Gracias por su interés en el Programa Head Start. Nuestro programa ofrece servicios de prescolar de día completo y servicios para las familias en el condado de Kendall, Atascosa, Wilson, and Karnes counties. Para ser elegible de recibir nuestros servicios su niño(a) debe tener la edad requerida y su familia debe cumplir con los requisitos del programa sobre los ingresos económicos o ser elegible categóricamente.

REQUISITOS DE ELEGIBILIDADPor Edad - Para Head Start su niño(a) debe tener 3 años cumplidos el 1ero de SeptiembrePor Ingresos Económicos: Su familia es elegible si cumple con los siguientes Requisitos Federales sobre Ingresos de 2013.

ElElegibilidad Categórica: Su familia es elegible si usted se encuentra en por de menos una de las siguientes categorías

El niño esta en cuidado “Foster Care” Un familiar que viva con usted y que usted mantenga económicamente debe estar recibiendo beneficios

económicos suplementarios de Seguridad social (SSI). La familia debe estar sin hogar. La familia recibe Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF)

Niños con Discapacidades: Es posible que se puedan evitar los requisitos de Ingresos para la Elegibilidad en Head Start (hasta que el programa haya alcanzado el 10% en la matrícula de niños con discapacidades) cuenta con un Programa Educativo Individualizado (IEP).

DOCUMENTOS REQUERIDOSPara procesar su aplicación usted debe completar todas las secciones de esta aplicación e incluir copias de los documentos siguientes

Verificación de Ingresos – Los documentos deben indicar su situación económica actual y deben incluir todas las fuentes de ingresos recibidos por los padres o tutores del niño/a. Solamente se requiere entregar uno de los siguientes:

Talones recientes de pago Copia más reciente del pago de impuestos o W-2 Una carta del empleador verificando el empleo y los ingresos Documentos de SSI Documentos del programa de los desempleados Documentos del programa de “Foster Care”

Acta de Nacimiento Tarjeta de Seguro Social Tarjeta de Vacunas Prueba de Seguro de Salud, Medicaid/CHIP o Seguro de Salud Privado Prueba de residencia (algo que tenga su dirección física)

Después de que la solicitud es aceptada y está decidido a ser completa, la información se le entregara al comité de selección para ser evaluados. Esta información no incluye los nombres o direcciones, sólo la información que se refiere a la edad del niño, las necesidades, requisitos de ingresos y situación familiar.

Cuando todas las solicitudes son aceptadas, el comité de selección se reunirá para determinar qué niños serán inscritos al Head Start. La Coordinadora de Familia y Comunitaria le notificará a todos los padres de el estado de inscripción de sus hijo/a.

Todas las solicitudes son aceptadas, pero debido al espacio limitado en nuestro centro, no todos los niños son inscritos. Un niño/a, que no está inscrito, será colocado en una lista de espera.

Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en llamar a nuestra oficina.

MIMBROS EN LA FAMILIA

INGRESO ANNUAL ANTES

DE IMPUESTOS

MIMBROS EN LA FAMILIA

INGRESO ANNUAL ANTES

DE IMPUESTOS1 $11,490 5 $27,5702 $15,510 6 $31,5903 $19,530 7 $35,6104 $23,550 8 $39,630

Head StartSolicitud De Inscripción

Enrollment / Entry Date: Horario de Comidas:Class Start Date: Desayuno: 7:30am – 8:30amWithdrawal Date: Almuerzo: 11:00am – 12:30pmHoras de operación: 7:30 am – 3:00 pm Merienda: 2:00pm – 3:00pmDías de operación: Lunes – Viernes

INFORMACIÓN SOBRE EL NINO/NINA

Nombre legal (Apellido): Fecha de Nacimiento:Nombre legal (Primer): Sexo: M F# de Seguro Social:Raza: Negro Hispano Nativo Americano Asiático/Pacifico Blanca OtroQue tan bien entiende y habla su niño(a) el Ingles?: Muy Bien Bien No Muy Bien NadaQue tan bien entiende y habla su niño(a) el Español?: Muy Bien Bien No Muy Bien Nada

INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA

AO 1 Adulto Responsable: # de Seguro Social:Lugar de Empleo: # de teléfono de empleo: ( )Raza: Idioma:Dirección de correo: Ciudad: Código Postal:Dirección física: Ciudad: Código Postal:Condado:# de teléfono en casa : ( )# de celular de madre : ( )# de celular de padre : ( )Estado Civil: Uno Dos Padres Temporales No Padres Otro Arreglo

# de personas en la familia: # de personas en el hogar:El niño(a) tiene una deseabilidad o necesidad especial?:

No Sospecha Sí (Si su respuesta es si, su niño(a) a recibido servicios de Homespun ECI? Dar diagnostico y fecha de diagnostico y origen

____________________________________________________________________________________________________________

Fue el niño(a) referido al programa? No Sí (de quien?)Alguna necesidad o crisis? No Sí (describa)Comentarios:

Alguna preocupación acera de la salud o desarrollo de su niño(a)? No Sí Desarrollo Mental Físico Social Otro:

Algún miembro de su familia tiene un problema de salud serio? No SíSi la respuesta es si, por favor de describir:

INGRESOS DE FAMILIAIngresos (por miembro de familia) dos veces al mes x 24 = Ingreso anual semanal x 52 = Ingreso anual

Mensual x 12 = Ingreso anual Cada 2 semanas x 26 = Ingreso anual

Miembro de Familia Cantidad Por X Ingreso AnualA01:A02:A03:TS1:TS2:TU1:TU2:Total de Ingreso Anual de Familia:

INFORMACIÓN SOBRE TRANSPORTACIÓNSu niño(a) necesita transportación para llegar a la escuela en la mañana? No SíSu niño(a) necesita transportación para llegar a casa en la tarde? No SíSi contesto “Si” esplique con detalle:

INFORMACIÓN DE EMERGENCIA***Contactos de emergencia***

Nombre: Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal: # de Teléfono: ( )

Nombre: Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal: # de Teléfono: ( )

Nombre: Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal: # de Teléfono: ( )

Nombre de Doctor: Dirección:Ciudad: Código Postal: # de Teléfono: ( )Por cuanto tiempo he sido doctor de su niño(a)?:Nombre de Dentista: Dirección:Ciudad: Código Postal: # de Teléfono: ( )Por cuanto tiempo he sido dentista de su niño(a)?:

Cuando hagamos contacto con usted sobre su niño(a), que idioma prefiere? Ingles EspañolCuando hagamos contacto con usted sobre su niño(a), que método prefiere? Escrito Por Teléfono VerbalComentarios:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIAAdultos en el Hogar

Apellido y primer nombre (adulto responsable primero)

Fecha de Nacimiento

Numero de Seguro Social Sexo

(D1)Nivel de

Educación

(D2)Estado

de trabajo(D3)

Ocupación

A01: M F

A02: M F

A03: M F

TS1: M F

TS2: M F

TU1: M F

TU2: M FD1-Codigo de Nivel de Educación D2-Codigo de Estado de Trabajo D3-Notas

G9=menos de grado 9 HSG=Escuela Superior B=Entrenando / Tiempo Completo P-Medio Tiempo OcupaciónG10=grado 10 GED=General Ed. Diploma F=Tiempo Completo S=TemporalG11=grado 11 COL=Colegio L=Medio Tiempo/ Entrenando T=EntrenandoG12=grado 12 CTG=Graduado de Colegio R=Retirado U=Desempleado

NIÑO’S EN EL HOGAR

Apellido y primernombre del niño(a)

Fecha de nacimiento

Numero deSeguro Social Sexo

(D1)Relacionado

a

(D2)Como

relacionado

(D3)Código de

Estado

C01: M F

C02: M F

C03: M F

C04: M F

C05: M F

C06: M F(D1) Códigos: relacionado a (D2) Código: como relacionado (D3) Código de Estado

B12=Ambos AdultosA01=Adulto ResponsableA02=Segundo Adulto

C=Hijo NaturalG=Nieto(a)F=Hijo temporal

O=OtroN=Sobrino/Sobrina

A=Nino(a) aplicadoN=Elegible próximo ano

Y=Muy jovenO=Muy Viejo

ASISTENCIA PUBLICA / ASISTENCIA FINANCIERAUsted recibe Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)? No SíUsted recibe Medicaid? No Sí # de Medicaid:Usted recibe Estampillas de Comida? No SíUsted recibe WIC? No SíUsted recibe Ingresos Supleméntales de Seguro (SSI)? No SíUsted recibe Seguro de los Desempleados? No SíUsted recibe Ayuda Publica de Hogares? No SíUsted recibe Mantenimiento de niños/Pensión Alimenticia? No SíOtro: Especifique

ELIGIBILITY INFORMATION – COMPLETADA POR EL PERSONAL DE HEAD START

Income Status: Eligible Over Income Family Income:Disability Status: Z (zero disability) X (suspected)USDA Status: Free Reduced NoneUSDA Certification Date:USDA Household Income:Eligible Parent Status Points:Eligible Disability Points:Eligible Income Points:Eligible Age Points:Eligible Other Points:TOTAL ELIGIBLE POINTS:Income Verified? Yes No By: W-2 Check Stub Tax Return Letter OtherBirth Verified? Yes No By: Certified Birth Cert. Hospital Birth Cert. Health Dept. OtherCertificación: Yo afirmo que esta información es verdad. Si alguna información es falsa, yo entiendo que mi participación en el programa de esta agencia será cancelada y estoy sujeto a acción legal. También tengo entendido que la información contenida en esta solicitud es estrictamente confidencial y será usada solo dentro de la agencia y es accesible a mí durante horas laborables.

Verifying Staff Member: Date:Firma de Padre de Familia/Guardián: Fecha:

YO DOY MI PERMISO PARA LO SIGUIENTE: (marca sus iniciales)_____Entregar el Acta de Nacimiento, tarjeta de inmunizaciones y prueba de ingresos antes de

aceptación en Head Start._____Que todas las fotos que se tomen di mi niño(a) sean usados solamente para usos en periódicos o

usos educacionales._____Permitir que las personas del centro hagan por de menos 2 visitas en mi hogar durante el año

escolar a la conveniencia mía y la persona que va hacer la visita._____Que mi niño(a) asiste a clases todos los días posible. Yo entiendo que si mi niño(a) es ausente,

necesito llamar a la escuela para avisarle a el personal de la oficina de su ausencia._____Yo entiendo que en cualquier momento, un empleado de Head Start puede mover a mi niño(a) a

otro salón que es apropiado para su edad._____Yo hago el compromiso de asistir a las juntas de padres de familia (mensual).

Excepciones o explicaciones acerca dichos detalles o otras consideraciones acerca de días festivos o creencias religiosas:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Entiendo que tengo el derecho de revisar los registros de mi familia durante las horas de oficina y discutir o corregir cualquier información que siento es incorrecto. Entiendo que la información provista en esta aplicación permanece estrictamente confidencial y es usada únicamente para registrar a mi niño(a) en el programa y para información adicional en el futuro acerca de mi niño(a) mientras este registrado en Head Start.

Head StartAcuerdo de Padre/Guardián

Mientras mi niño(a)__________________________________________este participando en el programa de Head Start, yo estoy de acuerdo que:

1. Proveeré a Head Start con la historia de salud de mi niño(a) incluyendo inmunizaciones, nutrición, información médico y dental.

2. Entregaré a Head Start números de emergencia actualizados en las tarjetas de emergencia.

3. Mi niño(a) recibirá todas las pruebas necesarias de salud y laboratorios requeridos por el programa Head Start incluyendo exámenes físicos y dentales. Su niño(a) tiene que obtener un examen físico dentro de 10 días (Estándares Mínimos para Centros de Cuidado de Niños).

4. Mi niño(a) se cepillará los dientes diariamente con pasta dental en Head Start para evitar decaimiento de los dientes.

5. Mi niño(a) tendrá una revisión de salud diaria durante la mañana.

6. Mi niño(a) puede ser transferido de un salón a otro (de edad apropiada) para mejor llenar sus necesidades.

7. Acuerdo asistir a las juntas mensuales de padres de familia.

8. Entiendo que la participación en Head Start es voluntaria y no una condición de la inscripción de mi niño (a) pero se me invita a participar como voluntario lo más que pueda.

9. Acepto permitir que el Equipo de Revisión Federal vea el expediente de mi niño(a) si es necesario.

10. Acepto reunirme con la coordinadora de familia y comunidad para formular un Acuerdo Familiar.

11. Mi niño(a) asistirá a la escuela lo más posible. Mi niño(a) faltará a la escuela solo cuando él o ella estén enfermos.

12. Permitiré que las maestras visiten mi hogar 2 veces al año. También permitiré que empleados necesarios visiten mensualmente.

13. Acepto aprender lo más posible acerca del programa, tomar parte en el concilio de política y en el comité de padres de familia y animaré a otros padres a participar en estas actividades.

_________________________________________ __________________Firma de Padre/Guardián Fecha

_________________________________________ __________________Firma de empleado de Head Start Fecha

Head StartVerificación De Eelegibilidaa

Para El Día Completo Los Servicios

Esto se requiere de los padres que solicitan más de 6 horas de Head Start

Nombre del niño/a:

Nombre del padre/guardián:Los servicios de día completo se reservan para los padres que trabajan y o en un entrenamiento laboral sin una cuidadora presente en el hogar durante las horas de trabajo o escuela. Las circunstancias especiales pueden ser consideradas. Si existen circunstancias especiales, por favor incluya la verificación de la necesidad (referido de una agencia, carta, firmada declaración jurada, etc) Puedo solicitar la consideración de día completo los servicios debido a:

Escuela Trabajo Otro (por favor especifique)

Yo verifico que la información contenida en esta solicitud es correcta. Yo entiendo que el personal del programa verificará la información con mi empleador o un programa de entrenamiento laboral, y yo tenga que volver a verificar la información a mediados de año.

____________________________________________ ____________________Firma del padre/guardián Fecha

TO BE COMPLETED BY EMPLOYER

Employer’s Name:___________________________________________________________________________

I certify that the parent listed above is currently under my employment.She/He regularly works ______________ day per week: Su M Tu W Th F SaShe/He regularly works ______________ hours per day: From ____________AM/PM TO ____________ AM/PM

________________________________________ _____________________Signature of Authorized Representative Date

TO BE COMPLETED BY EDUCATIONAL INSTITUTION

Name of School:_____________________________________________ Phone#:_________________________

I certify that the parent listed above is currently a student.

______________________________________ ______________________Signature of Authorized Representative Date

TO BE COMPLETED BY FAMILY SERVICE STAFF

Family has met criteria? Yes No Enrolled in full-day services? Yes (Date:___________) No

________________________________________ _______________________Signature of Family Service Staff Date