SOLICITUD PARA TRABAJOS DE BUCEO PROFESIONAL HASTA 57 METROS DE PROFUNDIDAD EMPLEANDO AIRE COMO MEDIO RESPIRATORIO

Seor Capitn de Puerto: IQUIQUE Fecha y Hora inicio: 01 SEPTIEMBRE 2014 17:00 hrs. Fecha y Hora trmino: 20 SEPTIEMBRE201418:00hrs.-CONTRATISTA CUEVAS MATUS RAMIRO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres 1.- Solicito autorizacin para efectuar el siguiente trabajo : a.- Lugar de trabajo: (Ref. geogrfica) Lat.:_________ Long.:__________ Profundidades del buceo (mts.) : 09 metros Trabajo (promedio) 20 metros Mxima 20 metros Sobre 40 mts. debe disponer de una cmara hiperbrica de doble exclusa, la que deber encontrarse inspeccionada por la Autoridad Martima, debiendo cumplir la norma aprobada por la Organizacin Martima Internacional (OMI) A 536 (13), de fecha 17 Noviembre de 1983. Documentar propiedad o Contrato de Arriendo. Esta cmara deber estar en el lugar de operacin a una distancia no mayor de 500 mts. Se deber contar con enfermero de sumersin en el lugar de trabajo. Descripcin del Trabajo (Plan y Tiempos de buceo): ............................................................................................................................. FONDEO..DE..PONTN..DE..DESCARGA PESQUERA CAMANCHACA..................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................... b.- Supervisor de Buceo Nombre: Sergio A. Alvarez PizarroRut . 8.021.801-K Telfonos:912729525 Matrcula: Supervisor de buceo comercial 256847 Fecha vencimiento: 27.01.2014

c.- Buzos Nombre: Ramiro Cuevas Matus RUN: 8.292.102-8 Matrcula:246199 Fecha vencimiento:24.11.2014 Nombre:Juan Prieto Henrquez RUN:..6.675.340-9 Matrcula:246200 Fecha vencimiento:04.11.2014 Nombre:Luis Sez Honores RUN: 16.703.581-7 Matrcula:256852 Fecha vencimiento:10.02.2015 Nombre:Ernesto Quezada Torres RUN:9.054.660-0 Matrcula:209352 Fecha vencimiento:20.04.2015 Nombre:Jorge Prieto Henrquez RUN:8.815.250-6 Matrcula: 269990 Fecha vencimiento:25.03.2015 Nombre: RUN: Matrcula: Fecha vencimiento: d.- Enfermero de sumersin (para buceos mayores de 40 metros de profundidad) Nombre...............................................................RUN.................................... Matrcula...............................................Fecha vencimiento............................ 2.- Registro de: a.- Los equipos de buceo que se utilizarn, con su respectiva inspeccin/certificacin (segn corresponda) SEMI AUTONOMO LIVIANO Registro n 1306 Vencimiento: 30.09.2014

b.- Embarcaciones de apoyo que se utilizarn Nombre: MASI Matrcula: N 1504 Vencimiento : 30.Octubre 2014Nombre: Matrcula: 3.- Identificacin de los riesgos y medidas adoptadas para su control. Los indicados en Plan de Contingencia adjunto: Ttulo V pgina N 6/124.- Plan de Contingencia, el cual debe considerar la forma de abordar las emergencias y el procedimiento de traslado, indicando el medio y el lugar. (Registrar direccin centros hospitalarios y telfonos). Los indicados en Plan de Contingencia adjunto: Ttulo VI pgina N 7/12

5.- Empresa/organizacin mandante del trabajo de buceo: PESQUERA CAMANCHACA Coordinador del trabajo (representante) Jorge Revillot Jefe de Flota Direccin: Recinto Portuario S/N Fono: 95338293 6.- Registro de los operadores de la cmara hiperbrica, los que debern ser Buzos Comerciales habilitados por el propietario de la cmara, a travs de un certificado ante notario y contar adems con un enfermero de sumersin. Este personal no podr bucear durante la realizacin de la faena.

Nombre............................................................................................. RUN. .................................................. Matrcula................................Fecha vencimiento.............................

Nombre: RUN: Matrcula.................................. Fecha vencimiento.............................

Ramiro Cuevas Matus NOMBRE Y FIRMA DEL CONTRATISTA DE BUCEO

INSTRUCCIONES ESPECIALES DE LA AUTORIDAD MARTIMA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CAPITN DE PUERTO Firma y timbre