Sostenibilidad financiera del SGSSS : el caso colombiano

Reforma Ordinaria de Salud

Julio 2013

Norman Julio Muñoz Muñoz - Viceministro de Protección Social. MSPS- Colombia

Contenido

Contexto Colombiano

Estructura de Financiamiento

Modelo de Sostenibilidad en Colombia

Reforma Ordinaria de Salud

Contexto Colombiano

Contexto Colombiano

•La cobertura de la seguridad social en salud del 20% de la población

•Las personas con mayores ingresos, estaban cubiertas con planes privados

•El 80% restante no contaba con ninguna cobertura de seguridad, accediendo a los servicios de salud por medio de instituciones públicas

•La ley 100 de 1993 introdujo cambios significativos a la prestación de servicios de salud en Colombia.

•Incorporó al sector privado a través de (EPS), (ARS) e (IPS)

•Priorizó la focalización de los recursos hacia un sistema que actúa en función de la demanda de servicios de la población.

Antes de la ley 100 de 1993 Con la ley 100 de 1993

Contexto ColombianoQué introdujo la ley 100 de

1993

Equidad y Solidaridad

Calidad y Eficiencia

Universalidad

UNIVERSALIZACIÓN DE LA COBERTURA Y UNIFICACIÓN DE LOS PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD

Régimen Contributivo y Subsidiado

Contexto ColombianoEvolución Cobertura Del Aseguramiento

Contributivo - Subsidiado 2000 – 2012

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

12.9 16.3

19.9

9.5

19.522.6

22.4

35.8

42.5

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado total afiliados

En mll de personasFuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Base proceso de compensación 2000 –2012 y BDUA

El incremento de la población afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado entre el 2012 y el año 2000 es de 89.7%

A Diciembre de 2012 se tiene un cobertura del 96.3% del total de población, teniendo en cuenta la población afiliada de 2.3 millones de personas a regímenes de excepción.

Contexto ColombianoEstimación Cobertura Del Aseguramiento

2013 – 2020

En mll de personasFuente: Modelo de Sostenibilidad 2013-2020 Incluye Población afiliada a Régimen de excepción

47,147,7

48,248,7

49,349,8

50,450,9

46,2

47,347,9

48,549,1

49,650,2

50,6

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Población País Población afiliada

La estimación de cobertura en el aseguramiento es del orden 98.1% para el 2013 y 99.4% para el año 2020, incluyendo la población afiliada a los regímenes de excepción.

Contexto ColombianoDensidad Familiar y Salarial Régimen

Contributivo

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Base proceso de compensación 2000 –2012

• La tendencia creciente de la densidad salarial y la tendencia a la baja de la densidad familiar ha permitido que el balance del régimen contributivo sea de carácter superavitario.

• Dicho resultado ha permitido el garantizar la sostenibilidad de dicho régimen, y el apoyo del financiamiento para la progresividad en el régimen subsidiado y los reconocimientos de los servicios No POS.

2,272,03 2,02 1,95 1,93 1,82 1,75 1,75 1,80 1,81 1,84 1,85 1,85

2,212,50 2,45 2,40 2,34 2,25 2,17 2,16 2,17 2,16 2,13 2,07 2,06

2,000 2,001 2,002 2,003 2, 004 2,005 2,006 2,007 2,008 2, 009 2, 010 2,011 2. 012

Densidad Salarial Densidad Familiar

Estructura de Financiamient

o

Estructura de Financiamiento del Sector

Recursos Nacionales

89%

Recursos Territoriales

11%

Fuentes • Cotizaciones, impuestos generales. • Impuestos territoriales y derechos de

explotación de juegos de suerte y azar.• Aportes de la nación • Otros

Régimen Subsidiado

35%

Régimen Contributivo

45%

No afiliados

6%

Salud Pública y Prestación de

Servicios

4%

Otros usos

10%

Usos

Estructura de FinanciaciónFuentes Sector Salud Año

2012

51.0%

4.3%1.1%

18.7%

4.3%

2.8%0.4% 9.0%

1.1% 0.3% 4.9% 2.0%

COTIZACIONES

OTROS INGRESOS (INCLUYE RENDIMIENTOS FINANCIEROS PORTAFOLIO)

CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR

SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES

RENTAS CEDIDAS

SUBCUENTA ECAT (SOAT)

SUBCUENTA DE GARANTÍAS PARA LA SALUD

EXCEDENTES FINANCIEROS FOSYGA

REGALIAS

OTROS RECURSOS TERRITORIALES

LEY 1393

APORTES DE LA NACIÓN SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD FOSYGA

FUENTES SALUD RECURSOS FISCALES Y PA-RAFISCALES

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Dirección de Financiamiento Sectorial

Los recursos destinados para todo el SGSSS ascienden a US 16.793 millones de dólares para la vigencia 2012

Estructura de Financiación Usos Sector Salud Año 2012

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social – Dirección de Financiamiento Sectorial

34.9%

44.9%

6.2%

4.4% 7.4%

0.6% 0.8% 0.7%

RÉGIMEN SUBSIDIADO

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

PRESTACIÓN DE SERVICIOS POBLACIÓN POBRE EN LO NO CUBIERTO CON SUBSIDIOS A LA DEMANDA

SALUD PÚBLICA Y PYP

RECOBROS POR MEDICAMEN-TOS NO POS Y FALLOS DE TU-TELA

COBERTURA ECAT

OTROS USOS EN SALUD

SUBCUENTA DE GARANTÍAS PARA LA SALUD

GASTOS DE FUNCIONAMIENTO (RENTAS CEDIDAS)

USOS RECURSOS FISCALES Y PARAFISCALES

El usos de recursos en el Sistema de Salud ascienden a US 14.800 millones de dólares para la vigencia 2012

Estructura de Financiamiento Reforma Financiamiento Del Sector

FUENTE % USOS %COTIZACIONES 4% TRABAJADOR. DISMINUCIÓN DE APORTE DE LA

COTIZACIÓN A ALGUNOS EMPLEADORES 8,5% 30,11%

ASEGURAMIENTO EN SALUD CON POS UNIVERSAL PLAN UNIFICADO RÉGIMEN

SUBSIDIADO 63,99%RECURSOS SUBSIDIO FAMILIAR

RECAUDO DE CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR 1,05% SALUD PÚBLICA Y P Y P 4,40%

IMPUESTOS GENERALES 24,43% SUBSIDIO A LA OFERTA 5,18%EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE SUERTE

Y AZAR, IMPUESTOS CON DESTINACIÓN ESPECÍFICA (CREE

IMPUESTO AL PATRIMONIO) 17,64% SEGUROS PRIVADOS 7,94%SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO 3,57% GASTO DE BOLSILLO 16,47%

RECURSOS PRIVADOS 23,21% OTROS USOS DEL SECTOR 2,02%

TOTAL 100,00% TOTAL 100,00%

Fuente: Dirección de Financiamiento Sectorial – MSPS

Evolución Gasto en salud

Fuente: En mll de dòlares Ministerio de Salud y Protección Social – cálculos propios

Nota: No incluye gasto privado y Recaudo Regímenes Especiales

2010 2011 2012 2013

13.668 14.284

16.793 17.457

12.622 13.417

14.800

17.036

Fuentes y Usos de los recursos del Sistema de Salud

TOTAL FUENTES TOTAL USOS

Evolución Gasto en salud - Comparativo Internacional

Las cifras corresponden a la publicación anual que realiza la Organización Mundial de la salud en su página web para el año 2010. Para el caso Colombiano corresponden a las cifras producidas por el Ministerio de Salud y Protección Social que no necesariamente coinciden con los valores registrados a esta organización.

Fuente: http://apps.who.int/nha/database/DataExplorerRegime.aspx y Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia)Año: 2010

Argentina

Brazil

Chile

Colombia

México

Perú

8.10

9.01

7.96

6.81

6.32

5.08

Gasto total en salud (% del PIB) Para el año 2010, Colombia presente un gasto en salud como % de PIB de alrededor de 6.81%, después de Perú y México, países con un gasto del 5.08% y 6.2% respectivamente.

El que mayor gasto registra es Brasil con 9.10%.

Modelo de Sostenibilidad

Modelo de SostenibilidadMetodología

•Los estudios de sostenibilidad financiera del sector que se elaboran desde hace una década con el fin de asegurar los recursos del Sistema de Salud y la financiación del gasto para los regímenes contributivo y subsidiado.

•Se constituyen en el soporte para definir los requerimientos de aportes de la Nación dentro del marco fiscal de mediano plazo.

•Cuantificación de las variables que componen los ingresos y los egresos de cada una de las Subcuentas y su relación con las variables de referencia del sistema.

•Análisis de los indicadores macroeconómicos que impactan el comportamiento de los variables del SGSSS en sus fuentes y usos.

•Construcción de series históricas de las variables inheretenes al SGSSS y proyección a mediano y largo plazo de la necesidades presupuestales

Modelo De Sostenibilidad Supuestos Proyección 2012 A

2020

COSTOS• IPC anualizado• Cobertura de acuerdo con la estimación de crecimiento de población país y

comportamiento del aseguramiento en ambos regímenes.

Régimen Contributivo• Análisis del comportamiento de las fuentes y la calidad del ingreso.• Ajuste de la UPC por ponderador geográfico y estructura de edad. • Proyección del valor de recobros NO POS.

Régimen Subsidiado• Análisis del comportamiento de las fuentes nacionales, territoriales y por

contribuciones.• UPC para unificación e igualación de la prima con el RC en 3 años entre el año

2013 y 2015.• Unificación de planes de beneficios desde el mes de Junio de 2012

Modelo de sostenibilidad Proyección 2013 a 2020

Régimen Contributivo 2013 2014 2020Total Ingresos $ 8.026 $ 8.366 $ 12.318

Régimen Contributivo 2013 2014 2020Total Gastos $ 7.930 $ 8.169 $ 11.202

Régimen Contributivo 2013 2014 2020Balance $ 96 $ 197 $ 1.116

Régimen Subsidiado 2013 2014 2020Total Ingresos $ 6.192 $ 6.060 $ 8.332

Régimen Subsidiado 2013 2014 2020Total Gastos $ 6.418 $ 7.088 $ 9.545

Régimen Subsidiado 2013 2014 2020Balance (Recursos financiados con recursos de la Nación) $ (226) $ (1.028) $ (1.213)

En mll de dólaresFuente: Modelo de Sostenibilidad 2013-2020

•El balance del Régimen contributivo es superavitario mientras que el régimen subsidiado requiere de aportes adicionales de la nación para el cierre total de su financiación.

•El gasto total estimado de ambos regímenes es del orden de US 14.348 mll de dólares para el año 2013 y asciende a US 20.747 millones para el año 2020 con una variación relativa del 44.61% de incremento.

Riesgos para la Sostenibilidad del SGSSS

• Inoportunidad en el flujo de recursos que afecte la calidad de los servicios de salud.

• Formalización laboral de la población, que permita la participación en los contribución de recursos.

• Aumento de los valores por recobros No POS por actualización tecnológica y no transferencia al plan de beneficios.

• Cambio en la composición demográfica que genere mayores costos en salud en el mediano y largo plazo.

Medidas para garantizar la Sostenibilidad del SGSSS

Flujo de Recursos

•Implementación de medida de giro directo desde abril de 2011 del Régimen Subsidiado. Mediante dicha medida entre abril de 2011 y junio de 2013 se han girado US 8.789 millones de dólares, de los cuales el 56% se giró a IPS públicas.

•Implementación de esta medida para el régimen contributivo a partir del año 2014

Recobros No POS •Valores máximos de reconocimiento a 135 principios activos, 5.901 medicamentos (90% del total de medicamentos recobrados).

•Control de precios en aplicación de la Política Farmacéutica Nacional y la Ley Estatutaria

•Avances hacia un plan implícito de beneficios.

Composición Demográfica•Mecanismo de ajuste de prima

Reforma Ordinaria de

Salud

Contexto: Avances

Se deben proteger los logros en cobertura, protección financiera y equidad

En 20 años se alcanzó la cobertura universal con un plan de beneficios

igual para todos

1993 1997 2003 2008 2010 20110%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

4.30%

86.65%

46.9%

95.3%Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Fuente: ECV, Cálculos MSPS

En las zonas rurales la cobertura era casi inexistente antes de la Ley 100 de 1993.

Hoy supera el 90%.

1993 1997 2003 2008 2010 20110%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

23.7%

90.1%

31.1%

90.9%

6.6%

87.6%

Cobertura en Salud 1993 - 2011

Nacional

Urbano

Rural

% d

e Po

blac

ión

Fuente: ECV, Cálculos MSPS

Además de haber sido un proceso rápido, tuvo un énfasis en mejorar la equidad entre los ciudadanos

Algunos países desarrollados necesitaron décadas para alcanzar la

cobertura universal

Fase de Expansión Número de Años

Bélgica 1851 a 1969 118

Alemania 1854 a 1988 127

Austria 1888 a 1967 79

Luxemburgo 1901 a 1973 72

Israel 1911 a 1995 84

Japón 1922 a 1958 36

Costa Rica 1941 a 1961 20

Corea del Sur 1963 a 1989 26

Fuente: Aspectos políticos y económicos de la transición a la cobertura universal de salud, 2012, Lancet

Contexto: Avances

La consulta por prevención se duplicó entre 1997 y 2010

El acceso mejoró, en especial para los más pobres

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35% 33.2%

25.5%

17.8%

12.3%

7.2%

19.2%

3.5%1.6% 1.6%

3.2%0.2%

2.1%

1993 2011%

de

Pobl

ació

n

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

30.0%35.1% 37.1%

42.7%50.1%

39.0%

62.8%69.4% 71.5% 73.8%

78.9%71.3%

Acceso a consulta de Promoción y Prevención

1997 2010

% d

e Po

blac

ión

Fuente: ENDS, cálculos MSPS

Fuente: ECV, Cálculos MSPS

Contexto: Avances

La no atención en caso de enfermedad pasó de 19,2% en 1993 a 2,1% en 2010. En la población más pobre de,

33,2% a 3,5% en 2010.

Ns / Nr

Construir más hospitales

Otra, ¿cuál?

Incluiría más tratamientos en el POS

Entrega oportuna y completa de los medicamentos recetados

Amabilidad en el trato a los usuarios

Programas de prevención y promoción

Calidad de los médicos y enfermeras

Tiempos de espera para asignación de citas

20%

23%

Qué aspecto mejoraría de la operación del sistema de salud :

Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP

Otro

Condiciones deficientes de infraestructura, dotación y/o inmoviliario

Falta de capacidad, conocimientos o habilidad del personal asistencial

Trámites excesivos y/o dispendiosos

Mala atención del personal administrativo y/o asistencial (médicos, enfermeras)

34.6%

46.9%

Cuál es el aspecto que más influye en la cal-idad del servicio que recibe de su EPS

Fuente: ECV 2011- Cálculos propios

Las prioridades para los ciudadanos son la oportunidad, la integralidad y la calidad en la atención

Contexto: Retos

Los recobros han tenido un efecto regresivo: el 20% más rico se beneficia con la mitad de lo recobrado

0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q50

200,000,000,000

400,000,000,000

600,000,000,000

800,000,000,000

1,000,000,000,000

1,200,000,000,000

1,400,000,000,000

188,521,518,402 130,230,987,409

256,196,270,992 335,173,408,796

609,111,077,180

1,204,816,537,090

96,597,903,866 88,387,121,444 177,587,159,457

238,075,780,033

442,958,217,024

895,293,319,154

Valores recobrados y aprobados por quintil de ingreso

Valor Recobrado Valor Aprobado

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120

500,000,000,000

1,000,000,000,000

1,500,000,000,000

2,000,000,000,000

2,500,000,000,000

120000000000250000000000

650000000000

1240000000000

1790000000000

2350000000000

18000000000002010000000000

Valor de los recobros pagados anualmente

Fuente: FOSYGA; Cálculos MSPS

Contexto: Retos

Propuesta

• Reduce las barreras de acceso

• Garantiza una mayor calidad y continuidad en los servicios

• Recupera la confianza en el sistema

• Hace más transparente el uso de los recursos

• Mantiene los logros alcanzados en protección financiera, cobertura y equidad alcanzados con la Ley 100

Para problemas concretos, soluciones concretas

Salud - Mía

Mi - Plan

Gestores de Servicios

de Salud

Áreas de gestión sanitaria y

redes

Modelo de

Gestión

Propuesta

INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y

CONTROL

PERIODO DE TRANSICIÓN

1. Manejo unificado de recursos

Mi Plan

Exclusiones = 744

No POS = 993 PA

POS = 442 PA

372 PA en POS son Recobrados 84% PA del

POS

• Basado en el uso y efecto terapéutico de los medicamentos: no en la marca

• Amplia el número de medicamentos a los que los ciudadanos pueden acceder

• Reduce la necesidad de utilizar la Tutela para acceder al derecho al tener un plan con mayor cobertura: En 2011 el 67% fue tutelas POS

• Reduce la negación de medicamentos que hoy es casi el 50% de la razón de no entrega

2. Plan de beneficios en salud

Universo de PA en Col = 2.179

Los Gestores se enfocarán en acompañar al usuario en el tránsito por el sistema – no en el manejo del dinero -

• Gestionarán la salud, no el dinero.• Su remuneración será contra resultados en salud. • No manejarán los recursos del Sistema.• Cada Gestor estará adscrito a un área de gestión

sanitaria con un número mínimo de afiliados que garantice su sostenibilidad.

• No podrán hacer integración vertical, es decir, no podrán ser dueños de puntos de atención que hagan parte de su red de prestadores.

• Podrán operar ambos regímenes (contributivo y subsidiado)

• Podrán ser públicos, privados o mixtos, cumpliendo los requisitos de habilitación. Serán sociedades anónimas para que haya mayor transparencia.

3. Gestores de servicios de salud (GSS)

CIUDADANO

GESTOR DE

SALUD

PRESTA- DOR DE SALUD

• Mejora integralidad y continuidad en la atención con las de las redes

• Los prestadores mejorarán su desempeño en promoción, prevención y calidad al ser medidos también por resultados en salud

• La relación entre gestor de salud y prestador no será solo por el dinero sino por la salud

¿Qué se gana? ¿Qué se necesita?

• Cambiar el propósito de los prestadores: lograr resultados en salud más que mayor producción de servicios

• Las Entidades Territoriales deben fortalecer su capacidad de verificar y vigilar los gestores, los prestadores, las redes, y los resultados en salud

• Diseñar los modelos diferenciales para las áreas de gestión especiales

4. Prestación de servicios

Inspección, Vigilancia, Control (IVC) y transición

• Un ámbito de acción ágil y eficaz para que las medidas

preventivas y correctivas tengan efecto sobre la atención

oportuna e integral en salud.

• Otro ámbito de control cuyo propósito sancionatorio tenga

efectos punitivos y ejemplarizantes, a través de la oralidad.

• Delega las funciones de Vigilancia y Control en Entidades

Territoriales

GRACIAS

Ministerio de Salud y Protección Social

www.minsalud.gov.co@MinSaludCol