7/25/2019 Solicit Udi Nicio

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INSTITUTO POLITCNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE INGENIERA Y ARQUITECTURA

UNIDAD ZACATENCOSUBDIRECCIN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIN SOCIAL

DEPARTAMENTO DE EXTENSIN Y APOYOS EDUCATIVOS

SOLICITUD PARA INICIO DE SERVICIO SOCIAL

NOMBRE:

A. PATERNO A. MATERNO NOMBRE(S)

NO. DE BOLETA: CURP: CARRERA:

SEMESTRE: CRDITOS % (ESCOLARIDAD)

DOMICILIO:(COMPLETO)

TELFONO DE CASA O TELFONO MVIL: RECADOS:

CORREO ELECTRNICO

USUARIO: CONTRASEA: (S.I.S.S) (S.I.S.S)

DEPENDENCIA PRESTATARIA:

NOMBRE DEL PROGRAMA:

ACTIVIDAD:

CDIGO DEL CLAVE DELPRESTATARIO PROGRAMA

FEC!A DE INICIO DEL SERVICIO SOCIAL: FEC!A DE TRMINO:

DIA MES AO DIA MES AO

""""""""""""""""""""""""""""""FIRMA DEL PRESTADOR

FOTO

FEC!A:

DIA MES AO#. DATOS DEL PRESTADOR

ING.CIVIL

$. DATOS DEL PRESTATARIO

ACEPTO LO SIGUIENTE:

1) La informacin proporcionada a la Oficina de Servicio Social es TOTALENTE !E"#$ICA%&) Ac'dir a la Oficina de Servicio Social siempre ('e se me solicie* con la finalidad de dar se+'imieno a mi r,mie%-) Enre+ar el "epore de Acividades . de Asisencia / d0as ,2iles* desp'3s de concl'ir el mes correspondiene del

Servicio Social%4) Informar a la Oficina de Servicio Social en caso de soliciar 5A6A de mi Servicio Social%/) C'al('ier inc'mplimieno al "e+lameno de Servicio Social ca'sar, CANCELACI7N ANULACI7N del mismo%6) $ar se+'imieno a odo el r,mie* c'mpliendo en iempo . forma con la Oficina de Servicio Social8 ano al Inicio

como al Termino del mismo%