8/19/2019 Solicitud en Blanco

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Solicitud de Conexión Agua Potable 

AQUAVISUM. S.G.C.

Ciudad:Solicitud Nº: Cuenta:

La Barra de Maldonado,

El que suscribe,

del inmueble del Departamento de Maldonado indicado en forma previa, solicita que vuestra Empresa realice en lo que respecta a

dicho inmueble, el estudio y presupuestación de la conexión de agua potable referida dejando expresa constancia de la aceptación

desde ya de las normas vigentes en la materia y especialmente del Reglamento de Servicios, que se compromete a respetar en su

totalidad.

en su calidad de

De mi consideración:

Razón Social:

REGISTRO UNICO CONTRIBU

Datos declarados por el solicitante

Calle:

Ciudad:

Barrio:Nro:

Entre Calles:

C.P.: Padrón:Manzana:

1. Inmueble a Servir

Tipo de Servicio:

Los servicios a los cuales se hace referencia en la presente solicitud serán destinados a uso:

Tipo de Vivienda: Unidades Habitacionales:

Diámetro de Conexión:

2. Servicios Solicitados

Dirección:

Ciudad:

C.P.:

Depto:

País:

Nombre:

3. Domicilio Constituido

Telefono movil particular:

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Manifiesta que acepta desde ya las normas vigentes en la materia y especialmente el Reglamento de Usuarios, las que se

compromete a respetar en su totalidad. Asimismo, entregará los documentos o datos complementarios que les sean requeridos.

En caso de Conexión de Agua, deberá tener a la orden llave de paso de media pulgada de diámetro.

En caso de Conexión de Saneamiento, la empresa hará la conexión cuando el interesado dé aviso que ha construido la última cámara

con sifón desconector, de acuerdo con las disposiciones Municipales en vigencia.

Sin otro particular, les saluda atentamente,

Firma Solicitante