Soporte nutricional y termorregulacion en quemados

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  • 1. SOPORTE NUTRICIONAL YTERMORREGULACION ENQUEMADOS

2. SOPORTE NUTRICIONAL 3. NUTRICIONQUEMADURA: Induce una respuesta inflamatoria(catecolaminas) y de citoquinas Aumento en tasa metablica 3 veces lo normal 4. NUTRICIN Soporte nutricional precoz es beneficioso: Atenuando el catabolismo (50%) Mejorando la funcin inmunolgica y lasupervivencia 5. NUTRICIN SUPERFICIE QUEMADA Suponen entre 1.2 y 2 veces la tasa metablicabasal lo que equivale habitualmente a 35-40kcal/kg/dia. 6. NUTRICIN REQUERIMIENTOS CALORICOS DELPACIENTE FORMULA CURRERI: 25 KCAL /KG + 40 KCAL / % SC O DOS VECES HARRIS BENEDICT Al menos 2gr proteina /kg/dia 7. ECUACIN DE HARRIS-BENEDICT Esta ecuacin estima el gasto calrico en reposo o tasametablica basal (TMB). Para determinar el gasto calrico total de energa, sedeben aplicar a la tmb los factores de correccin, segnel grado de actividad y de estrs. VARONES TMB (KCAL) = 66,5 + 13,7P + 5T 6,8E TMB (KJ) = 278 + 57,5P + 20,92T 28,37E MUJERES TMB (KCAL) = 655 + 9,6P + 1,8T 4,7E TMB (KJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T 19,58E P = PESO (KG); T = TALLA (CM); E = EDAD (AOS) 8. Coeficientes de ajuste para la ecuacin de Harris-Benedict 9. NUTRICIN Carbohidratos: 40%-60% del total de caloras noproteicas, sin sobrepasar 4 mg/kg/minuto = 23caloras/kg/da (altos cocientesrespiratorios(RQ), lipognesis, esteatosis heptica yaumento en la produccin de ac. carbnico) Lpidos: (linoleico) sin exceder los 5 gr./Kg./Da enel adulto. 0,5-1,5 g/kg/da, constituyendo el 20-30% delaporte calrico total y el 30-50% del aportecalrico no proteico 10. NUTRICIN Esteatosis a dosis altas y en ausencia de aportede cidos grasos esenciales, respuesta alteradadel sistema retculo endotelial, descenso de lasntesis de inmunoglobulinas y depresin de lainmunidad celular, trombocitopenia, embolismograso y disfuncin pulmonar. cidos grasos omega-3 : (rta inmune,componente de membranas celulares, disminuirmediadores eicosaniodes). 11. NUTRICIN Proteicos: en el paciente quemado son muyelevados, recomendndose la administracin deun 25 % de las caloras en forma de protenas 1.5-2 g/kg/da de aminoacidos. Reducen la resistencia a la insulina, mejora elbalance nitrogenado, fomentan el ahorroproteico y aumentan la sntesis proteica.Preferentemente ramificados. 12. NUTRICIN LIMITAR LA RESPUESTAHIPERMETABLICA: Tratamiento del dolor Ansiedad e hipo/hipertermia ESTADO HIPERADRENERGICO (propranolol) 13. NUTRICIN Soporte nutricional temprano agresivo vaenteral es critico en prevenir: TRANSLOCACIN BACTERIANA DEL INTESTINO SEPSIS SISTMICA 14. NUTRICIN Se empieza en las 18 horas de admisin A pesar que la nutricin gstrica es segura esmejor que quede a nivel distal: Previene la aspiracin de comida durante la anestesia Y permite que sea alimentado continuamente sin interrumpir la nutricin antes y despus de continuos desbridamientos 15. NUEVAS TERAPIASAGENTES ANABOLICOS rhGH IGF-1 y IGFBP-3 Insulina Fenofibrato (alfa agonista activado proliferadorde peroxisomas) = mejora de la funcinoxidativa mitocondrial. Oxandrolone = anlogo sinttico de testosterona Antagonistas receptor Beta (PROPRANOLOL)EJERCICIO 16. TERMORREGULACIN YQUEMADOS 17. TERMORREGULACIN Aumento de la temperattura 0.030C x % SCQ Hipermetabolismo--catabolismo Umbral central sensible y respuesta exagerada ala sensacin de fro Aumento de liberacin de catecolaminas Aumento del stress Hipotermia < 36 0 C 18. TERMORREGULACIN Hipermetablico Termostato metablico se ajusta hacia arriba Los quemados tienden a aumentar latemperatura cutnea y central por encima de lonormal, con independencia de la temperaturaambiental 19. TERMORREGULACIN Las funciones termorreguladoras de la pielincluyendo: Vasoactividad Sudoracin Pilo ereccin AislamientoSe ven abolidas o disminuidas 20. TERMORREGULACIN La piel deja de funcionar como barrera eficazpara el vapor de agua, producindose perdida deagua libre En los nios la perdida de agua diaria porevaporacin equivale a 4000ml/m2 desuperficie quemada 2500ml /m2 en los adultos 21. TERMORREGULACIN Se pierden 0,58 caloras por cada ml de aguaevaporada Perdida de agua 4000ml supondran unaperdida energtica diaria de 2400 caloras. 22. TERMORREGULACIN Quemaduras profundas daas las glndulassudorparas en la dermis No regeneran llevando a alteracin de lasudoracin = disfuncin en la termorregulacin Piel seca friable 23. Definiciones y Conceptos Central: Temperaturabasal, rganos irrigados. Perifrico: Sistemamusculoesqueltico(>cambios vasculares). Cscara: Piel, TCS, grasa. 24. TEMPERATURA EN DISTINTOS SITIOSANATMICOSSitioTemperatura(C) EficaciaArteria Pulmonar36,9-37,7 ++++Axila 35,3-36,7++Esfago 36,9-37,7 ++++Bucal 35,8-37,5+++Rectal36,0-37,8+++Tmpano 36,9.37,7 ++++ 25. REGULACIN Hipotlamo Sensibilidad trmica aferente Regulacin central Respuestas eferentes 26. Clulas sensitivas trmicas.AferenciaConduccin por fibras A-delta y C Asta dorsal mdula espinal. Tractos espinotalmicos al cerebro.Evaluacin por hipotlamo, formacinreticular mesenceflica y parte inferiorde la mdula oblongada. 27. CONTROL CENTRAL Umbrales absolutos de temperatura Sexo Integrada en el hipotlamo Ritmo circadiano Procesada predominatemente Ciclo hormonal femeninoen mdula espinal (ms alta fase lutea) Puede generar de forma NA; Ach, dopamina, 5-aislada respuestas hidroxitriptamina, PG E1,termoreguladoras neuropptidos. 28. RESPUESTAS EFERENTES Diversos mecanismos efectores Cada uno con su propio umbral y ganancia Ganancia Pendiente de la intensidad de la respuesta frente a la T central Intensidad de respuesta mxima cuando no hay aumento en la pendiente independientemente de los cambios en la temperatura central. 29. RESPUESTAS EFERENTES Vasodilatacin Activa Sudoracin Vasoconstriccin activa Termognesis sin escalofros Tejido adiposo pardo y msculo esqueltico Lactantes duplica la produccin de calor Adultos aumenta ligeramente Termognesis con escalofrios Aumenta produccin metablica 50 100% adultos RN no experimentan escalofrios 30. MECANISMOS Mecanismo humoral Mecanismo metablico 31. Norepinefirna y HormonatiroideaLipolisis Ac Grasos libres Fosforilacion oxidativaCalor 32. Radiacin 39% Transferencia de calor en forma de ondaselectromagnticas entre objetos separados por aire. Nio desnudo y la pared de la incubadora. 33. Conveccin 34% Transferencia de calor desde el cuerpo hasta laspartculas de aire o agua que entran en contacto con l. La prdida de calor es proporcional a la superficieexpuesta Velocidad del aire. Cambio constante en el quirfano abierto. 34. Conduccin 3-5% Transferencia de energa cintica de molcula amolcula entre dos cuerpos en contacto. La prdida de calor por conductividad en agua fra es32 veces superior a la del aire. 35. Evaporacin 24% Es la prdida de calor por transformacin de lquido agas. C/ml de agua evaporada de la superficie corporal, sepierden 580 caloras. Exposicin del peritoneo. 36. GradoRango (C)Eutermia36.0 - 37.9Hipotermia leve 34.0 - 35.9Hipotermia moderada 32.0 - 33.9Hipotermia severa 28.0 - 31.9Hipotermia profunda 20.0 - 27.9Hipotermia extrema 19.9 37. PEDIATRIA Postura corporal "acurrucarse" disminuye la exposicin de superficie corporal almedio ambiente. Alta relacin de superficie/volumen Mientras mas pequeo el recin nacido ms alta es esta relacin ymayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual sepierde calor. Menor aislamiento cutneo La piel y el tejido subcutneo son tambin mas escasos en elrecin nacido, lo que es ms notorio a mayor prematurez y bajopeso. Los nios de muy bajo peso (