SERVICIO DE PREVENCIÓN MANCOMUNADO GRUPO LIBERTY

SOLICITUD RECONOCIMIENTOS MÉDICOS 2011

(Convocatoria para la revisión médica periódica) - Por favor, cumplimenta todos los campos -

Nombre y Apellidos

Empresa

Centro de Trabajo

INICIO jornada FIN jornada ¿TURNOS ROTATIVOS?

Horario de trabajo De: h A: h

Departamento / Área

Extensión telefónica

Reconocimientos Médicos 2012 (Señala la opción deseada)

ACEPTA Confirmo que doy mi consentimiento al Reconocimiento Médico que el Grupo Liberty debe llevar a cabo según lo dispuesto en el artículo 22 de la Ley 31/1995.

RENUNCIA

Que por propia voluntad Rechazo y no doy mi consentimiento al Reconocimiento Médico que el Grupo Liberty debe llevar a cabo según lo dispuesto en el artículo 22 de la Ley 31/1995.

Según lo dispuesto en el artículo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (Ley 31/1995), el Grupo Liberty garantizará a sus trabajadores la vigilancia periódica de su estado de salud, en función de los riesgos inherentes al trabajo y en las condiciones previstas en el artículo 22 de la Ley 31/1995.

Enviar a:

Maite Hurtado Centro de Barcelona y territorio Perfecto Vallecillo Centros de Bilbao Pilar Sandía Centros de Madrid

Firma, En, a de de 2012

DNI:

NOTA: Es OBLIGATORIO que todos los empleados cumplimenten esta hoja señalando una de las opciones indicadas.