Ansiedad, depresion,somatizacion paciente andino-Pau Pérez-Sales
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SOMATIZACION
Soacutecrates expresoacute que de la misma manera que no podiacutean curarse los ojos sin atender la cabeza ni curar la cabeza sin atender el cuerpo tampoco podiacutea curarse el cuerpo sin atender el alma teacutermino que utilizoacute con la relevancia de fenoacutemeno psiacutequico
La Somatizacioacuten es un proceso por el cual las personas expresan malestar emocional o estreacutes psicosocial utilizando siacutentomas fiacutesicos
EPIDEMIOLOGIA Los trastornos somatomorfos
son parte de los trastornos psiquiaacutetricos mas frecuentes en la consulta general
bullCon una prevalencia del 16 Se estima que la problemaacutetica representa del 15 al 25 de las consultas en atencioacuten primaria y que 30 a 70 de este tipo de consultas permanece sin explicacioacuten luego de una evaluacioacuten
SOMATIZACION
Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad de vida forma similar a quienes padecen enfermedades croacutenicas graves o trastornos del aacutenimo como ansiedad o depresioacuten con la desventaja que son maacutes persistentes y refractarios al tratamiento meacutedico
La relacioacuten entre somatizacioacuten y trauma psiacutequico ha sido sentildealada como relevante Si bien el trauma psiacutequico es un tema de intereacutes en salud mental ha recibido nuevamente atencioacuten en la epidemioloacutegicos han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado sea como trauma beacutelico civil social o familiar
SOMATIZACION
ETIOLOGIA (CausaEstudio)Factores geneacuteticos Parece ser que existe cierta predisposicioacuten en los familiares de primer grado de sexo masculino de los pacientes al abuso del alcohol y trastornos de la personalidad En los familiares de primer grado de sexo femenino predominan los diagnoacutesticos de somatizacioacuten
SOMATIZACION
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION
SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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Soacutecrates expresoacute que de la misma manera que no podiacutean curarse los ojos sin atender la cabeza ni curar la cabeza sin atender el cuerpo tampoco podiacutea curarse el cuerpo sin atender el alma teacutermino que utilizoacute con la relevancia de fenoacutemeno psiacutequico
La Somatizacioacuten es un proceso por el cual las personas expresan malestar emocional o estreacutes psicosocial utilizando siacutentomas fiacutesicos
EPIDEMIOLOGIA Los trastornos somatomorfos
son parte de los trastornos psiquiaacutetricos mas frecuentes en la consulta general
bullCon una prevalencia del 16 Se estima que la problemaacutetica representa del 15 al 25 de las consultas en atencioacuten primaria y que 30 a 70 de este tipo de consultas permanece sin explicacioacuten luego de una evaluacioacuten
SOMATIZACION
Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad de vida forma similar a quienes padecen enfermedades croacutenicas graves o trastornos del aacutenimo como ansiedad o depresioacuten con la desventaja que son maacutes persistentes y refractarios al tratamiento meacutedico
La relacioacuten entre somatizacioacuten y trauma psiacutequico ha sido sentildealada como relevante Si bien el trauma psiacutequico es un tema de intereacutes en salud mental ha recibido nuevamente atencioacuten en la epidemioloacutegicos han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado sea como trauma beacutelico civil social o familiar
SOMATIZACION
ETIOLOGIA (CausaEstudio)Factores geneacuteticos Parece ser que existe cierta predisposicioacuten en los familiares de primer grado de sexo masculino de los pacientes al abuso del alcohol y trastornos de la personalidad En los familiares de primer grado de sexo femenino predominan los diagnoacutesticos de somatizacioacuten
SOMATIZACION
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION
SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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La Somatizacioacuten es un proceso por el cual las personas expresan malestar emocional o estreacutes psicosocial utilizando siacutentomas fiacutesicos
EPIDEMIOLOGIA Los trastornos somatomorfos
son parte de los trastornos psiquiaacutetricos mas frecuentes en la consulta general
bullCon una prevalencia del 16 Se estima que la problemaacutetica representa del 15 al 25 de las consultas en atencioacuten primaria y que 30 a 70 de este tipo de consultas permanece sin explicacioacuten luego de una evaluacioacuten
SOMATIZACION
Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad de vida forma similar a quienes padecen enfermedades croacutenicas graves o trastornos del aacutenimo como ansiedad o depresioacuten con la desventaja que son maacutes persistentes y refractarios al tratamiento meacutedico
La relacioacuten entre somatizacioacuten y trauma psiacutequico ha sido sentildealada como relevante Si bien el trauma psiacutequico es un tema de intereacutes en salud mental ha recibido nuevamente atencioacuten en la epidemioloacutegicos han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado sea como trauma beacutelico civil social o familiar
SOMATIZACION
ETIOLOGIA (CausaEstudio)Factores geneacuteticos Parece ser que existe cierta predisposicioacuten en los familiares de primer grado de sexo masculino de los pacientes al abuso del alcohol y trastornos de la personalidad En los familiares de primer grado de sexo femenino predominan los diagnoacutesticos de somatizacioacuten
SOMATIZACION
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION
SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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EPIDEMIOLOGIA Los trastornos somatomorfos
son parte de los trastornos psiquiaacutetricos mas frecuentes en la consulta general
bullCon una prevalencia del 16 Se estima que la problemaacutetica representa del 15 al 25 de las consultas en atencioacuten primaria y que 30 a 70 de este tipo de consultas permanece sin explicacioacuten luego de una evaluacioacuten
SOMATIZACION
Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad de vida forma similar a quienes padecen enfermedades croacutenicas graves o trastornos del aacutenimo como ansiedad o depresioacuten con la desventaja que son maacutes persistentes y refractarios al tratamiento meacutedico
La relacioacuten entre somatizacioacuten y trauma psiacutequico ha sido sentildealada como relevante Si bien el trauma psiacutequico es un tema de intereacutes en salud mental ha recibido nuevamente atencioacuten en la epidemioloacutegicos han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado sea como trauma beacutelico civil social o familiar
SOMATIZACION
ETIOLOGIA (CausaEstudio)Factores geneacuteticos Parece ser que existe cierta predisposicioacuten en los familiares de primer grado de sexo masculino de los pacientes al abuso del alcohol y trastornos de la personalidad En los familiares de primer grado de sexo femenino predominan los diagnoacutesticos de somatizacioacuten
SOMATIZACION
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION
SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad de vida forma similar a quienes padecen enfermedades croacutenicas graves o trastornos del aacutenimo como ansiedad o depresioacuten con la desventaja que son maacutes persistentes y refractarios al tratamiento meacutedico
La relacioacuten entre somatizacioacuten y trauma psiacutequico ha sido sentildealada como relevante Si bien el trauma psiacutequico es un tema de intereacutes en salud mental ha recibido nuevamente atencioacuten en la epidemioloacutegicos han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado sea como trauma beacutelico civil social o familiar
SOMATIZACION
ETIOLOGIA (CausaEstudio)Factores geneacuteticos Parece ser que existe cierta predisposicioacuten en los familiares de primer grado de sexo masculino de los pacientes al abuso del alcohol y trastornos de la personalidad En los familiares de primer grado de sexo femenino predominan los diagnoacutesticos de somatizacioacuten
SOMATIZACION
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION
SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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La relacioacuten entre somatizacioacuten y trauma psiacutequico ha sido sentildealada como relevante Si bien el trauma psiacutequico es un tema de intereacutes en salud mental ha recibido nuevamente atencioacuten en la epidemioloacutegicos han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado sea como trauma beacutelico civil social o familiar
SOMATIZACION
ETIOLOGIA (CausaEstudio)Factores geneacuteticos Parece ser que existe cierta predisposicioacuten en los familiares de primer grado de sexo masculino de los pacientes al abuso del alcohol y trastornos de la personalidad En los familiares de primer grado de sexo femenino predominan los diagnoacutesticos de somatizacioacuten
SOMATIZACION
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION
SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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ETIOLOGIA (CausaEstudio)Factores geneacuteticos Parece ser que existe cierta predisposicioacuten en los familiares de primer grado de sexo masculino de los pacientes al abuso del alcohol y trastornos de la personalidad En los familiares de primer grado de sexo femenino predominan los diagnoacutesticos de somatizacioacuten
SOMATIZACION
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION
SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION
SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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SOMATIZACION
Experiencias infantiles
laquoLa expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabrasraquo Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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Factores bioloacutegicos
Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas estaacuten maacutes desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro ceruleus (lo cual disminuiriacutea el umbral del dolor) y disminucioacuten del riego sanguiacuteneo cerebral en las
aacutereas posteriores del cerebro
SOMATIZACION EXPERIENCIAS INFANTILES
La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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La expresioacuten somaacutetica es una expresioacuten emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras
Hay quien teoriza la formacioacuten del caraacutecter del somatizador desde una perspectiva evolutiva Influiriacutean factores como las carencias afectivas en la infancia un modelado erroacuteneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia acudiacutean a menudo a los meacutedicos la enfermedad fiacutesica era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones)
CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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CATEGORIZACIOacuteN DEL PACIENTE SOMATICO
Somatizadores agudos
Forma benigna y auto limitada muy frecuente con funcionamiento y personalidad previos normales
Los siacutentomas de reciente aparicioacuten suelen desencadenarse por alguacuten acontecimiento estresante psicosocial y son escasos
Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicaacutendoles la relacioacuten de eacuteste con los desencadenantes psicosociales
Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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Somatizadores facultativos
La duracioacuten y la intensidad del trastorno son mayores pero conservan cierta capacidad para la comprensioacuten psicoloacutegica no son reacios a la exploracioacuten de los aspectos psicosociales y revelan espontaacuteneamente maacutes emociones La somatizacioacuten puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oiacuter siacutentomas somaacuteticos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patoloacutegicas que durante antildeos han presentado diferentes
siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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siacutentomas somaacuteticos produciendo intensa invalidez En su historia cliacutenica se encuentran ingresos diversas exploraciones y tratamientos En este grupo la expresividad emocional estaacute maacutes limitada hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuacioacuten de que su trastorno no sea orgaacutenico
Somatizadores croacutenicos
DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de trastorno de somatizacioacuten no es simple ni en servicios del nivel primario ni en los especializados La cuarta edicioacuten del Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos el trastorno de somatizacioacuten el trastorno somatomorfos indiferenciado los siacutentomas conversivos el trastorno por dolor la hipocondriasis y el trastorno dismoacuterfico corporal
La somatizacioacuten es con frecuencia un diagnoacutestico de exclusioacuten por la dificultad de explicar meacutedicamente los siacutentomas somaacuteticos debido al gran nuacutemero de entidades orgaacutenicas que puedan producirlos
El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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El Manual Diagnoacutestico y Estadiacutestico de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana DSM-IV establece criterios diagnoacutesticos para el trastorno de somatizacioacuten en base a siacutentomas o quejas fiacutesicas de antildeos de duracioacuten desde antes de los 30 antildeos de edad que implican disfuncioacuten social laboral u otras y todas las siguientes manifestaciones en alguacuten momento durante la evolucioacuten del trastorno 1) cuatro siacutentomas dolorosos 2) dos siacutentomas gastrointestinales diferentes del dolor (naacuteusea distensioacuten abdominal voacutemitos fuera del embarazo diarrea o intolerancia a la comida) 3) un siacutentoma sexual 4) un siacutentoma pseudo -neuroloacutegico (o de conversioacuten) diferente del dolor
Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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Siacutentomas y siacutendromes comunes en pacientes
somatizadores
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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GASTROINTESTINALES
NAUSEAS VOMITO FLATULENCIAS DIARREA INTOLERANCIA ALIMENTARIA DOLOR ABDOMINAL
PSEUDONEUROLOacuteGICOSo Amnesiao Dificultad el tragaro Peacuterdida de vozo Sorderao Ceguerao Visioacuten borrosao Desfallecimientoo Debilidad muscularo Pseudoconvulsioneso Dificultad miccional
SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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SIacuteNTOMAS DOLOROSOSo Dolor difusoo Dolor en extremidadeso Dolor de espaldao Dolor articularo Dolor al orinaro Cefaleas
APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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APARATO REPRODUCTORo Dispareuniao Dismenorreao Irregularidad ciclos menstrualeso Hipermenorreao Voacutemitos a lo largo del embarazoo Sensaciones quemantes en los oacuterganossexuales
Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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Cardiopulmonareso Dificultad respiratoria en reposoo Palpitacioneso Dolor toraacutecicoo Mareo
SIacuteNDROMESo Alergias alimentariacuteas extrantildeaso Siacutendrome de fatiga croacutenicao Siacutendrome articulacioacutenTemporo mandibular Fibromialgiao Sensibilidad medicamentosa muacuteltiple
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar los procesos de somatizacioacuten de las causas orgaacutenicas puede ser muy difiacutecil Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones muchos expertos sostienen que es erroacuteneo intentar una evaluacioacuten que intente descartar primero lo orgaacutenico para luego considerar aspectos psicoloacutegicos sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultaacuteneamente
LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL SON
1048707 Malos tratos domeacutesticos y abuso sexual1048707 Trastornos adaptativos1048707 Personalidad esquizoide1048707 Personalidad histrioacutenica1048707 Trastorno facticio y simulacioacuten1048707 Alcoholismo y otras dependencias1048707 Asiacute como depresioacuten ataques de paacutenico trastorno delirante pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme
RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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RELACIOacuteN CON LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE INVESTIGACIOacuteN DE LA
CIE-10
Los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten y el diagnoacutestico de la CIE-10 para el trastorno de somatizacioacuten son diferentes a los del DSM-IV Por una parte se exige la presencia de 6 siacutentomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos 6 siacutentomas gastrointestinales 2 siacutentomas cardiovasculares 3 siacutentomas genitourinarios y 3 siacutentomas relacionados con la piel o el propio dolor Por otra parte deben aparecer siacutentomas de por lo menos dos grupos Ademaacutes los Criterios Diagnoacutesticos de Investigacioacuten de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la opinioacuten de los meacutedicos de que no existe una causa orgaacutenica que explique estos siacutentomas fiacutesicos
C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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C Los siacutentomas provocan un malestar cliacutenico significativo o un deterioro social laboral o de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
D La duracioacuten del trastorno es de al menos 6 meses
E La alteracioacuten no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p ej otro trastorno somatomorfo disfunciones sexuales trastornos del estado de aacutenimo trastornos de ansiedad trastornosdel suentildeo o trastorno psicoacutetico)
F Los siacutentomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacioacuten)
TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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TRATAMIENTO
No existe una suficiente base cientiacutefica para realizar recomendaciones cliacutenicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos Algunos estudios sobre el tratamiento farmacoloacutegico del dolor y debido a que el dolor en diferentes oacuterganos es el siacutentoma que maacutes frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos puede servirnos de orientacioacuten Sabemos que existen dos mecanismos de accioacuten del dolor ambos interrelacionados que sonbullSistema analgeacutesico mediado por opiaacuteceos que es bloqueado por la naloxona bullSistema analgeacutesico no opiaacuteceo vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina que es donde actuacutean los antidepresivos
Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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Los resultados del estudio de meta-anaacutelisis sobre el uso de antidepresivos con efecto analgeacutesico se resume en la Tabla
bull Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor Disminuyen en un 50 la intensidad del dolor en el 58 de los casos
bull Si no hay depresioacuten asociada los antidepresivos serotonineacutergicos no son superiores a placebo mientras que los triciacuteclicos y tetraciacuteclicos poseen una accioacuten antialgica especiacutefica
bull Los triciacuteclicos son maacutes efectivos que los tetraciacuteclicos La doxepina ha demostrado ser el triciacuteclico maacutes efectivo aunque con el que maacutes estudios se han realizado es con amitriptilina
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del
Dolor
bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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bull Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinaacutemicas las cognitivo-conductuales y el enfoque educativode apoyo Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo
bull Otros abordajes como el sisteacutemico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologiacutea de forma documentada
TRATAMIENTO PSICOLOacuteGICO
a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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a) PSICOTERAPIA DINAacuteMICA Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinaacutemica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable y el de Taerk que utiliza psicoterapia de larga duracioacuten (2 sesiones semanales durante 2 antildeos) en 2 pacientes con fatiga croacutenica
La mayoriacutea de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una desregulacioacuten de los sistemas bioloacutegicos aunque no existe correlacioacuten con ninguna lesioacuten orgaacutenica identificable La teoriacutea psicodinaacutemica piensa que estos pacientes ha sufrido en los primeros antildeos de su vida una alteracioacuten en las relaciones objeacutetales precoces Es decir han existido distorsiones en la funcioacuten del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse Para compensarse y modular las situaciones de estreacutes estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcioacuten regular sus tensiones El problema es que son incapaces de establecer relaciones auteacutenticas y estables Por ello cuando surgen situaciones de peacuterdida o de separacioacuten se produce una importante sintomatologiacutea somaacutetica efecto de la desregulacioacuten
El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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El tratamiento tendriacutea dos funciones
Establecer una relacioacuten terapeacuteuta-paciente intensa personal e iacutentima En la psicoterapia de larga duracioacuten esto es lo habitual pero en las terapias breves como la que propone Guthrie (30) el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duracioacuten inusitadamente larga que puede llegar a 3 horas Sobre esta base el posterior anaacutelisis de la transferencia permitiraacute
Comprender gracias al espejo que supone el terapeacuteuta las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen siacutentomas Reparar estas distorsiones en su relacioacuten con el terapeacuteuta lo cual supone una experiencia correctora que podraacute trasladar al resto de sus relaciones
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
GRACIAShellip
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b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Desde la perspectiva cognitivo-conductual defendida por Sharpe en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones
A NIVEL DE COGNICIONES que es el principal objetivo de este tipo de terapia la distorsioacuten principal es el convencimiento del paciente de ser deacutebil de ser incapaz fiacutesicamente Existe una tendencia persistente a la atribucioacuten de los siacutentomas somaacuteticos a una causa orgaacutenica Por otra parte se observa una atencioacuten focalizada hacia el funcionamiento corporal con lo que se retroalimenta el circuito El individuo percibe muchos siacutentomas los atribuye a una causa fiacutesica y esto confirma el hecho de que esta enfermo que es su distorsioacuten inicial
A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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A NIVEL DE CONDUCTAS Presenta una gran tendencia a la inactividad fiacutesica que produce mayor atrofia muscular e incapacidad por lo que facilita que tienda a buscar ayuda meacutedica RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA Suele asociarse trastornos de ansiedad yo depresioacuten las cuales se acompantildean de siacutentomas neurovegetativos que alimentan las cogniciones hipocondriacuteacas
RELACIONES INTERPERSONALES Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales Por otra parte los siacutentomas se agrava si existen familias soliacutecitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o meacutedicos ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracioacuten cognitiva desafiando la asuncioacuten de que se es un enfermo modificando la atribucioacuten de los siacutentomas hacia causas psicoloacutegicas o ambientales y explicando la importancia de la atencioacuten en la percepcioacuten de los siacutentomas A nivel conductual se favorece la extincioacuten de la buacutesqueda de ayuda meacutedica mientras se expone gradualmente a la actividad fiacutesica Para el manejo de los aspectos fisiopatoloacutegicos se propone el entrenamiento en relajacioacuten Y por uacuteltimo para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean teacutecnicas como entrenamiento en habilidades sociales desarrollo de la asertividad y terapia de resolucioacuten de problemas para el manejo de conflictos
c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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c) MODELO EDUCATIVODE APOYO
Descrito por el grupo de Smith se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros compartir meacutetodos de afrontamiento de los siacutentomas fiacutesicos aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min Se fomenta un ambiente de tipo educativo no psicoterapeacuteutico porque es mucho mejor aceptado por los enfermos En cada sesioacuten se exponen temas como formas de afrontar las molestias fiacutesicas la asertividad en las relaciones interpersonales coacutemo adquirir maacutes control en la vida diaria y coacutemo resolver problemas Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicoloacutegica mejor funcionamiento fiacutesico y mejor salud general percibida por el individuo
d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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d) OTRAS PSICOTERAPIAS
Una uacuteltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinaacutemica Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores
Primer mes y medio Abandonos precoces Se calcula que casi el 50 de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan Por eso es necesario antes de ofrecerles esta terapia haber establecido una relacioacuten suficientemente estrecha con el terapeacuteuta
Mes y medio- tres meses Lucha por el afecto del terapeacuteuta Consiste en una competicioacuten entre los pacientes por ser reconocidos como aqueacutel que se encuentra maacutes enfermo y que padece el siacutentoma maacutes incapacitante y por lo tanto requiere mayor atencioacuten por parte del terapeuta
Tres ndash Cinco meses Expectativas maacutegicas en el terapeacuteuta El deseo de encontrar el meacutedico o el faacutermaco que les cure hace que en cada nueva intentona terapeacuteutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso
Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS SEGUacuteN ELDSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
DiagnosticoHistoria
Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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Cinco ndash Ocho meses Ira hacia el terapeacuteuta Como las expectativas no se ven cumplidas los pacientes desarrollan una enorme frustracioacuten e ira que depositan en el terapeacuteuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian
Ocho ndash Doce meses Ira hacia la enfermedad Si se supera esta fase el paciente es capaz de identificar el auteacutentico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira
Segundo antildeo Grupo funcionante A partir de este momento se inicia el fenoacutemeno de espejo El paciente puede ver en los demaacutes sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa como medio de afrontar lasa dificultades
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso
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Definicioacuten y descripcioacuten cliacutenica
El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
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A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
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Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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Esta terapia tambieacuten se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duracioacuten
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El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o maacutes siacutentomas meacutedicos cliacutenicamente significativos que no tienen una explicacioacuten orgaacutenica con una duracioacuten de 6 o maacutes meses y que no se pueden explicar a traveacutes de otro trastorno mental
De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
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A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
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Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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De hecho esta categoriacutea sirve para capturar siacutendromes que se asemejan al trastorno de somatizacioacuten pero que no cumplen todos los criterios de eacutestos Los siacutentomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacioacuten
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A Uno o maacutes siacutentomas fiacutesicos (como fatiga peacuterdida del apetito siacutentomas gastrointestinales o urinarios)
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Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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B Cualquiera de las dos caracteriacutesticas siguientes1 Tras un examen adecuado los siacutentomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad meacutedica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p ej consumo de una droga o medicacioacuten)2 Si hay una enfermedad meacutedica los siacutentomas fiacutesicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabriacutea esperar por la historia la exploracioacuten fiacutesica o los hallazgos de l a b o r a t o r i o
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Tras cierta discusioacuten se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoriacutea del trastorno somatomorfo indiferenciado Debido a su baja utilizacioacuten por parte de los meacutedicos atribuida a la ambiguumledad de un trastorno indiferenciado fue propuesto el teacutermino trastorno multi somatomorfo
Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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Etiologiacutea Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es maacutes que una forma abreviada de un trastorno de somatizacioacuten Tiene un intereacutes teoacuterico el estudio del porqueacute el siacutendrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros
Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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Algunos investigadores postulan teoriacuteas etioloacutegicas basadas primariamente en el concepto de somatizacioacuten del cual existe un gran nuacutemero de definiciones Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991) la somatizacioacuten puede ser contemplada como un patroacuten de conductas enfermizas por el cual la expresioacuten corporal de la angustia es un medio simboacutelico de regulacioacuten social y de protesta o contestacioacuten Hasta la fecha existen muy pocas si es que existen pruebas empiacutericas sobre estas teoriacuteas
Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodoloacutegicos como es el uso de diversos grupos que soacutelo tienen en comuacuten un cierto numero de molestias somaacuteticas croacutenicas Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoriacutea No obstante un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ninguacuten tipo de psicoterapia formal Tambieacuten parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia siendo los faacutermacos antidepresivos uacutetiles en los pacientes con siacutentomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con siacutentomas de ansiedad Nos encontramos nuevamente en la situacioacuten de que carecemos de datos empiacutericos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas
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