Solicitud de Inscripción para Hospitales

7/23/2019 Solicitud de Inscripción para Hospitales

http://slidepdf.com/reader/full/solicitud-de-inscripcion-para-hospitales 1/11VER: DGAA 26.02.1

Sistema Nacio nal d e Certif icación d e Establecim ientos de Atenc ión Médic a | 1 de

INSTRUCCIONES DE LLENADO:

1.- La presente solicitud deberá ser llenada a maquina o letra de molde legible, con tinta negra.

2.- La Razón Social deberá ser transcrita exactamente como aparezca en el Acta Constitutiva del Establecimiento o en la Cédula del Registro Federal de Contribuyentes, debiendo anexar una

copia simple del documento.

3.- El domicilio debe ser proporcionado de forma completa, incluyendo numero exterior, (Lote y Manzana, en su caso), Colonia y entre calles, para una mejor ubicación del mismo.

3.- Si no cuenta con el servicio o con lo solicitado, escriba NA (No Aplica).

4.- Los datos se solicitan de los registros de los últimos 6 meses.

5.- Los datos escritos en la presente solicitud, son los que quedarán asentados en nuestras basesde datos, por lo que es importante que revise bien la información vertida, para evitar errores enla documentación emitida.

6.- La presente Solicitud de Inscripción, así como la Cédula de Autoevaluación, deberán estar requisitadas de forma completa y presentarlas o enviarlas a la Oficialía de Partes del Consejo deSalubridad General, ubicada en: Lieja No. 7, Piso 2, Col. Juárez, Delegación Cuauhtémoc,C.P. 06600, México, D.F.

7.- Toda la documentación deberá ser dirigida al Dr. Leobardo C. Ruiz Pérez , Secretario del

Consejo de Salubridad General, con atención al Dr. Rafael Santana Mondragón , Director General Adjunto de Articulación.

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

P R HOSPIT LES


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CLASIFICACIÓN DELESTABLECIMIENTO

H. GENERAL H. ESPECIALIDADES CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA OFTALMOLOGÍA INSTITUTO

Nombre Comercial del Hospital:_____________________________________________________________________

Razón Social:____________________________________________________________________________________

Domicilio:_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ C.P.:___________

Municipio / Delegación :____________________________________________ Estado: ____________________

INSTITUCIÓN PÚBLICA

IMSS ISSSTE SSA PEMEX SEMAR OTRA (Especificar)

INSTITUCIÓNPRIVADA

Nombre Completo del Director: ____________________________________________________________________Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):___________________________________________________________Teléfono directo con clave lada: __________________________ Otro tel. con lada y ext.:_____________________

Teléfono Celular:_________________________________________________________________________________Correo electrónico: ______________________________________________________________________________

Nombre Completo del coordinador del proceso de auditoría:_____________________________________________Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):___________________________________________________________

Teléfono directo con clave lada: ___________________________ Tel. con lada y ext.: ________________________Teléfono Celular:_________________________________________________________________________________Correo electrónico: ________________________________________________________________________________

Nombre Completo del Responsable Sanitario: _________________________________________________________Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):___________________________________________________________Teléfono directo con clave lada: ___________________________ Tel. con lada y ext.: ________________________Teléfono Celular:_________________________________________________________________________________Correo electrónico: ______________________________________________________________________________


NÚMERO DE CAMAS CENSABLES La cama en servicio instalada en el área de hospitalización que produce egresos hospitalarios.

NÚMERO DE CAMAS NO CENSABLES La cama que se destina a la atención transitoria o provisional. No genera egresos hospitalarios.

PROMEDIO DE DÍAS DE ESTANCIA

PROMEDIO DE OCUPACIÓN HOSPITALARIA AL DÍA

METROS CUADRADOS DE CONSTRUCCIÓN QUEABARCA EL HOSPITAL

(Anexar una copia del mapa del establecimiento)

Personal de la organización ha participado enalgún curso o taller organizado por el CSG

NOSI (Especificar en cuál, fecha y sede)

De conformidad con el artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo , acepto ex presamente que lasnotificaciones, documentos y resoluciones administrativas por parte del Consejo de Salubridad General se realicen al siguiente

correo electrónico:. ___________________________________________________

Ha estado Certificado por el CSG NO SI (Especificar vigencia del último Certificado)

Número de Quirófanos

Unidades de Terapia Intensiva

Personal Clínico en formación

Investigación



DI GNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

DIAGNÓSTICOS % PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS %

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10


SERVICIOS REL CION DOS CON L TENCIÓN MÉDIC

(Si cuenta con servicios subrogados favor de llenar el anexo correspondiente)

SERVICIOS UBICACIÓN(edificio y piso) PROPIO SUBROGADO * NÚMERO DECAMAS ADMINISTRASEDACIÓN ADMINISTRANESTESIA

Gineco-Obstetricia

Medicina Interna

Pediatría

Cirugía

Otros (Especifique)

Adultos

Pediátrica

Neonatal

Postquirúrgica

Coronaria

Otras (Especifique)

CUIDADOS INTERMEDIOS

ADMISIÓN CONTINUA

URGENCIAS

H

T

Z

Ó

C

U

D

O

I

N

N

V

O

OTROS SERVICIOS ESPECIALIZADOS(Servicios costosos que cuentan con capacidad y personal limitados, en los cuales los pacientes requieren cuidados especiales)

Unidad de Quemados




SERVICIOSUBICACIÓN

(edificio y piso)PROPIO SUBROGADO

NÚMERO DECAMAS

ADMINISTRASEDACIÓN

ADMINISTRANESTESIA

ANESTESIOLOGÍA

CLÍNICA DEL DOLOR

CIRUGÍA BARIÁTRICA

INHALOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

ACUPUNTURA

CÁMARA HIPERBÁRICA

CLÍNICA DEL SUEÑO

**HEMODIÁLISIS

**REHABILITACIÓN

**PSIQUIATRÍA

ONCOLOGÍA

NUTRICIÓN

CENTRO DE MEZCLAS

FARMACIA

CENTRAL DE EQUIPO YESTERILIZACIÓN (CEYE)

Laboratorio(s)(Especificar)

Diagnóstico porImagen (Especificar)

Patología

Banco de Sangre

Endoscopía

Hemodinámica

Medicina Nuclear

Otros (Especifique)

S

R

C

O

U

L

D

D

G

C

O

Y

T

R

M

I

E

N

O

* En caso de contar con Servicios Propios de Hemodiálisis, Rehabilitación y Psiquiatría, deberán de ser llenadas las cédulas de autoevaluación de estructura correspondiente




SERVICIOSUBICACIÓN

(edificio y piso)PROPIO SUBROGADO

NÚMERO DECAMAS

ADMINISTRASEDACIÓN

ADMINISTRANESTESIA

Otros (Especifique)

SERVICIOSUBICACIÓN

(edificio y piso)PROPIO SUBROGADO *

NÚMERO DECAMAS

ADMINISTRASEDACIÓN

ADMINISTRANESTESIA

Córnea

Riñón

Hígado

Hueso

Otros (Especifique)

T

QUIRÓF NOS

Número Total de Quirófanos

.TIPO DE SERVICIO QUIRÚRGICO NÚMERO DE QUIRÓFANOS UBICACIÓN

CONSULTORIOS

Número Total de Consultorios que funcionan bajo la Licencia Sanitaria del Establecimiento

SERVICIO O ESPECIALIDADNÚMERO DECONSULTAS

(Últimos 6 meses)

UBICACIÓN( edificio y piso)

SE REALIZANPROCEDIMIENTOS

INVASIVOS

SE ADMINISTRAANESTESIA / SEDACIÓN




SERVICIOS DMINISTR TIVOS

SERVICIOS SI NO PROPIO SUBROGADO

Recursos Humanos

Mantenimiento

Seguridad y vigilancia

Cocina

Lavandería

Ambulancias

Relaciones Públicas

Admisión

Limpieza

SERVICIOS SI NO PROPIO SUBROGAD

Finanzas

Ingeniería Biomédica

Trabajo Social

Otros (Especificar)

SERVICIO QUE SE BRINDA UBICACIÓN

Si el hospital cuenta con más de un edificio, favor de llenar el siguiente cuadroINST L CIONES

PERSON L EN FORM CIÓN

Si No

Medicina Enfermería Otros profesionales de la salud

MÉDICOS EN FORMACIÓN NÚMERO DE PLAZAS

Internos de Pregrado

Residencias Médicas

Subespecialidad

Otros (Especificar)

ENFERMERÍA EN FORMACIÓN NÚMERO DE PLAZAS

Grado

OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD ENFORMACIÓN

NÚMERO DE PLAZASOTROS PROFESIONALES DE LA SALUD EN

FORMACIÓNNÚMERO DE PLAZAS

INVESTIG CIÓN

¿Se realiza investigación dentro del establecimiento? Si No

¿Actualmente realizan alguna(s) investigación que requiera permiso de COFEPRIS?Si_____ No_____ ¿Cuántas?______

¿Para alguna de sus investigaciones es necesario solicitar un consentimiento informado?Si_____ No_____ ¿Cuántas?______




COMISIONES Y COMITÉS HOSPIT L RIOS

AVISO DE REGISTRO DE COMISIONES NÚMERO DE FOLIO NA

Comité de Ética en Investigación

Comité Hospitalario de Bioética

Comité Hospitalario de Bioseguridad

COMITÉS SI NO

Calidad y Seguridad del paciente

Farmacia y Terapéutica

Infecciones Nosocomiales

Expediente Clínico

Mortalidad Materna Y Perinatal

Morbi-mortalidad

Farmacovigilancia

Transplantes

COMITÉS SI NO

Investigación

Seguridad e Higiene

Protección Civil

Seguridad y Atención Médica en casode Desastres

NORM TIVID D

Enviar copia de cada uno de los siguientes documentos

AVISO DE FUNCIONAMIENTO NÚMERO DE FOLIO NA

Del Establecimiento

Laboratorio de Análisis Clínico

Clínicas Dentales

Ambulancias

Otras(Especifique)

RESPONSABLE SANITARIO NOMBRE NÚMERO DE FOLIO NADel Establecimiento

Laboratorio de Análisis Clínico

Radiología e Imagen

Banco de Sangre

Otras(Especifique)



Exclusivo para hospitales de la Secretaría de Salud y de los Servicios Estatales de Salud

NÚMERO DE CLUE PERIODO DE VIGENCIA DEL PROCESODE ACREDITACIÓN

¿CUENTA CON LA CONSTANCIADE ACREDITACIÓN*?

¿Cuenta con algún Procedimiento Administrativo Abierto por parte de la Comisión Federal para la Proteccióncontra Riesgos Sanitarios o área de Regulación Sanitaria de su Entidad Federativa?

Si No

Especifique la Causa: _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

*Enviar una copia de la Constancia de Acreditación


LICENCIA SANITARIA AUTORIZADA PARA: NÚMERO DE FOLIO NA

Del Establecimiento

Radiología e Imagen

Farmacia

Servicio de Transfusión

Banco de Sangre y Hemoderivados

Extracción y/o Transplantes de Órganos,Tejidos y Células

Banco de Órganos, Tejidos y Células

Transplante de Células ProgenitorasHematopoyéticas

Otras(Especifique)

C LID D Y SEGURID D DEL P CIENTE

Existe un plan de Calidad y Seguridad del Paciente aprobado por el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, diseñado demanera multidisciplinaria, que está implementado y que abarca todo el establecimiento con un enfoque sistémico y proactivo.El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, incluye al menos los siguientes puntos:1. Identificación y Priorización de Riesgos y Problemas2. Medición del Apego a una Guía Clínica o un Protocolo de Atención3. Veinticinco Indicadores de Mejora de la Calidad 4. Sistema de Reporte y Análisis de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas5. Análisis de un proceso de riesgo con una herramienta proactiva

(El contenido del plan se puntualiza en el apartado de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS) en los estándares

QPS.1.2, QPS.2.1, QPS.3 – QPS.3.22, QPS.5, QPS.6, QPS.7 y QPS.10)

NO

SI



SERVICIO SUBROGADO

UBICACIÓN LICENCIA SANITARIA/ AVISO DE

RESPONSABLEDentro del

establecimiento

Fuera del

establecimiento

SERVICIOS SUBROG DOS




De conformidad con el Acuerdo número 039 de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de

Atención Médica, publicado el 13 de diciembre de 2002, el cual señala que desde el principio del

proceso se debe informar a los establecimientos que en caso de que incurran en falsedad de

información, el proceso quedará suspendido.

Declaro, bajo protesta de decir verdad, que toda la información presentada en esta Solicitud de

Inscripción es verdadera y puede ser comprobada en cualquier momento; en caso de que incurra en

falsedad de la misma, el Consejo de Salubridad General podrá suspender, en cualquier momento, el

Proceso de Certificación o, en su caso, la Comisión para la Certificación de Establecimientos de

Atención Médica podrá dictaminar a mi establecimiento como “No Certificado”, además notificar a las

autoridades competentes por incurrir en responsabilidades penales y se procederá según lo establecido

en los artículos 247 y 248 Bis del Código Penal Federal.

Nombre del Director del Establecimiento ______________________________________

Firma del Director del Establecimiento ______________________________________

Fecha de solicitud ______________________________________

10 de Sistema Nacio nal d e Certif icación d e Establecim ientos de A tención Médica | 10 de

S O L I C I T U D D E I N S C R I P C I Ó N P R H O S P I T L E S



Conozco, respetaré y cumpliré en todo momento las políticas, reglas y requerimientos de las tres fases del Proceso

de Certificación: Inscripción y Autoevaluación, Auditoría y Dictamen; descritas en el Manual del Proceso de

Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General.

Estoy consciente que para aprobar la primera fase del Proceso de Certificación, el establecimiento deberá cumplir el

100% de los estándares ponderados como indispensables, el 80% o más de los necesarios y el 50% o más de los

convenientes.

Conozco y he difundido en el establecimiento bajo mi dirección, el Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del

Consejo de Salubridad General, que se encuentra en los Estándares para la Certificación de Hospitales, vigentes a

partir del primero de abril de 2012.El personal a mi cargo ha implementado, de acuerdo a su área de competencia, el Modelo de Calidad y Seguridad

del Paciente del Consejo de Salubridad General. La implementación tiene a la fecha como mínimo 4 meses.

Estoy consciente de que si cancelo la fecha de la visita de auditoría propuesta por la Dirección General Adjunta de

Articulación, el establecimiento no podrá volver a inscribirse en un plazo de seis meses contados a partir de la fecha

de cancelación. Si la cancelación o solicitud de diferimiento se realiza tres semanas previas a la auditoría, se

considerará como agravante, por lo que no podrá volver a inscribirse hasta haber transcurrido un año a partir de la

fecha de cancelación o solicitud.

Brindaré el apoyo logístico solicitado por la Dirección General Adjunta de Articulación para la realización de la

Auditoría, que podrá consistir en garantizar la transportación aérea y/o terrestre, hospedaje y alimentación, entre

otros.

No ofreceré obsequios o dádivas, ya sea en efectivo o en especie, a los Auditores del Consejo de Salubridad General,

con la finalidad de obtener una evaluación favorable.

Aseguraré un espacio físico dentro del establecimiento, exclusivo para el uso de los auditores, provisto de equipo de

cómputo con acceso a internet e impresora; y proporcionaré alimentos a los auditores en los horarios requeridos

por el Auditor Líder.

Estoy consciente de que si implementamos medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditoría, no

cambiarán las Observaciones de Auditoría ni calificaciones asentadas en los elementos medibles.

0. Comunicaré cualquier queja relacionada con el desempeño de los auditores a la Dirección General Adjunta de

Articulación durante la visita de Auditoría o en los días inmediatos de haber terminado la misma y no esperaré a

presentar dicha queja en forma posterior a la emisión del dictamen de la Comisión para la Certificación de

Establecimientos de Atención Médica.

. Estoy enterado de que una vez finalizada la auditoría, es necesario esperar a que la Comisión para la Certificación

de Establecimientos de Atención Médica, en sesión colegiada, revise y dictamine mi Establecimiento como

certificado o no certificado.

C R T C O M P R O M I S O

El que suscribe__________________________________________________________, en mi calidad de Director del

Hospital_____________________________________________________________________________, declaro que:

ATENTAMENTE

_________________________________________

(FIRMA)

FECHA_________________________________

Solicitud de Inscripción para Hospitales

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