:

TIPO DE PERSONA: NATURAL JURIDICA

Nombre o Razón Social: No. NIT:

ipo de Régimen: Común: implificado Nombre y apellidos del Represe

RUT No. Expedida en:

Dirección Domicilio Representante Legal: Teléfono: Celular:

Teléfono: Celular:

Punto No. ección: Ciudad Departamento:

Teléfono 1: Teléfono 2: Celular:

Contacto administrativo Correo electrónico

actual: Kbps

TIPO DE SERVICIO: Datos Internet

1. mpliación

Velocidad a ampliar:

2. Disminución:

3. IP Pública Adicional: Cantidad:

Dirección del sitio de la nueva instalación Barrio: Ciudad:

Contacto Administrativo Teléfono: Celular:

OTROS SERVICIOS:

Vigencia de la solicitud: Meses Valor instalación SIN IVA$

Nombre Completo

Firma: Firma:

C.C. No:

FECHA DE SOLICITUDFECHA DE SOLICITUD

SOLICITUD DE SERVICIOS ADICIONALESCEL. 300 217 5666 - 301585 5510 - 301 585 5590 - 310 801 7246CEL. 300 217 5666 - 301585 5510 - 301 585 5590 - 310 801 7246

Tipo de Documento: C.C. C.E

INFORMACIÓNBarrio:

Dirección correspondencia:

Correo electrónico Contacto Técnico

INFORMACIÓN

TIPO DE ACTIVIDAD

A

Traslado

Contacto Técnico: Teléfono: Celular:

Valor Mensual SIN IVA $

CLIENTE EL VENDEDORNombre Completo del Representante Legal

No. Identificación o NIT:

INFORMACIÓN

ntante Legal:

Dirección empresa:

DE LA INSTALACION ACTUAL

elocidad Mbps

$30.000

T S

Dir

V

GENERAL DEL CLIENTE

DEL SERVICIO CONTRATADO

Velocidad_____________Kbps Mbps

Kbps Mbps

Velocidad_____________Kbps Mbps

No. SolicitudNo. Solicitud