SOLICITUD Y DECLARACIÓN DE LA PÓLIZA DESEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

4- DATOS DE LA PÓLIZAFecha inicio de CertificadoFecha inicio Póliza

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En base a la información suministrada en esta solicitud, la Empresa de Seguros tomará la decisión de aceptar el riesgo. Es por ello que la misma debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas y debidamente firmada por el tomador y el propuesto asegurado.

Fecha de Solicitud No. de Solicitud

1- DATOS DEL TOMADOR

2- DIRECCIÓN DE COBRO

En caso de ser persona jurídica, indique los siguientes datos

Apellidos y Nombres | Razón Social

Tipo de Persona

Fecha de Nacimiento País Estado Ciudad NacionalidadEdad

Dirección y teléfono de la empresa donde trabaja

Representante Legal No. Cédula del Representante Legal

V JENo. Cédula o RIF No. Pasaporte Sexo

M FEstado Civil

Divorciado ViudoSoltero Casado

País Estado Ciudad Urbanización

Av | Calle | Transv

Telf (cód) No. Telf Cel (cód) No. Otro Telf (cód) No. E-mail

CC | Edif | Torre | Casa | Quinta | Local Ofic | AptoPiso | Nivel

3- DATOS DEL ASEGURADO en caso de no ser igual al tomadorApellidos y Nombres | Razón Social

Fecha de Nacimiento País Estado Ciudad NacionalidadEdad

Dirección y teléfono de la empresa donde trabaja

No. Cédula o RIF No. Pasaporte SexoM F

Estado CivilDivorciado ViudoSoltero Casado

Tipo de PersonaV JE

País Estado Ciudad Urbanización

Av | Calle | Transv

Telf (cód) No. Telf Cel (cód) No. Otro Telf (cód) No. E-mail

CC | Edif | Torre | Casa | Quinta | Local Ofic | AptoPiso | Nivel

Dirección de Domicilio Persona Natural | Dirección Fiscal Persona Jurídica

Dirección de Domicilio

Vencimiento

5- FORMA DE PAGO

Financiado

Contado

Frecuencia de pago

Efectivo Cheque

Mensual Trimestral Semestral Anual

Corriente AhorroCargo en cuenta (llenar autorización)

MásterVisaTarjeta de crédito

BancoNo. Cuenta

Número de Póliza

Forma 02-002 |

Atrio Seguros, S.A. | Rif: J - 00298026 - 5 | Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 98 | Dirección: Av. Libertador, entre Av. Ávila y calle Santa Ana, Edif. Xerox, Piso 11, Urb. Bello Campo, Municipio Chacao, Caracas, República Bolivariana de Venezuela.

Profesión Actividad Económica Ingreso Promedio AnualDescripción de la Actividad Económica

Profesión Actividad Económica Ingreso Promedio AnualDescripción de la Actividad Económica

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Plan básicoSi No

Maternidad Si No

7- COBERTURAS SOLICITADAS

6- PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA PÓLIZA

Persona No.

123456

Apellidos y Nombres

ASEGURADO TITULAR

No. Cédula Sexo Fecha de Nacimiento

Fecha de Inclusión

NOTA: Colocar información de las persona a ser incluidas en la póliza de acuerdo al número con el cual fueron identificadas en el recuadro anterior

Persona No.

123456

Estado civil

ASEGURADO TITULARASEGURADO TITULAR

Patentesco ZurdoS Si | No

OcupaciónC V D

Deporte que Practica Peso

Plan Exceso

Indique el No. de la persona indicada en el cuadro anterior

Deducible Gastos Médicos Mayores

Estatura

1. ¿Ha padecido o padece enfermedades neurológicas, ej: tumores, aneurismas, convulsiones, parálisis, accidente vascular cerebral? Si No

2. ¿Ha padecido o padece enfermedades respiratorias, ej: asma, sinusitis, neumonía, tuberculosis, enfisema? Si No

3. ¿Ha padecido o padece enfermedades cardiovasculares, ej: várices, infarto, hipertensión arterial, soplos? Si No

4. ¿Ha padecido o padece alteraciones o enferemedades en las glándulas mamarias? Si No

5. ¿Ha padecido o padece enfermedades gastrointestinales, ej: gastritis, úlceras, hepatitis, litiasis vesicular, enfermedad intestinal? Si No

6. ¿Ha padecido o padece enfermedades del sistema genitourinario, ej: cálculos renales, infecciones urinarias,incontinencia urinaria, vejiga neurogénica?

Si No

7. ¿Ha padecido o padece enfermedades osteomusculares, ej: artritis, reumatismo, fracturas, luxaciones? Si No

8. ¿Ha padecido o padece enfermedades endocrinas, ej: diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome metabólico,síndrome de resistencia a la insulina, sobrepeso?

Si No

9. ¿Ha padecido o padece hernia inguinal, umbilical, epigástrica, discal? Si No

8- DECLARACION DE SALUD Favor responder tomando en cuenta cada persona a ser incluída en la pólizaSección I

10. ¿Recibe tratamiento oncológico? Si No

11. ¿Padece de sida o tiene pruebas positivas del virus? Si No

12. ¿Recibe tratamiento de hemodiálisis o riñón artificial? Si No

13. ¿Padece o ha padecido de alcoholismo? Si No

14. ¿Padece o ha padecido de toxicomanía? Si No

15. ¿Padece alguna limitación física? Si No

16. ¿Padece alguna limitación psíquica? Si No

17. ¿Padece alguna limitación funcional? Si No

Sección II

27. ¿Fuma 10 o más cigarrillos al día? Si No

28. ¿Consume 5 o más tragos por ocasión al menos una vez por semana? Si No

29. ¿Tiene contratada alguna póliza de salud en la actualidad? En caso afirmativo, indique la aseguradora

Si No

Sección IV

18. ¿Ha estado en observación en algún centro de salud? Si No

19. ¿ Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si No

20. ¿Tiene prevista alguna intervención quirúrgica? Si No

21. ¿Se encuentra en estado de gestación? Si No

22. ¿ Padece alergias? Si No

23. ¿Ha sido sometido a algún estudio de esterilidad o alguna intervención quirúrgica conceptiva, ej: vasectomía, ligadura de trompas? Si No

24. ¿Padece alguna enferemedad crónica (de larga data)? Si No

25. ¿Recibe tratamiento o control médico de algún tipo? Si No

26. ¿Ha estado o está de reposo, por enfermedad o accidente? Si No

Sección III

Forma 02-002 |

Forma 02-002 | Pág 03 de 03

Si No

9- PAGO DE SINIESTRO POR TRANSFERENCIA

DETALLES COMPLETOS SOBRE LAS PREGUNTAS CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE. CONSIGNE INFORME MÉDICO.

Persona No.

1

PreguntaSección y No.

Causa y/odiagnóstico

Nombre delmédico

DuraciónFecha decomienzo

Nombre delhospital o clínica

Si la compañía considerara necesario obtener información más completa de su estado de salud y el de las personas a ser incluídas en la póliza, a fin de poder efectuaruna mejor evaluación ¿Estarían dispuestos a someterse a un reconocimiento médico con uno de nuestros asesores?

Autorizo a depositar en la cuenta de No. C. I.:

No. Corriente Ahorro del Banco

El importe correspondiente al pago de cualquier siniestro.

10- DECLARACIÓN

11- SOLO PARA EL USO DE LA COMPAÑÍA

Firma y huella del Solicitante

Nueva Póliza Individual Póliza Colectiva

Inclusión Póliza Individual

Aprobada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 000000000 de fecha 00 de Mes de 2014

(Asegurado Titular)Nombre, código yFirma del Productor

Firma y huelladel Tomador

Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, notiene relación alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgánica Contra el Tráfico Ilícito y el Consumo de SustanciasEstupefacientes y Psicotrópicas y la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo.Declaro (amos) (en nombre de mi representadobajo juramento que la información suministrada es exacta, sin omisión de ningún detalle, hecho o circunstancia con el propósito de disminuir o aminorar la gravedaddel riesgo o con intención de cambiar su objeto. Autorizo (amos) la verificación de la misma, así como a suministrar información a terceros para fines de evaluaciónde riesgo. Queda entendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotización de la Compañía.

Sr Armando Tinedo Santrich CI: 6107422 COD: 2674