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Stockout de anticonceptivos en países de América Latina y el Caribe

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United Nations Population Fund

investigadores y autores que colaboraron en este informe

Carlos AnigsteinSergio LenciFederico Tobar

asesores regionales de unfpa lacro

aseguramiento de insumos de salud reproductiva Federico Tobar

comunicaciónÁlvaro Serrano

hiv/sida Lícida Bautista

monitoreo y evaluaciónSergio Lenci

población y desarrolloPablo Salazar Canelos

salud sexual y reproductivaAlma Virginia Camacho Hubner

editor de este informe técnico

Federico Tobar

fecha de publicación: 12-10-2015© unfpa 2015

Diseño gráfico: Ingrid Recchia

Foto de portada: Amira Santillán

reporte técnico


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Siglas y acrónimos usados en este Informe

Resumen Ejecutivo

Stockouts de Insumos de Salud Reproductiva

Introducción

Objetivos

Material y Métodos

Limitaciones del Estudio

Hallazgos

Cuellos de botella – Fase cadena suministro

Conclusiones

Recomendaciones

iv

7

9

10

10

11

12

13

19

30

32

5

6

7

8

4

3

2

1

Siglas y acrónimos usados en este informe

CDAI: Centro Departamental de Abastecimiento de Insumos. Haití

CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Estados

Unidos.

CIPS: Centro de Insumos para la Salud. Nicaragua.

DGIM: Dirección General de Insumos Médicos. Nicaragua.

DGRS: Dirección General de Regulación Sanitaria. Nicaragua.

GPRHCS: Programa Global de Aseguramiento de Insumos de Salud Sexual

y Reproductiva.

IPPF/RHO: Federación Internacional de Planificación de la Familia /

Región del Hemisferio Occidental.

LACRO: Oficina Regional Para América latina y el Caribe del UNFPA.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

ONG: Organizaciones no Gubernamentales.

OPS: Organización Panamericana de la Salud.

PASIGLIM: Sistema de Información para la Gestión Logística de los Insumos

Médicos. Nicaragua.

PROFAMILIA: Pro-Bienestar de la Familia.

PROMESS: Programa de Medicamentos Esenciales. Haití.

RHCS: Reproductive Health Commodity Security

SCMS: Sistema de Gestión de la Cadena de Suministro.

SGI: Sistema de Gestión de Inventario. Ecuador.

SIAL: Sistema de Información para Administración Logística. Nicaragua.

SILAIS: Sistema Local de Atención Integral en Salud Departamentales.

Nicaragua.

ULMIIES: Unidad de Logística de Medicamentos, Insumos, Infraestructura

y Equipamiento. Honduras.

UNFPA: Fondo de Población de Naciones Unidas.

UNICEF: Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas.

USAID: Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.

WMSSM: Webbased Medical Supplies Stock Management / Sistema

de Gestión de Insumos. Honduras.


7

Resumen ejecutivo1La disponibilidad de anticonceptivos en los servicios públicos que proveen cuida-

dos de salud sexual y reproductiva en los países de América Latina y el Caribe se

ve amenazada por la creciente ocurrencia de rupturas de inventario (stockout).

Aunque los países de la región han registrado importantes avance en el asegura-

miento de insumos, este no se ha consolidado ni sostenido en forma suficiente. A

partir del análisis de las encuestas de disponibilidad de insumos que se realizan

anualmente en el marco de UNFPA Supplies en cuatro países (Ecuador, Haití, Hon-

duras y Nicaragua) se verificó que durante 2014 en el día de la entrevista se re-

gistraron stockouts de al menos un anticonceptivo del orden de 82% en Haití, del

72% en Honduras y del 19% en Nicaragua. Cuando en lugar de considerar sólo el

día de la entrevista se consideraron los seis meses previos a la misma los stockout

ascendieron en Haití y Honduras al 84%, en Ecuador al 59% y en Nicaragua 49%.

La principal causa de los stockout se debe a que los múltiples actores involucrados

generan la fragmentación de los procesos de la cadena de suministros, como con-

secuencia de lógicas tensiones, falta de coordinación, y disputa de espacios y cuo-

tas de poder. Esta fragmentación se produce en los tres niveles de gestión: a nivel

macro en los Ministerios; a nivel meso en los Departamentos, Regiones, Distritos;

y a nivel micro en los servicios de atención (unidades sanitarias y hospitales).

Los principales cuellos de botella que ocasionan estos stockout son:

i. Reformas estructurales de los sistemas de salud que no contemplaron desde su

inicio el desarrollo de un plan de gestión logística de insumos integral;

ii. inestabilidad en la asignación de recursos para la adquisición de los anticon-

ceptivos;

iii. excesiva autonomía que tienen las bodegas centrales respecto del resto de la

cadena de provisión de insumos;

iv. problemas de estructura, equipamiento y personal que arrastran las bodegas

centrales, regionales y distritales;

v. dificultades para realizar y sostener la distribución de los insumos desde las

bodegas centrales a los almacenes regionales y, fundamentalmente, desde es-

tos últimos a los servicios de atención;

8


vi. sistemas informáticos de gestión logística que todavía no tienen la capacidad

para integrar la información de toda la cadena;

vii. falta de una comunicación eficaz entre los funcionarios del nivel ministerial

nacional con el nivel departamental, regional, distrital y las unidades sani-

tarias;

viii. escasa utilización de los resultados de las Encuesta de UNFPA Supplies como

instrumento para mejorar la gestión; la falta de monitoreo y evaluación de

la gestión logística;

ix. insuficiente capacitación en servicio;

x. carencia y alta rotación del personal.

Para poder enfrentar estos problemas se recomienda:

• Disminuir la fragmentación del sistema logístico para que cada uno los pro-

cesos esté mejor coordinado y avanzar hacia modelos más integrales, con un

único actor con capacidad y responsabilidad de gestionar y controlar todos los

eslabones.

• Continuar integrando los sistemas logísticos de anticonceptivos, en los países

de la región, a otros programas e insumos, pero con planes logísticos sustenta-

bles.

• Incluir, desde el inicio, a los sistemas logísticos en las reformas de salud.

• Garantizar la sustentabilidad de la provisión de métodos anticonceptivos en

los países de la región antes de retirar la financiación de las organizaciones

internacionales.

• Integrar más a las bodegas o almacenes centrales al resto de los procesos de

provisión e incluidos en un plan integral de logística

• Apoyar a los países para completar el desarrollo de los sistemas informáticos

que son indispensables para el funcionamiento de un sistema logístico en el

siglo XXI.

• Garantizar que exista presupuesto para financiar un plan de supervisión y

una estrategia de capacitación.

• Garantizar depósitos y medios de distribución adecuados y oportunos, por

parte de la logística, para proveer a los servicios y evitar los stockouts.

• Refuncionalizar o crear espacios de deliberación y concertación para funcio-

narios de los distintos niveles de gestión para resolver los problemas que ge-

neran los stockout.

• Continuar con las Encuestas de UNFPA Supplies y combinarlas con otras estra-

tegias que fortalezcan los sistemas logísticos.

9


1 http://www.paho.org/saludenlasamericas/index.php?id=38&option=com_content. Accedido el 27 setiembre 2015.2 Tobar, F. (2014). The Middle Income Trap: A growth crisis for the Reproductive Health Supply Security financing in Latin American and Caribbean. UNFPA LACRO. Panamá. Disponible en: http://lac.unfpa.org/sites/lac.unfpa.org/files/pub-pdf/Reproductive%20Health%20Supply%20financing%20in%20LAC%20countries20013.pdf


2Introducción

Aunque desde la Conferencia de Población y Desarrollo de El Cairo, los países

de América Latina y el Caribe han recorrido un largo camino para concretar los

derechos reproductivos, en la fase actual de ese camino adquieren relevancia

nuevos desafíos entre los cuales se destacan las frecuentes rupturas de inventarios

(stockout) que amenazan la sostenibilidad de los logros. Todos los países han

incorporado políticas de Planificación Familiar y en la actualidad la región registra

la mayor prevalencia de métodos anticonceptivos modernos (67%) y una proporción

de demanda satisfecha del 87%, sólo un punto por debajo de las regiones más

desarrolladas1. Sin embargo, se mantienen problemas como la discontinuidad en las

asignaciones presupuestarias de los gobiernos, en las compras de anticonceptivos y

en la disponibilidad de los mismos en los servicios de salud.

Desde UNFPA Supplies (anteriormente denominado GPRHCS) se ha incluido entre

los resultados esperados, el fortalecimiento de las capacidades de gestión de la

cadena de suministro de dichos insumos y se han desplegado actividades de apoyo

y fortalecimiento. Uno de los principales logros es que en el contexto de América

Latina y el Caribe todos los países han iniciado programas de salud reproductiva

que incluyen el suministro de insumos. Sin embargo la sostenibilidad de las asig-

naciones presupuestaria no ha sido garantizada2. También se ha progresado en la

región en la incorporación de Sistemas de Información Logística para la gestión

de la cadena de suministros. Sin embargo, en la mayoría de los países todavía

10


no hay sistemas integrados: generalmente los sistemas existentes proporcionan

información sobre los almacenes centrales y regionales, pero no incluyen infor-

mación sobre la disponibilidad de insumos en los puntos de distribución al final

de la cadena de suministro3.

Frente a este desafío, UNFPA Supplies administra una encuesta en países selec-

cionados para recopilar datos sobre disponibilidad de insumos en los centros de

distribución final utilizando los períodos de desabastecimiento (stockout) como

medida del logro del aseguramiento de insumos. A pesar de estos esfuerzos, per-

sisten vacíos de información acerca de la frecuencia con la que se verifican desa-

bastecimientos, los puntos en que ocurren y las razones que los determinan.

En este marco, la oficina Regional para América latina y el Caribe (LACRO) del

UNFPA ha realizado un estudio panorámico para analizar la prevalencia de stoc-

kout de insumos de salud sexual y reproductiva en América Latina, su magnitud

y tendencias, identificar cuellos de botella en la cadena de suministros así como

posibles medidas que contribuyan a fortalecer el aseguramiento de los mismos.

Se trata de un estudio panorámico que busca arrojar luz sobre las fortalezas y

debilidades del aseguramiento de insumos de salud sexual y reproductiva en la

región como un todo, aunque albergando también la expectativa de poder extraer

conclusiones y recomendaciones que puedan ser útiles a los respectivos países.

El objetivo del estudio es mapear el desabastecimiento (stockout) de anticoncep-

tivos en cuatro países de la región: Nicaragua, Haití, Ecuador y Honduras, para

comprender las razones que los causan, a fin de identificar los cuellos de botella

y proporcionar recomendaciones para superarlos. El informe está estructurado

de la siguiente manera: objetivos, material y métodos, limitaciones del estudio,

hallazgos, conclusiones y recomendaciones.

Objetivos

El presente estudio busca dar respuesta a las siguientes preguntas:

i. ¿Cuál es la frecuencia e intensidad de stockout en anticonceptivos?

ii. ¿Cuáles son las tendencias con relación a la ocurrencia stockout en anticon-

ceptivos?

3 PRISMA (2014).Situación del Sistema de Información para el Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos en Latinoamérica: Documento de Sistematización del Intercambio de Experiencias entre países de la Región. UNFPA LACRO. Panamá, 2015.

11


iii. ¿En qué punto de la cadena de suministros se verifican stockout con mayor

frecuencia?

iv. ¿Cuáles son los anticonceptivos en los que hay mayor frecuencia de stockout?

v. ¿Son los mismos que no están en la lista nacional?

vi. ¿Cuáles son los principales factores que determinan stockout?

vii. ¿Qué tipo de población es más afectada por los stockout?

viii. ¿Qué podría hacer el UNFPA para contribuir a minimizar la ocurrencia de

stockout?

ix. ¿Cuáles son los puntos de fuerza y debilidad de los sistemas nacionales de in-

formación logística y que podría hacer el UNFPA para contribuir a mejorarlos?

Material y Métodos

El estudio involucra un diseño exploratorio descriptivo centrado en el análisis

cuanti-cualitativo de información proveniente de cuatro países: Ecuador, Nicara-

gua, Haití y Honduras. Para ello ha sido organizado en dos fases.

1. La primera centrada en el análisis cuantitativo de fuentes secundarias (En-

cuestas de disponibilidad implementadas en los países en el marco de UNFPA

Supplies).

2. La segunda centrada en el análisis cualitativo en profundidad a través de visi-

tas a terreno en las que realizaron entrevistas y grupos focales.

Para el análisis cuantitativo de los stockout se trabajó sobre las bases de datos

correspondientes a las Encuestas de UNFPA Supplies (Facility Assessment Survey

on Availability of Reproductive Health Commodities) disponibles de los países

de Nicaragua años 2010 al 2014 y las de Haití años 2011 y 2012 y con los informes

(fuentes secundarias) de los años 2010 a 2014 de Haití, de Honduras años 2013 y

2014 y de Ecuador años 2013 y 2014.

Para el diseño del análisis cualitativo se elaboraron guiones de entrevistas para:

a) funcionarios de ministerios nacionales; b) funcionarios de departamentos,

regiones y distritos; y c) para equipos de salud de unidades sanitarias y hospitales.

También se elaboraron guías de observación para almacenes centrales y almacenes

regionales y farmacias. Los mismos fueron discutidos y validados por el consultor

a cargo del estudio junto a los asesores regionales de monitoreo y evaluación y

de aseguramiento de insumos de salud sexual y reproductiva de UNFPA LACRO.

Luego, en cada país fueron presentados a las oficinas nacionales de UNFPA y a las

autoridades nacionales para habilitar la fase de recolección en campo.

12


Para concretar el trabajo de campo, se realizaron visitas a terreno en los 4 países.

Sobre las base de los diferentes guiones elaborados, se realizaron entrevistas y

grupos focales (con funcionarios y trabajadores de salud de los diferentes niveles

de gestión, a ONG que intervienen en planificación familiar); se realizó la obser-

vación y evaluación de los almacenes centrales, regionales, distritales y farmacias

de los servicios de atención. Fueron entrevistadas en forma individual y grupal

un total de 119 funcionarios: 18 de UNFPA, 9 de organizaciones internacionales

(PRISMA, USAID y SCMS), 8 de ONG (Profamilia), 36 de Ministerios Nacionales,

22 de Departamentos y Distritos y 26 de unidades sanitarias y hospitales; y se ob-

servaron 9 bodegas (centrales, regionales, distritales, hospitalarias y farmacias).

Limitaciones del Estudio

Se pueden identificar dos restricciones de este estudio:

1. La primera se relaciona con el diseño del mismo,

2. La segunda con las fuentes de información utilizadas.

En relación al diseño, no se trata de un estudio comparativo sino un estudio ex-

ploratorio descriptivo de los stockout de anticonceptivos en cuatro países de la

región. Por lo tanto, los resultados aportan hipótesis para profundizar y siste-

matizar un modelo explicativo del aseguramiento de insumos anticonceptivos

en la región pero no dan cuenta de los grados de desarrollo del aseguramiento de

insumos en cada país.

En relación con las fuentes de información cabe observar que la parte cuantitativa

se basa en fuentes secundarias (Facility Assessment Survey on Availability of Reproductive

Health Commodities) y la metodología empleada en la parte cualitativa se apoya en

percepciones y el discurso de los actores que pueden incluir afirmaciones que no

siempre se llegan a constatar. Esto significa que es posible que algún cuello de

botella no haya salido a la luz en la medida en que no lo expuso ninguno de los

actores entrevistados.

13


Hallazgos

1. Resultados del análisis cuantitativo de la frecuencia de stockout Las encuestas sobre la disponibilidad de métodos anticonceptivos y medicamen-

tos de salud reproductiva, impulsadas y financiadas por el GPRHCS de UNFPA per-

miten la construcción de indicadores para medir 3 dimensiones fundamentales:

1. La oferta prevista de métodos anticonceptivos y medicamentos para las unida-

des sanitarias,

2. La no disponibilidad o stockout en el día de la encuesta (existencia real con

revisión del inventario) y

3. La no disponibilidad o stockout reportada de los últimos 6 meses.

cuadro de la evolución de la prevalencia total de stockout de anticonceptivos según país y disponibilidad de la información

Indicadores

Nicaragua Honduras Ecuador Haití

% US con disponibilidad por oferta prevista de por lo menos 3 MAC

2010(n=430)

100

29

83

74

100

28

87

36

100

21

97

39

100

20

87

37

100

19

97

49

76

48

76 (2ºy3ºNA)

70

847

72

80

84

100

94

16

83

28

59

90

90

39

87

92

95

43

95

94

66

33

74

98

82

41

84

2011(n=400)

2012(n=415)

2013(n=413)

2013(n=92)

2011(n=114)

2013(n=297)

2013(n=129)

2014(n=408)

2014(n=92)

2012(n=129)

2014(n=162)

2014(n=170)

% US con disponibilidad por oferta prevista de por lo menos 5 MAC

% US con stockouts de algun MAC en el momento de la entrevista

% US con stockouts de algun MAC en los ultimos 6 meses

Indicadores de disponibilidad por oferta prevista

Indicadores de Stockouts

Fuente: UNFPA LACRO en base a UNFPA Supplies (Facility Assessment Survey on Availability of Reproductive Health Commodities).

14


Los resultados del cuadro son analizados a continuación:

Aunque hubo avances, aún no se ha logrado asegurar la disponibilidad de anticon-ceptivos. La oferta de métodos anticonceptivos es amplia, en los 4 países tienen

una oferta prevista de 5 o más métodos anticonceptivos modernos. Sin embargo,

la realidad es que existen altos porcentajes de stockouts en algún método anti-

conceptivo registrado en el día de la entrevista en Haití 82%, Honduras 72% y

Nicaragua 19%; y en los últimos 6 meses Haití 84%, Honduras 84%, Nicaragua 49%

y Ecuador en 59% (cuadro 1).

gráfico 1: porcentaje de servicios que registraron stockoutde al menos un anticonceptivo en el día de la encuesta y en los últimos 6 meses, año 2014, según país.

Fuente: UNFPA LACRO en base a UNFPA Supplies (Facility Assessment Survey on Availability of Reproductive Health Commodities).

15


Se ha logrado garantizar la disponibilidad prevista de por lo menos 3 métodos mo-dernos. La información provista permite verificar que el objetivo básico que in-

volucra garantizar la disponibilidad prevista de 3 métodos anticonceptivos se ha

alcanzado en los cuatros países e incluso en algunos años en Nicaragua y Ecuador

se llegó a disponibilizar los mismos en el 100% de los servicios (cuadro 1).

Aunque también se ha avanzado, ha resultado más difícil asumir el objetivo de am-pliar las opciones disponibles de métodos modernos. Cuando se asume el objetivo

más ambicioso de garantizar la disponibilidad de 5 métodos anticonceptivos, se

verifica que también se alcanzó valores muy altos en Nicaragua y Honduras, pero

no así en Ecuador y Haití. También se avanzó sobre los métodos de esterilización

masculina: Nicaragua 7,4%, Honduras 24,2% y Haití 34%; y la esterilización feme-

nina: Nicaragua 10,8%, Honduras 46,2% y Haití 38,4%.

La disponibilidad real en el momento de la entrevista resulta inferior a la reportada para los seis meses previos. Las encuestas incorporan una variable adicional para

control que es la disponibilidad real de insumos en el momento de la entrevista.

En Nicaragua y Honduras se observó en todos los años disponibles, en Haití so-

lamente en los años 2012 a 2014, pero con mínimas diferencias, salvo en el 2013.

En Ecuador no se obtuvo información sobre los stockout en el día de la encuesta.

La brecha entre la disponibilidad registrada en el día de la encuesta y los stockout reportados para períodos previos evidencia problemas de gestión. Es probable que

en la planificación de la oferta se apunte al pleno aseguramiento de los insumos,

sin embargo, cuando se va al terreno durante la encuesta y se hace el relevamien-

to del inventario aparecen déficits importantes, en los cuatro casos (aunque en

forma más contundente en Honduras y Haití). Esto evidenció un problema, que

luego se constatará en la fase de entrevistas en terreno, respecto al contacto y

flujos de información entre responsables de los almacenes centrales (quienes se

presume constituyen los principales informantes de las encuestas) con las uni-

dades que dispensan los métodos anticonceptivos (hospitales, centros y puestos

ambulatorios).

Se registran mayores prevalencias de stockout en las zonas rurales, pero no está relacionado con la distancia a los almacenes. Aunque las unidades de salud ubica-

das en áreas rurales registran mayor prevalencia de stockout de métodos anticon-

ceptivos, no se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de stockout

entre las unidades sanitarias más cercanas y las más alejadas de los almacenes.

16


Esto se puede atribuir a que las barreras geográficas de accesibilidad (como, por

ejemplo malos caminos de acceso a las unidades sanitarias) resultan más relevan-

tes para generar stockout que la distancia.

Se registran mayores prevalencias de stockout en el primer nivel de atención de salud. Los métodos anticonceptivos constituyen insumos centrales de la Planifica-

ción Familiar y esta misma es concebida como parte integrante de la Estrategia de

Atención Primaria de la Salud. Por lo tanto, sería de esperar que en la estrategia

de aseguramiento de insumos (que por definición busca disponibilizar el insumo

correcto en el lugar adecuado y en el momento oportuno) privilegiara el objetivo

de disponibilizar los mismos en los servicios del primer nivel de atención. Sin

embargo, ocurre lo contrario, el análisis permite verificar que la oferta prevista

es más baja y los stockouts resultan mayores en el primer nivel de atención en

tres de los cuatro países incluidos en este estudio. Solo en el caso de Ecuador no

se verificó esta tendencia.

El promedio de días que faltaron métodos anticonceptivos en los últimos meses es un indicador de que los stockouts no son circunstanciales sino prolongados. En

Ecuador las medias varían entre 178 días para las píldoras combinadas y 22 días

para inyectables en 2013 y disminuye levemente en 2014. En Haití varían las me-

dias entre 160 días para el DIU y 54 días para los condones masculinos en el 2011.

Nicaragua varía las medias entre 21 días en inyectable de 1 mes y 69 días en el

dispositivo intrauterino (DIU) en 2010, pero disminuyen en 2011 a 17 días y 14 días

respectivamente. De Honduras no se pudo acceder a los datos de este indicador.

Los métodos anticonceptivos que tuvieron mayor porcentaje de stockout son los de mayor duración y los condones femeninos. En el año 2014 los métodos anti-

conceptivos que tuvieron más stockout en el día de la entrevista fueron en Nica-

ragua: el inyectable 3 meses (7,4%), el DIU (7,1%) y el inyectable de 1 mes (5,1%);

Honduras: condón femenino (96,7%), implante (89%) y el inyectables de 3 meses

(47,3%); Ecuador: Implante (76%), DIU (64,9%) y píldoras combinadas (39%) y Hai-

tí: condón femenino (92,5%), DIU (88%) e implantes (52%). Y los métodos anticon-

ceptivos que tuvieron más stockout en los últimos 6 meses fueron: Nicaragua: el

inyectable 1 mes (27.5%), el inyectable de 3 meses (23%) y píldoras de emergencia

(23%); Honduras: condón femenino (97,7%), implante (90,9%) y píldoras combi-

nadas (76,7%) y Haití: condón femenino (94.3%), DIU (87,4%) e implantes (51.6%).

La amenaza del desabastecimiento registra una tendencia creciente durante el pe-ríodo considerado. Cuando se mide la prevalencia de stockouts de los últimos 6

meses, siempre fue mayor en el último año encuestado. Nicaragua paso de 37%

en 2013 a 49% en 2014, Honduras de 68% en 2013 a 84% en 2014, Ecuador de 16% en

17


2013 y pasó a 59% en 2014 y Haití de 74% 2013 a 84% en 2014. La misma tendencia se

verifica cuando se considera la prevalencia de stockouts en el día de la entrevista

en Honduras y Haití, mientras que Nicaragua tiene una tendencia sostenida a

disminuir en los 5 años evaluados. En Ecuador disminuye la disponibilidad de 3

métodos anticonceptivos de 100% en 2013 a 83 % en 2014.

El potencial de las Encuestas de UNFPA Supplies como instrumento de gestión no está siendo aprovechado. La principal evidencia que sustenta esta afirmación no

son los resultados detectados relativos a los stockouts sino la baja disponibilidad

de información. Se puede afirmar porque: a) no se logró acceso completo a la

información colectada, b) la información obtenida presenta problemas en el eti-

quetado de las variables, c) En los casos de Honduras y Ecuador UNFPA no pudo

proveer acceso a las bases de datos, por lo cual se completaron los cuadros con los

indicadores que se pudieron extraer de fuentes secundarias (informes).

2. Resultados del análisis cualitativo (exploratorio descriptivo) del estudio de los stoc-koutsLos sistemas logísticos se pueden definir como la gerencia de la cadena de suminis-

tro que planifica, implementa y controla los flujos de distribución para que sean

eficientes y eficaces, así como el almacenamiento de productos, los servicios y la

información relacionada entre el punto de partida y el punto de consumo, todo

esto a fin de responder a las exigencias de los clientes4. El enfoque de Cadena de Su-

ministros distingue un conjunto de pasos necesarios para concretar esa respuesta a

la población. Los mismos se pueden esquematizar a través de seis macro-procesos:

a) Identificación de los insumos adecuados (que en el caso de insumos de salud es

denominado “selección racional”), b) Programación de requerimientos, c) Compra,

d) Recepción, almacenamiento y distribución (o logística), e) Utilización (que es la

dispensación y el consumo por parte del beneficiario final); y f) Control.

Los cuatro sistemas logísticos abordados en este estudio constituyen modelos que

tienden a ser integrados en forma total o parcial, porque en algunos o en todos los

procesos de la cadena de suministros se incluyen además de anticonceptivos otros

insumos5. Esto significa que la gestión logística de los anticonceptivos está “in-

4 Según el Consejo de Profesionales de la Gerencia de la Cadena de Suministro (CPGCS). Manual de logística. Guía práctica para la gerencia de cadenas de suministros de productos de salud 2011. http://deliver.jsi.com/dlvr_content/resources/allpubs/guidelines/LogiHand_ES.pdf5 Las recomendaciones que se presentan a continuación consideran el hecho de que la integración es unproceso dinámico. El sistema logístico a menudo funciona de manera más efectiva con una combinación de funciones verticales e integradas. USAID. Descentralización e integración de los sistemas logísticos de anticonceptivos en Latinoamérica y el caribe. Consideraciones para la toma de decisiones informadas a través del proceso de reforma de la salud. Octubre 2006. http://deliver.jsi.com/dlvr_content/resources/allpubs/policypapers/LAC_DeceInteContLogi_ES.pdf. Accedido 27-6-15

18


tegrada” a los productos que distribuyen otros programas, y en algunos casos, a

todos los insumos de salud. En Ecuador y Haití se organiza como un sistema mixto

denominado cadena de suministro segmentada6, se denomina así porque hay seg-

mentos de la cadena que funcionan como verticales (se ocupan de un solo progra-

ma) y otros eslabones que funcionan integrados, porque incluyen productos de

varios programas para responder a las necesidades del sistema o de los usuarios.

Se debería suponer que los avances en estos cuatro países hacia modelos logísticos

más integrados y con algunas funciones descentralizadas mejoran la eficiencia,

reducen la duplicación de procesos y, sobre todo, mejoran la disponibilidad de los

insumos para la gente. Sin embargo, las evidencias demuestran que los stockouts

de anticonceptivos son significativos y crecientes. Como resultado del estudio

cualitativo se puede inferir que las principales causas son:

a) Fragmentación de las funciones del sistema logístico debido a las tensiones

entre los múltiples actores involucrados en cada uno de los procesos, que no

se articulan, disputan espacios y cuotas de poder, y no permiten el funciona-

miento integral7 del sistema;

b) reformas de los sistemas de salud que afectan la gestión de los sistemas logísti-

cos;

c) inestabilidades que se registran en la asignación de recursos para la adquisi-

ción de los anticonceptivos;

d) la autonomía de los almacenes centrales que afecta la disponibilidad de anti-

conceptivos;

e) sistemas de información logística que no alcanzan a captar e integrar informa-

ción de todas las etapas o fases de la cadena de suministros;

f) problemas de infraestructura, equipamiento y personal en los almacenes cen-

trales, pero sobre todo regionales y distritales;

g) complicaciones para la distribución desde los almacenes centrales a los regiona-

les, y fundamentalmente de estos a las unidades sanitarias y a los hospitales;

f) problemas de calidad en el registro de datos y la supervisión de las actividades;

y

g) alta rotación de personal y falta de profesionales capacitados.

Para un análisis detallado de estas hipótesis que identifican causas de stock out

de anticonceptivos se las presenta a continuación según el nivel de gestión sanita-

6 Reengineering Public Health Supply Chains for Improved Performance Guide for Applying Supply Chain Segmentation Framework. 2010. http://deliver.jsi.com/dlvr_content/resources/allpubs/guidelines/ReenPublHealSC.pdf7 Nuevas categorías empíricas que resultaron del estudio. Integral: cuando en una “cadena logística integrada” por varios programas e insumos, hay uno de los múltiples actores que es responsable de conducir (coordinador) todos los procesos de la cadena logística, desde el nivel central a la unidad operativa.

19


ria (macro, meso y micro gestión). El análisis particular de las especificidades de

cada uno de los cuatro países incluidos en este estudio se incluye en los informes

de país correspondientes8.

Cuellos de botella según nivel de gestión

MACRogEStIóN

1. Las reformas de los sistemas de salud afectan la gestión de los sistemas logísticos.En Ecuador y Honduras las reformas estructurales de los últimos años no con-

templaron, desde su inicio, el desarrollo de un sistema logístico de insumos apro-

piado, no se analizaron los efectos sobre cada función logística y sobre el sistema

logístico como un todo, sino que se fueron armando por pedazos a la sombra de las

reformas y esto generó muchos obstáculos para su funcionamiento.

En Ecuador la implementación del nuevo Modelo de Atención Integral en Salud

(MAIS) generó problemas debido a que en el Estatuto Ministerial no se alcanzó a

definir con precisión las funciones de las Secretarias y Direcciones en la cadena

de suministro. Por ejemplo: las competencias que la Unidad Ejecutora de la de-

rogada Ley de Maternidad Gratuita tenía sobre toda la cadena de suministros de

anticonceptivos y medicamentos de salud sexual, fueron delegadas en el año 2014

a diferentes dependencias del Ministerio de Salud Pública. La falta de coordina-

ción de las mismas generó retrasos en los procesos de compra para el año 2015.

En Honduras el cambio de Modelo de Salud y el nuevo desarrollo organizacional

perjudicó la cadena de suministro de anticonceptivos, porque se generaron du-

das sobre las funciones y competencias de algunas áreas del Ministerio, que no

permitió el trabajo conjunto y articulado de la ULMIIE, Almacén Central, Redes

Integrales de Salud y Dirección General de Normalización.

2. En los 4 países la responsabilidad de varios procesos de la cadena de suministro está fragmentada entre muchas unidades responsables sin una coordinación ade-cuada. En Ecuador los procesos de selección racional, programación de requerimientos,

adquisición y control de calidad está dividido en varias unidades responsables,

8 Ver: UNFPA-LACRO (2015): “Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Haití”, “Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Nicaragua”, “Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Honduras” y, “Estudio de caso de stockout de anticonceptivos en Ecuador”.

20


siendo tres las que intentan liderar las acciones: la Coordinación Nacional de

Cadena de Suministros; la Dirección Nacional de Medicamentos y la Unidad de

Estrategia de Reducción de Muerte Materna, acompañadas por la Dirección Na-

cional de Cooperación y Relaciones Internacionales y UNFPA; sin embargo hay

otras que pueden facilitar u obstruir las acciones como la Dirección Nacional Jurí-

dica, la Dirección Nacional Financiera y la Dirección Nacional Administrativa. La

falta de coordinación ocasionó el último año retrasos en la firma del Convenio y

el vencimiento de la Factura Preforma para UNFPA, demoras en la compra de an-

ticonceptivos y stockouts en bodegas y unidades operativas. Cada Estrategia (Ex

Programas de VIH, Nutrición, Tamizaje, TBC, Hemofilia y SSR) maneja el abaste-

cimiento de acuerdo a sus propios criterios sin estandarizar procesos.

En Nicaragua existen 4 Direcciones Generales con la misma autoridad que partici-

pan de la cadena de suministros, a pesar de que la Dirección General de Insumos

Médicos tiene la coordinación de la mayor parte de los procesos, el Centro de

Insumos para la Salud tiene a cargo el Almacén Central y la Dirección General de

Adquisiciones las compras, no funcionan como un sistema integrado y se generan

problemas que provocan stockouts. Los procesos de compra se hacen complicados

y largos, demoran mucho y los proveedores no cumplen correctamente con los

contratos, piden prorrogas y extensiones, y entregaban por partes.

En Honduras hay un Plan Maestro y una Unidad de Logística de Medicamentos,

Insumos, Infraestructura y Equipamiento; sin embargo, hay otras unidades que

tienen responsabilidad sobre la logística de los anticonceptivos, con las que hay

poca articulación, como la Dirección General de Redes Integradas de Servicios de

Salud, Dirección General de Normalización, el Almacén Central, el Fideicomiso

en el Banco de Occidente desde donde se transfiere el dinero, a partir de este año

2015, a UNFPA para la adquisición de los anticonceptivos. Hubo retrasos en la

compra de anticonceptivos en 2015 porque la Tesorería se retrasó en el pago, se

invalidó la orden y se generó desabastecimiento durante los primeros 6 meses de

inyectables, DIU y condones. También se generaron demoras debido al retraso en

el control de calidad de los productos adquiridos.

En Haití hay dos modelos de provisión de insumos de salud reproductiva. Por

un lado, un modelo de provisión centrado en integración vertical (desde el nivel

ministerial hasta la unidad sanitaria) que maneja totalmente USAID a través del

proyecto SCMS y, por otro lado, una modalidad de provisión en la que se fragmen-

tan las competencias entre múltiples actores que está bajo la responsabilidad del

Ministerio de Salud. En un mismo Departamento existen diferentes modelos de

provisión de anticonceptivos donde se reflejan las brechas de stockout y de acceso

21


a métodos anticonceptivos. El modelo del Ministerio de provisión tiene una ges-

tión de suministros débil y fragmentada, no tiene una autoridad que tenga entre

sus competencias conducir en forma integral la cadena de suministros. Por el

contrario, hay diversos actores que asumen responsabilidades parciales en dife-

rentes fases de la cadena de suministros: UNFPA, PROMESS, La Dirección de Salud

Familiar y una ONG como Profamilia. El Ministerio de salud no ha conseguido

todavía identificar las fortalezas y debilidades de los dos modelos de distribución

sobre la gestión de la información y los stockouts de anticonceptivos.

3. Se podría inferir que los modelos logísticos menos fragmentados y más integra-les tienen menos porcentaje de stockouts.Los modelos de USAID-SCMS de Haití y de Nicaragua son los más integrales y los

que tienen menos porcentaje de stockouts. El modelo de USAID-SCMS de Haití es

el más integral porque SCMS está a cargo de la coordinación de toda la cadena

logística, y también el modelo de Nicaragua que tiene la Dirección General de

Insumos Médicos que es responsable de la selección racional, programación de

requerimientos, los almacenes de SILAIS y farmacias, y el sistema de información

logística; y no tiene a cargo pero si tiene capacidad de control sobre el Centro de

Insumos para la Salud y sobre el proceso de compra.

Los modelos de Honduras, Ecuador y el del Ministerio de Haití son más fragmen-

tados y tienen mayor porcentaje de stockout. Por ejemplo: Honduras tiene algu-

nos procesos coordinados y bajo la responsabilidad de la ULMIIE como la selección

racional, programación de requerimientos y la adquisición por el Fideicomiso

(aunque tiene que articular con múltiples actores); Ecuador la Bodega Central es

independiente y las Direcciones Zonales y Distritales tienen a cargo los almace-

nes y farmacias, el resto de los procesos son muy fragmentados; y el modelo del

Ministerio de Haití tiene fragmentados los procesos de selección racional y pro-

gramación de requerimientos, el segmento de la adquisición y control de calidad

está a cargo de UNFPA, y el resto de los procesos de la cadena logística son muy

fragmentados entre múltiples actores

4. Se registran inestabilidades en la asignación de recursos para la adquisición de los anticonceptivos que contribuyen a la generación de stockouts El retiro de la ayuda de las agencias internacionales y la falta de presupuesto de

los países para cubrir los requerimientos necesarios contribuye a generar stoc-

kout a corto y mediano plazo.

En Ecuador, a partir de este año, la compra por UNFPA se realiza por gasto co-

rriente, lo que significa que se hace la estimación, se calcula el costo y se puede

22


solicitar la ampliación del presupuesto. Pero los fondos no están “blindados“ por

la derogada Ley de Maternidad Gratuita, ahora dependen de una decisión política

y de la disponibilidad de los fondos.

Nicaragua ya no recibe apoyo económico de organismos internacionales y para

compensarlo aumentó el financiamiento para métodos anticonceptivos a partir

del año pasado, pero resulta insuficiente y repercute en el incremento de stoc-

kouts. No pueden afrontar el pago anticipado para la compra de los anticoncepti-

vos por UNFPA, que tiene mejores precios y calidad.

Honduras está incluida en el GPRHCS y el año 2014 UNFPA donó un 20% de los

requerimientos de anticonceptivos. Habitualmente el gobierno hace una proyec-

ción de necesidades y plantea su capacidad financiera y el UNFPA cubre la dife-

rencia. Este año se incluyó a UNFPA en el mecanismo de pago de los insumos a

través del Fideicomiso. El problema surgirá cuando UNFPA retire totalmente su

financiamiento.

Haití está financiado 100 % por organismos internacionales, en los próximos años

el Ministerio se irá haciendo cargo ante el retiro progresivo de la asistencia eco-

nómica.

5. La autonomía de los almacenes centrales, como una evidencia más de la frag-mentación del sistema logístico, afecta la disponibilidad de anticonceptivos El caso particular de los Almacenes o Bodegas centrales que tienen tanta autono-

mía, lo que significa una mayor fragmentación, del resto de la cadena logística

pueden obstruir el desarrollo o la implementación de un plan integral y contri-

buir al aumento de los stockouts.

En Nicaragua el Centro de Insumos para la Salud tiene a cargo el almacén cen-

tral y depende directamente del Ministro, en Honduras la Bodega Central esta

intervenida por el Ejército dependiendo de la Presidencia, en Haití el Modelo de

Ministerio tiene el Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESS) que es Al-

macén Central del país y está a cargo de OPS/OMS y en Ecuador la Bodega Central

funciona muy independiente, aunque es responsabilidad de la Dirección Nacio-

nal de Administración que depende directamente del Ministro.

La excesiva autonomía de las Bodegas Centrales impide la posibilidad de poner

en marcha un plan integral de logística que incluya todos los procesos, o por lo

menos que incluya el almacén central, los depósitos intermedios, las farmacias de

las unidades operativas y la distribución de los anticonceptivos e insumos.

23


6. Los Almacenes o Bodegas centrales tienen problemas de estructura, personal, equipamiento y gestiónTres de las Bodegas Centrales no cumplen con las Normas de Buenas Prácticas de

Almacenamiento, la evaluación la realizó el consultor a cargo del estudio con una

Guía de Observación9 y con el testimonio de los entrevistados10.

En Ecuador la Bodega Central no cuenta con Químico Farmacéutico permanente y

no puede cumplir adecuadamente con el plan de distribución de anticonceptivos

solicitado por las unidades requirentes.

En Nicaragua el Almacén Central tiene problemas de infraestructura, equipa-

miento y gestión de los procesos logísticos de los insumos médicos y anticoncep-

tivos. Tampoco tiene capacidad de transporte suficiente para garantizar la distri-

bución a los SILAIS.

En Honduras se intervino militarmente el Almacén Central debido a graves pro-

blemas en el control del inventario. Sin embargo, la situación sigue siendo crí-

tica. No cumple con las Buenas Prácticas de Almacenamiento: tiene problemas

con infraestructura, equipamiento, temperatura y acopio. Tiene atrasos en la

recepción de los medicamentos adquiridos debido a la falta de espacio, utiliza

mecanismo de conteo manual muy lentos, con mucho requerimiento de personal.

No hay espacio para ingresar medicamentos comprados que son críticos para los

hospitales y Centros de Salud. Tiene problemas de gestión porque no están bien

definidas las funciones y la estructura organizativa.

El Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESS) en Haití, que es la agencia

principal para el almacenamiento de suministros de medicamentos esenciales y su-

ministros médicos en la República, cumple con todas las normas de Buenas Prácticas

de Abastecimiento. Sin embargo, existen problemas para la distribución de Insumos

desde PROMESS a los centros departamentales de abastecimiento de insumos.

7. No disponer de Sistemas de información logística que integren información de toda la cadena de suministros atenta contra la disponibilidad (es decir genera ma-yor probabilidad de stockout) Ninguno de los 4 países tiene todavía un sistema informático que integre todos los

procesos y que se haya extendido a todos los puntos de la cadena de gestión logística.

9 La guía fue elaborada utilizando algunas categorías seleccionadas y modificadas de la Guía de evaluación de “Estándares mínimos para el funcionamiento de las Unidades de Abastecimiento de Medicamentos e Insumos de las Coordinaciones Zonales del Ministerio de Salud Pública”, Programa para el Aseguramiento de Medicamentos e Insumos de Salud Sexual y Reproductiva, Ministerio de Salud del Ecuador10 En el caso de Nicaragua son afirmaciones de los entrevistados, porque no se pudo hacer la visita al Almacén Central (CIPS).

24


Ecuador tiene un sistema centralizado que se llama SGI que tiene una plataforma

con problemas que todavía no se pueden resolver, y cada una de las bodegas en

forma descentralizada trabaja con un segundo registro (Kardex en Excel). Nicara-

gua avanzó en el desarrollo de sistemas de gestión logística de insumos anticon-

ceptivos e insumos médicos en general. A partir del año 2000 con SIAL, SIGLIM,

PASIGLIM y partir del año 2014 se está implementando el sistema Galeno, que es

online y al que están incorporados la DGIM, CIPS, Dirección General de Adquisi-

ciones y 10 hospitales. En Honduras el Almacén Central y ULMIIE cuentan con

dos sistemas informáticos online que se están integrando, el SIAL que permite

que las Regiones soliciten el pedido al Almacén y el WMSSM (Funcionan actual-

mente en 2 Regiones Sanitarias y en 2 Hospitales como prueba piloto). En Haití

están implementando en el PROMESS el sistema informático SAGE y en las Di-

recciones Departamentales el sistema CHANNEL, que es descentralizado y tiene

algunas dificultades.

8. Es necesaria una comunicación fluida y precisa entre los funcionarios del nivel ministerial nacional con el nivel departamental, regional y distrital para poder evi-tar los stockoutEn 3 de los países estudiados no hay una buena coordinación vertical entre los

funcionarios de los distintos niveles de gestión de salud impidiendo la comuni-

cación necesaria para tratar de resolver los problemas que generan los stockouts.

En Ecuador existe un problema de comunicación y coordinación entre los niveles

centrales y las necesidades de las Unidades Operativa. Por ejemplo: en la Bodega

Central hay una cantidad de DIU suficiente para el consumo de 10 años, y se es-

tán haciendo gestiones para realizar una donación a otros países, mientras hay

desabastecimiento en la Bodega Zonal, Distrital y en las Unidades Sanitarias para

satisfacer la demanda (aunque es baja). Se observó en el Distrito de Naranjal un

desabastecimiento de Implantes a nivel de las Unidades Operativas que no fue

tenido en cuenta a nivel central.

En Honduras la Unidad de Logística de Medicamentos, Insumos, Infraestructura

y Equipamiento no se articula con la Dirección General de Redes Integrales de

Salud que tiene a su cargo las unidades logísticas en las Regiones Sanitarias, que

son responsables técnicos de los almacenes regionales, farmacias y bodegas de

hospitales y unidades sanitarias.

En Haití existen diferentes visiones sobre cuáles son los principales motivos de

desabastecimiento en la cadena logística entre las máximas autoridades del Mi-

nisterio, las Direcciones Departamentales y los responsables de las Instituciones

25


(hospital, servicios de planificación familiar y ONG). Por ejemplo: el Director de

Salud Familiar del Ministerio identifica como problema prioritario la falta de

información de las Instituciones sobre consumo y requerimientos de anticoncep-

tivos, debido a la rotación del personal, falta de compromiso de los directivos de

las Instituciones de salud y la falta de técnicos en el nivel central para procesar la

información. El responsable de medicamentos del Departamento Sudeste prioriza

la falta de personal, vehículos, choferes y una caja chica para pago de combustible

y viáticos, necesarios para sostener un plan de distribución adecuado desde el

Departamento a las Instituciones; y la falta de recursos para realizar monitoreo y

supervisión. El Director del Hospital de Jacmel y la enfermera a cargo del servicio

de planificación familiar priorizan la falta de personal.

En Nicaragua hay una buena coordinación entre la Dirección General de Insumos

Médicos, que controla gran parte de los pasos de la cadena de gestión logística,

y la Dirección de Servicios de Salud que es responsable de realizar supervisión y

control en las unidades operativas, y de la estrategia comunitaria de entrega de

métodos anticonceptivos (ECMAC) que mejora la disponibilidad en el tramo final

(prescripción y utilización).

9. Aunque la encuesta anual del gPRHCS es valorada no se hace la difusión necesa-ria y sus resultados y recomendaciones no son utilizados con toda su potencialidad para retroalimentar la gestión de suministros.La subutilización de la encuesta del GPRHCS no fue uniforme en todos los casos,

en algunos países se pudieron observar actividades que se realizaron a partir de

los resultados de las mismas.

En Ecuador la encuesta del GPRHCS es muy reconocida por las autoridades del

Ministerio y se interpreta como una auditoría. Se presentó a las autoridades a

partir del 2013 y fue de mucha utilidad para la Coordinación Nacional de Cadena

de Suministro. Sin embargo, falta mayor difusión y utilización de los resultados

para mejorar la gestión.

En Honduras la encuesta del GPRHCS fue realizada por PRISMA con mucha par-

ticipación de las autoridades del Ministerio, generó una movilización muy im-

portante en todos los establecimientos sanitarios donde se tomó; sin embargo,

a pesar de que se interpreta como una auditoría que genera externalidades, sus

resultados no son tenidos muy en cuenta para las intervenciones.

En Haití las encuestas son valoradas por las autoridades del Ministerio, genera-

ron buenos informes con recomendaciones para resolver problemas, pero muchos

26


de los cuales siguen vigentes. En la última del año 2014 hubo algunos problemas

porque se evaluaron métodos anticonceptivos que no debían estar presentes en

todos las Instituciones (condón femenino). Aunque se interpreta como una audito-

ría, no se aprovecha toda la información que genera para realizar intervenciones.

En Nicaragua la encuesta del GPRHCS también se interpreta como una auditoria

y genera intervenciones para corregir los stockouts. Los resultados de la encuesta

del GPRHCS provoca la movilización en todos los niveles de la DGIM para analizar

las causas de los stockouts y buscar soluciones. En base a los resultados se iden-

tificaron 3 áreas de fortalecimiento: capacitación del personal en el manejo del

SIGLIM; el monitoreo desde los SILAIS a los Municipios y de los Municipios hacia

los puestos de salud; y mejorar la integración de la gestión de los insumos con los

servicios de salud.

MESogEStIóN

1. Hay graves problemas de distribución de los anticonceptivos desde el Almacén Central a los Almacenes Regionales o intermedios, y fundamentalmente de estos a las unidades sanitarias y a los hospitales.En Ecuador la Bodega Central no puede cumplir adecuadamente con el plan de

distribución de anticonceptivos solicitado por las unidades requirentes y necesi-

dades de las Bodegas Zonales, debido a que no cuenta con vehículos suficientes, y

los choferes y ayudantes no son propios, debe solicitar a la Dirección de Adminis-

tración y no siempre están disponibles. Las Zonas y Distritos no tienen vehículos

y personal suficiente para cumplir con la distribución de los medicamentos y

anticonceptivos a las unidades sanitarias y hospitales.

En Nicaragua existen problemas para la distribución de los anticonceptivos como

consecuencia de la falta de vehículos para transportar los insumos, la mayor debi-

lidad es desde los SILAIS a las unidades sanitarias, en algunos casos se transporta

en vehículos inadecuados, lo que pone en peligro la integridad de los insumos por

las condiciones de humedad y temperatura.

En Honduras existen graves problemas en la distribución de los insumos desde el

Almacén Central hacia las Regiones y los hospitales más importantes, porque tie-

ne solamente 2 camiones funcionando y dependen de la disponibilidad del ejér-

cito, o de los mismos hospitales y Regiones que cuentan con vehículos. También

hay graves problemas de distribución de insumos desde los Almacenes Regionales

a las unidades sanitarias y al resto de los Hospitales. En algunos casos los almace-

nes regionales están abastecidos pero las unidades sanitarias no.

27


En Haití hay dos sistemas, el de USAIS-SCMS que tiene su propio plan de distribu-

ción, vehículos y personal; y el del Ministerio que requiere que SCMS transporte

a pedido los insumos desde el PROMESS a los Departamentos, que tiene algunos

inconvenientes. Pero donde hay más graves problemas es en la distribución desde

los depósitos de los Departamentos a las Instituciones, que deben ir a buscarlos,

en algunos casos de difícil acceso colabora Cruz Roja y en pocas oportunidades lo

llevan desde la Dirección Departamental.

2. A pesar de los avances en la estimación de las necesidades y la programación de los requerimientos a nivel regional por la asistencia de UNFPA y de PRISMA, todavía existen grandes debilidades como resultado de la falta de diseminación del conoci-miento, normalización de los procedimientos y la capacitación continua del personal.En Ecuador los Bioquímicos y Farmacéuticos de las Zonas y Distritos no están ca-

pacitados adecuadamente en la estimación, programación y las Buenas Prácticas

de Abastecimiento.

En Nicaragua la DGIM conduce la programación de las necesidades que se realiza

en una reunión donde participan: el Centro de Insumos para la Salud, la Direc-

ción General de Servicios de Salud, la Dirección General de Regulación Sanitaria

y los 19 SILAIS.

En Honduras las Regiones Sanitarias, Coordinaciones Municipales, Hospitales y

Unidades Sanitarias tienen dificultades operativas para elaborar la información

del consumo de los medicamentos y anticonceptivos, así como el cálculo de reque-

rimientos.

En Haití la mayoría de las Instituciones no envían en tiempo y forma los repor-

tes de consumos mensuales, para no discontinuar la provisión, las direcciones

departamentales igual envían cantidades mínimas, lo cual contribuye a generar

stockouts y, a su vez, desincentiva el hábito de remitir reportes.

3. Las Regiones y Distritos no tienen capacidad para realizar un adecuado monito-reo y evaluación de la gestión logística.En los 4 países tienen limitaciones para realizar el monitoreo y la evaluación de

la gestión logística por falta de personal suficiente y capacitado, vehículos, chofe-

res y presupuesto. En Nicaragua existe un monitoreo realizado por funcionarios

de alto nivel de responsabilidad (los Directores Generales de Insumos Médicos

y de Servicios de Salud) que visitan a familias, en forma planificada, para mo-

nitorear personalmente la calidad de atención y la entrega de medicamentos y

anticonceptivos.

28


4. Las Bodegas regionales y distritales tienen problemas de estructura, personal, equipamiento y gestión.Los Bodegas regionales y distritales no cumplen con las Normas de Buenas Prác-

ticas de Almacenamiento, la evaluación la realizó el consultor a cargo del estudio

con una Guía11 de Observación y con el testimonio de los entrevistados.

En Ecuador la mayor parte de las Bodegas Zonales y Distritales tienen problemas

de infraestructura, equipamiento y recursos humanos; por lo que no cumplen con

las Buenas Prácticas de Abastecimiento.

En Nicaragua los responsables de insumos médicos de los SILAIS, Municipalida-

des y Hospitales tienen problemas operativos, por falta de recursos humanos, la

infraestructura y la falta de equipamiento para manejar los almacenes.

En Honduras las Regiones Sanitarias y las Coordinaciones Municipales tienen

debilidades para administrar y gestionar las bodegas y farmacias, porque las Uni-

dades Logísticas tienen poco personal y carecen de farmacéuticos con disponibili-

dad horaria. La mayoría tienen déficit en infraestructura y equipamiento.

En Haití varios Centros Departamentales de Abastecimiento de Insumos (CDAI)

no cumplen con las Normas de Buenas Prácticas de Almacenamiento. Por ejem-

plo: el CDAI del Departamento de Sudeste no tiene los espacios necesarios, no

tiene provisión de energía eléctrica, grupo electrógeno y aire acondicionado. Y

algunas Farmacias no tienen el espacio y el equipamiento necesario, y requieren

tiempos de reposición más frecuentes para los anticonceptivos.

5. Existen problemas de comunicación y coordinación entre los almacenes regiona-les, zonales y distritales y el almacén central.En Ecuador la Bodega Central no avisa cuando se envía el camión con los insumos

y las Bodegas Zonales no reciben todo lo que está programado desde la Bodega

Central.

En Nicaragua la DGIM es la responsable de informar y autorizar al Almacén Cen-

tral la distribución: cantidad, lugar y oportunidad de la entrega. Como no tiene

autoridad sobre el mismo, las cosas a veces no salen como se debe y se generan

algunos desabastecimientos.

11 La guía fue elaborada utilizando algunas categorías seleccionadas y modificadas de la Guía de evaluación de “Estándares mínimos para el funcionamiento de las Unidades de Abastecimiento de Medicamentos e Insumos de las Coordinaciones Zonales del Ministerio de Salud Pública”, Programa para el Aseguramiento de Medicamentos e Insumos de Salud Sexual y Reproductiva, Ministerio de Salud del Ecuador.

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En Honduras las Bodegas de las Regiones Sanitarias nunca reciben del Almacén

Central todo lo que solicitan, porque le entrega a la Región Sanitaria que le soli-

cita más frecuentemente. Las Regiones Sanitarias no realizan los pedidos corres-

pondientes en forma oportuna. Esto trae como resultado que el almacén central

esté abastecido de métodos anticonceptivos, pero no los almacenes regionales y

unidades sanitarias.

En Haití cuando se programan los envíos de donaciones no hay una consulta pre-

via a PROMESS, que es la institución responsable del almacenamiento a nivel

central, para verificar la disponibilidad de espacio. En forma similar, tampoco

hay consulta previa ni aviso a los almacenes de los 10 departamentos cuando se le

va a enviar un cargamento de medicamentos desde PROMESS.

MICRogEStIóN

1.La falta de capacitación y alta rotación del personal afecta la disponibilidad de los insumosEn Ecuador no hay una adecuada capacitación del personal de salud sobre gestión

de insumos, Salud Sexual y Reproductiva, Planificación Familiar y Consejería.

En Nicaragua el personal de salud tiene debilidades o falta de competencias para

la prescripción, consejería, dispensación y la entrega de insumos médicos. Para

el personal es más fácil poner una inyección o dar una receta de pastillas que

un DIU o un implante. Hay mitos en el personal de salud sobre algunos métodos

anticonceptivos como el DIU y el implante. También existe incumpliendo del ho-

rario, mucha rotación y/o falta de personal. Los médicos no siempre prescriben

los medicamentos que provee el Estado.

En Honduras el personal no tiene las capacidades necesarias para la gestión de los

medicamentos y anticonceptivos. Requieren mayor capacitación para consejería

en planificación familiar, fundamentalmente para evitar que algunas mujeres

que se aplican implantes no vuelvan a la semana siguiente para que se lo saquen.

Algunas Unidades Sanitarias no cuentan con equipos de salud capacitados para

colocación de métodos anticonceptivos de larga duración.

En Haití las Instituciones tienen problemas con la cantidad y capacidad de los

recursos humanos. Así como por la alta rotación de personal y la falta de compro-

miso de los directivos de las unidades sanitarias.

30


2. Hay problemas de calidad en el registro de datos que contribuyen a la persisten-cia de los stockouts.En los 4 países el monitoreo y la evaluación de las Unidades Sanitarias no son

suficientes para supervisar los problemas de calidad de los registros, los reportes

de consumos y requerimientos de reposición oportunos, debido a la falta de per-

sonal, vehículos y financiamiento para combustible y viáticos.

3. Algunas farmacias de unidades sanitarias tienen condiciones inadecuadas de almacenamiento que afectan la disponibilidad.En los 4 países muchas las farmacias y depósitos de las unidades sanitarias no

cuentan con suficiente espacio físico y el equipamiento necesario para funcionar

de acuerdo a las normas de Buenas Prácticas de Abastecimiento.

Conclusiones

Los avances logrados en los últimos años con la implementación de modelos logís-

ticos más integrados y con algunas funciones descentralizadas mejoraron muchos

procesos, pero no alcanzaron a resolver el problema de los stockouts de anticon-

ceptivos que todavía son significativos y crecientes. Como resultado del estudio se

puede inferir que la principal causa de los stockouts se debe a que los múltiples

actores involucrados que responden a diferentes intereses y objetivos introdu-

cen tensiones que solo se superan con una sólida coordinación de la cadena de

suministros. Mientras esto no ocurra se registrará una fragmentación de las de-

cisiones, no sólo en el nivel de macro-gestión, que es el de mayor concentración

de poder, sino también en los niveles meso y micro: departamentos, regiones,

distritos y servicios de atención.

Los principales factores que condicionan la fragmentación y contribuyen a deter-

minar los stockouts a nivel de la macro-gestión de los ministerios son:

• las reformas estructurales de los sistemas de salud que no contemplaron desde

su inicio el desarrollo de un plan de gestión logística de insumos integral;

• la inestabilidad en la asignación de recursos para la adquisición de los anti-

conceptivos;

• la excesiva autonomía que tienen las bodegas centrales respecto del resto de la

cadena de provisión de insumos; los problemas de estructura, equipamiento y

personal que arrastran las bodegas centrales;

• las dificultades que existen para realizar y sostener la distribución de los insu-

mos desde las bodegas centrales a los almacenes regionales;

31


• los sistemas informáticos de gestión logística que todavía no tienen la capaci-

dad para integrar la información de toda la cadena y la extensión territorial

necesaria;

• la falta de una comunicación eficaz entre los funcionarios del nivel minis-

terial nacional con el nivel departamental, regional, distrital y las unidades

sanitarias;

• un control parcial e inseguro como consecuencia de las debilidades de los siste-

mas informáticos, los problemas de coordinación y la falta de auditorías a los

almacenes y servicios;

• y la escasa utilización de los resultados de las Encuesta del GPRHCS como ins-

trumento para mejorar la gestión.


minar los stockouts a nivel de la meso-gestión en los Departamentos, Regiones y

Distritos son:

• la falta de recursos suficientes (vehículos, personal, financiamiento para viá-

ticos) para poder realizar la distribución de los insumos desde los depósitos re-

gionales, departamentales y distritales a los hospitales y unidades sanitarias;

• los problemas que tienen los depósitos regionales y distritales por falta de es-

pacio, inadecuada infraestructura, personal insuficiente, escaso equipamien-

to general e informático, y problemas de gestión;

• las dificultades para realizar la programación de los requerimientos de los

insumos a nivel regional, departamental y distrital;

• falta de normalización de los procedimientos, diseminación de la información;

• el insuficiente monitoreo y evaluación de la gestión logística, escasas activida-

des de capacitación en servicio sobre gestión logística, planificación familiar y

colocación de métodos anticonceptivos de larga duración.


minar los stockouts a nivel de la micro-gestión en unidades sanitarias y hospita-

les son:

• la carencia de personal capacitado, principalmente de médicos y enfermeros y

la alta rotación de los trabajadores;

• la falta de monitoreo necesario para poder corregir los problemas de calidad

de los registros;

• las inadecuadas condiciones de almacenamiento, espacio, equipamiento y per-

sonal de las farmacias de las unidades sanitarias.

32


Recomendaciones

• Disminuir la fragmentación del sistema logístico para que cada uno de los pro-cesos esté mejor coordinado, y se avance hacia modelos más integrales, con un único actor con capacidad y responsabilidad de gestionar y controlar todos los eslabones.

Para lograrlo es necesario intervenir sobre la gobernanza de los complejos pro-

cesos de acción colectiva que constituyen el sistema logístico, organizando las

interacciones entre los diferentes actores involucrados, definiendo las reglas

de juego y las dinámicas de los procesos. Esto requiere elaborar un Plan Maes-

tro con una estrategia de gestión participativa. Organizar dispositivos para

la gobernanza de los procesos de acción colectiva en los diferentes niveles de

gestión: a) un Dispositivo de Gobierno, que es el “espacio” donde se toman las

decisiones estratégicas del sistema logístico en el que tienen que participar

aquellos actores que tienen capacidad de influir en la distribución de los re-

cursos, que va a conducir políticamente la elaboración, aprobación y puesta

en marcha del Plan Maestro; b) un Dispositivo de Coordinación Operativa, que

es la unidad o la persona (con su equipo) que va tener la responsabilidad de

coordinar todo el sistema logístico, tendrá como misión implementar el Plan

Maestro; c) un Dispositivo de Participación e Intersectorialidad, que podría

ser la integración (o reactivación) de un comité DAIA nacional integrado por

todos los stake holders y presidido por la autoridad de mayor rango del minis-

terio que participa del dispositivo de gobierno.

• Continuar integrando los sistemas logísticos de anticonceptivos, en los países de la región, a otros programas e insumos, pero con planes logísticos sustenta-bles.

Integrar a los sistemas logísticos de anticonceptivos y medicamentos de salud

sexual reproductiva a los sistemas de provisión de otros programas genera me-

jores resultados y procesos más eficientes. Para que la integración sea exitosa

es necesario tener en cuenta la características de cada programa y producto, la

selección de los segmentos de la cadena logística que conviene que funcionen

integrados y los que conviene que sigan verticales (independientes). Además,

es recomendable que algunos procesos sean más centralizados, como la selec-

ción racional, adquisición, control de calidad y sistema de información logísti-

co; y otros estén más descentralizados, por ejemplo: los almacenes regionales,

distritales y farmacias, distribución, utilización y supervisión y control.

• Incluir, desde el inicio, a los sistemas logísticos en las reformas de salud. Las reformas estructurales de salud deben incluir en su inicio la formulación

33


de sistemas logísticos, para que no terminen entrando en la agenda política

cuando ocurre una situación de emergencia o catástrofe, porque es fundamen-

tal contar siempre con medicamentos e insumos en cantidad, calidad y opor-

tunidad para atender las necesidades de la población.

• garantizar la sustentabilidad de la provisión de métodos anticonceptivos en los países de la región antes de retirar la financiación de las organizaciones inter-nacionales.

Los países luego de su mejoría necesitarían un período de estabilización antes

de abandonar el apoyo económico (graduarse), para garantizar que la disponi-

bilidad sea sustentable. Pero además, UNFPA debe generar otros mecanismos y

requerimientos para la compra de anticonceptivos para países como Nicaragua

que no tiene la capacidad financiera de adelantar todos los fondos para poder

comenzar con el proceso de compra.

• Integrar más a las bodegas o almacenes centrales al resto de los procesos de provisión e incluidos en un plan integral de logística.

Las bodegas centrales deberían estar bajo la misma coordinación que el resto

del sistema logístico, incluidas en un plan integral de logística que incluya

los procesos más centralizados de programación y compra, para que la recep-

ción, almacenaje e inventariado de los insumos sea más racional, lo que per-

mitiría armonizar la demanda de almacenamiento con la disponibilidad de la

capacidad instalada. Al mismo tiempo deberían estar incluidas en la cadena

de procesos más descentralizados como los depósitos intermedios (regionales,

departamentales, distritales), las farmacias de las unidades operativas y la

distribución de los anticonceptivos e insumos, para garantizar una cadena de

suministro integrada, inventarios máximos y mínimos, y nivel de existencias

de seguridad. Un plan con estas características permitiría que funcione con

mayor eficiencia el stock de seguridad entre los distintos centros de almacena-

miento y de distribución final, para que existan menos insumos inmovilizados

en las bodegas y estén distribuidos de manera rápida y segura en las unidades

sanitarias, a fin de evitar el fenómeno de stock en bodegas y stockouts en los

servicios.

• Apoyar a los países para completar el desarrollo de los sistemas informáticos que son indispensables para el funcionamiento de un sistema logístico en el siglo XXI.

Los sistemas informáticos deben ser apoyados para tratar de disminuir la bre-

cha de las necesidades que cada país tiene, de acuerdo al avance en el desarro-

llo del sistema. Por ejemplo: en Nicaragua para la ampliación a toda la red, en

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Honduras para terminar el plan piloto y diseminarlo, en Ecuador resolver los

problemas de la plataforma informática y la falta de computadoras, en Haití

el desafío es mayor porque existen problemas básicos como la falta de energía

eléctrica en los depósitos departamentales. En todos los casos se necesita me-

jorar la conectividad a Internet, que es fundamental para construir la red de

comunicación.

• garantizar que exista presupuesto para financiar un plan de supervisión y una estrategia de capacitación.

Los niveles intermedios de gestión como Departamentos, Zonas, SILAIS y Dis-

tritos tienen que contar con presupuesto para financiar planes de monitoreo

y evaluación de la calidad de los registros, la información de consumo y re-

querimientos, el inventario en las bodegas y farmacias; y también, para una

estrategia de capacitación y comunicación del personal, que incluya talleres,

capacitación en servicio y las nuevas tecnologías de información y comunica-

ción en salud.

• garantizar depósitos y medios de distribución adecuados y oportunos, por par-te de la logística, para proveer a los servicios y evitar los stockouts.

Para garantizar depósitos adecuados es necesario resolver los problemas de

estructura, equipamiento y personal de las bodegas centrales, los almacenes

intermedios (departamentos y distritos) y de las farmacias de las unidades sa-

nitarias. También es necesario contar con los medios de transporte y personal

suficientes para poder garantizar el traslado de los productos desde las bode-

gas centrales a los departamentos y distritos, pero fundamentalmente, desde

estos a los servicios de salud, en tiempo y forma.

• Refuncionalizar o crear espacios de deliberación y concertación para funciona-rios de los distintos niveles de gestión para resolver los problemas que generan los stockout.

Para lograr una comunicación fluida y precisa entre los funcionarios del nivel

ministerial nacional con el nivel departamental, regional, distrital y las uni-

dades sanitarias para resolver los problemas que generan los stockouts, se pue-

den crear nuevos espacios o refuncionalizar los Comités Fármaco Terapéutico

Zonal y Distrital (Ecuador), Consejos Técnicos de Insumos Médicos y Comité de

Uso Racional de los Insumos Médicos (Nicaragua), Comité Estratégico de Sumi-

nistros en Salud (Honduras) y la Mesa Temática de salud sexual y planificación

familiar Departamental (Jacmel, Haití).

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• Continuar con las Encuestas de UNFPA Supplies y combinarlas con otras estra-tegias que fortalezcan los sistemas logísticos.

Se debe seguir con las Encuestas de UNFPA Supplies que se convirtieron de

hecho en una auditoría que moviliza y motiva a los equipos visitados, pero es

necesario que los resultados se difundan más y se utilicen para realizar inter-

venciones que resuelvan los problemas.

Es recomendable combinar esta estrategia con la realización de un estudio cua-

li-cuantitativo rápido en cada país, que incluya un taller de capacitación sobre

gestión logística de anticonceptivos con actores seleccionados: nivel país o terri-

torio. El producto del estudio y del taller debe ser un Plan Maestro de un territo-

rio seleccionado, en el cual se define el modelo de provisión y el plan de mejoras.

Contribuyendo a un mundo

donde cada embarazo sea

deseado, cada parto sea

sin riesgos y cada persona

joven alcance su pleno

desarrollo.

Fondo de Población de las Naciones UnidasOficina Regional para América Latina y el CaribeUNFPA LACROEdificios 178 y 180Ciudad del Saber – ClaytonPanamá, República de Panamáhttp://lac.unfpa.org

Stockout de anticonceptivos en países de América Latina y …€¦ · · 2016-08-16nuevos...

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