FORMULARIO DE SOLICITUD IV EDICIÓN DE PREMIOS A JÓVENES INVESTIGADORES 2018

El formulario de solicitud consta de los tres documentos que se especifican a continuación:I) la solicitud propiamente dicha, II) la memoria de la línea de investigación y III) el curriculum vitae del solicitante.

I. SolicitudI.I. Datos identificativos

a) Nombre: b) Apellidos: c) DNI: d) Titulación: (indicar año licenciatura y año doctorado)

e) Puesto de trabajo ocupado en el centro actual:

f) Datos identificativos del centro y de la entidad de gestión del mismo:

g) Aceptación del centro y aceptación del candidato*:

*NOTA: Es suficiente incluir la firma con el sello del responsable del centro y la firma del candidato en este mismo formulario. Opcionalmente, podrá presentarse una carta de aceptación, firmada también por ambos y sello del centro.En caso de candidatos adscritos a varios centros, se requerirá la aceptación del centro/organismo: 1) con el que el investigador tiene relación laboral o 2) en el caso de estructuras de investigación en red (CIBER, etc.), en caso

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de solicitar la ayuda a través de esta estructura, deberá firmar la aceptación tanto el CIBER, como el centro que recibiría y gestionará la ayuda.

I.II. REQUISITOS SOLICITADOSElija entre las siguientes áreas terapéuticas según la cual somete la candidatura a este premio:

Asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Diabetes Tipo II y Obesidad Síndrome Coronario Agudo Oncología, terapia personalizada e inmunoterapia en:

Cáncer de Pulmón Cáncer de Ovario Cáncer de Mama Cáncer Hereditario

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa): En caso de solicitar ampliación del límite de edad por hijos, adjuntar certificado que justifique el disfrute de permisos de maternidad o paternidad (superiores a 4 semanas).¿Ha sido investigador principal de al menos un proyecto de investigación de convocatorias competitivas y/o ha recibido alguna ayuda de programas competitivos de recursos humanos de cualquier agencia financiadora o equivalentes?

Sí: No:

¿Ha realizado acciones de movilidad* a través de estancias en centros de investigación de excelencia?

Sí: En caso de marcar la opción SÍ, por favor, señale el/los centro/s y los meses de estancia en cada uno de ellos. *NOTA: Podrán incluirse en este apartado, además de otras acciones de movilidad, la realización de estancias post doctorales en centros diferentes al de realización del doctorado.

Centro/meses:No:

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II. MEMORIA DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN Adjunte la siguiente información en un documento aparte en el mismo envío que haga de la solicitud. (Máximo 8 páginas)

Línea de investigación:

Antecedentes:

Hipótesis:

Objetivos:

Metodología:

Plan de trabajo*:

Infraestructuras y otros medios disponibles:

Resultados obtenidos en la línea:

Transferibilidad a la práctica clínica y difusión de resultados:

Potencial de Innovación:

Papel del solicitante en la línea:

*NOTA: Se deberá describir el plan de trabajo previsto para la línea de investigación que se presenta al premio. En caso de que toda la ayuda se destine a una actividad específica dentro de esta línea, se podría detallar el plan de trabajo específico de la misma y ésta se valorará conjuntamente con la del desarrollo de la línea general.

III. CURRICULUM VITAE DEL SOLICITANTE3

Se deberá adjuntar curriculum vitae en documento independiente junto a la solicitud. Se podrá emplear curriculum vitae normalizado.En el curriculum adjunto deberá incluirse, al menos, de manera clara y explícita la siguiente información: a) Datos de identificación y contactob) Situación actualc) Formación académicad) Trayectoria del solicitante, incluyendo acciones de movilidad* (estancias en centros de investigación de excelencia) y realización de Formación Sanitaria Especializada. e) Experiencia y actividad científica, docente y tecnológica:- Contribuciones científicas del solicitante a través de las Publicaciones de los últimos cinco años indexadas en el «Journal Citation Report 2016», identificando aquellas en las que figure como autor principal y/o de correspondencia.- Proyectos de investigación obtenidos en convocatorias competitivas señalando aquellos en los que figure como investigador principal- Ayudas de programas competitivos de recursos humanos de cualquier agencia financiadora o equivalentes.- Participación en ensayos clínicos- Participación en actividades docentes.- Patentes, participación directa en Empresas de Base Tecnológica u otros supuestos de transferencia

*NOTA: En caso de haber realizado acciones de movilidad, por favor, indique tanto el/los centro/s y los meses de estancia en cada uno de ellos. Podrán incluirse en este apartado, además de otras acciones de movilidad, la realización de estancias post doctorales en centros diferentes al de realización del doctorado.IMPORTANTE: La Fundación AstraZeneca podrá solicitar la presentación de certificados que acrediten la información incluida en las solicitudes, de manera posterior a la presentación de la misma.

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