DATOS DEL REPRESENTANTE

Teléfono e-mail

ACTIVIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA

FECHA DE ACTIVIDAD: HORARIO:

DATOS TÉCNICOS

FECHA Y FIRMA Fecha

Firma El Representante

Todos los viernes 15:00-17:00 horas

Apellidos y Nombre ó Razón Social :

Domicilio (Avda, Calle, Plaza, etc, número):

Actividades planificadas que se llevarán a cabo según el cronograma

adjuntado.

Facultad de Ingeniería Civil

Universidad Nacional de San Agustín

SOLICITANTE

Grupo de Estudios de la Facultad de ingeniería Civil

El representante de la entidad solicitante tiene el férreo

compromiso de cuidar el mobiliario y los materiales de

nuestra facultad, así como la buena conducta que dene

guardarse en la misma.

Nombre de la Entidad:

ACTIVIDAD:

Se requiere de:

01 Pizarra

01 Equipo de sonido

01 CAÑÓN MULTIMEDIA

Documento Nacional de Identificación