GOBIERNODE ESPAÑA.

MINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACIÓN.

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CERTIFICACIÓN DE EMPRESA.JUBILACIÓN PARCIAL.

1. DATOS DE LA EMPRESA.

Nombre o razón social. Código de cuenta de cotización (CCC).

Domicilio (calle o plaza) Número Bloque Escalera Piso Puerta

Código postal Localidad Provincia Teléfono

¿Estuvo afectado el trabajador por un compromiso de jubilación parcial adoptado en expediente de regulación de empleo aprobado antes

del 25/05/2010?. NO. SÍ. (en este caso acompañar copia de la Resolución de la Autoridad Laboral).

¿Existe un convenio colectivo de empresa suscrito antes del 25/05/2010 que contemple la jubilación parcial de los trabajadores?.

NO. SÍ: Código de convenio:

Boletín Oficial de fecha Estado.

Provincia.

Comunidad Autónoma

En vigor: desde hasta

En situación de prórroga: desde hasta

¿Existe un acuerdo colectivo de empresa suscrito antes del 25/05/2010 que contemple la jubilación parcial de los trabajadores?.

NO. SÍ ( en este caso acompañar el acuerdo colectivo) En vigor: desde hasta

En situación de prórroga: desde hasta

2. DATOS DEL JUBILADO PARCIAL.

Apellidos y nombre. DNI - NIE - pasaporte. NASS.

Grupo profesional: . Categoría profesional:. Titulación exigida:.

Principales funciones que desarrolla:

3. DATOS DEL TRABAJADOR RELEVISTA.

Apellidos y nombre. DNI - NIE - pasaporte. NASS.

Indique grupo profesional: .

¿Es el mismo que el del trabajadorque se jubila parcialmente?.

SÍ. NO.

Indique categoría profesional:.

¿Es similar a la del trabajadorque se jubila parcialmente?.

SÍ. NO.

Duración del contrato:.

indefinido. temporal.

desde hasta

Base diaria de cotización:.

Titulación exigida:.

Funciones que va a desarrollar:.

en , a. de. de 20

(Firma y sello de la empresa).

SECRETARÍA DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIAL.

INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL.

Y para que conste ante la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, firma la presente

certificación