1

SOY DE LA FRONTERA Una perspectiva biográfica integral en Medicina

Discurso de ingreso en ASEMEYA

Ernesto López Méndez Médico, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Psicólogo especialista en Psicología Clínica Máster en Salud Pública

Desde la gratitud que declaro a ASEMEYA por el honor de acogerme en su seno, mi discurso de ingreso se despliega a lo largo de los temas "fronterizos" siguientes. 1. Dos vertientes en el río de la vida: Fisiología y Psicología 2. Somos todos habitantes de la frontera en la felicidad y en desgracia 3. La experiencia de la frontera en medicina es muy antigua: de Erasístratos a Marañón 4. La frontera del aprendizaje: entre la neurofisiología y la experiencia psicológica 5. La frontera de la aprendizaje condicionado: el legado de Iván Petróvich Pávlov 6. La frontera del estrés: Hans Selye y el Síndrome de Adaptación General. 7. La frontera de la obesidad: entre la leptina y el desequilibrio aporte-gasto 8. La frontera de la melancolía y la depresión: de Hipócrates a Kafka 1. Dos vertientes en el río de la vida: Fisiología y Psicología

Soy de la frontera porque a lo largo de mis años de experiencia clínica, docente y

editorial he tratado de mirar a los seres humanos con los que he trabajo a los que he querido ofrecer mis servicios desde un enfoque biográfico integral o holístico. Es un enfoque "de frontera" porque en él, como en el río de la vida y de la existencia, confluyen, se encuentran, se integran y armonizan y vierten sus aguas para discurrir juntas dos vertientes: la Fisiologís/Medicina y la Psicología. Ambas vertientes contribuyen a conformar el desarrollo histórico, el "libro de acontecimientos que está abierto siempre por la mitad", que dice la poeta polaca Szymborska. de la biografía personal de cada uno de nosotros, que somos patrimonios de la humanidad únicos y diferentes. Ningún asunto que afecte al binomio salud-enfermedad, al bienestar y a la calidad de vida puede ser entendido cabalmente sin mirarlo "desde la frontera", desde las dos vertientes a la vez.

Es la frontera que se ha venido llamando psicosomática, psicofisiológica, bioconductual, biográfica integral o holística. Es la frontera en la que he querido estar y en la que quiero seguir estando como médico, como psicólogo, como médico escritor. Los libros que he escrito y que quedarán en el biblioteca de ASEMEYA son el fruto de una vida profesional vivida en la frontera y tienen todos el fruto de las dos vertientes. 2. Somos todos habitantes de la frontera en la felicidad y en la desgracia

Si no existieran ellos, ellos, ellos, los labios y los ojos y la sangre, felicidad, desgracia no tendrían

donde saciar la sed de carne y vida”.

Pedro Salinas Razón de amor

2

La dimensión psicológica de la desgracia y de la felicidad es posible si la habilitan la anatomofisiología de los labios, los ojos, la sangre, de toda nuestra corporeidad porque, como nos advirtió D. Miguel de Unamuno, somos seres "de carne y hueso". No estoy escindido en dos sustancias, una mente y un cuerpo. Todo mi ser es corporal, nada de lo que hago y vivo es etéreo, incorpóreo.

Hasta las más pequeñas vivencias son psicofisiológicas. No sería posible el llanto de mi pesar sin la fisiología de mis glándulas lagrimales, pero ellas se abr en cuando vivo la experiencia psicológica que causa el llanto de mi aflicción. No sería posible el guiño sin los potenciales de acción de las neuronas que vierten

acetilcolina en la placa motora de los músculos de mis párpados, pero se activan los milivoltios del potencial de acción cuando vivo la experiencia psicológica por la que decido hacer el guiño y le otorgo significado. 3. La experiencia de la frontera en medicina es muy antigua: De Erasístratos a Marañón

Desde siempre, de una manera más o menos explícita, ha estado presente esta visión integral del ser humano en el ámbito de la medicina. El estado de salud dependía para Hipócrates del adecuado equilibrio o crasis de los cuatro humores, sangre, pituita, bilis amarilla y bilis negra, que él consideraba dentro del cuerpo en consonancia con los 4 elementos que, según Empédocles configuraban el cosmos. La enfermedad sería discrasia. Los cuatro humores determinaban también el carácter de las personas, como tiempo

después añadiría Galeno, al establecer los 4 temperamentos. También suscribía un enfoque psicosomático Erasístratos, médico de la Escuela

Alejandrina en el siglo III antes de nuestra era. Fue llamado por Seleúco Nicator, rey de Siria, para atender a su hijo Antíoco que padecía una enfermedad supuestamente incurab le que le producía una gran apatía. Mientras Erasístratos estaba tomando el pulso a Antíoco, entró en la estancia la bella Estratonice, segunda esposa del rey, y Erasístratos comprobó que las palpitaciones del corazón de Antíoco aumentaban notablemente y dedujo que la apatía del muchacho era debida a la pasión silenciosa que sentía por Estratonice. El rey consintió en divorciarse para curar a su hijo.

En los años más recientes, tal vez sea el endocrinólogo Gregorio Marañón el exponente más señalado de esta visión de frontera o del sentido biográfico o holístico del ser humano en su universo existencial que aúna las características psicológicas y Gregorio Marañón

3

fisiopatológicas, la personalidad y la patología que la persona padece y que él plasmó en las biografías (como las de Amiel, Tiberio, el Conde-Duque de Olivares o la literaria don Juan) a las que dedicó sus indudables dotes literarias tratando de penetrar, como él decía "en el corazón de sus personajes". 4. La frontera del aprendizaje: entre la neurofisiología y la experiencia psicológica

La perspectiva biográfica integral o holística se pone de manifiesto en los múltiples procesos de aprendizaje que acontecen a lo largo de la vida. Uno de esos procesos en los que he trabajado profesionalmente con la población infantil es el aprendizaje del control de esfínteres abordando el problema de la enuresis en el que interviene la vertiente de los procesos anatomofisiológicos de las vías urinarias y la vertiente del proceso de entrenamiento psicológico para llegar a sentir las “ganas de orinar” y poderlas controlar. Este trabajo se concreto en la elaboración de uno de los primeros Cuadernos de educación para la salud publicado en España titulado Si nuestro hijo moja todavía la cama dirigido a los padres de niños con enuresis.

En la frontera del aprendizaje del lenguaje y de la comunicación, interviene, entre otros componentes fisiológicos, la neurofisiología de las áreas de Wernicke y de Broca. Pero ese aprendizaje sería imposible sin contar con los procesos psicológicos de comunicación que tienen lugar desde los primeros instantes de la vida. Por eso Víctor, el niño salvaje de l’Aveyron no hablaba, sino que gruñía como los animales con los que convivió. El doctor Itard al que se encomendó su custodia no pudo enseñarle a hablar.

También en la frontera entre fisiología y psicología se aprenden los comportamientos y

estilos de vida asociados a la salud, a la calidad de vida y a la comunicación, en los que interviene a través de la prevención, la promoción de la salud y la educación para la salud en la perspectiva de la salud pública y de la salud comunitaria en la que he trabajado a lo largo de muchos años. En varias publicaciones, he recogido los principios, métodos, técnicas y recursos literarios de intervención inspirados en esta perspectiva psicofisiológica e interdisciplinar. 5. La frontera del aprendizaje condicionado: el legado de Iván Petróvich Pávlov

La frontera del aprendizaje condicionado reviste una complejidad y un potencial especial y es responsable de un gran volumen de aprendizaje de comportamiento y estilos de vida, y también la fuente potencial de aprendizaje de problemas psicológicos y de salud.

Suele ocurrir a menudo que la literatura y el arte desvelan el sentido de las experiencias humanas aun antes de que lo hagan la fisiología, la medicina y la ciencia de la conducta. Así ocurre con la comedia El capellán de la Virgen de Lope de Vega. En esta comedia se nos cuenta el caso de Mendo, criado en un convento de Toledo, al que se había castigado por su mala conducta a comer en el suelo.

Unos gatos llegados de todos los rincones del convento, le disputaban su ración

magra de comida. Un buen día, Mendo decidió darles una buena lección. Metió a los

4

gatos en un saco y, cuando los tenía allí prisioneros, tosió varias veces y comenzó a darles de palos, tosiendo entre golpe y golpe, a lo que los gatos respondían con sus gruñidos. Mendo repitió la operación varias veces y en cada ocasión la tos precedía o acompañaba a la tanda de palos. Ya fuera del saco los gatos, Mendo pudo comer en paz porque "vi que, sin dar, sólo con verme toser, gruñían, y en tosiendo no había gato que no tomase la puerta".

La tos de Mendo se había convertido en un arma inofensiva, pero muy disuasoria,

y, como definiría siglos después Pavlov, en un estímulo condicionado muy eficaz. En efecto, fue Iván Petróvich Pávlov quien, además de

fisiólogo se definía a sí mismo cono "psicólogo experimental". Mientras estudiaba los procesos secretores del sistema digestivo, puso de manifiesto que muchos estímulos que no tenían contacto directo con las papilas de la boca podían de manera condicionada provocar la secreción de las glándulas salivales siempre que hubiera una coincidencia temporal entre esos estímulos, como podía ser el sonido de una campana, y la presencia de la comida en la boca. Si la comida en la boca era un estímulo incondicionado pues producía por sí mismo la secreción salivar, el sonido de la campana era un estímulo condicionado pues la producía a condición de hacerse coincidir en el tiempo con el incondicionado. De alguna manera, la comida le transfiere su función a la campana que la sustituye, la anticipa y la predice. De hecho, la salivación y el que se haga "la boca agua" se desliga del

proceso fisiológico del contacto de la comida con las papilas gustativas y se produce con la sola presencia en el ambiente de estímulos que no están en la boca. Esta

capacidad de muchas circunstancias del contexto de la vida para anticipar, predecir, y producir respuestas psicofisiológicas es una abundante fuente de aprendizajes en la vida. Pero también puede dar lugar a la ansiedad anticipatoria cuando los estímulos anticipan y predicen sucesos amenazantes, como ocurre en los ataques de pánico.

Este proceso psicológico de coincidencia temporal de dos sucesos está habilitado por procesos neurofisiológicos de activación de circuitos neuronales urgentes y de circuitos de procesamiento profundo en los que está implicado el tálamo y otras áreas de la corteza cerebral.

Un caso particular de aprendizaje psicofisiológico condicionado son las fobias. En ellas, una circunstancia del contexto, como pueda ser la presencia de un animal con el que incluso se mantenía una relación placentera antes de desarrollarse la fobia acaba convirtiéndose en una circunstancia aversiva cuando se ha relacionado con otra circunstancia que ya tenía ese carácter aversivo que le transfiere al estímulo hasta ahora inocuo.

Para ilustrar la aparición de una fobia, como fenómeno fronterizo entre la fisiología y

la psicología, se suele citar el caso de Albert, un niño de 11 meses. Albert se divertía

Iván Pávlov

5

jugando con una ratita blanca. Por el contrario, un ruido fuerte e inesperado a sus espaldas le producía una reacción de sobresalto violento, de respiración entrecortada, de ansiedad y de llanto. John Watson y Mary Rayner hicieron coincidir el ruido fuerte y la presencia de la ratita. En el momento en que Albert acariciaba a la ratita, producían

el fuerte ruido que asustaba al niño y que hacía que retirara la mano. Después de repetir varias veces esta experiencia, la sola presencia de la ratita, incluso sin ruido, producía en Albert fuertes reacciones de miedo e intentos de huir gateando. Había desarrollado una fobia. Posteriormente un perro, un conejo, un abrigo de color blanco e incluso las barbas blancas de Santa Klaus se convirtieron en circunstancias que también provocaban en Albert miedo y huida. Su miedo se había generalizado.

El estudio de los aprendizajes condicionados dio lugar al estudio de lo que el mismo

Pávlov denominó neurosis experimentales en las que se vive un conflicto difícil de resolver ante estímulos ambiguos difíciles de diferenciar entre sí o entre la tendencia a buscar algo placentero como la comida y la necesidad de evitar un estímulo nocivo que se ha asociado al placer que se busca, con lo que produce un conflicto entre acercamiento y evitación: si me acerco corro el riesgo de encontrarme con el estímulo nocivo, pero si no me acerco no puedo disfrutar del estímulo placentero. En los procesos de comunicación humana, se vive a menudo la experiencia desconcertante de "no me aclaro, contigo no sé a qué atenerme, no sé si acercarme o evitarte, no sé si me vas a besar o a rechazarme" o la experiencia de "ni contigo ni sin ti tienen mis males remedio".

En varias publicaciones he recogido la trascendencia de todos estos aprendizajes en los seres humanos, tanto como fuente de desarrollo personal y de calidad de vida, y como fuente también de problemas psicológicos y problemas de comunicación.

6. La frontera del estrés: Hans Selye y el Síndrome de Adaptación General

Los estudios de Hans Selye, endocrinólogo de la Universidad de Montreal, sobre el estrés evidencian también el encuentro de las dos vertientes fisiológica/fisiopatológica y psicológica. El estrés es para Selye el conjunto de reacciones fisiológicas ante cualquier estímulo nocivo que él denominó Síndrome de Adaptación General. Pero pueden ser muchas las circunstancias de la vida las que sirvan de detonante de ese conjunto de reacciones, lo cual configura en la frontera la experiencia de estrés de carácter integral, es decir, psicofisiológica o psicosomática.

Esta experiencia moviliza el denominado eje hiptálamo-hipofisario-suprarrenal que desencadena una cascada de reacciones hormonales en las que tiene un papel clave el glucocorticoide cortisol que, sobre todo en el caso de la experiencia de estrés duradera o crónica, puede llegar a producir deficiencia inmunitaria y vulnerabilidad para ciertas enfermedades, incluido el cáncer.

Hans Selye

6

En algunas publicaciones de carácter divulgativo, he mostrado la importancia de la experiencia de estrés en los procesos de salud-enfermedad y he ofrecido estrategias de afrontamiento del estrés que contrarresten sus posibles efectos nocivos.

7. La frontera de la obesidad: entre la leptina y el desequilibrio aporte-gasto

La obesidad se ha convertido en un problema de carácter epidémico con todos los costes de salud que acarrea. En la frontera de este problema confluyen los procesos digestivos y endocrino-metabólicos en los que intervienen hormonas como la insulina, la grelina y la leptina que regulan las sensaciones de hambre y saciedad y el depósito de grasa en el tejido adiposo, y los procesos psicológicos en los que interviene el carácter placentero de la comida, el contexto en el que se come, las costumbre culturales relacionadas con la alimentación y la nutrición y la cantidad de sedentarismo o ejercicio que se practique, todo lo cual contribuye a producir el

desequilibrio aporte y gasto energético. En una publicación reciente he incluido esta visión "de frontera" de la obesidad y he

ofrecido estrategias para la pérdida de peso, para una alimentación sana y para la práctica del ejercicio. 8. La frontera de la melancolía y la depresión: de Hipócrates a Kafka

La experiencia melancólica y depresiva es una experiencia "de frontera" que pertenece por derecho propio a la condición humana. Ya era de frontera la melancolía en tiempos de Hipócrates. La atribuía al predomino de la bilis negra o humor melancólico que, según él, envenenaba la sangre y afectaba al cerebro, y que se caracterizaba además por tristeza, abatimiento o "distimia", aversión a la comida, desesperación, insomnio y falta de energía,

Se ocuparon desde la antigüedad de esta experiencia médicos, filósofos, teólogos y también la literatura y el arte. La plasmó Alberto Durero en su grabado Melencolia I de un ser femenino alado que no despliega sus alas porque está triste, abatido, anhedónico y anérgico. Plasmaron también su abatimiento y su parálisis Van Gogh y Giorgio Chirico.

Se plasmó en la noche oscura "horrenda y tempestuosa" del melancólico Juan de la Cruz y en la negra sombra de la poeta gallega Rosalía de Castro.

El propio Cervantes nos narra lo acontecido con Don Quijote:.

"Como las cosas humanas no sean eternas, especialmente las vidas de los hombres, a la de don Quijote le llegó también su fin y acabamiento, ya fuese de la melancolía que le causaba el verse vencido o ya por la disposición del cielo. El cura, el bachiller y el barbero creyeron que era, en efecto, la pesadumbre de verse vencido y de no ver cumplido su deseo de la libertad y desencanto de Dulcinea. Ellos por todas las vías

Alberto Durero. Melencolia I

7

procuraban alegrarle, pero no por esto dejaba don Quijote sus tristezas. Fue el parecer del médico que melancolías y desabrimientos le acababan".

La plasmó también D. Santiago Ramón y Cajal en su novela El pesimista corregido. En los años 60 del pasado siglo XX, Steven Maier, Bruce Overmaier y Martin

Seligman realizaron en la Universidad de Pensilvania experimentos que ponían de manifiesto la importancia del control sobre las circunstancias adversas de la vida, sobre las pérdidas y los fracasos. Sobre estas experiencias, construyeron un modelo de la depresión humana.

Desde la vertiente neurofisiológica, interviene también en esta experiencia el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.

Desde la vertiente psicológica, además de lo que nos aporta la experiencia clínica, el drama vital de Franz Kafka es un exponente paradigmático de la profundidad y el abatimiento de esta aflicción.

Tuvo Franz Kafka sed de ser acogido y consolado. Pero tuvo, en cambio, que hacer frente a las exigencias paralizadoras de un padre severo, tiránico, ante cuyos veredictos de condena se sentía aplastado, angustiado, impotente. Vivió el abismo de un mundo vacío de sentido, la angustia existencial del desarraigo y de la soledad, el desvalimiento, la incapacidad de insertarse en el mundo de los otros y de afirmarse en la vida. Muchos de los protagonistas de sus relatos viven los "fríos espacios del mundo" y el "viento gélido" de la desesperación y se cansan de esperar en vano, sin esperanza, que se le abran las puertas, aunque nadie los espera, y se mueren en la soledad desesperada, antes de que les llegue la salvación, como le ocurre a K, el protagonista de El Castillo. "Incapaz de vivir, eso es lo que eres", pone Franz en boca de su

padre.

Me encuentro en este momento involucrado en la publicación de un libro divulgativo sobre la experiencia depresiva, en la que se recogen, con perspectiva "de frontera" retazos de la historia de esta aflicción y se aportan estrategias para salir de la parálisis y restablecerse de la experiencia.

Madrid, diciembre de 2018

Franz Kafka