SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

STDA

SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA)

• Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

EPIDEMIOLOGIAEs una emergencia médica frecuente con una

incidencia de 50–150 casos por cada 100,000 habitantes.

El porcentaje de mortalidad es del 10%.

La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al hospital.

Tiene una relación hombre mujer de 2:1 y más de la mitad de los casos se da en mayores de 60 años.

CLASIFICACION DE STDA

CLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCION

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO

AGUDO: cuando la hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia.

CRONICO: cuando el paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida.

NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500 ml)Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120.

MODERADA 25-35% (1500-1750 ml)Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA 35-59% (1750-2500 ml)Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIÓN

REAL (evidente) FICTICIA

•HEMATEMESIS: sangre fresca hasta “posos de café”

•MELENAS: color negro brillante, pastosa y maloliente.

•HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado.

•HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola.

•MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel.

•HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer betabel.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro)

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y HEMOPTISIS

Hemoptisis Hematemesis

Expulsada con la tos Expulsada con vómito

Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café

Acompañada de saliva Restos alimenticios

Clínica respiratoria acompañante Clínica digestiva

Esputo con sangre días previos No

pH  alcalino pH ácido

No melenas Con frecuencia melenas

No suele causar anemia Habitualmente anemia

Disnea No disnea

Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia

Una vez que se ha identificado el STDA real

•Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación

•Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación

Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

ETIOLOGÍA

Enfermedad de reflujo gastro-

esofagico

Esofagitis

Esófago de Barret

Cáncer de esófago

Cáncer gástrico

Gastritis

Ulcera péptica

Desgarro de Mallory-Weiss

Angiodisplasia

Lesión de Dieulafoy

METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICO

1. Historia clínicaINTERROGATORIO.

1.ANTECEDENTES:

2. HABITOS ALIMETICIOS

3. PADECIMIENTO ACTUAL:

EXPLORACIÓN FISICA

•Mucosa oral integra•Palidez cutánea•Estigmas cutáneos•Dolor a la palpación abdominal•Tension arterial y frecuencia cardiaca.•Ascitis.•Masas abdominales.

2. Pruebas de laboratorio

3. Métodos diagnósticosENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva

I. Hemorragia activaIa. Con chorro arterial 10% 80%Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%

II. Estigmas de Hemorragia RecienteIIa. Vaso visible 25% 50%IIb. Coágulo adherente 10% 20%IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10%

III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

PRUEBASENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

CARACTERISTICAS

Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas.-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica.-permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la clasificacion de Forret*

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria.-La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes

-Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante.-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Gammagrafia

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).-Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica.

pHmetriaTiene 96% de sensibilidad y 90% de especificidad para detetar reflujo gastroesofagico.

-La pHmetria está indicada cuando el paciente tiene mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no coinciden con los síntomas del paciente.

Serie gastroduodenal

Este estudio es de poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14%

-Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. -Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal.

ESOFAGICO

VARICES ESOFAGÍCASSon venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el

esófago como consecuencia de hipertensión portal.

Factores de riesgo:•Dx previo de hipertensión portal.•Enfermedad aguda hepatica.•Cirrosis.

FISIOPATOLOGÍA

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Factores de riesgo:

•edad mayor de 40 años.•Disfunción del esfínter esofágico inferior.•Antecedente de hernia hiatal.

Es el reflujo de material gástrico al interior del esófago que produce síntomas, daño tisular o ambas cosas.

FISIOPATOLOGÍA

CANCER ESOFAGÍCO (carcinoma de celulas escamosas)Tumoración maligna en el esófago

Factores de riesgo:•Predisposición genética.•Factores dietéticos (déficit de vitamina A y C; déficit de oligoelementos como cinc).•Alcoholismo.•Tabaquismo•Antecedente de esofagitis crónica.

GASTRODUODENAL

Enfermedad ácido péptica (úlcera péptica)

Factores de riesgo:

•Presencia H. Pylori en un 70% de ulcera gástrica y casi el 100% en ulcera duodenal.•Cigarrillo•Alcohol•Cafeína•Desorden Alimenticio•Stress•Medicamentos (AINEs y anticuagulantes).

LOCALIZACIÓN SINTOMAS SIGNOS DATOS PARACLÍNICOS

GASTRICA •Dolor en epigastrio periódico ausente durante el ayuno.•Dolor de tipo quemante.•Ocasionalmente nauseas y vomito.•hematemesis

•Hematemesis

Duodenal: Hipersensibilidad a la derecha dela línea media.

Gástrica:Hipersensibilidad sobre la línea media o un poco a la Izquierda

•Anemia aguda (normocitica, normocrómica).

•Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre.•Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINEs.

DUODENAL •Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos, leche y antiácidos, que regresa cuando el estomago se vacía.•hematemesis

GASTRITISInflamación de la mucosa gástricaFactores de riesgo:

•Uso intenso de AINE.•Alcoholismo•Tabaquismo•Estrés intenso•Previa infección bacteriana.

DESGARROS DE MALLORY-WEISSSon desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión

gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y vomito intenso.

Factores de riesgo:•Alcoholismo•Antecedente de hernia hiatal.•Bulimia.•Ingesta crónica de salicilatos

Carcinoma gástricoFactores de riesgo:•Infección por H. Pylori (riesgo de 5-6 veces).•Tabaquismo.•Gastritis crónica.•Gastrectomía parcial (favorece el reflujo de liquido intestinal).•Esófago de Barret.•Riesgo hereditario de Ca gástrico.•Consumo de alimentos conservados, ahumados, encurtidos y salados; falta del consumo de frutas.

TRATAMIENTO

Medidas Generales

• Reposición de volumen y restauración de presión arterial.

• Se administrarán fluidos por vía intravenosa (2 vías), cuya cantidad y tipo se decidirán en función de la situación del paciente – 1º cristaloides– 2º coloides– 3º glóbulos rojos– 4º hemoderivados

• Balance hídrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia puede ocasionar Insuficiencia Renal aguda.

• Estimación de pérdidas: Lo que el paciente dice que ha sangrado es ¼ de lo real, y lo que nosotros vemos es la mitad.

• Mantención de la hemoglobina sobre

• La administración de plasma o plaquetas estará indicado únicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulación, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.

• Régimen de Realimentación precoz luego de estabilización y de conocer la causa del sangrado, sobre todo si la causa es úlcera, ya que es terapéutico (4-6 horas).

Pérdida de sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida de sangre (%) < 15% 15 – 30 % 30 – 40% > 40 %

Pulso < 100 > 100 > 120 >140

Presión Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

F. resp. 14 - 20 20 - 30 < 40 > 40

Diuresis > 30 20 – 30 10 - 20 < 10

Estado mental Algo ansioso Ansioso Ansioso y confundido Confundido y letárgico

Fluido de reemplazo Cristaloides Cristaloides Cristaloides Sangre Cristaloides Coloides Sangre

MANEJO DE FLUIDOS Y SANGRE: Baja perdida-Cristaloides, Mayor pérdida Coloide o Sangre

• TRATAMIENTO: DROGAS• Omeprazol IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs, o 2 ampollas de 40mg en 24hrs.• Somatostanina /análogos. Buena en hemorragia varicosa.

• TRATAMIENTO ESPECÍFICO• ULCERA GASTRO DUODENAL

• Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres días• Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo.• Tratamiento endoscópico: Inyección de adrenalina (1:10.000: 4 – 16ml). Lo más útil

• GASTRITIS EROSIVAS – ÚLCERAS DE STRESS

• Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs• Alcalinización gástrica post endoscopia: Dar de comer

• VÁRICES ESOFÁGICAS

• Ligadura endoscópica: ha bajado mortalidad en aproximadamente 1/3.• Escleroterapia endoscópica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato). Cuando no

hay otro tratamiento• Sonda de Sengstaken (método alternativo de rescate)• Fármacos vasoactivos• Somatostatina / Análogos: Octreotide IV (100microgr/kg – 0.50 microgr/kg/hr – 100 microgr/8hr SC) Terlipresina 2mg antes de la endoscopía terapeútica seguidos de 1 mg cada 4 horas.• Combinados

GRACIAS