DOMICILIO PARTICULAR DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Nombre de la Calle Avenida o Va Nmero Exterior e Interior Colonia o Urbanizacin Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

Ciudad o Poblacin Entidad Federativa Estado C.P.

( ) ( )

Nombre de la Calle Avenida o Va Nmero Exterior e Interior Colonia o Urbanizacin Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

Ciudad o Poblacin Entidad Federativa Estado C.P.

Telfono casa (indicar clave lada) Telfono oficina (indicar clave lada)

( )Celular Correo electrnico

DOMICILIO FISCAL DEL CONTRATANTE/ASEGURADO (en caso de ser diferente al domicilio particular).

1. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

TTULO

Sr. Sra. Srita. Lic. Ing. Dr. Arq. Otro

Soltero Casado Otro

NOMBRE COMPLETO DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno

OCUPACIN ACTIVIDAD O GIRO NMERO DE SERIE DEL CERTIFICADO DIGITAL DE LA FIEL

PROFESINCURP

Es residente de otro(s) pas(es)? Si No Cul (es) ?

Es ciudadano de otro(s) pas(es)? Si No Cul (es) ?

Es responsable del pago de impuestos de otro(s) pas(es)? Si No Cul es (son)?

Si es responsable del pago de impuestos en los E.E.U.U. por favor indicar su nmero de identificacin tributaria (TIN):

RFC

SEXO Femenino Masculinodd mm aaaa

No. DE FOLIOFECHA DE LLENADO

dd mm aaaa

PAS DE NACIMIENTO

Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, 11700, Mxico D.F. - T. 01(55) 5093 0220, F. 01(55) 5245 1272 - 01 800 0217 569servicio@oldmutual.com.mx - www.oldmutual.com.mx

Objetivo de inversin Aportacin comprometida Plazo de aportaciones (indicar # de meses)Frecuencia mensual

PROGRAMA DE APORTACIONES

Meta de

Ahorro:

Plan Personal de Retiro

Deducible (Fideicomiso 437)

ViviendaRetiroPatrimonioOtros

No Deducible (Fideicomiso 436)

Meta de Ahorro:

Educacin

2. INFORMACIN DEL PLAN

INFORMACIN DEL FIDEICOMISO: En relacin con la presente solicitud y sujeto a la aceptacin de la misma por parte de Old Mutual Life, S.A. de C.V., me adhiero como Fideicomitente Adherente al Contrato de Fideicomiso en donde Old Mutual Life, S.A. de C.V., acta como institucin Fiduciaria, y cuyo objetivo es que la Fiduciaria administre e invierta mi Fondo Individual en Administracin en los trminos del mismo.

(en caso de contar con l)

SOLICITUD OLD MUTUAL AHORRONUEVO PLAN DE APORTACIONES REGULARES

*En cualquiera de los dos casos el Contratante/Asegurado deber considerar lo siguiente: el monto total de las deducciones (gastos mdicos, gasto funerarios, intereses reales por crditos hipotecarios, incluyendo los planes personales de retiro y la cuenta especial para el ahorro, etc.) que podrn efectuar los contribuyentes en los trminos del Art. 151 y del Art. 185, no podrn exceder de la cantidad que resulte menor entre cuatro salarios mnimos generales elevados al ao del rea geogrfica del contribuyente, o del 10% del total de los ingresos del contribuyente, incluyendo aquellos por los que no se pague el impuesto.

Indique la cantidad que desea deducir (llenar esta opcin en caso de que su producto sea un Plan Personal de Retiro):

a) Lmite mximo sealado en la Ley del Impuesto Sobre la Renta*Old Mutual actualizar el tope de manera automtica conforme lo que seale la Ley del Impuesto Sobre la Renta en cada ejercicio fiscal (anual) en que se encuentre activo el contrato. b) La cantidad de*:_____________________________________________ Usted podr solicitar la modificacin de dicho monto dos das hbiles antes del cierre de cada ao calendario en que se encuentre activo su contrato, de no hacerlo se entender que el monto a deducir es el que indica en este prrafo.

Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, 11700, Mxico D.F. - T. 01(55) 5093 0220, F. 01(55) 5245 1272 - 01 800 0217 569servicio@oldmutual.com.mx - www.oldmutual.com.mx Pg. 2

BENEFICIARIOS

BENEFICIARIO IRREVOCABLE

Firma de autorizacin como Irrevocable*SI NO

1.

2.

3.

*Slo es necesaria la firma de los Beneficiarios elegidos como irrevocables.

4. INFORMACIN DEL SEGURO

Advertencia A). En caso de que se desee nombrar como Beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representacin, cobre la indemnizacin. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios durante la minora de edad de ellos puede implicar legalmente que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendr una obligacin moral, pues la designacin de Beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.Advertencia B). En caso de que algn Beneficiario haya sido designado en forma irrevocable, el Asegurado habr renunciado a su derecho de revocar su designacin en trminos del artculo 176 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento Parentesco Porcentaje (%)1.

dd mm aaaa

Edad: Estatura: Peso:CUESTIONARIO MDICO

A. Padece actualmente alguna incapacidad o sntomas de alguna enfermedad? Cul?

B. En los ltimos cinco aos ha padecido alguna enfermedad o lesin que requiera hospitalizacin? Cul?

C. Ha sufrido algn accidente o enfermedad como cncer, diabetes, padecimientos renales, cerebrales, cardiovasculares, etctera, cuyas consecuencias permanezcan en la actualidad?

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

(Seleccione slo una opcin e indique con una X su respuesta)

Nota de conformidad. "De conformidad con los artculos 8, 9, 10 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se advierte que si el solicitante incurre en omisiones o declaraciones inexactas de los hechos importantes que sean o deban ser conocidos para la apreciacin del riesgo y que puedan influir en las condiciones convenidas, la compaa aseguradora quedar facultada para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realizacin del siniestro".

D. Se encuentra actualmente bajo tratamiento mdico, psiquitrico, psicolgico o de cualquier otro tipo?

E. En alguna propuesta de seguro de vida ha sido declinado, diferido o aceptado en condiciones especiales?

F. Consume bebidas alcohlicas?, y su frecuencia

G. Ha sido informado que es portador del VIH?

H. Ha sido informado que padece de sntomas relacionados con el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?

I. Ha recibido tratamiento en relacin con cualquiera de los padecimientos mencionados anteriormente?

J. Realiza vuelos en aeronaves no comerciales?, y su frecuencia Tipo de Aeronave

K. Practica alguno de los siguientes deportes? Motociclismo, automovilismo, motonutica, buceo, alpinismo, equitacin, tauromaquia u otros de alto riesgo. Indique si la prctica es amateur o profesional, y su frecuencia.L. Fuma usted actualmente? Indique el nmero de cigarros o puros al da.

M. Ha variado su peso ms de 5 kilos en el ltimo ao? Cunto y por qu?

N. Presta sus servicios en cualquier organismo policaco, militar, de seguridad pblica o privada, o utiliza armas para el desempeo de su trabajo? O. Realiza alguna actividad (profesional o amateur) que tenga algn riesgo inherente (ejemplos chofer, electricista, bombero, piloto u operador de maquinaria pesada)?

P. Consume o ha consumido drogas enervantes?, Qu tipo de drogas y su frecuencia? Q. Algn otro riesgo no considerado que desee declarar? Cul?

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )

No ( ) Si ( )No ( ) Si ( )

Nombre de la Calle Avenida o Va Nmero Exterior e Interior Colonia o Urbanizacin Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

Ciudad o Poblacin Entidad Federativa Estado C.P.

3. SUMA ASEGURADA

La suma asegurada ser la establecida en la cartula de la Pliza e ir disminuyendo de manera mensual, a partir del primer mes de vigencia del plan, en el monto equivalente a las aportaciones comprometidas mensuales, las cuales forman parte de su Programa de Aportaciones, hasta una suma asegurada mnima equivalente al 1% del Fondo Individual en Administracin, la cual se mantendr hasta el fin de la vigencia del Contrato de Seguro.

La suma asegurada estar sujeta a las polticas de suscripcin del seguro de vida y no necesariamente tendr el mismo valor del Objetivo de Inversin determinado por el Asegurado, el cual tambin aparecer en la cartula de la Pliza.

El seguro de vida mximo por vida asegurada cubre hasta $2,000,000.00 M.N.

Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI NO (En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente informacin)

Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento Parentesco Porcentaje (%)2.

dd mm aaaa

Nombre de la Calle Avenida o Va Nmero Exterior e Interior Colonia o Urbanizacin Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

Ciudad o Poblacin Entidad Federativa Estado C.P.

Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI NO (En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente informacin)

Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento Parentesco Porcentaje (%)3.

dd mm aaaa

Nombre de la Calle Avenida o Va Nmero Exterior e Interior Colonia o Urbanizacin Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

Ciudad o Poblacin Entidad Federativa Estado C.P.

Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI NO (En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente informacin)

Pg. 3

Envo de manera semestral de Estado de Cuenta a domicilio particular

6. INSTRUCCIN PARA EL ENVO DE DOCUMENTACIN

Old Mutual piensa en verde y une esfuerzos para cuidar el medio ambiente. Lo invitamos a sumarse al reto de generar un cambio positivo por un futuro ms saludable para usted y su familia.

Kit de BienvenidaOld Mutual, consciente de la conservacin de nuestros recursos naturales, ha desarrollado opciones para que la mayora de su documentacin sea electrnica. Por lo tanto, su Kit de Bienvenida ser enviado al correo electrnico que nos registr en sus datos generales. Estado de CuentaUsted siempre podr consultar su Estado de Cuenta electrnico de manera trimestral a travs del portal Old Mutual Net. Tambin, tiene la opcin de elegir el envo a su domicilio particular.

Para la inversin de sus aportaciones, seleccione el tipo de portafolio de inversin:Nota: Los resultados de dicho cuestionario de perfil financiero slo constituyen una referencia. Si usted no desea esta recomendacin puede seleccionar un portafolio de inversin distinto.

TOTALPUNTOS

8. Old Mutual recomienda que entre mayor proporcin de su patrimonio total represente esta inversin, ms conservador sea su portafolio. Con esto en mente,qu proporcin aproximado del total de su patrimonio representa esta inversin?

a) Ms del 50%(1 pt.)

b) Entre el 30% y el 50%(2 pts.)

c) Entre el 10% y el 30%(3 pts.)

d) Menos de 10%(4 pts.)

Portafolio Premium Old Mutual: - Estabilidad: [-12 , 19] - Moderado: [20 , 26] - Dinmico: [27 , 32] - Especulativo: [33 , 38]

BLOQUE 1: Objetivos de la inversin BLOQUE 2: Conocimientos y experiencia financiera BLOQUE 3: Situacin financiera del inversionista

7. De qu manera espera que sus ingresos se puedan modificar durante el periodo de la inversin?

a) Mis ingresos podran disminuir(1 pt.)

b) Mis ingresos se mantendrn estables(2 pts.)

c) Mis ingresos podran incrementarse un poco(3 pts.)

d) Mis ingresos se podran incrementar de manera importante(4 pts.)

6. En qu ha invertido usted en el pasado?

a) Chequeras, pagars, seguros de vida(0 pts.)

d) Opcin anterior + acciones en directo(3 pts.)

b) Opcin anterior + fondos de inversinen instrumentos de deuda

(1 pt.)

c) Opcin anterior + fondos de inversinen instrumentos de renta variable

(2 pts.)

3. Cul es la expectativa de rentabilidad para esta inversin en un intervalo de un ao? (sin que esto sea una garanta de rentabilidad)

a) Entre 4% y 7%(-5 pts.)

b) Entre -3% y 12%(0 pts.)

c) Entre -15% y 21%(5 pts.)

d) Entre -28% y 28%(7 pts.)

4. Cul sera la reaccin en el supuesto de que en algn momento, el valor de la inversin inicial sufriera una disminucin temporal (minusvala)?

a) Vendera la totalidad dela inversin de inmediato

(-5 pts.)

b) Vendera nicamente partede la inversin

(0 pts.)

c) Buscara asesora profesionalpara determinar qu hacer

(5 pts.)

d) Sabiendo que en el largo plazo podr recuperar las minusvalas y podra obtener ms ganancias, no hara nada(7 pts.)

5. Cul es su percepcin de su nivel de conocimiento de productos financieros?

a) Bajo(0 pts.)

b) Medio(1 pt.)

c) Alto(2 pts.)

d) Experto(3 pts.)

Estabilidad Moderado Dinmico Especulativo Portafolio de Referencia (manejo con discrecionalidad limitada de la cuenta).

El Contratante/Asegurado se reserva el derecho de cambiar de un portafolio de referencia a otro, o de cambiar de un portafolio de referencia a uno individual, o viceversa, mediante aviso a Old Mutual. En caso de que el Contrante/Asegurado desee modificar la distribucin de su portafolio de inversin a una diferente a la de los portafolios de referencia, implica que deber de cambiar a un portafolio individual. Lo anterior, en el entendido de que cualquier cambio solicitado se llevar a cabo cuando lo permita el tipo de inversin respectiva.Las decisiones de inversin que puede tomar el Contratante/Asegurado nicamente se refieren al Fondo Individual en Administracin el cual est administrado a travs de un Fideicomiso, y no al Costo del Seguro.

La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B Y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo registro nmero CNSF-S0088-0069-2013 de fecha 18/02/2013

5. INFORMACIN DEL PORTAFOLIO DE INVERSIN DEL FONDO INDIVIDUAL EN ADMINISTRACIN

CUESTIONARIO DE PERFIL DE INVERSIN PUNTOS1. En cunto tiempo piensa usar los recursos de esta inversin? a) Menos de 3 aos

(-5 pts.)b) Entre 3 y 5 aos

(0 pts.)c) Entre 5 y 8 aos

(5 pts.)d) Ms de 8 aos

(6 pts.)

2. Cul es el escenario que mejor se adeca a las expectativas personales para el resultado de esta inversin?a) Ganancias potenciales bajas perosin ningn tipo de altibajos en elcomportamiento de la inversin

(1 pt.)

b) Ganancias potenciales moderadas perocon una posibilidad baja de minusvalasen un horizonte de 12 meses

(2 pts.)

c) Ganancias potenciales importantes perocon una posibilidad media de minusvalasen un horizonte de 12 meses

(3 pts.)

d) Ganancias potenciales mximas perocon una posibilidad mayor de minusvalasen un horizonte de 12 meses

(4 pts.)

7. AUTORIZACIN DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

HE LEDO Y ESTOY DE ACUERDO EN QUE SON CIERTOS LOS DATOS QUE SE ESPECIFICAN EN LA PRESENTE SOLICITUD Y ADHESIN AL FIDEICOMISO.Advertencia C. Este documento slo constituye una Solicitud de Seguro y, por lo tanto, no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada por la compaa de seguros ni de que, en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.

Firma del Contratante/Asegurado

IMPORTANTE:

Por su seguridad le recomendamos llamar a Servicio Atencin al Clienteantes de realizar su primer depsito. Tel. 01(55) 5093 0220 - 01800 0217 569

El cliente declara actuar: En nombre y por cuenta propia En nombre y por cuenta de un tercero Nombre del tercero

(en caso de declarar que acta en nombre de un tercero, ser necesario llenar una solicitud adicional en la cual se incluya la informacin y documentacin del Propietario Real - tercero)AVISO DE PRIVACIDADOld Mutual Life, S.A. de C.V., con domicilio el sealado en el membrete de esta solicitud, le informa que los datos personales y/o personales sensibles recabados a travs de la misma, sern tratados nicamente para todo lo relativo al contrato de seguros celebrado entre el solicitante (Titular de los Datos) y Old Mutual Life, S.A. de C.V., (Responsable), poniendo a su disposicin para conocer el contenido completo del presente aviso nuestro sitio en Internet: www.oldmutual.com.mx, por lo que el Titular de los Datos en este acto y con la firma de la presente solicitud, otorga su consentimiento expreso para tales efectos.

Importante: Su Pliza estar siempre disponible a travs del portal de Old Mutual Net.

OM

-AR

-AH

OR

RO

-051

2201

3

Pg. 4

8. INFORMACIN DE LA CUENTA BANCARIA DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Notas:- nicamente es posible seleccionar un da al mes. El dbito se aplicar mensualmente.- Para poder realizar el dbito en la fecha indicada, es necesario ingresar la solicitud a la empresa dos (2) das hbiles antes.- Si el da seleccionado es inhbil, el dbito se aplicar al da hbil inmediato siguiente.- En caso de que en el da seleccionado para la aplicacin del dbito, la cuenta bancaria no tuviera fondos suficientes, la empresa aplicar nuevamente el cargo automtico en el transcurso de los siguientes 7 (siete) das hbiles despus de la fecha pactada por el cliente en la presente solicitud.

Nmero de cuenta: Banco (Razn Social):

Sucursal:

Seleccione una opcin para debitar:

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA

Nmero de CLABE (18 dgitos):

Nmero de tarjeta de DEBITO:

Periodicidad de la domiciliacin: Cobro mensual Acepto No acepto domiciliar mi contrato.

Importe a debitar: $

Da de domiciliacin: Mes y ao de inicio de la domiciliacin:

Deseo la actualizacin automtica segn inflacin (anual)

DD MM AAAA

S NOFIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA

INFORMACIN DE CUENTAS BANCARIAS EN LAS QUE SE REALIZARN EL CARGO AUTOMTICO Y DEPSITOS. Solicito y autorizo a la empresa para que instruya al Banco correspondiente, para que con cargo a la cuenta bancaria identificada por el nmero CLABE arriba detallada, realice por mi cuenta los pagos por el concepto que en este documento se detalla, por el importe y con la periodicidad que tenga establecida con la empresa. Asimismo convengo en que el Banco queda liberado de toda responsabilidad si la empresa ejercitara acciones contra m derivado de la ley o contrato que tengo celebrado y que el Banco no estar obligado a efectuar ninguna aclaracin o reclamacin a la empresa; ni a interponer recursos de ninguna especie contra multas, sanciones o cobros indebidos, todo lo cual en caso de ser necesario ser ejecutado por m. El Banco tampoco ser responsable si la empresa no entregara oportunamente los comprobantes de servicio, o si los pagos se realizaran extemporneamente por razones ajenas al Banco, quien tendr absoluta libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existieran fondos o crdito suficiente para cubrir uno o ms de los pagos que requiera, asimismo autorizo a la empresa para realizar un cargo de $10.00 (diez pesos 00/100 M.N.) ms IVA en caso de que la cuenta indicada no cuente con los fondos suficientes para cubrir el cobro pactado, o bien sta estuviera bloqueada por algn motivo. Por todo lo anterior, me obligo a sacar en paz al Banco de cualquier eventualidad que pudiera surgir con motivo de este servicio. Asimismo, autorizo irrevocablemente a la empresa, para que con motivo de la presente autorizacin proporcione cualquier informacin al Banco directamente o a travs de terceros respecto a la cuenta bancaria aqu identificada. Los montos debitados sern abonados por mi banco a la empresa 48 horas despus.

Los montos debitados sern abonados por El Banco 48 horas despus y se vern reflejados en mi (nuestra) consulta por internet 72 horas despus.

En caso de objetar algn cargo por la domiciliacin aqu autorizada, esta deber ser realizada directamente en la institucin de crdito de la cuenta registrada a la que se debite el cargo, Old Mutual no realizar reembolso alguno por este concepto, solo cancelar las domiciliaciones subsecuentes una vez que le sea notificada la objecin por el cargo de domiciliacin respectivo.

Acepto que la cuenta bancaria arriba sealada se registre en sus sistemas para el(os) retiro(s) parcial(es) o total de mi contrato. Entiendo que Old Mutual nicamente realizar depsitos a la cuenta bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Asegurado.

En caso de efectuar sus aportaciones de manera directa al banco o va banca electrnica, le pedimos hacerlo a travs de su nmero de referencia a las cuentas bancarias a nombre de Old Mutual Life, S.A. de C.V., de su preferencia: Banorte convenio 41951, Banamex 554563 Suc. 870, Bancomer convenio CIE 70915, Santander 65501687875 y HSBC convenio RAP 5227. Old Mutual NO se hace responsable por pagos hechos a terceros. Si no cuenta con su nmero de referencia le pedimos comunicarse a Servicio Atencin al Cliente.

SOLICITUD Y AUTORIZACIN. Solicito y autorizo a Old Mutual Life, S.A. de C.V. (la empresa) para que instruya al banco correspondiente, que con cargo a la cuenta/tarjeta bancaria, detallada en la parte inferior del presente documento, realice por mi cuenta el descuento por concepto, importe y periodicidad que en este documento se detalla. Esta autorizacin estar vigente mientras que no la revoque expresamente y por escrito el que suscribe. Asimismo, manifiesto mi conformidad, y me obligo a sujetarme a las polticas que se establezcan para este tipo de servicio, en particular y de forma enunciativa ms no limitativa a las siguientes condiciones: (a) La suscripcin de pagars a favor del banco emisor para documentar el cargo en cuenta/tarjeta bancaria no ser necesaria, siendo reconocidos los importes que aparezcan al amparo de esta autorizacin en el estado de mi cuenta/tarjeta bancaria; (b) En caso de insuficiencia de fondos en mi cuenta/tarjeta bancaria, manifiesto conocer que los pagos (aportaciones) correspondientes sern rechazados, siendo de mi entera responsabilidad el pago del principal adeudo (aportaciones vencidas) con la empresa as como los cargos, intereses y accesorios que se lleguen a generar; y (c) S y reconozco que las disposiciones que regulan el manejo de mi cuenta/tarjeta bancaria son independientes a la presente autorizacin por lo que dicha cuenta/tarjeta bancaria se regir por el propio contrato de cuenta/tarjeta bancaria que he celebrado con el banco emisor. Estoy enterado tambin de que en cualquier momento podr pedir al Banco que cancele sin costo la realizacin del cargo recurrente solicitado e informar a la empresa dicha cancelacin, siempre y cuando no existan adeudos pendientes relacionados al servicio contratado. Asimismo autorizo irrevocablemente a la empresa, para que con motivo de la presente instruccin proporcione cualquier informacin al banco directamente o a travs de terceros respecto a la cuenta/tarjeta bancaria aqu identificada.

*Por as convenir a mis intereses y de conformidad con la presente instruccin de cambio de cuenta/tarjeta bancaria, reconozco que la empresa a partir de la fecha de la presente, realizar nica y exclusivamente los cobros correspondientes a la cuenta/tarjeta bancaria registrada en este acto, dejando sin efecto cualquier otra cuenta/tarjeta bancaria registrada con anterioridad; por lo que libero a la empresa de cualquier responsabilidad presente o futura por el cumplimiento de dicha instruccin.

Autorizo y declaro conocer que:

a) El primer dbito se realice en la fecha ms prxima posible una vez se ingrese esta solicitud y los cargos subsecuentes sean realizados los das de cada mes, iniciando el mes siguiente al mes en que sea posible realizar el primer dbito aqu mencionadob) Si el da seleccionado es inhbil, el descuento se aplicar al da hbil inmediato siguiente.c) La empresa podr realizar reintentos de domiciliacin bajo las polticas que ella misma seale (no aplica para tarjeta de crdito).d) En caso de que en el reintento del descuento haya sido rechazado por insuficiencia de fondos o cuenta bloqueada autorizo a la empresa a realizar un cargo de $10.00 (diez pesos 00/100 M.N.) ms I.V.A. e) Los montos debitados sern abonados por el banco 48 horas hbiles despus y se vern reflejados en m consulta por internet 72 horas hbiles despus.f) En caso de objecin de algn pago (aportacin) por el descuento aqu autorizado, sta deber ser realizada directamente al banco a la que se debite el pago. La empresa no realizar reembolso alguno por este concepto, solo cancelar los futuros descuentos una vez que le sea notificada la objecin por el pago.

Oficinas EjecutivasOld Mutual Mxico | Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, C.P. 11700, Mxico, D.F. - T. 01(55) 5093 0220 - F. 01(55) 5245 1272 - 01800 0217 569 - www.oldmutual.com.mx

Firma del titular de la cuenta/tarjeta bancaria(Debe de ser el mismo que el Contratante/Asegurado)

Datos del Contratante/Asegurado

Tipo de Plan: Old Mutual Ahorro Alta Cambio*

Nombre completo del Contratante/Asegurado

No. de Contrato/Pliza

OM

-AU

TO

RIZ

AC

ION

_C

AR

GO

_A

UT

OM

AT

ICO

_30011

4

Da Mes Ao

S No

Periodicidad del cargo automtico: Mensual Monto del descuento:

Deseo la actualizacin automtica segn inflacin (anual):

Datos de la Cuenta/Tarjeta Bancaria

Seleccione una opcin para debitar:

NOTA: Acepto que la cuenta bancaria arriba sealada se registre en sus sistemas para el(os) retiro(s) parcial(es) o total de mi contrato. Entiendo que Old Mutual nicamente realizar depsitos a la cuenta bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Aasegurado.

Tarjeta de dbito o Cuenta CLABE Institucin bancaria:

Nmero de CLABE (18 dgitos):

Nmero de tarjeta dbito:

NOTA: Solo se aceptan depsitos a la cuenta bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Asegurado.

Nmero de CLABE (18 dgitos):

Nmero de tarjeta dbito:

Si usted desea registrar una cuenta bancaria para retiro(s) parcial(es) o total le solicitamos llenar los siguientes datos:

Tarjeta de crdito (Visa Mastercard) Institucin bancaria:

Nmero de tarjeta:

Autorizacin de Cargo Automtico de Aportaciones a Cuenta CLABE, Tarjeta de Crdito/Dbito

Campo para uso exclusivo del Agente de Seguros.

Se verific que la tarjeta de crdito est a nombre del contratante y se encuentra vigente.

Nombre:

Fecha:

Firma del Agente

Da Mes Ao

BENEFICIOS DEL CLIENTE INVERSIONISTA

Acceso a la Multi-Plataformade Inversin de Old Mutual

DiversificacinAcceso a los Portafolios Premium o Portafolios de Referencia de acuerdo a su perfil de inversionista: Estabilidad, Moderado, Dinmico y Especulativo

Consulta de saldo, portafolio de inversin y movimientos a travs de Old Mutual NetSuscripcin gratis para consulta de documentos en lneaConsulta de estados de cuenta

Acceso a Old Mutual Net

Consulta de saldos y detalle de posicin por audiorespuestaSolicitar retiros, cambios de Portafolio Premium o Portafolios de Referencia va telefnica a travs del SACDudas y sugerencias

Servicio Atencin al Cliente (SAC)

CARACTERSTICAS DEL PLAN

SEGURO DE VIDA TIPO DE PORTAFOLIO DE INVERSINAPORTACIONES

Aportacin Comprometida: Aportaciones mensuales desde $1,500.00 M.N.*

*Considerando que para esta opcin el plazo mnimo del programa de aportaciones deber ser de 10 aos para cumplir con el mnimo total de aportaciones.

Mnimo Total de Aportaciones: $180,000.00 M.N. Aportacin Extraodinaria: La aportacin extraordinaria

se considerar exclusivamente como ahorro adicional y estar disponible conforme a la liquidez de los fondos, al tener sus aportaciones comprometidas al corriente.

Plazo del Plan de Aportaciones: Mnimo 5 aos****Considerando que para esta opcin el valor mnimo de las

aportaciones en el programa de aportaciones deber ser de $3,000.00 M.N. para cumplir con el mnimo total de aportaciones.

La suma asegurada ser la establecida en la cartula de la Pliza e ir disminuyendo de manera mensual, a partir del primer mes de vigencia del plan, en el monto equivalente a las aportaciones comprometidas mensuales, las cuales forman parte de su Programa de Aportaciones, hasta una suma asegurada mnima equivalente al 1% del Fondo Individual en Administracin, la cual se mantendr hasta el fin de la vigencia del Contrato de Seguro. La suma asegurada estar sujeta a las polticas de suscripcin del seguro de vida y no necesariamente tendr el mismo valor del Objetivo de Inversin determinado por el Asegurado, el cual tambin aparecer en la cartula de la Pliza. El seguro de vida mximo por vida asegurada cubre hasta $2,000,000.00 M.N.

Acceso a Portafolios Premium o Portafolio de Referencia de acuerdo a su perfil de inversionista: Estabilidad Moderado Dinmico Especulativo

COSTO DEL SEGURO

Por Anualidad. Hasta 6 (seis) das de Salario Mnimo General Vigente en el Distrito Federal. Este cargo se cobra por Ao Pliza o al momento de la cancelacin.

Por Mantenimiento.

Por Cancelacin Anticipada. Aplicar el cargo de acuerdo al plazo inicial y a los aos transcurridos al momento de la cancelacin.

Old Mutual podr cobrar por Servicios Adicionales que prestan al Contratante/Asegurado.

Anterior a cumplir con el Programa de Aportaciones:Posterior a cumplir con el Programa de Aportaciones:

2% anual0.8% anual

Estos porcentajes sern sobre el valor del Fondo Individual en Administracin que se calcular diariamente y se cobrar al final de cada mes calendario o al momento de la cancelacin.

Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, 11700, Mxico D.F. - T. 01(55) 5093 0220, F. 01(55) 5245 1272 - 01 800 0217 569servicio@oldmutual.com.mx - www.oldmutual.com.mx

OM

-AR

-AH

OR

RO

-ES

PE

CS

-051

2201

3

En caso de efectuar sus aportaciones de manera directa al banco o va banca electrnica, le pedimos hacerlo a travs de su nmero de referencia a las cuentas bancarias a nombre de Old Mutual Life, S.A. de C.V. de su preferencia: Banorte convenio 41951, Banamex 554563 Suc. 870, Bancomer convenio CIE 70915, Santander 65501687875 y HSBC convenio RAP 5227. Old Mutual NO se hace responsable por pagos hechos a terceros. Si no cuenta con su nmero de referencia le pedimos comunicarse a Servicio Atencin al Cliente.

DOCUMENTACIN REQUERIDA PARA CONTRATAR

Copia de Identificacin Oficial Copia de Comprobante de Cuenta Bancaria

Copia de Comprobante de Domicilio Comprobante de Inscripcin para la Firma Electrnica Avanzada, cuando cuente con ella.

RGIMEN FISCAL - APLICA PARA PLAN DEDUCIBLE (FIDEICOMISO 437)

Resumen de los beneficios y consecuencias fiscales del Plan Personal de Retiro, conforme al artculo 151 fraccin V de la Ley del Impuesto Sobre la Renta y al oficio de autorizacin No. 330-SAT-10102 de la S.H.C.P.

Las autoridades fiscales pueden realizar modificaciones o cambios en los Planes Personales de Retiro. En caso de que las autoridades realicen cambios en estos planes, Old Mutual dar aviso en forma inmediata a todos los clientes.

Deduccin mxima:

Retencin al retirar los recursos antes de los 65 aos:

Retencin al retirar los recursos despus de los 65 aos:

Acumulacin a ingresos al retirar la suma a partir de los 65 aos:

Exencin:

10% del ingreso anual, hasta un mximo de 5 salarios mnimos anuales del rea geogrfica* (ver nota importante).

20% sobre las aportaciones ms los intereses reales.

Ninguna.

Se acumula a ingresos el capital invertido y los rendimientos reales generados, como ingresos por pensiones,dividiendo dichos ingresos entre un periodo de 10 aos y aplicando la exencin prevista en la LISR para pensiones.

LISR permite una exencin de 15 salarios mnimos anuales para las pensiones y dems haberes de retiro (IMSS,AFORE, pensiones corporativas, planes personales de retiro).

Aos123456789

1011121314151617181920

100%25%15%

0%0%

100%30%20%

4%0%0%

100%35%25%

5%3%0%0%

100%40%30%12%

6%3%0%0%

100%45%32%15%

9%6%5%0%0%

100%50%35%23%17%12%

8%5%0%0%

100%52%36%25%19%14%10%

7%2%0%0%

100%54%37%27%21%16%12%

9%4%2%0%0%

100%56%38%29%23%17%13%10%

5%3%1%0%0%

100%58%39%31%25%18%14%11%6%4%2%1%0%0%

100%60%40%32%25%20%15%12%

8%6%4%2%0%0%0%

100%61%41%32%26%21%16%13%

9%7%5%3%1%0%0%0%

100%62%42%32%27%22%17%14%10%

8%6%4%2%0%0%0%0%

100%63%43%34%28%23%18%15%11%9%7%5%3%1%0%0%0%0%

100%64%44%34%29%24%19%16%12%10%

8%6%4%2%1%0%0%0%0%

100%65%45%35%30%25%22%19%15%12%10%

8%7%5%3%1%0%0%0%0%

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

En % del FondoPLAZO

CARGOS RECURRENTES

ESPECIFICACIONES OLD MUTUAL AHORRO No. DE FOLIONUEVO PLAN DE APORTACIONES REGULARES

Copia del RFC/CURP

*NOTA IMPORTANTE.El Contratante/Asegurado deber considerar lo siguiente: El monto total de las deducciones (gastos mdicos, gasto funerarios, intereses reales por crditos hipotecarios, incluyendo los planes personales de retiro y la cuenta especial para el ahorro, etc.) que podrn efectuar los contribuyentes en los trminos del Art. 151 y del Art. 185, no podrn exceder de la cantidad que resulte menor entre cuatro salarios mnimos generales elevados al ao del rea geogrfica del contribuyente, o del 10% del total de los ingresos del contribuyente, incluyendo aquellos por los que no se pague el impuesto.

servicio@oldmutual.com.mx - www.oldmutual.com.mx

Fecha de la entrevista:

N del Financial Planner, Consejero Financiero o N de Cdula del Agente de Seguro:

Nombre del Financial Planner, Consejero Financiero o Agente de Seguro:

Nombre del Contratante/Asegurado:

De $0 a $5,000 De $5,001 a $10,000 De $10,001 a $20,000 De $20,001 a $50,000

De $50,001 a $100,000 Ms de $100,001

A) NIVEL DE INGRESO MENSUAL DEL CONTRATANTE/ASEGURADO:

Credencial de elector

B) DOCUMENTACIN DE IDENTIFICACIN DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Licencia de conducir

Cdula profesional Otro

Cartilla del SMN Liberada Pasaporte

Fideicomiso, venta de bienes muebles e inmuebles, recursos gubernamentales Honorarios, bonos, inversin, ahorros

Herencia, comercio, comisiones, premios, liquidacin laboral Sueldo, aguinaldos, primas, pensiones

D) ORIGEN DE LOS RECURSOS

Presento a ustedes al cliente de la referencia, a quien conozco y he entrevistado personalmente, con el propsito de dar cumplimiento a la Poltica de conocimiento del cliente de Old Mutual, as como a las Disposiciones de carcter general en materia de prevencin y deteccin de operaciones con recursos de procedencia ilcita y financiamiento al terrorismo emitidas por la Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico y publicadas en el Diario Oficial el 14 de mayo del 2004.

E) ENTREVISTA CON EL CLIENTE

Firma del Financial Planner, Consejero Financiero o Agente de Seguro

Las respuestas dadas por el cliente sobre su actividad, ingresos y origen de recursos, soncoherentes con el medio en el que el cliente se desempea.

1.SI NO

Fue clara, concreta y precisa la respuesta del cliente sobre el origen de sus recursos.2. SI NO

Tiene algo que agregar que ayude a tener un buen conocimiento del cliente.

En caso afirmativo, especifique:

4.SI NO

El monto de ahorro inicial o los compromisos de ahorro futuro del cliente, concuerdan con susobjetivos financieros.

3.SI NO

dd mm aaaa

Persona Expuesta Polticamente (PEP)

C) DATOS DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Persona residente de un pas con rgimen fiscal preferencial conforme a las listas emitidas por la S.H.C.P.

Personas con actividades econmicas especiales publicadas en el D.O.F. el 14 de mayo de 2004 Especifque:

Sus padres, abuelos, hijos, nietos, hermanos, cnyuge, concubina o concubinario, hijos del cnyuge o concubina/concubinario, suegros son personas expuestas polticamente (PEPs)*:

*Persona Expuesta Polticamente es aquel individuo que desempea o ha desempeado funciones pblicas destacadas en un pas extranjero o en territorio nacional, considerando, entre otros, a los jefes de Estado o de Gobierno, lderes polticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarqua, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos polticos.

(En caso de contestar afirmativamente indique nombre y parentesco)

Si No

const

anci

a_entr

evi

sta_cl

iente

_vi

da_0811

13

CONSTANCIA DE ENTREVISTAY PRESENTACIN DE CLIENTE

Text1: CheckBox1: OffCheckBox3: YesCheckBox4: OffCheckBox6: OffCheckBox7: OffCheckBox8: OffCheckBox9: OffCheckBox10: OffText2: CheckBox11: OffCheckBox12: OffText3: MonicaText4: Perez Text5: SuarezCheckBox13: OffCheckBox14: OffCheckBox15: YesCheckBox16: YesCheckBox17: OffText6: viudaText7: 3 1 0 8 1 9 5 9Text8: mexicoText9: MexicanaText10: Text11: Text12: Text13: ama de casaText17: Text16: Text14: Text15: Text19:

Text18: Text19: Text20: Text21: Text22: Av Ramon MendozaText23: 40Text24: Fracc villa las palmas numero 40sText25: villahermosaCheckBox18: OffCheckBox19: YesCheckBox20: OffCheckBox21: YesCheckBox22: OffCheckBox23: YesText26: tabascoText27: 9931738856Text28: tifelpe@hotmail.comText29: Text30: Text31: Text32: Text33: Text34: Text35: CheckBox24: OffCheckBox25: OffCheckBox26: OffCheckBox27: OffCheckBox28: OffCheckBox29: OffCheckBox30: OffCheckBox31: OffCheckBox32: OffText36: Text37: Text38: Text39: Text40: Text41: David Tiburcio Felgueroso PEREZText42: 01061983Text43: HIJOText44: 100Text45: Text46: Text47: Text48: Text49: Text50: Text51: CheckBox33: OffCheckBox34: OffCheckBox35: OffCheckBox36: OffText52: Text53: Text54: Text55: Text56: Text57: Text58: Text59: Text60: Text61: Text62: Text63: Text64: Text65: Text66: CheckBox37: OffCheckBox38: Off

Text67: Text68: Text69: Text70: Text71: Text72: Text73: CheckBox39: YesCheckBox40: OffCheckBox41: OffCheckBox42: OffCheckBox43: OffCheckBox44: OffText74: Text75: Text76: CheckBox45: OffCheckBox46: OffCheckBox47: OffCheckBox48: OffCheckBox49: OffCheckBox50: OffCheckBox51: OffCheckBox52: OffCheckBox53: OffCheckBox54: OffCheckBox55: OffCheckBox56: OffCheckBox57: OffCheckBox58: OffCheckBox59: OffCheckBox60: OffCheckBox61: OffCheckBox62: OffCheckBox63: OffCheckBox64: OffCheckBox65: OffCheckBox66: OffCheckBox67: OffCheckBox68: OffCheckBox69: OffCheckBox70: OffCheckBox71: OffCheckBox72: OffCheckBox73: OffCheckBox74: OffCheckBox75: OffCheckBox76: OffCheckBox77: OffCheckBox78: OffCheckBox80: OffCheckBox81: YesCheckBox82: OffCheckBox83: OffCheckBox84: OffCheckBox85: OffCheckBox86: OffCheckBox87: OffCheckBox88: OffCheckBox89: OffCheckBox90: OffCheckBox91: OffCheckBox92: OffCheckBox93: OffCheckBox94: OffCheckBox95: OffCheckBox96: OffCheckBox97: OffCheckBox98: OffCheckBox99: OffCheckBox100: OffCheckBox101: OffCheckBox102: OffCheckBox103: OffCheckBox104: OffCheckBox105: OffCheckBox106: OffCheckBox107: OffCheckBox108: OffCheckBox109: OffCheckBox110: OffCheckBox111: OffCheckBox112: OffCheckBox113: OffCheckBox114: OffCheckBox115: OffText77: Text78: Text79: Text80: Text81: Text82: Text83: Text84: Text85: CheckBox116: OffCheckBox117: OffCheckBox118: OffText86: Text87: CheckBox119: OffCheckBox120: OffText88: Text89: Text90: Text91: CheckBox121: OffCheckBox122: OffText92: Text93: Text94: Text95: CheckBox123: OffCheckBox124: OffText96: Text97: Text98: Text99: Text100: CheckBox125: OffCheckBox126: OffText101: Text102: CheckBox127: OffCheckBox128: OffCheckBox129: OffText103: Text104: Text105: CheckBox130: OffText106: Text107: Text108: Text109: Text110: Text111: Text112: Text113: CheckBox131: OffCheckBox132: OffCheckBox133: OffCheckBox134: OffCheckBox135: OffText114: Text115: Text116: monica perez suarezText117: CheckBox136: OffCheckBox137: OffCheckBox138: YesCheckBox139: OffCheckBox140: OffCheckBox141: OffCheckBox142: YesCheckBox143: OffCheckBox144: OffCheckBox145: OffCheckBox146: OffCheckBox147: OffText118: Text119: CheckBox148: OffCheckBox149: YesCheckBox150: OffCheckBox151: OffCheckBox152: OffText120: CheckBox153: OffCheckBox154: YesCheckBox155: YesCheckBox156: YesCheckBox157: YesCheckBox158: OffCheckBox159: YesCheckBox160: OffCheckBox161: YesCheckBox162: OffCheckBox163: YesCheckBox164: OffText121: Text122: PESM590831MTCRRN07Text123: PESM590831K92Text124: