalaria temprana combinada con


hospitalizacioacuten domiciliariardquo (es decir programas en los cuales los prestadores de

salud brindan un tratamiento activo en el hogar del paciente por un tema de salud

que de otra manera requeririacutea una intensa hospitalizacioacuten para el cuidado del

paciente) reveloacute que los estudios incluidos eran los suficientemente similares para

poder estimar el efecto promedio del programa La revisioacuten reveloacute evidencia

insuficiente de beneficios econoacutemicos o de salud de los programas de ldquoalta

temprana de hospital combinada con hospitalizacioacuten domiciliariardquo [43]

bull Calcular el efecto promedio para los subgrupos de estudios incluidos en una

revisioacuten Esto puede resultar uacutetil cuando la variabilidad general de los estudios

incluidos en una revisioacuten es alta (y por lo tanto no es muy uacutetil para calcular el

efecto promedio) pero donde la variabilidad es baja entre los subgrupos de

estudios Por ejemplo una revisioacuten de intervenciones de trabajadores sanitarios

legos en el aacuterea de la atencioacuten de la salud primaria y de la comunidad agrupoacute los

estudios de acuerdo con los temas de salud tratados por estos trabajadores

sanitarios legos A algunos de los grupos asiacute como a los trabajadores sanitarios

legos que promovieron la inmunizacioacuten y la lactancia les fue posible calcular un

efecto promedio entre los estudios relevantes La revisioacuten encontroacute evidencia que

demostroacute que los trabajadores sanitarios legos pueden mejorar las inmunizaciones

y la aceptacioacuten de la lactancia [44]

bull Describir el rango de magnitudes de los efectos Cuando los estudios no son lo

suficientemente similares como para poder calcular un efecto promedio aceptable

auacuten puede ser posible describir el rango de efectos encontrado en los estudios Por

ejemplo una revisioacuten de los efectos de auditoriacutea y devolucioacuten (feedback) sobre la

praacutectica de los prestadores de la atencioacuten de la salud demostroacute que el cumplimiento

con la praacutectica deseada variaba desde una disminucioacuten del 16 hasta un aumento

del 70 con una media del 5 La revisioacuten indicoacute que la auditoriacutea y devolucioacuten

(feedback) puede mejorar la eficacia de la praacutectica pero que los efectos son en

general pequentildeos a moderados [45]

bull Catalogar los tipos de intervenciones para tratar un tema en particular El amplio

alcance de algunas revisiones y por lo tanto la variabilidad de los estudios que

abarcan significa que no tiene sentido intentar combinar cuantitativamente los

hallazgos de los estudios incluidos o incluso describir el rango de las magnitudes de

los efectos En estos casos puede emprenderse una revisioacuten narrativa Por ejemplo

una revisioacuten sistemaacutetica de la efectividad de las intervenciones del servicio de salud

para reducir las inequidades en la salud incluyoacute estudios que evaluaron programas

disentildeados para reducir las inequidades en la salud y que podriacutean implementarse

dentro del sistema de salud mismo o en colaboracioacuten con otras agencias El rango

de estudios incluidos fue amplio variando desde programas para mejorar el control

de la presioacuten arterial hasta intervenciones de promocioacuten de la salud Por lo tanto

no se intentoacute ninguna combinacioacuten estadiacutestica [46]

En caso de encontrar diferencias en los resultados entre los estudios deberiacutean

evaluarse las siguientes preguntas


bull iquestExiste una explicacioacuten convincente para las diferencias que se encontraron Eacutesta

podriacutea incluir diferencias en los participantes las intervenciones los grupos de

comparacioacuten los resultados los lugares o los periacuteodos de tiempo entre los estudios

incluidos Por ejemplo algunos estudios pueden haber incluido participantes con

un rango de edad maacutes amplio o distintas condiciones de salud pre-existentes

bull Si se realizoacute una estimacioacuten combinada iquestes probable que eacutesta sea significativa Si

los estudios incluidos en una revisioacuten son variados una estimacioacuten combinada

puede no tener ninguacuten sentido Puede llevarse a cabo una exploracioacuten adicional de

los datos a traveacutes de anaacutelisis por subgrupos pero los resultados de dicho anaacutelisis

exploratorio pueden no ser confiable

A medida que aumenta el nuacutemero de revisiones sistemaacuteticas disponibles se hace maacutes

comuacuten encontrar maacutes de una revisioacuten sistemaacutetica para una pregunta de poliacutetica en

particular A veces los resultados o las conclusiones de estas revisiones pueden ser

diferentes La Tabla 5 brinda asesoramiento acerca de coacutemo los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas podriacutean abordar estas situaciones

CONCLUSIOacuteN

Las variaciones en el rigor con el que se llevan a cabo las revisiones sistemaacuteticas de

efectos son evidentes Por lo tanto es importante evaluar la confiabilidad de las

revisiones utilizadas para informar las decisiones en poliacuteticas para poder ser capaces

de juzgar queacute tanta confianza puede depositarse en esta evidencia Deberiacutea utilizarse un

enfoque sistemaacutetico y transparente para tales evaluaciones y para esto se han

desarrollado varias herramientas Sin embargo estas herramientas soacutelo pueden

utilizarse para evaluar lo que se ha informado Es por eso que cualquier evaluacioacuten que

se realice utilizando estas herramientas necesita emprenderse de manera cuidadosa y

razonada

Siempre que la confiabilidad de una revisioacuten sistemaacutetica sea baja los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas deberaacuten depositar menos confianza en los hallazgos y

ser maacutes prudentes si las utilizan para informar las decisiones en poliacuteticas (como se

resume en la Figura 2) Cuando los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

tomen decisiones basadas en la evidencia presentada en una revisioacuten deberaacuten

considerar las evaluaciones de la confiabilidad de una revisioacuten junto con informacioacuten

adicional tal como la utilidad de una revisioacuten en relacioacuten con la pregunta de poliacutetica y

la evidencia en el contexto local


RECURSOS


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Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 501 (updated

September 2008) Edited by Higgins JPT Green S The Cochrane Collaboration 2008

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reviews BMC Med Res Methodol 2007 7 10 Disponible en wwwbiomedcentralcom

1471-2288710


La base de datos Rx for Change

wwwcadthcaindexphpencompusoptimal-ther-resourcesinterventions ndash Eacutesta

resume la evidencia de investigacioacuten actual acerca de los efectos de las estrategias para

mejorar la praacutectica de prescripcioacuten y el uso de medicamentos Esta base de datos

incluye resuacutemenes incluidas las evaluaciones de confiabilidad de revisiones

sistemaacuteticas que evaluacutean los efectos de las estrategias orientadas a los profesionales la

organizacioacuten de la atencioacuten de la salud y los consumidores

Grupo de Revisioacuten Cochrane de Praacutecticas Efectivas y Organizacioacuten de la Atencioacuten de la

Salud (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Review Group)

wwwepoccochraneorgenindexhtml ndash El Grupo Revisor brinda orientacioacuten sobre la

evaluacioacuten de la confiabilidad de los distintos tipos de estudios de efectividad

Colaboracioacuten SUPPORT wwwsupport-collaborationorgindexhtm ndash Este proyecto

produce resuacutemenes de revisiones de alta prioridad para paiacuteses de bajos y medianos

ingresos que incluyen evaluaciones de confiabilidad





SL preparoacute el primer borrador ADO JNL y AF contribuyeron en la elaboracioacuten y

revisioacuten de este artiacuteculo

AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerle a Duff Montgomerie por sus

valiosos comentarios en una versioacuten anterior de este artiacuteculo

REFERENCIAS

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Figura 1 Coacutemo buscar y evaluar revisiones sistemaacuteticas para informar las decisiones acerca de las opciones de poliacuteticas y programas


Figura 2 Los modos en los cuales las revisiones pueden ser poco confiables y confusas


Tabla 1 AMSTAR ndash Una herramienta de medicioacuten para evaluar revisiones ([22])

Para cada pregunta en la herramienta a continuacioacuten los autores de la

revisioacuten deben seleccionar una de las opciones ldquoSiacute No No respondeNo

corresponderdquo

1 iquestSe brindoacute un disentildeo ldquoa priorirdquo

La pregunta de la investigacioacuten y los criterios de inclusioacuten deberiacutean establecerse

antes de llevar a cabo la revisioacuten

2 iquestHubo duplicacioacuten en la seleccioacuten de estudios y extraccioacuten de datos

Deberiacutea haber al menos dos personas independientes a cargo de la extraccioacuten de

datos y deberiacutea existir un procedimiento consensuado para los desacuerdos

3 iquestSe realizoacute una buacutesqueda exhaustiva de literatura

Deberiacutean consultarse al menos dos fuentes electroacutenicas El informe debe incluir

los antildeos y las bases de datos utilizadas (por ej Central EMBASE y MEDLINE)

Deben especificarse las palabras clave yo los teacuterminos MESH y de ser posible

debe proveerse la estrategia de buacutesqueda Todas las buacutesquedas deberiacutean ser

complementadas con consultas a contenidos actuales revisiones libros de textos

registros especializados o expertos en el campo particular de estudio y mediante

la revisioacuten de las referencias en los estudios encontrados

4 iquestSe utilizoacute el estado de publicacioacuten (es decir literatura gris) como

criterio de inclusioacuten

Los autores deberiacutean especificar que buscaron informes sin tener en cuenta el tipo

de publicacioacuten Los autores deberiacutean especificar si excluyeron o no alguacuten informe

(de la revisioacuten sistemaacutetica) en funcioacuten del estado de publicacioacuten idioma etc

5 iquestSe brindoacute una lista de estudios (incluidos y excluidos)

Deberiacutea proveerse una lista de estudios incluidos y excluidos

6 iquestSe brindaron las caracteriacutesticas de los estudios incluidos

De manera adjunta tal como una tabla deberiacutean proveerse los datos de los

estudios originales sobre los participantes las intervenciones y los resultados

Deberiacutean informarse los rangos de las caracteriacutesticas en todos los estudios

analizados por ej la edad la raza el sexo los datos socioeconoacutemicos relevantes

el estado de enfermedad la duracioacuten la severidad o cualquier otra enfermeda


7 iquestSe evaluoacute y documentoacute la calidad cientiacutefica de los estudios incluidos

Deberiacutean proveerse meacutetodos ldquoa priorirdquo (por ej para estudios de efectividad si el

autor o los autores eligen incluir soacutelo estudios aleatorizados de doble ciego

controlados con placebo u ocultamiento de las asignaciones como criterios de

inclusioacuten) Para otros tipos de estudios seraacuten relevantes los iacutetems alternativos

8 iquestSe utilizoacute de manera adecuada la calidad cientiacutefica de los estudios

incluidos al formular las conclusiones

El rigor metodoloacutegico y la calidad cientiacutefica de los estudios deberiacutean considerarse

en el anaacutelisis y las conclusiones de la revisioacuten y plantearse expliacutecitamente al

formular las recomendaciones

9 iquestFueron adecuados los meacutetodos utilizados para combinar los

hallazgos de los estudios

Para los resultados conjuntos deberiacutea hacerse una prueba para garantizar que los

estudios pudieron combinarse y para evaluar sus homogeneidad (es decir la

prueba chi-cuadrado para la homogeneidad Isup2) Si existe heterogeneidad deberiacutea

utilizarse un modelo de efectos aleatorios yo deberiacutea considerarse lo adecuado de

la combinacioacuten (es decir iquestfue adecuado combinar los resultados)

10 iquestSe valoroacute la probabilidad de sesgo de publicacioacuten

Una evaluacioacuten de sesgo de publicacioacuten deberiacutea incluir una combinacioacuten de

ayudas graacuteficas (por ej un graacutefico en embudo ndash funnel plot ndash otras pruebas

disponibles) yo pruebas estadiacutesticas (por ej prueba de regresioacuten de Egger)

11 iquestSe planteoacute el conflicto de intereses

Deberiacutean reconocerse claramente las fuentes posibles de apoyo tanto en la

revisioacuten sistemaacutetica como en los estudios incluidos


Tabla 2 Coacutemo interpretar los resultados de las revisiones sistemaacuteticas de efectos


en poliacuteticas para interpretar los hallazgos de las revisiones sistemaacuteticas de efectos

(adaptado de [334748])

bull iquestCuaacutel es la estimacioacuten del efecto que se presenta Muchas revisiones presentan una

estimacioacuten promedio del efecto entre los estudios incluidos Con frecuencia se da en

la forma de proporcioacuten de riesgo odds ratio o diferencia de medias estandarizada

bull iquestEs apropiado la estimacioacuten promedio del efecto entre los estudios Las revisiones

utilizan meacutetodos estadiacutesticos para resumir y combinar los datos de los resultados de

los estudios incluidos en la revisioacuten Para asegurarse de que la combinacioacuten de los

datos de los resultados es apropiada es uacutetil considerar si los estudios incluidos

fueron lo suficientemente similares en teacuterminos de poblacioacuten intervencioacuten

comparacioacuten y resultados medidos Cuando no es posible lograr una estimacioacuten

promedio del efecto las revisiones en general presentan un resumen narrativo de

los datos disponibles

bull iquestSe presentaron liacutemites de confianza para la estimacioacuten del efecto La revisioacuten

deberiacutea presentar intervalos de confianza alrededor de la estimacioacuten promedio del

efecto Cuanto maacutes amplio es el intervalo de confianza menor es la certeza que

podemos tener acerca de la verdadera magnitud del efecto

bull Si se informaron los resultados de los anaacutelisis por subgrupos iquestson estos

apropiados Una revisioacuten puede presentar hallazgos para un subgrupo particular

de participantes entre todos los estudios cliacutenicos o para un subgrupo de estudios

[49] Por ejemplo una revisioacuten de intervenciones para reducir las enfermedades

diarreicas en nintildeos menores de 5 antildeos de edad tambieacuten podriacutea considerar las

intervenciones en nintildeos menores al antildeo de edad De manera similar una revisioacuten

podriacutea incluir un anaacutelisis por subgrupos de estudios que catalogados con un bajo

riesgo de sesgo Un anaacutelisis por subgrupos deberiacutea tener sentido en relacioacuten tanto a

la pregunta general de la revisioacuten como al conocimiento previo de factores que

podriacutean haber influido o moderado los efectos de la intervencioacuten Por ejemplo

podriacutea anticiparse que una intervencioacuten con una intensidad maacutes alta podriacutea

producir efectos mayores Los anaacutelisis por subgrupos deberiacutean planearse antes de

que una revisioacuten se lleve a cabo y deberiacutea depositarse menos confianza en estos

resultados particulares Esto se debe a que son menos confiables que los anaacutelisis

basados en todos los estudios cliacutenicos incluidos y porque los anaacutelisis estadiacutesticos

muacuteltiples pueden producir hallazgos positivos solamente por azar

bull Si hay ldquono evidenci de efectordquo iquestse toman precauciones para no interpretar esto

como ldquoevidencia de no efectordquo ldquoNo evidencia de efectordquo no es lo mismo que

ldquoevidencia de no efectordquo La primera sugiere que hay disponible evidencia

insuficiente como para extraer conclusiones con respecto a los efectos de la


intervencioacuten en cuestioacuten La segunda sugiere que hay clara evidencia en los estudios

incluidos de que la intervencioacuten no tiene los efectos anticipados [50] bull Las conclusiones y recomendaciones (si hubiere) iquestsurgen ambas de la pregunta

original de la revisioacuten y la evidencia presentada en la revisioacuten Es importante

tener en cuenta si las conclusiones presentadas por los autores de la revisioacuten surgen

directamente de los datos reunidos de la revisioacuten y no van maacutes allaacute de esta evidencia

bull iquestLa evidencia es aplicable a la pregunta de poliacutetica que se estaacute evaluando Las

diferencias en los sistemas de salud pueden significar que un programa o

intervencioacuten que funciona en un entorno puede no funcionar de la misma manera

en otro Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas necesitan evaluar si

la evidencia de investigacioacuten de una revisioacuten se aplica en su lugar En el Artiacuteculo 9

de esta serie se brinda orientacioacuten al respecto [28] Hay una superposicioacuten entre las preguntas que se enumeran aquiacute y aquellas destinadas a orientar la evaluacioacuten de la confiabilidad de las revisiones sistemaacuteticas Esto se debe a que la confianza es un elemento importante en la evaluacioacuten y comprensioacuten de los resultados de una revisioacuten sistemaacutetica


Tabla 3 Coacutemo evaluar queacute tanta confianza puede depositarse en los hallazgos de las revisiones sistemaacuteticas de estudios cualitativos y las revisiones sistemaacuteticas de estudios econoacutemicos

Se estaacuten llevando a cabo un nuacutemero cada vez mayor de revisiones sistemaacuteticas de

estudios cualitativos Las mismas utilizan un amplio margen de enfoques que incluyen

siacutentesis narrativas metaetnografiacutea y revisioacuten realista Ademaacutes de brindar importante

informacioacuten por derecho propio las revisiones de estudios cualitativos tambieacuten pueden

informar y complementar las revisiones sistemaacuteticas de los efectos [5152] Sin

embargo es importante para el lector poder evaluar la confiabilidad de estas revisiones

Hasta la fecha se han disentildeado pocas herramientas para este propoacutesito especiacutefico

Muchas de las preguntas utilizadas para asesorar a los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas al evaluar la confiabilidad de las revisiones sistemaacuteticas de

efectos sin embargo tambieacuten son uacutetiles para las revisiones de estudios cualitativos

Eacutestas incluyen

1 En la revisioacuten iquestse abordoacute una poliacutetica adecuada o una pregunta de conduccioacuten

La pregunta de la revisioacuten deberiacutea permitir que se la formule utilizando datos

cualitativos y deberiacutea ser relevante a la toma de decisiones en poliacuteticas Las

revisiones de estudios cualitativos pueden brindar aportes acerca de las opiniones y

las experiencias de las partes interesadas con respecto a la salud y a la atencioacuten de la

salud y de esta manera ayudar a aclarar un problema [39] Las revisiones de los

estudios cualitativos tambieacuten pueden brindar informacioacuten acerca de coacutemo o por queacute

funcionan las opciones (por ejemplo a traveacutes del examen de evaluaciones de

proceso llevadas a cabo a lo largo de la implementacioacuten de una poliacutetica o programa)

y acerca de las opiniones de las partes interesadas y sus experiencias relevantes

[4053]

2 iquestSe utilizaron los criterios apropiados para seleccionar los estudios La

descripcioacuten de coacutemo se seleccionaron los estudios deberiacutea ser adecuada en relacioacuten

con la pregunta de la investigacioacuten

3 iquestSe brindoacute una explicacioacuten clara y adecuada para el enfoque de buacutesqueda

utilizado Algunas revisiones de estudios cualitativos llevan a cabo buacutesquedas de

literatura exhaustivas mientras que otras utilizan enfoques de muestreo El enfoque

elegido deberiacutea estar claramente descrito y justificado

4 iquestResultoacute apropiado el enfoque utilizado para evaluar la confiabilidad de los

estudios incluidos La revisioacuten deberiacutea describir coacutemo se tuvo en cuenta la

confiabilidad de los estudios incluidos

5 iquestSe utilizoacute un enfoque apropiado para analizar los hallazgos de los estudios

incluidos La revisioacuten deberiacutea utilizar un enfoque aceptado para la siacutentesis y

deberiacutea describir los fundamentos para el enfoque elegido


Preguntas a tener en cuenta al momento de evaluar la confiabilidad de las

revisiones que tienen los estudios econoacutemicos (de [54])

1 iquestEs poco probable que se hayan pasado por alto estudios relevantes importantes

2 iquestResultaron apropiados los criterios de inclusioacuten utilizados para seleccionar los

artiacuteculos

3 iquestResultoacute faacutecil de reproducir la evaluacioacuten de los estudios

4 iquestResultaron comparables en teacuterminos generales el disentildeo yo los meacutetodos y o el

tema de los estudios incluidos

5 iquestQueacute tan faacuteciles de reproducir son los resultados generales

6 iquestContribuiraacuten los resultados a la asignacioacuten de recursos en la atencioacuten de la salud


Tabla 4 Ejemplos de fuentes consultadas en las revisiones sistemaacuteticas

Revisioacuten Fuentes consultadas

Revisioacuten de sistemas

de salud

Ejemplo Revisioacuten

sistemaacutetica de las

intervenciones de

trabajadores sanitarios

legos en la atencioacuten de

la salud primaria y

comunitaria

1 Bases de datos electroacutenicas de estudios publicados

bull MEDLINE

bull Registro Cochrane Central de Estudios Cliacutenicos

Controlados (CENTRAL) y Registros especializados

Cochrane (EPOC y Grupos Revisores de

Consumidores y Comunicacioacuten)

bull Science Citations

bull EMBASE

bull CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied

Health Literature Iacutendice Acumulativo de Literatura

acerca de Enfermeriacutea y Ciencias Aliadas de la Salud)

bull Healthstar

bull AMED (Allied and Complementary Medicine

Database Base de datos de Medicina Aliada y

Complementaria)

bull Base de datos de la Eficacia de la Educacioacuten de la

Salud de Leeds

2 Bibliografiacuteas de estudios evaluados para inclusioacuten

3 A todos los autores contactados se les solicitaron

estudios adicionales

Revisioacuten de salud

puacuteblica


sistemaacutetica de la

circuncisioacuten masculina

para la prevencioacuten de

adquisicioacuten de VIH en

los hombres [55]


bull MEDLINE

bull EMBASE


Controlados (CENTRAL)

2 Bases de datos electroacutenicas de resuacutemenes de congresos

Bases de datos de Congresos AIDSearch

3 Bases de datos electroacutenicas de estudios cliacutenicos en curso

bull ClinicalTrialsgov

bull Current Controlled Trials

4 Investigadores consultados y organizaciones relevantes

en el aacuterea

5 Verificadas las listas de referencia de todos los estudios

identificados por los meacutetodos anteriormente

mencionados y examinadas cualquier revisioacuten

sistemaacutetica metanaacutelisis o guiacuteas de prevencioacuten

identificadas durante el proceso de buacutesqueda



Revisioacuten cliacutenica



estatinas para la

prevencioacuten de la

demencia [56]

1 Bases de datos electroacutenicas bull El Registro Especializado del Grupo Cochrane de

Mejora Cognitiva y Demencia



bull MEDLINE

bull EMBASE

bull PsycINFO (una base de datos de literatura

psicoloacutegica)

bull CINAHL

bull SIGLE (Grey Literature in Europe Literatura Gris en

Europa)

bull LILACS (Latin American and Caribbean Health

Science Literature Literatura Latinoamericana y del

Caribe en Ciencias de la Salud)


bull ISTP (Index to Scientific and Technical Proceedings

Iacutendice de Procedimientos Cientiacuteficos y Teacutecnicos)

bull INSIDE (Bases de datos de la Biblioteca Britaacutenica de

Actas de Congresos y Revistas)

3 Base de datos electroacutenicas de tesis

bull Iacutendice de Tesis (anteriormente ASLIB) (tesis del

Reino Unido e Irlanda)

bull Programa de Tesis Digital de Australia

bull Tesis y Disertaciones Canadienses

bull DATAD (Database of African Theses and

Dissertations Base de datos de Tesis y Disertaciones

Africanas)

bull Dissertation Abstract Online (resuacutemenes en liacutenea de

disertaciones) (EEUU)

4 Bases de datos electroacutenicas de estudios controlados en

curso fueron consultadas una gran variedad de dichas

bases de datos



Tabla 5 iquestQue deberiacutean hacer los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas cuando distintas revisiones sistemaacuteticas que abordan la misma pregunta tienen distintos resultados

Cuando se busca informacioacuten para informar una decisioacuten en poliacutetica particular es

comuacuten identificar maacutes de una revisioacuten sistemaacutetica relevante A veces los resultados de

estas revisiones pueden ser diferentes y esto puede ocasionar que los autores de las

revisiones saquen distintas conclusiones acerca de los efectos de una intervencioacuten Este

escenario es diferente al escenario en el cual los hallazgos de dos o maacutes revisiones

concuerdan pero en el cual los investigadores no estaacuten de acuerdo en la interpretacioacuten

de estos hallazgos [19]

Existen muchas razones por las cuales los resultados de distintas revisiones

sistemaacuteticas pueden ser diferentes que incluyen diferencias en Las preguntas

abordadas por las revisiones los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten utilizados queacute datos

se extrajeron de los estudios coacutemo se evaluoacute la calidad de los estudios y las decisiones

con respecto (y los meacutetodos destinados) al anaacutelisis estadiacutestico de los datos [19]

La siguiente serie de preguntas disentildeadas por Jadad y sus colegas puede utilizarse para

orientar la identificacioacuten y abordaje de las causas de la discordancia [19]

bull iquestLas revisiones abordan la misma pregunta Si no es asiacute la revisioacuten elegida deberiacutea

ser aquella que aborde una pregunta lo maacutes parecida a la pregunta de la poliacutetica

para la cual se necesita evidencia Por otra parte deberiacutea evaluar los resultados maacutes

relevantes a la pregunta de la poliacutetica

bull Si las revisiones abordan la misma pregunta iquestincluyen los mismos estudios cliacutenicos

o estudios primarios Si no incluyen los mismos estudios cliacutenicos deberiacutea elegirse

la revisioacuten que incluya los estudios maacutes relevantes a la pregunta de la poliacutetica que se

estaacute evaluando

bull iquestSi las revisiones incluyen los mismos estudios tienen por lo tanto la misma

calidad Si no es asiacute deberiacutea utilizarse la revisioacuten de mayor calidad

Si ambas revisiones son relevantes por ejemplo si las dos abordan aspectos diferentes

de la misma pregunta puede ser uacutetil extraer evidencia de ambas



9 Coacutemo evaluar la aplicabilidad de los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica

John N Lavis1 Andrew D Oxman2 Nathan M Souza3 Simon Lewin4 Russell L Gruen5 y Atle Fretheim6

Lavis JN Oxman AD Souza NM Lewin S Gruen RL Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health

Policymaking (STP) 9 Assessing the applicability of the findings of a systematic review Health Research

Policy and Systems 2009 7(Suppl 1)S9 doi1011861478-4505-7-S1-S9




Canada L8N 3Z5


3 Health Research Methodology PhD Program and Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics 1200 Main

St West HSC-2D1 Area Hamilton ON Canada L8N 3Z5



5 The Alfred Hospital Monash University Level 4 89 Commercial Rd Melbourne VIC Australia 3004





9 Coacutemo evaluar la aplicabilidad de los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica 1






















Resumen




Las diferencias entre los sistemas de salud a veces pueden dar como resultado una

opcioacuten de programa o poliacutetica que se utiliza en un lugar y que no es viable o aceptable

en otro O incluso estas diferencias pueden dar como resultado una opcioacuten que no

funciona de la misma manera en otro lugar o que no logra producir diferentes

impactos en otro lugar Un desafiacuteo clave que pueden enfrentar los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan es la necesidad de comprender

si la evidencia de la investigacioacuten sobre una opcioacuten se puede aplicar a su aacutembito Las

revisiones sistemaacuteticas simplifican esta tarea ya que resumen la evidencia de estudios

realizados en una variedad de lugares diferentes Sin embargo varias revisiones

sistemaacuteticas no proporcionan descripciones adecuadas de las caracteriacutesticas de los

lugares reales en los que se realizaron los estudios originales En este artiacuteculo

sugerimos preguntas para guiar a quienes evaluacutean la aplicabilidad de los hallazgos de

una revisioacuten sistemaacutetica a un lugar especiacutefico Entre estas cuestiones se incluyen 1

iquestLos estudios incluidos en una revisioacuten sistemaacutetica se realizaron en el mismo lugar o

los hallazgos eran coherentes entre los lugares o periacuteodos de tiempo 2 iquestExisten

diferencias importantes en las realidades y limitaciones sobre el terreno que puedan

alterar sustancialmente la viabilidad y aceptabilidad de una opcioacuten 3 iquestExisten

diferencias importantes en los arreglos del sistema de salud que puedan significar que

una opcioacuten podriacutea no funcionar de la misma manera 4 iquestExisten diferencias

importantes en las condiciones iniciales que puedan producir efectos absolutos

diferentes aun si la efectividad relativa fuese la misma 5 iquestQueacute percepciones se pueden

obtener de las opciones la implementacioacuten el monitoreo y la evaluacioacuten Aun si

existen puntos razonables para concluir que los impactos de una opcioacuten pueden diferir

en un lugar especiacutefico una revisioacuten sistemaacutetica casi siempre puede ofrecer

percepciones sobre las posibles opciones asiacute como tambieacuten enfoques para la

implementacioacuten de las opciones y para el monitoreo y la evaluacioacuten














ESCENARIOS

Escenario 1 Usted es un funcionario puacuteblico de alto rango que presentaraacute ante el

Ministro un breve informe sobre la evidencia para respaldar una opcioacuten que fue

seleccionada provisoriamente para abordar un problema de alta prioridad Le

preocupa la posibilidad de que los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica relevante y

de alta calidad que se utilizaron para realizar la seleccioacuten se apliquen a su lugar

especiacutefico y desea asegurarse de que su personal haya evaluado este tema

Escenario 2 Usted trabaja en el Ministerio de Salud y estaacute preparando un breve

informe sobre una opcioacuten que se considera que aborda un problema de alta prioridad

Todo lo que le indicaron es que el informe debe resumir los hallazgos de la revisioacuten

sistemaacutetica maacutes relevante de maacutes alta calidad y evaluar la aplicabilidad de los

hallazgos a su aacutembito


de Salud en el uso de la evidencia para la toma de decisiones en poliacuteticas Estaacute

preparando un detallado informe de investigacioacuten para el Ministerio de Salud acerca

de lo que se conoce y lo que no se conoce sobre una opcioacuten para abordar un problema

de alta prioridad Le informaron que los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas hallaron que una revisioacuten sistemaacutetica en particular es convincente sin

embargo usted desea obtener una orientacioacuten sobre coacutemo evaluar si los hallazgos de

la revisioacuten son aplicables a su aacutembito

ANTECEDENTES

Para los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas (Escenario 1) este artiacuteculo

sugiere una serie de preguntas que podriacutean considerar los miembros de su personal al


preparar un breve informe sobre una revisioacuten sistemaacutetica que podriacutea ser la base para

seleccionar una opcioacuten y comunicar los fundamentos de la seleccioacuten Para quienes

respaldan a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas (Escenarios 2 y 3)

este artiacuteculo sugiere una serie de preguntas para guiar la evaluacioacuten de la aplicabilidad

de los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica para un lugar especiacutefico Este artiacuteculo es el

tercero de cuatro artiacuteculos de esta serie sobre la buacutesqueda y evaluacioacuten de revisiones

sistemaacuteticas para informar la toma de decisiones en poliacuteticas (ver tambieacuten Artiacuteculos 7

8 y 10 [2-4]) La Figura 1 da una idea general de los pasos que implican la buacutesqueda y

evaluacioacuten de revisiones sistemaacuteticas para informar a los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas

Las similitudes en la biologiacutea humana significan que un procedimiento cliacutenico o un

faacutermaco a veces funcionaraacuten de la misma manera en distintos pacientes Sin embargo

esto no siempre sucede y por ello se desarrollaron preguntas para ayudar a los

prestadores de salud a evaluar la aplicabilidad de la evidencia de la investigacioacuten en sus

pacientes [5] Las diferencias entre los sistemas de salud a menudo pueden significar

que una opcioacuten de programa o poliacutetica que se utiliza en un lugar no es viable o

aceptable en otro lugar Estas diferencias tambieacuten pueden significar que una opcioacuten

puede no funcionar de la misma manera en otro lugar o que puede tener impactos

diferentes en otro lugar [67] Por ejemplo la implementacioacuten de los copagos no pudo

lograr impactos positivos consistentes en varios paiacuteses de Aacutefrica Subsahariana en

comparacioacuten con paiacuteses de otras regiones En parte esto se debioacute a una serie de

consideraciones contextuales como la falta de familiaridad de las personas con el pago

por servicios de salud puacuteblica [8] Un desafiacuteo clave que deben enfrentar los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan es

determinar si la evidencia de la investigacioacuten sobre los impactos de una opcioacuten son

aplicables a su aacutembito

Las revisiones sistemaacuteticas simplifican esta tarea al ofrecer un uacutenico resumen de

estudios de distintos lugares La palabra ldquolugaresrdquo en esta instancia se refiere a

jurisdicciones poliacuteticasde paiacuteses (por ejemplo Canadaacute o Cameruacuten o las provincias

constituyentes) Sin embargo los lugares pueden incluir tambieacuten sectores (por

ejemplo atencioacuten primaria o atencioacuten hospitalaria) y localidades (por ejemplo

urbanas o rurales) Las revisiones sistemaacuteticas tambieacuten pueden ayudar con el proceso

de emitir juicios sobre la aplicabilidad de la evidencia a lugares especiacuteficos al

proporcionar un marco y si estaacute disponible evidencia de investigacioacuten que se pueden

utilizar para identificar aquellos factores que son esenciales para que funcione una

opcioacuten o que podriacutean modificar sus impactos Una revisioacuten sistemaacutetica de las poliacuteticas

farmaceacuteuticas (es decir precios de referencia otros precios y poliacuteticas de compra de

faacutermacos) por ejemplo proporcionoacute un resumen de los factores que podiacutean influenciar

los impactos de los precios de referencia asiacute como los fundamentos de cada factor [9]

Estos factores incluiacutean la equivalencia del faacutermaco los incentivos las exenciones la

disponibilidad de faacutermacos los niveles de precios y los sistemas de informacioacuten

electroacutenica


Lamentablemente varias revisiones sistemaacuteticas

bull No resaltan las caracteriacutesticas de los lugares en los cuales se realizaron los

estudios particularmente esas caracteriacutesticas que pueden modificar los impactos de

una opcioacuten

bull No ofrecen un marco para identificar los posibles factores de modificacioacuten

bull No proporcionan evidencia de la investigacioacuten sobre los factores modificadores

En estos casos los artiacuteculos analiacuteticos de poliacuteticas o las revisiones narrativas pueden

proporcionar marcos maacutes valiosos que se podriacutean utilizar para informar los juicios

sobre la aplicabilidad de la evidencia en una revisioacuten sistemaacutetica

Un marco para interpretar la corrupcioacuten en el sector de la salud y sus determinantes

por ejemplo resaltoacute coacutemo los arreglos del sistema de salud (por ejemplo los arreglos

de gobernanza que limitan a los monopolios requieren transparencia y respaldan el

cumplimiento) y otros factores influenciaron las ldquooportunidadesrdquo y la ldquopresioacutenrdquo del

abuso asiacute como tambieacuten la racionalizacioacuten del abuso y de queacute manera esto influencioacute

el abuso de poder para la ganancia privada [10] Sin embargo en el mejor de los casos

una revisioacuten sistemaacutetica sobre los impactos de los esfuerzos anti-corrupcioacuten tambieacuten

hubiera descrito los arreglos relevantes del sistema de salud en los lugares donde se

realizaron los estudios Esas caracteriacutesticas que pueden influenciar las oportunidades y

la presioacuten del abuso y la racionalizacioacuten de tal comportamiento seriacutean de particular

intereacutes ya que permitiriacutean que el lector vincule los determinantes identificados por el

marco con los hallazgos presentados en la revisioacuten

Las consideraciones de aplicabilidad son igualmente o incluso maacutes importantes para

otros tipos de revisiones sistemaacuteticas Por ejemplo las revisiones de estudios de bases

de datos administrativas y de encuestas comunitarias pueden ayudar a colocar los

problemas en una perspectiva comparable y las revisiones de estudios observacionales

pueden ayudar a caracterizar los probables dantildeos de una opcioacuten Las revisiones de

estudios cualitativos pueden ayudar en la interpretacioacuten de los significados que los

individuos o grupos asignan a los problemas particulares coacutemo y por queacute funcionan las

opciones particulares y los puntos de vista de las partes interesadas (stakeholders)

sobre las experiencias con las opciones particulares Sin embargo lo que sigue a

continuacioacuten en este artiacuteculo se centra maacutes en las revisiones sistemaacuteticas sobre los

impactos de una opcioacuten Dicho esto puede proporcionar cierta ayuda en la evaluacioacuten

de la aplicabilidad local de los hallazgos de las revisiones de los estudios

observacionales sobre los dantildeos estar respaldado por las revisiones sobre coacutemo y por

queacute funcionan las opciones particulares y brindar algunas perspectivas de coacutemo

enfocar las evaluaciones de aplicabilidad local de otros tipos de revisiones


Las siguientes cinco preguntas pueden servir de guiacutea para evaluar si los hallazgos de

una revisioacuten sistemaacutetica son aplicables a un lugar especiacutefico


1 iquestLos estudios incluidos en una revisioacuten sistemaacutetica se realizaron en el mismo lugar

o los hallazgos eran coherentes entre los lugares o periacuteodos de tiempo

2 iquestExisten diferencias importantes en las realidades y limitaciones sobre el terreno

que puedan alterar sustancialmente la viabilidad y aceptabilidad de una opcioacuten

3 iquestExisten diferencias importantes en los arreglos del sistema de salud que puedan

significar que una opcioacuten podriacutea no funcionar de la misma manera

4 iquestExisten diferencias importantes en las condiciones iniciales que puedan producir

efectos absolutos diferentes aun si la efectividad relativa fuese la misma

5 iquestQueacute percepciones se pueden obtener de las opciones la implementacioacuten el

monitoreo y la evaluacioacuten

1 iquestLos estudios incluidos en una revisioacuten sistemaacutetica se realizaron en el

mismo lugar o los hallazgos eran coherentes entre los lugares o

periacuteodos de tiempo

Si los estudios incluidos en una revisioacuten sistemaacutetica se realizaran en el mismo lugar

donde se encuentran los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas o bien en

lugares muy similares podriacutea haber poco motivo para preocuparse sobre la

aplicabilidad de los hallazgos Igualmente si los hallazgos hubieran demostrado ser

coherentes entre los lugares o periacuteodos de tiempo entonces se podriacutean esperar

impactos similares Es probable que las realidades y limitaciones sobre el terreno los

arreglos del sistema de salud y las condiciones iniciales difieran en los lugares y

cambien con el tiempo por eso es probable que los hallazgos sistemaacuteticos en estas

circunstancias signifiquen que estos son aplicables ampliamente (Estas tres cuestiones

son el foco de las proacuteximas tres preguntas que siguen esta seccioacuten)

La siguiente informacioacuten de las revisiones sistemaacuteticas puede ser utilizada por los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas para informar los juicios

relacionados con tales cuestiones

bull La informacioacuten sobre los lugares de los estudios y las especificaciones con respecto

a los periacuteodos de tiempo en los que se realizaron los estudios Por lo general se

puede encontrar en una seccioacuten de la revisioacuten titulada ldquoCaracteriacutesticas de los

estudios incluidosrdquo (o similar)

bull La informacioacuten sobre la coherencia de los hallazgos por lo general se puede

encontrar en el resumen de la revisioacuten o en la seccioacuten ldquoResultadosrdquo

Cuando la informacioacuten sobre los lugares y los periacuteodos de tiempo en una revisioacuten

sistemaacutetica es limitada los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y quienes

los respaldan pueden ponerse en contacto con los autores de la revisioacuten para ver si

cuentan con informacioacuten adicional y si identificaron las consideraciones clave de

aplicabilidad local Si este contacto produce pocos resultados pueden recuperar los

estudios originales para ubicar esta informacioacuten si el tema es de prioridad lo

suficientemente alta y si los recursos y el tiempo lo permiten Un potencial beneficio


del contacto directo con los autores de la revisioacuten es que puede alentarlos a prestar

atencioacuten a la informacioacuten necesaria para las evaluaciones de aplicabilidad local y las

consideraciones en futuras revisiones

La investigacioacuten que compara las tasas de mortalidad en los hospitales puacuteblicos con las

tasas de mortalidad en los hospitales privados proporciona un ejemplo de coacutemo se

pueden utilizar esos datos [11] Esta investigacioacuten se realizoacute en los Estados Unidos

durante varias deacutecadas en las cuales el sistema de salud cambioacute considerablemente La

investigacioacuten demostroacute una coherencia notable a lo largo del tiempo en lo que respecta

a la ventaja de supervivencia significativa de recibir tratamiento en hospitales puacuteblicos

En funcioacuten a estos hallazgos un responsable de la toma de decisiones en poliacuteticas de

Canadaacute podriacutea llegar a la conclusioacuten de que se veriacutea un hallazgo igualmente coherente

en un lugar canadiense Y esta conclusioacuten puede ayudarlos a evitar la introduccioacuten de

hospitales privados en el sistema actual que consiste solamente en hospitales puacuteblicos

(o al menos evitar el uso de los beneficios en la salud como una justificacioacuten para

hacerlo)

2 iquestExisten diferencias importantes en las realidades y limitaciones sobre

el terreno que puedan alterar sustancialmente la viabilidad y

aceptabilidad de una opcioacuten

Si los estudios incluidos en una revisioacuten sistemaacutetica se realizaran en lugares con

limitaciones de recursos y capacidades similares en cuanto al lugar donde se pueden

aplicar los hallazgos y perspectivas similares e influencias poliacuteticas notablemente

similares entre las partes interesadas del sistema de salud los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas podriacutean esperar que una opcioacuten sea viable y aceptable en su

propio aacutembito Sin embargo los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas rara

vez podraacuten encontrar informacioacuten sobre las limitaciones de recursos y capacidades y

sobre la influencia de las partes interesadas en una revisioacuten sistemaacutetica En cambio

encontraraacuten una descripcioacuten de la opcioacuten que se estudioacute Por lo general estaraacuten lo

suficientemente familiarizados con los recursos las capacidades y la influencia de las

partes interesadas en sus lugares para que puedan juzgar la viabilidad y aceptabilidad

de una opcioacuten

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas con limitaciones significativas de

recursos y capacidades tendraacuten que pensar dos veces sobre la viabilidad de una opcioacuten

[12] Algunos lugares por ejemplo pueden enfrentar una falta de profesionales de

enfermeriacutea y por lo tanto es probable que cualquier opcioacuten que requiera un rol

significativo para esta categoriacutea de prestador de salud no sea viable a corto plazo [13]

De igual manera algunos lugares tienen recursos financieros tan limitados que una

opcioacuten que demostroacute tener impactos significativos como la terapia combinada basada

en la artemisinina (ACT) para tratar el paludismo podriacutean considerarse inviables a

gran escala sin el significativo respaldo de un donante [14] Algunos sistemas de salud

pueden estar funcionando al maacuteximo como para poder acomodar un incremento en la


demanda producido por la introduccioacuten de transferencias de efectivo condicionales (es

decir la provisioacuten de dinero a las familias con la condicioacuten de que cumplan con ciertas

conductas de salud y de buacutesqueda de atencioacuten de la salud) [1415] O incluso los lugares

pueden carecer de las capacidades dentro de los gobiernos o entre los gestores los

prestadores de salud y los consumidores (es decir los receptores de la atencioacuten de la

salud y los ciudadanos) para respaldar el uso generalizado de una opcioacuten en particular

Es posible que la auditoriacutea y devolucioacuten (feedback) (es decir la provisioacuten de

prestadores de salud con datos sobre su desempentildeo) por ejemplo no sean viables en

los lugares donde los datos recolectados en la praacutectica de rutina son poco confiables

En un lugar en el que las partes interesadas se oponen a una opcioacuten y tienen influencia

significativa sobre la praacutectica y la poliacutetica es posible que los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas tengan que evaluar con cuidado la probable aceptabilidad de

una opcioacuten Las asociaciones de prestadores de salud como por ejemplo las

asociaciones de enfermeros pueden resistir la introduccioacuten o expansioacuten de un

programa de trabajadores sanitarios legos si perciben que los ingresos o el estado de los

enfermeros podriacutean verse afectados [1416] Ademaacutes las organizaciones de la sociedad

civil pueden oponerse activamente a los cambios que reduciriacutean el uso de faacutermacos

recetados entre los consumidores particularmente faacutermacos esenciales y faacutermacos que

son importantes en el tratamiento de enfermedades croacutenicas [1417] Esos cambios

pueden incluir la introduccioacuten de topes (es decir a los consumidores se les reembolsa

hasta una cantidad maacutexima fija de prescripciones) coseguros (es decir los

consumidores pagan un porcentaje del precio del faacutermaco recetado) y copagos (es

decir los consumidores pagan una cantidad fija por faacutermaco recetado)

Significativamente varias realidades y limitaciones sobre el terreno se pueden abordar

con el tiempo Los programas de capacitacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea por

ejemplo se pueden ampliar y los donantes pueden subsidiar el valor de un faacutermaco

costoso como la ACT En forma similar los gobiernos pueden mejorar la calidad de los

datos recolectados en la praacutectica de rutina y las asociaciones de prestadores de salud y

las organizaciones de la sociedad civil pueden comprometerse en una serie de

negociaciones o diaacutelogos

3 iquestExisten diferencias importantes en los arreglos del sistema de salud

que puedan significar que una opcioacuten podriacutea no funcionar de la misma

manera


arreglos del sistema de salud similares al lugar donde pueden aplicarse los hallazgos

particularmente esos que pueden alterar sustancialmente los posibles impactos de una

opcioacuten los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas podriacutean esperar una

efectividad relativa similar en su aacutembito Decidir si los arreglos del sistema de salud

podriacutean alterar los impactos de una opcioacuten requiere una interpretacioacuten de coacutemo y por

queacute podriacutea funcionar una opcioacuten Dentro de una revisioacuten sistemaacutetica los responsables


de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden hallar un marco y una evidencia de

investigacioacuten que identificaraacuten esos factores esenciales para que funcione una opcioacuten o

que podriacutean modificar sus impactos Los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas tambieacuten pueden encontrar un resumen de esas caracteriacutesticas de los lugares

en los que se realizaron los estudios y que podriacutean modificar los impactos de una

opcioacuten

Si una revisioacuten sistemaacutetica no proporciona la informacioacuten necesaria para determinar si

los arreglos del sistema de salud en particular pueden dar como resultado una opcioacuten

que no funciona de la misma manera los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas podriacutean buscar

bull Artiacuteculos analiacuteticos de poliacuteticas o revisiones narrativas que incorporan marcos

valiosos que se podriacutean utilizar para identificar los factores que pueden modificar

los impactos de una opcioacuten

bull Descripciones detalladas de los arreglos del sistema de salud especiacuteficamente

aquellos que pueden alterar sustancialmente los posibles impactos de una opcioacuten

en los lugares donde se realizaron los estudios

The European Observatory on Health Systems and Policies publica y actualiza

perioacutedicamente los perfiles de los sistemas de salud de una gran cantidad de paiacuteses de

medianos y altos ingresos Estos perfiles de ldquoSalud en transicioacutenrdquo (Health in Transition

HiT) se pueden encontrar en (wwweurowhointobservatoryhits20020525_1) y se

pueden descargar de manera gratuita The Health Policy Monitor proporciona una base

de datos que se puede buscar en la web de las caracteriacutesticas del sistema de salud clave

en algunos de esos mismos paiacuteses

(wwwhpmorgenSearch_for_ReformsSearchhtml) Varias oficinas regionales de la

Organizacioacuten Mundial de la Salud tambieacuten proporcionan perfiles de los sistemas de

salud de paiacuteses en su regioacuten (por ejemplo

wwwsearowhointENSection313Section1515_6038htm)

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas en un lugar con arreglos del

sistema de salud muy distintos especiacuteficamente arreglos que parecen significativos

para determinar si una opcioacuten funcionaraacute de la misma manera deben ser cautelosos al

asumir que se podriacutea lograr la efectividad relativa comparable Por ejemplo en una

revisioacuten de precios de faacutermacos de referencia [9] seis de los diez estudios se realizaron

en personas mayoresjubilados en British Columbia Canadaacute Los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas en otros lugares pueden concluir que no podraacuten lograr

impactos comparables a los del el ejemplo canadiense si tienen cualquiera de las

siguientes cuestiones dentro de sus propios arreglos del sistema de salud

bull Incentivos para consumidores prestadores de salud farmaceacuteuticos y compantildeiacuteas

farmaceacuteuticas inadecuados para cumplir con el sistema de precios de faacutermacos de

referencia


bull Un sistema de procesamiento electroacutenico que carece de la capacidad para alcanzar

los bajos costos de administracioacuten asociados con la identificacioacuten prescripcioacuten y

distribucioacuten de faacutermacos de referencia y las exenciones de gestioacuten

Del mismo modo otras poliacuteticas de precios examinadas en mercados farmaceacuteuticos

competitivos pueden provocar una efectividad relativa diferente en mercados con

monopolios

A diferencia de la posibilidad de un cambio asociado en las realidades sobre el terreno

que discutimos anteriormente en la Pregunta 2 hay menos posibilidad de que se

puedan modificar los arreglos del sistema de salud Los arreglos del sistema de salud

son difiacuteciles de modificar y generalmente los fundamentos que respaldan un cambio

deberiacutean ser maacutes convincentes que soacutelo la posibilidad de que mejorariacutea el impacto de

una sola opcioacuten

4 iquestExisten diferencias importantes en las condiciones iniciales que

puedan producir efectos absolutos diferentes aun si la efectividad

relativa fuese la misma


condiciones iniciales similares a aquellas en las que se pueden aplicar los hallazgos

como en teacuterminos de la cobertura de la poblacioacuten por parte de un programa o poliacutetica

los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas podriacutean esperar efectos absolutos

similares en sus lugares (siempre y cuando la respuesta que hayan dado a la Pregunta 3

los haya llevado a esperar una efectividad relativa similar) Los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas a menudo podraacuten encontrar informacioacuten sobre las

condiciones iniciales dentro de las revisiones sistemaacuteticas en una seccioacuten titulada

ldquoCaracteriacutesticas de los estudios incluidosrdquo Por otro lado es posible que tengan que

recuperar los estudios originales incluidos en la revisioacuten con la esperanza de que las

condiciones iniciales esteacuten mejor descritas alliacute Los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas por lo general podraacuten encontrar evidencia local sobre las

condiciones iniciales en su propio aacutembito (El Artiacuteculo 11 de esta serie aborda coacutemo

encontrar y utilizar la evidencia local [18])

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas en un lugar con condiciones

iniciales diferentes pueden esperar impactos absolutos diferentes Es probable que el

impacto absoluto de la auditoriacutea y devolucioacuten (feedback) por ejemplo sea mayor que

en instancias donde el cumplimiento inicial con la praacutectica recomendada es bajo [19]

De modo similar el impacto absoluto de una iniciativa de pago por desempentildeo puede

ser mayor en los paiacuteses de medianos y bajos ingresos (donde los pequentildeos incentivos

financieros pueden estar relacionados con los salarios) que en los paiacuteses de altos

ingresos [20]


Esta pregunta que resalta la relacioacuten entre las condiciones iniciales y los efectos

absolutos tambieacuten es muy relevante en el marco cliacutenico en el que la efectividad relativa

de una intervencioacuten cliacutenica es a menudo la misma entre los pacientes pero donde los

riesgos iniciales de los pacientes pueden variar considerablemente [2122] La pregunta

tambieacuten es muy relevante en los lugares de salud puacuteblica donde se pueden introducir

programas de inmunizacioacuten por ejemplo en paiacuteses con condiciones iniciales muy

diferentes El Artiacuteculo 16 de esta serie aborda el uso de las hojas de balance para

resumir los impactos importantes y proporciona maacutes detalles sobre la efectividad

relativa y los impactos absolutos [23]

5 iquestQueacute percepciones se pueden obtener de las opciones la

implementacioacuten el monitoreo y la evaluacioacuten

Aun si los hallazgos de las revisiones sistemaacuteticas no se aplican directamente a un lugar

determinado se pueden obtener lecciones importantes A los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas se les puede brindar una idea para una opcioacuten que

probablemente no consideraron Tambieacuten pueden obtener percepciones de coacutemo se

implementaron las opciones en otros lugares Y pueden basarse directamente en la

revisioacuten sistemaacutetica al desarrollar un plan de monitoreo y evaluacioacuten Los responsables

de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden aprender por ejemplo sobre un nuevo

enfoque para respaldar la atencioacuten basada en el trabajo en equipo la importancia de

comprometer a los gestores de nivel medio y a los enfermeros de primera liacutenea en la

implementacioacuten de una opcioacuten y queacute tipos de resultados deberiacutean encontrar cuando

monitorean y evaluacutean la implementacioacuten de una opcioacuten seleccionada

La Tabla 1 y la Tabla 2 proporcionan ejemplos de una evaluacioacuten de la aplicabilidad de

una revisioacuten sistemaacutetica

CONCLUSIOacuteN

Las evaluaciones de la aplicabilidad de los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica

pueden demorar mucho tiempo en prosperar Sin embargo esas evaluaciones son

criacuteticas cuando se propone una opcioacuten sobre la base de una revisioacuten sistemaacutetica

relevante y de alta calidad Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y

otras partes interesadas necesitan saber si pueden esperar hallazgos similares en sus

propios lugares A diferencia de una evaluacioacuten de la calidad de una revisioacuten que a

menudo se puede delegar a los investigadores las personas deben realizar una

evaluacioacuten de la aplicabilidad local con una muy buena interpretacioacuten de las realidades

y limitaciones sobre el terreno los arreglos del sistema de salud y las condiciones

iniciales en el lugar especiacutefico La evaluacioacuten de la aplicabilidad local es un dominio en

el que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan

deben estar activamente comprometidos


RECURSOS


Dans AL Dans LF Guyatt GH Applying results to individual patients En Usersrsquo

Guides to the Medical Literature A Manual for Evidence-Based Clinical Practice

Editado por Guyatt GH Rennie D Meade MO Cook DJ New York USA McGraw Hill

2008

Haynes RB Can it work Does it work Is it worth it The testing of healthcare

interventions is evolving BMJ 1999 1999 652-653


Colaboracioacuten SUPPORT wwwsupport-collaborationorg ndash Ejemplo de una fuente de

resuacutemenes de revisiones sistemaacuteticas faacuteciles de usar para los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas que proporciona una evaluacioacuten de la aplicabilidad de los

hallazgos de cada revisioacuten (en este caso para los paiacuteses de medianos y bajos ingresos) y

que resalta los factores que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas deben

tener en cuenta cuando evaluacutean la aplicabilidad de los hallazgos en sus propios lugares

European Observatory on Health Systems and Policies

wwweurowhointobservatoryhits20020525_1 ndash Ejemplo de una fuente de perfiles

(Salud en transicioacuten Health in Transition ndashHiT-) de los sistemas de salud de una gran

cantidad de paiacuteses de medianos y altos ingresos

Health Policy Monitor wwwhpmorgenSearch_for_ReformsSearchhtml ndash Base de

datos que se puede buscar en la web de las caracteriacutesticas del sistema de salud clave en

una cantidad de paiacuteses de medianos y altos ingresos




JNL preparoacute el primer borrador ADO NMS SL RLG y AF contribuyeron en la


AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes queremos agradecerles a Sara Bennett Mike Kelly y al


personal la Unidad de Planificacioacuten del Ministerio de Salud y de Atencioacuten de Largo

Plazo (MoHLTC) de Ontario por los comentarios uacutetiles a una versioacuten anterior de este

artiacuteculo

REFERENCIAS


2 Lavis JN Oxman AD Grimshaw J Johansen M Boyko JA Lewin S et al SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 7 Finding systematic reviews Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S7)



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13 Horrocks S Anderson E Salisbury C Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors BMJ 2002 324819-23

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22 Engels EA Schmid CH Terrin N Olkin I Lau J Heterogeneity and statistical significance in meta-analysis An empirical study of 125 meta-analyses Statistics in Medicine 2000 191707-28

23 Oxman AD Lavis JN Fretheim A Lewin S SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 16 Using research evidence in balancing the pros and cons of policies Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S16)

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25 Shepperd S Doll H Angus RM Clarke MJ Iliffe S Kalra L et al Admission avoidance hospital at home Cochrane Database Syst Rev 2008 4CD007491

26 Flottorp S Do lay health workers in primary and community health care improve maternal and child health A SUPPORT Summary of a systematic review [wwwiecsorgarsupportadministracionfiles20080909113811_13pdf] 2009


27 Lewin S Munabi-Babigumira S Bosch-Capblanch X Aja G van Wyk B Glenton C et al Lay health workers in primary and community health care A systematic review of trials A policy brief prepared for the International Dialogue on Evidence-Informed Action to Achieve Health Goals in Developing Countries (IDEAHealth) Geneva World Health Organization 2006




Tabla 1 Evaluacioacuten de la aplicabilidad local de una revisioacuten sistemaacutetica sobre la atencioacuten domiciliaria (desde la perspectiva de un responsable de la toma de decisiones en poliacuteticas canadiense)

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas que evaluacutean la aplicabilidad de

una revisioacuten de 2005 de la atencioacuten domiciliaria podriacutean aplicar la serie de preguntas

que se discutieron anteriormente de la siguiente manera [24]

1 iquestLos estudios incluidos en la revisioacuten sistemaacutetica se realizaron en el mismo lugar o

los hallazgos eran coherentes entre los lugares o periacuteodos de tiempo

bull Se incluyeron 22 estudios en la revisioacuten

- 9 del Reino Unido

- 3 de Australia

- 1 de Italia 1 de Noruega y 1 de los Estados Unidos

- 7 estudios no se describieron de una manera que identifique el paiacutes en el que

se realizoacute el estudio

bull Los hallazgos no eran coherentes entre los lugares

bull Dos estudios se publicaron en 1978 mientras los otros se publicaron desde 1992

en adelante Varios no especificaron el periacuteodo de tiempo lo que dificulta el

respaldo del argumento de que los hallazgos eran coherentes en los periacuteodos de

tiempo



bull En Canadaacute hay una fuerte demanda de enfermeros (particularmente en los

hospitales) y muchos no estaacuten familiarizados con el aacutembito de la praacutectica

requerida en los lugares de atencioacuten domiciliaria Esto significa que varios

enfermeros pueden no optar por oportunidades de trabajo en lugares de

atencioacuten domiciliaria

bull En Canadaacute a diferencia del Reino Unido donde se realizaron 9 de 13 estudios

identificados los ciudadanos difieren en cuanto a si tienen cobertura

complementaria que le permita tener atencioacuten domiciliaria maacutes intensiva Esto

significa que relativamente maacutes personas adineradas pueden obtener acceso a la

atencioacuten domiciliaria respecto de las personas menos adineradas

bull En Canadaacute a diferencia del Reino Unido es posible que los receptores de la

atencioacuten domiciliaria y sus familias tengan que recorrer largas distancias si

tienen que buscar cuidados intensivos Por lo tanto algunos pueden demorar el

alta hospitalaria otros pueden sufrir si es difiacutecil el traslado desde el hospital

bull En Canadaacute los enfermeros pueden enfrentarse a una disminucioacuten del pago si se

trasladan desde los hospitales a la comunidad Por lo tanto muchos de ellos

pueden oponerse activamente al cambio de la atencioacuten hospitalaria a la atencioacuten

domiciliaria


bull En Canadaacute existe mucha maacutes separacioacuten entre los servicios de salud y sociales

(al menos fuera de la provincia de Queacutebec) que en el Reino Unido lo que

significa que los prestadores de salud pueden enfrentar una mayor carga que no

estaacute cubierta por los servicios sociales



bull En Canadaacute como se sugirioacute anteriormente los receptores de la atencioacuten

domiciliaria y sus familias no pueden confiar en el mismo alcance de servicios

disponibles que el del Reino Unido (al menos fuera de la provincia de Queacutebec)

bull En Canadaacute a diferencia del Reino Unido existe un compromiso gubernamental

con el seguro de atencioacuten hospitalaria y meacutedica pero no con el seguro de

atencioacuten domiciliaria lo que significa que los receptores de la atencioacuten

domiciliaria canadienses y sus familias pueden enfrentar barreras financieras

significativas para acceder a la atencioacuten domiciliaria

bull En Canadaacute a diferencia del Reino Unido la mayoriacutea de los canadienses no estaacuten

ldquosujetosrdquo a una praacutectica de atencioacuten primaria de la salud multidisciplinaria y

algunos receptores de la atencioacuten domiciliaria canadienses no tendriacutean siquiera

un prestador regular de atencioacuten primaria de la salud



bull En Canadaacute la atencioacuten domiciliaria estaacute muy bien establecida para la mayoriacutea

de los tipos de atencioacuten lo que significa que los beneficios pueden ser pequentildeos

en valores absolutos al menos para aquellos que no enfrentan barreras

financieras



bull En Canadaacute los esquemas para evitar la hospitalizacioacuten pueden ser una opcioacuten

relativamente desconocida en comparacioacuten con los esquemas establecidos

como el alta temprana de los pacientes ancianos o los pacientes que se

sometieron a una cirugiacutea o la atencioacuten de los enfermos terminales

bull La revisioacuten se actualizoacute y se dividioacute en dos revisiones por separado una trata

especiacuteficamente sobre los esquemas para evitar la hospitalizacioacuten y seriacutea

particularmente relevante para Canadaacute [25]


Tabla 2 Evaluacioacuten de la aplicabilidad local de una revisioacuten sistemaacutetica sobre las intervenciones de los trabajadores sanitarios legos (desde la perspectiva de un responsable de la toma de decisiones en poliacuteticas sudafricano)

Los responsables de la toma decisiones en poliacuteticas que evaluacutean la aplicabilidad de una

revisioacuten de 2006 de las intervenciones de los trabajadores sanitarios legos para la salud

materno-infantil en la atencioacuten primaria de la salud y de la comunidad podriacutean aplicar

la siguiente serie de preguntas [2627]




- 25 de los Estados Unidos

- 3 del Reino Unido

- 2 de Brasil 2 de Sudaacutefrica y 2 de Tanzania

- 1 de Bangladesh Canadaacute Etiopiacutea Ghana India Irlanda Meacutexico Nepal

Nueva Zelanda Pakistaacuten Filipinas Tailandia Turquiacutea y Vietnam

bull Los hallazgos no siempre eran coherentes entre los lugares

bull La mayoriacutea de los estudios se publicaron desde 1995 en adelante aunque un

estudio se publicoacute en 1980 No queda claro a partir de la revisioacuten si los hallazgos

eran coherentes entre los periacuteodos de tiempo



bull En Sudaacutefrica se expresaron las inquietudes sobre la capacidad del sistema de

salud y las organizaciones no gubernamentales (ONG) de proporcionar respaldo

cliacutenico y administrativo para llevar los programas de trabajadores sanitarios

legos a gran escala particularmente en aacutereas que actualmente cuentan con

pocos recursos donde se podriacutea decir maacutes se los necesita La capacidad puede

ser diferente de la de los lugares de altos ingresos (Estados Unidos Reino

Unido) en los que se realizaron varios de los estudios

bull En Sudaacutefrica existe cierta resistencia entre los enfermeros y dentro de las

asociaciones profesionales de enfermeros para extender el alcance de la praacutectica

de los trabajadores sanitarios legos Esto puede restringir la serie de tareas que

los trabajadores sanitarios legos pueden realizar Mientras la aceptabilidad de

los trabajadores sanitarios legos hacia los consumidores parece razonable en

funcioacuten de las observaciones de los programas existentes es probable que variacutee

en los lugares del paiacutes y para las distintas tareas (por ejemplo inmunizacioacuten

fomento de la lactancia materna)

bull En Sudaacutefrica la mayoriacutea de los trabajadores sanitarios legos estaacuten involucrados

en proporcionar atencioacuten domiciliaria a las personas con VIHSIDA y respaldo

para el tratamiento de este grupo y otras personas con tuberculosis No queda

claro cuaacuten viable seriacutea extender sus roles para incluir las aacutereas que demuestran



ser efectivas en la revisioacuten (fomento de la inmunizacioacuten tratamiento de

infecciones infantiles fomento de la lactancia materna) Ademaacutes las

intervenciones de los trabajadores sanitarios legos que demuestran ser efectivas

en la revisioacuten se centraron en cuestiones de salud muy especiacuteficas como el fomento de la lactancia materna o la aplicacioacuten de la inmunizacioacuten Se identificoacute

poca evidencia con respecto a la efectividad de los trabajadores sanitarios legos

maacutes ldquogeneralistasrdquo a quienes se les otorga responsabilidad para implementar

una serie de intervenciones de atencioacuten primaria de la salud

bull En Sudaacutefrica las normas y tradiciones con respecto a la lactancia materna asiacute

como tambieacuten los diferentes niveles baacutesicos de lactancia materna y las altas

tasas de VIHSIDA entre las madres pueden alterar la aplicabilidad de los

hallazgos de la revisioacuten en los trabajadores sanitarios legos para el fomento de la

lactancia materna



bull En Sudaacutefrica los trabajadores sanitarios legos no estaacuten autorizados a distribuir

antibioacuteticos para el tratamiento de infecciones respiratorias agudas en los nintildeos

o a distribuir medicamentos para tratar el paludismo Por lo tanto puede

resultar difiacutecil en el corto a mediano plazo extender el alcance de la praacutectica de

esta manera aun si demuestra ser efectivo en una revisioacuten

bull En Sudaacutefrica las ONG emplean a la mayoriacutea de los trabajadores sanitarios legos

Eacutestas reciben financiacioacuten del gobierno para poder afrontar los salarios de los

trabajadores sanitarios legos No queda claro cuaacuten seguro es este mecanismo de

financiacioacuten



bull Las tasas de inmunizacioacuten baacutesicas pueden ser menores en Sudaacutefrica que en

algunos de los lugares donde se realizaron los estudios de los trabajadores

sanitarios legos para la inmunizacioacuten (Irlanda Estados Unidos) Por lo tanto se

pueden anticipar los efectos absolutos maacutes altos en Sudaacutefrica



bull La mayoriacutea de las intervenciones de los trabajadores sanitarios legos que

demostraron ser efectivas se centraron en tareas simples Sin embargo se debe

evaluar la efectividad de los trabajadores sanitarios legos ldquogeneralistasrdquo que

implementan una serie de intervenciones de atencioacuten primaria de la salud



10 Coacutemo considerar la equidad al evaluar los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica

Andrew D Oxman1 John N Lavis2 Simon Lewin3 y Atle Fretheim4

Oxman AD Lavis JN Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP)

10 Taking equity into consideration when assessing the findings of a systematic review Health Research






Canada L8N 3Z5






Autor para correspondencia (oxmanonlineno)

10 Coacutemo considerar la equidad al evaluar los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica 1






















Resumen




En este artiacuteculo abordaremos consideraciones relacionadas con la equidad Las

inequidades pueden definirse como ldquodiferencias en la salud que no solo son

innecesarias y se pueden evitar sino que ademaacutes son consideradas injustas e inicuasrdquo

Estas diferencias han sido debidamente documentadas en relacioacuten con los factores

sociales y econoacutemicos Las poliacuteticas o los programas que son efectivos pueden mejorar

la salud general de la poblacioacuten Sin embargo puede variar el impacto que tengan tales

poliacuteticas o programas sobre las inequidades pueden no tener impacto alguno sobre

eacutestas pueden reducirlas o pueden exacerbarlas independientemente de los efectos

generales sobre la salud de la poblacioacuten

Sugerimos cuatro preguntas que pueden considerarse al momento de utilizar la

evidencia de la investigacioacuten para informar acerca del posible impacto que una opcioacuten

de poliacutetica o programa puede tener sobre los grupos maacutes desfavorecidos y sobre la

equidad en un lugar especiacutefico Eacutestas son 1 iquestCuaacuteles son los grupos o lugares que

tienen posibilidad de estar en desventajas en relacioacuten con la opcioacuten que se considera

2 iquestExisten razones convincentes que anticipen las diferencias en la efectividad relativa

de la opcioacuten para los grupos o lugares que estaacuten en desventajas 3 iquestEs posible que

existan condiciones iniciales diferentes entre los grupos o lugares de manera tal que la

efectividad absoluta de un opcioacuten seriacutea diferente y el problema maacutes o menos

importante para los grupos o lugares que estaacuten en desventajas 4 iquestExisten aspectos

importantes que deberiacutean considerarse al implementar la opcioacuten para asegurarse de

que se reduzcan las inequidades de ser posible y que no las aumenten







investigacioacuten disponible En la Introduccioacuten de esta serie [1] se describen con maacutes







ESCENARIO

Usted trabaja en el Ministerio de Salud Mejorar la cobertura de los seguros de

farmacia para los medicamentos baacutesicos es una prioridad del gobierno El Ministro

de Salud le ha solicitado que presente opciones para aumentar la cobertura y que

incluya el impacto esperado de tales opciones sobre las poblaciones maacutes

desfavorecidas Usted decide encargar la elaboracioacuten de un resumen de poliacuteticas

(policy brief) a una unidad que respalda al Ministerio de Salud en el uso de la

evidencia en la toma de decisiones en poliacuteticas y le solicita prestar especial atencioacuten a

los posibles impactos de las poliacuteticas alternativas sobre las inequidades

ANTECEDENTES

En este artiacuteculo que es el cuarto de esta serie que aborda el uso de las revisiones

sistemaacuteticas para informar las decisiones en poliacuteticas (ver Figura 1) sugerimos cuatro

preguntas que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden considerar

al evaluar los posibles impactos que un programa o una poliacutetica puede tener sobre las

poblaciones maacutes desfavorecidas y sobre la equidad Dichas preguntas podriacutean

aplicarse por ejemplo a la situacioacuten descrita anteriormente Para los responsables de

la toma de decisiones en poliacuteticas tales como un Ministro de Salud o un funcionario de

alto rango de un Ministerio este artiacuteculo sugiere varias preguntas que podriacutean pedirles

que evaluaran los miembros de su personal al preparar un informe relacionado con los

impactos sobre las inequidades Para quienes respaldan a los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas como aquellos a quienes se les solicita preparar resuacutemenes

de poliacuteticas (policy briefs) este artiacuteculo sugiere preguntas que pueden utilizarse para el

uso de la evidencia de la investigacioacuten en relacioacuten con los impactos sobre las

inequidades especialmente al utilizar evidencia de las revisiones sistemaacuteticas [2]


No brindaremos orientacioacuten para abordar las inequidades las cuales deben

considerarse en relacioacuten con lugares y poliacuteticas especiacuteficas En cambio presentaremos

un enfoque estructurado para evaluar los impactos de las opciones de programas o

poliacuteticas sobre las inequidades para informar las decisiones acerca de queacute opciones

implementar y coacutemo hacerlo

Braveman y Gruskin definen a la equidad como ldquola ausencia de disparidades en la salud

que estaacute sistemaacuteticamente asociada con la ventaja y la desventaja socialrdquo [3] Margaret

Whitehead acentuacutea auacuten maacutes claramente los elementos de la desventaja al definir la

inequidad como ldquolas diferencias en la salud que no solo son innecesarias y evitables

sino que ademaacutes son consideradas injustas e inicuasrdquo [4]

Las inequidades en la salud y en la atencioacuten de la salud estaacuten debidamente

documentadas en relacioacuten con una variedad de caracteriacutesticas sociales y econoacutemicas

Las poblaciones maacutes desfavorecidas casi siempre tienen una salud maacutes deficiente [5]

un acceso limitado a la atencioacuten de la salud [6] y reciben peor calidad de atencioacuten de la

salud [7] Las poliacuteticas o los programas que son efectivos pueden mejorar la salud

general de la poblacioacuten Sin embargo puede variar su impacto sobre las inequidades

pueden no tener impacto alguno sobre eacutestas pueden reducirlas o pueden exacerbarlas

independientemente de los efectos generales sobre la salud de la poblacioacuten Por lo

tanto no es suficiente con que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

simplemente sepan que una poliacutetica o un programa es efectivo Ademaacutes necesitan

considerar coacutemo una poliacutetica o un programa pueden impactar sobre las inequidades Si

es probable que las exacerben entonces tambieacuten deben considerar coacutemo podriacutean

mejorarse tales efectos Los grupos maacutes favorecidos pueden adoptar maacutes raacutepidamente

muchas intervenciones efectivas como por ejemplo reducir el haacutebito de fumar y esto

puede ampliar las diferencias en las tasas de fumadores y las inequidades en la salud si

no se realiza alguna accioacuten especiacutefica para abordar este tema


Las siguientes preguntas pueden orientar las evaluaciones de los posibles impactos que

la opcioacuten de una poliacutetica o un programa puede tener sobre las poblaciones maacutes

desfavorecidas y la equidad

1 iquestCuaacuteles son los grupos o lugares que tienen posibilidad de estar en desventajas en

relacioacuten con la opcioacuten que se considera

2 iquestExisten razones convincentes que anticipen las diferencias en la efectividad

relativa de la opcioacuten para los grupos o lugares que estaacuten en desventajas

3 iquestEs posible que existan condiciones iniciales diferentes entre los grupos o lugares

de manera tal que la efectividad absoluta de un opcioacuten seriacutea diferente y el problema

maacutes o menos importante para los grupos o lugares que estaacuten en desventajas


4 iquestExisten aspectos importantes que deberiacutean considerarse al implementar la opcioacuten

para asegurarse de que se reduzcan las inequidades de ser posible y que no las

aumenten

La loacutegica detraacutes de estas preguntas se ilustra en la Figura 2

1 iquestCuaacuteles son los grupos o lugares que tienen posibilidad de estar en

desventajas en relacioacuten con la opcioacuten que se considera

La desventaja puede referirse a la condicioacuten econoacutemica el empleo o la ocupacioacuten la

educacioacuten el lugar de residencia el geacutenero el grupo eacutetnico o una combinacioacuten de estas

caracteriacutesticas Las diferentes sociedades le otorgan mayor o menor atencioacuten a factores

especiacuteficos debido a circunstancias histoacutericas Por ejemplo en los Estados Unidos

existe con frecuencia un mayor intereacutes en cuestiones de raza mientras que en el Reino

Unido lo que llama la atencioacuten son las clases sociales Otros paiacuteses pueden centrar su

atencioacuten en grupos eacutetnicos especiacuteficos

La importancia de estas caracteriacutesticas puede variar seguacuten la poliacutetica o el programa de

intereacutes Si bien en general pueden existir buenas razones para darle prioridad a grupos

o lugares particulares para las poliacuteticas o los programas especiacuteficos con frecuencia es

importante considerar las inequidades en relacioacuten con una variedad de grupos o

lugares que potencialmente estaacuten en desventajas La posterior atencioacuten deberiacutea

centrarse en aquellos grupos o lugares para los cuales existe un motivo para anticipar

los efectos diferenciales significativos

En general los investigadores y los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

deberiacutean preocuparse por los efectos diferenciales siempre que exista una asociacioacuten

entre el mecanismo de accioacuten de la poliacutetica o el programa y las caracteriacutesticas

particulares Por ejemplo

bull Condicioacuten econoacutemica Las poblaciones de bajos ingresos son maacutes propensas a

reaccionar ante los cambios de precios de bienes y servicios Debido al bajo ingreso

disponible si el impuesto al tabaco aumenta por ejemplo podriacutea provocar que

estas poblaciones sean maacutes propensas a abandonar el haacutebito de fumar Pero

ademaacutes se volveriacutean maacutes vulnerables como consecuencia de tener que gastar maacutes

dinero en tabaco si no dejaran de fumar

bull Empleo u ocupacioacuten Los esquemas de seguros financiados por el empleador

pueden tener diferencias en la cobertura con una cobertura probablemente menor

para aquellos que esteacuten sin empleo los autoacutenomos o los empleados de pequentildeas

compantildeiacuteas

bull Educacioacuten Los programas basados en las escuelas se supone que afectariacutean de

manera diferente a aquellos que asisten a clases en contraposicioacuten con los que no

asisten a clases Las campantildeas de informacioacuten que dependen del material impreso


para mejorar el uso de los servicios de salud podriacutean causar distintos impactos en

las poblaciones analfabetas o con menos educacioacuten

bull Lugar de residencia El acceso a la atencioacuten es comuacutenmente maacutes difiacutecil en las

zonas rurales Es posible entonces que cualquier estrategia que no tome en cuenta

la necesidad de mejorar la entrega efectiva de las intervenciones cliacutenicas o de salud

puacuteblica sea menos efectiva en las zonas rurales

bull Geacutenero Las estrategias que involucran a las partes interesadas en el proceso de

establecimiento de prioridades pueden afectar a hombres y mujeres por separado

dando como resultado prioridades que pueden tener distintos impactos en hombres

y mujeres

bull Etnia Los grupos eacutetnicos (por ejemplo aquellos grupos que se consideren a siacute

mismos o que son considerados por otros capaces de compartir caracteriacutesticas que

los diferencien de otros grupos de la sociedad [8]) pueden tener ciertas creencias y

actitudes en cuanto a aceptar una poliacutetica o un programa en particular Es probable

que las estrategias de atencioacuten que no tomen en cuenta estas perspectivas sean

menos eficaces entre los grupos eacutetnicos donde una poliacutetica o un programa

verdaderamente eficaz podriacutea no aceptarse faacutecilmente

2 iquestExisten razones convincentes que anticipen las diferencias en la

efectividad relativa de la opcioacuten para los grupos o lugares que estaacuten en

desventajas

En la Tabla 1 presentamos un ejemplo de una situacioacuten en la cual uno podriacutea anticipar

las diferencias en la efectividad relativa de una poliacutetica o un programa Como se

describe en la tabla existen razones convincentes para anticipar las diferencias en los

efectos relativos de requerir honorarios pagados por los usuarios para financiar el costo

de los faacutermacos y otros servicios de salud en las poblaciones maacutes desfavorecidas (tales

como los pobres) comparadas con otras poblaciones que no estaacuten en desventajas Al

intentar reducir las disparidades en tales circunstancias los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas deberiacutean buscar evidencia de los impactos de las opciones

consideradas sobre las poblaciones maacutes desfavorecidas en cuestioacuten Esta evidencia

deberiacutea ser evaluada al momento de decidir que medida tomar Por ejemplo iquestdeberiacutean

utilizarse los honorarios pagados por los usuarios Y si se utilizan iquestcoacutemo podriacutean ser

disentildeados e implementados para minimizar sus efectos adversos en los pobres

Es muy escasa la evidencia de los efectos que tienen las poliacuteticas o los programas sobre

las inequidades Encontrar esta evidencia tambieacuten es difiacutecil [9] y el sesgo de

publicacioacuten puede ser otro problema maacutes dado que es maacutes probable que se publiquen

los estudios que identifican las diferencias estadiacutesticamente significativas en los efectos

en lugar de aquellos que no lo hacen [9] Tsikata y colegas por ejemplo hallaron que

soacutelo el 10 de los estudios cliacutenicos controlados evaluaron la efectividad de una poliacutetica

o un programa entre los subgrupos socioeconoacutemicos [10] De la misma manera Ogilvie

y colegas descubrieron que las revisiones Cochrane de los estudios de control de tabaco

muy rara vez evaluaban el impacto de la poliacutetica o el programa entre los factores


socioeconoacutemicos tanto en las revisiones como en los estudios primarios incluidos en

esas revisiones [11] Las revisiones sistemaacuteticas en general no suelen brindar evidencia

de la efectividad diferencial [11-15] Debido a esto puede ser necesario buscar un

margen maacutes amplio de evidencia que el que se encuentra normalmente en las

revisiones sistemaacuteticas Dicha evidencia puede ser necesaria para respaldar o refutar

hipoacutetesis convincentes de los efectos diferenciales o de los efectos de las poliacuteticas o los

programas sobre la reduccioacuten de las inequidades

Cuando en las revisiones sistemaacuteticas se llevan a cabo los anaacutelisis por subgrupos para

explorar si existen o no efectos diferenciales los responsables de la toma de decisiones

en poliacuteticas deben saber que eacutestos pueden conducir a conclusiones erroacuteneas Esto es

porque los estudios pueden ser muy pequentildeos para detectar de manera confiable

diferencias en los efectos dando como resultado conclusiones negativas falsas

Tambieacuten al verificar hipoacutetesis muacuteltiples con respecto a los factores que podriacutean

moderar la efectividad de una poliacutetica se pueden obtener conclusiones positivas falsas

[16-20] Los resultados observados en los subgrupos por ejemplo pueden diferir por

azar de los efectos generales observados a traveacutes de los estudios [1821]

Paradoacutejicamente el resultado maacutes aproximado de una poliacutetica o un programa en un

subgrupo puede ser el resultado total (a traveacutes de los distintos subgrupos) en lugar de

los resultados especiacuteficos para el subgrupo de intereacutes [182223] Las guiacuteas generales

para la interpretacioacuten de los anaacutelisis por subgrupos (ver Tabla 2) deberiacutean aplicarse con

un escepticismo saludable siempre que se consideren los anaacutelisis por subgrupos

incluidos los anaacutelisis por subgrupos basados en los factores socioeconoacutemicos [24]

De la misma manera siempre hay una ausencia de evidencia directa relacionada con

las poblaciones maacutes desfavorecidas dado que eacutestas pueden en realidad no estar

incluidas en los estudios En estos casos los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas deben considerar la aplicabilidad de la evidencia disponible como se trata en

el Artiacuteculo 9 de esta serie [25]

3 iquestEs posible que existan condiciones iniciales diferentes entre los grupos

o lugares de manera tal que la efectividad absoluta de un opcioacuten seriacutea

diferente y el problema maacutes o menos importante para los grupos o

lugares que estaacuten en desventajas

Si la efectividad relativa de una poliacutetica o un programa es similar en lugares

carenciados auacuten podriacutea haber diferencias importantes en el efecto absoluto debido a

las diferencias de las condiciones iniciales (ver la Figura 3 como ilustracioacuten la Tabla 3

como ejemplo y la Tabla 4 como explicacioacuten de los efectos relativos y absolutos)

Normalmente los riesgos iniciales son mayores en las poblaciones maacutes desfavorecidas

y podriacutea entonces esperarse un efecto absoluto mayor Si el efecto relativo de mejorar la

entrega de la terapia de combinacioacuten de artemisinina (ACT) en la mortalidad por

paludismo es el mismo para los nintildeos carenciados que para los demaacutes nintildeos por

ejemplo el efecto absoluto seriacutea mayor en las poblaciones maacutes desfavorecidas que


tienen una tasa de mortalidad maacutes alta Los riesgos pueden ser ocasionalmente

menores en las poblaciones maacutes desfavorecidas y en estos casos el efecto absoluto seraacute

en consecuencia menor El riesgo inicial de muerte por enfermedad de las arterias

coronarias entre los filipinos es alrededor de una quinta parte del riesgo inicial en los

Estados Unidos Por lo tanto el nuacutemero de personas que es necesario tratar (y el

correspondiente costo) para prevenir un caso de enfermedad coronaria es cinco veces

mayor entre los filipinos

4 iquestExisten aspectos importantes que deberiacutean considerarse al

implementar la opcioacuten para asegurarse de que se reduzcan las

inequidades de ser posible y que no las aumenten

Las poblaciones maacutes desfavorecidas en general tienen un acceso maacutes limitado a la

atencioacuten y con frecuencia reciben una peor calidad de atencioacuten Esto es

verdaderamente cierto para las poblaciones difiacuteciles de acceder tales como los

inmigrantes ilegales En consecuencia los programas para mejorar el acceso y la

calidad de la atencioacuten requeriraacuten con frecuencia de estrategias de implementacioacuten

disentildeadas a enfrentar los factores que limitan el acceso a la calidad en los lugares o

grupos maacutes desfavorecidos (ver Tabla 5) Dichos meacutetodos pueden incluir distintas

estrategias de gobernanza financieras y de entrega o la inversioacuten de recursos

adicionales Ademaacutes pueden incluir la provisioacuten de respaldo teacutecnico adicional para

implementar las estrategias no disentildeadas para tales grupos

CONCLUSIOacuteN

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden esperar encontrar

evidencia limitada acerca de los impactos de la mayoriacutea de las poliacuteticas de salud en las

inequidades Frente a anaacutelisis por subgrupos que analicen si hay o no impactos

diferentes en los grupos o lugares maacutes desfavorecidos ellos deberiacutean reconocer que

estos anaacutelisis pueden ser confusos Muchas poliacuteticas o muchos programas de hecho

pueden tener efectos relativos similares en lugares maacutes desfavorecidos y en cualquier

otro lugar Sin embargo es probable que las diferencias en los efectos absolutos

(debido a las diferencias en los riesgos o las necesidades iniciales) y las diferencias en

las barreras para implementarlas sean las mismas La evidencia para tales diferencias

deberiacutea evaluarse y ser tenida en cuenta al tomar decisiones en poliacuteticas Debido a que

la evidencia es con frecuencia limitada es importante asegurarse de que el monitoreo y

las evaluaciones de los impactos sobre la equidad sean tan estrictos como sea posible

para garantizar que se logren los efectos deseados y se eviten los efectos adversos no

deseados

Para monitorear o evaluar el alcance hasta el cual la implementacioacuten de poliacuteticas o

programas afecta de manera diferente a las poblaciones maacutes desfavorecidas los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas deberiacutean asegurarse de que se

utilicen indicadores adecuados de los gradientes sociales y mediciones de cambio Los


responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas deberiacutean mirar maacutes allaacute de las

evaluaciones relacionadas a los impactos de los arreglos del sistema de salud sobre las

poblaciones maacutes desfavorecidas si sienten que la reduccioacuten de las inequidades es una

prioridad para ellos Ademaacutes querraacuten considerar las posibles estrategias para abordar

determinantes sociales de salud y la evidencia que respalda dichas estrategias [26]

RECURSOS


Improving the use of research evidence in guideline development 2 Incorporating

considerations of equity Health Res Policy Syst 2006 424

wwwhealth-policy-systemscomcontent4112 ndash E ste artiacuteculo estudia la literatura en

lo que respecta a la incorporacioacuten de evaluaciones de equidad en guiacuteas y

recomendaciones

Dans AM Dans L Oxman AD Robinson V Acuin J Tugwell P Dennis R Kang D

Assessing equity in clinical practice guidelines J Clin Epidemiol 2007 60540-6

wwwncbinlmnihgovpubmed17493507 ndash Este artiacuteculo trata los criterios de los

usuarios para evaluar queacute tan bien las guiacuteas de praacutectica cliacutenica abordan los temas de

equidad

Braveman PA and Gruskin S Defining equity in health J Epidemiol Community Health

2003 57254-8 httpjechbmjcomcgicontentfull574254

Whitehead M The concepts and principles of equity and health Int J Health Serv 1992

22429-45 wwwncbinlmnihgovpubmed1644507

Tugwell P de Savigny D Hawker G Robinson V Applying clinical epidemiological

methods to health equity the equity effectiveness loop BMJ 2006 332358-61

wwwbmjcomcgicontentfull3327537358


Aunque el tema central de este artiacuteculo (y de otros en esta serie) son las poliacuteticas dentro

del sector de la salud hemos incluido enlaces a sitios web que tambieacuten se centran maacutes

ampliamente en los determinantes de salud Estos son relevantes a la toma de

decisiones informada por la evidencia tanto dentro como fuera del sector de la salud

Archivos de equidadlistservpahoorg ndash Este es el archivo de la lista de EQUIDAD de

la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) Los mensajes enviados a esta lista

cubren una amplia variedad de material tanto en la literatura publicada como en la

literatura gris y se abordan todos los aspectos de la equidad tanto en la salud como en

otros temas de los sistemas de salud


Aacutembito Cochrane para la Equidad en la Salud

httpequitycochraneorgenindexhtml ndash E l Aacutembito Cochrane para la Equidad en la

Salud forma parte de la Colaboracioacuten Cochrane (wwwcochraneorg) Estaacute co-registrado

con la Colaboracioacuten Campbell (wwwcampbellcollaborationorg) como el Grupo de

Meacutetodos Campbell para la Equidad Este Aacutembito alienta y respalda a los autores de las

revisiones sistemaacuteticas para que incluyan descripciones expliacutecitas de los efectos de las

intervenciones sobre las poblaciones maacutes desfavorecidas y en la habilidad de las

intervenciones para reducir las inequidades

European Portal for Action on Health Equity wwwhealth-inequalitieseu ndash Este portal

es una herramienta para promover la equidad en la salud entre los diferentes grupos

socioeconoacutemicos en la Unioacuten Europea Brinda informacioacuten sobre las poliacuteticas y las

intervenciones para promover la equidad en la salud dentro y entre los paiacuteses de

Europa

OMS ndash Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud

wwwwhointsocial_determinantsen ndash Aquiacute se encuentran disponibles los informes

finales de la Comisioacuten sobre los Determinantes Sociales de la Salud Estaacuten orientados a

respaldar a los paiacuteses y los colaboradores en salud global para tratar los factores

sociales que conducen a una mala salud y a las inequidades Estos informes dirigen la

atencioacuten sobre los determinantes sociales de la salud que se sabe que estaacuten entre las

peores causas de salud deficiente e inequidades entre y dentro de los paiacuteses Los

determinantes incluyen desempleo lugares de trabajo inseguros barrios marginales

globalizacioacuten y una imposibilidad de acceso a los sistemas de salud

Banco Mundial ndash Proyectos de Muacuteltiples Paiacuteses sobre la Equidad Pobreza y Salud

httpwebworldbankorgWBSITEEXTERNALTOPICSEXTHEALTHNUTRITION

ANDPOPULATIONEXTPAH0contentMDK20219025~menuPK460198~pagePK1

48956~piPK216618~theSitePK400476~isCURLY00html ndash Los recientes aumentos

de la preocupacioacuten de la salud de los pobres ha dado lugar a un gran nuacutemero de

proyectos de investigacioacuten dentro de un paiacutes sobre la pobreza la equidad y la salud

Este sitio web provee viacutenculos a otros recursos para obtener informacioacuten sobre la

equidad la pobreza y la salud

EQUINET Africa wwwequinetafricaorg ndash EQUINET la Red Regional sobre la

Equidad en la Salud en Aacutefrica del Sur es una red de profesionales miembros de la

sociedad civil responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas funcionarios del

estado y otras personas dentro de la regioacuten que se han reunido con el propoacutesito de

impulsar la equidad para promover y comprender los valores compartidos de equidad

y justicia social en la salud

Global Equity Gauge Alliance wwwgegaorgza ndash Global Equity Gauge Alliance fue

creada para respaldar un enfoque activo con el fin de monitorear las inequidades de la

salud y para promover la equidad dentro y entre las sociedades Esta alianza


actualmente incluye 11 equipos-miembros denominados Grupos de Monitoreo de la

Equidad (Equity Gauges) ubicados en 10 paiacuteses de Ameacuterica Aacutefrica y Asia




ADO preparoacute el primer borrador JNL SL y AF contribuyeron en la elaboracioacuten y


AGRADECIMENTOS


y los colaboradores de esta serie Ademaacutes nos gustariacutea reconocer la participacioacuten de

Mike Kelley Jordi Pardo Peter Tugwell y Vivian Welsh por sus valiosos comentarios en

una versioacuten anterior de este artiacuteculo

REFERENCIAS


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Figura 1 4 pasos para buscar y evaluar revisiones sistemaacuteticas para

informar la toma de decisiones en poliacuteticas consideraciones de equidad


Figura 2 4 pasos para identificar e incorporar las consideraciones de

equidad al evaluar los hallazgos de una revisioacuten sistemaacutetica

Figura 3 Reducciones de riesgo absolutas versus reducciones de riesgo

relativas


Tabla 1 Ejemplo de una razoacuten convincente para anticipar las diferencias

en la efectividad relativa

Los honorarios pagados por los usuarios se introdujeron masivamente en el Aacutefrica

subsahariana como parte de la Iniciativa Bamako adoptada por los Ministros de Salud

de la Regioacuten Africana de la OMS en 1988 [27] La Iniciativa recomendaba vender los

medicamentos a los usuarios para obtener una ganancia El propoacutesito era utilizar esta

ganancia ademaacutes de los pagos de consulta de los usuarios para mejorar el acceso a la

atencioacuten y a la calidad de servicio La opinioacuten es dividida en cuanto a las consecuencias

de introducir estos pagos para el acceso a los servicios especialmente para los maacutes

pobres Esta iniciativa ha sido tema de un extenso debate durante maacutes de 15 antildeos pero

no hay duda de que los honorarios pagados por los usuarios son una barrera

financiera para la gente pobre que necesita medicamentos o cualquier otro servicio de

salud [2829]

En otras circunstancias donde un tercero paga todos los costos de los medicamentos

los pacientes pueden quizaacutes tener tasas de utilizacioacuten inadecuadamente altas [30] Las

poliacuteticas de compartir el costo directo desviacutean parte de la carga financiera de las

aseguradoras y por lo tanto aumentan la responsabilidad financiera del paciente para

los medicamentos recetados El objetivo de estas poliacuteticas es ser un incentivo para

reducir lo siguiente el uso excesivo general de medicamentos el uso de medicamentos

de limitada eficacia o aquellos utilizados para condiciones donde otros tratamientos

maacutes costo-efectivos estaacuten disponibles y los gastos reembolsados por terceros Como

consecuencia de los pagos directos se espera que los pacientes reduzcan el uso de

medicamentos opten por medicamentos maacutes econoacutemicos o paguen maacutes gastos de su

bolsillo Al reducir la carga financiera de los reembolsos de las terceros y facilitar el uso

racional de medicamentos pueden mejorarse los niveles generales de la salud al

ahorrar recursos y reubicarlos en otros servicios de atencioacuten de la salud

Sin embargo una poliacutetica de seguro de medicamentos demasiado restrictiva puede

tener consecuencias no deseadas Por ejemplo un cambio de costo desde el asegurador

hacia el consumidor puede conducir a la discontinuacioacuten de los medicamentos

necesarios para el paciente A su vez esto puede causar un deterioro de la salud y un

aumento en el uso de la atencioacuten de la salud y los gastos tanto para el paciente como

para los aseguradores Este es un efecto no deseado que podriacutea tener un gran impacto

entre las poblaciones de bajos ingresos u otras poblaciones maacutes vulnerables debido a

que tales costos pueden representar una proporcioacuten maacutes considerable del ingreso total

Los esquemas que incluyen el pago directo de los medicamentos por parte de los

pacientes son por lo tanto controvertidos ya que al aumentar el costo de los

medicamentos se puede imponer una barrera financiera a los pobres y a otros grupos

menos favorecidos Al poner un tope en el reembolso de las recetas se demostroacute que

este hecho estaba vinculado a una reduccioacuten en el uso de medicamentos esenciales en

los subgrupos vulnerables tanto de pacientes de la tercera edad como pacientes


seriamente discapacitados y a los aumentos de hospitalizaciones e ingresos a

geriaacutetricos [30]


Tabla 2 Guiacuteas para interpretar los anaacutelisis por subgrupos

Las siguientes preguntas pueden ayudar en el proceso de determinar si una decisioacuten

deberiacutea basarse en un anaacutelisis por subgrupos o en los resultados generales

iquestEs importante la magnitud de la diferencia

Si la magnitud de la diferencia entre los subgrupos no daraacute lugar a decisiones diferentes

para los diferentes subgrupos entonces pueden utilizarse los resultados generales

iquestEs estadiacutesticamente significativa la diferencia entre los subgrupos

Para establecer si una poliacutetica o un programa tienen un efecto diferente en situaciones

diferentes las magnitudes de los efectos en los diferentes subgrupos deberiacutean

compararse directamente unas con otras La importancia estadiacutestica de los resultados

dentro de los anaacutelisis por subgrupos separados no deberiacutea ser comparada ya que es

probable que el resultado sea confuso Por ejemplo si un anaacutelisis por subgrupos

demostroacute que el efecto de una poliacutetica o un programa no era estadiacutesticamente

significativo para las mujeres pero siacute lo era para los hombres es probable que esto

simplemente pudiera ocurrir debido a que pocas mujeres fueron incluidas en el estudio

No responde a la pregunta acerca de si la diferencia entre la magnitud del efecto en las

mujeres y hombres era mayor de lo que se hubiera esperado de otra manera si esto

hubiera ocurrido por azar Si hay a la vez una diferencia importante en los efectos y esa

diferencia es estadiacutesticamente significativa (es decir es poco probable que hubiera

ocurrido por casualidad) entonces deberiacutea pensarse seriamente en tomar una decisioacuten

basada en el anaacutelisis por subgrupos antes que en el anaacutelisis general

iquestExiste evidencia indirecta en respaldo de los hallazgos

La evidencia indirecta es investigacioacuten que no ha comparado directamente las opciones

en las cuales estamos interesados en las poblaciones en las que estamos interesados o

no ha medido los resultados importantes en los cuales estamos interesados Para que

las diferencias entre los subgrupos sean convincentes deben ser convincentes y estar

respaldadas por otra evidencia externa o indirecta Por ejemplo la investigacioacuten que ha

medido los resultados intermedios (no los cuales en los que estamos interesados) puede

brindar evidencia de un mecanismo creiacuteble para los efectos diferenciales Para el

anaacutelisis de subgrupo de los grupos menos favorecidos deberiacutea haber una razoacuten

igualmente convincente respaldada por evidencia indirecta para anticipar los efectos

diferenciales

iquestEl anaacutelisis fue especificado previamente o realizado a posteriori

Los investigadores deberiacutean establecer si los anaacutelisis por subgrupos fueron

especificados previamente o realizados despueacutes de que se recopilaran los resultados de

los estudios (a posteriori) Se le puede otorgar mayor confiabilidad a un anaacutelisis por

subgrupos si pertenece a un grupo reducido de anaacutelisis especificados previamente El

hecho de realizar varios anaacutelisis por subgrupos a posteriori podriacutea verse como una

revelacioacuten de datos un proceso que es intriacutensecamente poco confiable Esto se debe a


que en general es posible encontrar una explicacioacuten aparente pero erroacutenea para las

diferencias en los efectos al considerar muchas caracteriacutesticas diferentes

Los anaacutelisis iquestapuntan a relaciones dentro de los estudios o entre estudios

Las diferencias en los subgrupos que se observan dentro de los estudios son maacutes

confiables que los anaacutelisis de subconjuntos de estudios Si dichas relaciones dentro de

los estudios se replican entre los estudios entonces esto le daraacute maacutes confiabilidad a los

hallazgos


Tabla 3 Un ejemplo de una diferencia de condiciones iniciales que

conducen a una diferencia en la efectividad absoluta

Los nacimientos que tienen lugar en centros de salud pueden ayudar a reducir la

mortalidad materna cuando tales instalaciones estaacuten debidamente equipadas y cuentan

con personal calificado capaz de llevar a cabo intervenciones para reducir las muertes

por causas comunes de muerte materna tales como hemorragia y eclampsia

Normalmente en zonas rurales hay una menor proporcioacuten de nacimientos en los

centros de salud ocurre en las zonas rurales a diferencia de las zonas urbanas debido a

cuestiones de accesibilidad Podriacutean reducirse las inequidades si se pagasen costos de

transporte para mejorar el acceso a los centro de salud Esto se debe a que los pagos

pueden ser maacutes eficaces en las zonas rurales donde los costos de transporte

representan maacutes un obstaacuteculo Tambieacuten se debe a la baja proporcioacuten de nacimientos en

centros de salud en zonas rurales (lo que a su vez aumenta el efecto absoluto)


Tabla 4 Efectos relativos y absolutos

Los efectos relativos son razones Por ejemplo una razoacuten de riesgo (RR) es la razoacuten

entre el riesgo en un grupo de intervencioacuten y el riesgo en un grupo de control Si el

riesgo de un grupo de intervencioacuten es del 2 (es decir 20 por 1000) y el riesgo en un

grupo de control es del 24 (es decir 24 por 1000) la razoacuten de riesgo (o riesgo

relativo) seraacute del 2024 o del 83 La ldquoreduccioacuten del riesgo relativordquo es otra manera de

expresar los efectos relativos Esta es la reduccioacuten proporcional o de porcentaje del

riesgo y es igual a 1-RR el cual en este caso es del 17 (1 - 083 = 017)

Si el valor de RR es exactamente 10 esto significa que no hay diferencia entre la

ocurrencia del resultado en el grupo de intervencioacuten y el grupo de control Pero el

significado de que este valor esteacute por encima o por debajo de 10 depende de si el

resultado que se estaacute midiendo se considera bueno o malo Si el valor de RR es mayor

que 10 la intervencioacuten aumenta el riesgo del resultado Si el resultado deseado se

considera bueno (por ejemplo el nacimiento de un bebeacute saludable) un RR mayor que

10 indica un efecto deseable para la intervencioacuten En cambio si el resultado es malo

(por ejemplo la muerte) un valor de RR mayor que 10 indicariacutea un efecto no deseado

Si el valor de RR es menor que 10 la intervencioacuten disminuye el riesgo del resultado

Esto entonces indica un efecto deseado si es un mal resultado (por ejemplo la muerte)

y un efecto no deseado si es un buen resultado (por ejemplo el nacimiento de un bebeacute

saludable)

Los efectos absolutos son las diferencias Por ejemplo la reduccioacuten del riesgo

absoluto (RRA) es la diferencia entre el riesgo con la intervencioacuten y el riesgo sin la

intervencioacuten En este ejemplo el RRA es del 20 (20 por 1000) menos 24

(24 por 1000) es decir 04 (4 por 1000) muertes menos de caacutencer de colon

Generalmente el efecto absoluto es diferente para los grupos de alto riesgo (tales como

los menos favorecidos) y los grupos de bajo riesgo donde el efecto relativo es con

frecuencia el mismo Cuando sea relevante es importante entonces tener en cuenta si

los grupos de intereacutes tienen o no diferentes niveles de riesgo Esto se ilustra en la figura

3 donde una reduccioacuten relativa del 50 en el riesgo muestra como resultado una

reduccioacuten absoluta de 50 eventos por 1000 en el grupo de alto riesgo (de 100 a 50) y

una reduccioacuten absoluta de soacutelo 5 por 1000 en el grupo de bajo riesgo (de 10 a 5)



Tabla 5 Ejemplo de los aspectos importantes a considerar con respecto a la

implementacioacuten

Existe una mayor probabilidad de que los nintildeos que viven en poblaciones maacutes

desfavorecidas comparados con los nintildeos que viven en poblaciones maacutes favorecidas

esteacuten expuestos a mayores riesgos de salud tengan menor resistencia a las

enfermedades y por lo tanto tengan tasas de mortalidad maacutes altas Estas inequidades

se agravan debido al reducido acceso a los servicios de salud Incluso los subsidios

puacuteblicos para la salud frecuentemente benefician maacutes a la gente rica que a los pobres

Implementar intervenciones para reducir la mortalidad infantil no reduciraacute

necesariamente estas inequidades y puede en algunos casos incluso aumentarlas

Deben evaluarse entonces estrategias disentildeadas para reducir las inequidades tales

como la provisioacuten de servicios de salud maacutes asequibles y accesibles [31] Estas

estrategias pueden orientarse a la gente pobre o pueden implementarse de manera

universal Las situaciones en las cuales esta cobertura orientada o universal podriacutea ser

maacutes adecuada incluyen [31]

Cobertura orientada

probablemente maacutes adecuada

Cobertura universal


bull Grupos de alto riesgo faacuteciles de

identificar

bull Grupos de alto riesgo difiacuteciles de

identificar

bull Intervencioacuten soacutelo necesaria para

nintildeos en riesgo

bull Intervencioacuten necesaria para todos

bull La intervencioacuten soacutelo protege a

aquellos que la reciben

bull La intervencioacuten tiene un ldquoefecto

derramerdquo

bull La intervencioacuten se brinda

masivamente a traveacutes del sector

puacuteblico



privado

bull La demanda espontaacutenea de las

intervenciones es baja


intervenciones es alta

bull Los servicios de salud no pueden

cubrir a toda la poblacioacuten

bull Los servicios de salud pueden cubrir a

toda la poblacioacuten

La cobertura universal puede ser una estrategia maacutes adecuada para las vacunas las

cuales todos necesitan y tienen un efecto derrame (disminuyendo el riesgo de infeccioacuten

tanto para aquellos que estaacuten vacunados como para los que no lo estaacuten) Sin embargo

para reducir las inequidades en la cobertura pueden necesitarse otras estrategias

orientadas tales como aquellas que tratan los problemas respecto a las diferencias en el

acceso a los servicios de salud o la ausencia de demanda para la vacunacioacuten en las

poblaciones menos favorecidas



11 Coacutemo buscar y usar evidencia sobre condiciones locales

Simon Lewin1 Andrew D Oxman2 John N Lavis3 Atle Fretheim4 Sebastian Garcia Marti5 y Susan Munabi-Babigumira6

Lewin S Oxman AD Lavis JN Fretheim A Garciacutea Martiacute S Munabi-Babigumira S SUPPORT Tools for evidence-

informed health Policymaking (STP) 11 Finding and using research evidence about local conditions

Health Research Policy and Systems 2009 7(Suppl 1)S11 doi1011861478-4505-7-S1-S11










5 Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy Viamonte 2146 3rd floor C1056ABH Buenos Aires



11 Coacutemo buscar y usar evidencia sobre condiciones locales 1






















Resumen




La evidencia sobre condiciones locales es evidencia que estaacute disponible de los lugares

especiacuteficos en los cuales se toma una decisioacuten o una medida sobre una opcioacuten de

poliacutetica o programa Tal evidencia siempre es necesaria junto con otras formas de

evidencia con el fin de informar las decisiones sobre las opciones La evidencia global

es el mejor punto de inicio para los juicios sobre los efectos los factores que modifican

dichos efectos y la compresioacuten sobre las maneras de enfocar y abordar problemas Pero

la evidencia local es necesaria para la mayoriacutea de los demaacutes juicios sobre queacute

decisiones y medidas deberiacutean tomarse En este artiacuteculo sugerimos cinco preguntas

que pueden ayudar a identificar y evaluar la evidencia local que es necesaria para

informar una decisioacuten sobre las opciones de poliacuteticas o programas Eacutestas son 1 iquestQueacute

evidencia local es necesaria para informar una decisioacuten sobre opciones 2 iquestCoacutemo

puede buscarse la evidencia local 3 iquestCoacutemo deberiacutea ser evaluada la calidad de la

evidencia local disponible 4 iquestExisten variaciones importantes en la disponibilidad la

calidad o los resultados de la evidencia local 5 iquestCoacutemo deberiacutea amalgamarse la

evidencia local con otra informacioacuten














ESCENARIOS

Escenario 1 Usted es un funcionario puacuteblico de alto rango y tiene la responsabilidad

de proponer una nueva reforma de salud Usted desea garantizar que la propuesta

claramente establezca la cantidad de personas que posiblemente se beneficiariacutean con

la reforma de salud asiacute como tambieacuten los puntos de vista de los grupos de partes

interesadas (stakeholders) respecto de la nueva iniciativa

Escenario 2 Usted trabaja en el Ministerio de Salud y el Ministro ha decidido sobre

una nueva reforma de salud Se la ha solicitado que redacte un documento de

antecedentes para la reforma y necesita encontrar informacioacuten sobre la

disponibilidad de recursos para implementar los cambios planificados y las posibles

barreras para su implementacioacuten


de Salud en el uso de la evidencia en la toma de decisiones en poliacuteticas Se le ha

encomendado que redacte un documento de antecedentes para una nueva reforma de

salud que puede afectar el acceso a la atencioacuten de la salud Usted debe encontrar

informacioacuten de su entorno sobre el acceso a la atencioacuten de la salud para los adultos

mayores y para aquellos con bajos ingresos

ANTECEDENTES


decisiones (Escenario 1) podriacutean pedirle a su personal para que considere en lo que

respecta a la buacutesqueda y el uso de evidencia sobre las condiciones locales para informar

las opciones de programas y poliacuteticas de salud


El artiacuteculo tambieacuten sugiere una serie de preguntas que quienes respaldan a los

responsables de la toma de decisiones (Escenarios 2 y 3) deberiacutean considerar al

orientar la identificacioacuten y la evaluacioacuten de evidencia del entorno local para informar

una decisioacuten sobre opciones de programas o poliacuteticas de salud y al incorporar esta

evidencia en la toma de decisiones en poliacuteticas

Las opciones siempre deberiacutean estar informadas por la evidencia sobre condiciones

locales (de aquiacute en adelante denominada evidencia local) junto con otras formas de

evidencia La evidencia global ndash la mejor evidencia de todo el mundo ndash es el mejor

punto de inicio para juicios sobre los efectos de opciones y factores que modifican estos

efectos [2] y para desarrollar aportes de las maneras en los cuales pueden ser

enfocados y abordados los problemas La evidencia local es necesaria para la mayoriacutea

de otros juicios sobre queacute decisiones y medidas deberiacutean tomarse

La evidencia local es evidencia que estaacute disponible de los lugares especiacuteficos en los

cuales se tomaraacute una decisioacuten o accioacuten La palabra ldquolocalrdquo en esta instancia puede

referirse a los niveles de distrito regional o nacional seguacuten la naturaleza de la cuestioacuten

poliacutetica que se considere Dicha evidencia podriacutea incluir informacioacuten sobre la presencia

de factores que modifican los impactos de una poliacutetica (los factores modificadores)

Dichos factores modificadores podriacutean incluir caracteriacutesticas de un aacuterea y de quienes

viven o trabajan en ella necesidades de servicios (prevalencia riesgos iniciales o

condicioacuten) puntos de vistas y experiencias costos tradiciones poliacuteticas capacidad

institucional y disponibilidad de recursos como personal equipamiento y faacutermacos

Es posible obtener evidencia local a partir de una variedad de fuentes entre las que se

incluyen datos de rutina (por ejemplo sobre la prevalencia de las enfermedades

utilizacioacuten de atencioacuten de la salud o costos de servicios) datos de encuestas (por

ejemplo condiciones domeacutesticas de salud y demograacuteficas) y datos de estudios

excepcionales (por ejemplo estudios cliacutenicos conducidos localmente estudios de

puntos de vistas de usuarios respecto de una cuestioacuten de salud particular y

evaluaciones de costo-efectividad) Sin embargo la evidencia local a menudo estaacute

evaluada soacutelo informalmente o no en su totalidad como parte de los procesos de toma

de decisiones en poliacuteticas En algunos lugares dicha informacioacuten puede ser difiacutecil de

localizar o puede ser de calidad deficiente Este artiacuteculo proporciona un enfoque

sistemaacutetico para buscar evaluar e incorporar evidencia local en la toma de decisiones

en poliacuteticas

Existe una serie de maneras en las cuales la evidencia local puede ser uacutetil (ver Tabla 1

para obtener una lista) Por ejemplo los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas pueden necesitar evidencia local sobre la prevalencia o la magnitud de una

cuestioacuten de salud con el fin de contextualizar (y hacer relevante) la evidencia disponible

de revisiones generales o estudios conducidos en otros lugares [3] (Ver Tabla 2 para

una discusioacuten de esta cuestioacuten en el contexto del tratamiento del paludismo en

Tanzania y Brasil) La evidencia basada en la informacioacuten de los niveles nacionales


regionales o globales puede no describir adecuadamente una situacioacuten local La

evidencia local tambieacuten puede ser una parte uacutetil de un proceso de establecimiento de

prioridades para el desarrollo de opciones de programas o poliacuteticas informadas por la

evidencia [4] La informacioacuten sobre arreglos de gobernanza financieros y de entrega

locales para la atencioacuten de la salud puede ser necesaria para informar tales decisiones

Los puntos de vista y las experiencias de las partes interesadas locales como

profesionales de la salud o usuarios respecto de una opcioacuten particular constituye otra

forma importante de evidencia local [56] (Ver Tabla 3 para ejemplos de coacutemo la

evidencia local ha sido utilizada en Australia para evaluar las necesidades respecto de la

praacutectica general y en Sudaacutefrica respecto de los puntos de vista sobre el uso de redes

tratadas con insecticidas) Por uacuteltimo la informacioacuten sobre los costos locales de una

opcioacuten y la disponibilidad de recursos es esencial en la toma de decisiones en lo que

respecta a la implementacioacuten y en la planificacioacuten de la provisioacuten de opciones [7-9]

(Ver Tablas 4 y 5 para ejemplos relacionados con esta cuestioacuten en Sudaacutefrica Chile y los

Estados Unidos)

La evidencia local puede informar todas las etapas de los procesos de poliacuteticas Por

ejemplo la evidencia local puede plantear una cuestioacuten sobre la agenda poliacutetica y de

esa manera ayudar a establecer los objetivos de poliacuteticas La evidencia local tambieacuten

puede ser utilizada por diferentes partes interesadas y grupos de intereacutes para hacer

lobby en opciones particulares Por ejemplo la Federacioacuten de los Habitantes de

Asentamientos Informales de Namibia (Shack Dwellers Federation of Namibia) ofrece

respaldo a las asociaciones de habitantes de asentamientos informales para la

recoleccioacuten de informacioacuten sobre la condicioacuten socioeconoacutemica de sus miembros y otros

residentes y sobre la disponibilidad de servicios esenciales locales Esta informacioacuten ha

sido utilizada para ayudar a identificar necesidades locales y tambieacuten para brindar a los

grupos locales una voz en los debates de poliacuteticas de gobierno Los grupos locales

tambieacuten tienen la posibilidad de utilizar esta informacioacuten para hacer lobby con los

poliacuteticos y funcionarios puacuteblicos locales con el fin de mejorar la calidad de la prestacioacuten

de servicios en sus aacutereas y para hacer que maacutes tierras para construir viviendas sean

accesibles [10]

Ademaacutes de informar las decisiones sobre las opciones directamente la evidencia local

puede ser uacutetil para monitorear los efectos de un programa o poliacutetica a lo largo del

tiempo con el fin de evaluar si los impactos anticipados continuacutean siendo

implementados [11] (Ver Tabla 6 para una discusioacuten del uso de evidencia local para el

monitoreo y la evaluacioacuten en el contexto del tratamiento antirretroviral en Sudaacutefrica)

En los casos donde los datos son recolectados de rutina algunos niveles de anaacutelisis

retrospectivos son posibles y esto puede proporcionar un nivel inicial contra el cual

puedan evaluarse nuevos programas La evidencia local tambieacuten puede ser uacutetil al

demostrar las tendencias en los efectos de un programa en aacutereas geograacuteficas pequentildeas

como vecindarios y distritos y al resaltar las diferencias en la implementacioacuten o en la

respuesta Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas tambieacuten pueden estar

preocupados por los impactos de un programa sobre grupos particulares como


poblaciones vulnerables o grupos minoritarios La evidencia local tambieacuten puede ser

uacutetil al examinar si los recursos de programas han sido distribuidos equitativamente y si

un programa estaacute siendo implementado de maneras que promocionen la equidad (ver

por ejemplo la referencia [12])

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas deben ser cautelosos sobre el uso

de evidencia local uacutenicamente para evaluar los posibles impactos de opciones de

programas o poliacuteticas La evidencia local puede ser maacutes directamente relevante que los

estudios conducidos en otros lugares pero tambieacuten puede ser menos confiable debido a

las considerables limitaciones en los estudios que fueron realizados localmente

Ademaacutes incluso cuando las evaluaciones locales estaacuten disponibles pueden ser confusas

debido a errores del azar Los juicios sobre si basar una conclusioacuten en un subgrupo de

evaluaciones relevantes (que resulta han sido realizadas localmente) o en la evidencia

global (incluidos los estudios relevantes realizados en otros lugares) estaacuten mejor

informados si se hacen en el contexto de una revisioacuten sistemaacutetica de todas las

evaluaciones relevantes [2]

Cuando una revisioacuten sistemaacutetica no estaacute disponible y no es viable realizar o encargar

una la evidencia local solamente puede ser utilizada para informar decisiones sobre las

opciones [13] En estas circunstancias los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas deben ser conscientes del riesgo de hacer esto en particular si la evaluacioacuten

local tiene limitaciones importantes (riesgo de sesgo) o es pequentildea (y por lo tanto los

resultados no son precisos) Sin embargo en circunstancias (relativamente poco

frecuentes) donde se dispone de evaluaciones de gran impacto local y directamente

relevantes [14] tal evidencia puede ser oacuteptima para informar decisiones

Como en todas las demaacutes formas de evidencia la confiabilidad de la evidencia local

debe ser evaluada En este artiacuteculo sugerimos cinco preguntas que pueden ayudar a

identificar y evaluar la evidencia local necesaria para informar una decisioacuten sobre

opciones


Las siguientes cinco preguntas pueden ser utilizadas para orientar a los responsables de

la toma de decisiones y a otras personas a identificar posibles opciones de programas y

poliacuteticas y buscar evidencia relacionada La relacioacuten entre estas preguntas se muestra

en la Figura 1

1 iquestQueacute evidencia local es necesaria para informar una decisioacuten sobre opciones

2 iquestCoacutemo puede buscarse la evidencia local

3 iquestCoacutemo deberiacutea ser evaluada la calidad de la evidencia local disponible

4 iquestExisten variaciones importantes en la disponibilidad la calidad o los resultados de

la evidencia local

5 iquestCoacutemo deberiacutea amalgamarse la evidencia local con otra informacioacuten


1 iquestQueacute evidencia local es necesaria para informar una decisioacuten sobre

opciones

Puede ser necesario contar con una variedad de evidencia local para informar una

decisioacuten sobre opciones (ver Tablas 1 a 8 para ejemplos del uso de evidencia local en

diferentes etapas del proceso de poliacuteticas) La evidencia necesaria dependeraacute de la

naturaleza de la opcioacuten o cuestioacuten en consideracioacuten el contexto y la disponibilidad de

las diferentes formas de evidencia local


La evidencia local puede obtenerse a partir de los sistemas de informacioacuten de salud de

rutina de estudios o encuestas maacutes grandes que pueden ser desagregadas o de estudios

especiacuteficos que han recolectado o analizado datos a nivel local Discutimos cada una de

ellas en maacutes detalle a continuacioacuten

Al igual que aquellos procesos relacionados con la evidencia global de los efectos [15]

los procesos de buacutesqueda de evidencia local y de emisioacuten de juicios relacionados con su

inclusioacuten y evaluacioacuten deberiacutean ser sistemaacuteticos (por ejemplo los procesos sistemaacuteticos

deberiacutean ser utilizados para garantizar que se identifique evaluacutee y utilice

apropiadamente la investigacioacuten relevante) y tambieacuten deberiacutean ser informados de

manera transparente Deberiacutea evitarse el uso selectivo de evidencia local (en algunos

casos conocido como ldquocherry pickingrdquo -escoger lo mejor-) para demostrar la utilidad de

una opcioacuten particular ya que puede dar como resultado que datos o informacioacuten

importante sea omitida o pasada por alto durante el proceso de toma de decisiones Por

ejemplo incluir soacutelo las estimaciones maacutes grandes de la magnitud de un problema

como la proporcioacuten de nintildeos que no completaron su esquema de vacunas daraacute como

resultado un entendimiento deficiente del problema de la vacunacioacuten incompleta

Tambieacuten puede dar como resultado que se asignen recursos escasos a intervenciones

que no son necesarias que no responden a necesidades locales o que pueden no ser

necesarias en la medida en la cual fueron provistas Utilizar las estimaciones maacutes

grandes de la proporcioacuten de nintildeos que no completan sus esquemas de vacunas para

informar una decisioacuten relacionada con las opciones por ejemplo puede dar como

resultado maacutes recursos asignados al programa de vacunacioacuten que los que en realidad se

necesitan De igual manera puede ser inadecuado basarse soacutelo en datos sobre la

cobertura de la inmunizacioacuten promedio en una gran poblacioacuten para informar poliacuteticas

Tal evidencia puede disimular grandes inequidades en la cobertura de aacutereas o grupos

especiacuteficos

Si bien se puede disponer de una gran variedad de fuentes de evidencia local esta

evidencia puede no estar disponible en una forma que aborde las cuestiones poliacuteticas

en consideracioacuten Por ejemplo los datos pueden estar disponibles a partir de una

encuesta sobre el acceso de las familias a diferentes formas de servicios sanitarios

como inodoros o letrinas Sin embargo estos datos pueden no haber sido analizados en

el nivel de agregacioacuten necesario como una regioacuten o distrito de salud especiacutefico y


pueden no indicar si las instalaciones de servicios sanitarios eran operativas Por lo

tanto puede ser necesario realizar anaacutelisis de datos disponibles o hacer suposiciones en

relacioacuten con la aplicabilidad de los datos a una pregunta poliacutetica particular Esto se

discute con maacutes detalle en las Preguntas 4 y 5 a continuacioacuten

Datos recolectados a nivel local y obtenidos a partir de los sistemas de informacioacuten de

salud de rutina

Las autoridades de salud nacionales de distrito y locales (u otras organizaciones en el

sistema de salud) a menudo recogen datos en forma rutinaria sobre una gran variedad

de cuestiones entre las que se incluyen [16]

bull Factores de riesgo Tales como la nutricioacuten y la presioacuten arterial

bull Mortalidad y carga de la enfermedad Esto incluye los resultados de salud tales

como la mortalidad infantil los resultados del tratamiento de la tuberculosis las

muertes perioperatorias las enfermedades infecciosas y las notificaciones sobre el

caacutencer

bull Cobertura de los servicios de salud

- Cobertura para servicios o intervenciones cliacutenicas como las vacunas infantiles o

las tasas de tamizaje de caacutencer de cuello uterino

- La informacioacuten sobre la utilizacioacuten de los servicios de salud como la duracioacuten de

la estadiacutea hospitalaria la cantidad de visitas ambulatorias para condiciones de

salud especiacuteficas y el expendio de faacutermacos de prescripcioacuten

- Encuestas de rutina de satisfaccioacuten del paciente con la atencioacuten

bull Recursos del sistema de salud

- Los gastos de la atencioacuten de la salud seguacuten los diferentes programas y centros

de costos

- Los datos de recursos humanos como la cantidad y los niveles de personal en

diferentes instalaciones y programas los programas de desarrollo del personal

implementados y el ausentismo del personal

- Los datos de desempentildeo cliacutenico como tasas de infecciones post-quiruacutergicas

tiempo para el tratamiento de personas con infarto de miocardio

- Guiacuteas utilizadas para la provisioacuten de atencioacuten

- Adherencia a las guiacuteas para provisioacuten de atencioacuten

bull Inequidades en la atencioacuten de la salud y resultados de salud

Para algunas de estas fuentes puede ser posible desagregar datos por grupos

especiacuteficos como geacutenero o edad o por aacuterea local especiacutefica como vecindario o ciudad

[2] Los datos de los sistemas de informacioacuten de salud de rutina pueden no haber sido

analizados sistemaacuteticamente y puede ser necesario contar con recursos considerables

para llevar adelante dicho anaacutelisis

Entre los buenos puntos de inicio para identificar fuentes locales de datos de rutina se

incluyen los Departamentos de Informacioacuten de Salud de los Ministerios de Salud las

Oficinas de Estadiacutesticas Nacionales y las autoridades de salud locales Cada vez maacutes


estos departamentos publican en Internet listas de la variedad de datos que capturan y

analizan Muchos tambieacuten producen regularmente resuacutemenes de estadiacutesticas El

Departamento de Salud de Ciudad del Cabo en Sudaacutefrica por ejemplo publica en su

sitio web informacioacuten por subdistritos para una pequentildea variedad de indicadores de

salud como nuacutemeros de nacidos vivos nuacutemeros de muertes infantiles tasas de

mortalidad infantil cantidad de casos de tuberculosis y resultados de tratamiento (ver

wwwcapetowngovzaencityhealthPagesCityHealthaspx) La Asociacioacuten de

Observatorios de Salud Puacuteblica (Association of Public Health Observatories) tambieacuten

proporciona datos sobre indicadores de salud claves para cada autoridad local en

Inglaterra (ver wwwaphoorgukdefaultaspxQN=P_HEALTH_PROFILES) Las

instituciones de investigacioacuten locales las organizaciones no gubernamentales (ONG) de

salud o las oficinas de agencias bilaterales o multilaterales como las oficinas de la

OMS en los distintos paiacuteses tambieacuten pueden asesorar sobre las fuentes locales de datos

recolectados de rutina Algunas bases de datos comerciales pueden incluir evidencia

local uacutetil por ejemplo relacionada con los precios locales para los medicamentos su

disponibilidad y el uso de otras tecnologiacuteas

En general las autoridades de salud locales deberiacutean mantener un resumen de fuentes

locales de datos recolectados de rutina ya que los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas pueden querer familiarizarse con ellos

Datos de estudios o encuestas maacutes grandes que pueden ser desagregados a nivel local

Entre las fuentes de datos importantes se incluyen grandes encuestas o estudios como

censos nacionales encuestas regionales de acceso a instalaciones baacutesicas y encuestas de

salud y de demografiacutea nacionales Para algunas de estas fuentes la desagregacioacuten en el

nivel de la ciudad o la provincia puede ser posible o ya puede haber sido realizada Por

ejemplo el sitio de Estadiacutesticas de Vecindarios (Neighbourhood Statistics) de la Oficina

de Estadiacutestica Nacional del Reino Unido (ver

wwwneighbourhoodstatisticsgovukDissemination) les permite a los usuarios

encontrar estadiacutesticas para un aacuterea al ingresar su nombre o coacutedigo postal Estaacuten

disponibles datos sobre una gran variedad de temas incluido el acceso a los servicios

los delitos y la seguridad la salud general y los embarazos adolescentes Igualmente el

sitio web de Estadiacutesticas de Sudaacutefrica (Statistics South Africa) incluye informacioacuten

sobre una amplia variedad de temas desagregados a nivel provincial Por ejemplo esto

incluye informacioacuten basada en datos de una encuesta nacional de hogares sobre la

cobertura del seguro de salud y las consultas del servicio de salud por provincia (ver

wwwstatssagovza)

Para otros conjuntos de datos es posible que no sea parte de la rutina realizar anaacutelisis

en el nivel local adecuado Esto puede ser factible sin embargo si los datos estaacuten

etiquetados por aacuterea geograacutefica La agencia que condujo la encuesta o la agencia que

aloja estos datos deberiacutea poder asesorar sobre si es posible una futura desagregacioacuten en

el nivel local El proceso de anaacutelisis futuros es maacutes complejo y por lo tanto el respaldo


estadiacutestico es generalmente recomendable Algunos datos de salud como el uso de

servicios de tratamiento para infecciones transmitidas sexualmente y VIHSIDA

pueden ser considerados sensibles por naturaleza Por lo tanto puede no ser posible

obtener datos desagregados a nivel local si las agencias que alojan estos datos necesitan

garantizar que los individuos particulares no puedan ser identificados de la

informacioacuten que se coloca en el dominio puacuteblico

Estudios especiacuteficos que han recogido y analizado datos en un aacuterea local

Una gran cantidad de estudios de investigacioacuten ha recolectado analizado e informado

datos centrados en un aacuterea local como una provincia o una ciudad Estos estudios

pueden usar una gran variedad de meacutetodos de recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Los

estudios que presentan datos sobre un aacuterea local pueden ser localizados de varias

maneras

bull A traveacutes de buacutesquedas (idealmente con la ayuda de un especialista en informacioacuten)

en bases de datos globales de artiacuteculos de investigacioacuten publicados como PubMed

La Biblioteca Cochrane o las bases de datos regionales de la OMS (por ejemplo

LILACS [Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud]) usando

teacuterminos geograacuteficos como lsquoCaracasrsquo o lsquoBuenos Airesrsquo PubMed incluye una hedge o

estrategia de buacutesqueda validada que permite a los usuarios buscar estudios de

bases de datos administrativas encuestas a la comunidad y estudios cualitativos

(que pueden ser uacutetiles al proporcionar informacioacuten sobre los patrones de utilizacioacuten

y sobre los puntos de vistas y las experiencias por ejemplo) Esta informacioacuten estaacute

disponible en wwwnlmnihgovnichsrhedgessearchhtml


de fuentes de literatura sin publicar o lsquogrisrsquo tal como Google Scholar el Sistema de

Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS

httpdoseiwhointuhtbincgisirsiMon+May++4+210046+MEST+2009049

y OpenSIGLE (Sistema para informacioacuten sobre literatura gris en Europa

httpopensigleinistfr) Muchos estudios locales como investigaciones operativas

sobre los servicios de salud estaacuten publicados como informes en la web pero pueden

no estar publicados en las revistas especializadas de investigacioacuten La literatura gris

por lo tanto es una buena fuente de tal evidencia

bull A traveacutes del contacto con investigadores locales en universidades institutos de

investigacioacuten o departamentos de salud o redes de investigacioacuten locales para

informacioacuten relevante incluidos los informes de estudios no publicados

bull A traveacutes del contacto o la buacutesqueda de los recursos de los observatorios de salud

como Observatorio Europeo de Sistemas de Atencioacuten de la Salud (European

Observatory on Health Care Systems) (wwweurowhointobservatory)

Observatorio Internacional sobre Sistemas de Salud Mental (International

Observatory on Mental Health Systems) (wwwcimhunimelbeduauiomhs) o el

Observatorio Africano de la Fuerza de Trabajo en el Aacuterea de la Salud (Africa Health

Workforce Observatory) (wwwafrowhointhrh-observatory)



Como todas las demaacutes formas de evidencia la calidad de la evidencia local debe ser

evaluada En los casos donde los datos son de mala calidad la interpretacioacuten puede ser

difiacutecil y existe riesgo de que se extraigan conclusiones erroacuteneas Al considerar la

evidencia local puede ser uacutetil diferenciar entre datos (por ejemplo el producto bruto

de las mediciones u observaciones) e informacioacuten (por ejemplo los datos estaacuten

organizados o analizados en relacioacuten con una cuestioacuten o pregunta especiacutefica y por lo

tanto son maacutes uacutetiles para la toma de decisiones [17]) Algunos de los potenciales

problemas con la evidencia local se relacionan con los datos (por ejemplo la manera en

la cual se realizoacute la medicioacuten) Otros se relacionan con coacutemo estos datos se convierten

en informacioacuten (por ejemplo como parte del proceso de anaacutelisis)

Una serie de factores pueden comprometer la calidad de datos locales recolectados de

rutina Los trabajadores de la salud que recopilan e ingresan datos por ejemplo

pueden estar capacitados de manera insuficiente en esta tarea Igualmente si no

reciben devolucioacuten (feedback) oportuna sobre su desempentildeo pueden no entender la

utilidad de los datos para informar la provisioacuten del servicio El ingreso de datos

tambieacuten puede competir con un gran nuacutemero de otras tareas de atencioacuten en cliacutenicas u

hospitales y el control de calidad central puede ser inadecuado [18] Los problemas

relacionados con la calidad de los datos pueden ser difiacuteciles de rectificar una vez que los

datos ya han sido recolectados En contraste puede ser maacutes faacutecil rectificar deficiencias

en la informacioacuten al volver a ejecutar un anaacutelisis Los sistemas para la recoleccioacuten de

datos locales deberiacutean idealmente estar disentildeados para proporcionar devoluciones de

informacioacuten oportunas y uacutetiles a quienes recogen dichos datos

La mayoriacutea de la evidencia local que se utiliza para informar decisiones sobre opciones

es descriptiva (es decir incluye resuacutemenes simples de la muestra y las mediciones o los

resultados incluidos en los datos) en lugar de comparativa (por ejemplo en funcioacuten de

la comparacioacuten de un conjunto de datos con otros por ejemplo por aacuterea a traveacutes del

tiempo) Existen algunas excepciones tales como la evidencia sobre las inequidades

que se basa en las comparaciones

La naturaleza descriptiva de la mayoriacutea de la evidencia local tiene implicancias para la

evaluacioacuten de la calidad En el caso de los estudios comparativos la evaluacioacuten de la

calidad estaacute centrada principalmente en el riesgo de sesgo (por ejemplo el riesgo de un

ldquoerror sistemaacutetico o desviacioacuten de la verdad en los resultados o inferenciasrdquo [19]) En

contraste las preguntas clave en la evaluacioacuten de la calidad de la evidencia incluyen lo

siguiente (adaptado de [11] Ademaacutes ver Tabla 9 para un resumen de las preguntas que

pueden utilizarse para guiar las evaluaciones de la calidad de la evidencia local)

bull iquestLa evidencia es representativa Esta pregunta se centra en si la evidencia

representa correctamente la poblacioacuten maacutes amplia a partir de la cual se extraen o

para la cual se generalizan los hallazgos Existen varios componentes en esta


pregunta En primer lugar iquestexiste una clara descripcioacuten de la fuente de la

evidencia En segundo lugar si la evidencia se extrae de una muestra de la

poblacioacuten de intereacutes iquestexiste una clara descripcioacuten de coacutemo fue realizada la muestra

y fue apropiado el enfoque de la toma de muestra que se utilizoacute En tercer lugar

iquestexiste una descripcioacuten de coacutemo se hicieron las inferencias o las generalizaciones

para una poblacioacuten maacutes amplia

bull iquestLa evidencia es precisa Esta pregunta estaacute relacionada con si los datos de la

evidencia disponible coinciden o tienen posibilidad de coincidir con el valor real

del resultado medido Al abordar esta cuestioacuten el usuario puede querer considerar

si existen descripciones claras de los procesos a traveacutes de los cuales los datos fueron

recolectados Las cuestiones que deberiacutean abordarse incluyen Quieacuten recolectoacute los

datos y si estas personas estaban capacitadas y respaldadas de manera apropiada en

esta tarea queacute herramientas se utilizaron para la recoleccioacuten de datos cuaacutendo se

recolectaron los datos si se monitoreoacute la calidad de la evidencia coacutemo se realizoacute el

anaacutelisis (si se informaron claramente los meacutetodos anaacutelisis) y si se discutieron las

limitaciones de los datos

bull iquestLos resultados informados son apropiados Esta pregunta se centra en si las

medidas informadas en los datos (como resultados del tratamiento o medidas de

utilizacioacuten de la salud) son adecuadas para abordar la pregunta para la cual se

utilizaraacuten los datos Al abordar esta pregunta el usuario puede querer considerar si

existe una descripcioacuten clara del resultado o los resultados medidos si son

confiables y si proporcionaraacuten una evaluacioacuten razonable de la cuestioacuten de la salud

Si los responsables de la toma de decisiones estaacuten considerando por ejemplo coacutemo

mejorar la calidad de la atencioacuten para personas con tuberculosis los resultados del

tratamiento de tuberculosis que se informan de rutina pueden ser una medida uacutetil

Esto se debe a que el hecho de completar el tratamiento de tuberculosis puede estar

relacionado con la calidad de la atencioacuten recibida por los pacientes

4 iquestExisten variaciones importantes en la disponibilidad la calidad o los

resultados de la evidencia local

Al evaluar y utilizar la evidencia local es importante conocer las variaciones en su

disponibilidad calidad o resultados A continuacioacuten se discuten cada una de estas

cuestiones

Disponibilidad Siempre ocurren grandes variaciones en el rango o la profundidad de la

evidencia local disponible en todas las aacutereas geograacuteficas jurisdicciones o grupos de

poblacioacuten En muchas instancias esta variacioacuten puede simplemente reflejar diferencias

en las poliacuteticas o la capacidad de las autoridades de salud u otras agencias en diferentes

jurisdicciones o aacutereas Sin embargo en algunos casos las variaciones en la

disponibilidad de evidencia local entre los grupos o aacutereas pueden reflejar otras

inequidades subyacentes Eacutestas pueden incluir el acceso limitado que ciertos grupos


tienen a los centros de salud o el fracaso de las encuestas al incluir grupos ldquodifiacuteciles de

alcanzarrdquo como por ejemplo poblaciones de inmigrantes que hablan otros idiomas o

que viven en aacutereas remotas o con servicios deficientes Los grupos que estaacuten

estigmatizados en funcioacuten de su etnia u orientacioacuten sexual por ejemplo o porque son

vistos como inmigrantes ilegales tambieacuten pueden mostrarse reacios a identificarse

como pertenecientes a estos grupos para los propoacutesitos de la recoleccioacuten de datos

[2021] Por lo tanto puede haber escasa evidencia local disponible relacionada con

estos grupos y recolectar estos datos puede ser un gran desafiacuteo Quienes usan datos

locales deben explorar las razones para las variaciones en su disponibilidad y

considerar dichos factores en el proceso de toma de decisiones

La disponibilidad puede estar limitada en otras maneras En primer lugar la evidencia

puede estar disponible soacutelo a partir de una fuente lo que dificulta la verificacioacuten

cruzada de la confiabilidad de la informacioacuten En segundo lugar la informacioacuten puede

estar disponible para un aacuterea importante que incluye el aacuterea de intereacutes de la poliacutetica

pero de una manera que no permite que esta informacioacuten local pueda separarse del

conjunto de datos maacutes amplio En tercer lugar los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas pueden tener acceso a datos de buena calidad a partir de aacutereas

vecinas y pueden tener que evaluar el grado hasta el cual estos datos pueden ser

generalizados al aacuterea de intereacutes Por uacuteltimo la evidencia local puede estar disponible

soacutelo para un indicador que evaluacutea una cuestioacuten de salud relacionada Por ejemplo los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas de Colombia solicitaron datos sobre

el nuacutemero de hospitalizaciones por meningitis pero esta informacioacuten no estuvo

disponible de rutina Sin embargo el nuacutemero de muertes por meningitis en Colombia

estuvo disponible en el sistema de informacioacuten WHOSIS

(httpappswhointwhosisdatabasemorttable1cfm) Ademaacutes los datos sobre las

tasas de mortalidad por meningitis estuvieron disponibles en una fuente local

(wwwscielobrpdfrsapv8s1v8s1a04pdf) De estos dos conjuntos de datos es

posible estimar el nuacutemero total de casos de meningitis en el paiacutes

Calidad y resultados Las diferentes fuentes de datos de evidencia local pueden diferir

en calidad Ademaacutes la calidad de la evidencia local puede diferir de la de otra forma de

evidencia utilizada en la toma de decisiones Por ejemplo un estudio de datos de rutina

sobre paludismo en Mozambique comparoacute los registros en papel por distritos de los

casos de paludismo con hospitalizaciones y muertes en adultos con los datos digitales

capturados a nivel provincial Se identificaron discrepancias considerables entre estas

fuentes de datos (diferencia del 62 para casos con hospitalizacioacuten y diferencia del

48 para muertes) Los autores sugirieron que estas variaciones pueden estar

relacionadas con los errores en el proceso de ingreso de datos en el nivel

provincial [22] Tales diferencias en la calidad de los datos deben ser consideradas

expliacutecitamente en el proceso de toma de decisiones


Pueden ocurrir variaciones en los resultados de evidencia local sobre una cuestioacuten de

salud particular entre fuentes locales debido a una serie de razones entre las que se

incluyen

bull Diferencias en la manera en la cual la cuestioacuten fue definida y medida entre las

fuentes

bull Diferencias entre los individuos grupos u otras entidades acerca de a quieacutenes

pertenecen los datos recolectados entre las fuentes

bull Diferencias en los comparadores utilizados

bull Diferencias (donde corresponda) en las intervenciones implementadas

bull Diferencias en las maneras en las cuales los datos fueron recogidos y analizados

entre las fuentes

Al considerar tales variaciones los usuarios de estos datos deberiacutean explorar las

siguientes preguntas

bull iquestLa variacioacuten es potencialmente importante desde una perspectiva poliacutetica o

cliacutenica

bull Si la variacioacuten es importante iquestes una explicacioacuten razonable evidenciada por las

fuentes de datos o puede plantearse una hipoacutetesis de una explicacioacuten razonable

(por ejemplo diferencias en reclutamiento mediciones anaacutelisis etc)

bull iquestExisten otras fuentes de informacioacuten contra las cuales se pueda comparar la

evidencia local

Los usuarios de datos deben documentar cualquier decisioacuten que tomen y que esteacute

relacionada con la interpretacioacuten de la evidencia y deben notar cualquier

incertidumbre tal como se discute a continuacioacuten


Las decisiones poliacuteticas requieren una combinacioacuten de evidencia global (la mejor

evidencia disponible de todo el mundo) ndash idealmente a partir de revisiones sistemaacuteticas

ndash y diferentes tipos de evidencia local suposiciones y juicios Cuando la evidencia local

es clave para una decisioacuten poliacutetica (es decir podriacutea influir una decisioacuten en una

direccioacuten u otra) es importante

bull Describir el enfoque utilizado para identificar la evidencia local Idealmente

deberiacutea utilizarse un enfoque sistemaacutetico para acceder a esta evidencia

bull Describir el enfoque utilizado para evaluar la evidencia local Tal como se observoacute

anteriormente se recomienda un enfoque sistemaacutetico para evaluar la evidencia

Cuando son necesarios los atajos o es necesario hacer suposiciones o usar

observaciones informales esto debe hacerse de manera transparente


bull Describir claramente queacute evidencia local se utiliza y de doacutende se obtiene la

evidencia Esto debe incluir detalles relacionados a las comunidades o grupos

especiacuteficos desde donde se extrae la evidencia Tanto como sea posible se deben

citar y poner a disposicioacuten documentos y otras fuentes para otras personas

involucradas en el proceso de toma de decisiones

bull Describir cualquier brecha o incertidumbre importante en la evidencia debido a la

falta de informacioacuten local o porque su calidad es deficiente Un estudio del uso de

datos disponibles del Registro de Inmunizacioacuten Infantil de Australia (Australian

Childhood Immunization Register) por ejemplo halloacute que existieron desafiacuteos en el

uso del Registro para medir adecuadamente las tasas de inmunizaciones y los

resultados en poblaciones especiacuteficas como por ejemplo los grupos indiacutegenas [13]

Se han informado incertidumbres similares de los paiacuteses de medianos y bajos

ingresos [2324] Tambieacuten puede haber incertidumbres en la evidencia debido a los

hallazgos conflictivos entre los diferentes conjuntos de datos de evidencia local Por

ejemplo las tasas de mortalidad hospitalaria las tasas de complicaciones o la

duracioacuten de la estadiacutea en cuidados intensivos pueden ser utilizadas para evaluar la

calidad de la atencioacuten quiruacutergica Los estudios han hallado una pobre correlacioacuten

entre estos diferentes indicadores [182526] En consecuencia puede ser difiacutecil

decidir cuaacuteles son los conjuntos de datos que mejor reflejan la calidad ldquorealrdquo de los

servicios quiruacutergicos en un hospital o regioacuten y por lo tanto cuaacuteles son los conjuntos

de datos que deben utilizarse para informar la toma de decisiones en poliacuteticas La

aplicabilidad de la evidencia local a subgrupos de poblaciones particulares tambieacuten

puede ser incierta Por ejemplo la evidencia local sobre las tasas de embarazo

adolescente puede estar disponible para la poblacioacuten general pero no estaacute

disponible para los subgrupos de poblaciones (por ejemplo por etnia o idioma)

bull Por uacuteltimo es importante identificar y discutir cualquier diferencia entre los

hallazgos obtenidos de la evidencia global y aquellos obtenidos de la evidencia

local Por ejemplo la evidencia global sugiere que los trabajadores sanitarios legos

pueden ser efectivos en mejorar la toma de inmunizaciones en nintildeos [27] Sin

embargo la evidencia local podriacutea sugerir lo contrario si existieran puntos de vista

locales fuertes acerca de que las personas legas estaacuten calificadas inadecuadamente

para proporcionar asesoramiento en salud En esta instancia la promocioacuten de este

cuidado seriacutea menos efectiva en el nivel local Tal evidencia local podriacutea llevar a

menos confianza (por ejemplo mayor incertidumbre) relacionada con la

aplicabilidad de la evidencia global sobre los trabajadores sanitarios legos para la

toma de inmunizaciones incluso las revisiones globales auacuten seriacutean vistas como

proporcioacuten de la mejor estimacioacuten disponible de efectividad Tambieacuten es necesario

ser cauteloso en la aplicacioacuten de la evidencia econoacutemica de otros lugares a una

jurisdiccioacuten particular ya que los costos relativos de algunos aportes pueden variar

considerablemente entre los lugares Por ejemplo los costos de recursos humanos

en general variacutean localmente mientras que los costos farmaceacuteuticos pueden ser

similares en los diferentes lugares


Un buen entendimiento del contexto y las condiciones locales puede ser uacutetil para

interpretar la evidencia local y global [28] Los elementos claves del contexto que deben

considerarse incluyen el contexto fiacutesico (como centros de salud cadenas de

suministro sistemas bancarios etc) recursos humanos conocimientos (incluidas las

capacidades para implementar una poliacutetica o intervencioacuten) el contexto sociocultural

(incluidas las cuestiones como sistemas de creencias valores corrupcioacuten etc) y el

contexto poliacutetico Las herramientas como el mapeo poliacutetico pueden ser uacutetiles en el

desarrollo y el entendimiento del contexto poliacutetico [2930]

Los enfoques tales como una evaluacioacuten raacutepida pueden utilizarse para reunir la

variedad de datos diferentes disponibles en los niveles local y global para abordar una

pregunta poliacutetica especiacutefica Por ejemplo este enfoque ha sido utilizado para extraer

datos relacionados con el manejo de la atencioacuten de la diabetes en Georgia y en

Kirguistaacuten [3132] La evidencia local junto con una evaluacioacuten de su confiabilidad

tambieacuten puede incorporarse en resuacutemenes de poliacuteticas (policy briefs) y una variedad de

otros documentos que se utilizan para informar procesos de poliacuteticas Discutimos el uso

de resuacutemenes de poliacuteticas con maacutes detalles en otro artiacuteculo [33]

CONCLUSIOacuteN

La evidencia local puede informar todas las etapas del proceso poliacutetico desde

influenciar la agenda poliacutetica hasta darle forma a las elecciones de programas y

monitorear la sostenibilidad del programa (ver la Tabla 10 por ejemplos de los tipos de

evidencia local que podriacutea ser relevante para preguntas poliacuteticas especiacuteficas) Tal

evidencia puede obtenerse a partir de los sistemas de informacioacuten de salud de rutina

desde estudios hasta encuestas maacutes grandes que pueden ser desagregadas o de

estudios en los cuales se han recolectado o analizado datos en el nivel local Tanto la

evidencia necesaria como la evidencia disponible dependeraacute de la naturaleza de la

regunta poliacutetica en consideracioacuten y del contexto p

En muchos lugares es necesario tomar medidas para mejorar la calidad y el uso de los

datos sobre las condiciones locales Estas medidas pueden incluir la motivacioacuten de los

recolectores de datos garantizando que tal informacioacuten sea uacutetil para ellos y

retroalimentada de manera oportuna Tambieacuten puede ser necesario garantizar que los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan tengan

conocimiento de las fuentes de datos sobre las condiciones locales Al igual que las

demaacutes formas de evidencia la calidad de la evidencia local tambieacuten debe ser evaluada


de evidencia local solamente para evaluar los posibles impactos de opciones de


estudios conducidos en otros lugares Pero tambieacuten puede ser menos confiable debido a

las limitaciones considerables de los estudios que se llevan a cabo localmente


RECURSOS


WHO World Health Statistics Indicator compendium (Interim version) Geneva

World Health Organisation 2009

wwwwhointwhosisindicatorsWHS09_IndicatorCompendium_20090521pdf

La red ldquoCreating Excellencerdquo del Reino Unido ha producido una breve guiacutea de evidencia

local y una serie de herramientas para reunir y analizar los datos locales

wwwcreatingexcellenceorgukregeneration-renewal-news262html

Department for Education and Skills Using local evidence Folleto para gerentes

planificadores y encargados de servicios

wwwdcsfgovukeverychildmatters_downloadid=5728


WHO Statistical Information System (WHOSIS) wwwwhointwhosisen ndash Esta es

una base de datos interactiva que reuacutene las estadiacutesticas de salud centrales para los 193

Estados Miembros de la OMS Abarca maacutes de 100 indicadores que pueden accederse

por medio de una buacutesqueda raacutepida por categoriacuteas importantes o a traveacutes de las tablas

definidas por los usuarios

African Index Medicus httpindexmedicusafrowhoint ndash Un iacutendice internacional de

literatura de salud de Aacutefrica y fuentes de informacioacuten producida por la OMS en

colaboracioacuten con la Asociacioacuten para Bibliotecas e Informacioacuten en Aacutefrica (Association

for Health Information and Libraries in Africa Brinda acceso a la informacioacuten de salud

publicada en o relacionada con Aacutefrica y puede realizarse una buacutesqueda sin costo

alguno

La Biblioteca Cochrane

www3intersciencewileycomcgi-binmrwhome106568753HOME ndash La Biblioteca

Cochrane contiene evidencia independiente y de alta calidad para informar la toma de

decisiones basada en la evidencia Incluye evidencia confiable de estudios cliacutenicos y

revisiones sistemaacuteticas Cochrane y de otro tipo Las revisiones Cochrane brindan los

resultados combinados de los mejores estudios de investigacioacuten meacutedica del mundo y

son reconocidas como el patroacuten oro en la atencioacuten de la salud basada en la evidencia

PubMed wwwncbinlmnihgovpubmed ndash La base de datos de PubMed contiene maacutes

de 19 millones de citas para artiacuteculos biomeacutedicos de una amplia variedad de revistas

especializadas indexadas y permite realizar buacutesquedas sin costo alguno

Health Metrics Network wwwwhointhealthmetricsen ndash Una asociacioacuten global sobre

fortalecimiento del sistema de informacioacuten de salud El sitio web proporciona una


variedad de herramientas e informacioacuten para respaldar el fortalecimiento del sistema

de informacioacuten de salud

Datos de encuestas demograacuteficas y de salud wwwmeasuredhscom ndash Los programas

de encuestas demograacuteficas y de salud han recolectado analizado y diseminado datos

sobre poblacioacuten salud estado de VIH y nutricioacuten a traveacutes de maacutes de 200 encuestas en

maacutes de 75 paiacuteses El sitio web proporciona una variedad de datos disponibles de estas

encuestas sin costo alguno




SL preparoacute el primer borrador ADO JNL AF SGM y SMB contribuyeron en la


AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerle a Xavier Bosch-Capblanch por

los comentarios uacutetiles sobre una versioacuten anterior de este artiacuteculo

REFERENCIAS



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30 Reich M Political mapping of health policy a guide for managing the political dimension of health policy Boston Harvard School of Public Health 1994

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35 Mubyazi GM Gonzalez-Block MA Research influence on antimalarial drug policy change in Tanzania case study of replacing chloroquine with sulfadoxine-pyrimethamine as the first-line drug Malar J 2005 451

36 Pan American Health Organization (PAHO) Informe Regional de SIREVA II datos por paiacutes y por grupos de edad sobre las caracteriacutesticas de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores 2000-2005 Washington DC Pan American Health Organization 2007

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40 Dick J Henchie S A cost analysis of the tuberculosis control programme in Elsies River Cape Town S Afr Med J 1998 88380-3

41 Keating KM Brewer NT Gottlieb SL Liddon N Ludema C Smith JS Potential barriers to HPV vaccine provision among medical practices in an area with high rates of cervical cancer J Adolesc Health 2008 43S61-7

42 Ndlovu N Daswa R Monitoring AIDS Treatment Rollout in South Africa Lessons from the Joint Civil Society Monitoring Forum (JCSMF) Budget Brief No 161 13-4-2006

43 Giles-Corti B Donovan RJ The relative influence of individual social and physical environment determinants of physical activity Soc Sci Med 2002 541793-812

44 Lavis JN Boyko J Evidence Brief Improving Access to Primary Healthcare in Canada Hamilton Canada McMaster Health Forum 2009


Figura 1 Buacutesqueda y uso de la evidencia acerca de condiciones locales para informar decisiones sobre opciones de programas o poliacuteticas


Tabla 1 Usos de la evidencia local para informar decisiones sobre opciones

La evidencia local puede utilizarse para

bull Estimar la magnitud del problema o asunto que la poliacutetica tiene por objetivo

abordar

bull Diagnosticar las posibles causas del problema [34]

bull Contextualizar y hacer relevante la evidencia de revisiones globales de los efectos

de las intervenciones (por ejemplo al proveer informacioacuten comparativa sobre la

variedad y los resultados de las intervenciones implementadas localmente)

bull Ayudar a seleccionar prioridades para el desarrollo de las poliacuteticas y programas

informadas por la evidencia

bull Describir los arreglos de gobernanza financieros y de entrega locales para la

atencioacuten de la salud

bull Informar las evaluaciones de los posibles impactos de las opciones de poliacuteticas (por

ejemplo debido a la existencia de factores modificadores)

bull Informar juicios sobre valores y preferencias respecto de las opciones de poliacuteticas

(es decir la importancia relativa que quienes se ven afectados les atribuyen a

posibles impactos de opciones de poliacuteticas) y puntos de vistas relacionados con

estas opciones

bull Estimar los costos (y los ahorros) de las opciones de poliacuteticas

bull Evaluar la disponibilidad de recursos (incluidos los recursos humanos la capacidad

teacutecnica la infraestructura los equipos) necesarios para implementar una

intervencioacuten

bull Identificar barreras para implementar las opciones de poliacuteticas

bull Monitorear la sostenibilidad de los efectos del programa a lo largo del tiempo

bull Examinar los efectos de una opcioacuten de poliacutetica sobre grupos locales en particular

bull Examinar los impactos de la equidad de un programa despueacutes de su

implementacioacuten


Tabla 2 Uso de la evidencia local para estimar la magnitud del problema o asunto que una opcioacuten tiene por objetivo abordar

Una serie de paiacuteses han enmendado sus poliacuteticas contra el paludismo para reemplazar

la cloroquina por la sulfadoxina-pirimetamina como medicamento de primera liacutenea

para el tratamiento del paludismo debido a los crecientes niveles de resistencia del

paraacutesito a la cloroquina En Tanzania el iacutempetu para enmendar las poliacuteticas de

tratamiento se basoacute en parte en la evidencia de una tasa de curacioacuten de

aproximadamente un 40 para la cloroquina en comparacioacuten con un 85-90 para la

sulfadoxina-pirimetamina Esta evidencia local de la magnitud del problema se extrajo

de sitios centinelas en todo el paiacutes y se vinculoacute con la creciente carga de la

morbimortalidad del paludismo observada en el paiacutes [35]

En algunos paiacuteses de Latinoameacuterica existe preocupacioacuten en lo que respecta al nivel

hasta el cual la vacuna antineumocoacutecica incluye serotipos comunes en la regioacuten Con el

fin de estimar la magnitud de este posible problema se ha utilizado informacioacuten de

sitios centinelas para evaluar la relacioacuten entre los serotipos incluidos en la vacuna y

aquellos prevalentes en la regioacuten En Brasil por ejemplo se estimoacute que el 675 de los

casos de enfermedad invasiva en nintildeos menores de 5 antildeos fue producido por serotipos

incluidos en la vacuna antineumocoacutecica conjugada heptavalente [36]


Tabla 3 Uso de la evidencia local para informar juicios sobre valores y puntos de vista relacionados con las opciones

La importancia de hacer partiacutecipes a los consumidores y las comunidades en las

decisiones relacionadas con la atencioacuten de su salud se reconoce ampliamente En

Australia el Foro de Salud de los Consumidores llevoacute adelante consultas con los

consumidores y las organizaciones de consumidores para explorar sus necesidades y

expectativas relacionadas con la praacutectica general Esta evidencia fue reunida para

informar el desarrollo de poliacuteticas para la implementacioacuten de los servicios de la praacutectica

general y la mejora de las relaciones entre las partes interesadas clave La evidencia fue

alimentada en una serie de procesos de poliacuteticas australianas incluida la Estrategia de

Reforma de la Praacutectica General del gobierno la Revisioacuten de la Estrategia de la Praacutectica

General y el desarrollo de una atencioacuten coordinada propuesta por el Consejo de

Gobierno Australianos [37] La aceptabilidad local de las intervenciones de control del paludismo basadas en la

comunidad ofrece otro ejemplo de participacioacuten de consumidores y comunidad El

aerosol residual para interiores (IRS) y las redes tratadas con insecticidas las dos

principales estrategias de prevencioacuten del paludismo son similares en costo y en

eficacia La aceptabilidad de estas intervenciones variacutea seguacuten los lugares En Sudaacutefrica

tanto la investigacioacuten como el monitoreo del programa de rutina han resaltado la

insatisfaccioacuten de la comunidad con el insecticida del IRS el DDT Esto se debe a que el

residuo que deja el DDT en las paredes del hogar estimula a los insectos molestos como

las chinches En ciertas aacutereas de Mozambique existen preocupaciones acerca de que los

haacutebitos de suentildeo especiacuteficos por ejemplo que la gente duerma a la intemperie por el

calor tambieacuten podriacutean influir negativamente en la aceptacioacuten de las redes [3839]


Tabla 4 Uso de la evidencia local para estimar los costos (y los ahorros) de las opciones

La poliacutetica de la OMS recomienda el uso de observacioacuten directa del tratamiento (DOT)

para la implementacioacuten del tratamiento para la tuberculosis (TB) La DOT puede ser

implementada en una serie de maneras entre las que se incluyen las cliacutenicas de la

atencioacuten primaria de la salud y la comunidad Una opcioacuten de poliacutetica alternativa es que

los pacientes con TB supervisen su propio tratamiento Se realizoacute un estudio en Ciudad

del Cabo Sudaacutefrica para evaluar los costos asociados con cada una de las opciones de

cliacutenica comunidad y supervisioacuten para la implementacioacuten del tratamiento Los datos

locales fueron utilizados para evaluar los requisitos de entrada de recursos de estas tres

opciones alternativas a lo largo de un periacuteodo de tratamiento de seis meses Estos datos

fueron utilizados luego para estimar el costo por paciente tratado para cada uno de los

tres enfoques de supervisioacuten Los resultados indican que el costo (en moneda

sudafricana) por paciente fue de R3600 para la supervisioacuten de la cliacutenica R1080 para la

supervisioacuten de uno mismo y R720 para la supervisioacuten de la comunidad Los autores

concluyeron que la DOT basada en la comunidad por parte de un trabajador sanitario

lego puede ser menos costosa para los servicios de salud que la supervisioacuten de uno

mismo o basada en la cliacutenica [40] Esta informacioacuten de costos influyoacute sobre la decisioacuten

de la ciudad de expandir la implementacioacuten de DOT a traveacutes de trabajadores sanitarios

legos basados en la comunidad

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas en un paiacutes de Latinoameacuterica

requirieron informacioacuten sobre los costos de los implantes cocleares para evaluar los

potenciales costos y ahorros de las intervenciones para tratar la peacuterdida de la audicioacuten

Una buacutesqueda de literatura local usando Google identificoacute un informe del Ministerio de

Salud de Chile en el cual los costos fueron delineados para el reemplazo de varios

componentes necesarios para los implantes cocleares Estos datos fueron utilizado para

estimar el posible costo total de los implantes cocleares en el aacutembito local (El informe

puede encontrarse en

wwwminsalclicirehabilitacionconsentimiento_informadopdf)


Tabla 5 Uso de la evidencia local para evaluar la disponibilidad de recursos con vista a informar una decisioacuten relacionada con opciones

Un creciente nuacutemero de paiacuteses estaacute agregando la nueva vacuna contra el virus de

papiloma humano (HPV) a los esquemas de inmunizacioacuten de rutina o estaacuten

considerando hacerlo La vacuna es altamente efectiva contra las cepas del virus

responsable de aproximadamente el 70 de los casos de caacutencer de cuello uterino y ha

sido recomendada para la inmunizacioacuten de rutina en adolescentes mujeres en los

Estados Unidos Sin embargo se cree que la implementacioacuten en todo el paiacutes seraacute

dispar Se realizoacute un estudio en un aacuterea de Carolina del Norte con altas tasas de caacutencer

de cuello uterino El estudio exploroacute barreras para la administracioacuten y la distribucioacuten

de la vacuna seguacuten la percepcioacuten de los prestadores de salud Las praacutecticas meacutedicas

observaron una serie de preocupaciones clave entre las que se incluyen reembolso

inadecuado por parte de las compantildeiacuteas de seguro de los costos de las vacunas el alto

costo de la vacuna (dado que muchos consumidores que la necesitan no contaban con

un seguro de salud adecuado) la carga sobre las praacutecticas en lo que respecta a asegurar

la disponibilidad de la cobertura del seguro para cada paciente (dada la variedad de

poliacuteticas de los distintos aseguradores) y el alto costo inicial de comprar y almacenar la

vacuna Los autores del estudio observan que estas preocupaciones sobre los

recursos pueden actuar como barreras a la implementacioacuten de la poliacutetica de vacunacioacuten

nacional [41]


Tabla 6 Uso de la evidencia local para monitorear y evaluar poliacuteticas

En Sudaacutefrica se ha implementado un programa nacional para la expansioacuten de una

atencioacuten integral de VIH y SIDA incluido el tratamiento antirretroviral (ART) El Foro

Conjunto de Monitoreo de la Sociedad Civil un foro local que incluye ONGs institutos

de investigacioacuten y otras partes interesadas fue creado para ayudar al gobierno con la

implementacioacuten efectiva y eficaz del programa Un documento de resumen que delinea

las lecciones que surgen de este proceso observa que ldquoLa democracia puede ser

representada por la capacidad puacuteblica de contribuir e influir sobre las decisiones y los

programas del estado Con respecto a la implementacioacuten [de la ART] se ha informado

que el acceso a la informacioacuten ha sido un desafiacuteo importante Seguacuten se informa no

todas las provincias han tenido la voluntad de ofrecer informacioacuten al respecto Esto ha

dificultado el monitoreo y el desarrollo de resoluciones apropiadas rdquo ([42] p3-4) El

informe tambieacuten resalta las dificultades para obtener datos desagregados sobre los

gastos por VIH y SIDA Ademaacutes observa que estas dificultades en cambio crean

problemas al monitorear de queacute manera se gastan los presupuestos de VIHSIDA en

particular con respecto al gasto relativo sobre el tratamiento versus la prevencioacuten la

atencioacuten y el respaldo [42] Este ejemplo resalta la necesidad de evidencia local para

monitorear efectivamente la implementacioacuten de un programa de salud clave

Tabla 7 Uso de evidencia local para diagnosticar las posibles causas de una cuestioacuten de salud

Un estudio australiano de factores que afectan la actividad fiacutesica recreativa halloacute que

mientras que las personas que viven en aacutereas desfavorecidas teniacutean niveles similares de

acceso al espacio puacuteblico abierto que los lugares de mejor calidad el equipamiento y el

espacio disponible en las aacutereas desfavorecidas fue de menor calidad El estudio sugirioacute

que esto puede explicar niveles maacutes bajos de uso de estos espacios en aacutereas

desfavorecidas [43]

Una provincia de Argentina detectoacute un aumento en la mortalidad materna Al buscar

razones explicativas se identificoacute un estudio local reciente en el cual se evaluaron las

causas de mortalidad materna El informe tambieacuten evaluoacute aquellos aspectos de la

atencioacuten de la salud que requirieron una modificacioacuten para disminuir la mortalidad

Este estudio local sugirioacute que el aborto fue la causa maacutes frecuente de muerte materna

(Este estudio estaacute disponible en wwwaagopcomararticulosCEDESpdf)



Tabla 8 Uso de la evidencia local para evaluar los posibles impactos de las opciones (es decir la existencia de factores modificadores) e identificar barreras para la implementacioacuten de las opciones

En Argentina se realizoacute una evaluacioacuten de una regulacioacuten relacionada con los pagos

para los tratamientos para la obesidad como la cirugiacutea bariaacutetrica Se utilizoacute una

encuesta nacional sobre factores de riesgo cardiovasculares para evaluar el nivel hasta

el cual la obesidad se considera un problema nacional Esta encuesta facilitoacute datos

sobre la proporcioacuten de personas con sobrepeso u obesas y por lo tanto pudo ser

utilizada para evaluar los posibles impactos de poner a disposicioacuten diferentes formas de

tratamientos para la obesidad (Esta encuesta estaacute disponible en

wwwmsalgovarhtmSiteenfrresultados_completosasp)

Las partes interesadas canadienses que participaron de un diaacutelogo deliberativo sobre

coacutemo mejorar el acceso a la atencioacuten primaria de la salud en Canadaacute consideraron una

variedad de opciones Todas estas incluyen alguna forma de transicioacuten desde la

atencioacuten liderada por un meacutedico hacia la atencioacuten liderada por un equipo Se preparoacute

un resumen de la evidencia extraiacutedo de la evidencia local para informar el diaacutelogo

Esto identificoacute cuatro potenciales barreras a la implementacioacuten de las opciones

1 Cautela inicial entre algunos pacientes de interrupciones potenciales con la relacioacuten

con su meacutedico de atencioacuten primaria de la salud

2 Cautela por parte de los meacutedicos de infracciones potenciales de su autonomiacutea

comercial y profesional en vista del componente de prestacioacuten privado del arreglo

de ldquoprestacioacuten privadapago puacuteblicordquo con los meacutedicos

3 Una posible falta de viabilidad en teacuterminos de escala organizacional en muchas

comunidades remotas y rurales

4 Voluntad gubernamental de extender el pago puacuteblico a otros prestadores de salud

como parte del arreglo de ldquoprestacioacuten privadapago puacuteblicordquo con los meacutedicos Este

punto tuvo especial consideracioacuten durante una recesioacuten [44]

Tabla 9 Preguntas para orientar la evaluacioacuten de la calidad de la evidencia local

Principales criterios de calidad Subpreguntas

Ejemplo de la evaluacioacuten de la calidad de la evidencia local Datos recolectados de rutina sobre resultados de tratamientos de TB de registros de TB

iquestLa evidencia es

representativa

bull iquestExiste una clara descripcioacuten de la fuente de la

evidencia

bull Si la evidencia se extrae de una muestra de la

poblacioacuten de intereacutes iquestexiste una descripcioacuten

clara de coacutemo se realizoacute la toma de muestras

bull iquestEl enfoque toma de muestras fue apropiado

(donde pudo aplicarse)

bull iquestExiste una descripcioacuten de coacutemo se hicieron las

inferencias o las generalizaciones a la poblacioacuten

maacutes amplia

bull Los registros de TB deben asentar como

proceso de rutina la informacioacuten sobre cada

paciente diagnosticado con TB La informacioacuten

no se basa en una muestra de la poblacioacuten de

intereacutes Por lo tanto debe ser representativa de

los resultados demograacuteficos y de tratamiento

para las personas con TB en un lugar en

particular siempre que esteacute completo para cada

persona con TB

iquestLa evidencia es precisa bull iquestExiste una descripcioacuten clara de quieacuten

recolectoacute los datos

bull iquestLos encargados de recolectar los datos fueron

capacitados y respaldados de manera adecuada

en esta tarea

bull iquestCuaacuteles fueron las herramientas utilizadas para

la recoleccioacuten de datos

bull La mayoriacutea de las autoridades de salud

proporcionan un manual basado en las guiacuteas

de la OMS para completar el registro de TB

Este documento generalmente especifica queacute

informacioacuten debe ser recolectada y por quieacuten

Al usar estos datos los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas deben verificar si


bull iquestSe utilizaron las herramientas adecuadas

bull iquestCuaacutendo se recolectaron los datos

bull iquestSe monitoreoacute la calidad de los datos

recolectados y se demostroacute que la calidad fuera

adecuada

bull iquestCoacutemo se analizaron los datos

bull iquestSe informoacute claramente el meacutetodo de anaacutelisis

bull iquestSe discutieron las limitaciones de los datos

existe una orientacioacuten clara sobre coacutemo

completar el registro si el personal del

programa de TB ha sido capacitado en su uso

si existen mecanismos vigentes para verificar la

calidad de estos datos en los niveles de las

cliacutenicas y los distritos y si la recopilacioacuten de

datos se realizoacute de manera adecuada

iquestLos resultados

informados son

apropiados

bull iquestExiste una descripcioacuten clara de quieacuten midioacute

los resultados

bull iquestEl resultado medido es confiable

bull iquestEstos datos se midieron apropiadamente

bull iquestEstos resultados proporcionaron una

evaluacioacuten razonable de la cuestioacuten de salud

bull En general se incluye una variedad de medidas

en los registros de TB seguacuten las guiacuteas de la

OMS Estas estaacuten disentildeadas para evaluar el

funcionamiento del programa de TB Sin

embargo los datos en general no proporcionan

medidas directas de cuestiones como la

satisfaccioacuten de los pacientes con la atencioacuten

prestada por el personal del programa de TB


Tabla 10 Tipos de evidencia local para abordar cuestiones de poliacuteticas especiacuteficas

Etapa del ciclo poliacutetico Uso de la evidencia local Tipos de evidencia local que podriacutea ser relevante

bull Para estimar la magnitud del problema o

cuestioacuten que la poliacutetica intenta abordar y los

puntos de vista de las partes interesadas al

respecto

bull Datos de estadiacutesticas vitales de fuentes de

rutina encuestas como las del Ministerio de

Salud nacional

bull Datos de morbilidad de fuentes de rutina en los

niveles institucional (ej hospital) subnacional

o nacional

bull Estudios locales de experiencias y puntos de

vistas de las partes interesadas

bull Para diagnosticar las posibles causas del

problema



bull Datos de encuestas relacionados con factores de

riesgo

bull Para describir los arreglos de gobernanza

financieros y de entrega locales para la atencioacuten

de la salud

bull Registros guiacuteas y poliacuteticas del Ministerio de

Salud y el Ministerio de Economiacutea

bull Regulaciones de organizaciones profesionales

Evaluacioacuten de las opciones de

poliacuteticas

bull Para contextualizar la evidencia de revisiones

globales de los efectos de las intervenciones y

para darle relevancia a esta evidencia

bull Datos de las agencias de prestacioacuten de salud

locales sobre la variedad de intervenciones

implementadas actualmente (para un problema



de salud particular) y sus resultados que

pueden ser comparados con los programas

evaluados en las revisiones globales


locales sobre la cobertura local de estas

intervenciones

bull Para informar las evaluaciones de los posibles

impactos de las opciones de poliacuteticas (por

ejemplo debido a la existencia de factores

modificadores)

bull Estudios locales de programas similares

bull Para informar juicios sobre valores y

preferencias respecto de las opciones de

poliacuteticas (es decir la importancia relativa que

quienes se ven afectados le atribuyen a posibles

impactos de opciones de poliacuteticas) y puntos de

vistas relacionados con estas opciones

bull Estudios locales de puntos de vistas de las

partes interesadas

bull Informacioacuten de las organizaciones de partes

interesadas ej organizaciones que representan

al puacuteblico y a grupos de usuarios especiacuteficos

tales como aquellos que viven con problemas de

salud particulares

bull Informacioacuten de diaacutelogos deliberativos con

partes interesadas


Etapa del ciclo poliacutetico sU o de la evidencia local Tipos de evidencia local que podriacutea ser relevante

bull Para estimar los costos (y los ahorros) de las

opciones de poliacuteticas

bull Estudios locales de costos y ahorros de los

programas

bull Datos de costos organizados por programas o

departamentos de salud o por agencias de

prestacioacuten no gubernamentales

bull Para examinar los efectos de una opcioacuten de

poliacutetica sobre grupos locales en particular

bull Datos del programa recolectados de rutina

bull Estudios locales que se centran en los grupos de

intereacutes

bull Para evaluar la disponibilidad de los recursos

(incluidos los recursos humanos la capacidad

teacutecnica la infraestructura y los equipos)

bull Datos de recursos organizados por programas o



bull Estudios locales de uso de recursos por parte de

programas similares

Exploracioacuten de las estrategias

de implementacioacuten para una

opcioacuten de poliacutetica

bull Para identificar barreras para implementar las



partes interesadas


interesadas por ejemplo organizaciones que

representan al puacuteblico y a grupos de usuarios

especiacuteficos tales como aquellos que viven con

problemas de salud particulares


partes interesadas



Etapa del ciclo poliacutetico Uso de la evidencia local podriacutea Tipos de evidencia local que

ser relevante

bull Estudios de barreras locales

bull Para monitorear la sostenibilidad de los efectos

del programa a lo largo del tiempo

bull Datos del programa recolectados de rutina Monitoreo de los efectos de

una opcioacuten de poliacutetica

bull Para examinar los impactos de la equidad de un

programa despueacutes de su implementacioacuten

bull Datos que pueden ser desagregados por geacutenero

edad aacuterea de residencia etc



12 Coacutemo buscar y utilizar la evidencia de la investigacioacuten sobre el uso y los costos de los recursos

Andrew D Oxman1 Atle Fretheim2 John N Lavis3 y Simon Lewin4

Oxman AD Fretheim A Lavis JN Lewin S SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking

(STP) 12 Finding and using research evidence about resource use and costs Health Research Policy and









Canada L8N 3Z5




12 Coacutemo buscar y utilizar la evidencia de la investigacioacuten sobre el uso y los costos de los recursos 1






















Resumen




En este artiacuteculo abordaremos consideraciones sobre el uso y los costos de los recursos

Las consecuencias de la opcioacuten de una poliacutetica o un programa para el uso de los

recursos difieren de otros impactos (en teacuterminos de dantildeos y beneficios) de varias

maneras Sin embargo las consideraciones sobre las consecuencias de las opciones

para el uso de los recursos son similares a las consideraciones relacionadas con otros

impactos en que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y su personal

deben identificar los impactos importantes sobre el uso de los recursos adquirir y

evaluar la mejor evidencia disponible con respecto a esos impactos y garantizar que se

hayan aplicado los valores monetarios adecuados Sugerimos cuatro preguntas que

pueden considerarse cuando se evaluacutean las consecuencias del costo y uso de los

recursos de una opcioacuten Eacutestas son 1 iquestCuaacuteles son los impactos maacutes importantes sobre

el uso de los recursos 2 iquestQueacute evidencia existe de los impactos importantes sobre el

uso de los recursos 3 iquestQueacute tan confiable puede ser la evidencia de los impactos sobre

el uso de los recursos 4 iquestSe han evaluado los impactos sobre el uso de los recursos de

forma adecuada en teacuterminos de sus costos verdaderos














ESCENARIO

Usted trabaja en el Ministerio de Salud y la Ministra de Salud le ha pedido que la

informe sobre los costos de las opciones que se consideran como parte de un

programa de reforma de la atencioacuten de la salud

ANTECEDENTES

En este artiacuteculo presentamos cuatro preguntas que los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan pueden formular cuando evaluacutean los

costos de la opcioacuten de una poliacutetica o un programa Dichas preguntas podriacutean aplicarse

por ejemplo a la situacioacuten descrita anteriormente Nuestro centro de atencioacuten es

buscar y utilizar la evidencia relacionada con el uso y los costos de los recursos de la

opcioacuten de una poliacutetica o programa en lugar del anaacutelisis de la relacioacuten costo-efectividad

u otros tipos de anaacutelisis econoacutemicos

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas desean garantizar que las

poliacuteticas representen buen valor para el dinero tal como lo hacen aquellos afectados

por tales poliacuteticas Para hacer esto es esencial considerar los costos de las opciones y

tambieacuten su impacto de salud y de otro tipo Los costos de la opcioacuten difieren de otros

impactos en una serie de maneras clave [2]

bull Los costos en la atencioacuten de la salud son normalmente compartidos Para la

mayoriacutea de los impactos que no sean los costos queda claro a menudo quieacutenes

tendraacuten ventajas y quieacutenes no a pesar de que no sea el caso para todos los

resultados Toda una comunidad se beneficiaraacute con un programa de vacunacioacuten

debido al efecto ldquorebantildeordquo (herd effect) (la transmisioacuten reducida de la enfermedad

una vez que los miembros de la mayoriacutea de la comunidad hayan sido vacunados)


Asimismo en el caso del uso generalizado de antibioacuteticos para tratar las infecciones

individuales pueden presentarse consecuencias adversas trasladadas a la

comunidad maacutes ampliada como la disminucioacuten de la resistencia a los antibioacuteticos

Eacutestas son excepciones para los resultados de la salud Por otro lado los costos en la

atencioacuten de la salud son normalmente compartidos por el gobierno aseguradores

privados empleadores y pacientes Y dentro de una sociedad la manera en que se

comparten los costos puede diferir aun maacutes dependiendo de la edad del paciente

(por ejemplo si tiene menos o maacutes de 65 antildeos) o de la circunstancia (por ejemplo si

el paciente tiene asistencia social)

bull Los costos unitarios tienden a variar ampliamente entre las jurisdicciones Por

ejemplo el costo unitario de los medicamentos no se relaciona demasiado con los

costos reales de produccioacuten sino que estaacute maacutes estrechamente relacionado con las

decisiones de comercializacioacuten y las poliacuteticas nacionales De este modo por

ejemplo la mayoriacutea de los medicamentos con patente cuesta sustancialmente maacutes

en Estados Unidos que en Canadaacute [3] Ademaacutes los costos pueden variar

ampliamente incluso dentro de las jurisdicciones Los hospitales o las

organizaciones de mantenimiento de la salud pueden negociar acuerdos especiales

con las compantildeiacuteas farmaceacuteuticas para precios sustancialmente maacutes bajos que

aquellos disponibles para los pacientes u otros proveedores Los costos unitarios

tambieacuten variacutean a traveacutes del tiempo debido a la inflacioacuten pero tambieacuten pueden

variar a traveacutes del tiempo debido a factores relacionados con la demanda (por

ejemplo cuando un faacutermaco se prescribe para una gran variedad de aplicaciones

cliacutenicas) y con el suministro (por ejemplo cuando se le retira la patente a un

faacutermaco)

bull Es probable que el uso de los recursos variacutee entre las jurisdicciones Ademaacutes de los

costos unitarios la cantidad de recursos utilizada puede variar Esto se debe a una

variedad de factores que incluyen praacutecticas profesionales (por ejemplo el alcance

hasta el cual una prueba diagnoacutestica es solicitada por los meacutedicos cliacutenicos para un

problema de salud especiacutefico) lugares del servicio (por ejemplo el equilibrio entre

la atencioacuten de la salud primaria y secundaria) niveles de adherencia del paciente y

poliacuteticas de reembolso

bull Las implicancias de los recursos variacutean ampliamente entre las jurisdicciones

Incluso cuando el uso de los recursos sea constante las implicancias de los recursos

pueden variar ampliamente entre las jurisdicciones El suministro anual de un

medicamento muy costoso puede pagar el salario de una enfermera en Estados

Unidos los salarios de seis enfermeras en Europa Oriental y los salarios de 30

enfermeras en Aacutefrica Lo que uno puede comprar con los recursos ahorrados si uno

renuncia a la compra de un medicamento vacuna o procedimiento y los beneficios

de salud alcanzables con esos gastos pueden de este modo diferir de manera

significativa [4]


bull Las partes interesadas (stakeholders) tienen diferentes perspectivas con respecto

al paquete presupuestario en el que consideran las implicancias de los recursos

Los pacientes individuales pueden soacutelo estar interesados en los costos de sus

bolsillos o pueden tener diferentes puntos de vista sobre el riesgo compartido o

quieacuten debe pagar los costos de la atencioacuten de la salud Los administradores de

distritos u hospitales que esteacuten operando dentro de los presupuestos fijos pueden

considerar el costo de una opcioacuten relativa a otros usos posibles por el mismo dinero

O bien pueden examinar las oportunidades disponibles para cambiar los recursos

de un uso a otro Asimismo un Ministro de Salud puede estar interesado

principalmente en los costos de la atencioacuten de la salud y el presupuesto de la

atencioacuten de la salud Otros responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas como

aquellos que se desempentildean en un Ministerio de Finanzas pueden aplicar una

perspectiva maacutes amplia y considerar el presupuesto global del gobierno que incluye

gastos que no corresponden a la atencioacuten de la salud y aumentos y reducciones de

los impuestos

bull Los conflictos de intereses relacionados con los costos son frecuentes Por ejemplo

los intereses econoacutemicos de los profesionales de la salud o directivos industriales

(que normalmente desean ganar lo maacuteximo posible) pueden estar a menudo en

conflicto con los intereses de la sociedad o de los gobiernos (que normalmente

desean obtener lo maacuteximo que pueden con lo miacutenimo posible)

A pesar de estas diferencias las consideraciones de los costos son similares de muchas

maneras a las consideraciones relacionadas con otras consecuencias Esto se debe a que

los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y su personal tambieacuten deben

identificar los impactos importantes sobre el uso de los recursos y adquirir y evaluar la

mejor evidencia disponible con respecto a esas consecuencias para garantizar que las

consecuencias de los recursos se hayan valorado de manera adecuada [5-7] Debido a

diferencias entre los costos y otras consecuencias una consideracioacuten de costos presenta

desafiacuteos especiales [28] La Figura 1 muestra cuatro pasos que son necesarios para

identificar e incorporar la evidencia sobre el uso y los costos de los recursos cuando se

consideran las opciones de programas y poliacuteticas


Las siguientes preguntas pueden utilizarse para guiar las evaluaciones sobre los costos

de las posibles opciones

1 iquestCuaacuteles son los impactos maacutes importantes sobre el uso de los recursos

2 iquestQueacute evidencia existe de los impactos importantes sobre el uso de los recursos

3 iquestQueacute tan confiable puede ser la evidencia de los impactos sobre el uso de los

recursos

4 iquestSe han evaluado los impactos sobre el uso de los recursos de forma adecuada en

teacuterminos de sus costos verdaderos



Los programas y las poliacuteticas de salud implican el uso de recursos en particular los

recursos humanos como el tiempo Cuando se consideran queacute impactos potenciales

sobre el uso de los recursos son importantes los responsables de la toma de decisiones

en poliacuteticas deben centrarse primero en el uso de los recursos en lugar de los costos

(ver Tabla 1 por ejemplo) Los ejemplos de las consecuencias de los recursos

potencialmente importantes que deben considerarse incluyen cambios en el uso de los

recursos de la atencioacuten de la salud los recursos que no corresponden a la atencioacuten de la

salud y el tiempo del paciente y de la persona no formal a cargo (eacutestos y otros ejemplos

se describen en la Tabla 2)

Cuando se consideran queacute impactos sobre el uso de los recursos son importantes es

fundamental considerar los recursos utilizados para implementar la opcioacuten (es decir

aportes de los recursos como medicamentos equipos y atencioacuten) y el uso de los

recursos posterior que surgen de los impactos de la opcioacuten sobre la salud y otros

resultados (por ejemplo aumentos y disminuciones en la utilizacioacuten de la atencioacuten de

la salud debido a los impactos de la opcioacuten) Los incentivos para que los pacientes

mejoren la adherencia al tratamiento de la tuberculosis por ejemplo requieren

sustanciales aportes de recursos Eacutestos se pueden compensar con ahorros posteriores si

existe una reduccioacuten en tratamientos fallidos y menor propagacioacuten de la enfermedad

(y por lo tanto menor uso posterior de los recursos para el re-tratamiento y

tratamiento de otros que se hayan infectado)

Los cambios en la productividad de los pacientes tambieacuten pueden ser importantes Por

ejemplo las personas con SIDA pueden darle un alto valor al poder trabajar y ganar

dinero pero el proceso de medir y valorar los cambios reales en la productividad es

controvertido [9] Al igual que en otras publicaciones [2810] sugerimos que dichos

cambios en la productividad deben considerarse como componentes del valor

intriacutenseco de los cambios en el estado de salud y no deben incluirse como

consecuencias de los recursos

Por otra parte algunos resultados como las hospitalizaciones o los diacuteas en el hospital

pueden considerarse como importantes por derecho propio y tambieacuten como un

componente del uso de los recursos

Cuando se decide queacute consecuencias de los recursos son potencialmente importantes

es necesario especificar el punto de vista desde el cual se realizan las recomendaciones

Una opcioacuten es adoptar una perspectiva de la sociedad es un punto de vista amplio que

incluye todos los recursos importantes que esteacuten destinados o no a la atencioacuten de la

salud [2] Esta opcioacuten tiene la ventaja de garantizar que la cuestioacuten de quieacuten paga no

determina si se incluye el uso de los recursos


A veces los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden estar abocados a

tomar decisiones sobre el uso de los recursos dentro de un sistema de atencioacuten de la

salud En dichos casos los costos o ahorros fuera del sistema de la atencioacuten de la salud

no seriacutean incluidos Esta exclusioacuten no imposibilita una consideracioacuten de los impactos

de una opcioacuten sobre las cuestiones como los servicios sociales o los delitos ademaacutes de

los resultados de la salud Pero ninguacuten costo o ahorro asociado con esos impactos seriacutea

relevante para el presupuesto de la atencioacuten de la salud a menos que hubiera una

transferencia de fondos (por ejemplo de la justicia penal a la salud)

Tambieacuten es necesario especificar el plazo de tiempo para una decisioacuten poliacutetica (es decir

el periacuteodo de tiempo en el cual se consideraraacute el uso de los recursos y tambieacuten los

resultados de la salud y otros impactos)

2 iquestQueacute evidencia existe de los impactos importantes sobre el uso de los

recursos

Se debe encontrar evidencia para cada consecuencia potencialmente importante de los

recursos Ademaacutes se debe proporcionar una estimacioacuten de la diferencia en el uso de los

recursos entre implementar la poliacutetica o el programa por un lado y el comparador

(normalmente el status quo) por el otro (ver la Tabla 3 para ejemplos de los recursos y

las fuentes de datos utilizadas para buscar evidencia de las consecuencias de los

recursos) Al igual que con los resultados de la salud y otros impactos se necesita una

comparacioacuten independientemente de que se haga impliacutecita o expliacutecitamente Por

ejemplo cuando se considera la opcioacuten del aumento del uso de la terapia combinada

basada en la artemisinina (ACT) para el paludismo sin complicaciones provocado por

el falciparum se deben comparar los gastos aumentados en la ACT (y los cambios

correspondientes en el uso de otros antipaluacutedicos) con los gastos actuales en la ACT y

otros antipaluacutedicos (el status quo) Otras consecuencias en los recursos debido al

aumento del uso de la ACT como capacitar u ofrecer incentivos a los trabajadores de la

salud de la comunidad para proveer ACT tambieacuten deben compararse con el status quo

(que puede variar entre los lugares) De igual modo cualquier ahorro posterior que se

origine en el aumento del uso de ACT (por ejemplo menos hospitalizaciones) tambieacuten

debe compararse con el status quo Si se consideran dos opciones opuestas para el

aumento del uso de ACT seraacute necesario comparar las consecuencias de los recursos de

ambas opciones (sea directa o indirectamente)

Las revisiones sistemaacuteticas los estudios cliacutenicos aleatorizados y los estudios

observacionales pueden proporcionar evidencia de los impactos de las opciones sobre

el uso de los recursos Dicha evidencia puede publicarse en los estudios cliacutenicos o las

evaluaciones del impacto o de manera independiente El uso de los recursos en lugares

especiacuteficos se puede recuperar de las bases de datos locales o nacionales como las

bases de datos de prescripciones para el uso de medicamentos y las bases de datos de

los hospitales para informacioacuten relacionada con las hospitalizaciones [11]


La evidencia del uso de los recursos tambieacuten debe provenir de fuentes que no sean las

utilizadas para obtener evidencia de los beneficios de salud Eacuteste puede ser el caso

porque

bull Los estudios cliacutenicos o las evaluaciones del impacto (y las revisiones sistemaacuteticas de

eacutestas) no informan totalmente sobre el uso de los recursos

bull Los estudios cliacutenicos y las evaluaciones del impacto no reflejan totalmente las

circunstancias y por lo tanto el uso de los recursos en el lugar donde debe tomarse

una decisioacuten poliacutetica

bull El uso relevante de los recursos puede extenderse maacutes allaacute de la duracioacuten del

estudio cliacutenico o de la evaluacioacuten del impacto

La evidencia del uso de los recursos debe estar en unidades naturales como consultas

hospitalizaciones o la cantidad de dosis de ACT Existen dos razones para esto En

primer lugar cuando soacutelo se informan los costos totales (es decir la cantidad de

unidades de un recurso multiplicada por el costo de la unidad del recurso) el uso de los

recursos no debe separarse de los costos unitarios que podriacutea variar

considerablemente entre los lugares y a lo largo del tiempo En segundo lugar sin

informacioacuten sobre el uso de los recursos es difiacutecil emitir juicios sobre la validez y la

aplicabilidad de la evidencia

Lamentablemente a veces los estudios informan los costos pero no informan los

niveles subyacentes del uso de los recursos Esto fue claro en una evaluacioacuten econoacutemica

del sulfato de magnesio para la preeclampsia que informoacute el costo total pero no el uso

de los recursos para el sulfato de magnesio ni los recursos para la administracioacuten del

sulfato de magnesio ni otros recursos hospitalarios [12] Las diferencias en los costos

podriacutean deberse a las diferencias en los niveles subyacentes del uso de los recursos a

las diferencias en los costos unitarios o a ambas

A menudo no es posible encontrar evidencia para los componentes del uso de los

recursos que son importantes para las decisiones de poliacuteticas Un panel de guiacuteas

acordado por la OMS para desarrollar recomendaciones para la prevencioacuten de la

hemorragia postparto por ejemplo encontroacute evidencia muy limitada del uso de los

recursos para misoprostol oral en comparacioacuten con oxitocina intramuscular [8] El

panel consideroacute que la hospitalizacioacuten el tiempo del personal y los medicamentos eran

consecuencias de los recursos potencialmente importantes pero no encontraron

evidencia para los dos primeros tipos de recursos Por lo tanto las consecuencias de los

recursos de estas dos opciones para prevenir la hemorragia postparto fueron muy

inciertas

3 iquestQueacute tan confiable puede ser la evidencia de los impactos sobre el uso

de los recursos

La calidad de la evidencia del uso de los recursos debe ser evaluada para cada

consecuencia importante de los recursos (ver Tabla 4) Esto se debe a que la calidad de


la evidencia puede ser mejor para algunas consecuencias (por ejemplo el uso de

medicamentos) que para otras (por ejemplo el tiempo del personal) Los criterios para

evaluar la calidad de la evidencia para el uso de los recursos son en gran medida los

mismos que para los resultados de salud [27813] Eacutestos incluyen evaluar el disentildeo

del estudio y otras limitaciones del estudio (es decir el riesgo de sesgo) la precisioacuten de

la estimacioacuten la coherencia de los resultados el caraacutecter directo de la evidencia (ver

maacutes adelante) y el riesgo de sesgo de publicacioacuten Los factores que a menudo

disminuyen la calidad de la evidencia de los recursos (es decir aquellos que generan

menos confianza en las estimaciones de las consecuencias de los recursos) incluyen

bull La falta de acceso a los datos debido a que el uso de los recursos no ha sido medido

o informado o ha sido informado soacutelo como estimaciones del costo (en otras

palabras sin los datos en los que se basaron esas estimaciones)

bull Los disentildeos de estudios deacutebiles (observacionales)

bull El caraacutecter indirecto debido a la incertidumbre de la extrapolacioacuten de la evidencia

de los recursos entre los lugares

bull El caraacutecter indirecto debido a periacuteodos inadecuados de seguimiento Esto hace

necesario extrapolar maacutes allaacute de la duracioacuten de los estudios disponibles para

estimar las consecuencias de los recursos

Normalmente cuando se estima la relacioacuten costo-efectividad de una poliacutetica o de un

programa se pueden hacer muchas suposiciones Los modelos econoacutemicos que se

utilizan para estimar la relacioacuten costo-efectividad son valiosos ya que pueden ayudar a

hacer expliacutecitas esas suposiciones Tambieacuten permiten anaacutelisis de sensibilidad que

prueben queacute tan robustas son las estimaciones de la relacioacuten costo-efectividad en

relacioacuten a esas suposiciones Sin embargo debe tenerse en cuenta que varias listas de

verificacioacuten utilizadas para evaluar la calidad de los anaacutelisis econoacutemicos en la literatura

de la atencioacuten de la salud no estaacuten construidas para evaluar la calidad de la evidencia

en donde se basaron los anaacutelisis [14] En cambio estas listas de verificacioacuten tienden a

centrarse en la calidad del informe

Ademaacutes si bien los anaacutelisis publicados sobre la relacioacuten costo-efectividad pueden ser

uacutetiles en particular para desarrollar un modelo a menudo son de valor limitado para

los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas cuando no son del lugar del

responsable de la toma de decisiones en poliacuteticas Es posible que las suposiciones

realizadas y los costos unitarios que fueron utilizados no sean transferibles del lugar

donde se realizoacute el anaacutelisis a uno donde se debe tomar una decisioacuten Ademaacutes como en

toda investigacioacuten los anaacutelisis sobre la relacioacuten costo-efectividad pueden ser

deficientes Sin el conocimiento del modelo completo es difiacutecil emitir juicios

informados sobre la calidad de la evidencia o sobre su aplicabilidad [281516]


4 iquestSe han evaluado los impactos sobre el uso de los recursos de forma

adecuada en teacuterminos de sus costos verdaderos

Atribuir valores monetarios adecuados al uso de los recursos puede ayudar a que los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas valoren el uso de los recursos de

manera coherente y adecuada (ver la Tabla 5 para ejemplos de las fuentes de datos

relevantes) En teoriacutea estos valores deben reflejar los costos de la oportunidad es

decir los beneficios renunciados por desviar los recursos del proacuteximo mejor uso

alternativo [17]

Los caacutelculos del costo basados en fuentes de datos o bases de datos confiables en la

misma jurisdiccioacuten son las fuentes de datos maacutes confiables para los costos

unitarios [18] Las valuaciones monetarias del uso de los recursos deben realizarse con

datos que son especiacuteficos al contexto donde se debe tomar una decisioacuten de poliacuteticas

utilizando costos unitarios localmente relevantes y transparentes Si esto no es posible

la paridad del poder adquisitivo (PPP) los tipos de cambio y los factores de inflacioacuten

podriacutean utilizarse para ayudar a la interpretacioacuten de las valuaciones monetarias de

otros lugares o tiempos [19] En un estudio que estimoacute el costo de la prueba de

deteccioacuten del caacutencer cervical en cinco paiacuteses en viacuteas de desarrollo [20] por ejemplo los

datos sobre los costos unitarios fueron derivados durante maacutes de un antildeo Los

coeficientes de deflacioacuten especiacuteficos del paiacutes fueron entonces utilizados para ajustar

todos los costos al mismo antildeo de precios Ademaacutes para colaborar con la

comparabilidad entre paiacuteses los tipos de cambio de la PPP fueron utilizados para

convertir los costos expresados en unidades monetarias locales a doacutelares Ambas

fueron medidas seguacuten los valores relevantes al antildeo de precios de 2000

El descuento se utiliza en evaluaciones econoacutemicas para adaptar preferencias

individuales o sociales en el tiempo oportuno de los costos y beneficios de la salud Esto

significa que se le otorga menos peso a los costos o beneficios que ocurren maacutes en el

futuro que a aquellos inminentes Las tasas de descuento recomendadas difieren entre

los paiacuteses y a menudo variacutean en los anaacutelisis de sensibilidad

Cuando se presentan los costos estos deben ser informados utilizando la tasa de

descuento adecuada para el contexto donde se debe tomar la decisioacuten de la poliacutetica Los

datos utilizados para calcular los costos descontados incluidas las cantidades de todos

los iacutetems de los recursos los costos unitarios y la tasa de descuento deben ser

transparentes para que sea posible evaluar la validez y la aplicabilidad o la idoneidad de

cada componente

CONCLUSIOacuteN

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y otras personas estaacuten

preocupados por obtener el mejor valor para el dinero en otras palabras que esos

programas y poliacuteticas de salud sean costo-efectivos (eficientes) Se necesita evidencia


sobre el uso y los costos de los recursos para aportar informacioacuten sobre la relacioacuten

costo-efectividad Discutimos la emisioacuten de juicios sobre el equilibrio entre los pros y

los contras (incluidos ahorros y costos) de las poliacuteticas y los programas (como se

muestra en la Figura 2) en un artiacuteculo posterior de esta serie [21]

Tambieacuten se necesita evidencia sobre el uso y los costos de los recursos para aportar

informacioacuten sobre la equidad [22] Ademaacutes de considerar los costos globales (y la

relacioacuten costo-efectividad) de las poliacuteticas y los programas los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas deben considerar quieacuten pagaraacute los costos especiacuteficos y el

impacto que esto tendraacute sobre las inequidades

En cuanto a la eficiencia y la equidad es importante garantizar que se identifiquen

todas las consecuencias de los recursos potencialmente importantes Tambieacuten es

esencial que se utilice la mejor evidencia disponible y que se reconozcan y se aborden

las incertidumbres que son relevantes para las consecuencias de los recursos (y de otro

tipo) [2324]

RECURSOS


Guyatt GH Oxman AD Kunz R Jaeschke R Helfand M Vist GE Schunemann HJ and

the GRADE Working Group Incorporating considerations of resource use BMJ 2008

3361170-3

Brunetti M Oxman AD Pregno S Lord J Shemilt I Vale L et al GRADE guidelines

10 Special challenges ndash resource use J Clin Epidemiol En publicacioacuten


Campbell amp Cochrane Economics Methods Group wwwc-cemgorg ndash El Campbell amp

Cochrane Economic Methods Group es una red internacional de individuos con intereacutes

y experiencia en enfoques para la siacutentesis de la evidencia que combine los meacutetodos de

revisiones sistemaacuteticas y la economiacutea

GRADE Working Group wwwgradeworkinggrouporgindexhtm ndash El grupo de

trabajo Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation

(GRADE) Working Group ha desarrollado un sistema para clasificar la calidad de la

evidencia y la solidez de las recomendaciones de la atencioacuten de la salud El sistema

incluye un enfoque hacia la clasificacioacuten de la evidencia sobre el uso de los recursos y la

incorporacioacuten de la evidencia en las recomendaciones

International Health Economics Association wwwhealtheconomicsorg ndash La

Asociacioacuten Internacional de Economiacutea de la Salud (International Health Economics


Association) se formoacute para aumentar la comunicacioacuten entre los economistas de salud

fomentar un estaacutendar maacutes alto de debate en la aplicacioacuten de la economiacutea en la salud y

los sistemas de salud y ayudar a los joacutevenes investigadores cuando comienzan sus

carreras

Office of Health Economics Reino Unido wwwoheorgpageindexcfm ndash La Oficina

de Economiacutea de la Salud (Office of Health Economics) ofrece servicios de consultoriacutea

asesoramiento e investigacioacuten independiente en implicancias de poliacuteticas y cuestiones

econoacutemicas dentro de los sectores biotecnoloacutegicos farmaceacuteuticos y de atencioacuten de la

salud

CCEMG ndash EPPI-Centre Cost Converter

httpeppiioeacukcostconversiondefaultaspx ndash una herramienta sencilla basada

en la web que puede utilizarse para adaptar un caacutelculo de costo expresado en una

moneda y antildeo de precio a una moneda objetivo yo antildeo de precio

NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)

wwwcrdyorkacukcrdwebHomeaspxDB=NHS20EEDampSessionID=ampSearchID=

ampE=0ampD=0ampH=0ampSearchFor ndash NHS EED contiene 24000 resuacutemenes de artiacuteculos de

economiacutea de salud que incluyen maacutes de 7000 evaluaciones econoacutemicas analizadas por

su calidad El objetivo de la base de datos es ayudar a los responsables de la toma de

decisiones a identificar y describir sistemaacuteticamente evaluaciones econoacutemicas analizar

su calidad y destacar sus fortalezas y debilidades relativas




ADO preparoacute el primer borrador AF JNL y SL contribuyeron en la elaboracioacuten y

revisioacuten del borrador

AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerles a Ian Shemilt y Luke Vale por



REFERENCIAS


2 Guyatt GH Oxman AD Kunz R Jaeschke R Helfand M Liberati A et al Incorporating considerations of resources use into grading recommendations BMJ 2008 3361170-3

3 Quon BS Firszt R Eisenberg MJ A comparison of brand-name drug prices between Canadian-based Internet pharmacies and major US drug chain pharmacies Ann Intern Med 2005 143397-403

4 Russell LB Opportunity costs in modern medicine Health Aff (Millwood ) 1992 11162-9



7 Oxman AD Fretheim A Lavis JN Lewin S SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 12 Finding and using research evidence about resource use and costs Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S12)


9 Drummond MF Sculpher MJ Torrance GW OBrien BJ Stoddart GL Methods for the economic evaluation of health care programmes Oxford Oxford University Press 2005

10 Luce BR Manning WG Siegel JE et al Estimating costs in cost-effectiveness analysis In Cost-Effectiveness in Health and Medicine Edited by Gold MR Siegel JE Russell LB Weinstein MC New York Oxford University Press 1996176-85


12 Simon J Gray A Duley L Cost-effectiveness of prophylactic magnesium sulphate for 9996 women with pre-eclampsia from 33 countries economic evaluation of the Magpie Trial BJOG 2006 113144-51

13 Guyatt GH Oxman AD Kunz R Vist GE Falck-Ytter Y Schunemann HJ What is ldquoquality of evidencerdquo and why is it important to clinicians BMJ 2008 336995-8


14 Evers S Goossens M de Vet H van Tulder M Ament A Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations Consensus on Health Economic Criteria Int J Technol Assess Health Care 2005 21240-5

15 Friedberg M Saffran B Stinson TJ Nelson W Bennett CL Evaluation of conflict of interest in economic analyses of new drugs used in oncology JAMA 1999 2821453-7

16 Hill SR Mitchell AS Henry DA Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analyses a review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits Scheme JAMA 2000 2832116-21

17 Palmer S Raftery J Economic Notes opportunity cost BMJ 1999 3181551-2

18 Cooper N Coyle D Abrams K Mugford M Sutton A Use of evidence in decision models an appraisal of health technology assessments in the UK since 1997 J Health Serv Res Policy 2005 10245-50

19 Shemilt I Mugford M Byford S Drummond MF Eisenstein E Knapp M et al Chapter 15 Incorporating economics evidence In Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 501 (updated September 2008) Edited by Higgins JPT Green S The Cochrane Collaboration 2008

20 Goldhaber-Fiebert JD Goldie SJ Estimating the cost of cervical cancer screening in five developing countries Cost Eff Resour Alloc 2006 413



23 Oxman AD Lavis JN Fretheim A Lewin S SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 17 Dealing with insufficient research evidence Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S17)


25 OrsquoBrien MA Rogers S Jamtvedt G Oxman AD Odgaard-Jensen J Kristoffersen DT et al Educational outreach visits effects on professional practice and health care outcomes Cochrane Database Syst Rev 2007 4CD000409

26 Fretheim A Oxman AD Treweek S Bjorndal A Rational Prescribing in Primary Care (RaPP-trial) A randomised trial of a tailored intervention to improve prescribing of antihypertensive and cholesterol-lowering drugs in general practice [ISRCTN48751230] BMC Health Serv Res 2003 35

27 Fretheim A Aaserud M Oxman AD Rational prescribing in primary care (RaPP) economic evaluation of an intervention to improve professional practice PLoS Med 2006 3e216


Figura 1 4 pasos necesarios para identificar e incorporar la evidencia sobre los costos de las opciones


Figura 2 Equilibrio de los pros y los contra de los programas y las poliacuteticas de salud incluidas las consecuencias de los recursos

Las consecuencias de los recursos (los ahorros y costos de una poliacutetica o programa comparados con el status quo u otro alternativo) deben ser consideradas junto con los impactos de la salud y de otro tipo cuando se emiten juicios sobre el equilibrio entre los pros y los contras de los programas y las poliacuteticas de salud


Tabla 1 Ejemplo Identificacioacuten de las consecuencias de los recursos potencialmente importantes para un programa nacional de visitas de promocioacuten para mejorar las prescripciones para la hipertensioacuten

Las revisiones sistemaacuteticas han demostrado que las visitas de promocioacuten educativa (es

decir las visitas personales a los profesionales de la salud en sus propios lugares por

parte de asistentes de alcance capacitados) tienen efectos relativamente coherentes y

pequentildeos pero que potencialmente valen la pena sobre las prescripciones [25] En un

estudio cliacutenico aleatorizado de Noruega estas visitas demostraron aumentar el uso de

las tiazidas en adherencia con las guiacuteas de praacutectica cliacutenica del 11 al 17 entre

pacientes con hipertensioacuten diagnosticada recientemente [26] Para determinar si esta

mejora valioacute la pena (con respecto al costo de un programa nacional de promocioacuten) se

consideraron los siguientes usos de los recursos [27]

bull Desarrollo del software (utilizado para auditar historias cliacutenicas y aportar opiniones

a los meacutedicos)

bull Capacitacioacuten de los asistentes de promocioacuten (farmaceacuteuticos)

bull Materiales impresos

bull Viajes para que los farmaceacuteuticos realicen visitas de promocioacuten

bull Tiempo de los farmaceacuteuticos

bull Tiempo administrativo (por ejemplo programar las visitas de promocioacuten)

bull Tiempo de los meacutedicos (para las visitas de promocioacuten)

bull Respaldo teacutecnico

bull Gastos para medicamentos

bull Visitas de pacientes

bull Pruebas de laboratorio


Tabla 2 Ejemplos de las consecuencias de los recursos potencialmente importantes

1 Cambios en el uso de los recursos de la atencioacuten de la salud

bull Implementacioacuten del programa y la poliacutetica

- Tiemporecursos humanos

- Insumos

- Terreno edificios equipos

bull Hospitalizaciones adicionales (o menos hospitalizaciones) consultas ambulatorias

o consultas domiciliarias

bull Uso adicional (o menor) de los exaacutemenes o pruebas de laboratorio

bull Transporte pago (por ejemplo transporte de emergencia)

2 Cambios en el uso de los recursos que no corresponden a la atencioacuten

de la salud

bull Transporte a las instalaciones para la atencioacuten de la salud

bull Dietas especiales

bull Servicios sociales (por ejemplo vivienda asistencia domiciliaria capacitacioacuten

ocupacional)

bull Adaptacioacuten domiciliaria

bull Delito (como robo fraude violencia investigacioacuten policial costos judiciales) por

ejemplo con respecto a las opciones orientadas al abuso de alcohol o

medicamentos

3 Cambios en el uso del tiempo de la persona no formal a cargo y el

paciente

bull Consultas ambulatorias

bull Admisiones hospitalarias

bull Tiempo de la familia u otras personas no formales a cargo

4 Cambios en la productividad

bull Sugerimos que los cambios en la productividad y el valor intriacutenseco de los cambios

en el estado de salud deben capturarse en teacuterminos del valor o de la importancia

atribuida a los resultados de salud y no debe incluirse como consecuencias de los

recursos

Adaptado de Luce y colegas [10]


Tabla 3 Ejemplo Buacutesqueda de evidencia para las consecuencias de los recursos

Las siguientes fuentes de datos fueron utilizadas para estimar las diferencias en el uso

de los recursos entre un programa de visitas de promocioacuten (orientadas a todos los

meacutedicos generalistas de Noruega) y ninguacuten programa (el status quo) [27] El programa

se describe con maacutes detalles en la Tabla 1

Recursos Fuentes de datos

Desarrollo del software bull Facturas estimaciones del tiempo dedicado

Capacitacioacuten de los asistentes

de promocioacuten

bull Estimacioacuten del tiempo dedicado facturas

Materiales impresos bull Factura

Viaje bull Registro de los diacuteas del viaje estimacioacuten de las

distancias del viaje

Tiempo de los farmaceacuteuticos bull Registro de la cantidad de visitas y los diacuteas dedicados

a las visitas

Tiempo administrativo bull Registros y estimaciones del gasto del tiempo

Tiempo de los meacutedicos bull Registro de la duracioacuten de la visita de promocioacuten y la

cantidad de meacutedicos presentes

Respaldo teacutecnico bull Registros de facturas

Gastos para medicamentos bull Historias cliacutenicas

Visitas de pacientes bull Historias cliacutenicas

Pruebas de laboratorio bull Historias cliacutenicas

Debido a que los datos fueron soacutelo recolectados durante un antildeo y a partir de 139 praacutecticas (501 meacutedicos la mitad de los cuales recibieron visitas de promocioacuten y la otra mitad no) fue necesario extrapolar el uso de los recursos durante maacutes de un antildeo y al resto del paiacutes


Tabla 4 Ejemplo Evaluacioacuten de la calidad de la evidencia para las consecuencias de los recursos

La calidad de la evidencia para las estimaciones de la diferencia en el uso de los

recursos entre un programa de visitas de promocioacuten (orientadas a todos los meacutedicos

generalistas de Noruega) y ninguacuten programa (el status quo) varioacute (Ver tambieacuten

Tablas 1 y 3)


Desarrollo del software bull Alta calidad

Capacitacioacuten de los asistentes de promocioacuten bull Alta calidad

Materiales impresos bull Alta calidad

Viaje bull Calidad moderada

Tiempo de los farmaceacuteuticos bull Calidad moderada

Tiempo administrativo bull Alta calidad

Tiempo de los meacutedicos bull Calidad moderada

Respaldo teacutecnico bull Alta calidad

Gastos para medicamentos bull Calidad de moderada a baja

Visitas de pacientes bull Calidad de moderada a baja

Prueba de laboratorio (potasio) bull Calidad de moderada a baja

La evidencia para viaje el tiempo de los farmaceacuteuticos y el tiempo de los meacutedicos fue de calidad moderada Esto se debioacute a la incertidumbre sobre la extrapolacioacuten de los datos de las praacutecticas en el estudio cliacutenico al resto del paiacutes

La evidencia para los gastos de medicamentos visitas de pacientes y pruebas de laboratorio fue de calidad moderada a baja Esto se debioacute a la incertidumbre sobre la extrapolacioacuten de los datos del estudio cliacutenico al resto del paiacutes y ademaacutes a la extrapolacioacuten maacutes allaacute de un antildeo (la duracioacuten del estudio cliacutenico) para estimar las consecuencias de los recursos en el transcurso de varios antildeos para un programa orientado a todos los meacutedicos generalistas del paiacutes



Tabla 5 Ejemplo Atribucioacuten de valores monetarios a las consecuencias de los recursos

Las siguientes fuentes de datos fueron utilizadas para estimar el valor monetario de las

diferencias en el uso de los recursos entre un programa de visitas de promocioacuten

(orientadas a todos los meacutedicos generalistas de Noruega) y ninguacuten programa (el status

quo) [27] (Ver tambieacuten Tablas 1 3 y 4)

Variable Fuentes de datos para valores monetarios

Desarrollo del software bull Facturas pagos del salario

Capacitacioacuten de los asistentes de alcance bull Pagos del salario


Viaje bull Facturas de viajes

Tiempo de los farmaceacuteuticos bull Pagos del salario

Tiempo administrativo bull Pagos del salario estimaciones estaacutendar

para costos fijos cifras de alquiler de

oficina

Tiempo de los meacutedicos bull Tarifa estaacutendar para reuniones

interdisciplinarias

Respaldo teacutecnico bull Facturas

Gastos para medicamentos bull ldquoFelleskatalogen 2003rdquo (una lista de

precios y medicamentos de Noruega)

Visitas de pacientes bull Tarifa estaacutendar para consulta

Prueba de laboratorio (potasio) bull Tarifa estaacutendar



13 Coacutemo preparar y utilizar resuacutemenes de poliacuteticas (policy briefs) para respaldar la toma de decisiones en poliacuteticas informada por la evidencia

John N Lavis1 Govin Permanand2 Andrew D Oxman3 Simon Lewin4 y Atle Fretheim5

Lavis JN Permanand G Oxman AD Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health

Policymaking (STP) 13 Preparing and using policy briefs to support evidence-informed policymaking





Canada L8N 3Z5

2 Health Evidence Network World Health Organization Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 Copenhagen

Denmark DK-2100








13 Coacutemo preparar y utilizar resuacutemenes de poliacuteticas 1






















Resumen




Los resuacutemenes de poliacuteticas (policy briefs) son un enfoque relativamente nuevo para

condensar la evidencia de la investigacioacuten para los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas El primer paso en un resumen de poliacuteticas es darle prioridad a

un tema de poliacutetica Esto luego se utiliza para movilizar toda la variedad de evidencia

de la investigacioacuten relevante a las diferentes caracteriacutesticas del tema Utilizar revisiones

sistemaacuteticas disponibles hace que el proceso de movilizar evidencia sea factible en una

manera que no seriacutea posible si los estudios relevantes individuales tuvieran que ser

identificados y sintetizados para cada caracteriacutestica del tema que estaacute siendo

considerado En este artiacuteculo sugerimos preguntas que pueden servir de guiacutea para

aquellos que preparan y utilizan resuacutemenes de poliacuteticas para respaldar la toma de

decisiones en poliacuteticas informada por la evidencia Eacutestas son 1 iquestEl resumen de

poliacuteticas aborda un tema de alta prioridad y describe el contexto relevante del tema que

estaacute siendo tratado 2 iquestEl resumen de poliacuteticas describe el problema los costos y las

consecuencias de las opciones para abordar el problema y las consideraciones de

implementacioacuten clave 3 iquestEl resumen de poliacuteticas emplea meacutetodos sistemaacuteticos y

transparentes para identificar seleccionar y evaluar evidencia de la investigacioacuten

sintetizada 4 iquestEl resumen de poliacuteticas tiene en cuenta las consideraciones de equidad

aplicabilidad local y calidad cuando discute la evidencia de la investigacioacuten sintetizada

5 iquestEl resumen de poliacuteticas emplea un formato de clasificacioacuten de entradas 6 iquestSe

revisoacute la calidad cientiacutefica y la relevancia para el sistema del resumen de poliacuteticas














ESCENARIOS

Escenario 1 Usted es un funcionario puacuteblico de alto rango y le han enviado un

resumen de poliacuteticas que describe la evidencia de la investigacioacuten sobre un tema que

es de creciente preocupacioacuten para el Ministro Usted es responsable de garantizar que

el resumen de poliacuteticas caracterice la evidencia de la investigacioacuten de una manera que

informe diferentes elementos del tema y reconozca la importancia de utilizarlos en la

evidencia local y global Usted desea asegurarse de que el resumen de poliacuteticas no

colocaraacute al Ministro en una posicioacuten difiacutecil al hacer una recomendacioacuten que no sea

econoacutemica o poliacuteticamente factible

Escenario 2 Usted trabaja en el Ministerio de Salud y le han dado unas horas para

preparar una evaluacioacuten de un resumen de poliacuteticas que ha sido enviado al Ministerio

como un asunto de alta prioridad Todo lo que le han dicho es que este resumen de

poliacuteticas es diferente en varios aspectos al tipo de resumen de poliacuteticas que usted ha

realizado en el pasado incluida la manera en que caracteriza la evidencia de la

investigacioacuten sobre un problema las consideraciones de implementacioacuten y opciones

y el hecho de que no concluya con una recomendacioacuten especiacutefica


de Salud en el uso de la evidencia de la investigacioacuten en la toma de decisiones en

poliacuteticas Usted estaacute preparando un resumen de poliacuteticas para el Ministerio y para

partes interesadas (stakeholders) clave con el fin de describir lo que se conoce y lo que

se desconoce sobre un problema las opciones para abordarlo y las consideraciones de

implementacioacuten Le han dicho que prepare el resumen de una manera sistemaacutetica e

informe los meacutetodos y los hallazgos de una manera transparente y faacutecilmente

comprensible pero quiere asesoramiento sobre coacutemo ser eficiente y minucioso en su

trabajo


ANTECEDENTES


sugiere una serie de preguntas que podriacutean formularse a ellos mismos o a los miembros

de su equipo para que tengan en cuenta al evaluar un resumen de poliacuteticas Para

quienes respaldan a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas (Escenarios

2 y 3) este artiacuteculo sugiere una serie de preguntas para orientarse en la evaluacioacuten o

preparacioacuten de un resumen de poliacuteticas

Tres cambios principales han ocurrido recientemente en el foco de muchos esfuerzos

para condensar evidencia de investigacioacuten para los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas En primer lugar ha habido un cambio de condensar estudios

uacutenicos a condensar revisiones sistemaacuteticas de estudios que abordan cuestiones tiacutepicas y

relevantes para la poliacutetica Una serie de grupos de investigacioacuten incluida la

Colaboracioacuten SUPPORT (wwwsupport-collaborationorg) produce ahora resuacutemenes

de revisiones sistemaacuteticas faacuteciles de usar para el responsable de la toma de decisiones

en poliacuteticas Estos resuacutemenes siempre resaltan los mensajes clave de la revisioacuten sin

embargo algunos de ellos como los resuacutemenes SUPPORT tambieacuten abordan las

consideraciones relacionadas con la calidad aplicabilidad local y equidad [2] Este

cambio les ha facilitado a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas realizar

exploraciones amplias entre grandes cuerpos de evidencia de la investigacioacuten Y

tambieacuten les ha permitido extraer faacutecilmente lo que necesitan saber de revisiones

sistemaacuteticas especiacuteficas que abordan directamente caracteriacutesticas clave de cualquier

tema de intereacutes para las poliacuteticas

En segundo lugar se han realizado esfuerzos complementarios maacutes recientes para

condensar revisiones sistemaacuteticas (junto con evidencia de la investigacioacuten local) en la

forma de un nuevo producto el resumen de poliacuteticas que moviliza la mejor evidencia

de investigacioacuten disponible sobre temas de alta prioridad [3] Para los resuacutemenes de

poliacuteticas el punto de inicio es el tema en cuestioacuten y no la evidencia de investigacioacuten

relacionada que ha sido producida o identificada Una vez que se le da prioridad a un

tema el foco de atencioacuten se ocupa de movilizar toda la variedad de evidencia de la

investigacioacuten abordando las distintas caracteriacutesticas del tema afectado Eacutestas incluyen

el problema subyacente las opciones de abordar el problema y las consideraciones de

implementacioacuten clave Utilizar revisiones sistemaacuteticas disponibles hace que el proceso

de movilizacioacuten de evidencia sea factible en una manera que no seriacutea posible si los

estudios individuales tuvieran que ser identificados y sintetizados para cada

caracteriacutestica del tema En este artiacuteculo hemos limitado nuestro uso del teacutermino

ldquoresumen de poliacuteticasrdquo para aquellos productos que coincidan exactamente con esta

descripcioacuten Pero el teacutermino tambieacuten ha sido aplicado en otros lugares a otros tipos de

productos preparados por quienes respaldan a los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas La apropiacioacuten de este teacutermino por parte de aquellos

involucrados en producir y respaldar el uso de evidencia de la investigacioacuten refleja tal


vez su creciente orientacioacuten hacia las necesidades y los contextos de los responsables de

la toma de decisiones en poliacuteticas

Los mecanismos de condensacioacuten de evidencia y los resuacutemenes de poliacuteticas en

particular han sido desarrollados en gran medida como respuesta a los hallazgos de las

revisiones sistemaacuteticas de factores que influyan en el uso de la evidencia de la

investigacioacuten en la toma de decisiones en poliacuteticas [45] Tres factores en particular han

emergido como significativos Eacutestos son 1 Sincronizacioacuten o momento oportuno 2

Conformidad entre la evidencia de la investigacioacuten y creencias valores intereses o

estrategias y objetivos poliacuteticos de los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas y partes interesadas y 3 Interacciones entre los investigadores y los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

Tener acceso a una cantidad de resuacutemenes de revisiones sistemaacuteticas y resuacutemenes de

poliacuteticas ayuda a abordar la necesidad que tienen los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas como aportes oportunos a los procesos de la toma de decisiones

en poliacuteticas [6] Los resuacutemenes de revisiones y los resuacutemenes de poliacuteticas pueden

producirse normalmente en diacuteas y semanas en lugar de los meses o antildeos necesarios

para preparar una revisioacuten sistemaacutetica desde el principio Realizar una investigacioacuten

primaria (es decir estudios originales) puede ser igual de intensivo en tiempo o a aun

maacutes Los mecanismos de condensacioacuten de evidencia y los resuacutemenes de poliacuteticas en

particular tambieacuten les pueden ayudar a los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas y otras partes interesadas a determinar si y coacutemo la evidencia de la

investigacioacuten disponible estaacute de acuerdo con sus propias creencias valores intereses o

estrategias y objetivos poliacuteticos Con un problema aclarado lo que se conoce y lo que se

desconoce sobre las opciones claramente descritas y las consideraciones de

implementacioacuten clave claramente delimitadas los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas pueden identificar maacutes faacutecilmente maneras viables para poder

avanzar

En tercer lugar han ocurrido cambios en el propoacutesito para el cual se ha producido

normalmente la evidencia de la investigacioacuten condensada Los resuacutemenes de poliacuteticas

se utilizan cada vez maacutes como un aporte a los diaacutelogos de poliacuteticas (policy dialogues)

que involucra a individuos y son extraiacutedos por quienes se involucraraacuten en o se veraacuten

afectados por las decisiones sobre un tema especiacutefico Estos diaacutelogos ofrecen la

oportunidad para una mayor interaccioacuten entre los investigadores y los responsables de

la toma de decisiones en poliacuteticas Los diaacutelogos en los que la evidencia de la

investigacioacuten es simplemente un enfoque en la discusioacuten de una poliacutetica conforman el

foco de atencioacuten del Artiacuteculo 14 de esta serie [7]

Los formatos utilizados para condensar evidencia han sido a menudo desarrollados en

respuesta a los pocos estudios empiacutericos disponibles sobre las preferencias de los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas de salud para los diferentes tipos de

mecanismos (y no su uso o sus efectos que normalmente no han sido evaluados) [48]


Estos estudios han revelado la necesidad entre los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas de tener formatos que provean clasificacioacuten de entradas a todos

los detalles de una revisioacuten y faciliten la evaluacioacuten de la informacioacuten relevante para la

decisioacuten [4] Un formato de clasificacioacuten de entradas de una paacutegina de mensajes clave

un resumen ejecutivo de tres paacuteginas que sintetiza todo el informe y un informe de 25

paacuteginas (es decir un formato de 1325) ha demostrado ser especialmente prometedor

[9] Probablemente tanto el resumen de una paacutegina como el de tres paacuteginas debe

seguir un formato estructurado [10] Se ha demostrado que los resuacutemenes

estructurados afectan los resultados intermedios como la facilidad para buscarlos

leerlos y recordarlos por parte de los prestadores de salud Sin embargo ninguacuten estudio

ha comparado el texto completo con los resuacutemenes estructurados y ninguacuten estudio ha

examinado el impacto de las caracteriacutesticas de formato sobre los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas [11] La informacioacuten relevante para las decisiones

pueden incluir los impactos importantes (dantildeos y beneficios) y los costos (es decir los

recursos utilizados) de las opciones de programas y poliacuteticas y tambieacuten la aplicabilidad

local y las consideraciones de equidad [4]


Las siguientes preguntas pueden utilizarse como guiacutea para la preparacioacuten y el uso de

los resuacutemenes de poliacuteticas para respaldar la toma de decisiones en poliacuteticas informada

por la evidencia

1 iquestEl resumen de poliacuteticas aborda un tema de alta prioridad y describe el contexto

relevante del tema que estaacute siendo tratado

2 iquestEl resumen de poliacuteticas describe el problema los costos y las consecuencias de las

opciones para abordar el problema y las consideraciones de implementacioacuten clave

3 iquestEl resumen de poliacuteticas emplea meacutetodos sistemaacuteticos y transparentes para

identificar seleccionar y evaluar evidencia de la investigacioacuten sintetizada

4 iquestEl resumen de poliacuteticas tiene en cuenta las consideraciones de equidad

aplicabilidad local y calidad cuando discute la evidencia de la investigacioacuten

sintetizada

5 iquestEl resumen de poliacuteticas emplea un formato de clasificacioacuten de entradas

6 iquestSe revisoacute la calidad cientiacutefica y la relevancia para el sistema del resumen de

poliacuteticas

1 iquestEl resumen de poliacuteticas aborda un tema de alta prioridad y describe el

contexto relevante del tema que estaacute siendo tratado

Los resuacutemenes de poliacuteticas se distinguen maacutes claramente de otros resuacutemenes de

evidencia condensada por el hecho de que comienzan con la identificacioacuten expliacutecita de

un asunto de alta prioridad En los casos en que un tema ha estado en la agenda de las

partes interesadas clave durante alguacuten tiempo los resuacutemenes de poliacuteticas pueden

actuar como una manera de estimular el progreso Esto se destaca en el ejemplo de la


Tabla 1 de bajas tasas de cobertura para terapias combinadas basadas en la

artemisinina (ACT) para el tratamiento del paludismo por falciparum sin

complicaciones en paiacuteses de Aacutefrica subsahariana Como alternativa si el tema es

relativamente nuevo el resumen de poliacuteticas puede jugar un rol en la definicioacuten de la

agenda De cualquier modo es fundamental que el tema sea considerado una prioridad

por al menos algunas de las partes interesadas clave En el mejor de los casos el

proceso de definicioacuten de prioridades tambieacuten debe ser sistemaacutetico y transparente y el

Artiacuteculo 3 de esta serie describe un enfoque para lograrlo [12]

Una segunda caracteriacutestica clave de los resuacutemenes de poliacuteticas es que normalmente son

especiacuteficos para el contexto La descripcioacuten de las caracteriacutesticas clave de un contexto

en el resumen de poliacuteticas es importante para preparar el campo de juego entre los

lectores de resuacutemenes de poliacuteticas La Tabla 2 destaca temas relacionados con el acceso

limitado o desigual a la atencioacuten primaria de la salud basada en la comunidad

sostenible y de alta calidad en Canadaacute Alliacute como lo explica el resumen de poliacuteticas el

tema soacutelo podriacutea entenderse en el contexto de las caracteriacutesticas particulares de la

atencioacuten primaria de la salud canadiense y la existencia de arreglos de ldquoprestacioacuten

privadapago puacuteblicordquo con los meacutedicos En este contexto los meacutedicos son de particular

importancia ya que histoacutericamente han significado que la mayor parte de la atencioacuten

primaria de la salud en Canadaacute es brindada por meacutedicos que trabajan en la praacutectica con

pagos completos del sector puacuteblico (normalmente honorarios por servicio) [13]

Mejorar el acceso de manera creativa incluido el uso de modelos de praacutecticas

colaborativas requiere un entendimiento de que 1 Los meacutedicos tienden a tener recelo

por las potenciales violaciones a su autonomiacutea comercial y profesional 2 Ninguacuten otro

prestador de la salud en este momento puede asegurar el pago del sector puacuteblico

requerido para funcionar independientemente como del prestador de la atencioacuten

primaria de la salud en una escala viable y 3 Muchas formas de atencioacuten (incluidos los

medicamentos recetados y los servicios de atencioacuten domiciliaria) tampoco estariacutean

cubiertas [14]

2 iquestEl resumen de poliacuteticas describe el problema los costos y las

consecuencias de las opciones para abordar el problema y las

consideraciones de implementacioacuten clave

Idealmente un resumen de poliacuteticas deberiacutea describir diferentes caracteriacutesticas de un

problema lo que se conoce (y lo que se desconoce) sobre los costos y las consecuencias

de las opciones para abordar el problema y las consideraciones clave para la

implementacioacuten Seguacuten se describe en el Artiacuteculo 4 un problema puede ser entendido

en uno o maacutes de los siguientes teacuterminos [15]

1 La naturaleza y carga de las lesiones y enfermedades comunes corrientes que el

sistema de atencioacuten de la salud debe prevenir o tratar

2 Los programas servicios y medicamentos costo-efectivos que son necesarios para

prevencioacuten y tratamiento


3 Los arreglos maacutes amplios en el sistema de salud que determinan el acceso a y el uso

de los programas servicios y medicamentos costo-efectivos que incluye coacutemo

afectan a grupos particulares

Un resumen de poliacuteticas ayudariacutea a aclarar el problema al diagnosticarlo en uno o maacutes

de estos teacuterminos

En el mejor de los casos la cantidad de opciones que se describen en un resumen que

seraacute presentado a responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas de alto rango

deberiacutea estar en consonancia con las convenciones locales Por ejemplo los modelos de

tres opciones son conocidos por muchos responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas Sin embargo independientemente de la cantidad seleccionada cada opcioacuten

del resumen de poliacuteticas puede caracterizarse en teacuterminos de

bull Los beneficios de cada opcioacuten

bull Los dantildeos de cada opcioacuten

bull Los costos de cada opcioacuten o su relacioacuten de costo-efectividad relativa (de ser posible)

bull El grado de incertidumbre relacionado con esos costos y consecuencias (para que el

monitoreo y la evaluacioacuten puedan centrarse en aacutereas especiacuteficas de incertidumbre si

se aplica cualquier opcioacuten dada)

bull Los elementos clave de la opcioacuten de poliacutetica si se ha probado en otro lugar y se estaacute

considerando la adaptacioacuten

bull Los puntos de vista de las partes interesadas y sus experiencias con cada opcioacuten

Un resumen de poliacuteticas ayudariacutea a aclarar las ventajas y desventajas involucradas al

seleccionar una opcioacuten sobre las otras Si las opciones no estaacuten disentildeadas para ser

mutuamente excluyentes un resumen de poliacuteticas tambieacuten ayudariacutea a aclarar los

beneficios de combinar los elementos particulares de las diferentes opciones y queacute

combinacioacuten de opciones podriacutea suscitar sinergias positivas Como alternativa los

elementos de una o maacutes opciones individuales podriacutean ser presentados en primer

lugar seguidos por ldquopaquetesrdquo de opciones que combinan diferentes elementos de

varias maneras

Las barreras para la implementacioacuten (descritas con maacutes detalles en el Artiacuteculo 6 de esta

serie) se ubican en diferentes niveles que van desde el nivel del consumidor (ciudadano

o beneficiario del sistema de salud) hasta los prestadores de salud las organizaciones y

los sistemas maacutes amplios [16] Los resuacutemenes de poliacuteticas ayudariacutean a identificar estas

barreras y a describir queacute se puede esperar razonablemente (una vez maacutes en teacuterminos

de beneficios dantildeos y costos) como resultado de la buacutesqueda de estrategias de

implementacioacuten alternativas para abordar estas barreras Un resumen de poliacuteticas

tambieacuten podriacutea identificar las consideraciones relacionadas con la preparacioacuten de un

plan de evaluacioacuten y monitoreo La Tabla 3 provee una posible descripcioacuten para un

resumen de poliacuteticas


3 iquestEl resumen de poliacuteticas emplea meacutetodos sistemaacuteticos y transparentes

para identificar seleccionar y evaluar evidencia de la investigacioacuten

sintetizada

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y una amplia variedad de partes

interesadas que estaacuten involucradas en o afectadas por una decisioacuten son la principal

audiencia de un resumen de poliacuteticas Por lo tanto el lenguaje de investigacioacuten se debe

reducir al miacutenimo ya que la mayoriacutea de las personas no estaraacuten familiarizadas con el

mismo Sin embargo un resumen de poliacuteticas igualmente debe describir a la perfeccioacuten

coacutemo fue identificada seleccionada y evaluada la evidencia de la investigacioacuten

sintetizada en un modo que sea faacutecil de entender Este objetivo se puede lograr

utilizando teacutecnicas como ldquorecuadrosrdquo explicativos dentro del resumen para aclarar o

destacar conceptos particulares o mediante la inclusioacuten de apeacutendices adicionales Los

meacutetodos tambieacuten deben ser sistemaacuteticos en su naturaleza e informados de una manera

transparente y a la vez comprensibles Por ejemplo los usuarios podriacutean ser provistos

con una descripcioacuten de coacutemo se identificaron las revisiones sistemaacuteticas que abordan

los beneficios y dantildeos de los arreglos en el sistema de salud particulares mediante una

buacutesqueda en bases de datos continuamente actualizadas que contengan revisiones en

dominios particulares Esto podriacutea ofrecer significativa tranquilidad a los lectores

acerca de que se han encontrado la mayoriacutea si no todas las revisiones clave y que se

han perdido pocas o ninguna revisiones clave

4 iquestEl resumen de poliacuteticas tiene en cuenta las consideraciones de

equidad aplicabilidad local y calidad cuando discute la evidencia de la

investigacioacuten sintetizada

Las revisiones sistemaacuteticas pueden ser de alta o baja calidad sus hallazgos pueden ser

altamente aplicables al lugar en el que se encuentra un determinado responsable de la

toma de decisiones en poliacuteticas o de una aplicabilidad muy limitada y pueden o no

darle importancia a los impactos que una opcioacuten pueda tener sobre grupos vulnerables

y sobre la equidad en un lugar especiacutefico Idealmente un resumen de poliacuteticas

delimitariacutea dichas variaciones para los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas y otros lectores Como se describe en el Artiacuteculo 8 estaacuten disponibles criterios

expliacutecitos para ayudar con las evaluaciones de calidad [17] Hay que destacar que

algunas bases de datos de revisiones sistemaacuteticas como Rx for Change

(wwwrxforchangeca) brindan clasificaciones de calidad para todas las revisiones

contenidas en la base de datos De ser posible un resumen de poliacuteticas deberiacutea proveer

una revisioacuten de calidad de todas las revisiones sistemaacuteticas de las cuales se han podido

extraer mensajes clave Tambieacuten estaacuten disponibles los criterios expliacutecitos para ayudar a

las evaluaciones locales de aplicabilidad que se describen con maacutes detalles en el

Artiacuteculo 9 [18] Debido a que los resuacutemenes de poliacuteticas son normalmente especiacuteficos

del contexto un resumen de poliacuteticas idealmente tambieacuten deberiacutea comentar la

aplicabilidad local de los hallazgos de cualquier revisioacuten sistemaacutetica que sea

fundamental para un entendimiento de los impactos de cualquiera de las opciones

consideradas Las consideraciones de equidad tambieacuten pueden ser abordadas con


criterios expliacutecitos (ver Artiacuteculo 10) [19] Un resumen de poliacuteticas tambieacuten puede

observar en su introduccioacuten si se le ha brindado alguna atencioacuten particular a alguacuten

grupo en el resumen Los mensajes clave especiacuteficos al grupo podriacutean agregarse a los

mensajes clave de cada seccioacuten

5 iquestEl resumen de poliacuteticas emplea un formato de clasificacioacuten de

entradas

Un resumen de poliacuteticas idealmente deberiacutea permitir que los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas y otros lectores examinen los mensajes clave raacutepidamente

con el fin de determinar si estos se correspondieron lo suficiente con su tema clave de

preocupacioacuten y contexto para garantizar la lectura de todo el documento Un formato

de clasificacioacuten de entradas podriacutea tomar varias formas Por ejemplo esto podriacutea

alcanzarse a traveacutes de un formato de 1325 es decir una paacutegina de mensajes clave un

resumen ejecutivo de tres paacuteginas y un informe de 25 paacuteginas [9] O un resumen puede

tomar la forma de un formato 112 con una paacutegina de lo mensajes clave seguido de un

informe de 12 paacuteginas En cualquiera de las formas elegidas lo miacutenimo que debe

contener un resumen de poliacuteticas es una lista de mensajes clave un informe y una lista

de referencias para aquellos que deseen obtener maacutes informacioacuten Los mensajes clave

deberiacutean abarcar desde la identificacioacuten del problema hasta lo que se conoce sobre las

opciones y las consideraciones clave para su implementacioacuten

Una serie de otras caracteriacutesticas de un resumen de poliacuteticas podriacutea captar potenciales

lectores y facilitar las evaluaciones de quienes estuvieron involucrados en prepararlo

informarlo y financiarlo El tiacutetulo de un resumen de poliacuteticas podriacutea expresarse de una

manera que atraiga a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y otras

partes interesadas Esto podriacutea alcanzarse por ejemplo utilizando una pregunta

convincente como tiacutetulo La portada yo la seccioacuten de agradecimientos de un resumen

de poliacuteticas podriacutean brindar una lista de autores y sus afiliaciones Tambieacuten podriacutea

incluir una lista de aquellos involucrados en establecer los teacuterminos de referencia del

resumen de poliacuteticas una lista de informantes clave que han sido contactados para

perspectivas adicionales sobre el tema y para identificar datos relevantes y evidencia de

la investigacioacuten y sus afiliaciones Una lista de financiadores para la organizacioacuten que

produce el resumen de poliacuteticas y para el propio resumen de poliacuteticas y una declaracioacuten

sobre cualquier conflicto de intereses entre los autores tambieacuten podriacutean formar parte

del documento del resumen de poliacuteticas

6 iquestSe revisoacute la calidad cientiacutefica y la relevancia para el sistema del


Los resuacutemenes de poliacuteticas deben cumplir dos estaacutendares la calidad cientiacutefica y la

relevancia para el sistema Para garantizarlo el proceso de revisioacuten podriacutea involucrar al

menos un responsable la toma de decisiones en poliacuteticas al menos una parte interesada

y al menos un investigador Este proceso denominado de revisioacuten por meacuteritos difiere

de un proceso tiacutepico de revisioacuten por pares que normalmente soacutelo involucrariacutea


investigadores en el proceso de revisioacuten y por lo tanto centrarse principalmente en la

calidad cientiacutefica Involucrar a los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y

otras partes interesadas puede ayudar a garantizar la relevancia del resumen para el

sistema de salud

CONCLUSIOacuteN

Los resuacutemenes de poliacuteticas son un nuevo enfoque para respaldar la toma de decisiones

en poliacuteticas informada por la evidencia Su preparacioacuten y uso continuacutea evolucionando a

traveacutes de la experiencia praacutectica Son necesarias evaluaciones de este nuevo enfoque

para mejorar nuestro entendimiento de queacute caracteriacutesticas de disentildeo particulares son

bien recibidas para tipos especiacuteficos de temas y en contextos especiacuteficos Describir las

distintas caracteriacutesticas de un problema puede por ejemplo ser percibido como de

particular importancia para temas muy politizados donde la naturaleza misma del

problema es contenciosa Tener en cuenta las consideraciones de equidad mediante un

enfoque sobre un solo grupo puede percibirse como inadecuado en los sistemas

poliacuteticos que tengan una larga tradicioacuten en dirigirse a todos los grupos eacutetnico-culturales

principales en los documentos de las poliacuteticas o tal vez en no centrarse en grupos en

particular Las evaluaciones tambieacuten son necesarias como una manera de mejorar

nuestro entendimiento de si los resuacutemenes de poliacuteticas influyen en la toma de

decisiones en poliacuteticas y de queacute manera La Tabla 4 brinda una descripcioacuten de un

enfoque a la evaluacioacuten formativa de los resuacutemenes de poliacuteticas

RECURSOS


Research Matters Knowledge Translation A lsquoResearch Mattersrsquo Toolkit Ottawa

Canada International Development Research Centre

wwwidrccaresearch-mattersev-128908-201-1-DO_TOPIChtml ndash Fuente de

ejemplos adicionales de resuacutemenes de poliacuteticas (Capiacutetulo 8) y auacuten maacutes importante

orientacioacuten sobre la comunicacioacuten efectiva (Capiacutetulos 6 y 7)

Canadian Health Services Research Foundation Communication Notes Reader-

Friendly Writing ndash 1325 Ottawa Canada Canadian Health Services Research

Foundation wwwchsrfcaknowledge_transferpdfcn-1325_epdf ndash Fuente de

orientacioacuten sobre redaccioacuten para una audiencia de responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas y otras partes interesadas

Lavis JN Boyko JA Evidence Brief Improving Access to Primary Healthcare in

Canada Hamilton Canada McMaster Health Forum 2009 [14] ndash Ejemplo de un

resumen de poliacuteticas para un paiacutes en particular (Canadaacute)


Oxman AD Bjorndal A Flottorp SA Lewin S Lindahl AK Integrated Health Care for

People with Chronic Conditions Oslo Norway Norwegian Knowledge Centre for the

Health Services 2008 [20]

wwwkunnskapssenteretnoPublikasjoner5114cmsthreepage=1 ndash Ejemplo de un

resumen de poliacuteticas que ofrece una revisioacuten exhaustiva de elementos potenciales de

opciones de poliacuteticas antes de agruparlos en tres opciones viables para un paiacutes en

particular (Noruega)


Health Evidence NetworkEuropean Observatory on Health Systems and Policies

wwweurowhointhenpolicybriefs20070327_1 ndash Fuente de resuacutemenes de poliacuteticas

orientados a responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas en la Regioacuten Europea

de la Organizacioacuten Mundial de la Salud

Base de datos de Program in Policy Decision-Making (PPD)Canadian Cochrane

Network and Centre (CCNC) wwwresearchtopolicycasearchreviewsaspx ndash Fuente

de resuacutemenes de poliacuteticas asiacute como tambieacuten revisiones sistemaacuteticas y resuacutemenes de

revisiones sistemaacuteticas (con enlaces a resuacutemenes faacuteciles de usar para los responsables

de la toma de decisiones en poliacuteticas sobre revisiones sistemaacuteticas o resuacutemenes de

revisiones sistemaacuteticas)


resuacutemenes faacuteciles de usar para los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

sobre revisiones sistemaacuteticas de paiacuteses de medianos y bajos ingresos




JNL preparoacute el primer borrador GP ADO SL y AF contribuyeron en la elaboracioacuten y


AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecer a Sandy Campbell y al personal de

la Unidad de Planificacioacuten del Ministerio de Salud y de Atencioacuten de Largo Plazo

(MoHLTC) de Ontario por sus valiosos comentarios a una versioacuten anterior de este

artiacuteculo


REFERENCIAS


2 Rosenbaum SE Glenton C Oxman A Members of the SUPPORT Collaboration Evidence Summaries Tailored for Health Policy Makers in Low- and Middle-Income Countries Oslo Norwegian Knowledge Centre for the Health Services 2009

3 Colby DC Quinn BC Williams CH Bilheimer LT Goodell S Research glut and information famine making research evidence more useful for policymakers Health Aff (Millwood ) 2008 271177-82


5 Lavis JN Hammill A Gildiner A McDonagh RJ Wilson MG Ross SE et al A Systematic Review of the Factors that Influence the Use of Research Evidence by Public Policymakers Final Report Submitted to the Canadian Population Health Initiative Hamilton Canada McMaster University Program in Policy Decision-Making 2005


7 Lavis JN Boyko J Oxman AD Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 14 Organising and using policy dialogues to support evidence-informed policymaking Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S14)

8 Lavis JN Wilson MG Grimshaw J Haynes RB Ouimet M Raina P et al Towards Optimally Packaged and Relevance Assessed Health Technology Assessments Report Submitted to the Canadian Agency for Drugs and Therapeutics in Healthcare Hamilton Canada McMaster University Program in Policy Decision-Making 2007

9 The Canadian Health Services Research Foundation (CHSRF) Communication Notes Reader-Friendly Writing - 1325 Ottawa Canadian Health Services Research Foundation 2009

10 Haynes RB Mulrow CD Huth EJ Altman DG Gardner MJ More informative abstracts revisited Ann Intern Med 1990 11369-76

11 Hartley J Current findings from research on structured abstracts J Med Libr Assoc 2004 92368-71



13 Lavis JN Political elites and their influence on health care reform in Canada In The Governance of Health Care in Canada Edited by McIntoch T Forest P-G Marchildon GP Toronto University of Toronto Press Incorporated 2004257-79



16 Fretheim A Munabi-Babigumira S Oxman AD Lavis JN Lewin S SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 6 Using research evidence to address how an option will be implemented Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S6)




20 Oxman AD Bjorndal A Flottorp S Lewin S Lindahl AK Integrated Health Care for People with Chronic Conditions Oslo Norwegian Knowledge Centre for the Health Services 2008

21 Wagner EH Austin BT Von Korff M Organizing care for patients with chronic illness Milbank Q 1996 74511-44


Tabla 1 Descripcioacuten de un resumen de poliacuteticas sobre el respaldo del uso generalizado de un nuevo tratamiento altamente efectivo para el paludismo en un paiacutes de Aacutefrica

iquestQueacute problema se ha identificado

bull El problema dominante son las bajas tasas de cobertura para terapias combinadas

basadas en la artemisinina (ACT) para tratar el paludismo por falciparum sin

complicaciones en Aacutefrica subsahariana Las caracteriacutesticas clave del problema

incluyen

- Una alta incidencia y tasas de muerte por paludismo

- Los tratamientos existentes tienen tasas de curacioacuten mucho maacutes bajas que la

ACT Sin embargo los pacientes a menudo privilegian los tratamientos

existentes debido a sus experiencias pasadas y el precio maacutes alto de la ACT

- La poliacutetica nacional de control del paludismo las guiacuteas de tratamiento y el

formulario de medicamentos en muchos paiacuteses no respaldan ndash en su totalidad ndash

la prescripcioacuten la dispensacioacuten y el uso de la ACT

- A menudo los arreglos de entrega para la ACT dependen principalmente de los

meacutedicos pero no todos tienen acceso regular a ellos y muchos se sienten

coacutemodos recibiendo atencioacuten de trabajadores legos comunitarios Los arreglos

financieros favorecen a los tratamientos existentes antes que a la ACT (que es

mucho maacutes cara) sin embargo algunos pacientes son esceacutepticos sobre los

medicamentos que estaacuten fuertemente subsidiados Los arreglos de gobernanza

a menudo no permiten que los trabajadores legos comunitarios receten ACT y

no protegen de la falsificacioacuten o de medicamentos que no cumplen con los

estaacutendares

iquestQueacute informacioacuten brindan las revisiones sistemaacuteticas sobre las tres

opciones viables para abordar el problema

bull Cada una de las tres opciones fue evaluada en teacuterminos de probables beneficios

dantildeos costos (y la relacioacuten costo-efectividad) los elementos clave de la opcioacuten de

poliacuteticas si fue probada en otro lugar y los puntos de vista y experiencias de las

partes interesadas relevantes

- Ampliar el alcance de la praacutectica para los trabajadores legos comunitarios para

incluir el diagnoacutestico del paludismo y la prescripcioacuten de la ACT (arreglos de

gobernanza) introducir los pagos seguacuten objetivos para alcanzar una tasa de

cobertura definida para el tratamiento con ACT (arreglos financieros) y

proporcionarles capacitacioacuten y supervisioacuten para el uso de pruebas de

diagnoacutestico y prescripcioacuten (arreglos de entrega)

- Introducir subsidios parciales para las pruebas de diagnoacutestico raacutepido y la ACT

dentro del sector privado donde se provee gran parte de la atencioacuten en zonas

urbanas (arreglos financieros)

- Limitar los tipos de medicamentos contra el paludismo que pueden importarse

e introducir multas para aquellos que entreguen medicamentos que no cumplen


con los estaacutendares o que son falsificados (arreglos de gobernanza) y realizar

cambios a la poliacutetica nacional de control del paludismo y el formulario de

medicamentos para asegurarse de que la ACT sea el tratamiento recomendado

de primera liacutenea

bull Se remarcaron las incertidumbres maacutes importantes sobre los potenciales dantildeos y

los beneficios de cada opcioacuten para darles atencioacuten particular como parte de

cualquier plan de evaluacioacuten y monitoreo vigente iquestQueacute consideraciones de implementacioacuten clave deben tenerse en cuenta

bull Se identificaron muchas barreras para la implementacioacuten entre las que estuvieron

la familiaridad de algunos pacientes y prestadores de salud con opciones de

tratamientos existentes y su resistencia al cambio Las revisiones sistemaacuteticas sobre

los efectos de las campantildeas en medios de comunicacioacuten los efectos de las

estrategias para cambiar la conducta de los prestadores de salud en general y para

influenciar la dispensacioacuten en particular todas demostraron ser uacutetiles para decidir

coacutemo abordar estas barreras

Notas sobre la base de la evidencia de respaldo

bull Seis revisiones sistemaacuteticas sobre faacutermacos contra el paludismo han sido publicadas

desde la difusioacuten de las guiacuteas de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en 2006 las

cuales prestaron maacutes respaldo a la ACT como el tratamiento de primera liacutenea

recomendado

bull De las revisiones sistemaacuteticas identificadas dos abordaron arreglos de gobernanza

relevantes seis abordaron arreglos financieros cinco abordaron configuraciones

especiacuteficas de los recursos humanos para la salud y quince abordaron estrategias de

implementacioacuten muchas de las cuales podriacutean ser complementadas con estudios

locales


Tabla 2 Descripcioacuten de un resumen de poliacuteticas sobre la mejora en el acceso a la atencioacuten primaria de la salud de alta calidad en Canadaacute


bull El problema es el acceso limitado o no equitativo a la atencioacuten primaria comunitaria

sostenible y de alta calidad en sistemas de salud federales provinciales y

territoriales financiados con fondos puacuteblicos de Canadaacute Las caracteriacutesticas clave

del problema incluyen

- Las enfermedades croacutenicas representan una parte significativa de las

condiciones comunes que deben ser prevenidas o tratadas por el sistema de

atencioacuten primaria de la salud

- El acceso a programas servicios y medicamentos costo-efectivos en Canadaacute no

es el ideal Es el caso cuando los canadienses identifican sus propias

necesidades de atencioacuten o (maacutes proactivamente por parte de los prestadores de

salud) cuando tienen una indicacioacuten (o necesidad) para prevencioacuten o

tratamiento particularmente para la prevencioacuten o el tratamiento de una

enfermedad croacutenica

- Los arreglos en el sistema de salud no siempre respaldan la provisioacuten de

programas servicios y medicamentos costo-efectivos Muchos canadienses

1 No tienen un lugar de atencioacuten o meacutedico habitual

2 No reciben servicios de manejo de enfermedades croacutenicas efectivos

3 No reciben atencioacuten en una praacutectica de atencioacuten primaria de la salud que

utilice un registro de salud electroacutenico plantee alguacuten incentivo financiero

para la calidad o provea servicios de enfermeriacutea

Lo que es maacutes difiacutecil de determinar es la proporcioacuten de meacutedicos que reciben

desarrollo profesional efectivo y continuo para el manejo de enfermedades

croacutenicas y la proporcioacuten de praacutecticas de la atencioacuten primaria de la salud que

1 Son perioacutedicamente auditadas en su desempentildeo para el manejo de

enfermedades croacutenicas

2 Emplean modelos de praacutectica dirigida por el meacutedico o colaborativa

3 Se adhieren a las caracteriacutesticas clave de un modelo holiacutestico de atencioacuten

primaria de la salud (el Modelo de Cuidados Croacutenicos) [21] iquestQueacute informacioacuten brindan las revisiones sistemaacuteticas sobre las tres



dantildeos costos (y la relacioacuten costo-efectividad) sus elementos clave si fue probada en

otro lugar y los puntos de vista y experiencias de las partes interesadas con las

mismas

- Respaldar la expansioacuten del manejo de enfermedades croacutenicas en la atencioacuten

dirigida por el meacutedico mediante una combinacioacuten de registros de salud

electroacutenicos pagos seguacuten objetivos desarrollo profesional continuo y auditoriacutea

de las praacutecticas de atencioacuten primaria de la salud


- Respaldar la expansioacuten orientada de atencioacuten primaria de la salud con praacutecticas

colaborativas e inter-profesionales

- Respaldar el uso del Modelo de Cuidados Croacutenicos en lugares de atencioacuten

primaria de la salud Este modelo implica la combinacioacuten del respaldo de

autogestioacuten el respaldo de decisiones el disentildeo de un sistema de entrega

sistemas de informacioacuten cliacutenica el sistema de salud y la comunidad

bull Se delimitaron incertidumbres importantes sobre los beneficios y potenciales dantildeos

de cada opcioacuten Esto se realizoacute con el fin de brindarle atencioacuten a estos temas dentro

de cualquier plan de monitoreo y evaluacioacuten vigente

iquestQueacute consideraciones de implementacioacuten clave deben tenerse en cuenta

bull Poca evidencia de investigacioacuten empiacuterica sobre las estrategias y barreras de

implementacioacuten pudo ser identificada Cuatro de las barreras de implementacioacuten

identificadas fueron

1 Recelo inicial entre algunos pacientes por posibles trastornos en la relacioacuten con

su meacutedico de atencioacuten primaria de la salud

2 Recelo por parte de los meacutedicos (en particular los meacutedicos de mayor edad) de

violaciones potenciales a su autonomiacutea comercial y profesional

3 La escala organizacional requerida para algunas de las opciones no es viable en

muchas comunidades remotas y rurales

4 Indecisioacuten por parte de los gobiernos sobre ampliar la cobertura con pagos

puacuteblicos para la atencioacuten primaria de la salud en particular durante una

recesioacuten


bull Se identificaron decenas de revisiones sistemaacuteticas relevantes algunas de las cuales

abordaron una opcioacuten directamente y otras que abordaron elementos de una o maacutes

opciones [14]


Tabla 3 Posible descripcioacuten de un resumen de poliacuteticas

Tiacutetulo (probablemente con la forma de una pregunta convincente)

Mensajes clave (probablemente como vintildeetas)

bull iquestCuaacutel es el problema

bull iquestQueacute sabemos (y queacute no sabemos) sobre las opciones viables para abordar el

problema

bull iquestQueacute consideraciones de implementacioacuten deben tenerse en cuenta

Informe

bull Introduccioacuten que describa el tema y el contexto en el que seraacute abordado

bull Definicioacuten del problema de manera tal que sus caracteriacutesticas puedan entenderse en

uno o maacutes de los siguientes teacuterminos

1 La naturaleza y la carga de las lesiones y enfermedades comunes que el sistema

de atencioacuten de la salud debe prevenir o tratar

2 Los programas servicios y medicamentos costo-efectivos que son necesarios

para prevencioacuten y tratamiento

3 Los arreglos en el sistema de salud que determinan el acceso y el uso de

programas servicios y medicamentos costo-efectivos que incluye coacutemo afectan

a grupos particulares

bull Las opciones para abordar el problema con cada una evaluada en una tabla (se

muestra un ejemplo a continuacioacuten)

Categoriacutea del hallazgo

Naturaleza del hallazgo de revisiones sistemaacuteticas y otra evidencia de la investigacioacuten disponible

bull Beneficios

bull Dantildeos bull Costos y costo-efectividad

bull Incertidumbre con respecto a los beneficios

y dantildeos potenciales

bull Elementos clave de la opcioacuten (coacutemo y por

queacute funcionan)

bull Experiencias y puntos de vista de las partes

interesadas

bull Las consideraciones de implementacioacuten con barreras potenciales para implementar

las opciones evaluadas en una tabla (ver el ejemplo de abajo) cada estrategia de

implementacioacuten viable tambieacuten evaluada en una tabla (ver el ejemplo de arriba) y

las sugerencias para un plan de monitoreo y evaluacioacuten


Niveles Opcioacuten 1 Opcioacuten 2 Opcioacuten 3

bull Consumidor

bull Prestador de

salud

bull Organizacioacuten

bull Sistema

Contenido adicional que podriacutea aparecer en una portada o en un apeacutendice

bull Una lista de autores y sus afiliaciones

bull Una lista de aquellos involucrados en establecer los teacuterminos de referencia del

resumen de poliacuteticas y sus afiliaciones

bull Una lista de informantes clave que han sido contactados para obtener perspectivas

adicionales sobre el tema y para identificar evidencia de la investigacioacuten y datos

relevantes y sus afiliaciones

bull Una lista de financiadores (para la organizacioacuten que produce el resumen de

poliacuteticas y para el propio resumen de poliacuteticas)

bull Una declaracioacuten sobre los conflictos de intereses de los autores Contenido adicional que podriacutea aparecer en los recuadros o en un

apeacutendice

bull Meacutetodos utilizados para identificar seleccionar y evaluar la evidencia de la

investigacioacuten sintetizada (incluidas las evaluaciones de calidad aplicabilidad local y

consideraciones de equidad)

bull Proceso de revisioacuten utilizado para garantizar la calidad cientiacutefica y la relevancia del

sistema del resumen de poliacuteticas


Tabla 4 Ejemplo de un enfoque para la evaluacioacuten formativa de una serie de resuacutemenes de poliacuteticas

bull El McMaster Health Forum encuesta a aquellos a quienes enviacutea un resumen de

poliacuteticas con el objetivo a largo plazo de identificar queacute caracteriacutesticas de disentildeo

funcionan mejor para tipos especiacuteficos de temas y en queacute contextos especiacuteficos de

sistema de salud La participacioacuten es voluntaria se asegura la confidencialidad y se

protege el anonimato

bull Doce caracteriacutesticas de la serie de resuacutemenes de poliacuteticas son el centro de las

preguntas en la encuesta de evaluacioacuten formativa

- Describe el contexto del tema que se estaacute abordando

- Describe las diferentes caracteriacutesticas del problema incluido (cuando sea

posible) coacutemo afecta a grupos especiacuteficos

- Describe tres opciones para abordar el problema

- Describe consideraciones de implementacioacuten clave

- Emplea meacutetodos sistemaacuteticos y transparentes para identificar seleccionar y

evaluar la evidencia de investigacioacuten sintetizada

- Tiene en cuenta consideraciones de calidad cuando se discute la evidencia de la

investigacioacuten

- Tiene en cuenta consideraciones locales de aplicabilidad cuando se discute la

evidencia de la investigacioacuten

- Tiene en cuenta consideraciones de equidad cuando se discute la evidencia de la

investigacioacuten

- No concluye con recomendaciones especiacuteficas

- Emplea un formato de clasificacioacuten de entradas (es decir una lista de mensajes

clave y un informe completo)

- Incluye una lista de referencia para aquellos que desean leer maacutes sobre un

estudio de investigacioacuten o una revisioacuten sistemaacutetica en particular

- Estaacute sujeta a una revisioacuten de al menos un responsable de la toma de decisiones

en poliacuteticas al menos una parte interesada y al menos un investigador Este

proceso se denomina una revisioacuten por meacuteritos para distinguirla de una revisioacuten

por pares estaacutendar que normalmente soacutelo involucrariacutea a investigadores en el

proceso de revisioacuten

bull Para cada caracteriacutestica de disentildeo la encuesta pregunta

- iquestCuaacuten uacutetil encontraron este enfoque (en una escala del 1 = Sin valor al 7 = Uacutetil)

- iquestExiste alguacuten comentario o sugerencia adicional para su mejora

bull La encuesta tambieacuten pregunta

- iquestQueacute tan bien alcanzoacute su propoacutesito el resumen de poliacuteticas a saber presentar la

evidencia de la investigacioacuten disponible en un tema de alta prioridad con el fin

de informar un diaacutelogo de poliacuteticas donde la evidencia de la investigacioacuten seriacutea

simplemente un aporte para la discusioacuten (en una escala del 1 = Falloacute al 7 =

Alcanzado)

- iquestQueacute caracteriacutesticas del resumen de poliacuteticas deben conservarse en el futuro

- iquestQueacute caracteriacutesticas del resumen de poliacuteticas deben cambiarse en el futuro



- iquestQueacute partes interesadas clave pueden mejorar o abordar de manera diferente el

tema de alta prioridad y queacute pueden hacer ellos mejor o de manera diferente

- Su rol y sus antecedentes (para que el McMaster Health Forum pueda

determinar si los diferentes grupos tienen diferentes puntos de vista y

experiencias relacionadas con los resuacutemenes de poliacuteticas)

bull Las Redes de Poliacuteticas Informadas por las Evidencias (Evidence-Informed Policy

Networks EVIPNet) que operan en Aacutefrica Asia y las Ameacutericas planean utilizar un

enfoque similar en la evaluacioacuten formativa de sus resuacutemenes de poliacuteticas



14 Coacutemo organizar y usar los diaacutelogos de poliacuteticas (policy dialogues) para respaldar la toma de decisiones en poliacuteticas informada por la evidencia

John N Lavis1 Jennifer Boyko2 Andrew D Oxman3 Simon Lewin4 y Atle Fretheim5

Lavis JN Boyko J Oxman AD Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health

Policymaking (STP) 14 Organising and using policy dialogues to support evidence-informed

policymaking Health Research Policy and Systems 2009 7(Suppl 1)S14 doi1011861478-4505-7-S1-S14




Canada L8N 3Z5

2 Health Research Methodology Programme 1200 Main St West HSC-2D1 Hamilton ON Canada L8N 3Z52








14 Coacutemo organizar y usar los diaacutelogos de poliacuteticas para respaldar la toma de decisiones en poliacuteticas informada por la evidencia 1






















Resumen




Los diaacutelogos de poliacuteticas (policy dialogues) permiten que la evidencia de la

investigacioacuten sea considerada como un todo junto con los puntos de vistas las

experiencias y los conocimientos taacutecitos de quienes estaraacuten involucrados en o

afectados por futuras decisiones sobre un asunto de alta prioridad El intereacutes creciente

en el uso de los diaacutelogos de poliacuteticas ha sido incentivado por varios factores

1 El reconocimiento de la necesidad del ldquorespaldo de decisionesrdquo contextualizado

localmente para los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y otras partes

interesadas (stakeholders) 2 El reconocimiento de que la evidencia de la investigacioacuten

es soacutelo un aporte a los procesos de la toma de decisiones de los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas y otras partes interesadas 3 El reconocimiento de que

muchas partes interesadas pueden agregar valor significativo a estos procesos y

4 El reconocimiento de que muchas partes interesadas pueden tomar medidas para

abordar asuntos de alta prioridad y no soacutelo los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas En este artiacuteculo sugerimos preguntas que pueden orientar a aquellos que

organizan y utilizan los diaacutelogos de poliacuteticas para respaldar la toma de decisiones en

poliacuteticas informada por la evidencia Eacutestas son 1 iquestEl diaacutelogo aborda un asunto de alta

prioridad 2 iquestEl diaacutelogo ofrece oportunidades para discutir el problema las opciones

para abordarlo y las consideraciones de implementacioacuten clave 3 iquestEl diaacutelogo estaacute

informado por un resumen de poliacuteticas (policy brief) previamente distribuido y por una

discusioacuten sobre la completa variedad de factores que puede influenciar el proceso de la

toma de decisiones en poliacuteticas 4 iquestEl diaacutelogo asegura la representacioacuten justa entre

aquellos que participaraacuten en o se veraacuten afectados por las decisiones futuras

relacionadas con el asunto 5 iquestEl diaacutelogo compromete a un facilitador sigue una regla

sobre no atribuir comentarios a individuos y no aspira al consenso 6 iquestSe originan

productos y se llevan a cabo actividades de seguimiento para respaldar la accioacuten










Archivo adicional 1) En el sitio web de SUPPORT se pueden encontrar traducciones

de esta serie al espantildeol portugueacutes franceacutes y chino (wwwsupport-collaborationorg)

Las sugerencias para correcciones y mejoras de las herramientas de esta serie que

son muy bienvenidas deben enviarse a STPnokcno

ESCENARIOS

Escenario 1 Usted es un funcionario puacuteblico de alto rango y lo han invitado a un

diaacutelogo de poliacuteticas sobre un asunto que es de creciente intereacutes para el Ministro Usted

estaacute preocupado sobre si el diaacutelogo de poliacuteticas estaacute organizaacutendose de manera tal que

informaraacute diferentes elementos del asunto y reconoce la importancia de hacer uso de

la evidencia de la investigacioacuten y de las experiencias y puntos de vista de las partes

interesadas Tambieacuten quiere asegurarse de que el diaacutelogo de poliacuteticas no concluya con

una recomendacioacuten que sea econoacutemica o poliacuteticamente impracticable y por lo tanto

potencialmente incoacutemoda para el Ministro


preparar una evaluacioacuten de un documento de planificacioacuten para un diaacutelogo de

poliacuteticas que abordaraacute un asunto de alta prioridad para el Ministerio Todo lo que le

han dicho es que este diaacutelogo de poliacuteticas es diferente en varios aspectos del tipo de

proceso de compromiso de partes interesadas que usted ya ha organizado para el

Ministerio incluido coacutemo seraacute informado por un resumen de la mejor evidencia de la

investigacioacuten disponible sobre el problema las opciones para abordarlo y las

consideraciones de implementacioacuten previamente distribuido



poliacuteticas Usted estaacute organizando un diaacutelogo de poliacuteticas para funcionarios de alto

rango del Ministerio y partes interesadas clave para debatir sobre un problema las

opciones para abordarlo y las consideraciones de implementacioacuten Le han pedido que

organice el diaacutelogo de poliacuteticas de una manera que sea posible mejorar su impacto

potencial pero necesita asesoramiento sobre coacutemo hacerlo


ANTECEDENTES


sugiere una serie de preguntas para que su personal considere al decidir si participar en

un diaacutelogo de poliacuteticas o coacutemo maximizar el valor de un diaacutelogo de poliacuteticas que esteacuten

financiando Para quienes respaldan a los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas (Escenarios 2 y 3) este artiacuteculo sugiere varias preguntas para orientarse en la

evaluacioacuten de un diaacutelogo de poliacuteticas o su organizacioacuten

Ha habido un creciente intereacutes en identificar los mecanismos interactivos para

compartir conocimientos que permitan que la evidencia de la investigacioacuten se una con

los puntos de vista las experiencias y los conocimientos taacutecitos de quienes estaraacuten

involucrados en o afectados por futuras decisiones sobre asuntos de alta prioridad

[23] Este intereacutes ha sido incentivado por una serie de acontecimientos

1 El reconocimiento de la necesidad para el ldquorespaldo de decisionesrdquo contextualizado


interesadas [45]

2 El reconocimiento de que la evidencia de la investigacioacuten es soacutelo un aporte a los

procesos de toma de decisiones de los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas y otras partes interesadas [67]

3 El reconocimiento de que muchas partes interesadas pueden agregar valor

significativo a estos procesos [89]


abordar asuntos de alta prioridad y no soacutelo los responsables de la toma de


Los diaacutelogos de poliacuteticas constituyen un ldquomecanismo interactivo para compartir

conocimientosrdquo que resulta prometedor El desarrollo de estos diaacutelogos ha sido

informado al menos en parte por los hallazgos de dos revisiones sistemaacuteticas de los

factores que influyen en el uso de la evidencia de la investigacioacuten en la toma de

decisiones en poliacuteticas [1011] Mientras que las revisiones identificaron que la

investigacioacuten en este campo no era amplia rigurosa o consistente algunos factores siacute

surgieron sistemaacuteticamente

bull Mayores niveles de interaccioacuten entre los investigadores y los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas aumentaron la probabilidad de utilizar evidencia de

la investigacioacuten (en particular cuando las interacciones se basaron en relaciones

informales) En cambio la falta de interaccioacuten disminuyoacute la probabilidad de utilizar


bull El momento oportuno aumentoacute la probabilidad de utilizar evidencia de la

investigacioacuten en la toma de decisiones en poliacuteticas mientras que el momento

inoportuno disminuyoacute esta probabilidad

bull La probabilidad de utilizar evidencia de la investigacioacuten en la toma de decisiones en

poliacuteticas aumentoacute cuando la evidencia de la investigacioacuten disponible estuvo de

acuerdo con las creencias los valores los intereses o los objetivos poliacuteticos y las


estrategias de los poliacuteticos funcionarios puacuteblicos y partes interesadas (o cuando

todaviacutea no se habiacutean decidido las posturas poliacuteticas particulares) En cambio la

falta de acuerdo disminuyoacute la probabilidad de utilizar evidencia de la investigacioacuten

Los diaacutelogos de poliacuteticas tienen el potencial de mejorar el uso de la investigacioacuten al

darle forma a los factores enumerados anteriormente Este potencial puede

comprenderse mediante el respaldo relacionado directamente con

1 Las interacciones entre los investigadores y los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas (y entre una amplia variedad de partes interesadas que

puedan tomar medidas)

2 La interpretacioacuten e identificacioacuten en el momento oportuno de la evidencia de la

investigacioacuten disponible (cuando un diaacutelogo de poliacuteticas es organizado de manera

urgente para abordar un asunto de alta prioridad)

3 La identificacioacuten en ldquotiempo realrdquo del acuerdo entre la evidencia de la investigacioacuten

y las creencias valores intereses o estrategias y objetivos poliacuteticos de los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y de las partes interesadas

La Tabla 1 provee un simple marco para distinguir la diferencia entre el ldquodiaacutelogordquo y el

ldquodebaterdquo Mientras que el diaacutelogo es el objetivo de los diaacutelogos de poliacuteticas el debate

normalmente no ofrece oportunidades adecuadas para el respaldo de interacciones

constructivas y la identificacioacuten de puntos de acuerdo Esto no significa que el debate

no tenga un rol complementario y criacutetico en la toma de decisiones en poliacuteticas De

hecho los foros tambieacuten son necesarios para permitir refutar las posiciones de valor

que seraacuten articuladas En eacutestos el alcance y la calidad de la evidencia de la

investigacioacuten que respalda las definiciones alternativas del problema las opciones y las

estrategias de implementacioacuten (respaldadas por posiciones de valor muy diferentes)

pueden ser puacuteblicamente presentadas y debatidas

Los modelos para los diaacutelogos de poliacuteticas pueden distinguirse unos de otros y de otros

procesos de compromiso de otras partes interesadas en tres aspectos

bull Objetivos que pueden incluir compartir informacioacuten trabajo en red discusioacuten

desarrollo de declaracioacuten de consensos y planificacioacuten de medidas sobre los

objetivos yo procesos relacionados

bull Composicioacuten de grupos

bull Procesos de grupos que pueden incluir formatos y materiales distribuido previa y

posteriormente (por ejemplo deliberaciones concurrentes en diferentes grupos o

deliberaciones secuenciales en un solo grupo y reglas)

Se le ha prestado considerable atencioacuten a estas distinciones (y sus implicancias) en las

iniciativas de compromisos puacuteblicas [1213] y en el desarrollo de guiacuteas de praacutectica

cliacutenica [14-16] Por ejemplo los investigadores han desarrollado una base de evidencias

para informar las elecciones sobre el disentildeo de los procesos para el desarrollo de las

guiacuteas Esto incluye enfoques sobre las composiciones de panel el formato de los

resuacutemenes de evidencia previamente distribuidos y las reglas de consenso [17]


Se le ha brindado mucha menos atencioacuten a los beneficios dantildeos y costos de los

enfoques alternativos a los diaacutelogos de poliacuteticas que buscan respaldar la toma de

decisiones en poliacuteticas informada por la evidencia u otros tipos de acciones o medidas

informadas por la evidencia y relacionadas con los sistemas de salud Una revisioacuten

sistemaacutetica no encontroacute evaluaciones rigurosas de los efectos de los diaacutelogos de

poliacuteticas [3] Sin embargo la revisioacuten siacute identificoacute una variedad de caracteriacutesticas del

diaacutelogo de poliacuteticas que parece ser prometedora incluida la consulta con todas las

partes afectadas por un resultado la representacioacuten justa de cientiacuteficos y partes

interesadas las siacutentesis de alta calidad de la evidencia cientiacutefica y la haacutebil direccioacuten

[23] Nuestra propia evaluacioacuten formativa de un diaacutelogo de poliacuteticas que involucroacute

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas grupos de la sociedad civil e

investigadores de 20 paiacuteses de medianos y bajos ingresos encontroacute que los resuacutemenes

de evidencia previamente distribuidos los facilitadores capacitados la aplicacioacuten de la

Chatham House Rule (que prohiacutebe la atribucioacuten de comentarios particulares) y no

poner eacutenfasis en lograr consenso se encuentran entre las caracteriacutesticas de disentildeo de

alto valor [18]


Las siguientes preguntas pueden orientar la organizacioacuten y la utilizacioacuten de los diaacutelogos

de poliacuteticas para respaldar la toma de decisiones en poliacuteticas informada por la

evidencia

1 iquestEl diaacutelogo aborda un asunto de alta prioridad

2 iquestEl diaacutelogo ofrece oportunidades para discutir el problema las opciones para

abordarlo y las consideraciones de implementacioacuten clave

3 iquestEl diaacutelogo estaacute informado por un resumen de poliacuteticas previamente distribuido y

por una discusioacuten sobre la completa variedad de factores que puede influenciar el

proceso de la toma de decisiones en poliacuteticas

4 iquestEl diaacutelogo asegura la representacioacuten justa entre aquellos que participaraacuten en o se

veraacuten afectados por las decisiones futuras relacionadas con el asunto

5 iquestEl diaacutelogo compromete a un facilitador sigue una regla sobre no atribuir

comentarios a individuos y no aspira al consenso

6 iquestSe originan productos y se llevan a cabo actividades de seguimiento para respaldar

la accioacuten


Los diaacutelogos de poliacuteticas deben abordar a la perfeccioacuten un asunto considerado de alta

prioridad por algunas o todas las partes interesadas Si un asunto particular estuvo en

la agenda de las partes interesadas clave durante alguacuten tiempo los diaacutelogos de

poliacuteticas al igual que los resuacutemenes de poliacuteticas (discutidos con maacutes detalle en el

Artiacuteculo 13 de esta serie) pueden actuar como una manera de estimular la accioacuten [19]


La Red de Poliacuteticas Basadas en la Evidencia (Evidence-Informed Policy Network

EVIPNet) en Burkina Faso y en Cameruacuten por ejemplo convinieron un diaacutelogo de

poliacuteticas nacional para abordar el desafiacuteo de larga data acerca de las bajas tasas de

cobertura para terapias combinadas basadas en la artemisinina (ACT) para tratar el

paludismo por falciparum sin complicaciones Si un tema de un resumen de poliacuteticas es

relativamente nuevo el diaacutelogo de poliacuteticas asociado puede cumplir potencialmente un

rol en la definicioacuten de la agenda Pero independientemente de si lo hace o no el foco de

atencioacuten de un diaacutelogo de poliacuteticas siempre seriacutea idealmente un asunto considerado

como una prioridad por al menos algunas de las partes interesadas clave

Sin embargo el proceso para obtener consenso sobre la seleccioacuten de un asunto de

prioridad para un diaacutelogo de poliacuteticas puede dejar a los organizadores rehenes de los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y partes interesadas que respaldan el

status quo o que esteacuten buscando evitar el cambio Los asuntos relacionados con la

obtencioacuten de consenso sobre coacutemo puede ser aclarado de la mejor manera un problema

o las opciones que mejor encuadran tambieacuten pueden privilegiar a aquellos que buscan

evitar el cambio Tales grupos tambieacuten pueden ser privilegiados por la eleccioacuten del

facilitador o los invitados del diaacutelogo y las decisiones relacionadas con las actividades

de seguimiento para respaldar la accioacuten (Estas preocupaciones constituyen el foco de

atencioacuten de las Preguntas 2 a 6 a continuacioacuten) Mientras que en este artiacuteculo nos

centramos principalmente en los diaacutelogos de poliacuteticas organizados con el compromiso

activo de los regiacutemenes poliacuteticos existentes tambieacuten son posibles otros escenarios para

el diaacutelogo de poliacuteticas Eacutestos pueden incluir diaacutelogos organizados por quienes trabajan

con liacutederes de la oposicioacuten ministros de salud ldquoen la sombrardquo y otros que podriacutean no

compartir la ortodoxia vigente sobre lo que constituye un asunto de alta prioridad o un

conjunto de enfoques viable para abordarlo

Con frecuencia y debido a la manera en que cambian las prioridades tambieacuten es

fundamental el momento oportuno de los diaacutelogos de poliacuteticas Con el fin de abordar

los asuntos cuando son considerados una alta prioridad y las ldquoventanas de

oportunidadrdquo para el cambio son evidentes puede ser necesario organizar raacutepidamente

los diaacutelogos de poliacuteticas

2 iquestEl diaacutelogo ofrece oportunidades para discutir el problema las

opciones para abordarlo y las consideraciones de implementacioacuten

clave

Los diaacutelogos de poliacuteticas al igual que los resuacutemenes de poliacuteticas se centran en

1 Diferentes caracteriacutesticas de un problema incluido (cuando sea posible) coacutemo

afecta a grupos especiacuteficos

2 Opciones para abordar el problema

3 Consideraciones de implementacioacuten clave Durante los diaacutelogos de poliacuteticas los participantes pueden concluir que ninguna de las

opciones son oacuteptimas En estos casos pueden defender caracteriacutesticas adicionales


ldquoprestadasrdquo de otras opciones para crear una nueva opcioacuten hiacutebrida (o ldquocombinadardquo)

Los diaacutelogos tambieacuten pueden ser convenidos en diferentes etapas del proceso de la

toma de decisiones en poliacuteticas daacutendole mayor intereacutes a la definicioacuten del problema en

las primeras etapas del proceso y a la implementacioacuten maacutes tarde

Los resuacutemenes de poliacuteticas presentan la mejor evidencia de la investigacioacuten disponible

y sintetizada Sin embargo como se describe en el Artiacuteculo 13 de la serie no hablan

expliacutecitamente a acciones potenciales basadas en esa evidencia Los diaacutelogos de

poliacuteticas por el contrario pueden hacerlo El intereacutes en estos casos podriacutea estar en

trabajar en las medidas que pueden ser tomadas individualmente (por un poliacutetico por

ejemplo) y conjuntamente (por una coalicioacuten por ejemplo de asociaciones de

profesionales de la salud) Sin embargo el hecho de que esto pueda realizarse

ldquoconjuntamenterdquo no implica que todos estaraacuten incluidos En cambio puede significar

que soacutelo algunos de los grupos cuyos miembros participan en un diaacutelogo de poliacuteticas

avanzaraacuten conjuntamente Y como lo discutimos a continuacioacuten con frecuencia no se

busca activamente consenso sobre el tipo de accioacuten colectiva elegida

3 iquestEl diaacutelogo estaacute informado por un resumen de poliacuteticas previamente

distribuido y por una discusioacuten sobre la completa variedad de factores

que puede influenciar el proceso de la toma de decisiones en poliacuteticas

Un resumen de poliacuteticas seguacuten se describe en el Artiacuteculo 13 de esta serie es una

manera muy eficaz de introducir la evidencia de la investigacioacuten a nivel global y local

sobre un problema [19] Tambieacuten provee opciones para abordar un problema e

introduce consideraciones de implementacioacuten clave para los participantes del diaacutelogo

El objetivo del diaacutelogo de poliacuteticas es respaldar la discusioacuten completa de las

consideraciones relevantes (incluida la evidencia de la investigacioacuten) sobre un asunto

de alta prioridad con el fin de informar la toma de decisiones en poliacuteticas y otros tipos

de accioacuten Los diaacutelogos proveen un vehiacuteculo para aprovechar muchos tipos de

informacioacuten y crear conocimiento contextualizado localmente que pueda informar la

toma de decisiones en poliacuteticas y otros tipos de medidas

Para garantizar que se tome en cuenta la evidencia de investigacioacuten relevante clave es

importante que los resuacutemenes de poliacuteticas hayan sido distribuidos previamente

Tambieacuten esto es clave porque los resuacutemenes de poliacuteticas otorgan puntos en comuacuten

desde los que se pueden iniciar las discusiones sobre los asuntos Al comienzo de cada

conjunto de deliberaciones (sobre un problema las opciones y las consideraciones de

implementacioacuten respectivamente) se pueden introducir informalmente detalles de la

seccioacuten correspondiente de un resumen de poliacuteticas Idealmente estos detalles finales

seriacutean presentados y discutidos de manera informal La alternativa de un meacutetodo de

presentacioacuten maacutes formal puede brindarles a algunos participantes la impresioacuten de que

la evidencia de la investigacioacuten constituye el uacutenico foco de atencioacuten de las

deliberaciones o tiene prioridad sobre otras consideraciones Una uacuteltima ronda de

deliberaciones que se centren en quieacuten puede ser capaz de respaldar la implementacioacuten


de las posibles acciones no cuenta con una seccioacuten escrita correspondiente en un


Mientras que la evidencia de la investigacioacuten puede codificarse en la forma de un

resumen de poliacuteticas son tal vez los puntos de vista las experiencias y los

conocimientos taacutecitos de aquellos que estaraacuten involucrados en o afectados por

decisiones futuras sobre un asunto de alta prioridad los que surgen espontaacuteneamente

mejor en el curso de un diaacutelogo de poliacuteticas Idealmente los participantes del diaacutelogo

deberiacutean ser invitados para presentar su propio entendimiento sobre los factores que

deben ser considerados Eacutestos incluyen las realidades y limitaciones praacutecticas los

valores y las creencias de los ciudadanos y de las comunidades la dinaacutemica de poder

entre los grupos de intereacutes las limitaciones institucionales y las consideraciones

relacionadas con factores ldquoexternosrdquo (como la economiacutea maacutes amplia o en el caso de

paiacuteses de medianos y bajos ingresos las prioridades estrateacutegicas de los donantes)

Estos entendimientos son particularmente importantes ya que dan forma a los

enfoques de los participantes sobre un problema las opciones que pueden elegir para

abordar el problema la implementacioacuten de las opciones y las futuras decisiones

relacionadas con quienes deben llevar a cabo las acciones especiacuteficas 4 iquestEl diaacutelogo asegura la representacioacuten justa entre aquellos que

participaraacuten en o se veraacuten afectados por las decisiones futuras

relacionadas con el asunto

Idealmente un diaacutelogo de poliacuteticas deberiacutea reunir a todas las partes involucradas en o

afectadas por decisiones futuras relacionadas con un asunto de alta prioridad para

garantizar una justa representacioacuten Como un primer paso esto requiere de un

cuidadoso anaacutelisis de la totalidad de las partes interesadas relacionadas con el asunto

en cuestioacuten El anaacutelisis de las partes interesadas puede alcanzarse al crear un inventario

de categoriacuteas de roles especiacuteficos al asunto Entre los involucrados se podriacutean incluir

bull Responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas (incluidos funcionarios electos

personal poliacutetico o funcionarios puacuteblicos) en el gobierno nacional yo subnacional

si existe a nivel subnacional una autoridad de la toma de decisiones en poliacuteticas

puacuteblicas independiente relacionada con el asunto Estos responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas pueden provenir de muchos departamentos diferentes y no

simplemente de departamentos financieros y de salud

bull Administradores en distritosregiones instituciones de atencioacuten de la salud (por

ejemplo hospitales) y organizaciones no gubernamentales y otros tipos de

organizaciones relevantes

bull Personal o miembros de los grupos de la sociedad civil que podriacutea incluir grupos de

consumidores asociaciones de profesionales de la salud y asociaciones industriales

entre otros

bull Investigadores en instituciones nacionales de investigacioacuten universidades y de

otras jurisdicciones

En algunos paiacuteses los individuos pueden cumplir varios de estos roles al mismo tiempo

(o los han cumplido secuencialmente)


Como segundo paso los individuos deberaacuten ser seleccionados cuidadosamente de las

categoriacuteas de roles descritas anteriormente Dos criterios pueden ser uacutetiles

1 La capacidad de los individuos para articular los puntos de vista y las experiencias

de un distrito electoral especiacutefico sobre el asunto mientras se comprometen de

manera constructiva al mismo tiempo con los participantes extraiacutedos de otros

distritos electorales y aprenden de ellos

2 La capacidad de los individuos para defender las acciones que abordaraacuten el asunto

dentro de sus distritos electorales

Los diferentes sistemas poliacuteticos tendraacuten diferentes tradiciones en relacioacuten a queacute tipo

de individuos y cuaacutentos seraacuten invitados a las reuniones para discutir los asuntos de

alta prioridad Puede o no ser posible o deseado adaptar una tradicioacuten para un

diaacutelogo de poliacuteticas especiacutefico Pero al determinar la cantidad de invitados una

consideracioacuten clave debe ser la representacioacuten equilibrada de todos los distritos

electorales clave por un lado y la oportunidad para contribuir de todos los individuos

por el otro lado Un total de entre quince y veinte participantes podriacutean alcanzar dicho

equilibrio para algunos asuntos y en algunos contextos Se podriacutea necesitar un grupo

cuyo tamantildeo sea el doble para otros asuntos y en otros contextos En algunos paiacuteses

africanos de habla francesa por ejemplo los equipos de EVIPNet han organizado

diaacutelogos de poliacuteticas que fueron auacuten maacutes grandes (esto se discute en maacutes detalles en la

Tabla 2) Con el fin de permitir que todos los individuos contribuyan en estos casos los

organizadores locales incluyeron deliberaciones concurrentes frecuentes entre los

subgrupos

Las cartas de invitacioacuten para el diaacutelogo de poliacuteticas pueden resultar criacuteticas para

comprometer a los individuos clave El tiacutetulo para un diaacutelogo de poliacuteticas estariacutea

expresado idealmente de manera que comprometa a los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas y las partes interesadas que han sido invitados y puede por

ejemplo tomar la forma de una pregunta convincente La carta de invitacioacuten incluiriacutea

idealmente una lista de aquellas personas involucradas en la planificacioacuten del diaacutelogo y

una lista de financiadores (de la organizacioacuten que convoca el diaacutelogo y del propio

diaacutelogo) y tambieacuten sus afiliaciones

5 iquestEl diaacutelogo compromete a un facilitador sigue una regla sobre no

atribuir comentarios a individuos y no aspira al consenso

Se le solicitaraacute a un facilitador capacitado informado y neutral que se asegure de que el

diaacutelogo de poliacuteticas se lleve a cabo sin inconvenientes Se necesita la capacidad para que

las deliberaciones se mantengan centradas en el asunto en cuestioacuten para asegurar que

todos los participantes del diaacutelogo opinen en las deliberaciones y para cuestionar de

manera constructiva cualquier posible interpretacioacuten erroacutenea del asunto en discusioacuten y

evidencia de los otros factores que puedan influenciar la toma de decisiones Es muy

importante para el facilitador impedir la posibilidad de que las percepciones sobre el


estado relativo de los participantes (sea que se base en el puesto en una organizacioacuten

antecedentes educativos u otros factores) u otras consideraciones como las barreras del

idioma no privilegien en el diaacutelogo algunos participantes sobre otros Se requiere un

nivel intermedio de conocimiento sobre el asunto en cuestioacuten y el contexto local con el

fin de interpretar las contribuciones del resumen de poliacuteticas y de administrar la

dinaacutemica durante las deliberaciones Tambieacuten se requiere neutralidad para garantizar

que todos los participantes perciban el diaacutelogo como un ldquopuerto segurordquo para

deliberacioacuten y no como un vehiacuteculo para que los facilitadores conduzcan las

deliberaciones en una direccioacuten que puedan preferir

Administrar dicho espacio seguro para deliberacioacuten requiere de algunas reglas

comuacutenmente acordadas para asegurarles a los individuos que pueden hablar

francamente y sin miedo de la repercusioacuten en los medios o alguacuten otro lugar por

hacerlo Muchos diaacutelogos de poliacuteticas siguen la Chatham House Rule ldquoLos

participantes son libres de usar la informacioacuten recibida durante la reunioacuten pero ni la

identidad ni la afiliacioacuten del(los) orador(es) ni de ninguacuten otro participante pueden ser

reveladasrdquo (wwwchathamhouseorgukaboutchathamhouserule) Esta regla garantiza

que los participantes del diaacutelogo se sientan facultados para actuar en lo que han

aprendido y saber al mismo tiempo que sus contribuciones no seraacuten utilizadas para

dantildearlos en el futuro

No llegar al consenso puede parecer paradoacutejico al principio Pero es una disposicioacuten

importante para muchos responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y partes

interesadas Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas son los responsables

finales para establecer poliacuteticas Por lo tanto mientras que el desarrollo de poliacuteticas

actual ocurre normalmente a traveacutes de un conjunto complejo de interacciones que

involucran funcionarios del gobierno y partes interesadas la mayoriacutea de los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas estariacutean muy indecisos de

comprometerse a un enfoque despueacutes de un solo diaacutelogo o sin la oportunidad de

consultar con los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas en otros sectores

del gobierno o con otras partes interesadas De igual manera algunas partes

interesadas deberaacuten volver a sus grupos u organizaciones con el fin de decidir queacute

acciones deben tomar los grupos u organizaciones Habiendo establecido esto a pesar

de que la buacutesqueda de consenso puede no ser un objetivo en la mayoriacutea de los

contextos el consenso puede y probablemente debe ser adoptado si surge

espontaacuteneamente

6 iquestSe originan productos y se llevan a cabo actividades de seguimiento

para respaldar la accioacuten

Las acciones para mejorar la salud son el resultado preferido para los diaacutelogos de

poliacuteticas y por lo tanto se necesitan los mecanismos para proveer a los participantes

del diaacutelogo y a otros con las herramientas para respaldar dicha accioacuten Como miacutenimo

tanto el resumen de poliacuteticas como un resumen de alto nivel del diaacutelogo de poliacuteticas (es


decir un resumen de los puntos clave en lugar de un informe detallado) debe

diseminarse de manera activa El resumen del diaacutelogo debe cumplir con la Chatham

House Rule que requiere comentarios que no sean atribuibles a individuos

identificados o a individuos con afiliaciones identificadas Seguacuten esta misma regla el

resumen del diaacutelogo puede no incluir una lista de participantes del diaacutelogo

Tambieacuten pueden tomarse medidas adicionales para respaldar cualquier accioacuten

requerida Por ejemplo el McMaster Health Forum un coordinador de diaacutelogos de

poliacuteticas basado en la universidad

1 Ofrece a los participantes del diaacutelogo la oportunidad de participar en una breve

entrevista de video en la que pueden describir las perspectivas extraiacutedas del diaacutelogo

o las acciones que ven como criacuteticas para abordar un asunto de alta prioridad Al

mismo tiempo se hace claro para los participantes que su eleccioacuten personal para

disminuir la manera en que la Chatham House Rule se aplica a ellos no altera la

manera en que la regla se aplica a otros

2 Ofrece un informe personalizado sobre las implicancias del diaacutelogo a los grupos de

partes interesadas clave con el fin de respaldar su entendimiento de lo que

significan el resumen de poliacuteticas y el resumen del diaacutelogo para ellos

3 Ofrece un servicio de evidencia durante un antildeo que centra la atencioacuten en revisiones

sistemaacuteticas publicadas o recieacuten identificadas Esto provee un iacutempetu adicional para

las acciones propuestas o la necesidad para los cambios Las actualizaciones del

servicio de evidencia y las entrevistas de video son publicadas en el sitio web del

Foro para inspirar e informar a los otros

Al igual que todos los esfuerzos en este dominio emergente dichas actividades de

seguimiento justifican maacutes evaluacioacuten

Con el tiempo se puede considerar coacutemo los diaacutelogos de poliacuteticas podriacutean ldquoadaptarserdquo

con el resto de un proceso de toma de decisiones en poliacuteticas informada por la

evidencia y si pueden convertirse en la norma para asuntos importantes

CONCLUSIOacuteN

Los diaacutelogos de poliacuteticas representan un nuevo enfoque emergente para respaldar la

toma de decisiones en poliacuteticas informada por la evidencia Son una de varias formas

de interaccioacuten poliacutetica que podriacutean ser maacutes uacutetilmente informadas por la evidencia La

organizacioacuten y el uso de los diaacutelogos de poliacuteticas continuacutean evolucionando a traveacutes de la

experiencia praacutectica Las evaluaciones de este nuevo enfoque son necesarias para

mejorar nuestro entendimiento de queacute caracteriacutesticas de disentildeo particulares y

actividades de seguimiento son bien recibidas para tipos especiacuteficos de asuntos y en

contextos especiacuteficos Por ejemplo puede percibirse la Chatham House Rule como muy

importante para temas muy politizados Del mismo modo el objetivo de no alcanzar un

consenso puede percibirse como inadecuado en los sistemas de poliacuteticas que tienen una

larga tradicioacuten de compromiso de la sociedad civil en la toma de decisiones en poliacuteticas


Las evaluaciones tambieacuten son necesarias como una manera de mejorar nuestro

entendimiento de si y de queacute manera los diaacutelogos de poliacuteticas y las actividades de

seguimiento relacionadas respaldan la toma de decisiones en poliacuteticas informada por la

evidencia La Tabla 3 brinda una descripcioacuten de un enfoque a la evaluacioacuten formativa

de los diaacutelogos de poliacuteticas

RECURSOS


Lomas J Culyer T McCutcheon C McAuley L Law S Conceptualizing and Combining

Evidence for Health System Guidance Ottawa Canada Canadian Health Services

Research Foundation 2005 [3]

wwwchsrfcaother_documentspdfevidence_epdf


Chatham House wwwchathamhouseorguk ndash Fuente de la ldquoChatham House Rulerdquo

Evidence-Informed Policy Networks wwwevipnetorg ndash Red de grupos involucrados

en acordar diaacutelogos de poliacuteticas nacionales




JNL preparoacute el primer borrador JB ADO SL y AF contribuyeron en la elaboracioacuten y


AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerles a Donna Friedsam y Gill Walt

por los comentarios uacutetiles sobre una versioacuten anterior de este artiacuteculo


REFERENCIAS


2 Culyer AJ Lomas J Deliberative process and evidence-informed decisions-making in health care Do they work and how might we know Evidence amp Policy 2006 12357-71

3 Lomas J Culver T McCutcheon C McAuley L Law S Conceptualizing and Combining evidence for health system guidance Ottawa Canadian Health Services Research Foundation 2005

4 Lavis JN Moving forward on both systematic reviews and deliberative processes Healthcare Policy 2006 159-63

5 Lomas J Decision support A new approach to making the best healthcare management and policy choices Healthcare Quarterly 2007 1016-8

6 Hanney SR Gonzalez Block MA Buxton MJ Kogan M The utilisation of health research in policy-making Concepts examples and methods of assessment Health Research Policy and Systems 2003 1


8 Gregory J Hartz-Karp J Watson R Using deliberative techniques to engage the community in policy development Australia and New Zealand Health Policy 2008 5

9 Schunemann HJ Fretheim A Oxman AD Improving the use of research evidence in guideline development 10 Integrating values and consumer involvement Health Research Policy and Systems 2006 4



12 Abelson J Forest P-G Eyles J Smith P Martin E Gauvin F-P Deliberations about deliberative methods Issues in the design and evaluation of public participation processes Social Science amp Medicine 2003 57239-51

13 Abelson J Forest P-G Eyles J Casebeer A Martin E Mackean G Examining the role of context in the implementation of a deliberative public participation experiment Results from a Canadian comparative study Social Science amp Medicine 2007 642115-28

14 Black N Murphy M Lamping D McKee M Sanderson C Askham J et al Consensus development methods A review of best practice in creating clinical guidelines Journal of Health Services Research and Policy 1999 4236-48


15 Fretheim A Schunemann HJ Oxman AD Improving the use of research evidence in guideline development 3 Group composition and consultation process Health Research Policy and Systems 2006 4

16 Fretheim A Schunemann HJ Oxman AD Improving the use of research evidence in guideline development 5 Group processes Health Research Policy and Systems 2006 4

17 Schunemann HJ Fretheim A Oxman AD Improving the use of research evidence in guideline development 1 Guidelines for guidelines Health Res Policy Syst 2006 413

18 Lavis JN Hamid M Sewankambo NK Ongolo-Zogo P Bennett S Oxman AD et al International Dialogue on Evidence-Informed Action Hamilton Canada McMaster University Program in Policy Decision-Making 2007



Tabla 1 Diferencias entre diaacutelogo y debate

Diaacutelogo Debate

Colaborativo bull De oposicioacuten

Puntos en comuacuten bull Ganador

Ampliacutea las perspectivas bull Afirma las perspectivas

Busca un acuerdo bull Busca las diferencias

Causa introspeccioacuten bull Genera criacuteticas

Busca fortalezas bull Busca debilidades

Re-evaluacutea las suposiciones bull Defiende las suposiciones

Escucha para buscar significado bull Escucha para responder

Permanece abierto bull Implica una conclusioacuten

Fuente Adaptado de Co-Intelligence Institute y presentado en Jones CM Mittelmark MB The IUHPE Blueprint for Directed and Sustained Dialogue for Partnership Initiatives


Tabla 2 Diaacutelogos de poliacuteticas sobre la mejora en el tratamiento para el paludismo

Dos equipos de EVIPNet uno en Burkina Faso y uno en Cameruacuten convocaron diaacutelogos

de poliacuteticas nacionales para respaldar una discusioacuten completa de las consideraciones

importantes (incluida evidencia de la investigacioacuten) sobre coacutemo respaldar el uso

generalizado de la terapia combinada basada en la artemisinina para tratar el

paludismo por falciparum sin complicaciones

El diaacutelogo en Burkina Faso reunioacute 38 partes interesadas en mayo de 2008 para discutir

este problema tres opciones para abordarlo y las consideraciones de implementacioacuten

clave Las perspectivas derivadas del diaacutelogo de poliacuteticas informaron directamente la

preparacioacuten de la exitosa solicitud del gobierno de Burkina Faso al Fondo Global de

Lucha contra el SIDA la Tuberculosis y el Paludismo (Global Fund to Fight AIDS

Tuberculosis and Malaria)

Realizado en enero de 2009 el diaacutelogo en Cameruacuten incluyoacute casi el doble de cantidad de

partes interesadas de las que participaron en Burkina Faso y analizoacute las caracteriacutesticas

particulares del mismo problema del tratamiento para el paludismo en Cameruacuten las

tres opciones adecuadas para el problema y tambieacuten las consideraciones de

implementacioacuten relacionadas Este grupo fue dividido en cuatro ldquogrupos de trabajordquo

maacutes pequentildeos para cada conjunto de deliberaciones El diaacutelogo recibioacute una atencioacuten

significativa por parte de los medios y aumentoacute la posibilidad de medidas significativas

en los meses siguientes


Tabla 3 Ejemplo de un enfoque para la evaluacioacuten formativa de los diaacutelogos de poliacuteticas

bull El McMaster Health Forum encuesta a los participantes en todos los diaacutelogos de

poliacuteticas que convoca y tiene el objetivo a largo plazo de identificar queacute

caracteriacutesticas de disentildeo particular funcionan mejor para queacute tipos particulares de

asuntos y en queacute tipo de contextos de sistema de salud La participacioacuten es

voluntaria se asegura la confidencialidad y se protege el anonimato

bull Los diaacutelogos se distinguen por doce caracteriacutesticas que son el centro de las

preguntas en la encuesta de la evaluacioacuten formativa Un diaacutelogo

- Aborda un asunto de alta prioridad

- Brinda una oportunidad para discutir las diferentes caracteriacutesticas del

problema incluido (cuando sea posible) coacutemo afectan a grupos especiacuteficos

- Brinda una oportunidad para discutir tres opciones para abordar el asunto de

poliacuteticas

- Brinda una oportunidad para discutir las consideraciones de implementacioacuten

clave

- Brinda una oportunidad para discutir quieacuten podriacutea llevar a cabo la accioacuten

- Es informado por un resumen de evidencia previamente distribuido que

moviliza evidencia de investigacioacuten global y local sobre el problema tres

opciones para abordarlo y las consideraciones de implementacioacuten clave

- Es informado por una discusioacuten sobre la variedad completa de los factores que

pueden informar coacutemo abordar el problema las opciones para abordarlo y la

implementacioacuten de estas opciones

- Reuacutene muchas partes que estariacutean involucradas en o afectadas por decisiones

futuras relacionadas con el asunto

- Garantiza la justa representacioacuten entre los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas las partes interesadas y los investigadores

- Compromete a un facilitador para ayudar con las deliberaciones

- Permite deliberaciones francas y confidenciales al seguir la Chatham House

Rule ldquoLos participantes son libres de usar la informacioacuten recibida durante la

reunioacuten pero ni la identidad ni la afiliacioacuten del(los) orador(es) ni de ninguacuten

otro participante pueden ser reveladasrdquo

- No busca el consenso como objetivo


- iquestCuaacuten uacutetil encontraron este enfoque en una escala del 1 (Sin valor) al 7 (Uacutetil)

- iquestComentarios y sugerencias para mejorar


- iquestCon cuaacutento eacutexito el diaacutelogo de poliacuteticas logroacute su propoacutesito a saber para

respaldar una discusioacuten completa de las consideraciones relevantes (incluida la

evidencia de la investigacioacuten) sobre un asunto de alta prioridad con el fin de

informar la accioacuten en una escala de 1 (Falloacute) a 7 (Alcanzado)

- iquestQueacute caracteriacutesticas del diaacutelogo deben retenerse en el futuro

- iquestQueacute caracteriacutesticas del diaacutelogo deben cambiarse en el futuro



- iquestQueacute otras personas pueden mejorar o abordar de manera diferente para

abordar el asunto de alta prioridad y queacute pueden hacer personalmente mejor o

de manera diferente

- Su rol y antecedentes (para que el McMaster Health Forum pueda determinar si

los diferentes grupos tienen diferentes puntos de vista sobre y experiencias con

los diaacutelogos)

bull El McMaster Health Forum tambieacuten planea llevar a cabo breves encuestas de

seguimiento a los seis meses despueacutes de un diaacutelogo con el objetivo de identificar

queacute acciones de haber alguna han tomado los participantes del diaacutelogo y queacute

impactos de haber alguno han sido logrados De nuevo en este caso la

participacioacuten es voluntaria se asegura la confidencialidad y se protege el anonimato



enfoque similar en la evaluacioacuten formativa de sus diaacutelogos de poliacuteticas



15 Coacutemo comprometer al puacuteblico en la toma de decisiones en poliacuteticas informada por la evidencia

Andrew D Oxman1 Simon Lewin2 John N Lavis3 y Atle Fretheim4

Oxman AD Lewin S Lavis JN Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking

(STP) 15 Engaging the public in evidence-informed policymaking Health Research Policy and Systems

2009 7(Suppl 1)S15 doi1011861478-4505-7-S1-S15







Canada L8N 3Z5





15 Coacutemo comprometer al puacuteblico en la toma de decisiones en poliacuteticas informada por la evidencia 1






















Resumen




En este artiacuteculo abordamos las estrategias para informar y comprometer al puacuteblico en

el desarrollo y la implementacioacuten de poliacuteticas La importancia de comprometer al

puacuteblico (tanto pacientes como ciudadanos) en todos los niveles de los sistemas de salud

es ampliamente reconocida Eacutestos son los receptores finales de los impactos deseados y

no deseados de las poliacuteticas puacuteblicas y muchos gobiernos y organizaciones han

reconocido el valor de comprometerse en el desarrollo de poliacuteticas informadas por la

evidencia Los potenciales beneficios de esto incluyen el establecimiento de poliacuteticas

que contienen sus ideas y aborda sus inquietudes la implementacioacuten mejorada de

poliacuteticas servicios de salud mejorados y mejor salud El compromiso puacuteblico tambieacuten

puede verse como un objetivo en siacute mismo al alentar la democracia participativa la

responsabilidad puacuteblica y la transparencia Sugerimos tres preguntas que pueden

considerarse con respecto a las estrategias de participacioacuten puacuteblica Las preguntas son

las siguientes 1 iquestQueacute estrategias pueden utilizarse cuando se trabaja con los medios de

comunicacioacuten para informar al puacuteblico sobre el desarrollo y la implementacioacuten de

poliacuteticas 2 iquestQueacute estrategias pueden utilizarse cuando se trabaja con grupos de la

sociedad civil para informarlos y comprometerlos en el desarrollo y la implementacioacuten

de poliacuteticas 3 iquestQueacute meacutetodos pueden utilizarse para involucrar a los consumidores en

el desarrollo y la implementacioacuten de poliacuteticas














ESCENARIO

El Ministro de Salud ha prometido presentar una nueva reforma a la atencioacuten de la

salud Al declarar sus intenciones el Ministro ha enfatizado la importancia de

comprometer a las partes interesadas en el desarrollo de la propuesta para la

reforma Usted es miembro del equipo responsable de desarrollar la propuesta y de

garantizar que las partes interesadas esteacuten informadas sobre la evidencia de la

investigacioacuten relevante y comprometidas de manera efectiva en el desarrollo de

poliacuteticas informado por la evidencia

ANTECEDENTES

En este artiacuteculo presentamos tres preguntas que los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan pueden formular al considerar las

estrategias para informar y comprometer al puacuteblico en el desarrollo y la

implementacioacuten de poliacuteticas informadas por la evidencia como en el escenario descrito

anteriormente

Gran parte de la terminologiacutea utilizada para describir a los individuos que entran en

contacto con los sistemas de salud es problemaacutetica [23] Palabras como ldquopacienterdquo

ldquoclienterdquo ldquoconsumidorrdquo y ldquousuariordquo son comuacutenmente utilizadas pero pueden ser

confusas o ser consideradas inaceptables por aquellos a los que son aplicadas Por

ejemplo muchos de estos teacuterminos sugieren de manera impliacutecita la existencia de una

relacioacuten basada en el mercado y a algunas personas les puede parecer objetable Sin

embargo el teacutermino ldquoconsumidorrdquo se utiliza comuacutenmente cuando se describen

enfoques que comprometen a las personas en decisiones sobre la atencioacuten de la salud

[45]


Los ldquoconsumidoresrdquo de atencioacuten de la salud pueden incluir pacientes cuidadores no

pagos padres o tutores de los pacientes usuarios de los servicios de salud personas

discapacitadas miembros del puacuteblico que son los receptores potenciales de los

programas de salud puacuteblica y de promocioacuten de la salud personas que creen que han

sido expuestas a servicios o productos potencialmente perjudiciales personas que

creen que se les han negado servicios o productos que los podriacutean haber beneficiado

asiacute como tambieacuten aquellos que pagan por los servicios de salud (por ejemplo los que

pagan impuestos) [6] Seguacuten el contexto se puede describir a las personas como

personas ldquolegasrdquo ldquono expertosrdquo ldquousuarios del serviciordquo ldquomiembros del puacuteblico generalrdquo

o como ldquociudadanosrdquo En este artiacuteculo utilizamos el teacutermino ldquoel puacuteblicordquo para incluir a

la gente en cualquiera de estos diferentes roles y el teacutermino ldquoconsumidorrdquo cuando se

refiere a individuos en cualquiera de estos roles

La importancia de comprometer al puacuteblico en todos los niveles de los sistemas de salud

es ampliamente reconocida Esto se debe a que los miembros del puacuteblico son los

receptores finales de los efectos deseados y no deseados de la poliacutetica de salud y

muchos gobiernos y organizaciones han reconocido el valor del compromiso del puacuteblico

en el desarrollo de poliacuteticas Los beneficios potenciales de hacer esto incluyen el

desarrollo de poliacuteticas que contienen sus ideas o aborda sus inquietudes la mejora de la

implementacioacuten de las poliacuteticas mejores servicios de salud y mejores resultados en la

salud

El compromiso puacuteblico tambieacuten puede verse como un objetivo en siacute mismo al alentar la

democracia participativa responsabilidad puacuteblica y transparencia La Declaracioacuten de

Alma Ata de la Organizacioacuten Mundial de la Salud por ejemplo manifiesta que ldquohellip la

gente tiene el derecho y el deber de participar de manera individual y colectiva en la

planificacioacuten y la implementacioacuten de su atencioacuten de la saludrdquo [7]

Sin embargo existe escasa evidencia sobre los efectos de comprometer al puacuteblico en las

poliacuteticas de salud [458-12] De los 42 artiacuteculos identificados en una revisioacuten

sistemaacutetica acerca de la participacioacuten puacuteblica en la planificacioacuten y el desarrollo de la

atencioacuten de la salud por ejemplo 31 (74) eran estudios de casos [8] A menudo estos

artiacuteculos atribuyeron la participacioacuten del puacuteblico hacia los cambios en los servicios

incluidos los intentos para que los servicios sean maacutes accesibles Tambieacuten se

informaron los cambios en las actitudes de las organizaciones para involucrar al

puacuteblico y las respuestas positivas de los consumidores que participaron de las

iniciativas A pesar de que esta evidencia sugirioacute que las participacioacuten del puacuteblico puede

haber contribuido a los cambios en la provisioacuten de servicios dicha evidencias era

limitada y provino casi por completo de paiacuteses de altos ingresos

Cuando se consideran estrategias para informar y comprometer al puacuteblico en el

desarrollo y la implementacioacuten de poliacuteticas de salud puede ser uacutetil considerar tres

categoriacuteas de estrategias amplias aquellas para trabajar con los medios de

comunicacioacuten (incluido el uso de informacioacuten interactiva y tecnologiacuteas de


informacioacuten) aquellas para trabajar con grupos de la sociedad civil (organizaciones que

representen varios intereses) y aquellas relacionadas con la participacioacuten del

consumidor Como se ilustra en la Figura 1 el compromiso efectivo del puacuteblico en la

toma de decisiones en poliacuteticas de salud informada por la evidencia es posible que

requiera una combinacioacuten de estas estrategias superpuestas


Las siguientes preguntas pueden considerarse cuando se desarrollan e implementan

poliacuteticas de salud

1 iquestQueacute estrategias pueden utilizarse cuando se trabaja con los medios de

comunicacioacuten para informar al puacuteblico con respecto al desarrollo y a la

implementacioacuten de poliacuteticas

2 iquestQueacute estrategias pueden utilizarse cuando se trabaja con grupos de la sociedad civil

para informarlos y comprometerlos en el desarrollo y la implementacioacuten de

poliacuteticas

3 iquestQueacute meacutetodos pueden utilizarse para involucrar a los consumidores en el desarrollo

y la implementacioacuten de poliacuteticas




Una manera en la que el puacuteblico puede informarse sobre (y potencialmente

comprometerse en) el desarrollo de poliacuteticas de salud informado por la evidencia es

mediante el uso de informes en los medios de comunicacioacuten Estos informes pueden

recibir amplia cobertura y son una fuente importante de informacioacuten para el puacuteblico

para profesionales de la salud y para los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas A pesar de que el impacto del informe de la atencioacuten de la salud sea difiacutecil de

medir los medios de comunicacioacuten pueden influenciar los comportamientos de salud

individuales niveles de utilizacioacuten de la atencioacuten de la salud praacutecticas de la atencioacuten de

la salud y poliacuteticas de salud [13-16] Sin embargo las agencias de evaluaciones de

tecnologiacutea de salud (health technology assessments HTA) los encargados del

desarrollo de guiacuteas de praacutectica cliacutenica y las unidades que respaldan el uso de evidencia

de la investigacioacuten en poliacuteticas de salud han realizado hasta ahora y en teacuterminos

generales esfuerzos insignificantes para comunicar la evidencia al puacuteblico en general

de esta manera [17]

Es posible que los periodistas acepten que el informe preciso de la investigacioacuten

relacionada con la poliacutetica de salud sea importante Sin embargo muchos se enfrentan

con restricciones que pueden limitar su capacidad para lograr este objetivo [1819]

Estos obstaacuteculos pueden incluir falta de tiempo espacio publicable (o tiempo de

emisioacuten) y conocimiento competencia para las audiencias dificultades para entender y


comunicar la jerga problemas con la buacutesqueda y el uso de las fuentes problemas con

los editores (que raramente tienen capacitacioacuten en investigacioacuten y pueden inhibir la

capacidad de informar la investigacioacuten de manera precisa) y las presiones comerciales

(la necesidad que tienen los periodistas por vender sus historias) Como consecuencia

gran parte de la informacioacuten sobre la salud es imprecisa o estaacute incompleta [20-24]

Por lo tanto es posible que sean necesarios los esfuerzos mutuos de investigadores y

periodistas para abordar estas limitaciones y puedan implicar el uso de una variedad de

estrategias incluida la capacitacioacuten o las innovaciones como los boletines de prensa

estructurados [25] Los boletines de prensa bien disentildeados podriacutean ayudar a abordar la

falta de tiempo espacio y conocimiento dentro de los medios de comunicacioacuten como

tambieacuten las dificultades que pueden tener los periodistas para entender la jerga Sin

embargo no estaacute claro si dichas estrategias podriacutean generar mayor cobertura para los

asuntos de salud especiacuteficos [26] Entender las limitaciones a las que se enfrentan los

periodistas tambieacuten puede contribuir al disentildeo de las estrategias de comunicacioacuten maacutes

efectivas Por ejemplo estos podriacutean reflejar el reconocimiento de las presiones

conflictivas de las audiencias y el espacio de publicacioacuten y tambieacuten asuntos

relacionados con el hallazgo y el uso de las fuentes o los problemas con el control de

editorial Es poco probable que los esfuerzos que no reconocen estas limitaciones en los

medios de comunicacioacuten sean efectivos

Las posibles estrategias para trabajar con los medios para informar al puacuteblico sobre el

desarrollo y la implementacioacuten de las poliacuteticas de salud informadas por la evidencia

incluyen

bull Boletines de prensa estructurados Los boletines de prensa de investigacioacuten en

general no resaltan las limitaciones del estudio y a menudo los datos son

presentados con formatos que pueden exagerar la importancia percibida de los

hallazgos [2226] Las presentaciones comparables con el formato de los resuacutemenes

estructurados utilizados en muchas revistas (que incluyen una seccioacuten de la

descripcioacuten contextual de los resultados una seccioacuten que resalta cualquier

limitacioacuten y una declaracioacuten sobre los conflictos de intereses potenciales) podriacutean

ayudar a garantizar que los periodistas reciban y por lo tanto posiblemente

reproduzcan informacioacuten clave relacionada con las evaluaciones de impacto u otra

investigacioacuten relevante para las poliacuteticas Los boletines de prensa para las revisiones

sistemaacuteticas relevantes para las poliacuteticas podriacutean ayudar a ubicar a la investigacioacuten

en el contexto y cambiar el centro de informacioacuten del uacuteltimo (pero a menudo

confuso) estudio uacutenico a un entendimiento maacutes amplio de la investigacioacuten

interesante y relevante para las decisiones de poliacuteticas importantes [2728]

Tambieacuten podriacutean utilizarse las estructuras que son similares a aquellas provistas en

los resuacutemenes de revisiones sistemaacuteticas incluidos por ejemplo los mensajes clave

un resumen de hallazgos clave y una descripcioacuten de la base de informacioacuten utilizada

[29-32] Del mismo modo los boletines de prensa para los resuacutemenes de poliacuteticas

podriacutean utilizar una estructura que refleje los contenidos de un resumen de


poliacuteticas incluidas las secciones estructuradas con informacioacuten sobre coacutemo se

define un problema las opciones de poliacuteticas relevantes y las estrategias de

implementacioacuten y los resuacutemenes de los mensajes clave sobre la evidencia

subyacente [33]

bull Cuadros de datos A menudo no se informan los dantildeos y beneficios de las

intervenciones cliacutenicas y las opciones de poliacuteticas o se lo hace de maneras que son

poco informativas o confusas [22232634] Las tablas estandarizadas similares a

las tablas de un resumen de hallazgos que midan la probabilidad de los resultados

junto con los diferentes tratamientos u opciones de poliacuteticas [3536] tambieacuten

podriacutean ser utilizadas para mejorar un entendimiento de los beneficios los dantildeos y

los costos de las diferentes opciones y el alcance hasta el cual podemos confiar en

estas consecuencias [323738]

bull Conferencias de prensa Brindar oportunidades para preguntarles a aquellas

personas involucradas en el desarrollo y las decisiones de poliacuteticas puede ofrecer un

valor agregado para los periodistas La efectividad de las conferencias de prensa

pueden maximizarse mediante la planificacioacuten anticipada (dos o tres semanas de

ser posible) el momento oportuno de la conferencia para alcanzar la cobertura

maacutexima (por ejemplo realizarla a la mantildeana durante un periacuteodo adecuado de

tiempo aseguraacutendose de que la conferencia no coincida con otros eventos) la

emisioacuten de invitaciones que incluyan con claridad todos los hechos relevantes con

anticipacioacuten garantizar el faacutecil acceso a la conferencia de prensa la preparacioacuten de

un kit de prensa (incluido un boletiacuten de prensa estructurado cuadros de datos

material de antecedentes relevante e ilustraciones adecuadas) y garantizar de que

las presentaciones sean apropiadamente simples y tengan mensajes claros [39]

bull Proveer historias Es importante para que los periodistas puedan contar una

historia que atraiga a su audiencia y tambieacuten que sea faacutecilmente comprensible e

informativa Proveer a los periodistas las aneacutecdotas adecuadas puede facilitar este

proceso puede jugar un rol complementario en la investigacioacuten y puede facilitar la

aplicacioacuten de la evidencia de la investigacioacuten en las decisiones de la atencioacuten de la

salud [40] Las aneacutecdotas tambieacuten pueden ser vehiacuteculos que permiten la

transferencia de los resultados de la investigacioacuten a la toma de decisiones en

poliacuteticas y profesionales de la salud y para el puacuteblico Sin embargo es importante

asegurarse de que las aneacutecdotas sean utilizadas de manera adecuada para

personalizar e ilustrar los hallazgos de la investigacioacuten y para presentar la

informacioacuten de manera maacutes significativa Por otro lado es importante asegurarse

de que las aneacutecdotas no esteacuten en conflicto con la evidencia disponible

bull Evitar la jerga La jerga innecesaria debe evitarse con el fin de mejorar la

comunicacioacuten con los periodistas y a su vez con el puacuteblico En casos donde la

terminologiacutea sea necesaria o uacutetil un glosario o la inclusioacuten de cuadros de datos

puede ayudar a explicar los teacuterminos generales y asiacute ayudar a mejorar el informe


sobre los asuntos de poliacuteticas de salud Otra estrategia es escribir sobre los asuntos

primero en un lenguaje sencillo y luego introducir los teacuterminos teacutecnicos relevantes

Esto permite que los lectores entiendan los conceptos teacutecnicos maacutes claramente

antes de ver los detalles teacutecnicos complejos La alternativa maacutes comuacuten de utilizar

primero el teacutermino teacutecnico y proveer una definicioacuten despueacutes presenta una barrera al

entendimiento inmediato e interrumpe el flujo de la lectura y la asimilacioacuten de ideas

bull Brindar acceso a los expertos Facilitar una buena cobertura de asuntos de poliacuteticas

de salud relevantes es importante para identificar a las personas con experiencia

incluidos los investigadores que esteacuten familiarizados con la investigacioacuten en

cuestioacuten y tambieacuten los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas las partes

interesadas y las personas con un buen entendimiento sobre los meacutetodos de

desarrollo de poliacuteticas y la investigacioacuten relevante Los expertos en informacioacuten que

esteacuten familiarizados con los medios y puedan guiar la comunicacioacuten con los medios

pueden ayudar a garantizar que la informacioacuten clave sea presentada en un modo

que sea comprensible

bull Hojas con consejos Ofrecer a los periodistas preguntas simples para considerar y

discutir cuando entrevistan expertos o investigan o redactan historias puede ayudar

a garantizar que se realicen preguntas clave sobre los asuntos de poliacuteticas de salud y

las opciones y que las respuestas sean informadas [214142]

bull Capacitacioacuten Los talleres y otro tipo de capacitacioacuten pueden ayudar a los

periodistas a comprender mejor la toma de decisiones en poliacuteticas de salud

informada por la evidencia y a desarrollar habilidades que los pueden ayudar a

mejorar la calidad de informes de poliacuteticas de salud [1943] Como consecuencia el

alcance hasta el cual el puacuteblico esteacute bien informado y sea capaz de comprometerse

maacutes en el desarrollo y la implementacioacuten de las poliacuteticas de salud puede mejorarse

Ademaacutes de trabajar con los medios de comunicacioacuten tradicionales se puede considerar

el uso de informacioacuten nueva y tecnologiacuteas de comunicacioacuten interactivas (ICT)

incluidos los sitios web los blogs y los sitios de redes sociales que estaacuten siendo cada

vez maacutes importantes Sin embargo la falta de acceso a Internet en algunas

comunidades en particular en paiacuteses de medianos y bajos ingresos limita el acceso a

las plataformas de compromiso del puacuteblico en liacutenea Los contextos culturales y de

infraestructura variacutean y requieren diferentes modelos y enfoques Ademaacutes a pesar de

que Internet es una fuente de informacioacuten importante y de creciente popularidad los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas se enfrentan al desafiacuteo (similares a

aquellos en otras formas de medios de comunicacioacuten) de competir con una vasta

cantidad de informacioacuten de salud las cuales no son todas precisas ni completas

[3544] Aprovechar todo el potencial de las ICT para comprometer al puacuteblico en la

toma de decisiones en poliacuteticas de salud informada por la evidencia requiere por lo

tanto una mezcla de las tecnologiacuteas nuevas y viejas y una planificacioacuten meditada


Un informe de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico (OCDE)

sobre los desafiacuteos del compromiso del ciudadano en liacutenea [45] propone las siguientes

10 estrategias para conducir las consultas en liacutenea

1 Comenzar la planificacioacuten con anticipacioacuten

2 Demostrar el compromiso con la consulta en liacutenea y comunicar esto claramente

3 Garantizar la proteccioacuten de los datos personales

4 Disentildear su enfoque para que coincida con su grupo objetivo

5 Integrar las consultas en liacutenea con meacutetodos tradicionales

6 Probar y adaptar las herramientas (por ejemplo software cuestionarios)

7 Promover sus consultas en liacutenea

8 Asegurarse de que haya suficiente tiempo recursos y experiencia para proveer un

anaacutelisis exhaustivo del aporte recibido durante las consultas en liacutenea

9 Publicar los resultados de las consultas en liacutenea tan pronto como sea posible e

informar a los participantes sobre los proacuteximos pasos en el proceso de la toma de

decisiones en poliacuteticas Asegurarse de que los participantes esteacuten informados sobre

coacutemo se utilizaron los resultados para alcanzar las decisiones

10 Evaluar el proceso de consultas y sus impactos

2 iquestQueacute estrategias pueden utilizarse cuando se trabaja con grupos de la

sociedad civil para informarlos y comprometerlos en el desarrollo y la


La sociedad civil puede definirse de varias maneras En este artiacuteculo utilizamos este

teacutermino para referirnos a la amplia variedad de organizaciones fuera del estado Eacutestas

pueden incluir organizaciones de pacientes grupos comunitarios coaliciones grupos

de defensa organizaciones basadas en la fe de beneficencia u organizaciones de

voluntariado asociaciones profesionales sindicatos y asociaciones comerciales

El Instituto Nacional para la Excelencia Cliacutenica (National Institute for Health and

Clinical Excellence NICE) con sede en el Reino Unido ha adoptado un enfoque

exhaustivo para involucrar al puacuteblico y tiene un programa con personal dedicado

responsable de la participacioacuten del puacuteblico [46-49] Los esfuerzos de NICE para

involucrar a las organizaciones de las partes interesadas tienen mucho maacutes alcance que

los de otros encargados del desarrollo de guiacuteas cliacutenicas No tenemos conocimiento de

programas similares dirigidos a comprometer a la sociedad civil o a las organizaciones

de las partes interesadas en el desarrollo o la implementacioacuten de la toma de decisiones

en poliacuteticas de salud informada por la evidencia Sin embargo todas las estrategias

utilizadas por NICE podriacutean aplicarse potencialmente al compromiso de la sociedad

civil en la toma de decisiones en poliacuteticas de salud informada por la evidencia Por

ejemplo la sociedad civil podriacutea estar potencialmente comprometida en etapas

comparables para el desarrollo y la implementacioacuten de las poliacuteticas de salud como se

ilustra en la Figura 2


NICE incluye las siguientes organizaciones como partes interesadas en su proceso de

desarrollo de guiacuteas cliacutenicas [50]

bull Organizaciones nacionales de encargados de los cuidados y pacientes que

representen directa o indirectamente los intereses de las personas cuya atencioacuten es

cubierta por cada guiacutea (ldquopartes interesadas de encargados de los cuidados y

pacientesrdquo)

bull Organizaciones nacionales que representan a profesionales de la salud que proveen

los servicios descritos en cada guiacutea (ldquopartes interesadas profesionalesrdquo)

bull Compantildeiacuteas que fabrican los medicamentos o dispositivos utilizados en el aacuterea

cliacutenica cubiertos por cada guiacutea y cuyos intereses pueden estar significativamente

afectados por cada guiacutea (lsquopartes interesadas comercialesrsquo)

bull Proveedores y comisionados de servicios de salud en Inglaterra Gales e Irlanda

del Norte

bull Organizaciones establecidas por la ley incluido el Departmento de Salud y las

siguientes instituciones Welsh Assembly Government National Health Service

(NHS) Quality Improvement Scotland Healthcare Commission y National Patient

Safety Agency

bull Organizaciones de investigacioacuten que han realizado investigaciones nacionalmente

reconocidas en cada aacuterea relevante

Puede ser importante comprometer una lista maacutes amplia de la sociedad civil u

organizaciones de partes interesadas para aquellas poliacuteticas de salud que se centran en

los acuerdos de los sistemas de salud incluidos por ejemplo los sindicatos y

asociaciones comerciales NICE alerta a las organizaciones de partes interesadas

potenciales de un nuacutemero de maneras y las invita a registrar su intereacutes Estas alertas

incluyen la emisioacuten de boletines de prensa el listado de temas en su sitio web con

detalles de coacutemo registrar el contacto de organizaciones que han registrado para

orientaciones previas para alertarlas de nuevos temas y la escritura a otras

organizaciones profesionales de cuidadores y pacientes que pueden tener un intereacutes

NICE luego se comunica con las partes interesadas registradas y los alienta a

involucrarse en el desarrollo de las diferentes etapas de dicha guiacutea Eacutestas incluyen la

determinacioacuten del alcance de la guiacutea el enviacuteo de la evidencia el comentario sobre la

guiacutea en borrador y el control de las revisiones de la guiacutea antes de la publicacioacuten

Es posible que los poliacuteticos y sus oficinas de distrito electoral esteacuten familiarizados con

los desafiacuteos potenciales de trabajar con la sociedad civil incluidos reclamos de que

grupos particulares representan al puacuteblico o pacientes relevantes No todos estos

grupos lo hacen de manera adecuada Muchos grupos de pacientes son principalmente

grupos de defensa que se centran en obtener recursos para su aacuterea de intereacutes particular

o en proveer apoyo de los pares en lugar de comprometerse en asuntos de poliacuteticas de

salud maacutes amplios [51] Y muchas organizaciones de pacientes son financiadas por la

industria y por lo tanto tambieacuten tienen conflictos de intereses [52] Las organizaciones

profesionales tambieacuten pueden tener conflictos de intereses similares Algunas por

ejemplo pueden recibir fondos de la industria y estar relacionadas principalmente con


los efectos de las poliacuteticas sobre sus propios miembros en lugar de sobre la salud o

sobre el sistema de atencioacuten de la salud maacutes amplio

3 iquestQueacute meacutetodos pueden utilizarse para involucrar a los consumidores en


Se han desarrollado marcos uacutetiles para describir y considerar los enfoques para la

participacioacuten del consumidor incluido por ejemplo el marco presentado por Oliver y

colegas [45] Del mismo modo Telford y colegas tambieacuten han desarrollado un

conjunto de principios e indicadores para la participacioacuten [53] Mientras que ambos

enfoques han sido desarrollados en el contexto de la participacioacuten del consumidor en la

investigacioacuten eacutestos proveen marcos uacutetiles para tener en cuenta el compromiso del

puacuteblico en el desarrollo y la implementacioacuten de las poliacuteticas de salud

El marco desarrollado por Oliver y otros colegas (Tabla 1) describe diversos meacutetodos

para la participacioacuten de los consumidores basados en el grado de participacioacuten el foro

de comunicacioacuten la participacioacuten en la toma de decisiones el reclutamiento de

representantes la capacitacioacuten y el respaldo financiero

En su marco el grado de participacioacuten se clasifica de tres maneras consulta

colaboracioacuten y control del consumidor El proceso de consulta implica solicitar a los

consumidores sus puntos de vista y utilizarlos para informar la toma de decisiones Por

ejemplo los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas o los investigadores

pueden convocar a reuniones especiacuteficas con los consumidores para determinar sus

prioridades o pueden escribir a los consumidores en teacuterminos accesibles para pedir sus

puntos de vista Los puntos de vista de los consumidores no son necesariamente

adoptados a pesar de que pueden informar las decisiones tomadas

La colaboracioacuten implica asociaciones activas y existentes con los consumidores Por

ejemplo los consumidores pueden ser miembros del comiteacute (por ejemplo en los

consejos de las organizaciones de servicios de salud o comiteacutes reguladores) o pueden

colaborar menos formalmente Una vez maacutes no hay garantiacutea de que los puntos de vista

de los consumidores influiraacuten en las decisiones pero la colaboracioacuten ofrece maacutes

oportunidades para que se los escuche que en la consulta Los meacutetodos formales de la

toma de decisiones pueden ayudar a garantizar las formas adecuadas de la colaboracioacuten

[54] Sin eacutestas puede ser difiacutecil juzgar si la participacioacuten del puacuteblico ha tenido alguna

influencia

El control del consumidor la tercer clase de participacioacuten del consumidor en el marco

implica que los consumidores desarrollen y recomienden o implementen ellos mismos

las poliacuteticas de salud Los profesionales soacutelo participan con la invitacioacuten de los

consumidores En el contexto de los sistemas de salud puacuteblica esto podriacutea implicar por

ejemplo la inclusioacuten de poliacuteticos que son elegidos para representar a sus

constituyentes


Dentro de este marco los meacutetodos se distinguen mejor por las descripciones del foro de

comunicacioacuten (tales como entrevistas personales grupos focales jurados de

ciudadanos reuniones municipales reuniones del comiteacute y grupos de trabajo) y

meacutetodos para la toma de decisiones (tales como el voto o consenso informal del

comiteacute) La presencia o ausencia de descripciones transparentes de los meacutetodos para la

toma de decisiones puede distinguir la participacioacuten impliacutecita en las decisiones (como

la participacioacuten en reuniones del comiteacute) de la participacioacuten expliacutecita en las decisiones

Sin la toma de decisiones transparentes existe un riesgo de que la participacioacuten del

consumidor pueda ser considerada un formulismo

Telford y colegas utilizaron un proceso de consenso para identificar los principios y los

indicadores de la participacioacuten del consumidor exitosa [53] Cada uno de los ocho

principios que identificaron puede ser medido por al menos un indicador claro (ver

Tabla 2) A pesar de estar desarrollados especiacuteficamente para abordar la participacioacuten

de los consumidores en la investigacioacuten estos principios e indicadores son tambieacuten

relevantes para el compromiso del puacuteblico en el desarrollo y la implementacioacuten de las

poliacuteticas

CONCLUSIOacuteN

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan deben

disentildear estrategias para comprometer al puacuteblico en la toma de decisiones en poliacuteticas

informada por la evidencia para adaptarse a contextos especiacuteficos poliacuteticas y grupos

objetivo clave En paiacuteses pobres por ejemplo la radio puede ser el medio de

comunicacioacuten maacutes importante Internet ofrece nuevas oportunidades para el

compromiso interactivo de gran nuacutemero de consumidores en las decisiones y el

desarrollo de poliacuteticas y nuevas formas de mantener al puacuteblico informado Sin

embargo el acceso a Internet variacutea ampliamente Por lo tanto es importante que el uso

de Internet como una herramienta de participacioacuten deba complementarse con otras

estrategias con el fin de evitar exacerbar las desigualdades en el compromiso del

puacuteblico

Para que el puacuteblico esteacute comprometido de manera efectiva en la toma de decisiones en

poliacuteticas informada por la evidencia y para evitar las acusaciones de la consulta y

participacioacuten simboacutelica es importante que los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas y quienes los respaldan planifiquen y evaluacuteen cuidadosamente las estrategias

que utilizan


RECURSOS


Organisational self-assessment and planning tool for consumer and community

participation a tool for organisations involved in health policy and education Version

10 2003

wwwhealthissuescentreorgaudocumentsitems200805208317-upload-00001pdf

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involvement in developing healthcare policy and research clinical practice guidelines

and patient information material Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Issue 3


International Alliance of Patientsrsquo Organizations (IAPO)

wwwpatientsorganizationsorg ndash Alianza global de organizaciones de pacientes que

trabajan en los niveles locales nacionales regionales e internacionales para

representar y apoyar a pacientes sus familias y cuidadores

Association of Health Care Journalists (AHCJ)

wwwhealthjournalismorgindexphp ndash Una organizacioacuten sin fines de lucro

independiente dedicada a adelantar el entendimiento puacuteblico de las cuestiones de la

atencioacuten de la salud Su misioacuten es mejorar la calidad precisioacuten y visibilidad de la

informacioacuten narracioacuten y edicioacuten de la atencioacuten de la salud

INVOLVE es un grupo asesor nacional financiado por el Instituto Nacional de

Investigacioacuten en Salud (National Institute for Health Research NIHR)

wwwinvoorgukindexasp ndash Respalda y promociona el compromiso activo con el

puacuteblico en la investigacioacuten sobre el servicio de salud nacional salud puacuteblica y atencioacuten

social





ADO preparoacute el primer borrador SL JNL y AF contribuyeron en la elaboracioacuten y


AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerle a Sandy Oliver por los

comentarios uacutetiles sobre una versioacuten anterior de este artiacuteculo

REFERENCIAS


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Figura 1 Estrategias para comprometer al puacuteblico en la toma de decisiones en poliacuteticas de salud informada por la evidencia


Figura 2 Compromiso de la sociedad civil en etapas del ciclo de desarrollo e implementacioacuten de poliacuteticas

Los nuacutemeros que se muestran entre pareacutentesis se refieren a los artiacuteculos de esta serie (descritos en la Introduccioacuten [1]) que abordan el uso de la evidencia de la investigacioacuten para informar cada etapa del ciclo


Tabla 1 Marco para describir y considerar los enfoques para la participacioacuten del consumidor

Caracteriacutesticas de los diferentes enfoques Ejemplos

Grado de participacioacuten del consumidor bull Consulta

bull Colaboracioacuten

bull Control del consumidor

Foro de comunicacioacuten bull Consulta por escrito

bull Entrevistas

bull Grupos focales

bull Paneles de consumidores

bull Miembros de comiteacutes

Participacioacuten en la toma de decisiones bull Sin participacioacuten

bull Participacioacuten impliacutecita

bull Participacioacuten expliacutecita

Reclutamiento bull Invitaciones personales

bull Anuncios abiertos

bull Uso de los medios de

comunicacioacuten

bull Contacto por teleacutefono correo o

correo electroacutenico

Capacitacioacuten y respaldo bull Educacioacuten (por ejemplo talleres)

bull Asesoramiento

bull Tutoriacutea

bull Diacuteas de introduccioacuten

Respaldo financiero bull Sin respaldo financiero

bull Reembolso de los gastos

bull Honorarios

Adaptado de Oliver y colegas [4]



Tabla 2 Principios e indicadores de la participacioacuten del consumidor exitosa

Principios Indicadores

Se acuerdan los roles de los consumidores bull Se documentaron los roles de los

consumidores

El costo de la participacioacuten del

consumidor es presupuestado

bull Se les reembolsoacute a los consumidores

por sus viajes


por sus costos indirectos (por

ejemplo costos del cuidador)

Los responsables de la toma de decisiones

en poliacuteticas respetan las diferentes

habilidades el conocimiento y la

experiencia de los consumidores

bull Se informoacute la contribucioacuten de los

consumidores

Se ofrece a los consumidores capacitacioacuten

y respaldo personal para permitir su

participacioacuten

bull Se les brindoacute a los consumidores

capacitacioacuten para permitir su

participacioacuten


en poliacuteticas garantizan que tienen las

habilidades necesarias para involucrar a

los consumidores de manera efectiva

bull Se les brindoacute a los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas

capacitacioacuten para permitirles

involucrar consumidores de manera

efectiva

Los consumidores participan en la toma

de decisiones

bull Se documentoacute el consejo de los

consumidores

bull Se documentoacute el rol de los

consumidores en la toma de

decisiones

La participacioacuten del consumidor se

describe en los resuacutemenes de poliacuteticas

bull Se describieron y reconocieron las

contribuciones de los consumidores

en los resuacutemenes de poliacuteticas

Los resuacutemenes de poliacuteticas estaacuten

disponibles para los consumidores en

formatos e idiomas que puedan

entenderlos faacutecilmente

bull Se diseminaron los resuacutemenes de

poliacuteticas para los consumidores en

formatos adecuados

Adaptado de Telford y colegas [53]



16 Coacutemo usar la evidencia de la investigacioacuten para balancear los pros y los contras de las poliacuteticas


Oxman AD Lavis JN Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-informed Policymaking in health

16 Using research evidence in balancing the pros and cons of policies Health Research Policy and Systems

2009 7(Suppl 1)S1 doi1011861478-4505-7-S1-S16





Canada L8N 3Z5







16 Coacutemo usar la evidencia de la investigacioacuten para balancear los pros y los contras de las poliacuteticas 1






















Resumen




En este artiacuteculo abordamos el uso de la evidencia para aportar informacioacuten sobre el

balance entre los pros y los contras de las opciones de poliacuteticas y programas Sugerimos

cinco preguntas que pueden tenerse en cuenta cuando se emiten estas opiniones Eacutestas

son 1 iquestCuaacuteles son las opciones que estaacuten siendo comparadas 2 iquestCuaacuteles son los

resultados potenciales maacutes importantes de las opciones que estaacuten siendo comparadas

3 iquestCuaacutel es la mejor estimacioacuten del impacto de las opciones que estaacuten siendo

comparadas para cada resultado importante 4 iquestCuaacutenta confianza en los impactos

estimados pueden tener los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y otras

personas 5 iquestEs posible que un modelo econoacutemico formal facilite la toma de

decisiones














ESCENARIO

Usted trabaja en el Ministerio de Salud El Ministro de Salud le ha pedido que

presente un resumen de los dantildeos beneficios y costos esperados de un cambio

importante en la poliacutetica de salud que se estaacute considerando

ANTECEDENTES

En este artiacuteculo sugerimos cinco preguntas que pueden realizar los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan al considerar coacutemo garantizar

que las opiniones sobre los pros y los contras de las opciones de poliacuteticas y programas

de salud esteacuten bien informadas por la evidencia de la investigacioacuten Por ejemplo dichas

preguntas pueden realizarse en escenarios como el descrito anteriormente

La investigacioacuten por siacute sola no toma decisiones [2] Siempre se requieren opiniones

incluidas las opiniones sobre queacute evidencia usar coacutemo interpretar esa evidencia y

nuestra confianza en la evidencia Lo que es maacutes importante las decisiones sobre las

opciones requieren opiniones sobre si las consecuencias anticipadas deseadas superan

a las no deseadas (ver la Figura 1) [3] Ademaacutes de emitir opiniones sobre la posible

magnitud de los impactos los procesos de la toma de decisiones requieren opiniones

sobre cuaacuten importantes son los impactos los recursos que se requieren para

implementar la opcioacuten [4] y el nivel hasta el cual la opcioacuten es una prioridad en relacioacuten

a las otras maneras en que esos recursos podriacutean ser utilizados

Seriacutea faacutecil tomar una decisioacuten si se esperara que una opcioacuten tuviera muchas ventajas y

pocas desventajas y bajo costo si tuvieacuteramos confianza sobre la evidencia y la

importancia de las ventajas y si la opcioacuten fuera una clara prioridad


Desafortunadamente esto raramente ocurre Maacutes a menudo los costos y los impactos

esperados son inciertos y deben emitirse opiniones difiacuteciles y complejas

Las preguntas que proponemos aquiacute no reducen la necesidad de opiniones Sin

embargo contar con maacutes consideraciones sistemaacuteticas y discusiones de estas preguntas

podriacutea ayudar a garantizar que las consideraciones importantes no sean pasadas por

alto y que las opiniones sean bien informadas Esto tambieacuten podriacutea ayudar a resolver

desacuerdos o al menos ayudar a aclarar el panorama Si estas opiniones se emiten de

manera transparente podriacutean ayudar a otras personas a entender el razonamiento

detraacutes de las decisiones en poliacuteticas de salud

La preparacioacuten y el uso de una tabla resumen (seguacuten lo explicado en la Tabla 1 y lo

tratado en las primeras cuatro preguntas discutidas maacutes abajo) pueden facilitar la toma

de decisiones bien informada A veces el uso de un modelo econoacutemico formal como un

anaacutelisis de la relacioacuten costo-efectividad tambieacuten puede ser uacutetil Este uacuteltimo asunto es

abordado en la quinta pregunta que se discute en este artiacuteculo Las consideraciones que

sugerimos aquiacute se basan en el trabajo del GRADE Working Group [5] A pesar de que el

centro de atencioacuten del Grupo haya sido principalmente las guiacuteas de praacutecticas cliacutenicas

su enfoque hacia las decisiones sobre las intervenciones cliacutenicas tambieacuten puede

aplicarse a las poliacuteticas y los programas [6]


Las siguientes cinco preguntas pueden utilizarse para guiar el uso de evidencia para

informar opiniones sobre los pros y los contras de las opciones de programas y poliacuteticas

de salud

1 iquestCuaacuteles son las opciones que estaacuten siendo comparadas

2 iquestCuaacuteles son los resultados potenciales maacutes importantes de las opciones que estaacuten

siendo comparadas


comparadas para cada resultado importante

4 iquestCuaacutenta confianza en los impactos estimados pueden tener los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas y otras personas

5 iquestEs posible que un modelo econoacutemico formal facilite la toma de decisiones

Las primeras cuatro preguntas estaacuten orientadas para guiar el uso de las tablas resumen

en la toma de decisiones en poliacuteticas La respuesta de la uacuteltima pregunta puede ayudar

a garantizar que los escasos recursos utilizados en los anaacutelisis econoacutemicos completos

sean aplicados donde son maacutes necesarios

En el mejor de los casos las tablas resumen (y los modelos econoacutemicos) deben ser

construidos por investigadores o personal de respaldo teacutecnico junto con los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas Tambieacuten deben basarse en las


revisiones sistemaacuteticas por las mismas razones descritas en otro lado que resaltan la

importancia de las revisiones sistemaacuteticas en general [7] No consideramos las

numerosas opiniones detalladas que deben emitirse cuando se construye una tabla

resumen ya que eacutestas han sido abordadas en otro lado [8] Los responsables de la toma

de decisiones en poliacuteticas estaacuten raramente si es que alguna vez lo estaacuten en una

posicioacuten donde son requeridos para emitir ellos mismos tales juicios Sin embargo

incluso en casos donde existe respaldo teacutecnico competente para preparar una tabla

resumen es importante que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas

sepan queacute buscar y queacute preguntar Esto garantiza que las tablas resumen puedan

utilizarse juiciosamente para informar las decisiones de las que los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas sean responsables


Cuando se utiliza una tabla resumen como la que se muestra en la Tabla 2 la primera

consideracioacuten es la necesidad de identificar queacute opciones estaacuten siendo comparadas A

menudo esto no es tan sencillo como parece (ver la Tabla 3 por ejemplo) Aquellos que

preparan una tabla resumen deben decidir sobre la opcioacuten que estaacute siendo considerada

y la opcioacuten comparativa Normalmente la comparacioacuten es el status quo Sin embargo

es posible que el status quo variacutee de lugar en lugar Por lo tanto deben tomarse las

decisiones sobre queacute caracteriacutesticas del status quo son

bull Fundamentales de manera tal que la investigacioacuten con una comparacioacuten sin esas

mismas caracteriacutesticas seriacutea excluida

bull Importantes pero no fundamentales de manera tal que la investigacioacuten con una

comparacioacuten sin esas caracteriacutesticas seriacutea incluida pero con menos confianza de que

los resultados fueran los mismos en el lugar elegido

bull Sin importancia de manera tal que tendriacuteamos confianza de que sea posible que los

resultados fueran los mimos en el lugar elegido

Tambieacuten deben emitirse estas mismas opiniones sobre las opciones que estaacuten siendo

consideradas iquestcuaacuteles de sus caracteriacutesticas son fundamentales importantes o sin

importancia en teacuterminos de afectar los posibles impactos

2 iquestCuaacuteles son los resultados potenciales maacutes importantes de las opciones

que estaacuten siendo comparadas

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas en general son motivados por el

deseo de servir a las personas que representan y deben interesarse principalmente en

los impactos que tienen las opciones de programas y poliacuteticas en los resultados que son

importantes para aquellas personas afectadas (ver por ejemplo Tabla 4) Eacutestos

incluyen resultados de salud acceso a o uso de servicios de salud efectos no esperados

(dantildeos) y uso de los recursos (costos o ahorros) (ver Figura 1) Otras consecuencias

importantes a menudo incluyen la distribucioacuten y equidad de los beneficios y costos [9]

y efectos indirectos para otros sectores Las consecuencias eacuteticas como aquellas


relacionadas a una reduccioacuten en la autonomiacutea de las personas tambieacuten pueden ser

importantes

Ser expliacutecito sobre queacute resultados son importantes puede ayudar a garantizar que las

consecuencias importantes de una opcioacuten no sean pasadas por alto Tambieacuten puede

ayudar a garantizar que no se les deacute un peso indebido a las consecuencias sin

importancia Esto es particularmente importante para los resultados sustitutos es

decir los resultados que no son importantes en siacute mismos Son considerados

importantes porque se cree que reflejan resultados importantes Por ejemplo las

personas no consideran normalmente su presioacuten arterial como una preocupacioacuten

importante Lo que hace que el tema de la presioacuten arterial sea importante es su

asociacioacuten con accidentes cerebrovasculares ataques cardiacuteacos y muerte que son

mucho maacutes importante para las personas Por lo tanto cuando consideramos las

opciones dirigidas a la hipertensioacuten (u otros factores de riesgo cardiovascular) las

decisiones deben basarse en los impactos de estas opciones en resultados importantes

(enfermedad cardiovascular) La evidencia de los impactos sobre la presioacuten arterial es

soacutelo una forma de evidencia indirecta de los impactos sobre enfermedades

cardiovasculares

3 iquestCuaacutel es la mejor estimacioacuten del impacto de las opciones que estaacuten

siendo comparadas para cada resultado importante

Decidir si los impactos deseados de una opcioacuten valen los impactos no deseados requiere

una estimacioacuten de cuaacuten importantes seraacuten estos diferentes impactos (y sus

consecuencias econoacutemicas) En el mejor de los casos esto debe tomar la forma de

comparacioacuten entre lo que podriacutea esperarse para cada resultado importante si una

opcioacuten fuera implementada y lo que podriacutea esperarse si no lo fuera o lo que podriacutea

esperarse si se implementara en cambio una opcioacuten diferente (ver Tabla 5 por

ejemplo) Tambieacuten es uacutetil saber cuaacuten precisa es cada estimacioacuten es decir cuaacutel es el

ldquointervalo de confianzardquo para cada estimacioacuten (esto se explica con maacutes detalle en la

Tabla 6)

Es importante que los responsables de la toma de decisiones reconozcan la diferencia

entre las estimaciones del efecto que representan como efectos relativos y aquellas que

se presentan como efectos absolutos Es maacutes probable que los pacientes los

profesionales de la salud y las personas que toman decisiones sobre los programas y las

poliacuteticas de salud decidan utilizar una intervencioacuten si sus efectos son informados como

un efecto relativo en lugar de si son informados como un efecto absoluto [10] Por

ejemplo un estudio informoacute que el 61 de una muestra de profesionales de la salud en

Australia acordaron implementar un programa de deteccioacuten de caacutencer colorrectal que

reduciriacutea la tasa de mortalidad del caacutencer de colon en un 17 (la reduccioacuten del riesgo

relativo) En comparacioacuten soacutelo el 24 de los profesionales de la salud acordaron

implementar un programa que produjera una reduccioacuten absoluta en muertes por

caacutencer de colon de 04 (la reduccioacuten del riesgo absoluto) [11] Ambas estimaciones


fueron en realidad del mismo programa (para una explicacioacuten de la diferencia entre

los efectos relativos y absolutos ver la Tabla 4 en el Artiacuteculo 10 de esta serie [9])

4 iquestCuaacutenta confianza en los impactos estimados pueden tener los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y otras personas

Seis factores pueden reducir nuestra confianza en las estimaciones del impacto de un

programa o poliacutetica [12]

bull Un disentildeo de estudio deacutebil

bull Otras limitaciones del estudio

bull Imprecisioacuten

bull Resultados inconsistentes

bull La calidad de indirecta de la evidencia

bull Sesgo de publicacioacuten

Una evaluacioacuten de estos factores tendriacutea caracteriacutesticas inevitablemente teacutecnicas Los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas no deben tener un entendimiento

detallado de estos factores o coacutemo son evaluados Pero tanto los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas como su personal de respaldo teacutecnico igual pueden

beneficiarse al entender porqueacute es importante considerar estos factores

Los estudios en los que se les asigna aleatoriamente un programa reducen el riesgo de

las diferencias desconocidas o no medidas entre los grupos que se comparan Esto

brinda maacutes confianza de que los impactos se atribuyen al programa y no a otro factor

[13-15] Los disentildeos de estudios que no se utilizan en asignaciones aleatorias soacutelo

pueden representar las diferencias que son medidas Por ejemplo un estudio en el que

las comunidades sean asignadas aleatoriamente a una opcioacuten de poliacuteticas o programas

como la licencia de tabaco para los minoristas brindariacutea evidencia maacutes convincente de

los impactos de una opcioacuten que lo que lo hariacutea un estudio si comparara comunidades

que hubieran decidido ellas mismas si implementar una opcioacuten particular Esto se debe

a que es posible que las comunidades que deciden implementar una opcioacuten difieran de

aquellas que no lo decidan de manera que podriacutean tener un impacto en los resultados

de intereacutes (en este caso prevalencia de tabaquismo) Por lo tanto seriacutea imposible saber

si las diferencias en los resultados se debieron a la opcioacuten del programa o la poliacutetica o a

aquellas otras diferencias entre las comunidades

Otras limitaciones del estudio pueden afectar las evaluaciones de impacto aleatorizadas

y no aleatorizadas Los datos incompletos o las medidas de resultados poco confiables

por ejemplo pueden aumentar el riesgo de que una estimacioacuten esteacute sesgada y por lo

tanto ofrecer menor confianza en las estimaciones derivadas

La imprecisioacuten (como se indica por un intervalo de confianza amplio) tambieacuten reduce

la confianza con que el azar puede excluirse como un factor que determine cualquier

diferencia observada en resultados entre los grupos comparados y en consecuencia


nuestra confianza en un efecto estimado (La Tabla 6 explica el concepto de los

intervalos de confianza con maacutes detalles)

Si diferentes estudios de la misma opcioacuten de programas o poliacuteticas tienen resultados

inconsistentes y no hay explicacioacuten convincente para tales diferencias tambieacuten tendraacuten

menos confianza en conocer los impactos esperados que surjan de la implementacioacuten

de la opcioacuten

Hay varias formas en que los estudios podriacutean no ser directamente relevantes para una

pregunta especiacutefica y por lo tanto generar menos confianza en los resultados Como se

mencionoacute anteriormente si se mide un resultado indirectamente relevante (como la

presioacuten arterial) en lugar de un resultado importante (enfermedad cardiovascular)

habraacute menos confianza en los impactos en un resultado importante (para el cual el

resultado indirecto es un resultado sustituto) Si soacutelo se proveen comparaciones

indirectas la confianza tambieacuten seraacute maacutes baja Tendriacuteamos menos confianza en

estudios de una opcioacuten que no tenga comparaciones directas por ejemplo entre la

opcioacuten comparada con un control (sin intervencioacuten) y estudios de una diferente opcioacuten

comparada con un control Otras formas en que la evidencia puede ser indirecta

incluyen diferencias entre un estudio y el lugar de intereacutes en

bull Las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

bull La opcioacuten que se considera

bull El status quo o la opcioacuten de comparacioacuten

Los estudios que encuentran efectos estadiacutesticamente significativos tienen a menudo

maacutes posibilidad de ser publicados que aquellos que no los encuentran [16] Cuando

dicho ldquosesgo de publicacioacutenrdquo parece probable tambieacuten se puede reducir la confianza en

las estimaciones de los estudios publicados solos El sesgo de publicacioacuten puede

considerarse en casos donde hay una cantidad de pequentildeos estudios en especial si

eacutestos son financiados por la industria o si se sabe que los investigadores comparten

otros conflictos de intereses similares

En resumen las evaluaciones de la ldquocalidadrdquo o la solidez de la evidencia y la confianza

en las estimaciones de los posibles impactos de las opciones dependen de la

consideracioacuten de todos los factores observados anteriormente A pesar de que no hay

reglas fijas para evaluar estos factores las opiniones relacionadas con la calidad de la

evidencia que aborda expliacutecitamente cada factor ayudan a reducir la posibilidad de que

se pasen por alto factores importantes Tambieacuten ayudan a reducir la probabilidad de

evaluaciones sesgadas de la evidencia (ver Tabla 7 por ejemplo) El uso de un enfoque

transparente y sistemaacutetico como el enfoque de GRADE (ver Tabla 8) facilita el examen

de las opiniones emitidas [5]


5 iquestEs posible que un modelo econoacutemico formal facilite la toma de

decisiones

Los modelos econoacutemicos formales como los anaacutelisis de costo-efectividad y los anaacutelisis

de costo-utilidad pueden ayudar a informar las opiniones sobre el balance entre las

consecuencias deseadas y no deseadas de una opcioacuten [17] Los modelos econoacutemicos

pueden ser valiosos para la toma de decisiones compleja y para probar cuaacuten sensible es

una decisioacuten a las suposiciones o estimaciones clave Sin embargo un modelo soacutelo es

tan bueno como los datos en los que se basa Cuando las estimaciones de los beneficios

dantildeos y usos de recursos provienen de evidencia de baja calidad los resultados seraacuten

necesariamente muy especulativos (se provee un ejemplo en la Tabla 9)

Es posible que un modelo econoacutemico completo ayude a informar una decisioacuten cuando

exista

bull Una gran diferencia en los recursos utilizados entre las opciones comparadas

bull Una serie de inversiones de capital considerable como la construccioacuten de nuevos

centros de atencioacuten

bull Incertidumbre sobre si los beneficios netos valen los costos incrementales

bull Evidencia de buena calidad con respecto al consumo de los recursos

Un modelo econoacutemico tambieacuten puede utilizarse para definir las necesidades de

informacioacuten al explorar la sensibilidad de un anaacutelisis para una variedad de

estimaciones creiacutebles

Desafortunadamente los anaacutelisis de costo-efectividad publicados en particular

aquellos realizados para medicamentos tienen una alta probabilidad de ser deficientes

o sesgados Tambieacuten son especiacuteficos para un lugar particular que puede diferir de

manera considerable del lugar de intereacutes [18] Los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas pueden considerar de esta manera el desarrollo de sus propios

modelos econoacutemicos formales Para hacerlo deben tener la experiencia y los recursos

necesarios

CONCLUSIOacuteN

Las decisiones poliacuteticas son informadas por las evaluaciones del balance entre los pros

y los contras de las opciones Como hemos recomendado eacutestas deben realizarse de

manera sistemaacutetica y transparente Cuando el beneficio neto (es decir la diferencia

entre las consecuencias deseadas y no deseadas) es grande en relacioacuten con los costos

tenemos maacutes confianza sobre una decisioacuten Cuando el beneficio neto es pequentildeo en

relacioacuten con los costos tenemos menos confianza

En general mientras menos confianza tengamos sobre los posibles impactos de una

opcioacuten menos confianza tendremos cuando decidamos queacute hacer Hay excepciones a


esto En primer lugar podemos tener poca confianza sobre los impactos de algo que es

faacutecil decidir no hacer

En segundo lugar incluso si no hay mucha confianza en los beneficios de una opcioacuten

especiacutefica puede ser faacutecil decidir hacer algo simplemente porque hay poco riesgo de

dantildeo o no lo hay no cuesta mucho y podriacutea ser bueno en algo Muchos tipos de

informacioacuten de salud podriacutean clasificarse como tal Sin embargo los resultados de la

toma de decisiones en poliacuteticas deben ser cautelosos con respecto a asumir que los

programas y las poliacuteticas aparentemente inofensivas no pueden hacer dantildeo [19]

Incluso algo tan simple como proveer informacioacuten de salud puede en realidad ser

devastador [20] Esto se demuestra con el consejo brindado a las madres en muchos

paiacuteses durante casi 50 antildeos que los bebeacutes deben dormir boca arriba El consejo

aparentemente inofensivo causoacute cientos de miles de muertes por siacutendrome de muerte

suacutebita del lactante [21]

Por uacuteltimo a pesar de la considerable incertidumbre sobre los posibles impactos de un

programa o de una poliacutetica puede ser faacutecil llegar a una decisioacuten de que algo que es

prometedor soacutelo debe realizarse en el contexto de una evaluacioacuten de impactos bien

disentildeada [22]

Incluso cuando tenemos confianza sobre los impactos de una poliacutetica o de un

programa puede no ser una prioridad para ser implementado El alcance hasta el cual

tenemos confianza es un factor fundamental para decidir sobre queacute hacer y el alcance

hasta el cual hacer algo es una prioridad Otros factores adicionales (como los descritos

en la Tabla 10) tambieacuten pueden determinar si la implementacioacuten del programa o

poliacutetica es una prioridad o no

RECURSOS


Guyatt GH Oxman AD Vist GE Kunz R Falck-Ytter Y Alonso-Coello P Schunemann

HJ and the GRADE Working Group GRADE An emerging consensus on rating quality

of evidence and strength of recommendations BMJ 2008 336924-6

Guyatt GH Oxman AD Kunz R Vist GE Falck-Ytter Y Schunemann HJ and the

GRADE Working Group What is lsquoquality of evidencersquo and why is it important to

clinicians BMJ 2008 336995-8



3361170-3



Resuacutemenes SUPPORT wwwsupport-collaborationorgindexhtm ndash Resuacutemenes

concisos de los pros y los contras de los programas y las poliacuteticas de salud para los

paiacuteses de medianos y bajos ingresos basados en revisiones sistemaacuteticas

GRADE Working Group wwwgradeworkinggrouporgindexhtm ndash El Grupo de

Trabajo Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation

(GRADE) ha desarrollado un enfoque para clasificar la calidad de la evidencia y la

solidez de las recomendaciones de la atencioacuten de la salud




ADO preparoacute el primer borrador JNL AF y SL contribuyeron en la elaboracioacuten y


AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerle a Benjamin Djulbegovic y dos

revisores anoacutenimos por los comentarios uacutetiles sobre una versioacuten anterior de este

artiacuteculo

REFERENCIAS


2 Chalmers I If evidence-informed policy works in practice does it matter if it doesnt work in theory Evidence amp Policy 2005 1227-42

3 Guyatt GH Oxman AD Kunz R Falck-Ytter Y Vist GE Liberati A et al Going from evidence to recommendations BMJ 2008 3361049-51



5 Guyatt GH Oxman AD Vist GE Kunz R Falck-Ytter Y Alonso-Coello P et al GRADE an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations BMJ 2008 336924-6

6 The SUPPORT Collaboration How SUPPORT Summaries are prepared [wwwsupport-collaborationorgsummariesmethodshtm] 2009

7 Lavis JN Oxman AD Grimshaw J Johansen M Boyko JA Lewin S et al

SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 7 Finding systematic reviews Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S7)

8 Guyatt G Oxman A Kunz R Vist G Brozek J Norris S et al GRADE guidelines 1 Introduction ndash GRADE evidence profiles and Summary of Findings tables J Clin Epidemiol 2010 In Press

9 Oxman AD Lavis JN Lewin S Fretheim A SUPPORT Tools for evidence-

informed health Policymaking (STP) 10 Taking equity into consideration when assessing the findings of a systematic review Health Res Policy Syst 2009 7 (Suppl 1S10)

10 Akl E Oxman A Herrin J Vist G Terrenato I Sperati F et al Using alternative statistical formats for presenting risks and risk reductions Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 In Press

11 Adily A Ward J Evidence based practice in population health a

regional survey to inform workforce development and organisational change J Epidemiol Community Health 2004 58455-60

12 Guyatt GH Oxman AD Kunz R Vist GE Falck-Ytter Y Schunemann HJ What is quality of evidence and why is it important to clinicians BMJ 2008 336995-8

13 Kleijnen J Gotzsche P Kunz R Oxman A Chalmers I So whats so special about randomisation In Non-Random Reflections on Health Care Research On the 25th Anniversary Of Archie Cochranes Effectiveness and Efficiency Edited by Chalmers I Maynard A London BMJ Publishers 199793-106

14 Kunz R Oxman AD The unpredictability paradox review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trials BMJ 1998 3171185-90

15 Savedoff WD Levine R Birdsall N When will we ever learn Improving lives through impact evaluation Washington DC Center for Global Development 2006

16 Hopewell S Loudon K Clarke MJ Oxman AD Dickersin K Publication bias in

clinical trials due to statistical significance or direction of trial results Cochrane Database Syst Rev 2009 1MR000006



19 Macintyre S Petticrew M Good intentions and received wisdom are not enough J Epidemiol Community Health 2000 54802-3


20 Chalmers I Invalid health information is potentially lethal BMJ 2001 322998

21 Gilbert R Salanti G Harden M See S Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome systematic review of observational studies and historical review of recommendations from 1940 to 2002 Int J Epidemiol 2005 34874-87


23 Eddy DM Comparing benefits and harms the balance sheet JAMA 1990 2632493 2498 2501

24 Stead LF Lancaster T Interventions for preventing tobacco sales to minors Cochrane Database Syst Rev 2005 1CD001497

25 Kapiriri L Norheim OF Martin DK Priority setting at the micro- meso- and macro-levels in Canada Norway and Uganda Health Policy 2007 8278-94

26 Aaserud M Trommald M Oxman AD Innvaer S [Evaluation of reimbursement applications for new drugs] Tidsskr Nor Laegeforen 2002 1222619-23


Figura 1 Balance de los pros y los contra de los programas y las poliacuteticas de salud

Las decisiones sobre las opciones de programas y poliacuteticas de salud requieren opiniones sobre si las consecuencias deseadas de una opcioacuten valen las consecuencias no deseadas


Tabla 1 Los pros y los contras de las tablas resumen

Una tabla resumen es una manera simple pero poderosa para presentar las ventajas y

desventajas de las diferentes opciones incluidas las opciones de poliacuteticas [1723] En

esta seccioacuten describimos la evidencia y los juicios necesarios para preparar y utilizar la

tabla resumen como la que se muestra en la Tabla 2 Tambieacuten se describen las ventajas

de usar una tabla resumen en comparacioacuten con el uso de juicios de expertos que no son

sistemaacuteticos ni transparentes

El objetivo de una tabla resumen es ayudar a los responsables de la toma de decisiones

a desarrollar un entendimiento preciso de las consecuencias importantes de las

opciones que se comparan Las tablas resumen ayudan a lograrlo de varias maneras En

primer lugar condensan la informacioacuten maacutes importante permitiendo de esta manera

que la consideracioacuten sea eficiente En segundo lugar las tablas resumen centran su

atencioacuten en los resultados maacutes importantes Esto aumenta la posibilidad de que los

responsables de la toma de decisiones obtengan una percepcioacuten precisa de lo que se

sabe sobre los impactos de las opciones que se consideran y las consecuencias

importantes En tercer lugar el hecho de desarrollar una tabla resumen es un

mecanismo uacutetil para organizar el pensamiento definir el anaacutelisis de la evidencia y

centrar el debate En cuarto lugar las tablas resumen pueden ayudar a desarrollar

juicios maacutes expliacutecitos sobre cuaacuteles son las consecuencias importantes de las opciones

de poliacuteticas la evidencia subyacente y los juicios posteriores sobre el equilibrio entre

las ventajas y desventajas relativas de las diferentes opciones Por uacuteltimo las tablas

resumen pueden proveer a otros responsables de la toma de decisiones ldquoinformacioacuten

crudardquo que los ayuden a aplicar sus propias opiniones sobre las ventajas y desventajas

entre las consecuencias deseadas y no deseadas

Pero tambieacuten deben considerarse dos limitaciones importantes cuando se utilizan las

tablas resumen en la toma de decisiones En primer lugar cuando existen equilibrios

complicados entre los muacuteltiples resultados las opiniones pueden requerir un alto nivel

de procesamiento de informacioacuten por parte de los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas En segundo lugar cuando se analizan los diferentes resultados

las opiniones de valor empleadas por los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas podriacutean continuar impliacutecitas El modelo econoacutemico formal puede ayudar a

abordar estas limitaciones al hacer que cualquier suposicioacuten subyacente (incluidas las

opiniones de valor) sea maacutes expliacutecita Esto permite el uso de los anaacutelisis de sensibilidad

para explorar los efectos de las incertidumbres y las diferentes suposiciones sobre los

resultados


Tabla 2 iquestLas licencias de tabaco para los minoristas deben estar condicionadas a que no vendan tabaco a menores de edad

Poblacioacuten Menores de edad (seguacuten lo define el liacutemite de edad legal)

Lugar Europa

Intervenciones Otorgar licencias de tabaco a los minoristas + verificaciones de

cumplimiento1

Comparacioacuten Sin licencias o sin verificaciones de cumplimiento

Impacto

Resultados Pesimista Mejor estimacioacuten Optimista

Ndeg de estudios

Calidad de la evidencia (GRADE)2

Cant reducida de fumadores por antildeo

0 1650 en el paiacutes (poblacioacuten de 45 millones)

4 Muy baja3

Antildeos de vida salvados por antildeo


4 Muy baja4

Costo por antildeo

euro105 millones (3 controles por antildeo)

euro72 millones (1 control por antildeo + control interno)

0 Muy baja5

1 La ley de otorgamiento de licencias propuesta en el paiacutes europeo en cuestioacuten requeririacutea que los minoristas contaran con una licencia

para vender tabajo Las opciones de poliacuteticas que se consideraron incluyeron tres verificaciones de cumplimiento por antildeo y una por antildeo

junto con control interno Las verificaciones de cumplimiento (por parte de un adolescente intentando comprar tabaco) se realizan para

garantizar que no se venda tabaco a los menores La penalidad para la falta de cumplimiento es la peacuterdida de la licencia por parte del

minorista El control interno requiere que los minoristas tengan rutinas para controlar la venta de tabaco a los menores

2 Ver Tabla 8

3 La revisioacuten sistemaacutetica utilizada como base para este resumen (que no fue utilizada en el informe de los expertos al que nos referimos

en las tablas posteriores) incluyoacute un estudio cliacutenico aleatorizado relevante y tres estudios controlados antes y despueacutes (before-after

studies) con limitaciones importantes Existioacute un alto riesgo de sesgo para los impactos estimados en la prevalencia de tabaquismo Las

inconsistencias importantes en los resultados carecieron de una explicacioacuten convincente Los estudios de la revisioacuten fueron realizados en

Estados Unidos (2) el Reino Unido (1) y Australia (1) con diferencias en las intervenciones e incertidumbre acerca de si se esperariacutean

resultados similares en el paiacutes donde se estaacute considerando esta poliacutetica Dos estudios encontraron un efecto en grupos de menor edad que

no fue sostenido en uno de los estudios dos estudios no encontraron un cambio en la conducta de tabaquismo Es difiacutecil estimar

basaacutendose en estos estudios cuaacutel seriacutea la mejor estimacioacuten del impacto de la licencia para los minoristas de tabaco con las verificaciones

de cumplimimento en la disminucioacuten de la cantidad de personas que fuman Una estimacioacuten inferior seriacutea que no hubiera impacto desde

esta intervencioacuten La estimacioacuten superior proviene de un informe de expertos (ver las Tablas 3 a 5)

4 La estimacioacuten superior de antildeos de vida salvados que se extrae del mismo informe de expertos tiene las mismas limitaciones que la

estimacioacuten del impacto sobre la conducta del tabaquismo dado que se basa en la misma estimacioacuten Ademaacutes se basa en suposiciones

sobre queacute sucederiacutea mucho tiempo despueacutes de la duracioacuten de los estudios que tambieacuten habiacutean evaluado los impactos sobre la conducta

del tabaquismo y las suposiciones sobre el impacto de los cambios en la conducta del tabaquismo sobre la mortalidad

5 Las estimaciones del costo de la poliacutetica son extraiacutedas del informe de expertos (descrito en las tablas subsiguientes de este artiacuteculo)

Estas se basan en una estimacioacuten de cuaacutentos minoristas vendieron tabaco una suposicioacuten sobre cuaacutento hubiese costado procesar cada

licencia y una suposicioacuten sobre los costos de cada verificacioacuten de cumplimiento


Tabla 3 iquestQueacute se estaacute comparando Ejemplo de caso La licencia de tabaco para los minoristas

La reduccioacuten del tabaquismo entre los adolescentes era una prioridad para el Ministro

de Salud en un paiacutes europeo Dicho gobierno elaboroacute un informe de las opciones de

poliacuteticas para alcanzar este objetivo y expertos liacutederes en salud puacuteblica prepararon un

informe Una de las opciones de poliacuteticas considerada en el informe fue la licencia de

tabaco para los minoristas La peacuterdida de dicha licencia fue propuesta como una multa

por la venta ilegal de tabaco a menores de edad Esta opcioacuten fue comparada en el

informe con el status quo es decir la ausencia de la licencia de tabaco para los

minoristas Los expertos en salud puacuteblica no realizaron ni utilizaron una revisioacuten

sistemaacutetica ni especificaron queacute caracteriacutesticas de la opcioacuten de poliacutetica (o comparador)

consideraron fundamentales o importantes

En este informe no se consideraron varios asuntos importantes Por ejemplo podriacutean

haber existido diferencias importantes entre el status quo en las aacutereas donde los

responsables de la toma de decisiones consideraron la implementacioacuten de la poliacutetica y

en aquellas donde los estudios fueron realizados Tales consideraciones pueden haber

incluido otras poliacuteticas ya vigentes para disminuir las ventas del tabaco a los menores

de edad Es posible de que la legislacioacuten existente ya haya determinado como ilegal la

venta de tabaco a menores de edad o que contenga otros meacutetodos para que la

legislacioacuten se cumpla (por ejemplo mediante multas u otras penalidades para la venta

ilegal de tabaco educacioacuten directa a los minoristas -informarles sobre los requisitos

legales ndash o campantildeas en los medios para concientizar a las comunidad) Tambieacuten

podriacutea haber habido diferencias en la facilidad con que los menores de edad podriacutean

obtener tabaco de otras fuentes (por ejemplo de padres y amigos o mediante el robo)

Los expertos consideraron expliacutecitamente dos opciones de poliacuteticas para la licencia de

tabaco para los minoristas que consistieron en tres verificaciones de cumplimiento por

antildeo (por un adolescente intentando comprar tabaco) para asegurarse de que los

minoristas no vendieran tabaco a menores de edad y una verificacioacuten de cumplimiento

por antildeo junto con un control interno (solicitaacutendoles a los propios minoristas que

controlen que el tabaco no se venda a los menores de edad) La penalidad por no

cumplir en ambos casos fue la peacuterdida de la licencia pertinente Otras maneras de hacer

cumplir la licencia tambieacuten son posibles algunas de las cuales han sido evaluadas en

otros estudios Los expertos que redactaron este informe no mencionan expliacutecitamente

si fue posible que las diferencias en los enfoques para la ejecucioacuten de la licencia hayan

generado diferencias importantes en la efectividad de la poliacutetica


Tabla 4 iquestCuaacuteles son los resultados maacutes importantes Ejemplo de caso La licencia de tabaco para los minoristas

Los resultados primarios considerados por el informe de expertos elaborado por el

gobierno en cuestioacuten fue la prevalencia del tabaquismo Esto fue reconocido como un

resultado sustituto para las consecuencias del tabaquismo Se estimoacute el impacto sobre

los antildeos de vida salvados en funcioacuten del impacto estimado en la prevalencia del

tabaquismo y en los datos epidemioloacutegicos que relacionan al tabaquismo con la

mortalidad Los impactos en la morbilidad no fueron considerados Otros impactos que

fueron considerados expliacutecitamente por los expertos fueron los costos administrativos

la aceptabilidad poliacutetica y la aceptabilidad puacuteblica Hay muchos otros resultados que el

informe del experto podriacutea haber considerado como por ejemplo

bull Costos para los minoristas y dantildeos potenciales (por ejemplo aumento del robo o

comercializacioacuten entre fronteras)

bull Quieacuten pagariacutea los costos administrativos de tales esquemas

bull Las diferencias potenciales en los impactos de la poliacutetica en diferentes poblaciones

(por ejemplo menores de edad en desventaja desde el punto de vista

socioeconoacutemico o aquellos que viven cerca de la frontera del paiacutes que podriacutean

potencialmente cruzar al paiacutes vecino a comprar tabaco)

bull Consecuencias eacuteticas (por ejemplo aquellas relacionadas con el uso de un menor de

edad o una persona que finge ser un menor de edad para verificaciones de

cumplimiento o la imparcialidad de la poliacutetica en relacioacuten con los impactos

potencialmente diferentes en grupos diferentes de menores de edad y minoristas

diferentes)


Tabla 5 iquestCuaacuteles son las mejores estimaciones de los impactos Ejemplo de caso La licencia de tabaco para los minoristas

El informe de expertos sobre las poliacuteticas para disminuir el tabaquismo en adolescentes

que fue elaborado por el gobierno en cuestioacuten estimoacute que otorgar licencias de tabaco a

los minoristas generariacutea una reduccioacuten relativa del 10 en la cantidad de fumadores

Usando la actual prevalencia de fumadores como referencia el efecto absoluto de la

poliacutetica fue estimada como una reduccioacuten de 1650 fumadores por antildeo Basaacutendose en

modelos epidemioloacutegicos del riesgo aumentado de muerte debido al tabaquismo los

expertos estimaron que esta poliacutetica salvariacutea 9240 vidas por antildeo No se proporcionaron

intervalos de confianza a pesar de que se observoacute que el efecto real fue muy incierto y

se utilizoacute una variedad de estimaciones para calcular la relacioacuten costo-efectividad de

otorgar licencias de tabaco a los minoristas Se estimaron los costos administrativos en

funcioacuten de una estimacioacuten de coacutemo muchos minoristas vendiacutean tabaco un supuesto

sobre lo que costariacutea tramitar cada licencia y un supuesto sobre lo que costariacutea cada

inspeccioacuten (para controlar que se cumpla el requisito de no vender tabaco a los

menores de edad)

Con estos diferentes supuestos el costo total estimado fue de entre euro72 millones y

euro105 millones por antildeo

Tabla 6 Intervalos de confianza

Un intervalo de confianza (IC) es el rango de una estimacioacuten que indica cuaacuten precisa es

dicha estimacioacuten El intervalo de confianza es una guiacutea que representa cuaacuten seguro se

puede estar sobre la cantidad en la que estamos interesados (por ejemplo el efecto de

una opcioacuten de poliacutetica en un resultado de intereacutes) Mientras maacutes estrecho sea el rango

entre los nuacutemeros superiores e inferiores del intervalo de confianza maacutes precisa es la

estimacioacuten y maacutes confianza es posible tener en el valor real Mientras maacutes amplio es el

rango menor es la posibilidad de que sea seguro La amplitud o el rango del intervalo

de confianza refleja hasta queacute punto el azar puede ser responsable de una estimacioacuten

observada (los intervalos maacutes amplios reflejan mayor posibilidad de que el azar sea un

factor) Un IC del 95 significa que podemos tener un 95 de confianza de que el

tamantildeo real de un efecto esteacute entre el liacutemite de confianza superior e inferior En

cambio hay un 5 de azar de que el efecto real esteacute fuera de este rango


Tabla 7 iquestCuaacutenta confianza tenemos en los impactos estimados Ejemplo de caso La licencia de tabaco para los minoristas

El informe de expertos elaborado por el gobierno en cuestioacuten concluyoacute que la base

empiacuterica para otorgar licencias de tabaco a los minoristas fue ldquosoacutelidardquo pero las bases

para este juicio no fueron claras Los expertos no realizaron ni citaron la revisioacuten

sistemaacutetica a la que se hace referencia en la Tabla 3 ni otras revisiones sistemaacuteticas

como base para sus estimaciones aun cuando habiacutea una revisioacuten sistemaacutetica disponible

[24] En contraste con los juicios no explicados de los expertos una evaluacioacuten de la

evidencia resumida en la revisioacuten sistemaacutetica utilizando el enfoque de GRADE sugiere

que la calidad de la evidencia fue muy baja para todos los resultados importantes (ver

la Tabla 8 para obtener maacutes informacioacuten relacionada con el sistema de evaluacioacuten

GRADE) La Tabla 1 resume los hallazgos del informe de expertos en la forma de una

tabla resumen para esta decisioacuten poliacutetica y muestra una evaluacioacuten de la calidad de la

evidencia para las tres estimaciones usando el enfoque de GRADE

Los autores de la revisioacuten sistemaacutetica (que incluyoacute un rango maacutes amplio de

intervenciones y disentildeos de estudio) concluyeron ldquoLas intervenciones con los

minoristas pueden conducir a grandes disminuciones en la cantidad de comercios que

venden tabaco a los joacutevenes Sin embargo pocas comunidades estudiadas en esta

revisioacuten alcanzaron niveles sostenidos de alto cumplimiento Esto puede explicar

porqueacute hay evidencia limitada para un efecto de la intervencioacuten en las percepciones de

los joacutevenes sobre la facilidad de acceso al tabaco y sobre la conducta del tabaquismordquo

Las estimaciones ldquopesimistasrdquo de los beneficios de la Tabla 1 son coherentes con los

hallazgos de la revisioacuten sistemaacutetica y no fueron consideradas en el informe de los

expertos


Tabla 8 El sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia

La evaluacioacuten de la calidad de la evidencia requiere opiniones sobre el alcance hasta el

cual podemos tener la certeza de que una estimacioacuten del efecto sea correcta GRADE

proporciona un enfoque transparente y sistemaacutetico para emitir estos juicios para cada

resultado importante en una decisioacuten [12] Las opiniones se basan en el tipo de disentildeo

del estudio (estudios cliacutenicos aleatorizados versus estudios observacionales) el riesgo

de sesgo (limitaciones del estudio) la coherencia de los resultados dentro de los

estudios y la precisioacuten de la estimacioacuten global entre los estudios La calidad de la

evidencia que se basada en estas consideraciones para cada resultado se clasifica

como alta moderada baja o muy baja utilizando las siguientes definiciones

otimesotimesotimesotimes

Alta bull Confianza de que el efecto real es cercano a aquel de la

estimacioacuten del efecto

otimesotimesotimes

Moderada

bull El efecto real es posible que sea cercano a la estimacioacuten del

efecto pero existe una posibilidad de que sea sustancialmente

diferente

otimesotimes

Baja

bull El efecto real puede ser sustancialmente diferente de la


otimes

Muy baja bull Gran incertidumbre sobre la estimacioacuten


Tabla 9 iquestEs posible que un modelo econoacutemico formal ayude Ejemplo de caso La licencia de tabaco para los minoristas

El informe de los expertos elaborado por el gobierno en cuestioacuten incluyoacute un anaacutelisis

econoacutemico Esto concluyoacute que el costo por antildeo de vida salvado por otorgar licencias de

tabaco a los minoristas y realizar verificaciones de cumplimiento estuvo entre

aproximadamente euro900 y euro92 000 con una mejor estimacioacuten de euro8000 Los autores

observaron que existioacute una incertidumbre sustancial sobre sus estimaciones y

sugirieron centrarse en el rango de estimaciones en lugar de centrarse en la mejor

estimacioacuten Sin embargo informaron las estimaciones exactas (basados en los

supuestos que realizaron) y concluyeron que la base empiacuterica para recomendar el

otorgamiento de licencias de tabaco a los minoristas era soacutelida Como resultado los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas que no pudieron leer este informe de

manera criacutetica podriacutean concluir (equivocadamente en nuestra opinioacuten) que el informe

proporcionoacute evidencia de alta calidad de que otorgar licencias de tabaco a los

minoristas fue tan costo-efectiva como (o maacutes costo-efectiva que) un amplio rango de

servicios preventivos cliacutenicos pagados por parte del gobierno Una revisioacuten sistemaacutetica

de evidencia subyacente [24] y un resumen de hallazgos que incluyeron juicios maacutes

sistemaacuteticos y transparentes de la calidad de la evidencia (como se muestra en la Tabla

1) habriacutean provisto una mejor base para la toma de decisiones



Tabla 10 Factores que pueden determinar la importancia de la implementacioacuten de programas y poliacuteticas de salud

Los siguientes factores a veces pueden ser considerados de manera independiente (o de

manera combinada) como criterios para establecer prioridades para implementar

programas y poliacuteticas de salud

bull Queacute tan serio es el problema mientras maacutes serio sea un problema existe maacutes

posibilidad de que el programa o la poliacutetica que aborda el problema sea una

prioridad

bull La cantidad de personas afectada por el problema mientras maacutes personas esteacuten

afectadas es maacutes probable que un programa o una poliacutetica que aborda el problema

sea una prioridad

bull Los beneficios mientras mayores sean los beneficios hay maacutes posibilidad de que un

programa o una poliacutetica sea una prioridad

bull Los efectos adversos mientras mayor sea el riesgo de efectos no deseados hay

menos posibilidad de que un programa o una poliacutetica sea una prioridad

bull Uso de los recursos (costos) mientras mayores sean los costos hay menos

posibilidad de que un programa o una poliacutetica sea una prioridad

bull La relacioacuten costo-efectividad mientras menor sea el costo por unidad del beneficio

hay maacutes posibilidad de que un programa o una poliacutetica sea una prioridad

bull Los impactos sobre la equidad las poliacuteticas o los programas que reducen las

inequidades pueden ser de mayor prioridad que los que no lo hacen (o que los que

aumentan las inequidades)

Las decisiones sobre las prioridades deben recaer en el razonamiento o criterios

compartidos como las ideas que se muestran anteriormente Tambieacuten deben estar

abiertas a inspecciones y debe ser posible apelarlas en vista de las consideraciones que

surjan de las partes interesadas La regulacioacuten debe garantizar que estas tres

condiciones se cumplan [25] Cuando los criterios como los anteriores se utilizan

impliacutecitamente en lugar de expliacutecitamente es difiacutecil opinar si los criterios o las

decisiones fueron adecuados [26]



17 Coacutemo lidiar con evidencia de investigacioacuten insuficiente

Andrew D Oxman1 John N Lavis2 Atle Fretheim3 y Simon Lewin4

Oxman AD Lavis JN Fretheim A Lewin S SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking

(STP) 17 Dealing with insufficient research evidence Health Research Policy and Systems 2009

7(Suppl 1)S17 doi1011861478-4505-7-S1-S17





Canada L8N 3Z5







17 Coacutemo lidiar con evidencia de investigacioacuten insuficiente 1






















Resumen




En este artiacuteculo abordamos el tema de la toma de decisiones en situaciones donde no se

cuenta con suficiente evidencia disponible Los responsables de la toma de decisiones

en poliacuteticas a menudo no tienen suficiente evidencia para saber con certeza cuaacuteles

seraacuten los impactos de una opcioacuten de programa o poliacutetica de salud pero deben

igualmente tomar decisiones Sugerimos cuatro preguntas que pueden tenerse en

cuenta cuando no hay suficiente evidencia en la que tener confianza sobre los impactos

de implementar una opcioacuten Eacutestas son 1 iquestExiste una revisioacuten sistemaacutetica de los

impactos de la opcioacuten 2 iquestLa evidencia no concluyente ha sido mal interpretada como

evidencia de no efecto 3 iquestEs posible tener confianza sobre una decisioacuten a pesar de la

falta de evidencia 4 iquestLa opcioacuten es potencialmente perjudicial inefectiva o no vale el

costo














ESCENARIO

El Ministerio de Salud estaacute considerando estrategias para reclutar y retener

profesionales de salud en aacutereas rurales con carencias de servicios Y le solicitaron a

usted que asesore al Ministerio de Salud sobre estas estrategias Ha encontrado muchos

artiacuteculos que describen las estrategias utilizadas en otros lugares pero no evaluaciones

confiables de los impactos de tales estrategias [2]

ANTECEDENTES


decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan pueden formular cuando se consideran

escenarios en los que no hay suficiente evidencia para emitir opiniones sobre los

impactos de las opciones de programas y poliacuteticas

No es realista asumir que uno puede predecir los impactos de un programa o poliacutetica de

salud con certeza Muchos arreglos de gobernanza financieros y de entrega no han sido

evaluados rigurosamente Ni tampoco muchos de los programas servicios y

medicamentos que estos arreglos respaldan Pero los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas auacuten deben tomar decisiones independientemente de la

disponibilidad (o escasez) de la evidencia para informar tales decisiones

En este artiacuteculo nos centramos en la toma de decisiones llevada a cabo en casos en que

no existe suficiente evidencia disponible para poder saber si una opcioacuten tendraacute los

impactos esperados o si puede tener impactos no esperados (y no deseados) Los

errores comunes que se cometen cuando no existe suficiente evidencia en cuestioacuten

incluyen hacer suposiciones sobre la evidencia sin una revisioacuten sistemaacutetica confundir

la falta de evidencia con evidencia de no efecto suponer que la evidencia que no es


suficiente necesariamente implica incertidumbre sobre una decisioacuten y la suposicioacuten de

que es poliacuteticamente conveniente fingir certeza Presentamos cuatro preguntas en este

artiacuteculo que pueden ayudar a evitar estos errores


Si no existe suficiente evidencia en cuestioacuten para poder tener confianza sobre los

impactos de implementar una opcioacuten de programa o poliacutetica se pueden considerar las


1 iquestExiste una revisioacuten sistemaacutetica de los impactos de la opcioacuten

2 iquestLa evidencia no concluyente ha sido mal interpretada como evidencia de no efecto

3 iquestEs posible tener confianza sobre una decisioacuten a pesar de la falta de evidencia

4 iquestLa opcioacuten es potencialmente perjudicial inefectiva o no vale el costo


El primer paso para abordar la falta de evidencia es averiguar queacute evidencia estaacute

disponible Es riesgoso hacer suposiciones sobre la disponibilidad de evidencia sin

hacer referencia a las revisiones sistemaacuteticas Las consideraciones relacionadas con el

hallazgo y la evaluacioacuten criacutetica de las revisiones sistemaacuteticas son abordadas en los

Artiacuteculos 5 y 6 de esta serie [34]

Para muchas preguntas relacionadas con los sistemas de salud no es posible encontrar

revisiones sistemaacuteticas relevantes y actualizadas Por ejemplo existe reconocimiento

generalizado de que los trabajadores legos de la salud son fundamentales para lograr

los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y otros objetivos de la salud Y sin

embargo a pesar de eso los aspectos baacutesicos de las revisiones sistemaacuteticas de las

opciones para abordar los recursos humanos para la salud encontraron muy poca

evidencia de investigacioacuten sintetizada y de alta calidad relacionada con los efectos de

unas pocas opciones para la mejora de los recursos humanos para la salud [5] Otros

aspectos baacutesicos de las revisiones han encontrado brechas similares [por ejemplo 6]

La falta de revisiones sistemaacuteticas no puede necesariamente reflejar la falta de

evidencia Pero bajo tales circunstancias es difiacutecil que los responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas sepan queacute evidencia estaacute disponible (ver la Tabla 1 por

ejemplo)

Puede ser necesario realizar evaluaciones raacutepidas cuando los recursos y el tiempo son

limitados Estas evaluaciones deben ser transparentes sobre los meacutetodos utilizados asiacute

como tambieacuten sobre cualquier limitacioacuten metodoloacutegica o incertidumbre relacionada

Tambieacuten deben abordar la necesidad y la urgencia de realizar una revisioacuten sistemaacutetica

completa en una fecha posterior [7] Tambieacuten debe considerarse el encargo de una

nueva revisioacuten siempre que no se disponga de una revisioacuten relevante y actualizada de

buena calidad Deben utilizarse los procesos adecuados entre los que se incluye


establecer prioridades para las revisiones sistemaacuteticas [8] Constituir y fortalecer

colaboraciones internacionales como la Colaboracioacuten Cochrane (wwwcochraneorg)

puede ayudar a evitar la duplicacioacuten innecesaria de esfuerzos involucrados en la

produccioacuten de revisiones sistemaacuteticas y tambieacuten ayudar a garantizar que las revisiones

actualizadas esteacuten disponibles maacutes raacutepidamente

2 iquestLa evidencia no concluyente ha sido mal interpretada como evidencia

de no efecto

Otro error comuacuten que se comete en casos donde la evidencia no es concluyente es la

confusioacuten de la falta de evidencia de un efecto con ldquoevidencia de no efectordquo [9] No es

correcto afirmar que la evidencia no concluyente muestra que una poliacutetica o un

programa ha tenido ldquono efectordquo La ldquosignificancia estadiacutesticardquo no debe confundirse con

importancia

Cuando los resultados no son ldquoestadiacutesticamente significativosrdquo no se puede suponer

que no hubo impacto Normalmente se utiliza un punto de corte del 5 para indicar la

significancia estadiacutestica Esto significa que los resultados son considerados

ldquoestadiacutesticamente no significativosrdquo si el anaacutelisis demuestra que se esperariacutea que las

diferencias iguales a (o mayores a) la diferencia observada ocurran al azar maacutes de una

de veinte veces (p gt 005) Sin embargo existen dos problemas con esta suposicioacuten En

primer lugar el punto de corte del 5 es arbitrario En segundo lugar los resultados

ldquoestadiacutesticamente no significativosrdquo (a menudo denominados erroacuteneamente como

ldquonegativosrdquo) podriacutean ser o no ser concluyentes La Tabla 2 contiene una discusioacuten con

maacutes detalles de este punto y la Figura 1 ilustra coacutemo el uso del teacutermino

ldquoestadiacutesticamente no significativordquo o ldquonegativordquo puede confundir

Las tendencias que son ldquopositivasrdquo (es decir a favor de una opcioacuten) pero

ldquoestadiacutesticamente no significativasrdquo son descritas a menudo como ldquoprometedorasrdquo y

esto tambieacuten puede confundir Por el contrario las tendencias ldquonegativasrdquo de la misma

magnitud no son normalmente descritas como ldquosentildeales de advertenciardquo

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas deben tener conocimiento de

que los investigadores comuacutenmente cometen estos errores Para evitar confundir

deben estar atentos a las interpretaciones erroacuteneas de la significancia estadiacutestica

3 iquestEs posible tener confianza sobre una decisioacuten a pesar de la falta de

evidencia

Algunos responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas pueden coincidir con

Charlie Brown quien afirma ldquoSiempre estoy seguro si es una cuestioacuten de opinioacutenrdquo

pero la mayoriacutea estariacutean de acuerdo en que la evidencia de alta calidad brinda una

mejor base sobre la cual tener confianza con respecto a las decisiones Sin embargo

puede haber buenas razones para tener confianza sobre una decisioacuten incluso cuando no

existe evidencia Por ejemplo existe evidencia de muy baja calidad con respecto a que


administrar aspirina a nintildeos con gripe o varicela puede causar el siacutendrome de Reye

(una enfermedad rara pero fatal) [10] A pesar de las limitaciones de esta evidencia el

Ministro de Sanidad de EEUU y otras personas han asesorado con seguridad contra el

uso de la aspirina en estos casos Esto se debe a la disponibilidad de paracetamol

(acetaminofeacuten) como una alternativa igualmente efectiva y de bajo costo que permite

que los nintildeos no sean expuestos al riesgo incluso si hay incertidumbre sobre el nivel

real del propio riesgo En cambio puede ser razonable tener confianza en que los

programas y las poliacuteticas con costos elevados y efectos adversos potencialmente severos

no deben presentarse sin una rigurosa evaluacioacuten del impacto


ldquoLas buenas intenciones profesionales y las teoriacuteas plausibles son insuficientes para

seleccionar poliacuteticas y praacutecticas para proteger promover y restaurar la salud La

humildad y la incertidumbre son las condiciones previas para las evaluaciones no

sesgadas de los efectos de las prescripciones y proscripciones de los responsables de la

toma de decisiones en poliacuteticas y de los meacutedicos hacia otras personas Serviremos al

puacuteblico maacutes responsable y eacuteticamente cuando la investigacioacuten disentildeada para reducir

la probabilidad de que nos confundamos por el sesgo y el papel del azar se haya

convertido en un elemento esperado de la praacutectica de toma de decisiones en poliacuteticas y

profesional no un complemento opcionalrdquo (Iain Chalmers Editor Biblioteca James

Lind presentacioacuten en Norwegian Directorate for Health and Social Welfare 1 de

septiembre de 2003 Para obtener una discusioacuten maacutes detallada de estos comentarios

consulte la Referencia [11])

Es riesgoso no reconocer la incertidumbre por conveniencia poliacutetica Tal como

observamos en el Artiacuteculo 1 de esta serie [12] reconocer que existe informacioacuten

imperfecta para informar poliacuteticas puede reducir el riesgo poliacutetico porque permite que

los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas pongan en marcha maneras de

alterar el curso si las poliacuteticas no funcionan tal como se espera

Tal como sugiere la cita anterior las buenas intenciones y las teoriacuteas creiacutebles no son

suficientes al momento de seleccionar poliacuteticas y praacutecticas Esto se aplica tanto a los

sistemas de salud como a las intervenciones cliacutenicas Ejemplos de intervenciones

cliacutenicas que se hallaron eran relativamente inefectivas o perjudiciales despueacutes de

haberse creiacutedo inicialmente que eran beneficiosas y ampliamente utilizadas incluyen

bull Soluciones de rehidratacioacuten de alta osmolaridad en lugar de baja para nintildeos con

diarrea [13]

bull Diazepam o fenitoiacutena en lugar de sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia

[1415]

bull Seis o maacutes visitas de control prenatal en lugar de cuatro [16]

bull Corticosteroides para pacientes con traumatismo encefalocraneano severo [17]

bull Albuacutemina en lugar de solucioacuten salina para la reanimacioacuten de pacientes

enfermos [18]


bull Terapia de reemplazo hormonal para reducir el riesgo de cardiopatiacutea coronaria y

accidente cerebrovascular en mujeres [19]

bull Repelentes electroacutenicos contra el mosquito para prevenir picaduras de mosquito e

infeccioacuten por paludismo [20]

Todas las intervenciones mencionadas anteriormente se basaron en teoriacuteas

subyacentes evidencia indirecta resultados indirectos y estudios observacionales los

estudios cliacutenicos aleatorizados desaprobaron posteriormente todas las suposiciones

subyacentes Esto respalda la afirmacioacuten (citada maacutes arriba) de que al realizar

evaluaciones rigurosas de una expectativa en lugar de una opcioacuten para informar

decisiones sobre la provisioacuten de intervenciones cliacutenicas al puacuteblico se le puede prestar

servicio de manera maacutes responsable y eacutetica

Estas mismas preocupaciones se aplican a los sistemas de salud y las intervenciones de

salud puacuteblica Entre los ejemplos de intervenciones en los sistemas de salud y en la

salud puacuteblica que han sido ampliamente utilizados y recomendados pero que pueden

ser muy inefectivos y son maacutes perjudiciales que beneficiosos se incluyen los siguientes

bull Intervenciones educativas y comunitarias para reducir el riesgo de embarazo

adolescente [21]

bull Terapia observada directamente para la tuberculosis [22]

bull Aranceles para medicamentos esenciales [23]

bull Hospitales privados en lugar de hospitales puacuteblicos [24]

bull Reduccioacuten de la distribucioacuten inadecuada a traveacutes de la solicitud a los meacutedicos de

dedicar el nuacutemero miacutenimo de antildeos en un aacuterea con menor prestacioacuten de servicios

antes de permitirles especializarse [2]

bull Algunas formas de financiacioacuten basada en los resultados o pago por

desempentildeo [25]

bull Contratacioacuten del sector privado para prestar servicios de salud [26]

Es necesario tener considerable cautela antes de invertir escasos recursos en opciones

de poliacuteticas o programas que requieren de grandes inversiones que no pueden ser

afrontadas [27] Si existe considerable incertidumbre acerca de los impactos de tales

opciones una rigurosa evaluacioacuten (como por ejemplo un estudio piloto) puede prevenir

los potenciales gastos de recursos Y mientras puede parecer que tales tareas presentan

demoras innecesarias Julio Frenk ex Ministro de Salud de Meacutexico ha observado lo

siguiente ldquoTanto poliacuteticamente en teacuterminos de representar a quienes financian al

sistema como eacuteticamente en teacuterminos de asegurarse de que uno utiliza los recursos

disponibles de la mejor manera posible la evaluacioacuten es absolutamente necesariardquo

[28] Las decisiones que respaldan una opcioacuten al igual que aquellas que se oponen

pueden tener igual posibilidad de producir consecuencias no deseadas si la evidencia

no es suficiente (ver Tabla 3 para un ejemplo y una explicacioacuten detallada) Informar la

toma de decisiones en poliacuteticas a traveacutes de la evaluacioacuten de una opcioacuten propuesta

dentro de una evaluacioacuten de impacto bien disentildeada ofrece un mejor enfoque


Cuando los juicios acerca de los efectos de las opciones se basan en teoriacuteas resultados

indirectos estudios observacionales limitados evaluaciones de impactos inadecuadas

analogiacuteas o experiencias anecdoacuteticas los responsables de la toma de decisiones en

poliacuteticas deben ser cautelosos al implementar tales opciones (ver ejemplo en Tabla 4)

[29]

E incluso si existe una pequentildea incertidumbre acerca de los beneficios de una opcioacuten

todaviacutea puede existir una incertidumbre importante acerca de otras consecuencias

potencialmente importantes incluidos los efectos no deseados (dantildeos) y los costos (ver

ejemplo en Tabla 5) Las poliacuteticas o los programas con fundamentos convincentes

pueden de hecho ocasionar dantildeos

Para una opcioacuten que es prometedora pero para la cual existe evidencia insuficiente

para confiar si es o no potencialmente nociva inefectiva o no vale el costo se debe

considerar la necesidad de una evaluacioacuten de impacto bien disentildeada Esto puede

realizarse antes de lanzar la poliacutetica o el programa o puede integrarse como parte del

lanzamiento Abordamos consideraciones adicionales en lo que respecta al monitoreo y

la evaluacioacuten en el Artiacuteculo 15 de esta serie [29]

CONCLUSIOacuteN

La mayoriacutea de las poliacuteticas y los programas de salud son complejos y tienen la

posibilidad de ocasionar muacuteltiples efectos Parte de la evidencia casi siempre estaraacute

disponible en funcioacuten de la experiencia con poliacuteticas o programas similares en otros

contextos Sin embargo como se aborda en los Artiacuteculos 8 y 9 de esta serie es

importante que los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas consideren queacute

tanta confianza asignar a tal evidencia y evaluar la aplicabilidad de los hallazgos a su

propio contexto [430] Tiacutepicamente habraacute incertidumbre sobre los impactos de las

poliacuteticas y los programas en lo que respecta a los resultados importantes Cuando la

incertidumbre es importante o considerable deben evitarse los errores comunes como

los que se describen en este artiacuteculo

RECURSOS


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the National Institute for Health and Clinical Excellence recommends a technology

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4fulltext






AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerle a Iain Chalmers y Malcolm

Maclure por los comentarios uacutetiles sobre una versioacuten anterior de este artiacuteculo

REFERENCIAS







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22 Volmink J Garner P Directly observed therapy for treating tuberculosis Cochrane Database Syst Rev 2007 4CD003343




26 Lagarde M Palmer N The impact of contracting out on access to health services in low and middle income countries Cochrane Library 2009 4CD008133

27 Chalkidou K Hoy A Littlejohns P Making a decision to wait for more evidence when the National Institute for Health and Clinical Excellence recommends a technology only in the context of research J R Soc Med 2007 100453-60




31 UK Cabinet Office Modernising government presented to parliament by the prime minister and the minister for the Cabinet Office by command of Her Majesty Cm 4310 London Stationary Office 1999

32 Macintyre S Chalmers I Horton R Smith R Using evidence to inform health policy case study BMJ 2001 322222-5


Figura 1 Dos problemas con resultados que se clasifican como ldquoestadiacutesticamente no significativosrdquo o ldquonegativosrdquo

Los puntos azules en la Figura indican el efecto estimado para cada estudio y las liacuteneas

horizontales indican los intervalos de confianza del 95 Un intervalo de confianza del

95 significa que tenemos un 95 de confianza en que el tamantildeo verdadero del efecto

se encuentra entre el liacutemite de confianza maacutes bajo y el maacutes alto (los dos extremos de las

liacuteneas horizontales) En cambio hay un 5 de azar de que el efecto real se encuentre

fuera de este rango


Tabla 1 Investigacioacuten independiente sobre las inequidades en la salud ejemplo sobre la necesidad de actualizar las revisiones sistemaacuteticas para saber queacute evidencia existe

En 1997 el gobierno entrante del partido laborista britaacutenico estaba ansioso por reducir

las inequidades en la salud Para hacerlo comenzoacute a buscar asesoramiento de la

comunidad de la salud puacuteblica sobre coacutemo reducir las inequidades pero se

establecieron liacutemites evidentes sobre queacute asesoramiento se considerariacutea aceptable El

gobierno deseaba el asesoramiento raacutepidamente pero estipuloacute que el mismo deberiacutea

estar respaldado por evidencia con el fin de sostener el deseo expresado por el

gobierno de que la poliacutetica puacuteblica debe basarse en la evidencia [31] La comunidad de

la salud puacuteblica y otras comunidades respondieron con entusiasmo Se elaboroacute una

gran cantidad de material por y para la investigacioacuten y se realizaron varias

recomendaciones [32]

Sin embargo las revisiones posteriores a las recomendaciones encontraron poca

evidencia para la posible o verdadera efectividad de muchas de las recomendaciones

[32] Tambieacuten se notoacute una llamativa falta de buacutesquedas adecuadas de evidencia

relevante o intentos para evitar el sesgo en la manera en que fue identificada evaluada

y utilizada la informacioacuten

Esto no quiere sugerir que los gobiernos no pueden desarrollar o implementar poliacuteticas

que carecen de respaldo de evidencia inequiacutevoca Sin embargo la falta de evidencia les

dificulta decidir las prioridades La predisposicioacuten de los investigadores para

recomendar poliacuteticas sabiendo poco sobre la posible efectividad dificulta auacuten maacutes esta

tarea

El trabajo de esta investigacioacuten especiacutefica en el Reino Unido habriacutea sido maacutes faacutecil si

hubieran estado disponibles las revisiones sistemaacuteticas actualizadas Ademaacutes un

sistema que hubiera garantizado la revisioacuten perioacutedica de las recomendaciones de la

investigacioacuten debido al surgimiento de nueva informacioacuten y evidencia a partir de

revisiones sistemaacuteticas actualizadas habriacutea ayudado a asegurar la realizacioacuten de ajustes

en las poliacuteticas Esto tambieacuten podriacutea haber ayudado a evitar dificultades futuras

similares cuando se lleven a cabo investigaciones similares o se consideren poliacuteticas

similares en otras jurisdicciones Las redes internacionales como la Colaboracioacuten

Cochrane (wwwcochraneorg) (que se centra en la atencioacuten de la salud) y la

Colaboracioacuten Campbell (wwwcampbellcollaborationorg) (que se centra en la

educacioacuten el delito y la justicia y en el bienestar social) poseen estructuras para

preparar y mantener revisiones sistemaacuteticas actualizadas y eacutestas pueden facilitar el uso

maacutes efectivo de la evidencia

La inversioacuten en los recursos puacuteblicos en investigacioacuten primaria ha sido sustancial y lo

sigue siendo Pero los beneficios son muchos menores de lo que podriacutean haberse

esperado de otra manera y los resultados son dispersos en lugar de sintetizados Si las


revisiones sistemaacuteticas actualizadas estuvieran disponibles al instante seriacutean de gran

ayuda para las personas que se enfrentan a tareas y plazos similares a la situacioacuten de la

investigacioacuten britaacutenica En teacuterminos de poliacuteticas y programas de salud en desarrollo no

existen respuestas inequiacutevocas a preguntas como ldquoiquestQueacute funcionardquo Una revisioacuten

sistemaacutetica es el mejor punto de inicio para descubrir lo que es conocido


Tabla 2 ldquoNo significancia estadiacutesticardquo

La Figura 1 muestra dos problemas que surgen cuando los resultados son clasificados

como ldquoestadiacutesticamente no significativosrdquo o ldquonegativosrdquo

1 La clasificacioacuten se basa en un punto de corte arbitrario Por ejemplo los

resultados del Estudio 1 son marginalmente diferentes de los resultados del Estudio

2 Pero al utilizar el punto de corte convencional de P lt 005 los resultados del

Estudio 1 son clasificados como ldquoestadiacutesticamente significativosrdquo y los resultados del

Estudio 2 como ldquoestadiacutesticamente no significativosrdquo

2 Los resultados ldquoestadiacutesticamente no significativosrdquo pueden ser o no ser no

concluyentes Si la liacutenea corta vertical verde en la siguiente figura indica el efecto

maacutes pequentildeo considerado importante los resultados para el Estudio 3 seriacutean no

concluyentes ya que un impacto importante es muy poco probable Los resultados

para el Estudio 4 seriacutean clasificados como ldquono concluyentesrdquo ya que es probable que

haya un impacto importante (el intervalo de confianza del 95 cruza el umbral para

lo que se considera un efecto importante) Sin embargo ambos resultados podriacutean

considerarse como ldquoestadiacutesticamente no significativosrdquo o ldquonegativosrdquo


Tabla 3 Las consecuencias de decir ldquosiacuterdquo o ldquonordquo en lugar de ldquosoacutelo en el contexto de una evaluacioacutenrdquo

Todos los paiacuteses enfrentan limitaciones de recursos Por esta razoacuten en el Reino Unido

el Instituto Nacional para la Excelencia Cliacutenica (National Institute for Health and

Clinical Excellence NICE) reconoce oficialmente el principio de recomendar que

cuando existen incertidumbres importantes sobre los efectos de una intervencioacuten

dichas intervenciones soacutelo deben utilizarse en el contexto de la investigacioacuten [27]

Dieciseacuteis (aproximadamente un 4) de las recomendaciones de la evaluacioacuten

tecnoloacutegica de NICE publicadas entre 1999 y principios de 2007 aconsejaron el uso de

una tecnologiacutea soacutelo en el contexto de la investigacioacuten Las consecuencias de tomar

malas decisiones sea diciendo ldquosiacuterdquo o ldquonordquo a una tecnologiacutea sin seguir este

procedimiento estaacuten resumidas a continuacioacuten (ver Referencia [27] para maacutes detalles)

La consecuencia de decir ldquonordquo en lugar de ldquosoacutelo en investigacioacutenrdquo

bull A los pacientes se les niega el acceso a tecnologiacuteas prometedoras y potencialmente

efectivas

bull Existen demoras en elaborar la base de la evidencia en aacutereas clave con un impacto

global negativo resultante en los resultados de la salud

Las consecuencias de decir ldquosiacuterdquo en lugar de ldquosoacutelo en investigacioacutenrdquo

bull Se promueve el acceso a intervenciones perjudiciales o inefectivas

bull Se impide severamente cualquier investigacioacuten en curso o futura en el campo Es

posible que las preguntas importantes sobre efectividad y costo-efectividad nunca

se respondan

bull Se desperdician recursos limitados

bull Tener que invertir en una decisioacuten de ldquosiacuterdquo debido a cualquier evidencia futura

compromete la credibilidad y es difiacutecil de implementar


Tabla 4 Ejemplo de una intervencioacuten perjudicial o potencialmente inefectiva que ha sido ampliamente promovida por basarse en evidencia insuficiente

Los medicamentos efectivos para la tuberculosis han estado disponibles desde la

deacutecada de 1940 A pesar de esto dos millones de personas continuacutean muriendo de esta

enfermedad cada antildeo principalmente en paiacuteses de medianos y bajos ingresos Las

personas con tuberculosis requieren de tratamiento que dura entre seis y ocho meses A

muchos les resulta difiacutecil completar su tratamiento y esto sirve como un liacutemite

importante para erradicar la enfermedad La pobre adherencia al tratamiento puede

llevar a contagios resistencia al medicamento recaiacutedas o incluso la muerte Por lo

tanto el tratamiento incompleto formula un riesgo severo tanto al individuo como a las

comunidades como un todo

La terapia observada directamente (DOT) busca mejorar la adherencia de las personas

al tratamiento de la tuberculosis utilizando trabajadores de la salud miembros de la

familia o miembros de la comunidad para observar directamente a los pacientes que

toman sus medicamentos contra la tuberculosis La DOT es potencialmente ventajosa

porque la adherencia puede mejorar cuando las personas estaacuten monitoreadas de cerca

y existe un proceso social que involucra la presioacuten de los pares Las desventajas

potenciales incluyen el hecho de que este tratamiento se aleja de los modelos de

adherencia de comunicacioacuten con su eacutenfasis en la cooperacioacuten entre paciente y

prestador de regreso a un enfoque meacutedico tradicional donde el paciente es un receptor

pasivo de asesoramiento y tratamiento Tambieacuten las implicancias de los recursos para

dicha poliacutetica son sustanciales en especial en paiacuteses de medianos y bajos ingresos

donde la carga de casos puede ser alta La DOT tambieacuten puede empeorar la adherencia

si es aplicada riacutegidamente en un lugar autoritario o donde se esperan que las personas

viajen distancias considerables para que les supervisen su tratamiento

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y otras agencias han promovido

activamente la DOT desde la deacutecada de 1980 en general como parte de un programa

integral del manejo de la tuberculosis conocido como DOTS (terapia observada

directamente tratamiento corto) una estrategia de cinco elementos para el control de

la tuberculosis Si bien la estrategia como un todo parece soacutelida existe incertidumbre

sustancial sobre la DOT como elemento clave de la DOTS Cuando la DOTS fue

originalmente lanzada la evidencia para la efectividad de la DOT surgioacute por completo

de estudios observacionales y no se llevaron a cabo evaluaciones de impacto

aleatorizadas Posteriormente 11 estudios cliacutenicos aleatorizados compararon la DOT

con autogestioacuten y encontraron que la DOT no mejoraba la adherencia a pesar de los

recursos sustanciales requeridos y sus otras desventajas [22]



Tabla 5 Ejemplo de las principales incertidumbres sobre los dantildeos potencialmente importantes

Si bien no existe duda considerable sobre que los incentivos financieros si son lo

suficientemente significativos pueden cambiar las conductas tambieacuten pueden causar

conductas no deseadas Los costos de los incentivos y su administracioacuten tambieacuten

pueden ser sustanciales [25] Los efectos no deseados del pago por desempentildeo (la

provisioacuten del pago por el logro de resultados bien definidos) que han sido observados

son

bull Conductas no deseadas Las transferencias monetarias condicionadas (TMC) han

provocado que algunas madres mantengan a sus hijos desnutridos con el fin de

retener la elegibilidad Un aumento en la fertilidad de entre el 2 y el 4

observado en otro estudio puede haber sucedido debido al hecho de que soacutelo las

mujeres embarazadas fueran elegibles para un subsidio de TMC

bull Distorsiones Los incentivos financieros pueden hacer que los receptores ignoren

otras tareas importantes

bull Jugarretas Los incentivos financieros pueden provocar jugarretas (cambios en el

informe en lugar de cambios deseados en la praacutectica)

bull Corrupcioacuten Los incentivos financieros pueden ser robados o mal utilizados si no

son administrados de manera adecuada

bull Escoger lo mejor Los incentivos por desempentildeo para los prestadores pueden

influenciar si la atencioacuten de la salud es accesible a los pacientes al alterar la manera

en que las organizaciones o trabajadores de la atencioacuten de la salud dispuestos deben

cuidar a pacientes maacutes enfermos poblaciones maacutes carenciadas o pacientes maacutes

difiacuteciles

bull Aumento de la brecha entre los ricos y los pobres Los incentivos por desempentildeo

para prestadores pueden aumentar la brecha que existe entre las organizaciones que

sirven a pacientes carenciados y a aquellos que no

bull Dependencia de incentivos financieros Confiar en los incentivos puede fomentar la

dependencia sobre ellos Si las conductas de los prestadores no estaacuten arraigadas

pueden declinar o desaparecer cuando los incentivos finalizan o se introducen

nuevos incentivos

bull Desmoralizacioacuten Los incentivos financieros pueden causar sentimientos de

injusticia y desmoralizacioacuten en casos donde por ejemplo los profesionales con

contratos a corto plazo reciben maacutes incentivos financieros que aquellos que han

establecido praacutecticas a largo plazo o cuando se percibe favoritismo

bull Burocratizacioacuten Los esquemas de financiacioacuten basados en los resultados pueden

tener costos administrativos sustanciales asociados con el monitoreo del

desempentildeo o el manejo del desembolso de los incentivos financieros



18 Coacutemo planificar el monitoreo y la evaluacioacuten de las poliacuteticas

Atle Fretheim1 Andrew D Oxman2 John N Lavis3 y Simon Lewin4

Fretheim A Oxman AD Lavis JN Lewin S SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking

(STP) 18 Planning monitoring and evaluation of policies Health Research Policy and Systems 2009

7(Suppl 1)S18 doi1011861478-4505-7-S1-S18








Canada L8N 3Z5



Autor para correspondencia (atlefretheimnokcno)

18 Coacutemo planificar el monitoreo y la evaluacioacuten de las poliacuteticas 1






















Resumen




El teacutermino monitoreo se utiliza normalmente para describir el proceso por el cual se

recolectan de manera sistemaacutetica datos para informar a responsables de la toma de

decisiones en poliacuteticas gestores y otras partes interesadas (stakeholders) si una nueva

poliacutetica o programa se estaacute implementando seguacuten sus expectativas Se utilizan

indicadores con fines de monitoreo para juzgar por ejemplo si se estaacuten cumpliendo los

objetivos o si se estaacuten administrando adecuadamente los fondos asignados Algunas

veces los teacuterminos monitoreo y evaluacioacuten se utilizan indistintamente pero por lo

general el segundo sugiere un enfoque maacutes soacutelido en el logro de los resultados Cuando

se utiliza el teacutermino evaluacioacuten del impacto generalmente implica que existe un

intento especiacutefico para tratar de determinar si los cambios observados en los resultados

pueden atribuirse a una poliacutetica o un programa especiacutefico En este artiacuteculo sugerimos

cuatro preguntas que pueden utilizarse para guiar el monitoreo y la evaluacioacuten de las

opciones de poliacuteticas o programas Eacutestas son 1 iquestEs necesario el monitoreo 2 iquestQueacute

debe medirse 3 iquestDebe realizarse una evaluacioacuten del impacto 4 iquestCoacutemo debe

realizarse la evaluacioacuten del impacto














ESCENARIOS

Escenario 1 Usted es un funcionario puacuteblico de alto rango responsable de varios

programas de salud y quiere asegurarse de tener la informacioacuten necesaria para

evaluar coacutemo se estaacuten llevando a cabo los diferentes programas y queacute impacto estaacuten

teniendo

Escenario 2 Usted trabaja en el Ministerio de Salud y le solicitaron que prepare un

memorando sobre varios asuntos que deben tenerse en cuenta cuando se evaluacutee el

programa nacional de vacunacioacuten

Escenario 3 Usted trabaja en una unidad que respalda al gobierno en el uso de

evidencia en la toma de decisiones en poliacuteticas Estaacute elaborando un plan de monitoreo

y evaluacioacuten para el programa nacional de control de la tuberculosis

ANTECEDENTES


sugiere una serie de preguntas que podriacutean tener en cuenta los miembros de su equipo

al planificar el monitoreo y la evaluacioacuten de una nueva poliacutetica

Para quienes respaldan a los responsables en la toma de decisiones en poliacuteticas

(Escenarios 2 y 3) este artiacuteculo sugiere una serie de preguntas que deben considerarse

al planificar coacutemo monitorear la implementacioacuten de poliacuteticas y programas y la

evaluacioacuten de sus impactos

Los responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y otras partes interesadas

(stakeholders) necesitaraacuten saber a menudo si una nueva poliacutetica o programa ha sido


implementada seguacuten sus expectativas iquestEstaacute progresando el lanzamiento del programa

seguacuten lo planificado iquestSe estaacuten logrando los objetivos iquestSe estaacuten administrando

adecuadamente los fondos asignados Monitoreo es el teacutermino comuacutenmente utilizado

para describir el proceso de recoleccioacuten sistemaacutetica de datos para poder responder

dichas preguntas [2] El teacutermino monitoreo del desempentildeo se utiliza normalmente

cuando el enfoque principal de una evaluacioacuten compara ldquoqueacute tan bien que se estaacute

implementando un proyecto programa o poliacutetica en comparacioacuten con los resultados

esperadosrdquo [2]

Con frecuencia los indicadores se utilizan como parte del proceso de monitoreo Se

define como indicador a una ldquovariable o factor cualitativo o cuantitativo que provea un

medio simple y confiable para medir el logro reflejar los cambios relacionados con una

intervencioacuten o ayudar a la evaluacioacuten del desempentildeordquo [2] Un indicador puede ser un

simple conteo de eventos (por ejemplo la cantidad de vacunaciones realizadas dentro

de un periacuteodo de tiempo) o un constructo basado en varias fuentes de datos (por

ejemplo la proporcioacuten de todos los nintildeos inmunizados antes de su primer

cumpleantildeos)

Algunas veces los teacuterminos monitoreo y evaluacioacuten se utilizan indistintamente pero

por lo general el segundo sugiere un enfoque maacutes soacutelido en el logro de los resultados

Estos teacuterminos no se utilizan de manera consistente y pueden tener diferentes

significados para diferentes personas El teacutermino evaluacioacuten del impacto se utiliza con

frecuencia cuando se hace un intento de evaluar si los cambios observados en los

resultados (o ldquoimpactosrdquo) pueden atribuirse a una poliacutetica o programa especiacutefico


1 iquestEs necesario el monitoreo

2 iquestQueacute debe medirse

3 iquestDebe realizarse una evaluacioacuten del impacto

4 iquestCoacutemo debe realizarse la evaluacioacuten del impacto


La importancia del monitoreo depende de la necesidad percibida entre las partes

interesadas relevantes de querer saber maacutes sobre lo que estaacute pasando ldquosobre el

terrenordquo

Determinar si debe establecerse un sistema para monitorear una poliacutetica o un

programa puede depender de varios factores entre los que se incluyen

bull Si ya existe un sistema de monitoreo que incluya los indicadores deseados o si se

requiere un nuevo grupo de indicadores


bull Los posibles costos para establecer el sistema solicitado Por ejemplo iquestse podriacutean

agregar nuevos iacutetems a los procedimientos de recoleccioacuten de datos ya existentes o es

necesario realizar encuestas adicionales sobre familias a gran escala o desarrollar

una herramienta completamente nueva

bull Si los hallazgos podriacutean ser uacutetiles iquestQueacute acciones deben tomarse si el monitoreo

revela que las cosas no funcionan seguacuten lo planificado

El monitoreo no vale la pena si los datos no se utilizan Los datos son especialmente

uacutetiles si se toman acciones correctivas cuando se identifica una brecha entre los

resultados esperados y los reales Dichos hallazgos pueden determinar la

reconsideracioacuten de las expectativas Esto puede tomar la forma de evaluaciones de por

ejemplo si los planes iniciales eran demasiado ambiciosos o si una nueva poliacutetica no ha

funcionado tan eficazmente como se esperaba

La Tabla 1 muestra dos ejemplos ilustrativos de los sistemas de monitoreo que se han

puesto en funcionamiento dentro de los sistemas de salud [34]


Los indicadores que se centran en varias partes de la ldquocadena de resultadosrdquo (es decir

en aportes actividades resultados o impactos ndash ver Figura 1) se utilizan normalmente

para monitorear la implementacioacuten de una opcioacuten de poliacutetica o programa En algunos

casos puede considerarse suficiente para monitorear los aportes (es decir la provisioacuten

de recursos como por ejemplo personal y equipamiento) En otros puede ser

importante monitorear las actividades del programa o sus resultados (como la cantidad

de nintildeos totalmente inmunizados)

Cuando se selecciona queacute indicador(es) debe(n) utilizarse es necesario tener en cuenta

una serie de factores [56]

bull Validez hasta doacutende el indicador mide de manera precisa lo que pretende medir

bull Aceptabilidad hasta doacutende el indicador es aceptable para aquellos que estaacuten siendo

evaluados y aquellos que realizan la evaluacioacuten

bull Viabilidad hasta doacutende los datos consistentes confiables y vaacutelidos se encuentran

disponibles para su recoleccioacuten

bull Confiabilidad hasta doacutende existe un miacutenimo error de medida o hasta doacutende los

hallazgos son reproducibles en caso de ser recolectados de nuevo por otra

organizacioacuten

bull Sensibilidad para el cambio hasta doacutende el indicador tiene la capacidad de

detectar cambios en la unidad de medida

bull Validez predictiva hasta doacutende el indicador tiene la capacidad de predecir de

manera precisa resultados relevantes

Los costos relacionados con la recoleccioacuten de datos y a la capacidad de anaacutelisis y

devolucioacuten (feedback) de los datos para gestores y prestadores tambieacuten pueden limitar


la eleccioacuten de los indicadores En lugares donde los recursos analiacuteticos son escasos

puede ser preferible seleccionar un simple indicador incluso si no tiene la mejor

validez predictiva en lugar de un indicador que requiere manipulacioacuten estadiacutestica

Con frecuencia existe un balance entre querer utilizar los indicadores deseados y

oacuteptimos por un lado y tener que utilizar aquellos indicadores que estaacuten basados en los

datos existentes por el otro Existen buenas razones para no seleccionar maacutes

indicadores que los que son absolutamente esenciales Estas razones incluyen la

necesidad de limitar la carga de recoleccioacuten de datos dentro de un sistema de salud

evitar la recoleccioacuten de datos que no son utilizados y centrarse en la recoleccioacuten de

datos de mejor calidad incluso si esto significa recolectar menos datos en total [7]

La informacioacuten recolectada de rutina en los sistemas de salud puede proveer datos

valiosos que pueden utilizarse como fuente de datos para los fines del monitoreo Los

datos tambieacuten pueden recolectarse especiacuteficamente con el fin de monitorear (por

ejemplo mediante encuestas o entrevistas) Se debe tener en cuenta el nivel de

motivacioacuten de las personas que se espera que recolecten datos En muchos casos el

personal de la salud debe integrar la recoleccioacuten de datos en un esquema diario

atareado Por lo tanto si la informacioacuten que estaacute siendo recolectada no tiene valor o

tiene poco valor obvio para ellos su motivacioacuten para llevar a cabo dichas tareas puede

ser baja De igual manera si los incentivos o las penalidades estaacuten asociados con los

hallazgos del proceso de monitoreo (por ejemplo donde el pago de los prestadores estaacute

relacionado con los indicadores de desempentildeo) debe tenerse en cuenta el riesgo de la

manipulacioacuten de datos o jugarretas del sistema


Una de las limitaciones de las actividades de monitoreo como se describe

anteriormente es el hecho de que dichas actividades no indican necesariamente si una

poliacutetica o programa ha tenido el impacto en los indicadores que han sido medidos Esto

se debe a que los indicadores utilizados para monitorear casi siempre seraacuten

influenciados por factores que no son aquellos relacionados con las intervenciones

especiacuteficas lo que dificulta considerablemente determinar queacute factores causaron los

cambios observados Si el monitoreo revela que el desempentildeo estaacute mejorando esto no

significa necesariamente que la intervencioacuten es el (uacutenico) factor causal Es posible que

los indicadores hubieran mejorado de todas maneras incluso sin la intervencioacuten (ver

Figura 2)

El establecimiento de una relacioacuten causal entre un programa o poliacutetica y los cambios en

los resultados es el objetivo central de la evaluacioacuten del impacto Queacute les habriacutea pasado

a aquellos que recibieron una intervencioacuten si de hecho no la hubieran recibido es la

pregunta principal de la evaluacioacuten del impacto seguacuten el Banco Mundial [8]


Pueden existir razones convincentes para esperar resultados positivos basados en

documentacioacuten soacutelida de por ejemplo evaluaciones previas Sin embargo con mucha

frecuencia esta evidencia puede ser escasa O bien la evidencia disponible no es

aplicable al lugar en cuestioacuten Por lo tanto existe un riesgo real de que un nuevo

programa no sea efectivo o incluso peor ocasione maacutes dantildeos que beneficios Es

importante que los responsables en la toma de decisiones en poliacuteticas definan este tema

cuando implementan nuevos programas Tambieacuten es importante debido al beneficio

que dicho conocimiento podriacutea brindar a futuras tomas de decisiones en poliacuteticas de

salud tanto en el lugar del programa como en otras jurisdicciones

La realizacioacuten de evaluaciones de impactos puede ser costosa Se puede determinar si

esos estudios tienen valor al comparar las consecuencias de llevar a cabo una

evaluacioacuten con las consecuencias de no llevar a cabo una evaluacioacuten Por ejemplo iquestes

posible que un programa sea interrumpido o modificado si los resultados demuestran

que es negativo Si la respuesta es ldquonordquo el valor de llevar a cabo una evaluacioacuten del

impacto estaacute claramente limitado

En general es maacutes probable que una evaluacioacuten del impacto sea valiosa cuando los

resultados se pueden obtener a medida que se implementa la intervencioacuten En dichos

casos existe una oportunidad de mejorar o interrumpir el lanzamiento en funcioacuten de

los resultados de una evaluacioacuten del impacto realizada en las primeras etapas de la

implementacioacuten Esto seriacutea valioso en dos circunstancias en primer lugar cuando no

es posible un estudio piloto y en segundo lugar cuando fuera posible y praacutectico

modificar o interrumpir el lanzamiento (de ser necesario) en funcioacuten de los resultados

El esquema de seguro de salud del gobierno mexicano el Seguro Popular es un

ejemplo de una evaluacioacuten de impacto insertada en el lanzamiento de un programa [9-

11] Implementado en 2001 el esquema fue establecido con el fin de extender la

cobertura del seguro de salud a casi 50 millones de mexicanos que auacuten no estaban

cubiertos por los programas existentes Y tomando ventaja del cronograma de

introduccioacuten progresiva el gobierno establecioacute una evaluacioacuten que comparoacute los

resultados para aquellas comunidades que recibiacutean el esquema con aquellas que auacuten lo

estaban esperando Ademaacutes de evaluar si la reforma lograba los resultados deseados y

no teniacutea efectos adversos no deseados la evaluacioacuten tambieacuten brinda el aprendizaje

compartido

Una evaluacioacuten del impacto tambieacuten puede ser uacutetil despueacutes de que un programa se

haya implementado completamente como cuando existe incertidumbre acerca de

continuar con un programa Por ejemplo el esquema de transferencia de efectivo

condicional Progresa (despueacutes conocido como Oportunidades) que fue introducido a

mediados de los 90 ofreciacutea dinero en efectivo ldquocon la condicioacuten de que las familias

cumplieran con elementos especiacuteficos de co-responsabilidad como enviar a sus hijos a

la escuela en lugar de hacerlos trabajar brindaacutendoles un suplemento nutricional

especialmente elaborado y asistiendo a una cliacutenica para recibir un paquete especiacutefico de


intervenciones para la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de enfermedadesrdquo [12]

Con fines evaluativos 506 comunidades fueron asignadas aleatoriamente para ingresar

al programa inmediatamente o 2 antildeos despueacutes [13] Los hallazgos de esta evaluacioacuten

del impacto informaron de manera directa las decisiones en poliacuteticas de Meacutexico

persuadiendo al gobierno ldquono soacutelo a continuar con el programa sino tambieacuten a

ampliarlordquo [12]


Atribuir un cambio observado a un programa o poliacutetica requiere una comparacioacuten entre

los individuos o grupos expuestos al mismo y otros que no lo estaacuten Tambieacuten es

importante que los grupos comparados sean lo maacutes similares posibles con el fin de

descartar las influencias que no sean el programa en siacute mismo Esto puede realizarse de

manera efectiva asignando aleatoriamente individuos o grupos de personas (por

ejemplo dentro de aacutereas geograacuteficas) para que reciban el programa o no en lo que se

denomina un estudio cliacutenico aleatorizado Por lo general dichos estudios cliacutenicos son

realizados como proyectos piloto antes de que un programa sea introducido a nivel

nacional Pero tambieacuten pueden llevarse a cabo en paralelo con la implementacioacuten a

escala global seguacuten lo ilustran los ejemplos mexicanos mencionados anteriormente

Sin embargo los estudios cliacutenicos aleatorizados no siempre son factibles Los enfoques

alternativos incluyen la comparacioacuten de los cambios antes y despueacutes de la

implementacioacuten con los cambios observados durante el mismo periacuteodo de tiempo en

aacutereas donde el programa no se haya implementado (por ejemplo en paiacuteses o distritos

vecinos) Esto se conoce como evaluacioacuten controlada antes y despueacutes Como

alternativa se puede utilizar una serie temporal interrumpida en la que los datos son

recolectados desde muacuteltiples puntos de tiempo antes durante y despueacutes de la

implementacioacuten del programa

Comparar simplemente el valor de un indicador antes y despueacutes de la implementacioacuten

del programa en general no es recomendable ya que es alto el riesgo de hallazgos

confusos ndash los cambios observados por ejemplo en la incidencia de VIH pueden

deberse a factores conocidos y desconocidos que no esteacuten relacionados con el programa

en siacute (ver Figura 2) [1415]

En el Archivo adicional 2 al final de este artiacuteculo se brinda una descripcioacuten general de

una serie de disentildeos de evaluacioacuten Las fortalezas y debilidades de cada meacutetodo

descritas en el Archivo adicional 2 estaacuten explicadas en el Archivo adicional 3

Las evaluaciones de impactos deben planificarse por adelantado ala implementacioacuten

del programa en conjunto con las partes interesadas relevantes incluidos los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas En general despueacutes de que un

programa se ha implementado extensamente es demasiado tarde para llevar a cabo

medidas iniciales o para establecer los grupos de comparacioacuten adecuados Por ejemplo


el uso de asignaciones aleatorias para decidir si se incluiraacuten comunidades en un

programa o no no puede realizarse despueacutes de que el programa se ha implementado

nacionalmente Es maacutes probable que las evaluaciones de impactos que se incluyen en

un programa desde el comienzo produzcan hallazgos vaacutelidos y no asiacute aquellas

evaluaciones realizadas tardiacuteamente Ademaacutes si las evaluaciones de impactos son

consideradas como una parte integrada de la implementacioacuten del programa los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y otras personas pueden

comprometerse maacutes a tener en cuenta los hallazgos

La cantidad de individuos o comunidades requerida para una evaluacioacuten de impacto

tambieacuten debe calcularse en una etapa temprana Esto garantizaraacute que exista un tamantildeo

muestral lo suficientemente grande como para extraer conclusiones significativas de los

hallazgos de la evaluacioacuten

En la atencioacuten de la salud como en la mayoriacutea de las otras aacutereas los programas deben

ser efectivos y costo-efectivos Para evaluar los aspectos econoacutemicos de un programa

se deben calcular los costos y el uso de recursos basaacutendose preferentemente en los

datos recolectados de la implementacioacuten real [16] Por lo tanto las decisiones sobre queacute

datos econoacutemicos son necesarios recolectar deben tomarse en una etapa temprana

antes de que comience la evaluacioacuten

Las evaluaciones de impactos pueden ser maacutes informativas si se incluye una evaluacioacuten

del proceso Una evaluacioacuten del proceso puede determinar si la opcioacuten de poliacutetica o

programa fue implementada seguacuten lo deseado Tambieacuten puede investigar los procesos

de implementacioacuten y cambio analizar las respuestas al programa y explorar las razones

para los hallazgos de la evaluacioacuten [17]

La Tabla 2 ofrece ejemplos de evaluaciones de impactos

Las limitaciones en los datos el tiempo y el presupuesto pueden actuar como trabas

para garantizar la implementacioacuten rigurosa Dichas limitaciones pueden afectar la

confiabilidad de las evaluaciones de impactos de varias maneras

bull Por ejemplo al comprometer la validez global de los resultados debido a la

insuficiente planificacioacuten o seguimiento o a traveacutes de una escasez de datos iniciales

una confianza en las fuentes de datos inadecuadas o la seleccioacuten de grupos de

comparacioacuten inadecuados

bull Mediante el uso de muestras inadecuadas por ejemplo debido a la seleccioacuten de

muestras que son convenientes para el muestreo pero pueden no ser

representativas como resultado de tamantildeos muestrales demasiados pequentildeos o por

falta de atencioacuten suficiente a los factores contextuales

Dichas limitaciones pueden abordarse comenzando el proceso de planificacioacuten con

anticipacioacuten o encontrando maneras para reducir los costos en la recoleccioacuten de datos

Sin embargo es importante garantizar que ni las posibles amenazas a la validez de los


resultados ni las limitaciones de la muestra seraacuten tales que los resultados de la

evaluacioacuten no puedan brindar informacioacuten confiable Por lo tanto antes de realizar una

evaluacioacuten debe realizarse un anaacutelisis para ver si eacutesta es posible De no ser asiacute se debe

llevar a cabo una evaluacioacuten para saber si se debe implementar un programa sin

evaluacioacuten previa en medio de la incertidumbre sobre sus potenciales impactos [18]

Las evaluaciones de impactos no valen la pena si los hallazgos no son utilizados Los

resultados deben utilizarse para informar decisiones sobre si continuar cambiar o

interrumpir los programas existentes Por supuesto tambieacuten deberaacuten tenerse en

cuenta otros intereses Por ejemplo los responsables de la toma de decisiones pueden

elegir no enfatizar hallazgos especiacuteficos de ciertas evaluaciones cuando dichos hallazgos

estaacuten en conflicto con otros intereses que se consideran maacutes importantes [19] Sin

embargo es importante evitar la supresioacuten de los hallazgos de las evaluaciones de

impactos por ejemplo por razones poliacuteticas No poder utilizar los hallazgos de la

evaluacioacuten contradice uno de los principales objetivos de realizar dichas evaluaciones

aprender de la experiencia y compartir el conocimiento que se ha generado El uso de

partes independientes para realizar evaluaciones de impactos puede reducir el riesgo de

tener que manipular los hallazgos u ocultaacuterselos al puacuteblico

CONCLUSIOacuteN

Este artiacuteculo ha descrito una serie de aspectos relacionados con el monitoreo y la

evaluacioacuten Actualmente muchos esfuerzos de monitoreo y evaluacioacuten de programas se

hacen utilizando meacutetodos que no producen evaluaciones vaacutelidas de la implementacioacuten

de una poliacutetica o un programa o estimaciones de efectos vaacutelidas A veces dichas

evaluaciones no se realizan Al considerar los temas descritos en este artiacuteculo los

responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas y quienes los respaldan deben poder

desarrollar planes que generaraacuten conocimientos nuevos y directamente uacutetiles

RECURSOS


Segone M (ed) Bridging the gap The role of monitoring and evaluation in evidence-

based policy making UNICEF the World Bank and the International Development

Evaluation Association wwwuniceforgceecisevidence_based_policy_makingpdf

MacKay K How to Build MampE Systems to Support Better Government 2007

Washington DC The World Bank

wwwworldbankorgiegecddocsHow_to_build_ME_govpdf


Monitoring and Evaluation (MampE) Some Tools Methods and Approaches 2004


httplnweb90worldbankorgoedoeddoclibnsf24cc3bb1f94ae11c85256808006a00

46a5efbb5d776b67d285256b1e0079c9a3$FILEMandE_tools_methods_approaches

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Framework for Managing Programme Performance Information 2007 National

Treasury of South Africa wwwtreasurygovzapublicationsguidelinesFMPIpdf

Barber S Health system strengthening interventions Making the case for impact

evaluation 2007 Geneva Alliance for Health Policy and Systems Research

wwwwhointalliance-hpsrresourcesAlliance2020HPSR20-

20Briefing20Note202pdf

Savedoff WD Levine R Birdsall N When will we ever learn Improving lives through

impact evaluation Report of the Evaluation Gap Working Group 2006 Washington

DC Center for Global Development

wwwcgdevorgcontentpublicationsdetail7973

Grimshaw J Campbell M Eccles M and Steen N Experimental and quasi-experimental

designs for evaluating guideline implementation strategies Family Practice 2000 17

S11-S18 httpfampraoxfordjournalsorgcgireprint17suppl_1S11


Grupo de Evaluacioacuten Independiente (Independent Evaluation Group IEG) del Banco

Mundial wwwworldbankorgieg ndash El IEG es una unidad independiente dentro del

Banco Mundial El IEG evaluacutea queacute es efectivo o no con respecto a las opciones de

poliacuteticas coacutemo un prestatario planifica llevar a cabo y mantener un proyecto y la

contribucioacuten perdurable del Banco al desarrollo global de un paiacutes

International Initiative for Impact Evaluation (3ie) www3ieimpactorg ndash El 3ie busca

mejorar la vida de la gente pobre en paiacuteses de medianos y bajos ingresos al proveer y

resumir evidencia relacionada con queacute opciones de poliacuteticas funcionan y tambieacuten

cuaacutendo y porqueacute y los costos implicados

Red de la Meacutetrica de Salud (Health Metrics Network HMN)

wwwwhointhealthmetricsen ndash La HMN tiene el objetivo estrateacutegico de aumentar la

disponibilidad y el uso de la informacioacuten de salud en tiempo y forma oportuna Para

lograr esto la HMN identifica estrategias para el desarrollo y el fortalecimiento de HIS

respalda a paiacuteses para que implementen la reforma de HIS y aumenta el conocimiento

sobre los bienes puacuteblicos globales mediante la investigacioacuten la innovacioacuten teacutecnica y

compartir las lecciones aprendidas


NorthStar wwwrebeqiorgpageID=34ampItemID=35 ndash NorthStar es una herramienta

para planificar realizar y evaluar programas de mejora de calidad




AF preparoacute el primer borrador ADO JNL y SL contribuyeron en la elaboracioacuten y


AGRADECIMIENTOS


y los colaboradores Ademaacutes nos gustariacutea agradecerle a Ruth Levine por los


REFERENCIAS


2 Development Assistance Committee Working Party on Aid Evaluation Glossary of Key Terms in Evaluation and Results Based Management Paris OECD Publications 2002

3 Harries AD Gomani P Teck R de Teck OA Bakali E Zachariah R et al Monitoring the response to antiretroviral therapy in resource-poor settings the Malawi model Trans R Soc Trop Med Hyg 2004 98695-701

4 Jakobsen E Palshof T Osterlind K Pilegaard H Data from a national lung cancer registry contributes to improve outcome and quality of surgery Danish results Eur J Cardiothorac Surg 2009 35348-52

5 Smith PC Mossialos E Papanicolas I Performance measurement for health system improvement experiences challenges and prospects Background Document for WHO European Ministerial Conference on Health Systems ldquoHealth Systems Health and Wealthrdquo Copenhagen World Health Organization Europe 2008

6 Campbell SM Braspenning J Hutchinson A Marshall M Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care Qual Saf Health Care 2002 11358-64

7 MacKay K How to Build MampE Systems to Support Better Government Washington DC The World Bank 2007


8 The World Bank Impact evaluation Overview [httpgoworldbankorg2DHMCRFFT2] The World Bank 2009


10 Frenk J Gonzalez-Pier E Gomez-Dantes O Lezana MA Knaul FM Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico Lancet 2006 3681524-34

11 Gakidou E Lozano R Gonzalez-Pier E Abbott-Klafter J Barofsky JT Bryson-Cahn C et al Assessing the effect of the 2001-06 Mexican health reform an interim report card Lancet 2006 3681920-35

12 Frenk J Bridging the divide global lessons from evidence-based health policy in Mexico Lancet 2006 368954-61

13 Rivera JA Sotres-Alvarez D Habicht JP Shamah T Villalpando S Impact of the Mexican program for education health and nutrition (Progresa) on rates of growth and anemia in infants and young children a randomized effectiveness study JAMA 2004 2912563-70


15 Shadish WR Cook TD Campbell DT Experimental and Quasi-Experimental Desings for Generalized Causal Inference Houghton Mifflin 2002


17 Lewin S Glenton C Oxman AD Use of qualitative methods alongside randomised controlled trials of complex healthcare interventions methodological study BMJ 2009 339b3496


19 Scheel IB Hagen KB Oxman AD The unbearable lightness of healthcare policy making a description of a process aimed at giving it some weight J Epidemiol Community Health 2003 57483-7

20 Amuron B Coutinho A Grosskurth H Nabiryo C Birungi J Namara G et al A cluster-randomised trial to compare home-based with health facility-based antiretroviral treatment in Uganda study design and baseline findings Open AIDS J 2007 121-7

21 Jaffar S Amuron B Birungi J Namara G Nabiryo C Coutinho A et al Integrating research into routine service delivery in an antiretroviral treatment programme lessons learnt from a cluster randomized trial comparing strategies of HIV care in Jinja Uganda Trop Med Int Health 2008 13795-800


22 London School of Hygiene and Tropical Medicine Home-based HIV care just as effective as clinic-based care in Sub-saharan Africa [wwwlshtmacuknews2009homeHIVcarehtml] London School of Hygiene and Tropical Medicine University of London 2009

23 Fretheim A Havelsrud K MacLennan G Kristoffersen DT Oxman AD The effects of mandatory prescribing of thiazides for newly treated uncomplicated hypertension interrupted time-series analysis PLoS Med 2007 4e232


Figura 1 Modelo de la cadena de resultados (definiciones adaptadas de [2])


Figura 2 Comparacioacuten del cambio en el desempentildeo en dos aacutereas una con intervencioacuten y otra sin intervencioacuten

La Figura muestra que es probable que sea confuso atribuir el cambio de ldquoLiacutenea basalrdquo a ldquoSeguimientordquo en respuesta a una intervencioacuten Esto se debe a que en este caso tambieacuten existe una mejora en el ldquoControlrdquo Incluso en cuanto al Control es incierto si la diferencia entre ldquoIntervencioacutenrdquo y ldquoControlrdquo (es decir ldquoImpactordquo) puede de hecho ser atribuible al programa o a la intervencioacuten Pueden existir otras diferencias entre el lugar de la ldquoIntervencioacutenrdquo y del ldquoControlrdquo que podriacutean haber conducido a la diferencia observada en el indicador medido


Tabla 1 Ejemplos de sistemas de monitoreo en el sistema de atencioacuten de la salud

Aumento de la provisioacuten de la terapia antirretroviral (ART) en Malawi [3]

Cuando las autoridades de la salud de Malawi decidieron que la ART estuviera

disponible para una mayor parte de la poblacioacuten VIH positiva se puso en

funcionamiento un sistema para monitorear la implementacioacuten de esta nueva poliacutetica

Los principios del sistema se basan en el enfoque de la OMS de monitorear los

programas nacionales de tuberculosis A cada paciente que comienza una ART se le

otorga una tarjeta de identidad con un nuacutemero de identidad uacutenico y eacutesta se conserva en

la cliacutenica La informacioacuten recolectada de los pacientes nuevos incluye su nombre

domicilio edad altura el nombre del tutor y la razoacuten para comenzar la ART Durante

esta visita se registra su peso y se le pregunta sobre su salud general estado

ambulatorio trabajo y alguacuten efecto secundario del medicamento Tambieacuten se realiza y

registra el conteo de los comprimidos como una forma de garantizar la adherencia al

tratamiento Ademaacutes se registran los siguientes resultados mensuales estandarizados

usando estas categoriacuteas

bull Vivo El paciente estaacute vivo y ha recolectado su propio suministro de medicamentos

de 30 diacuteas

bull Muerto El paciente ha muerto mientras estaba en la ART

bull Moroso El paciente no ha aparecido por un periacuteodo de 3 meses

bull Interrumpido El paciente ha interrumpido por completo el tratamiento sea por

efectos secundarios o por otras razones

bull Transferido El paciente ha sido transferido de modo definitivo hacia otro

tratamiento

Los datos recolectados como parte del sistema de monitoreo del lanzamiento de la ART

pueden ser analizados y utilizados de varias maneras Se pueden realizar

comparaciones de los resultados del tratamiento para pacientes que fueron reclutados

en diferentes momentos Por ejemplo si la tasa de intercambio de los tratamientos con

antibioacuteticos de primera y segunda liacutenea aumenta o las tasas de mortalidad hacen lo

mismo la causa podriacutea ser un aumento en la resistencia del medicamento al

tratamiento de primera liacutenea Si la tasa de muertes o incumplimientos decae esto

podriacutea indicar que la administracioacuten del programa de tratamiento de la ART estaacute

mejorando Si los resultados son particularmente pobres en algunas cliacutenicas o aacutereas

geograacuteficas deben tomarse acciones para abordar esto

Cirugiacutea de caacutencer de pulmoacuten en Dinamarca [4]

Las autoridades danesas presentaron unas guiacuteas de praacutectica cliacutenica para el manejo del

caacutencer de pulmoacuten Eacutestas fueron impulsadas por los pobres resultados que presentaron

los pacientes a los que se les realizoacute cirugiacutea de caacutencer de pulmoacuten Para monitorear la

implementacioacuten de las guiacuteas se establecioacute un registro de pacientes con caacutencer de

pulmoacuten que incluiacutea informacioacuten especiacutefica sobre aquellos pacientes a los que se les


habiacutea realizado una cirugiacutea Los indicadores seleccionados por el Registro Daneacutes de

Caacutencer de Pulmoacuten incluyen el alcance (o ldquoetapardquo) del caacutencer en el cuerpo el

procedimiento quiruacutergico utilizado cualquier complicacioacuten que ocurra y el resultado de

sobrevida

Los datos del Registro Daneacutes del Caacutencer de Pulmoacuten son utilizados entre otras razones

para monitorear si se siguen las recomendaciones nacionales para la cirugiacutea de caacutencer

de pulmoacuten Las auditoriacuteas locales regionales y nacionales se realizan con el fin de

identificar los problemas o las barreras que puedan impedir la adherencia a las guiacuteas

nacionales Basadas en estos hallazgos se proponen estrategias especiacuteficas para

mejorar la calidad


Tabla 2 Ejemplos de las evaluaciones de impactos

Terapia antirretroviral (ART) domiciliaria en Uganda [20-22]

La escasez de personal cliacutenico y las dificultades con el acceso a la atencioacuten debido a los

costos del transporte son los principales obstaacuteculos para aumentar la provisioacuten de ART

en paiacuteses en viacuteas de desarrollo Una solucioacuten propuesta es la atencioacuten domiciliaria del

VIH donde la provisioacuten de medicamentos el monitoreo del estado de la salud y el

apoyo a los pacientes es realizado por personal no calificado cliacutenicamente en el

domicilio del paciente Sin embargo es muy incierto si esta estrategia puede proveer

atencioacuten de calidad suficiente incluidas las derivaciones oportunas para atencioacuten

meacutedica o si dicho sistema es costo-efectivo Por lo tanto antes de implementar

ampliamente programas de atencioacuten domiciliaria es importante que sean evaluados por

su (costo-) efectividad

Para garantizar una comparacioacuten justa entre la ART domiciliaria y en centros de salud

los investigadores en Uganda realizaron un estudio cliacutenico aleatorizado El aacuterea del

estudio fue dividido en 44 sub-aacutereas geograacuteficas distintas En algunas de eacutestas se

implementoacute la atencioacuten domiciliaria mientras que en otras se continuoacute utilizando un

sistema convencional en centros de salud La seleccioacuten y asignacioacuten de las aacutereas que

recibiriacutean o no el sistema de atencioacuten domiciliario fueron determinadas

aleatoriamente Esto redujo la probabilidad de diferencias importantes entre los grupos

de comparacioacuten que podriacutean de otra manera haber influenciado al estudio si por

ejemplo los mismos distritos hubieran decidido si teniacutean que implementar la atencioacuten

domiciliaria o si las decisiones se hubieran basado en un estado de preparacioacuten

existente para implementar la atencioacuten domiciliaria El sistema de asignacioacuten aleatoria

utilizado tambieacuten fue la manera maacutes justa para decidir doacutende comenzar con la atencioacuten

domiciliaria ya que cada distrito teniacutea una misma probabilidad de ser elegido

Los investigadores encontraron que el modelo de atencioacuten domiciliaria con

trabajadores legos capacitados fue tan efectivo como la atencioacuten en las cliacutenicas

conducida por meacutedicos

Uso obligatorio de tiazidas para la hipertensioacuten en Noruega [23]

Como medida para la contencioacuten de los costos los responsables para la toma de

decisiones en poliacuteticas en Noruega decidieron que las tiazidas seriacutean prescriptas como

medicamentos antihipertensivos en lugar de otras alternativas maacutes costosas en

aquellos casos en que los gastos por medicamentos fueran reembolsados La poliacutetica

fue implementada a nivel nacional unos meses despueacutes de que se tomoacute la decisioacuten

Debido a que la criacutetica continuoacute argumentando que no era probable que la nueva

poliacutetica condujera a los resultados esperados el Ministerio de Salud financioacute un estudio

para evaluar el impacto de la poliacutetica que habiacutean implementado


La prescripcioacuten obligatoria de tiazidas para tratar la hipertensioacuten fue implementada en

Noruega con tal urgencia que hizo que no fuera posible realizar una evaluacioacuten del

impacto planificada y rigurosa Sin embargo al acceder a los registros meacutedicos

electroacutenicos de 61 cliacutenicas en una etapa posterior los investigadores extrajeron los

datos de la prescripcioacuten que abarcaba desde un antildeo antes hasta un antildeo despueacutes de que

se introdujo la nueva poliacutetica Ademaacutes analizaron los datos con una serie de tiempo

interrumpido Se analizaron a traveacutes del tiempo las tasas mensuales de tiazidas

prescriptas y otros resultados de intereacutes para ver si cualquier cambio significativo

podriacutea ser atribuido a la poliacutetica implementada Los anaacutelisis indicaron que existiacutea un

aumento definido en el uso de tiazidas (de un 10 a un 25 sobre un periacuteodo de

transicioacuten de tres meses pre-determinado) luego del cual el uso de tiazidas se

estabilizoacute


Archivo adicional 2 Disentildeos de evaluacioacuten (adaptado del Manual Cochrane de Revisiones Sistemaacuteticas de Intervenciones)

Estudio cliacutenico

controlado

aleatorizado

bull Estudio experimental en el que los individuos son

asignados aleatoriamente para recibir diferentes

intervenciones (por ejemplo mediante el lanzamiento de

una moneda o una lista de nuacutemeros aleatorios generados

por computadora)


aleatorizado por

grupos (clusters)

bull Estudio experimental en el que los grupos de personas

(por ejemplo aulas de una escuela u hospitales) son

asignados aleatoriamente a recibir diferentes

intervenciones


controlado no

aleatorizado

bull Estudio experimental en el que las personas estaacuten

asignadas a diferentes intervenciones usando meacutetodos

que non son aleatorios (por ejemplo pacientes

ingresados durante la Semana 1 reciben la Intervencioacuten

A aquellos ingresados durante la Semana 2 reciben la

Intervencioacuten B aquellos ingresados durante la Semana 3

reciben la Intervencioacuten C y asiacute sucesivamente)

Estudio controlado

antes y despueacutes

bull Estudio en el cual se hacen observaciones antes y

despueacutes de la implementacioacuten de una intervencioacuten tanto

en un grupo que recibe la intervencioacuten como en un grupo

que no la recibe La recoleccioacuten de datos en general

deberiacutea realizarse al mismo tiempo en los dos grupos

Estudio de series

temporales

interrumpidas

bull Estudio que utiliza observaciones en muacuteltiples puntos de

tiempo antes y despueacutes de una intervencioacuten Las

mediciones son interrumpidas por la intervencioacuten El

disentildeo intenta detectar si una intervencioacuten tuvo un

efecto significativamente mayor que cualquier tendencia

subyacente en el tiempo

Estudio controlado

histoacutericamente

bull Estudio que compara un grupo de participantes que

reciben una intervencioacuten con un grupo similar del

pasado que no la recibioacute

Estudio de cohorte bull Estudio en el cual un grupo definido de personas (la

cohorte) es seguido a lo largo del tiempo para examinar

las asociaciones entre las diferentes intervenciones

recibidas y resultados posteriores Un estudio de cohorte

prospectivo recluta participantes antes de cualquier

intervencioacuten y los sigue en el futuro Un estudio de

cohorte retrospectivo identifica participantes de


registros pasados describiendo las intervenciones

recibidas y siguieacutendolas desde el momento de dichos

registros

Estudio de casos y

controles

bull Estudio que compara personas con resultados de intereacutes

especiacuteficos (casos) con personas de la misma poblacioacuten

fuente pero sin dicho resultado (controles) para

examinar la asociacioacuten entre el resultado y la exposicioacuten

previa (por ejemplo recibir una intervencioacuten) El disentildeo

es particularmente uacutetil cuando el resultado es poco

frecuente

Estudio

transversal

bull Estudio que recoge informacioacuten sobre intervenciones

pasadas o presentes y resultados de salud actuales para

un grupo de personas en un punto de tiempo particular

Este tipo de estudio examina asociaciones entre los

resultados y la exposicioacuten a las intervenciones

Estudio cualitativo bull Estudio realizado en un entorno natural que en general

estaacute disentildeado para interpretar o darle sentido a los

fenoacutemenos en teacuterminos de los significados que las

personas les asignan Tiacutepicamente en un estudio como

este los datos narrativos son recogidos a partir de

individuos o grupos de ldquoinformantesrdquo o de documentos

Luego los investigadores los interpretan

Cochrane Collaboration Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Chichester The Cochrane Collaboration and John Wiley amp Sons Ltd 2008


Archivo adicional 3 Fortalezas y debilidades de los disentildeos de evaluacioacuten

Fortalezas Debilidades

Estudio

cliacutenico

controlado

aleatorizado

bull Considerado ampliamente

como el disentildeo maacutes fuerte

para establecer las

relaciones causa-efecto

que es el centro de

impacto clave de

evaluacioacuten

bull Puede consumir demasiado

tiempo y representar

desafiacuteos logiacutesticos

bull Los resultados no son

necesariamente

transferibles a lugares fuera

del lugar del estudio

Estudio

cliacutenico

aleatorizado

por grupos

(clusters)

bull Las mismas fortalezas que

para los estudios cliacutenicos

aleatorizados comunes

Ademaacutes el riesgo de la

ldquocontaminacioacutenrdquo se

reduce por ejemplo a que

la intervencioacuten A puede

ser recibida por o afectar

a las personas asignadas

para recibir intervencioacuten

B solamente Por ejemplo

si las enfermeras estaacuten

asignadas aleatoriamente

para implementar una

nueva rutina otras

enfermeras pueden estar

influenciadas por estos

cambios y pueden

comenzar a realizar las

mismas actividades Por

lo tanto puede ser mejor

aleatorizar guardias y

todo el personal dentro de

ellas en lugar de

enfermeras individuales

bull Las diferencias iniciales

pueden ser un problema ya

que el nuacutemero de unidades

(o clusters) que son

aleatorizadas en general

seriacutea menor que en un

estudio cliacutenico donde se

aleatorizan individuos

Pueden consumir maacutes

tiempo y ser logiacutesticamente

maacutes desafiantes pero

menos que un estudio

cliacutenico aleatorizado comuacuten

Estudio

cliacutenico

controlado no

aleatorizado

bull Puede ser maacutes faacutecil y maacutes

praacutectico de realizar que

un estudio cliacutenico

controlado aleatorizado

bull Cuando la asignacioacuten no se

realiza a traveacutes de meacutetodos

de aleatorizacioacuten pueden

ocurrir sesgos de seleccioacuten



porque los pacientes y los

trabajadores de la salud

ajustan su comportamiento

al procedimiento de

asignacioacuten si prefieren una

intervencioacuten sobre otra

Estudio

controlado

antes y

despueacutes

bull Puede ser la uacutenica opcioacuten

praacutectica por ejemplo

para intervenciones a

gran escala donde la

aleatorizacioacuten no es

factible para razones

poliacuteticas o praacutecticas

bull Las diferencias conocidas o

desconocidas entre los

grupos que son comparados

pueden ejercer mayor

influencia sobre los

hallazgos que el hecho de

que reciban intervenciones

diferentes

Consecuentemente extraer

conclusiones sobre

relaciones de causa-efecto

puede ser riesgoso

bull Requiere disponibilidad de

los datos iniciales

Estudio de

series

temporales

interrumpida

s

bull Puede ser factible y

relativamente faacutecil

realizar este estudio si se

dispone de los datos

necesarios No es

necesario un grupo

control

bull La magnitud del efecto

siempre es difiacutecil de estimar

en tales anaacutelisis porque

influencias distintas de la

intervencioacuten que se

investiga pueden impactar

en los cambios observados

Estudio

controlado

histoacutericament

e

bull Puede realizarse raacutepida y

faacutecilmente si se cuenta

con los datos necesarios








diferentes


conclusiones sobre

relaciones de causa-efecto es

riesgoso

Estudio de bull A menudo son los bull Los estudios de cohorte son



cohorte estudios grandes con alto

nivel de validez externa

(es decir los hallazgos

pueden ser

generalizados) A

menudo se realizan

durante varios antildeos lo

que hace posible detectar

efectos a largo plazo de

una intervencioacuten

tiacutepicamente extensos y

costosos principalmente

debido a la necesidad de

seguimiento del

(normalmente) alto nuacutemero

de participantes







que fueron expuestas a

intervenciones diferentes


conclusiones sobre


riesgoso

Estudio de

casos y

controles

bull Se realiza maacutes raacutepida y

faacutecilmente que los

estudios de cohortes

bull La naturaleza retrospectiva

de tales estudios implica la

recoleccioacuten de informacioacuten

sobre eventos que

ocurrieron con anterioridad

Estas demoras de tiempo

pueden ser una fuente de

error








diferentes


conclusiones sobre


riesgoso




Estudio

transversal

bull No requiere tiempo de

seguimiento y por lo

tanto puede ser realizado

raacutepidamente y con

frecuencia a bajo costo








diferentes


conclusiones sobre


riesgoso

Estudio

cualitativo

bull Permite la recoleccioacuten de

informacioacuten maacutes

profunda que otros

disentildeos cuantitativos

Permite un entendimiento

de coacutemo funcionan (o no)

las intervenciones y los

programas

bull No genera datos que pueden

ser utilizados para estimar el

efecto de una intervencioacuten

que estaacute maacutes allaacute de la

percepcioacuten de aquellos a

quienes se les realiza la

entrevista o la encuesta



Glosario de teacuterminos seleccionados





















Glossaacuterio de termos selecionados 1

Para otras definiciones consultar la lista de glosarios adicionales al final

de este glosario

Aceptabilidad (relacionada con los indicadores) Hasta doacutende el indicador es

aceptable para aquellos que estaacuten siendo evaluados y aquellos que realizan la

evaluacioacuten

AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess Reviews Herramienta de Medicioacuten para

Evaluar Revisiones) Herramienta disentildeada para evaluar la calidad de los meacutetodos

utilizados para llevar a cabo las revisiones sistemaacuteticas

(ver wwwbiomedcentralcom1471-2288710)

Anaacutelisis comparativo cualitativo Meacutetodo para sintetizar hallazgos de un nuacutemero

de estudios cualitativos o para combinar evidencia cuantitativa y cualitativa dentro de

una uacutenica revisioacuten

Anaacutelisis de costo-efectividad Anaacutelisis econoacutemico en el cual los costos y las

consecuencias de intervenciones alternativas se expresan en resultado de costo por

unidad de salud (por ejemplo costo por cada accidente cerebrovascular prevenido)

(para una discusioacuten maacutes detallada ver Tabla 2 STP 5)

Anaacutelisis o estudio de series temporales interrumpidas Disentildeo de

investigacioacuten que recoge observaciones en muacuteltiples puntos de tiempo antes y despueacutes

de una intervencioacuten (interrupcioacuten) El disentildeo intenta detectar si una intervencioacuten tuvo

un efecto significativamente mayor que cualquier tendencia subyacente

Anaacutelisis por subgrupos Anaacutelisis en el cual el efecto de la intervencioacuten es evaluado

en un subconjunto de los participantes en un estudio o revisioacuten sistemaacutetica o en

subconjuntos complementarios como por ejemplo por sexo o por categoriacuteas de edad

Anaacutelisis temaacutetico Meacutetodo para sintetizar hallazgos de una serie de estudios

cualitativos Incluye identificar temas clave en los estudios incluidos y luego resumir la

evidencia dentro de esos temas o categoriacuteas

Arreglos del sistema de salud Los arreglos de entrega financieros y de

gobernanza dentro de los cuales se proveen los servicios y programas de salud puacuteblicos

o cliacutenicos

ART Terapia antirretroviral Tambieacuten denominada HAART (terapia antirretroviral

altamente efectiva)


Cadena de resultados Secuencia causal para una intervencioacuten de desarrollo que

estipula la secuencia necesaria para adquirir objetivos deseados ndashcomenzar con

aportes moverse a traveacutes de actividades y productos y culminar en resultados

impactos y devolucioacuten (feedback) En algunas agencias el alcance es parte de la cadena

de resultados

Carga de enfermedad Esto se refiere a los impactos (o la carga) de un problema o

una condicioacuten de salud (como la hipertensioacuten) en un aacuterea (como un paiacutes o una

provincia) seguacuten las mediciones de mortalidad morbilidad u otros indicadores En

algunos casos la carga de la enfermedad se mide utilizando los ldquoantildeos de vida ajustados

a la incapacidad (DALY)rdquo una medida basada en el tiempo que combina los antildeos de

vida perdidos debido a mortalidad prematura y los antildeos de vida perdidos debido al

tiempo vivido en estados de salud inferiores a la salud plena

CASP (Critical Appraisal Skills Programme Programa de Habilidades de

Evaluacioacuten Criacutetica) Programa del Reino Unido cuyo objetivo es permitir que los

individuos desarrollen las habilidades para hallar y darle sentido a la evidencia de la

investigacioacuten y asiacute ayudar a poner el conocimiento en la praacutectica (ver

wwwphrunhsukpagesPHDCASPhtm)

CHSRF Canadian Health Services Research Foundation (Fundacioacuten Canadiense para

la Investigacioacuten sobre los Servicios de Salud)

Coeficiente de deflacioacuten Factor estadiacutestico disentildeado para eliminar el efecto de

inflacioacuten

Combinacioacuten estadiacutestica Uso de meacutetodos estadiacutesticos cuantitativos para combinar

los hallazgos de una serie de estudios de los efectos de las opciones de una poliacutetica o un

programa Tambieacuten se lo conoce como metanaacutelisis y puede ser parte de una revisioacuten

sistemaacutetica

Condiciones iniciales (tambieacuten denominadas caracteriacutesticas iniciales)

Valores de variables demograacuteficas cliacutenicas y de otro tipo recolectados para cada

participante al inicio de un estudio cliacutenico antes de administrar la intervencioacuten

Consideraciones de equidad Atencioacuten a coacutemo una poliacutetica o un programa puede

impactar sobre las inequidades (ver ldquoInequidadrdquo) (para una discusioacuten maacutes detallada

ver STP 10)

Datos de rutina Los datos o la informacioacuten recogida como parte del manejo

monitoreo y evaluacioacuten del servicio de salud Esto puede incluir informacioacuten sobre la

prevalencia de enfermedades la utilizacioacuten de atencioacuten de la salud y los costos de los

servicios


Datos desagregados A menudo los datos son informados para aacutereas o poblaciones

completas A esto se lo conoce como datos agregados En algunos casos puede ser

deseable y posible desglosar o analizar estos datos y observar grupos especiacuteficos (como

personas mayores de 65 antildeos) o aacutereas (como distrito de salud) A esto se lo conoce

como datos desagregados

Diaacutelogo de poliacuteticas (Policy dialogue) Ver discusioacuten en STP 14

ECA Estudio cliacutenico controlado aleatorizado

Efectividad absoluta Tambieacuten ldquoEfecto absolutordquo (ver Tabla 4 STP 10)

Efectividad diferencial Diferentes niveles de efectividad (o efectos adversos) en

diferentes grupos o entornos

Efectividad relativa Ver Tabla 4 STP 10

Efectividad El grado en el que una intervencioacuten especiacutefica cuando se utiliza bajo

circunstancias rutinarias consigue lo que se supone que puede hacer

Encuesta de casos Meacutetodo para sintetizar hallazgos de un nuacutemero de estudios

cualitativos o para combinar evidencia cuantitativa y cualitativa dentro de una uacutenica

revisioacuten Implica la codificacioacuten sistemaacutetica de datos relevantes de estudios de casos

cualitativos incluidos y la posterior conversioacuten de estos coacutedigos en una forma

cuantitativa Esto permite el anaacutelisis estadiacutestico

Epidemiologiacutea Estudio de la salud de poblaciones y comunidades no simplemente

de individuos

Estado de salud El estado de salud de una persona o poblacioacuten evaluada con

referencia a la morbilidad deficiencias medidas antropoloacutegicas mortalidad e

indicadores de estado funcional y calidad de vida

Estimacioacuten del efecto La relacioacuten observada entre una intervencioacuten y un resultado

expresado por ejemplo como el nuacutemero de pacientes necesario a tratar odds ratio

diferencia de riesgos riesgo relativo diferencia estandarizada de medias o diferencia

ponderada de medias

Estudio cliacutenico aleatorizado Ver ldquoEstudio cliacutenico controlado aleatorizadordquo

Estudio cliacutenico controlado aleatorizado (ECA) Experimento en el cual dos

investigaciones o maacutes que posiblemente incluyan una intervencioacuten de control o no

intervencioacuten se comparan asignaacutendolas aleatoriamente a los participantes


Estudio cliacutenico controlado Ver ldquoEstudio cliacutenicordquo

Estudio cliacutenico En algunos casos el teacutermino ldquoestudio cliacutenicordquo se utiliza para hacer

referencia a los estudios cliacutenicos controlados aleatorizados (ECA) El teacutermino tambieacuten

puede ser utilizado para hacer referencia a los estudios cuasi aleatorizados (por

ejemplo donde se utiliza la alternancia -persona o grupo de por medio- para asignar

personas en lugar de la aleatorizacioacuten) (Tambieacuten denominado estudio controlado)

Estudio controlado antes y despueacutes Disentildeo de estudio no aleatorizado donde se

identifica a una poblacioacuten control de desempentildeo y caracteriacutesticas similares al grupo de

intervencioacuten Los datos son recolectados antes y despueacutes de la intervencioacuten tanto en el

grupo de control como en el de intervencioacuten

Estudio cualitativo Los enfoques cualitativos intentan describir e interpretar los

fenoacutemenos humanos en lugar de medirlos Estos meacutetodos se centran en encontrar

respuestas a preguntas centradas en experiencias sociales incluidos los valores y las

percepciones de individuos y grupos y de queacute manera experimentan el mundo a su

alrededor incluida la atencioacuten de la salud

Estudio observacional Estudio en el cual los investigadores no buscan intervenir y

simplemente observan el curso de los eventos Los cambios o diferencias en una

caracteriacutestica (por ejemplo si la poblacioacuten recibioacute o no la intervencioacuten de intereacutes) se

estudian en relacioacuten a los cambios o diferencias en otra(s) (por ejemplo si fallecieron o

no) sin la intervencioacuten del investigador Suponen un mayor riesgo de sesgo de

seleccioacuten que los estudios experimentales Ver tambieacuten estudio cliacutenico controlado

aleatorizado (Tambieacuten denominado estudio no experimental)

Estudio primario ldquoInvestigacioacuten originalrdquo en la que se recogen datos El teacutermino

estudio primario a veces se utiliza para distinguirlo del estudio secundario (re-anaacutelisis

de datos obtenidos previamente) metanaacutelisis y otras formas de combinar los estudios

(tales como anaacutelisis econoacutemico y anaacutelisis de decisiones) (Tambieacuten se lo denomina

estudio original)

Estudioanaacutelisis retrospectivo Anaacutelisis o estudio planificado y conducido despueacutes

de que el conjunto de datos ya ha sido recogido Por ejemplo los datos recogidos de

rutina pueden ser analizados retrospectivamente para evaluar los efectos de un nuevo

programa

Evaluacioacuten de proceso Las evaluaciones de procesos exploran la implementacioacuten

de un proceso o programa y los mecanismos subyacentes a sus efectos Verifican queacute es

la poliacutetica o el programa y si se implementa o no seguacuten se planteoacute para los destinatarios


Evaluacioacuten del impacto Una evaluacioacuten cuyo objetivo es determinar si los cambios

observados en los resultados (o ldquoimpactordquo) pueden atribuirse a una poliacutetica o un

programa en particular

Evaluacioacuten Teacutermino que a menudo se usa de manera intercambiable con monitoreo

El primero usualmente sugiere un foco maacutes fuerte sobre el logro de resultados

Evaluaciones de tecnologiacutea de salud (health technology assessments HTA)

HTA es la evaluacioacuten sistemaacutetica de propiedades efectos yu otros impactos de

tecnologiacutea de atencioacuten de salud Su objetivo principal es brindar informacioacuten objetiva

para respaldar las decisiones y la toma de decisiones en poliacuteticas en los niveles local

regional nacional e internacional Los informes de HTA tiacutepicamente incluyen una

variedad de consideraciones econoacutemicas sociales eacuteticas y legales asiacute como tambieacuten

una revisioacuten de la evidencia de investigacioacuten sobre la efectividad de una tecnologiacutea

Algunos informes de HTA contienen una revisioacuten sistemaacutetica que puede aplicarse en

contextos distintos del contexto para el cual se produjo el informe

Evidencia empiacuterica Los resultados empiacutericos estaacuten basados en la experiencia maacutes

que en el exclusivo razonamiento

Evidencia indirecta Investigacioacuten que no ha comparado directamente las opciones


no ha medido los resultados importantes en los cuales estamos interesados

Factor de riesgo Aspecto de las condiciones estilo de vida o entorno de una persona

que afecta la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad Por ejemplo el

tabaquismo es un factor de riesgo para el caacutencer de pulmoacuten

Factor modificador Factor o caracteriacutestica como el tamantildeo de un centro de salud

que puede cambiar o modificar el efecto del factor causal propuesto que se estaacute

estudiando como la motivacioacuten de un trabajador de la salud

Funnel plot Una presentacioacuten graacutefica de alguna medida de precisioacuten del estudio

sobre la magnitud del efecto que puede ser utilizada para investigar si existe un viacutenculo

entre el tamantildeo del estudio y el efecto del tratamiento Una causa posible de una

asociacioacuten observada es el sesgo de informacioacuten Por lo tanto el diagrama a menudo se

utiliza para evaluar si el sesgo de publicacioacuten es posible dentro de una revisioacuten

sistemaacutetica

Grupo de control Grupo de participantes de un estudio que no reciben una

intervencioacuten en particular y que se utiliza como comparador para evaluar los efectos de

la intervencioacuten (ver ldquoGrupo de intervencioacutenrdquo)


Grupo de intervencioacuten Grupo de participantes en un estudio que recibe una opcioacuten

de poliacutetica o programa en particular

Hedges Estrategias de buacutesqueda validadas para buscar tipos especiacuteficos de estudios

individuales

Heterogeneidad 1 Utilizada en sentido general para describir la variacioacuten en o

diversidad de participantes intervenciones y medidas de resultados entre un grupo de

estudios o la variacioacuten en la validez interna de dichos estudios 2 Utilizada

especiacuteficamente como heterogeneidad estadiacutestica para describir el nivel de variacioacuten

en las estimaciones de efecto de un grupo de estudios Tambieacuten se utiliza para indicar

la presencia de variabilidad entre los estudios maacutes allaacute de la cantidad esperada debido

uacutenicamente al papel del azar

Indicador de proceso Indicador para medidas tomadas o trabajo realizado a traveacutes

de los cuales los aportes como los fondos la asistencia teacutecnica y otro tipo de recursos

se moviliza para producir resultados especiacuteficos (ver ldquoIndicadorrdquo) Tambieacuten se puede

hacer referencia a los procesos con ldquoactividadesrdquo en la cadena de resultados (ver Figura

1 STP 18)

Indicador Una variable o factor cualitativo o cuantitativo que provee un medio

simple y confiable para medir el logro reflejar los cambios relacionados con una

intervencioacuten o ayudar a la evaluacioacuten del desempentildeo

Inequidad en salud Diferencia en salud que no solo es innecesaria y evitable sino

que ademaacutes se considera injusta e inicua

Intervalo de confianza (IC) Un intervalo de confianza es un rango sobre una

estimacioacuten que indica queacute tan precisa es la estimacioacuten por ejemplo la estimacioacuten del

riesgo de que ocurra un evento o una estimacioacuten como una razoacuten de riesgo que

compara el riesgo con o sin una intervencioacuten El intervalo de confianza es una

orientacioacuten a queacute tan seguro podemos estar sobre la cantidad en la que estamos

interesados Cuanto maacutes estrecho es el rango entre dos nuacutemeros maacutes confianza

podemos tener sobre cuaacutel es el valor real cuanto maacutes amplio es el rango menos

seguros podemos estar La amplitud del intervalo de confianza refleja hasta queacute punto

el azar puede ser responsable de la estimacioacuten observada (con un intervalo maacutes amplio

que refleja mayor azar)

Intervencioacuten Proceso de intervenir sobre personas (por ejemplo intervenciones

cliacutenicas) grupos o entidades (por ejemplo opciones de poliacuteticas o programas de salud)

Literatura gris La literatura gris es el tipo de material que no estaacute publicado en

bases de datos o revistas especializadas de faacutecil acceso Incluye cosas como actas de


congresos que incluyen los resuacutemenes de la investigacioacuten presentada en conferencias

tesis no publicadas y demaacutes

LMIC Paiacutes de medianos o bajos ingresos

Lobbista Persona que busca iniciar un cambio poliacutetico

Medicina Basada en la Evidencia (MBE) Medicina basada en la evidencia es el

uso consciente de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado

de pacientes individuales o la entrega de servicios de salud Los teacuterminos ldquoatencioacuten de

la salud basada en la evidenciardquo y ldquopraacutectica basada en la evidenciardquo a menudo se

utilizan de manera intercambiable con ldquomedicina basada en la evidenciardquo (ver STP 1)

Metaetnografiacutea Meacutetodo de traducir ideas conceptos y metaacuteforas entre diferentes

estudios cualitativos con el fin de resumir sus hallazgos El meacutetodo hace uso del

enfoque etnograacutefico utilizado en las investigaciones cualitativas primarias

Metanaacutelisis bayesiano Enfoque hacia la estadiacutestica basado en el ldquoteorema de

Bayesrdquo que puede ser utilizado en estudios individuales o en metanaacutelisis Un anaacutelisis

bayesiano utiliza el ldquoteorema de Bayesrdquo para transformar una distribucioacuten previa para

una cantidad desconocida (por ejemplo un odds ratio) en una distribucioacuten posterior

para la misma cantidad en vista de los resultados de un estudio o varios estudios La

distribucioacuten previa puede basarse en la evidencia externa el sentido comuacuten o la

opinioacuten subjetiva Las inferencias estadiacutesticas se logran extrayendo informacioacuten de la

distribucioacuten posterior y pueden presentarse como estimaciones puntuales e intervalos

creiacutebles (el equivalente bayesiano de los intervalos de confianza)

Metanaacutelisis Uso de teacutecnicas estadiacutesticas en una revisioacuten sistemaacutetica para integrar los

resultados de los estudios incluidos Tambieacuten se utiliza para referirse a las revisiones

sistemaacuteticas que utilizan metanaacutelisis

Monitoreomonitoreo de rendimiento El teacutermino se utiliza normalmente para

describir el proceso por el cual se recolectan de manera sistemaacutetica datos para informar

a responsables de la toma de decisiones en poliacuteticas gestores y otras partes interesadas

(stakeholders) si una nueva poliacutetica o programa se estaacute implementando seguacuten sus

expectativas

OCDE Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico

Paridad del poder adquisitivo (PPP) Criterio para una tasa de intercambio

apropiada entre las monedas

Parte interesada (Stakeholder) Persona grupo u organizacioacuten que tiene un

intereacutes legiacutetimo en o puede verse afectada por una poliacutetica o un programa de salud


PICO El acroacutenimo PICO (Poblacioacuten [Population] Intervencioacuten [Intervention]

Comparacioacuten [Comparison] Resultados [Outcomes]) se utiliza para resumir los cuatro

componentes clave de una pregunta de investigacioacuten o revisioacuten En esta serie tambieacuten

introducimos el acroacutenimo POCO que reemplaza a la intervencioacuten con la opcioacuten POCO

resume de manera similar los cuatro componentes clave de una pregunta

Prueba de chi-cuadrado para la homogeneidad Prueba estadiacutestica basada en la

comparacioacuten de una prueba estadiacutestica con la distribucioacuten de chi-cuadrado utilizada en

metanaacutelisis para probar la significancia estadiacutestica de la heterogeneidad (ver

ldquoHeterogeneidadrdquo)

Prueba de regresioacuten de Egger Meacutetodo estadiacutestico para detectar sesgo de

publicacioacuten en una revisioacuten o un metanaacutelisis La prueba tiene un propoacutesito similar al

del funnel plot (ver ldquofunnel plotrdquo)

Reduccioacuten relativa Ver ldquoEfectividad relativardquo

Resultado intermedio Medidas de resultados que no son de importancia praacutectica

directa sino se cree reflejan los resultados que son importantes por ejemplo la presioacuten

arterial no es directamente importante para los pacientes pero a menudo se utiliza

como resultado en los estudios cliacutenicos porque es un factor de riesgo para accidentes

cerebrovasculares e infartos Los criterios de valoracioacuten indirectos a menudo son

marcadores fisioloacutegicos o bioquiacutemicos que pueden medirse relativamente raacutepida y

faacutecilmente y que se consideran predictivos de resultados importantes A menudo se

utilizan cuando la observacioacuten de resultados importantes requiere de un largo

seguimiento

Resultado primario El resultado de mayor importancia

Resultado sustituto Medidas de resultados que no son de importancia praacutectica








seguimiento

Resultado Cambio que resulta de una intervencioacuten En evaluaciones una

consecuencia potencial de una intervencioacuten que se mide despueacutes de su

implementacioacuten y que se utiliza para evaluar los efectos de la intervencioacuten


Resumen de poliacuteticas (Policy brief) Ver discusioacuten en STP 13

Revisioacuten narrativa Resumen en palabras (en lugar de nuacutemeros) de por ejemplo los

efectos de una opcioacuten de poliacutetica o programa Revisiones narrativas que no siempre se

basan en una buacutesqueda exhaustiva y reproducible de la literatura para estudios que

abordan la pregunta de la revisioacuten

Revisioacuten sistemaacutetica Resuacutemenes de evidencia de la investigacioacuten que abordan una

pregunta claramente formulada a traveacutes de meacutetodos expliacutecitos y sistemaacuteticos para

identificar seleccionar y evaluar criacuteticamente la investigacioacuten relevante y recolectar y

analizar los datos de los estudios incluidos en la revisioacuten

Riesgo inicial Riesgo (probabilidad) de un resultado sin implementar una

intervencioacuten o al inicio de un estudio

Sesgo de publicacioacuten Sesgo originado soacutelo por un subgrupo de todos los datos

relevantes que estaacuten disponibles La publicacioacuten de la investigacioacuten puede depender de

la naturaleza y direccioacuten de los resultados del estudio Los estudios en los que una

intervencioacuten no demuestra ser efectiva a veces no son publicados A causa de esto las

revisiones sistemaacuteticas que no son capaces de incluir estudios no publicados pueden

sobrestimar el efecto verdadero de una intervencioacuten Ademaacutes un informe publicado

puede presentar un conjunto de resultados sesgado (por ejemplo soacutelo resultados o

subgrupo de resultados donde se halloacute una diferencia estadiacutesticamente significativa)

Significancia estadiacutestica Probabilidad de que un hallazgo o resultado sea

ocasionado por algo diferente de soacutelo el azar (ver Tabla 2 STP 17)

Siacutentesisresumen narrativo Ver ldquoRevisioacuten narrativardquo El enfoque que puede

utilizarse para sintetizar hallazgos de un nuacutemero de estudios cualitativos o para

combinar evidencia cuantitativa y cualitativa dentro de una uacutenica revisioacuten

Siacutentesisrevisioacuten realista Meacutetodo que se basa en la teoriacutea para sintetizar hallazgos

de una serie de estudios cualitativos

Sistema de evaluacioacuten GRADE Ver Tabla 8 STP 16

Tabla resumen Ver discusioacuten en Tabla 1 STP 16

Teacutecnicas de casos cruzados Meacutetodo para sintetizar hallazgos entre una serie de

casos o estudios cualitativos

Teoriacutea fundamentada Enfoque utilizado ampliamente dentro de la investigacioacuten

cualitativa primaria y centrado en la generacioacuten de teoriacutea o explicaciones para


fenoacutemenos sociales en funcioacuten de datos empiacutericos El meacutetodo tambieacuten puede ser

utilizado para sintetizar hallazgos entre una serie de estudios cualitativos

Teacuterminos (o Tiacutetulos) MESH (Abreviatura de Medical Subject Headings) Teacuterminos

utilizados por la National Library of Medicine para indexar artiacuteculos en Index Medicus

y MEDLINE El sistema MeSH tiene una estructura de aacuterbol en el que los teacuterminos

maacutes amplios de los temas se ramifican en series de teacuterminos temaacuteticos

progresivamente maacutes concretos

Toma de decisiones en poliacuteticas de salud informada por la evidencia La

toma de decisiones en poliacuteticas de salud informada por la evidencia es un enfoque a las

decisiones en poliacuteticas cuyo objetivo es garantizar que la toma de decisiones esteacute bien

informada por la mejor evidencia de investigacioacuten disponible Se caracteriza por el

acceso sistemaacutetico y transparente a y la evaluacioacuten de la evidencia como un aporte al

proceso de toma de decisiones en poliacuteticas (ver STP 1)

Validez (relacionada con los indicadores) Hasta doacutende un indicador mide de

manera precisa lo que pretende medir

Viabilidad (relacionada con los indicadores) Hasta doacutende los datos

consistentes confiables y vaacutelidos se encuentran disponibles para su recoleccioacuten

__________________

Glosarios adicionales relevantes a la toma de decisiones en poliacuteticas de

salud informada por la evidencia

Glosario de teacuterminos de intercambio de conocimiento utilizado por Canadian Health

Services Research Foundation wwwchsrfcakeysglossary_ephp

Glosario de Canadian Institutes of Health Research KT Clearinghouse httpktclearinghousecaglossary

Glosario de la Colaboracioacuten Cochrane y teacuterminos de investigacioacuten wwwcochraneorgresourcesglossaryhtm Glosario del Observatorio Europeo sobre los Sistemas y las Poliacuteticas de Salud (European Observatory on Health Systems and Policies) wwweurowhointobservatoryglossarytoppage Glosario del Global Forum for Health Research wwwglobalforumhealthorgGlossary



Glosario de teacuterminos frecuentes en economiacutea en salud de Health Economics

Information Resources

httpwwwnlmnihgovnichsreduhealtheconglossaryhtml

Glosario de teacuterminos de poliacutetica en salud de National Institute of Health Policy

wwwnihporgNEWglossaryhtm

Glosario de teacuterminos de gestioacuten de conocimientos en salud de NHS Evidence wwwlibrarynhsukknowledgemanagementpageaspxpagename=GLOSSARY

Agencia de Salud Puacuteblica de Canadaacute httpcbpp-pcpephac-aspcgccaglossaryall_terms-enghtml WhatisKT httpwhatisktwikispacescomhttpwwwevidencenhsuk






















2

Resumen






3













ESCENARIOS







tuvieron disponible





marco de tiempo









4

ANTECEDENTES





















estudios)



para el estudio)










poliacutetica








5











































6
















de decisiones





relevante











opciones [8]






7














de esta serie [16]


















preguntas










8








































9










































10




estudios publicados











CONCLUSIOacuteN















RECURSOS





2008 pp 29-58


11






interesadas)





























12

AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS













13

















14



15



Base de datos de

PPDCCNC





























investigadores


de la buacutesqueda



disponible)







16













salud reproductiva)









disponible)





accesible sin costo


















17








relevantes
























de la buacutesqueda




personal)





acceso)


18


PubMed

MEDLINE































de la buacutesqueda




Notas







19





































los impactos)


20


























21



HINARI







HINARI








seleccionados)




revistas incluidas














Tabla 1


22


Nota








otras)




con PLoS)






- Open J-Gate



tiempo definido)

- PubMed Central






revistas incluidas


23






















de la buacutesqueda



24


















de la buacutesqueda


PsycINFO

















de la buacutesqueda



25



para las cuales los





desarrollados




Caribe)












(Ciencias Sociales)


Poliacuteticas)








Poliacuteticas)




26




























West Banktw [LMIC]











Namtw [LIC]


27


28



district))tw








12 or1-11















Canada L8N 3Z5



























Resumo

















los estudios














ESCENARIOS


















ANTECEDENTES


































poliacuteticas
































































































conduccioacuten


revisioacuten


exhaustiva












poliacuteticas



















































































































relevantes



preguntas [22]
















relevante




























evaluaciones



































evaluacioacuten




una revisioacuten















































































CONCLUSIOacuteN









razonada










RECURSOS











1471-2288710






















AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS





































































corresponderdquo





















































































































Eacutestas incluyen











[4053]



















artiacuteculos










de salud



intervenciones de



la salud primaria y

comunitaria


bull MEDLINE






bull EMBASE




bull Healthstar



Complementaria)


Salud de Leeds





puacuteblica






los hombres [55]


bull MEDLINE

bull EMBASE









en el aacuterea











estatinas para la


demencia [56]





bull MEDLINE

bull EMBASE


psicoloacutegica)

bull CINAHL


Europa)
















Africanas)





bases de datos

























estaacute evaluando















Canada L8N 3Z5

































Resumen











































ESCENARIOS




















ANTECEDENTES













































electroacutenica





una opcioacuten



























































































hacerlo)















de una opcioacuten












































manera














opcioacuten

































referencia







monopolios































ingresos [20]


























CONCLUSIOacuteN














RECURSOS





2008






















AGRADECIMIENTOS






artiacuteculo

REFERENCIAS








































- 9 del Reino Unido

- 3 de Australia








tiempo




















domiciliaria

























financieras




















- 3 del Reino Unido










































lactancia materna











financiacioacuten
























Canada L8N 3Z5





























Resumen






































ESCENARIO









ANTECEDENTES
























































aumenten































compantildeiacuteas














y mujeres










desventajas




















































































CONCLUSIOacuteN














deseados











RECURSOS






recomendaciones





equidad































Europa



































AGRADECIMENTOS





REFERENCIAS














































relativas














salud [2829]































































diferenciales















hallazgos



































saludable)















implementacioacuten














Cobertura orientada


Cobertura universal



identificar


identificar







derramerdquo



puacuteblico



privado

























































Resumen
































ESCENARIOS

















ANTECEDENTES






































en poliacuteticas























Estados Unidos)















accesibles [10]








































opciones





en la Figura 1





la evidencia local




opciones
































especiacuteficos













salud de rutina








caacutencer










de costos




















































wwwstatssagovza)


















maneras






































































































cuestiones



















































incluyen


fuentes






entre las fuentes




cliacutenica





evidencia local












































































CONCLUSIOacuteN























RECURSOS






















alguno


























AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS






















































abordar














estas opciones




intervencioacuten





implementacioacuten


























































































nacional [41]


























desfavorecidas [43]






































representativa


evidencia








maacutes amplia









persona con TB





en esta tarea















adecuada












informados son

apropiados


los resultados



















respecto



Salud nacional



o nacional




problema




riesgo



de la salud





poliacuteticas














intervenciones




modificadores)









partes interesadas





salud particulares


partes interesadas






programas








intereacutes








programas similares







partes interesadas







partes interesadas




ser relevante
























Canada L8N 3Z5


























Resumen
































ESCENARIO




ANTECEDENTES











































faacutermaco)
















significativa [4]
















los impuestos






















recursos






















































recursos






























porque
































inciertas


de los recursos

















































alternativo [17]


























cada componente

CONCLUSIOacuteN


















tipo) [2324]

RECURSOS




3361170-3




















carreras





salud

















AGRADECIMIENTOS





REFERENCIAS














































a los meacutedicos)
















- Insumos







de la salud




ocupacional)




medicamentos


paciente








recursos











de promocioacuten






a las visitas














Tablas 1 y 3)






























oficina


interdisciplinarias
















Canada L8N 3Z5


Denmark DK-2100






























Resumen





































ESCENARIOS
























trabajo


ANTECEDENTES



































































avanzar


































por la evidencia









sintetizada



poliacuteticas




































cubiertas [14]









































varias maneras














sintetizada














































entradas







































sistema de salud

CONCLUSIOacuteN
















RECURSOS










































AGRADECIMIENTOS





artiacuteculo


REFERENCIAS





























incluyen
















estaacutendares





































recomendado





locales




































mismas



























recesioacuten




opciones [14]







problema


Informe















bull Beneficios





queacute funcionan)


interesadas







bull Consumidor

bull Prestador de

salud


bull Sistema











apeacutendice























investigacioacuten




investigacioacuten



















Alcanzado)























Canada L8N 3Z5































Resumen










































ESCENARIOS

























ANTECEDENTES














interesadas [45]




















































































alto valor [18]




evidencia












la accioacuten








































clave





















































































entre otros



























subgrupos























































































CONCLUSIOacuteN


















RECURSOS















AGRADECIMIENTOS





REFERENCIAS























Diaacutelogo Debate













































poliacuteticas


clave
































de manera diferente



los diaacutelogos)















2009 7(Suppl 1)S15 doi1011861478-4505-7-S1-S15







Canada L8N 3Z5



























Resumen



































ESCENARIO








ANTECEDENTES





anteriormente









[45]





















salud



































poliacuteticas



















de esta manera [17]




























incluyen
























subyacente [33]



























































































































pacientesrdquo)







del Norte




Safety Agency


























































influencia






constituyentes

















poliacuteticas

CONCLUSIOacuteN











puacuteblico





que utilizan


RECURSOS




10 2003




20023251263ndash7




Issue 3















social







AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS






































































bull Entrevistas

bull Grupos focales









comunicacioacuten




bull Asesoramiento

bull Tutoriacutea




bull Honorarios







consumidores




por sus viajes









consumidores



participacioacuten



participacioacuten









efectiva


de decisiones


consumidores



decisiones












formatos adecuados








2009 7(Suppl 1)S1 doi1011861478-4505-7-S1-S16





Canada L8N 3Z5





























Resumen













decisiones














ESCENARIO




ANTECEDENTES








































de salud



siendo comparadas























































importantes















cardiovasculares











Tabla 6)


























































de la opcioacuten

































decisiones










exista















necesarios

CONCLUSIOacuteN


























disentildeada [22]







RECURSOS










3361170-3















AGRADECIMIENTOS




artiacuteculo

REFERENCIAS







































































resultados




Lugar Europa


cumplimiento1


Impacto


Ndeg de estudios




4 Muy baja3



4 Muy baja4

Costo por antildeo



0 Muy baja5






2 Ver Tabla 8











































































diferentes)
















menores de edad)







































expertos















otimesotimesotimes

Moderada



diferente

otimesotimes

Baja



otimes





























prioridad



sea una prioridad

























7(Suppl 1)S17 doi1011861478-4505-7-S1-S17





Canada L8N 3Z5





























Resumen














costo














ESCENARIO






ANTECEDENTES















































ejemplo)















de no efecto





importancia




















evidencia









































diarrea [13]


[1415]




enfermos [18]


















adolescente [21]








desempentildeo [25]





















[29]












CONCLUSIOacuteN











RECURSOS











4fulltext






AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS










































fuera de este rango






















tarea






















































efectivas







se respondan
















































son
















difiacuteciles







nuevos incentivos














7(Suppl 1)S18 doi1011861478-4505-7-S1-S18








Canada L8N 3Z5


























Resumen
































ESCENARIOS




teniendo







ANTECEDENTES


















esperadosrdquo [2]








cumpleantildeos)















terrenordquo





































organizacioacuten








































Figura 2)





































compartido















ampliarlordquo [12]


























































































CONCLUSIOacuteN








RECURSOS













pdf







































AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS
















































de 30 diacuteas






tratamiento





















sobrevida






mejorar la calidad



















































estabilizoacute




controlado

aleatorizado





por computadora)


aleatorizado por

grupos (clusters)




intervenciones


controlado no

aleatorizado








Estudio controlado







Estudio de series

temporales

interrumpidas







Estudio controlado

histoacutericamente














registros

Estudio de casos y

controles







frecuente

Estudio

transversal

















Estudio

cliacutenico

controlado

aleatorizado



para establecer las


que es el centro de

impacto clave de

evaluacioacuten





necesariamente



Estudio

cliacutenico

aleatorizado

por grupos

(clusters)















nueva rutina otras



cambios y pueden






ellas en lugar de















Estudio

cliacutenico

controlado no

aleatorizado














al procedimiento de



Estudio

controlado

antes y

despueacutes















diferentes


conclusiones sobre


puede ser riesgoso


los datos iniciales

Estudio de

series

temporales

interrumpida

s





necesarios No es

necesario un grupo

control








Estudio

controlado

histoacutericament

e











diferentes


conclusiones sobre


riesgoso







pueden ser

generalizados) A

menudo se realizan








seguimiento del


de participantes










conclusiones sobre


riesgoso

Estudio de

casos y

controles







sobre eventos que




error








diferentes


conclusiones sobre


riesgoso




Estudio

transversal













diferentes


conclusiones sobre


riesgoso

Estudio

cualitativo



profunda que otros





programas

































de este glosario



evaluacioacuten
























o cliacutenicos


altamente efectiva)






de resultados
















inflacioacuten




sistemaacutetica






ver STP 10)




servicios





















de individuos







ponderada de medias
































estudio original)




programa



































sistemaacutetica








individuales












1 STP 18)

















































expectativas




























seguimiento










seguimiento























































__________________
















Resumen






3













ESCENARIOS







tuvieron disponible





marco de tiempo









4

ANTECEDENTES





















estudios)



para el estudio)










poliacutetica








5











































6
















de decisiones





relevante











opciones [8]






7














de esta serie [16]


















preguntas










8








































9










































10




estudios publicados











CONCLUSIOacuteN















RECURSOS





2008 pp 29-58


11






interesadas)





























12

AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS













13

















14



15



Base de datos de

PPDCCNC





























investigadores


de la buacutesqueda



disponible)







16













salud reproductiva)









disponible)





accesible sin costo


















17








relevantes
























de la buacutesqueda




personal)





acceso)


18


PubMed

MEDLINE































de la buacutesqueda




Notas







19





































los impactos)


20


























21



HINARI







HINARI








seleccionados)




revistas incluidas














Tabla 1


22


Nota








otras)




con PLoS)






- Open J-Gate



tiempo definido)

- PubMed Central






revistas incluidas


23






















de la buacutesqueda



24


















de la buacutesqueda


PsycINFO

















de la buacutesqueda



25



para las cuales los





desarrollados




Caribe)












(Ciencias Sociales)


Poliacuteticas)








Poliacuteticas)




26




























West Banktw [LMIC]











Namtw [LIC]


27


28



district))tw








12 or1-11















Canada L8N 3Z5



























Resumo

















los estudios














ESCENARIOS


















ANTECEDENTES


































poliacuteticas
































































































conduccioacuten


revisioacuten


exhaustiva












poliacuteticas



















































































































relevantes



preguntas [22]
















relevante




























evaluaciones



































evaluacioacuten




una revisioacuten















































































CONCLUSIOacuteN









razonada










RECURSOS











1471-2288710






















AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS





































































corresponderdquo





















































































































Eacutestas incluyen











[4053]



















artiacuteculos










de salud



intervenciones de



la salud primaria y

comunitaria


bull MEDLINE






bull EMBASE




bull Healthstar



Complementaria)


Salud de Leeds





puacuteblica






los hombres [55]


bull MEDLINE

bull EMBASE









en el aacuterea











estatinas para la


demencia [56]





bull MEDLINE

bull EMBASE


psicoloacutegica)

bull CINAHL


Europa)
















Africanas)





bases de datos

























estaacute evaluando















Canada L8N 3Z5

































Resumen











































ESCENARIOS




















ANTECEDENTES













































electroacutenica





una opcioacuten



























































































hacerlo)















de una opcioacuten












































manera














opcioacuten

































referencia







monopolios































ingresos [20]


























CONCLUSIOacuteN














RECURSOS





2008






















AGRADECIMIENTOS






artiacuteculo

REFERENCIAS








































- 9 del Reino Unido

- 3 de Australia








tiempo




















domiciliaria

























financieras




















- 3 del Reino Unido










































lactancia materna











financiacioacuten
























Canada L8N 3Z5





























Resumen






































ESCENARIO









ANTECEDENTES
























































aumenten































compantildeiacuteas














y mujeres










desventajas




















































































CONCLUSIOacuteN














deseados











RECURSOS






recomendaciones





equidad































Europa



































AGRADECIMENTOS





REFERENCIAS














































relativas














salud [2829]































































diferenciales















hallazgos



































saludable)















implementacioacuten














Cobertura orientada


Cobertura universal



identificar


identificar







derramerdquo



puacuteblico



privado

























































Resumen
































ESCENARIOS

















ANTECEDENTES






































en poliacuteticas























Estados Unidos)















accesibles [10]








































opciones





en la Figura 1





la evidencia local




opciones
































especiacuteficos













salud de rutina








caacutencer










de costos




















































wwwstatssagovza)


















maneras






































































































cuestiones



















































incluyen


fuentes






entre las fuentes




cliacutenica





evidencia local












































































CONCLUSIOacuteN























RECURSOS






















alguno


























AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS






















































abordar














estas opciones




intervencioacuten





implementacioacuten


























































































nacional [41]


























desfavorecidas [43]






































representativa


evidencia








maacutes amplia









persona con TB





en esta tarea















adecuada












informados son

apropiados


los resultados



















respecto



Salud nacional



o nacional




problema




riesgo



de la salud





poliacuteticas














intervenciones




modificadores)









partes interesadas





salud particulares


partes interesadas






programas








intereacutes








programas similares







partes interesadas







partes interesadas




ser relevante
























Canada L8N 3Z5


























Resumen
































ESCENARIO




ANTECEDENTES











































faacutermaco)
















significativa [4]
















los impuestos






















recursos






















































recursos






























porque
































inciertas


de los recursos

















































alternativo [17]


























cada componente

CONCLUSIOacuteN


















tipo) [2324]

RECURSOS




3361170-3




















carreras





salud

















AGRADECIMIENTOS





REFERENCIAS














































a los meacutedicos)
















- Insumos







de la salud




ocupacional)




medicamentos


paciente








recursos











de promocioacuten






a las visitas














Tablas 1 y 3)






























oficina


interdisciplinarias
















Canada L8N 3Z5


Denmark DK-2100






























Resumen





































ESCENARIOS
























trabajo


ANTECEDENTES



































































avanzar


































por la evidencia









sintetizada



poliacuteticas




































cubiertas [14]









































varias maneras














sintetizada














































entradas







































sistema de salud

CONCLUSIOacuteN
















RECURSOS










































AGRADECIMIENTOS





artiacuteculo


REFERENCIAS





























incluyen
















estaacutendares





































recomendado





locales




































mismas



























recesioacuten




opciones [14]







problema


Informe















bull Beneficios





queacute funcionan)


interesadas







bull Consumidor

bull Prestador de

salud


bull Sistema











apeacutendice























investigacioacuten




investigacioacuten



















Alcanzado)























Canada L8N 3Z5































Resumen










































ESCENARIOS

























ANTECEDENTES














interesadas [45]




















































































alto valor [18]




evidencia












la accioacuten








































clave





















































































entre otros



























subgrupos























































































CONCLUSIOacuteN


















RECURSOS















AGRADECIMIENTOS





REFERENCIAS























Diaacutelogo Debate













































poliacuteticas


clave
































de manera diferente



los diaacutelogos)















2009 7(Suppl 1)S15 doi1011861478-4505-7-S1-S15







Canada L8N 3Z5



























Resumen



































ESCENARIO








ANTECEDENTES





anteriormente









[45]





















salud



































poliacuteticas



















de esta manera [17]




























incluyen
























subyacente [33]



























































































































pacientesrdquo)







del Norte




Safety Agency


























































influencia






constituyentes

















poliacuteticas

CONCLUSIOacuteN











puacuteblico





que utilizan


RECURSOS




10 2003




20023251263ndash7




Issue 3















social







AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS






































































bull Entrevistas

bull Grupos focales









comunicacioacuten




bull Asesoramiento

bull Tutoriacutea




bull Honorarios







consumidores




por sus viajes









consumidores



participacioacuten



participacioacuten









efectiva


de decisiones


consumidores



decisiones












formatos adecuados








2009 7(Suppl 1)S1 doi1011861478-4505-7-S1-S16





Canada L8N 3Z5





























Resumen













decisiones














ESCENARIO




ANTECEDENTES








































de salud



siendo comparadas























































importantes















cardiovasculares











Tabla 6)


























































de la opcioacuten

































decisiones










exista















necesarios

CONCLUSIOacuteN


























disentildeada [22]







RECURSOS










3361170-3















AGRADECIMIENTOS




artiacuteculo

REFERENCIAS







































































resultados




Lugar Europa


cumplimiento1


Impacto


Ndeg de estudios




4 Muy baja3



4 Muy baja4

Costo por antildeo



0 Muy baja5






2 Ver Tabla 8











































































diferentes)
















menores de edad)







































expertos















otimesotimesotimes

Moderada



diferente

otimesotimes

Baja



otimes





























prioridad



sea una prioridad

























7(Suppl 1)S17 doi1011861478-4505-7-S1-S17





Canada L8N 3Z5





























Resumen














costo














ESCENARIO






ANTECEDENTES















































ejemplo)















de no efecto





importancia




















evidencia









































diarrea [13]


[1415]




enfermos [18]


















adolescente [21]








desempentildeo [25]





















[29]












CONCLUSIOacuteN











RECURSOS











4fulltext






AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS










































fuera de este rango






















tarea






















































efectivas







se respondan
















































son
















difiacuteciles







nuevos incentivos














7(Suppl 1)S18 doi1011861478-4505-7-S1-S18








Canada L8N 3Z5


























Resumen
































ESCENARIOS




teniendo







ANTECEDENTES


















esperadosrdquo [2]








cumpleantildeos)















terrenordquo





































organizacioacuten








































Figura 2)





































compartido















ampliarlordquo [12]


























































































CONCLUSIOacuteN








RECURSOS













pdf







































AGRADECIMIENTOS




REFERENCIAS
















































de 30 diacuteas






tratamiento





















sobrevida






mejorar la calidad



















































estabilizoacute




controlado

aleatorizado





por computadora)


aleatorizado por

grupos (clusters)




intervenciones


controlado no

aleatorizado








Estudio controlado







Estudio de series

temporales

interrumpidas







Estudio controlado

histoacutericamente














registros

Estudio de casos y

controles







frecuente

Estudio

transversal

















Estudio

cliacutenico

controlado

aleatorizado



para establecer las


que es el centro de

impacto clave de

evaluacioacuten





necesariamente



Estudio

cliacutenico

aleatorizado

por grupos

(clusters)















nueva rutina otras



cambios y pueden






ellas en lugar de















Estudio

cliacutenico

controlado no

aleatorizado














al procedimiento de



Estudio

controlado

antes y

despueacutes















diferentes


conclusiones sobre


puede ser riesgoso


los datos iniciales

Estudio de

series

temporales

interrumpida

s





necesarios No es

necesario un grupo

control








Estudio

controlado

histoacutericament

e











diferentes


conclusiones sobre


riesgoso







pueden ser

generalizados) A

menudo se realizan








seguimiento del


de participantes










conclusiones sobre


riesgoso

Estudio de

casos y

controles







sobre eventos que




error








diferentes


conclusiones sobre


riesgoso




Estudio

transversal













diferentes


conclusiones sobre


riesgoso

Estudio

cualitativo



profunda que otros





programas

































de este glosario



evaluacioacuten
























o cliacutenicos


altamente efectiva)






de resultados
















inflacioacuten




sistemaacutetica






ver STP 10)




servicios





















de individuos







ponderada de medias
































estudio original)




programa



































sistemaacutetica








individuales












1 STP 18)

















































expectativas




























seguimiento










seguimiento























































__________________
















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