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CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 3 de 3) ANEXO I

3 CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIONESAUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DEL AYUNTAMIENTO RECEPTOR DE LA SOLICITUD

Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de este Ayuntamiento o de sus Agencias y autorizo al órgano gestor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren:

Documento Agencia, Órgano, DepartamentoFecha de emisión

o presentaciónProcedimiento en el que se

emitió o en el que se presentó*

1

2

3

4

6

7

8

(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.

Autorizo a que el Ayuntamiento consulte situación de demandante de empleo en el Servicio Andaluz de Empleo.

4 DOCUMENTACIÓN A APORTARFotocopia del DNI/NIE

En su caso, Libro de Familia o certificación de estar inscritos en el Registro de Uniones de Hecho que corresponda.

Certificado de empadronamiento.

Certificado del Servicio Público de Empleo del solicitante y, en su caso, de otros miembros de la unidad familiar.

En su caso, Título de Familia Numerosa.

Informe de vida laboral de cada uno de los miembro de la unidad familiar, incluido la persona solicitante.

En su caso, Certificado de discapacidad o resolución de reconocimiento de la situación de dependencia

En su caso, acreditación de ser víctima de violencia de género.

Otros.

5 DECLARACIÓN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA

DECLARO bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, así como en la documentación adjunta.

En , a de deEL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

DIRIGIDO A

Sr/a. Dptº del Ayuntamiento de

PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de

le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación

de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero parcialmente automatizado. Asimismo se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad el trámite para la contratación laboral al amparo de lo dispuesto en este Decreto-Ley. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Ayuntamiento ante el que se presentó la solicitud.