Sostenibilidad del sistema sanitario (Eduard Portella)

Sostenibilidad del sistema sanitario: Las medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto

Eduard PortellaMayo 2011

Antares ConsultingPolíticas de salud y hospitales© 2011

Jornada sobre gestión sanitaria en la crisis económica: 20 años después del Informe Abril

¡Crisis!, ¿pero de qué crisis estamos hablando?

1. Crisis económica actual.

2. Crisis derivada de la evolución

del gasto sanitario y del

33


crecimiento del PIB.

3. Crisis de modelo asistencial.

El crecimiento del gasto sanitario supera el crecimiento del PIB; el crecimiento general de la riqueza de los países…

4

El modelo de hospital que hoy conocemos fue diseñado a principios del siglo XX

Unidades organizativas

Conocimientos-avances técnicos

5

Unidades organizativas del hospital

Sociedades científicas

Un ciclo que se retroalimenta constantemente … y que ha favorecido el desarrollo del conocimiento y de la especialización de la oferta

Neurología Neumo- Reumato- Endocrino- Nefrología

Evol

ució

n de

la e

spec

ializ

ació

n m

édic

aEl modelo de hospital que hoy conocemos fue diseñado a principios del siglo XX

CirugíaMedicina interna

6

Neurología Neumo-logía

Reumato-logía

Endocrino-logía Nefrología

Cardiología Onco-hematología Geriatría Cuidado

intensivoGastroenter

ología

HepatologíaProctología

Endoscopia Oncología digestiva

Evol

ució

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spec

ializ

ació

n m

édic

a

Cuidados Coronarios

Cardiología intervencionista

Arritmia Eco cardiografía

Lo urgente es la crisis actual…, ¡pero lo importante es la crisis del modelo!




77




Numerosas recetas … con muchas propuestas puntuales y pocos replanteamientos estructurales

8

1 2

9

Los modelos de eficiencia

Tres medidas estructurales

1 2

La contención indiscriminada del gasto no aporta nada, salvo problemas …

€

10

Evolución en el tiempo

El “efecto rebote” es sobradamente conocido en el mundo de las ciencias de la vida

Una amplia serie de 40 años ilustra muy bien el limitado efecto de los planes de choque, por el “efecto rebote”

11

En nuestros país también tenemos amplia experiencia en iniciativas que NO han aportado nada, especialmente en el ámbito de la atención farmacéutica

En 15 años (1996-2010) se han aprobado 27 medidas para la contención del gasto farmacéutico, afectando toda la cadena del medicamento: industria,

The impact of repeated cost containment policies on pharmaceuticalexpenditure: experience in Spain.Moreno-Torres I, Puig-Junoy J, Raya JM.

Eur J Health Econ. 2010 Sep 1.

12

medicamento: industria, distribución y oficinas de farmacia.

• Exclusión de productos• Precios• Márgenes comerciales• Aportaciones al sistema

• Evaluación de 16 medidas• Tan sólo 4 han tenido efecto (las

4 eran medidas sobre los precios) y siempre fue a corto plazo.

• Las medidas más efectivas provocaron un descenso del 3% en el gasto farmacéutico en el primer año; y después este efecto desapareció.

Los programas de mejora de la eficiencia tienen un rendimiento decreciente

Mejora en la eficiencia

C

13

Nivel de esfuerzo

A

B

Todo planteamiento para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario debe seguir unas premisas básicas

1. El conocimiento de las causas del problema2. Recoger la evidencia científica que exista sobre las

posibles propuestas

14

posibles propuestas3. Modelizar cuantitativamente las propuestas para

identificar su impacto potencial4. Evaluar riesgos e implicaciones5. Decidir e implantar (con todas sus consecuencias)

Cualquier propuesta tiene que empezar por reconocer las principales causas del aumento del gasto sanitario

1. La introducción de nuevas tecnologías sanitarias

2. Un incremento de la inflación sanitaria por encima de la general:

� Mayor coste de las nuevas tecnologías� Mayor coste de la carga laboral

Mayor utilización de los servicios de salud, a causa de:

15

3. Mayor utilización de los servicios de salud, a causa de:

� Patrón de morbilidad, envejecimiento y cronicidad� Hábitos de vida menos saludables y menor tolerancia a la enfermedad� Mayor calidad de vida y percibir de la salud como un bien de consumo

4. Ineficiencia del modelo asistencial

� Escasa integración de los niveles asistenciales� Variabilidad de la práctica clínica� Costes de administración y coordinación crecientes

Tres propuestas estructurales

1. Los servicios compartidos

2. Repensando el profesionalismo

1616


3. Un nuevo modelo asistencial

Servicios compartidos

1

17


17

Esta es una manera un tanto heterodoxa de descomponer un hospital...

Servicios corporativos

Servicios clínicos

18

Finanzas

Recursos Humanos

S.I.

…

Servicios de soporte

clínicos

Laboratorio Imagen Farmacia Esterilización …

Algunas preguntas clave…

1. Estructuras directivas, ¿podemos mantener el mismo modelo ante un contexto de autonomía de centros que ante la integración en servicios regionales?

2. ¿Hay economías de escala en servicios generales?

19

2. ¿Hay economías de escala en servicios generales?

3. ¿Y en los servicios de soporte clínico en back office?

4. ¿Disponemos de tecnologías que también nos permiten obtener economías de escala?

5. ¿Saben que en Europa los normas de actividad mínima provocan el compartir servicios clínicos entre los hospitales?

6. Etc.

Generalizar los servicios compartidos entre los centros asistenciales

20

Diversas experiencias internacionales nos fijan el límite de la capacidad de los laboratorios hospitalarios en más de 35 millones de muestras…

Karolinska UniversityLaboratory

• Laboratorio con 2 core lab, 4 laboratorios periféricos et 70 laboratorios ambulatorios.

• Volume de actividad : 30.000.000 de análisis

• Actividad hospitalaria total: 240.000 admisiones.

21

• Actividad hospitalaria total: 240.000 admisiones.

KingsPath• Joint venture entre los hospitales St Thomas’, King’s College Guy’s

y Serco plc.

• Volumen de actividad: 30.000.000 de análisis

Labor Berlin • Laboratorio con 2 core lab centrales (fusión previstas a corto

plazo) y 10 laboratorios de urgencias

• Volumen de actividad : 30.000.000 de análisis

Repensar el

2

22

Repensar el

profesionalismo

22

¿Qué es un profesional? Un profesional es ...

… alguien que ha adquirido un expertise cognitivo y unas habilidades especializadas, mediante una formación exigente;

… alguien que puede justificar racionalmente sus prácticas;

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… alguien que tiene la legitimidad de que trabaja para el bienestar de los demás;

… alguien que forma parte de una comunidad basada en el conocimiento, las prácticas profesionales y la ética.

Y una organización profesional ha sido creada para poner en práctica el expertise y los valores profesionales para la resolución de problemas complejos.

Desde el punto de vista institucional, el resultado de la suma de la efectividad individual puede llegar a ser marginal…

24

La suma de la efectividad individual tan sólo es altamente

positiva cuando está garantizado el alineamiento con las

políticas institucionales

La suma de la efectividad individual tan sólo es altamente

positiva cuando está garantizado el alineamiento con las

políticas institucionales

¡Todos hablan de participación, pero la clave está en

el compromiso!

25

Tasa estandarizada de intervenciones de cáncer de pulmón por áreas de salud y Comunidades Autónomas

26

Fuente: Variaciones en hospitalizaciones por cirugía oncológica en el SNS. Gloria Oliva, et al.

Revista VPM Atlas, 2009; Vol. 1, Núm. 1 pág. 250

www.atlasvpm.org/avpm

Tasa estandarizada de intervenciones de cáncer de próstata por áreas de salud y Comunidades Autónomas

27

Fuente: Variaciones en hospitalizaciones por cirugía oncológica en el SNS. Gloria Oliva, et al.

Revista VPM Atlas, 2009; Vol. 1, Núm. 1 pág. 250


Tasa estandarizada de ingresos hospitalarios poráreas de salud agrupadas por Comunidades Autónomas (2006) en mayores de 80 años

28

Fuente: Variabilidad en las hospitalizaciones de las personas mayores en el Sistema Nacional de Salud.

Suárez García FMª, et al. Revista VPM Atlas, 2010; Vol. 4, Núm. 1 pág. 304


Tasa de sustitución ambulatoria

29Fuente: Agencia Valenciana de Salud 2011

Tasa de hospitalización a domicilio

30Fuente: Agencia Valenciana de Salud 2011

Un nuevo modelo

3

31

Un nuevo modelo

asistencial

31

La demanda y el consumo de recursos originados por la enfermedad crónica suponen la mayor carga asistencial para los sistemas de salud (1/2)

• En la Unión Europea (UE), entre un 20 y un 40 % de la población > 40 años tiene alguna enfermedad crónica y 2/3 de los mayores de 65 años sufren al menos dos patologías crónicas.

• En España, por ejemplo en el País Vasco, 76% de la población >65 años tiene una o más enfermedades crónicas y esta proporción aumenta en el transcurso

Gráfico 1. Distribución del porcentaje de ingresos hospitalarios según el porcentaje acumulado de días de hospitalización (UK, 2002)

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crónicas y esta proporción aumenta en el transcurso de los años.

• Impacto de los enfermos crónicos:

− En UK 80% de las consultas de AP y 66% de las urgencias hospitalarias .

− 10% de los pacientes ocasionan 55% de las estancias hospitalarias y la mitad (5%) 42% de éstas (Gráfico 1).

Gráfico 2. Evolución de la tasa de morbilidad hospitalaria (por mil habitantes). 1991-2006

Fuentes: INE, INEBASE; Encuesta de morbilidad hospitalaria 2006. INE, INEBASE; Revisión del Padrón Municipal de Habitantes a 1 de enero de 2006. INE.

Fuente: Chris Ham. University of Birmingham. 2002. International Approach to Chronic Diseasewith particular reference to England.Ellen Nolte. European Observatory on Health Services and Policies. Managing ChronicConditions. 2008Depto. de Salud Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi. 2010.

La demanda y el consumo de recursos originados por la enfermedad crónica suponen la mayor carga asistencial para los sistemas de salud (2/2)

• A medida que se añaden condiciones crónicas a los enfermos, tiende a crecer exponencialmente el riesgo de ingresos por causas susceptibles de atención Fuente: Medicare Standard

Analytic File, 2007

Gráfico 1. Ingresos por motivos susceptibles de control extrahospitalariopor 1000 beneficiarios de Medicare > 65 años (EEUU, 2007)

Núm

ero

de in

gres

oso

por

mot

ivos

susc

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les

de a

tenc

ión

extr

ahos

pita

laria

33

susceptibles de atención ambulatoria (Gráfico 1)

• 85% de las personas con alguna limitación de las actividades de la vida diaria tienen además al menos una patología crónica (Gráfico 2)

Fuente: Medical Expenditure Panel Survey, 2005. http//www.meps.ahrq.gov

Gráfico 2. Distribución de la enfermedad crónica y la dependencia(EEUU, 2005)

Núm

ero

susc

eptib

les

Fuentes: Chris Ham. University of Birmingham. 2002. International Approach to ChronicDisease with particular reference to England.Ellen Nolte. European Observatory on Health Services and Policies. Managing Chronic Conditions. 2008Departamento de Salud Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi. 2010.

El modelo asistencial actual sufre un grave desajuste por no haberse adaptado al cambio de paradigma epidemiológico

HOY

Curar

MAÑANA

Curar y cuidar

• El sistema asistencial actual y la cultura profesional están

34

• El paciente aparece

• El paciente es tratado

• El paciente es dado de alta

• El paciente desaparece de la pantalla del radar

• El paciente aparece

• El paciente es tratado por equipo multidisciplinario

• El paciente es dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento

• El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema

• El paciente es sociosanitario

• El paciente continúa en la pantalla

• El paciente continúa en la pantalla del radar con monotorización remota e historia clínica electrónica

profesional están diseñados pensando en el paciente agudo.

• En la realidad de los servicios predomina la actividad con pacientes crónicos

Fuente: Modelos en transición. Bengoa, 2008 (Observatorio Kroniker).

El número de pacientes crónicos en el sistema tiene una tendencia creciente constante

• La proporción de pacientes crónicos en la población tiene una

Number of People With Chronic Conditions (in millions)

35

la población tiene una tendencia a un rápido incremento.

Source: Wu, Shin-Yi and Green, Anthony. Projection of Chronic Illness Prevalence and Cost Inflation. RAND Corporation, October 2000.

Los pacientes crónicos son actualmente la parte más prevalente de la actividad asistencial

• Pequeños volúmenes de pacientes generan grandes volúmenes de utilización asistencial:

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

36

� En hospitalización generan un 50% de los ingresos y un 60% de estancias

� En AP un 10% de los pacientes generan un 40% de visitas

0%

10%

20%

30%

40%

Admisiones Estancias

46%

La aplicación de un modelo de agudos a los pacientes crónicos genera un fracaso terapéutico

• En los pacientes crónicos predomina el incumplimiento

Adherencia al tratamiento en 7 enfermedades crónicas

de pacientes con gestión de la enfermedad comparada

con el tratamiento tradicional

37

incumplimientoterapéutico.

• Los modelosinnovadores están centrados precisamente en conseguir la adherencia del paciente.

Fuente: Horninghs KK, Hoehn JD, Doucette WR. Adherence to Clinical Practice Guidelines for 7 chronic condition in long term care patients who received Disease Management services versus traditional Drug Review Regime. Journal of Managed Care Pharmacy 2007; 13:1.

En el modelo de Kaiser Permanente, la segmentación de la población es una herramienta esencial para conseguir una intervención proactiva.

Modelo de segmentación de pacientes crónicos de Kaiser Permanente

Nivel 3Pacientes crónicos de alta complejidad(5%)

Gestión de

3838

Nivel 1Pacientes crónicos de riesgo limitado (70-80%)

Nivel 2Pacientes crónicos de alto riesgo (15%)

(5%)

Atención primaria y auto-gestión

Gestión de la enfermedad

de casos

El desafíos que supone la atención integral de los enfermos crónicos se sintetiza en el “circulo virtuoso de la atención a la enfermedad crónica”

Las enfermedades crónicas y sus

complicaciones son prevenibles

Identificación y segmentación de

pacientes

Activación de los ciudadanos en el

cuidado de su salud

39

Acompañamiento proactivo de pacientes y ciudadanos

Evolución hacia los cuidados integrales

Tendencia hacia la integración de dispositivos

Acercamiento multifactorial del

“sistema” al ciudadano / paciente

Fuente: Antares Consulting, Modelo de atención al paciente crónico

Impacto potencial de un programa de gestión de casos en ICC

• Reducciones del uso de camas hospitalarias en pacientes crónicos complejos del orden

Resultados “ex-post” sobre el uso de servicios

hospitalarios de una cohorte de pacientes crónicos

sometidos a gestión de casos.

40

complejos del orden del 50-80%.

• En una población de unos 300.000 hbs, sólo los crónicos complejos evitan el uso del equivalente a tres unidades de hospitalización

Fuente: Valdivieso B. Hospital Universitario La Fe.

Un ejercicio hipotético, se ha estimado el impacto que la gestión inadecuada de los enfermos crónicos puede estar suponiendo en la Comunidad Valenciana

• Elementos de cálculo:

• Datos de CMBD reportados por la Comunidad Valenciana y disponibles online (ver fuentes).

• Se han seleccionado los 42 GRDs que con mayor frecuencia se derivan a

41

“nursing homes” en Estados Unidos (1,2).

• Se ha comparado la estancia media 2009 de Valencia para éstos respecto a la EM de los mismos en Medicare (EEUU) para el mismo año.

• Porcentaje de ocupación: %85

• Coste medio por estancia: 657€

Fuente: http://pestadistico.msc.esSostenibilidad financiera del sistema, Antares Consulting (2010)(1)Center for Medicare and medical Services. FY 2010MS-LTC-DRG File (Effective 10/1/2009-9/30/2010). (2)Center for Medicare and Medical Services, 2010.

Aunque se trata de un ejercicio puramente ilustrativo, sus implicaciones para el escenario en la Comunidad Valenciana son relevantes

GRD

EM

Valencia

2009

Número de

altas Valencia

2009

Diferencia

EM con

Medicare

Estancias

evitables

Nº camas

"liberables"

AHORRO

POTENCIAL

12-TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE SISTEMA NERVIOSO 7,00 955 1,50 1.428,50 4,60 938.524,5076-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE APARATO RESPIRATORIO CON CC 11,21 243 0,91 221,10 0,71 145.262,7077-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE APARATO RESPIRATORIO SIN CC 6,08 285 1,48 421,00 1,36 276.597,0078-EMBOLISMO PULMONAR 9,78 668 9,78 6.533,00 21,06 4.292.181,0079-INFECCIONES & INFLAMACIONES RESPIRATORIAS EDAD>17 CON CC 10,58 590 2,58 1.523,00 4,91 1.000.611,0080-INFECCIONES & INFLAMACIONES RESPIRATORIAS EDAD>17 SIN CC 8,21 510 3,01 1.534,00 4,94 1.007.838,0087-EDEMA PULMONAR & INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 6,93 2.898 0,93 2.686,00 8,66 1.764.702,0088-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA 5,95 4.287 1,25 5.360,10 17,28 3.521.585,7089-NEUMONIA SIMPLE & PLEURITIS EDAD>17 CON CC 7,74 3.822 2,24 8.564,00 27,60 5.626.548,0090-NEUMONIA SIMPLE & PLEURITIS EDAD>17 SIN CC 5,75 2.822 1,85 5.225,20 16,84 3.432.956,40126-ENDOCARDITIS AGUDA & SUBAGUDA 19,07 105 7,27 763,00 2,46 501.291,00127-INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK 6,47 7.278 1,47 10.687,00 34,45 7.021.359,00130-TRASTORNOS VASCULARES PERIFERICOS CON CC 7,59 770 2,19 1.685,00 5,43 1.107.045,00

42

130-TRASTORNOS VASCULARES PERIFERICOS CON CC 7,59 770 2,19 1.685,00 5,43 1.107.045,00131-TRASTORNOS VASCULARES PERIFERICOS SIN CC 4,72 1.140 1,12 1.278,00 4,12 839.646,00144-OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO CIRCULATORIO CON CC 7,17 478 1,07 511,20 1,65 335.858,40145-OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO CIRCULATORIO SIN CC 5,71 629 3,01 1.891,70 6,10 1.242.846,90182-ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS & TRAST.DIGEST. MISCELANEOS EDAD>17 CON CC 7,44 1.099 -0,16 -175,40 -0,57 -115.237,80183-ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS & TRAST.DIGEST. MISCELANEOS EDAD>17 SIN CC 5,90 2.142 1,10 2.354,40 7,59 1.546.840,80188-OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO DIGESTIVO EDAD>17 CON CC 6,88 1.124 1,48 1.658,40 5,35 1.089.568,80189-OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO DIGESTIVO EDAD>17 SIN CC 5,03 1.392 1,83 2.548,60 8,21 1.674.430,20238-OSTEOMIELITIS 14,49 77 6,59 507,70 1,64 333.558,90249-CUIDADOS POSTERIORES, SISTEMA MUSCULOESQUELETICO & TEJIDO CONECTIVO 7,55 468 3,35 1.569,40 5,06 1.031.095,80263-INJERTO PIEL &/O DESBRID. POR ULCERA CUTANEA, CELULITIS CON CC 15,35 83 4,75 394,20 1,27 258.989,40264-INJERTO PIEL &/O DESBRID. POR ULCERA CUTANEA, CELULITIS SIN CC 8,95 132 3,35 441,80 1,42 290.262,60271-ULCERAS CUTANEAS 10,86 234 4,06 950,80 3,06 624.675,60277-CELULITIS EDAD>17 CON CC 7,89 374 0,99 368,40 1,19 242.038,80278-CELULITIS EDAD>17 SIN CC 5,88 651 1,28 830,40 2,68 545.572,80294-DIABETES EDAD>35 4,87 1.587 0,67 1.055,60 3,40 693.529,20296-TRASTORNOS NUTRICIONALES & METABOLICOS MISCELANEOS EDAD>17 CON CC 6,96 672 1,86 1.250,80 4,03 821.775,60297-TRASTORNOS NUTRICIONALES & METABOLICOS MISCELANEOS EDAD>17 SIN CC 6,18 606 2,48 1.503,80 4,85 987.996,60316-INSUFICIENCIA RENAL 7,53 1.637 1,83 2.996,10 9,66 1.968.437,70320-INFECCIONES DE RIÑON & TRACTO URINARIO EDAD>17 CON CC 5,79 1.582 -0,21 -331,00 -1,07 -217.467,00321-INFECCIONES DE RIÑON & TRACTO URINARIO EDAD>17 SIN CC 4,25 2.718 0,05 142,40 0,46 93.556,80415-PROC.QUIRURGICO POR ENFERMEDADES INFECCIOSAS & PARASITARIAS 13,65 442 -1,65 -730,60 -2,35 -480.004,20416-SEPTICEMIA EDAD>17 7,98 955 0,58 555,00 1,79 364.635,00418-INFECCIONES POSTOPERATORIAS & POSTRAUMATICAS 8,77 627 2,87 1.801,70 5,81 1.183.716,90430-PSICOSIS 15,41 3.957 7,91 31.283,50 100,83 20.553.259,50452-COMPLICACIONES DE TRATAMIENTO CON CC 7,44 361 2,34 844,90 2,72 555.099,30453-COMPLICACIONES DE TRATAMIENTO SIN CC 4,47 742 1,67 1.240,40 4,00 814.942,80462-REHABILITACION 7,56 16 -1,74 -27,80 -0,09 -18.264,60465-CUIDADOS POSTERIORES CON HISTORIA DE NEO.MALIGNA COMO DIAG.SECUNDARIO 2,26 50 -2,54 -127,00 -0,41 -83.439,00466-CUIDADOS POSTERIORES SIN HISTORIA DE NEO.MALIGNA COMO DIAG.SECUNDARIO 3,71 588 0,31 183,80 0,59 120.756,60468-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EXTENSIVO SIN RELACIÓN CON DIAGNÓSTICO PRINCIPAL 13,39 343 1,79 613,20 1,98 402.872,40

Aunque se trata de un ejercicio puramente ilustrativo y con hipótesis conservadoras, los resultados son muy relevantes para la Comunidad Valenciana

• Si los pacientes en 2009, se hubiesen tratado con la EM de Medicare, en el marco de un modelo de gestión de crónicos desarrollado a nivel general:

43

• Estancias 2009 en Valencia por los 42 GRDS seleccionados: 381.105• % de mejora relativa: 27,3 %

Fuente: http://pestadistico.msc.esSostenibilidad financiera del sistema, Antares Consulting (2010)

104.015,30 335,26 68.338.052,10

Estancias

evitables

Nº camas

"liberables"

AHORRO

POTENCIAL

Tres propuestas estructurales con implicaciones y riesgos; pero con resultados potenciales que justifican su análisis

1. Los servicios compartidos


4444


3. Un nuevo modelo asistencial

Hay otras medidas estructurales bien documentadas…

Las medidas estructurales requieren un tiempo de maduración, y esto permite evolucionar los rendimientos decrecientes de las medidas de eficiencia ...

Impacto

Modelo

Profesionalismo

45

Evolución en el tiempo

≈3-4 %


Modelo asistencial

Conclusiones

4646

No debemos olvidar que …

• Si el problema de fondo es estructural, se deben adoptar medidas estructurales que incidan sobre las causas que lo provocan.

47

• Si estamos en un contexto científico-técnico y pedimos aplicar la MBE a los profesionales … una muestra de coherencia sería utilizar también la evidencia científica para defender las propuestas a implantar.

• La disminución de los costes no mejora la eficiencia del sistema sanitario, al contrario la mejora de la eficiencia sí consigue bajar los costes.

Muchas gracias

48

Antares Consulting, S.A.Políticas de salud y hospitales

Eduard Portella

[email protected]

¡Crisis!, ¿pero de qué crisis estamos hablando?




4949




Sostenibilidad del sistema sanitario (Eduard Portella)

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