SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ADULTO .SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ADULTO CRTICAMENTE

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RCAN Revista Cubana de Alimentacin y Nutricin

RNPS: 2221. ISSN: 1561-2929

Volumen 26. Nmero 1 (Suplemento 1) Enero Junio del 2016: S22-S55

Suplemento

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ADULTO CRTICAMENTE ENFERMO. UN CONSENSO DE PRCTICA CLNICA Grupo de Trabajo de Abordaje Nutricional en el Paciente Crtico. Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral. Comit de Soporte Nutricional y Metabolismo. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.

INTRODUCCIN

En la redaccin del presente Consenso, se seleccionaron 15 tpicos representativos de los

cuidados alimentarios y nutricionales que se le prestan al paciente crticamente enfermo durante

su estancia en una UCI. Estos tpicos abarcan desde la evaluacin del estado nutricional de esta

categora de enfermos, hasta la Farmacoinmunonutricin, pasando por las particularidades de la

implementacin y conduccin de esquemas de Nutricin artificial | Apoyo nutricional en la UCI.

La literatura internacional disponible fue estudiada para elaborar las pertinentes

recomendaciones de actuacin del grupo bsico de trabajo ante cada una de las situaciones

modeladas en estos tpicos.

Sobre las interrogantes examinadas en este Consenso

Qu elementos debe incluir la evaluacin nutricional del paciente crtico?

Cul es el momento ptimo para iniciar soporte nutricional enteral en el paciente crtico?

Qu va de SN debe elegirse en primera instancia para lograr una mejor evolucin nutricional

del paciente crtico?

Qu cantidad de energa y protenas debe recibir un paciente crtico para obtener los mejores

resultados clnicos?

Cules son las medidas de precaucin que deben implementarse para reducir el riesgo de

aspiracin en el paciente crtico?

Qu elementos debe incluir el monitoreo de la administracin de nutricin enteral en el

paciente crtico?

La administracin de frmulas semi-elementales vs. frmulas estndar, presenta ventajas

clnicas en el paciente crtico?

El uso de frmulas enterales enriquecidas con frmaconutrientes (arginina, glutamina,

nucletidos, cidos grasos 2 y antioxidantes), en lugar de las formulas estndar, posee ventajas

clnicas para el paciente critico?

La suplementacin parenteral con glutamina en pacientes adultos crticamente enfermos con

soporte nutricional parenteral, provee ventajas clnicas?

La suplementacin de NE con glutamina, provee ventajas clnicas en el paciente crtico?

La adicin de EPA y DHA a las emulsiones lipdicas parenterales tienen algn efecto clnico

positivo en pacientes adultos crticamente enfermos?

Rev Cubana AlimentNutr Vol. 26, No. 1 (Supl 1) Interrogantes examinadas S23

Es necesario el agregado de vitaminas antioxidantes y minerales traza en pacientes adultos

crticamente enfermos que reciben soporte nutricional para lograr una mejor evolucin clnica?

Cmo se debe manejar la diarrea en el paciente crtico con nutricin enteral?

Los pacientes crticos con insuficiencia renal deben recibir un soporte nutricional diferente del

estndar?

Las frmulas diseadas para pacientes diabticos o hiperglucmicos vs. frmulas estndar,

tienen alguna ventaja clnica en los pacientes crticos?

Qu elementos debe incluir la evaluacin nutricional del paciente crtico?

No existe evidencia cientfica suficiente para recomendar un mtodo en particular de evaluacin nutricional en el paciente crtico. Antes del inicio del SN, la valoracin nutricional

debera incluir datos de la prdida de peso, la ingestin de nutrientes previo al ingreso, la

gravedad de la enfermedad y de los cambios metablicos inducidos por la misma, las

condiciones de comorbilidad, y el funcionamiento del tracto gastrointestinal. La Valoracin

Global Subjetiva (VGS) cumple con estos criterios, y puede ser utilizada siempre que sea

factible. (D)

El Puntaje NUTRIC es un sistema de evaluacin de riesgo nutricional validado que puede ser til en la identificacin de aquellos pacientes crticos con mayores posibilidades de

beneficiarse de una terapia nutricional agresiva (C).

Las herramientas tradicionales de evaluacin nutricional no se encuentran validadas en los

pacientes crticos. La interpretacin de los parmetros usuales de valoracin nutricional est

influenciada por los cambios originados por la enfermedad y/o los tratamientos. En el paciente

crtico, las protenas marcadoras tradicionales (albmina, prealbmina, transferrina, protena

transportadora de retinol) son un reflejo de la respuesta de fase aguda, y no representan con

exactitud el estado de nutricin.19

Las variables antropomtricas pueden evaluar y detectar una malnutricin preexistente al

ingreso del paciente crtico, pero se debe tener en cuenta que las mismas se alteran frecuente-

mente debido a los cambios del estado de hidratacin como consecuencia de la replecin de

fluidos. Los cambios de la composicin corporal debidos a la sobrecarga de fluidos invalidan a

este grupo de variables como parmetros de seguimiento nutricional y de pronstico en los

pacientes crticos.

Los parmetros de evaluacin funcional (como los diversos tests de funcin muscular) son

difciles, o imposibles de aplicar en los pacientes crticos, debido a las teraputicas de sedacin,

analgesia y relajacin muscular; o a la presencia de injurias cerebrales o polineuromiopatas.9,26

Las guas espaolas de la SEMICYUC-SENPE sugieren utilizar la Valoracin Global

Subjetiva (VGS), la prdida de peso, o el IMC como parmetros de valoracin nutricional al

ingreso.27

La VGS, propuesta por Detsky y cols. para evaluar el estado nutricional en pacientes

quirrgicos y oncolgicos, no ha sido validada en el paciente crtico. Sin embargo, podra ser

utilizada en este tipo de pacientes, al menos como una valoracin inicial, aunque no tiene utilidad

durante el perodo de seguimiento.9,26

Adems, la VGS requiere la participacin del paciente, o

en su defecto, de un familiar, lo que no siempre es fcil de obtener en la UCI.

S24 Interrogantes examinadas Rev Cubana AlimentNutr Vol. 26, No. 1 (Supl 1)

Goiburu y cols. utilizaron la VGS en pacientes con trauma, e informaron que la

desnutricin es frecuente en la admisin, y que el puntaje de la VGS fue un factor de riesgo

independiente de morbilidad (p = 0.003; RR = 2,9 (IC al 95%: 1.04 5.08) y mortalidad (p =

0.04; RR = 4.0 (IC al 95%: 1.0 15.0), y que, a su vez, determina la prolongacin de la duracin

de la hospitalizacin (p = 0.01; RR = 2.3 (IC al 95%: 1.02 4.07).28

Sin embargo, en este estudio

slo un 24% de los pacientes fue admitido en algn momento de la evolucin post-trauma a la

UTI, dificultando el anlisis de esta poblacin en particular.

Otro estudio llevado a cabo por Sungurtekin y cols. demostr la correlacin de la VGS con

el porcentaje de prdida de peso, el pliegue tricipital, la circunferencia muscular media del brazo,

el IMC, la albmina srica, la estancia en la UTI, el Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation (APACHE II) y el Simplified Acute Physiologic Score (SAPS), y la mortalidad.29

Segn estos resultados, la VGS podra resultar til como una primera evaluacin estratgica que

podra predecir la mortalidad del paciente y la duracin de la estancia en la UCI. No obstante,

este estudio fue descriptivo de una muestra pequea. Un estudio ms reciente indic que los

pacientes desnutridos tuvieron tasas significativamente ms altas de readmisin a la UCI (OR =

2.27; IC al 85%: 1.08 4.80) y de mortalidad (OR = 8.12; IC al 95%: 2.94 22.42), y concluy

que la VGS es una herramienta de bajo costo, rpida y fiable para predecir los resultados en

pacientes crticamente enfermos.30

Un estudio realizado por Heyland y cols. propuso un mtodo de puntuacin, el Nutric

Score, para cuantificar el riesgo nutricional en la UCI. Las variables incluidas fueron la edad, el

puntaje APACHE II, la puntuacin SOFA, el nmero de comorbilidades, los das transcurridos

desde el ingreso hospitalario hasta el ingreso en la UTI, un valor del IMC

Rev Cubana AlimentNutr Vol. 26, No. 1 (Supl 1) Interrogantes examinadas S25

Cul es el momento ptimo para iniciar soporte nutricional enteral en el paciente crtico?

La implementacin del SN enteral debe iniciarse dentro de las 24 48 horas de la admisin a la UCI, una vez completada la resucitacin, y lograda la estabilidad clnica y hemodinmica

del paciente (B).

El aumento del gasto energtico y el hipercatabolismo proteico, caractersticos del paciente

crticamente enfermo, lo conducen en poco tiempo a un estado de desnutricin, problema que es

mucho menos frecuente y de mayor tiempo de evolucin en situaciones de ayuno no complicado,

o en una enfermedad aguda leve. La nutricin enteral precoz, iniciada 24 a 72 horas luego del

comienzo del evento que lo llev a la hospitalizacin en la UCI, tendra efectos beneficiosos en el

mantenimiento de la integridad intestinal, la modulacin de la respuesta inflamatoria local y

sistmica, y el estrs.34-36

Varios estudios de nivel de evidencia II15,37-42

y III43

sugieren que la NE precoz est

asociada a una reduccin de las complicaciones infecciosas, y podra reducir la estada en la UTI.

Pocos estudios de nivel II44-45

sugieren que la NE precoz no tie