Soporte Nutricional

SOPORTE NUTRICIONALRebeca Rodrguez VeigaJornadas de actualizacin en hematologa 2011:Cuidados paliativos y tratamiento de soporteMircoles 9 de enero 2011

ndiceIntroduccinEstado nutricionalAlimentacin oralAlimentacin enteralAlimentacin parenteralSituaciones especiales

ndiceIntroduccinDefinicionesMalnutricin proteico-calricaCaquexia y cncerPuntos clave

Introduccin: definicionesSoporte nutricionalAdministracin de nutrientes por va oral, enteral o parenteral, con indicacin teraputicaObjetivos: tratar o prevenir la malnutricinMalnutricin: dieta desequilibrada, insuficiente o excesiva.Factor de riesgo independiente asociadoMayor morbi-mortalidadEstancia hospitalaria ms prolongadaMs readmisionesRetraso en la recuperacinPeor calidad de vidaCostes ms elevados

Introduccin: definicionesMalnutricin/DesnutricinPiramide nutricionalReservas energticas

Introduccin: definicionesMalnutricin/DesnutricinDesnutricin: la ingesta o la absorcin de caloras no cubre las energas consumidas

TipoCausaAntropometraProtenas sricasClnicaMarasmoIngesta energtica insuficienteDisminudaNormalesSin edemaKwashiorkorDieta deficiente en protenasSe mantieneDisminuidasEdemaMalnutricin proteico-calricaCarencia calrica proteicaDisminuidaDisminuidasEdema

Introduccin: definicionesMalnutricin/DesnutricinAyunoUn sujeto normal puede soportar dos meses de ayuno total y los obesos hasta 12 meses se caracteriza por hipometabolismo y preservacin de la masa muscularEn el enfermo crtico aparece el hipercatabolismo: Fase aguda: catabolismo > anabolismo. La movilizacin grasa esta deteriorada. Proteolisis.Fase de recuperacin: anabolismo > catabolismo

IntroduccinMalnutricin proteico-calrica (MPC)Insuficiente aporte calrico y proteicoPresente en el 50% de los adultos hospitalizados.Aparece a los 5-10 das de la aparicin de un estrs Contribuye a la morbilidad y mortalidad.

MPC en un paciente con enfermedad consuntiva

1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses100%

Masa magra

0%*Medicina Interna Harrison 16 Edprdida de inmunidad celularBronconeumoniaincapaz para andarInfeccin urinariaMuerteulceras de decubito

IntroduccinCausas de MPCInanicin Disminucin de la ingestaPsiquiatrica (depresin)Anorexia vinculada al cncer, insuficiencia renalDisminucin de la asimilacinAlteracin del trnsito: obstrucciones, ileo paralticoMalabsorcin: mucositis, tiflitis EstrsSepsis agudaInflamacin aguda o crnica (tiflitis, enterocolitis)Mecanismos mixtosCiclos metablicos intiles (cncer)Aumento de la demanda energtica (fiebre)

IntroduccinCaquexia asociada al cncerCaquexia: prdida acelerada de msculo esqueltico en el contexto de una respuesta inflamatoria crnica. Peor pronstico y menor respuesta a quimioterapiaIncremento en el gasto calrico en reposoMenor ingesta y peor absorcinMetabolismo alterado: hiperglucemia e hipertrigliceridemia (resistencia a la insulina). Mayor gluconeogenesis.

IntroduccinCaquexia asociada al cncerPatogenesis:Citocinas: TNF-alpha, IL-1, IL-6, PCR,Factor inductor de la proteolisis en orina. Factor movilizador de lipidos. La va del proteasoma ATP-ubiquitin. Se postula que puede ser el factor final de una va de degradacin que conduce a la caquexia.

IntroduccinPuntos claveLa etiologa de la prdida de peso en enfermos con cncer es mltipleUna suposicin frecuente es que la replecin calrica, sea cual sea la va de administracin es una medida oportuna. La ingesta escasa no es la nica causa, es incorrecto concluir que un mayor aporte corregir todo el cuadroExisten mltiples controversias acerca del soporte nutricional en pacientes con cncer.Su uso rutinario se ha asociado con mltiples complicaciones.

ndiceEstado nutricionalValoracin nutricionalAlgoritmo de decisinClculo de las necesidades calricas

Estado nutricionalValoracin nutricionalConjunto de datos tiles y necesarios para conocer las posibles carencias energticas y proteicas, as como de cualquier otro nutriente.Parte esencial de la evaluacin clnica y base para el soporte nutritivo ObjetivosDeterminar el estado nutricional de un individuoValorar las necesidades y requerimientos nutricionalesEvaluar los riesgos sobreaadidos de la desnutricin en un paciente con cierta patologa y la eficacia de un determinado soporte nutricional

Estado nutricional:Valoracin de la malnutricin AnamnesisExploracin fsica:AntropometraPliegue cutneo posterior en zona media del brazoCircunferencia muscularSntomas caractersticosEdema perifricoSeborreaQueilitis angularLengua roja y lisa

Estado nutricional:Valoracin de la malnutricin Sospecha de malnutricin:Perdida involuntaria del 10% del peso en 6 meses, 5% en un mes o 2% en 1 semanaPorcentajede prdida = P habitual - Peso actual x 100de peso P habitualPeso menor al 90% del peso ideal, < 70% es malnutricin profunda, < 60% incompatible con la vidaIMC: Peso (Kg) < 18,5 Talla2 (m2)

Estado nutricional:Valoracin de la malnutricin LaboratorioAlbumina srica (tres semanas), transferrina (una semana), prealbumina (dos das)Vitaminas A, E, D, B12, flicoMinerales: Zn, Mg, PRecuento linfocitarioAnergia en test cutaneos (deficit inmunitario T)Mtodos especialesImpedancia bioelectricaGasto energticoEliminacin de creatinina en 24 hEliminacin urinaria y balance de nitrogeno

Estado nutricional:Valoracin de la malnutricin Balance nitrogenadoNitrogeno aportadog de proteinas de la dieta/6,25Nitrogeno eliminadoUrea (g/L) x 0,46 x diuresis (L/24h) + 4No til si filtrado glomerular >40 ml/minN aportado N eliminadoDebe ser positivo para cubrir las necesidades+2 a + 6: aporte adecuado-2 a +2: situacin de equilibrio

Estado nutricional:Calculo necesidades calricasFrmula de Harris-Bennedit (para > 45 Kg): gasto en reposo (GEB)HombresKcal (24 h): 66,4 + (13.7 x Peso) + (5 x Talla en cm) (6.7 x Edad)MujeresKcal (24h): 655 + (9.5 x Peso) + (1.8 x Talla en cm) (4.6 x Edad)Factor de actividadComa: 1, cama: 1.2, activo: 1.3Factor de estrsSepsis o fiebre: 1.5GET= GEB x F. actividad x F. estrs

Estado nutricional:Calculo necesidades proteicas Peso ideal x F. estrs = gramos de proteinasInsuficiencia renal pre-dialisis: peso ideal = gramos de proteinasInsuficiencia heptica y encefalopata : peso ideal = gramos de proteinas

Gramos de proteinas/6.25 = gramos de nitrgeno

Estado nutricional:Algoritmo de decisinSituacin nutrional de base

Requerimientos energtico-proteicos

Aporte energtico proteico

Aporte de vitaminas y oligoelementos

Estado nutricionalAlgoritmo de decisinLa estrategia ms segura consiste en no utilizar ningn soporte en la medida de lo posibleLa nutricin enteral es de eleccin La va enteral se asocia a un menor riesgo de infeccin pero no a una mayor supervivenciaSe aconseja utilizar la va parenteral sola en pancreatitis hemorrgica, obstruccin intestinal, enterocolitis necrosante, leo prolongado.

Estado nutricionalAlgoritmo de decisinLos beneficios de la SN se limitan a pacientes con MPC profunda o imposibilidad de mantener la va oral durante 9 das o msNo se recomienda el soporte nutricional en pacientes en situacin terminal, excepto si mejora la calidad de vida o la esperanza de vida es larga

Estado nutricionalAlgoritmo de decisinLos beneficios superan a los riesgos?Tienden la enfermedad o su tratamiento a empeorar el apetito o la ingestin y absorcin de alimentos durante un perodo prolongado (>10-14 das)?Est mi paciente desnutrido o en peligro de estarlo? en que grado?Se beneficiar del inicio de un soporte nutricional?se puede utilizar la va oral o enteral?con ello aporto ms del 50% de sus necesidades nutricionales?La nutricin parenteral beneficiar mi paciente?

ndiceAlimentacin oralSntomas caractersticosFormulaciones para NEApoyo farmacolgico

Alimentacin oralSntomas caractersticosAnorexia: Comida matutina la ms completa (>apetito)Gran aporte calrico poca saciedadTextura pastosa o lquida (

Alimentacin oral Sntomas caractersticosMucositisTextura apropiada, alimentos frosEvitar alimentos duros y secosSuplementos nutritivos frosEnteritisNutricin que reponga lquidos e iones, fraccionadaEvitar fibra insoluble y lactosaEstreimientoIncrementar la fibra y la ingesta hdrica

Alimentacin oralFormulaciones para NEDietas polimricas: protenas intactas, grasas e hidratos de carbono de alto peso molecularNC y NP, sin fibraNC e HP, sin fibraHC e HP, sin fibraEnsure plus high proteinHC e HP, con fibraHC e HP, con lactosaFortimel 3 suplementos/da aportan 800-1300 kcalPrecio 4-5 euros unidad

Alimentacin oralFormulaciones para NEDietas oligomricas: se componen de nutrientes que requieren una mnima digestinDietas especialesHiperglucemia (NC y NP)DiasipGlucernaHepatopataInsuficiencia renal pre-dilisisVentilacin InmunocomprometidosImpact: HP con arginina

Alimentacin oralApoyo farmacolgicoAgentes orexigenos: Corticoesteroides: dexametasona 4 mg/da. Perdida de eficacia a largo plazo. Muchos EA.Progestgenos: megestrol: eficaz, pocos EA (edema leve, TVP). Superior a dexametasona. Dosis ptima entre 480-800 mg/da. Canabioides y cyproheptadine (antagonista serotoninrgico e histamnico). NRInhibidores de citocinas y del metabolismo: NRAcido eicosapentanoico (acido graso omega 3 alpha). Captadores de TNF: pentoxifilina, etanercept e infliximab.Talidomida (potente inhibidor TNF alpha). Sulfato de hydracina: inhibidor de la gluconeogenesis.

Alimentacin oralApoyo farmacolgicoAgentes anabolizantes: NRAndrgenos: pocos ensayos clnicos.Hormona del crecimiento: eficaz en la preservacin de la masa muscular, incrementa la mortalidad. En ensayo: inductor de su secrecin (Ghrelin)Otros:Insulina: mejora el metabolismo y supervivencia. En estudioAntagonistas serotoninrgicos, suplementos con amino cidos, tratamiento combinadoNo concluyentesAdministracin de ATP, melatonina, mirtazapina (antidepresivo tetracclico), metoclopramida.

Alimentacin oralApoyo farmacolgicoSlo los corticoides y los progestgenos han demostrado su beneficio en el incremento de la ingesta. Ninguno ha demostrado mayor supervivencia y mejor calidad de vida. No se recomienda su uso generalizado.

ndiceAlimentacin enteralDefinicinComplicacionesContraindicaciones

Nutricin enteralDefinicinEnteral: alimentacin a travs del intestino, va preferente de administracin. Mantiene la funcin intestinal Estmula el flujo esplcnicoLa actividad neuronal Liberacin de anticuerpos Ig ASecrecin de hormonas GI Favorece el trofismo intestinalEvidencia de su uso precoz en pacientes crticos sometidos a ciruga (grado 1B). No ciruga (grado 2C)

Nutricin enteralComplicacionesNos referimos a ella slo cuando implica una sonda en el tracto digestivo superior.Sonda: hemorragias, broncoaspiracin, ulceras nasales y esofgicas, estenosis esofgica, diarrea , fugas peritoneales Aspiracin: tos, debilidad y escaso vaciamiento gstrico. Mejor el goteo gstrico continuo. Diarrea: menor si goteo gstrico continuo o >fibra. No es necesaria la suspensin de la NEMetablicas: similares a las observadas en nutricin parenteral

Nutricin enteralContraindicacionesInestabilidad hemodinmica Obstruccin intestinal grave ileo paralticoPerforacin intestinalPancreatitis aguda graveHemorragia digestiva altaVmitos o diarrea incoercibleIsquemia intestinalFstulas de alto debitoAnastomosis gastrointestinal con riesgo de dehiscencia

ndiceAlimentacin parenteralDefinicin Tipos de sustratos energticosInicio/FinComplicacionesContraindicaciones

Nutricin parenteralDefinicinParenteral: administracin de soluciones de elementos nutritivos, directamente en el torrente sanguneo. Imprescindible un catter central de alto flujo. Perifrica nutricin parcial durante pocos dasEvidencia a favor de su uso en pacientes crticos con malnutricin severa (grado 2C)Evidencia en contra de su uso en pacientes crticos correctamente nutridos (grado 1A). Considerar su uso si ms de 14 das sin ingesta.

Nutricin parenteralNPTNE

Nutricin parenteralCunto ms mejor?En el estrs agudo mantener NPT hipocalrica, con un correcto aporte de proteinas, glucosa y muy poca grasa. Las caloras extra no suprimen las alteraciones metablicas

Se puede combatir la hiperglucemia?Cclica logra un mejor control glucdico Puede aportarse insulina con la NTP

Nutricin parenteralTipos de sustratos energticosGlucosa: Ahorra aminocidos, con liplisis y se reduce el catabolismo proteico. >2g/Kg hiperglucemia, hiperosmolaridad, poliuria, esteatosis grasa, retencin de CO2En diabticos limitar el aporte a 150-200 g/daLpidos: Sustrato energtico, cidos grasos esenciales y transportadores de vitaminas liposolubles. Aporte mnimo del 5% y no ms de 1,5 g/kg/da. Sndrome de la sobrecarga grasa (fiebre, cefalea, megalas, citopenias e ictericia)Si TG> 500 mg/dl suspender su uso en NPT

Nutricin parenteralTipos de sustratos energticosProtenas y aminocidos: Dependen del estrs y del catabolismo1 g/kg/da (1g de N = 6,25 g de protenas)Estrs muy severo 1-2 g/kg/daCorrecta proporcin de kcal no proteicas Calcular el balance nitrogenadoAporte de AA esenciales. En el estrs otros AA se son esenciales (AA ramificados evitan el catabolismo del msculo estriado)Glutamina: AA no esencial, en estrs > requerimientos (promueve el trofismo de enterocitos). Diversos estudios apoyan su utilizacin (TPH).

Nutricin parenteralTipos de sustratos energticosRequerimientos de oligoelementos y vitaminas:Oligoelementos: micronutrientes inorgnicos esenciales: zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo. El primer dficit en aparecer es el zincVitaminas: el complejo B se agota en una semanaA, C y D en un mes. No se administra nunca vitamina K porque es inestable

Nutricin parenteralInicioAporte progresivo, iniciar aportando 1/3 de las necesidades calrico proteicas, aporte completo 4 da.Evaluacin inicial: % peso perdido, parmetros antropomtricos (pliegue tricipital, circunferencia muscular)Analtica inicial: bioqumica heptica con lpidos, perfil proteico (albmina, prealbmina, transferrina, protena de retinol). En orina glucosuria, cetonuria, osmolaridad, sedimento, urea, Na y KSemanalmente: balance N, lpidos y bioqumica hepticaMensualmente: zinc y cobre

Nutricin parenteralFin Tras el ayuno prolongado en inicio de la va oral debe ser gradual, se aconseja:Dieta fraccionada con poco volumenSin lactosa, baja en fibra y grasas (dieta blanda digestin)Progresivalquida>semilquida>proteccin digestiva 1 fase> 2 fase>general

Nutricin parenteralComplicacionesMecnicas: embolia grasa, trombosisMetablicas: sobrecarga de lquidos, sobrecarga de glucosa, colestasis heptica, hepatopata, hipercalciura, dficit de micronutrientes (cidos grasos esenciales, oligoelementos y vitaminas)Infecciosas: acontecen > 72 h, hemocultivos positivos en sangre perifrica y central. No hay evidencia qua apoye el uso de antibiticos profilctico.

Nutricin parenteralContraindicacionesHiperosmolaridadHiperglucemia graveAnomalas electrolticas gravesSobrecarga de volumenSepsis o SIRS, (contraindicacin relativa)

Nutricin parenteralOligoclinomel 2000 mlVentajas: puede administrarse por va perifricaInconvenientes: no contiene electrolitos, oligoelementos ni vitaminas. Sobrecarga de fluidos. Coste 36 euros daConclusin si el paciente lleva va central y no es fin de semana, solicitar NPT

N(g)Kcal Kcal No proteicasKcal GlucosaKcal lipidos7,312151040640400

11,217851505560945

ndiceSituaciones especialesMucositisTPHEICH

MucositisDefinicin e incidenciaMucositis es la disrupcin de la mucosa del tracto alimentario. EA a corto plazo de quimio-radioterapia autolimitado. Afecta al 35-40% de los tratamientos quimioterpicos, ms frecuente en TPHSntomas: ulceraciones orales, disfagia, odinofagia, gastritis, diarrea y malabsorcin.Consecuencias: infeccin de tejidos blandos, gingivorragia, dolor, nutricin inadecuada

MucositisPatogeniaDao directo de la quimio-radioterapia sobre el DNA y dao celular no DNALa lesin inicial activa una serie de protenas biolgicas, incluyendo citocinas proinflamatoriasLas citocinas producen ms dao tisular feedback +

SubclnicoClnica

Dao mediado por bacteriasEs un fenmeno auto-limitado (7-14 das)

MucositisEtiologaTipo de droga (dao sobre el DNA)Citarabina, doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, etopoxido, 5-FU, metrotexate (se elimina por la saliva), busulfan, melfaln, thiotepaVa de administracin y esquemaTolerancia individual Higiene personal e historia dentalMs incidencia en jvenes, (mayor ndice mittico)Estado nutricional, neutropenia previa

MucositisClnicaSe inicia con eritema y sensacin urenteLesiones descamativas: dolor moderadoUlceracin con aparente pseudomembrana con tendencia a la coalescencia. Dolor severo con reduccin de la ingesta.Mucositis severa vs no mucositis:Sepsis (60% vs 30%)Mortalidad (24% vs 4%)

MucositisGravedadGrado1: asintomtico o sintomas leves. No requiere tto.Grado 2: dolor moderado que no afecta a la ingesta. Dieta apropiada.Grado 3: dolor intenso, limita la ingesta. Analgesia IV.Grado 4: pone en peligro la supervivencia del individuo. Intervencin inmediata.Grado 5: muerte

MucositisComplicacionesPredispone a infecciones bacterianas, vricas fngicas locales o diseminadas candida albicans:Profilaxis con fluconazol si alto riesgoNo evidencia a favor la profilaxis con nistatina (grado 1B)herpes simple:Mucositis ms severa y de mayor duracinNo se evidencias lesiones vesicularesTratamiento emprico en serpositivos VHS1 (grado 1B)Aciclovir 250 mg/m2 IV cada 8 horas 7 dasProfilaxis recomendada en seropositivos VHS1 en quimio de induccin de leucemia aguda y en TPH (grado 1B)

MucositisProfilaxisSlo existen estudios antiguos que se posicionan en profilaxis oral agresiva pre-tratamientoTratamiento de la enfermedad periodontal (evidencia contradictoria parece favorable en TPH)Extracciones dentalesRecomendado al menos 10 das antes

MucositisProfilaxisCrioterapia (vasoconstriccin, llega menos quimio a la mucosa). Evidencia a favor de su uso 5-FU o melfaln. (grado 2A)Palifermin (factor de crecimiento de queratinocitos), Evidencia favorable en TPH.Tratamiento con lser de bajo nivel. Evidencia favorable en TPH. Glutamina: precursor de la sntesis de nucletidos. NR (grado 1C)Enjuagues con una solucin supersaturada de fosfato calcico (saliva artificial). Evidencia favorable en TPH.Evidencia controvertida: enjuague con alopurinol, propanteline, G-CSF o GM-CSF, clorhexidina

MucositisTratamiento de soporteDieta: Dieta blanda, poca masticacin, no cidos, salado o muy secoCuidado oral rutinario:Limpieza: cepillo dental suave, enjuague con agua bicarbonatada cada 4 h o agua oxigenada para desbridarAgentes coagulantes (gelclair): sin evidenciaVitamina E: evidencia en contra de su uso (grado 2C)Analgesia: Tpica, til, mltiples aplicaciones Lidocaina tpica Sulfato de morfina tpicaEvitar alcohol y glicerinaSistmico, la morfina es de eleccin

NutricinTPHImpacto de la malnutricin en los sistemas de defensa del organismo y complicaciones peri trasplanteLas necesidades calricas > 30-50 primeros das por el estrs del acondicionamiento, sepsis, EICHa, 30-45 kcal x peso ajustado (Ejm. 70 kg, 2100-3150 Kcal)1,5 g de protenas x peso ajustado (105 g de proteinas, 16,8 g de N)Se recomiendan suplementos de vitaminas el primer aoVit C, vit K, tiamina, vit E, beta-carotenos; Ca y Vit DSuplementos de Zn si hay diarrea persistente y abundante

NutricinAlimentacin oral y TPHSi el tracto GI es funcinate y toleranciaLa influencia de la dieta en el desarrollo de infeccin es discutible. En neutropenia, evitar alimentos con elevado contenido en microorganismos Higiene:Lavado de manos, aseo personalLavar frutas y verduras con agua y cucharadita de lejiaConsumir alimentos recin hechosNo romper la cadena del fro

NutricinAlimentacin oral y TPH

AlimentoPermitido EvitarLcteosUTHQuesos pasteurizadosPostres industrialesLeche frescaLcteos fermentadosQueso fresco y artesanalCarne

PescadoHuevosCoccin completaEmbutidos cocidosEnlatados Tortilla y durosCrudosCarpacciosAhumadosEn vinagreFculasPatata, arroz, pastaPanes con semillas o frutos secosVegetalCocidosEnsaladas FrutaPelada, almibar, cocidaFrutos secos y desecadosDulcesMiel, bizcochos caserosPasteles con relleno, helado artesanoSalsasHierbas en coccinMayonesa casera, hierbas crudoBebidasEmbotelladas o grifoCubitos no caseros y manantial

NutricinIndicaciones de NPT en TPHImportante afectacin GIMucositis grado 3-4EICH intestinalEn casos graves se valorar la NPT domiciliariaVmitos intratablesNo hay una recomendacin de cuando iniciarlaSe debe retirar si el paciente tolera ms del 50% de sus requerimientos calricos por va oralSe puede usar de forma conjuta a otro mtodo de nutricin

NPT: situacin actualEnero 2010-octubre 2011Auto-transplante:N = 87Mediana 7 das [2-18]

NPT: situacin actualEnero 2010-octubre 2011Alo-transplante:N = 116Mediana 11 das [3-44]

NPT: situacin actualEnero 2010-octubre 2011

Alimentacin EICHFase agudaDiarrea >1 litro dieta absoluta + NPT ( 2 g proteinas/kg + Zn)Introduccin dieta oralDiarrea 500-1000 ml, transito > 1,5 h lquidos isotnicos sin lactosa ni residuosInicio de solidosHeces formes, no calambres GI no irritantes gstricos, sin lactosa y sin residuos, textura triturada o blandaConsiderar NPT domiciliaria UHD y suplementosProgresinIncrementar lipidos, no si esteatorrea. Eliminar NPT.Dieta normal

ConclusionesLa valoracin nutricional debe realizarse en todos los pacientesLa NE mantiene la integridad de la mucosa intestinal y de la flora intestinal (evita traslocacin y EICH), bajo coste. Va de preferente de administracin.Es posible mantener una ingesta mnima 8-10 das; excepto si el paciente esta malnutrido.En NPT correcta indicacin y seguimientoNo SN en pacientes en situacin terminal, salvo si mejora la calidad de vida o la esperanza de vida es largaLas diferentes vas de administracin son combinables entre s

Es independiente de la carga tumoral Es una valoracin dinmicaPerdida de peso involuntariaAnorexia, disgeusia Sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarrea)Perdida de peso involuntariaAnorexia, disgeusia Sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarrea)

Perdida de peso involuntariaAnorexia, disgeusia Sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarrea)Perdida de peso involuntariaAnorexia, disgeusia Sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarrea)

La prealbumina ofrece mejor valor pronstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrs. En gris medidas no utiles en hematologa. La prealbumina ofrece mejor valor pronstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrs. En gris medidas no utiles en hematologa. La prealbumina ofrece mejor valor pronstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrs. En gris medidas no utiles en hematologa. La prealbumina ofrece mejor valor pronstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrs. En gris medidas no utiles en hematologa. La prealbumina ofrece mejor valor pronstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrs. En gris medidas no utiles en hematologa. *Basado en la posibilidad de que la correcin de la malnutricin mejore la calidad de vida o la capacidad de recuperarse de una enfermedad grave*Basado en la posibilidad de que la correcin de la malnutricin mejore la calidad de vida o la capacidad de recuperarse de una enfermedad grave*Basado en la posibilidad de que la correcin de la malnutricin mejore la calidad de vida o la capacidad de recuperarse de una enfermedad graveEs ms fcil mantener un buen estado nutricional que recuperarloRecordar que la hidratacin IV no incrementa el bolo fecalRecordar que la hidratacin IV no incrementa el bolo fecalRecordar que la hidratacin IV no incrementa el bolo fecalRecordar que todos los suplemento se pueden aportar por sondaLa NE pone en funcionamiento vesicula, pancreas, fisilgicaGlutamina: no existen estudios claros acerca de su utildad en TPH*La sobrecarga de glucosa produce una diuresis osmtica o estimula la secrecin de insulina lo que desplaza al fsforo y al potasio. Menor si se inicia lentamente. La colestasis es menos probable si se mantiene cierto grado de alimentacin intestinal. La hipercalciura lleva a la osteopenia. *La sobrecarga de glucosa produce una diuresis osmtica o estimula la secrecin de insulina lo que desplaza al fsforo y al potasio. Menor si se inicia lentamente. La colestasis es menos probable si se mantiene cierto grado de alimentacin intestinal. La hipercalciura lleva a la osteopenia. Ejemplo en 70 k de peso sin estrs*Laser de bajo nivel: helio-neon o diodo. Es caro y requiere un equipo especializado. Se usa poco en la prctica clnica.*Su proposito es el control sintomtico, (VER LO QUE LLEVA NUESTRO COLUTORIO DE MUCOSITIS)*La vitamina C esta contraindicada si ferritina elevada

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