SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA50.23.16.2/~scuorg/userfiles/file/2018/ENERO/InfecciOn urinaria...
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SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÌA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) INFECCIÓN URINARIA (IU) EN NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS Dr. Gustavo Malo Rodrìguez Dr. Jairo Echeverry Raad Dra. Sandra Iragorri Dr. Ricardo Gastelbondo RESUMEN OBJETIVO Proponer un marco uniforme de evaluación y una serie de recomendaciones de orden diagnóstico y terapéutico, en niños menores de 2 años, con el primer episodio de Infección Urinaria (IU), definida como la inflamación por uropatógenos del parenquima renal, vejiga o uretra, ya sea con manifestaciones generales y/o referidas a la vía urinaria y con evidencia directa o indirecta de Leucocituria o bacteriuria. Bajo este contexto de definió operativamente la IU como la coexistencia de leucocituria o bacteriuria en un uroanálisis, y un número significativo de bacterias en un urocultivo, en una muestra de orina tomada de la vejiga por medio de catéter uretral o punción suprapúbica. TÓPICOS Y CONDICIONES PROCEDIMIENTOS Diagnóstico, Tratamiento, Prevención y Rehabilitación de la IU. DESENLACE ESPERADO Se pretende con la presente Guía que con las estrategias diagnósticas, de tratamiento y de seguimiento emitidas: • Se disminuya significativamente el número de individuos que se escapen al diagnóstico precoz y oportuno. • Se obtengan tasas de curación dentro de los mejores rangos de eficacia, efectividad y eficiencia. • Se disminuya la proporción de efectos secundarios del tratamiento y las complicaciones a corto y largo plazo. • Se disminuya la proporción de secuelas a mediano y largo plazo. • Se disminuya los costos del cuidado médico tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento y en el seguimiento. SELECCIÓN Y MIEMBROS DEL GRUPO El grupo de trabajo fue constituido por una selección de expertos en diferentes disciplinas de la Medicina Pediátrica (Pediatría, Urología, Nefrología, Infectología.), realizada en su momento por la SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA (SCU). Después de un curso de metodología en Guías, se procedió a realizar una serie de reuniones periódicas para elaborar un esquema conceptual del proceso, elaborar preguntas de búsqueda, establecer nivel de la evidencia, construir recomendaciones y elaborar del manuscrito. El panel quedó constituido por expertos. EVIDENCIA La evidencia se surtió de toda la literatura disponible al alcance de los expertos, constituida por artículos originales primarios
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SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÌAGUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC)
INFECCIÓN URINARIA (IU) EN NIÑOSMENORES DE DOS AÑOS
Dr. Gustavo Malo RodrìguezDr. Jairo Echeverry RaadDra. Sandra IragorriDr. Ricardo Gastelbondo
RESUMEN
OBJETIVOProponer un marco uniforme de evaluacióny una serie de recomendaciones de ordendiagnóstico y terapéutico, en niños menoresde 2 años, con el primer episodio deInfección Urinaria (IU), definida como lainflamación por uropatógenos delparenquima renal, vejiga o uretra, ya seacon manifestaciones generales y/o referidasa la vía urinaria y con evidencia directa oindirecta de Leucocituria o bacteriuria.
Bajo este contexto de definióoperativamente la IU como la coexistenciade leucocituria o bacteriuria en unuroanálisis, y un número significativo debacterias en un urocultivo, en una muestrade orina tomada de la vejiga por medio decatéter uretral o punción suprapúbica.
TÓPICOS Y CONDICIONESPROCEDIMIENTOSDiagnóstico, Tratamiento, Prevención yRehabilitación de la IU.
DESENLACE ESPERADO Se pretende con la presente Guía que conlas estrategias diagnósticas, de tratamiento yde seguimiento emitidas:
• Se disminuya significativamente elnúmero de individuos que se escapenal diagnóstico precoz y oportuno.
• Se obtengan tasas de curación dentrode los mejores rangos de eficacia,efectividad y eficiencia.
• Se disminuya la proporción de efectossecundarios del tratamiento y lascomplicaciones a corto y largo plazo.
• Se disminuya la proporción de secuelasa mediano y largo plazo.
• Se disminuya los costos del cuidadomédico tanto en el diagnóstico, comoen el tratamiento y en el seguimiento.
SELECCIÓN Y MIEMBROS DEL GRUPO
El grupo de trabajo fue constituido por unaselección de expertos en diferentesdisciplinas de la Medicina Pediátrica(Pediatría, Urología, Nefrología,Infectología.), realizada en su momento porla SOCIEDAD COLOMBIANA DEUROLOGÍA (SCU).
Después de un curso de metodología enGuías, se procedió a realizar una serie dereuniones periódicas para elaborar unesquema conceptual del proceso, elaborarpreguntas de búsqueda, establecer nivel dela evidencia, construir recomendaciones yelaborar del manuscrito.El panel quedó constituido por expertos.
EVIDENCIALa evidencia se surtió de toda la literaturadisponible al alcance de los expertos,constituida por artículos originales primarios
indexados en las bases de datos electrónicasexistentes, en la bibliografía privada de losautores, y en la referencia cruzada de losoriginales iniciales. Esta información fueobjeto de búsqueda, recolección, juiciocrítico y resumen 1.
El primer paso en el proceso, se dedicó a labúsqueda intensiva y sistemática de laliteratura, con el objeto de que respondieraa una serie de preguntas generales yespecíficas, elaboradas por el grupo deexpertos, con base en la variabilidadconceptual, la apreciación del impacto de laenfermedad en diferentes edades yescenarios, lo inespecífico y amplio de suespectro, las posibles complicaciones ysecuelas a mediano y largo plazo, la granvariabilidad y costos en cuanto a sudiagnóstico y manejo en el país.
Las preguntas fueron agrupadas bajocuatro dominios: 1. Carga de enfermedady presentación clínica (Caracterización deriesgos). 2 Diagnóstico paraclínico específicoe inespecífico (Estrategias y puntos de corte)3. Tratamiento específico e inespecífico, 4.Prevención (Profilaxis).
A continuación se intentó recolectar losartículos en extenso para efectuar en ellosuna lectura crítica, y clasificarlos en formaordinal (Anexo 2) de acuerdo a la fortalezadel diseño de cada uno de ellos, segúnlineamientos sugeridos en la literatura 2, 3, 4.y ajustados por el panel de expertos.Finalmente todo el cúmulo de resultados fueobjeto de resumen.
CONSTRUCCION DE LASRECOMENDACIONES
Se construyeron con base en los postuladosdel Cuidado en Salud, teniendo como metafundamental el Resultado para losPacientes, sin olvidar las perspectivas de laSociedad, los Proveedores (que incluye aMédicos y trabajadores en Salud) y, losPagadores de los Servicios de Salud.
Con base en la solidez de la evidenciaobtenida se dieron recomendaciones en elmismo sentido e intensidad (Anexo 3)2, 3, ,4,.En aquellos tópicos en donde no existieraevidencia de aceptables características, elgrupo de expertos reunido en pleno,procedió a efectuar la o lasrecomendaciones con éstas premisas y bajolas perspectivas anotadas.
La presente GPC está dirigidaoperativamente hacia Médicos generales,Pediatras, Urólogos y Nefrólogos enejercicio, en cualquier nivel de atención enSalud del territorio colombiano.
El escenario clínico, dentro del que seconstruyó la Guía, es el de un lactante febrilsin foco infeccioso claro o evidente, queacude a consulta a un Servicio de Urgenciaso a Consultorio Ambulatorio.
El impacto que se persigue es uniformizar laevaluación y tratamiento inicial del primerepisodio agudo de IU y disminuir el dañorenal irreversible determinado por lasInfecciones Urinarias a repetición, con laHipertensión Arterial o la Falla Renalterminal como sus más importantesconsecuencias clínicas.
Se pretende además que con la aplicacióndel flujograma de alternativas propuesto, sedetecten para nuestro país las verdaderasprobabilidades en aquellos nodos o puntos,del curso clínico de la enfermedad, que sonindependientes del cuidado específico desalud.
ABREVIATURAS:
BA: Bacteriuria AsintomáticaBS: Bacteriuria SignificativaBSC: Bacteriuria SemicuantitativaCAP: Campo de Alto PoderCIA: Campo de Inmersión en
AceiteCTU: Cateterización TransUretralDMSA Acido Dimercapto
Succínico
EL: Estearasas LeucocitariasGOSC: Gram de orina sin
centrifugarGPC: Guías de Práctica Clínica.IU: Infección UrinariaIVUA: Infección de Vías Urinarias
AltasMBE: Medicina Basada en la
EvidenciaNI: NitritosPN: PielonefritisPNA: Pielonefritis AgudaPSP: Punción SuprapúbicaRVU: Reflujo Vesico-UreteralUA Uro-Análisis.UFC Unidades Formadoras de
Colonias
RESULTADOS
Bajo los términos restrictivos de búsqueda,se encontraron 440 referencias desde 1966(154 de pruebas diagnósticas, 267 detratamiento e intervenciones, 19 deprofilaxis).
Se hizo una primera mirada de los artículosa través de sus resúmenes (abstracts),preseleccionando por su pertinencia con laspreguntas existentes y dando predilecciónpor los estudios originales, primarios osecundarios. De aquellos preseleccionadosse intentó obtener el texto completo el que acontinuación fue objeto de apreciacióncrítica y resumen.
De esta manera, finalmente, el soportecontextual y de evidencia de la presenteGuía quedó constituido por 27 estudios entexto completo (5 abstracts) sobre pruebasdiagnósticas, 14 de aspectosepidemiológicos (5 abstracts), 12 (3abstracts) sobre imágenes diagnósticas, 20(6 abstracts) sobre tratamiento eintervención, y 12 (3 abstracts) sobreprofilaxis y modificación de factores deriesgo.
Para cada modalidad de estudio se diseñóun formato tendiente a la captura de datos yapreciación crítica correspondiente.
RECOMENDACIONES Referencias 5 –106. (Algoritmo, Anexo 11):
Si bien la IU no es un problema de saludpública, los riesgos potenciales a largo plazoen la sobrevida y calidad de vida deaquellos afectados, ameritan intensificar losesfuerzos en la detección temprana, eltratamiento oportuno y eficaz, y el estudio yseguimiento posteriores, especialmente enmomentos y en circunstancias de altasusceptibilidad. Dado que hasta el 50% dela IUs cursan con anormalidades uro-renales, se debe considerar a las primerascomo marcadoras de las segundas.
seguida de la punción suprapúbica (PSP).La bolsa recolectora de orina se deberárestringir a aquellos varones con muy bajaLa prevalencia de IU se estima en 4%. Laedad, el género, y la presencia deanormalidades uro-renales son lasprincipales variables modificadoras demorbilidad, que junto con eldesconocimiento de los momentos demáxima susceptibilidad y riesgo, y elinoportuno e inapropiado diagnóstico,manejo y seguimiento, son los responsablesde mayores cargas de enfermedad amediano y largo plazo. La incidencia de IUes más intensa en los primeros meses devida y el riesgo acumulado asciende lentapero progresivamente desde esta etapahasta la vida adulta en donde,especialmente en mujeres, alcanza el 20%.
La probabilidad de IU de un lactante queacude febril a un servicio médico, sin unfoco infeccioso evidente, fluctúa entre 4% y7%. Bajo el mismo contexto, estaprobabilidad es mayor (15% –20%) enniñas blancas mayores de un año o enmenores de 3 meses de edad. (Anexo 4 –Gráfica 1)
La presencia de fiebre, especialmente si esmayor de 39° C, y manifestaciones referidasa la vía urinaria como el llanto durante lamicción y los cambios físicos de la orinason síntomas que aumenta lasprobabilidades diagnósticas. Otros síntomascomo disuria, polaquiuria, o dolor lumbar,usuales en niños mayores, son difíciles deobtener en la anamnesis de un lactante, porlo tanto la sospecha clínica en ellos eslimitada y se tendrá que surtir de ciertasestrategias diagnósticas más sensibles parade detectar la mayor cantidad de casosposibles.
Todo lactante febril que sea traído aconsulta, en quien el examen inicial norevele ningún foco infeccioso evidente, oaquel menor de 3 meses en estado séptico,deberá ser explorado mediante un uro-análisis, para descartar IU. Este buscaráparalela y simultáneamente la existencia decambios cito-químicos (microscopía paraobservar bacterias y/o leucocitos, y tirasreactivas para detectar EstearasasLeucocitarias y/o Nitritos). Para que sedetecten la mayor cantidad de casos seconsiderará como positivo la presencia decualquier anormalidad en cualquiercomponente del examen microscópico o dela tira reactiva, lo que representa unasensibilidad cercana al 100% y unaespecificidad del 60%, y deberá guiar lasolicitud de Urocultivo y demás pruebascomplementarias.
La utilidad diagnóstica del hemograma, lavelocidad de eritro-sedimentación, y lascifras cuantitativas de Proteína C Reactiva,para la diferenciación entre IU alta(pielonefritis) y baja (cisto-uretritis), estánsiendo sometidas a validación en nuestromedio.
El balance riesgo-costo/rendimiento-beneficio de los métodos para obtenerespecímenes de orina, dentro de los que secontemplan las tasas de falsos positivos, eltiempo consumido, las facilidades técnicaspara su ejecución, la frecuencia de efectos
secundarios y complicaciones, y la magnitudde los costos invertidos en su realización,determinan como procedimientos deprimera elección a la Cateterización VesicalTransuretral (CTU), probabilidad de IU(menor a 0.5%), como es el caso de loscircuncidados mayores de 1 año de edad,siempre que éstas bolsas sean recambiadascada 20 minutos, dada la inaceptablecantidad elevada de falsos positivos.Hay 2 condiciones en las que la PSP debeser preferida sobre el CTU: 1) Prepucioredundante fimótico, 2) Fuerte sospecha decardiopatía congénita. La primera pordificultades en exponer el meato y altasposibilidades de contaminar la muestra conmaterial del prepucio, y la segunda por laposibilidad, documentada, de bacteremiapost-caterización.Para puntualizar, la muestra de orina, bajoel espectro de la presente guía, deberá serobtenida de la vejiga a través de CatéterTrans-Uretral, Punción Suprapúbica, Bolsarecolectora, en ese orden y obedeciendo alas probabilidades previas de IU, a lasfacilidades logísticas disponibles, y a laconveniencia de tratar y estudiarinnecesariamente falsos positivos.
La presencia en el especimen de orinaexaminado de 5 o más leucocitos por CAP,ó 10 ó más leucocitos por milímetro cúbico,o cualquier bacteria con o sin tinción deGram, o cualquier cifra de EstearasasLeucocitarias, o positividad en los Nitritos,definirá un Uro-análisis como positivo,muy sugestivo de IU, e indicará la solicitudde un Urocultivo.La negatividad en todos los anterioresparámetros tendrá un valor predictivonegativo de 96% a 100%; esto quiere decirque la probabilidad de omitir un diagnósticofluctuará entre 0% en el mejor escenario a4% en el peor.La evidencia revela que el verdadero valorde las diferentes componentes del uro-análisis descansa en el VALORPREDICTIVO NEGATIVO que ellosarrojan. Es decir la negatividad en todos los
ítems del uro-análisis virtualmente descartala presencia de IU.
El patrón de oro diagnóstico continuasiendo el Urocultivo, y ninguna prueba hademostrado mejor rendimiento que este.
Dado un uro-análisis positivo la conducta aseguir, además de la solicitud de Urocultivo,dependerá de las condiciones generales delniño. Si este además de la fiebre seencuentra hipoactivo, hiporreactivo,rechazando la vía oral, con aspecto tóxico,deshidratado, o vomitando (infección agudasevera), se recomienda internaciónhospitalaria para observación, hidrataciónendovenosa, administración de analgésicos,y antibióticos parenterales. Los antibióticospodrán ser elegidos dentro de una variedad,de la que hay evidencia de eficacia en laliteratura (tablas 4 y 5), y deberán ajustarsea las capacidades económicas para sudisposición, al recurso humano ytecnológico para su administración y alcomportamiento y patrón de resistenciabacteriana del escenario donde seencuentre.Cerca de tres cuartas partes de las IUs sonproducidas por gérmenes Gram negativosdel tipo entérico, sobresaliendo laEscherichia Coli en todas las series con másdel 80%. Los antibióticos parenterales sehan circunscrito al uso de Cefalosporinas(de primera a cuarta generación), Amino-penicilinas (con reportes crecientes deresistencia), y Aminoglucósidos (solos o encombinación con las anteriores) (Tablas 4 y5).
Dado que la mayoría de los niños menoresde 3 meses con fiebre e IU tienenpielonefritis y que el riesgo de bacteremia enellos es elevado, se deberán hospitalizarpara observación todos lo lactantes febrilesmenores de 3 meses, así las condicionesgenerales no sean inadecuadas. Si un niñoes susceptible de manejo ambulatorio perono existen seguridades de asistencia médicaoportuna y expedita, deberá igualmente serinternado.
La mayoría de los lactantes bajo elescenario y contexto precitado serán objetode hospitalización, sin embargo un gruposeleccionado (15% - 25%), usualmenteaquellos con pielonefritis (PN) incipiente ocon infección de la vía urinaria baja(infección aguda leve), podrán manejarseambulatoriamente. Se podrá optar en ellospor 3 alternativas mientras se obtiene elresultado del urocultivo: 1. Antibiótico porvía oral, 2. Antibiótico por vía parenteral, 3.Manejo sintomático expectante. La decisiónsobre cualquiera de ellas dependerá delestado del paciente y de la factibilidad deasistencia médica ante cualquier cambio enla evolución. La selección del antibiótico yde su vía de administración, podrá serhecha de una lista relativamente amplia(Tabla 5), que se ajustará a los recursosdisponibles y a las resistencias bacterianaslocales, pero destacando al Trimetoprim-Sulfametoxasol como aquel de primeraelección por su eficacia, efectividad,seguridad, facilidad de administración ycostos.
Ya sea hospitalaria o ambulatoriamente, seentrará en un proceso de consolidaciónterapéutica y estrecha observación de 72horas. Lo usual es que ocurra unadefervescencia de síntomas condesaparición de la fiebre en ese tiempo,haciéndose entonces un cambio a la vía oralen aquellos tratados inicialmente por víaparenteral, para extender el tratamientohasta ajustar 7 a 14 días. Aquellos lactantesmenores de 3 meses o aquellos que sevieron más comprometidos en su estadogeneral, en los que se supone hubo unapielonefritis más extensa y potencialmentede más riesgo a mediano y largo plazo, laadministración de antibiótico deberáextenderse por 14 días. En aquellos concuadros leves o que fueron objeto demanejo ambulatorio, la duración podrálimitarse a 7 días.La calidad de los estudios y de lospacientes, y la heterogeneidad de loscriterios diagnósticos, de referencia y deevaluación, hacen difícil la recomendación
de tratamientos con menos de 7 días deduración.Si bien no existe evidencia, basados enprincipios de la dinámica antibiótica, sedeberá procurar que el antibiótico elegidotanto para consolidar el tratamiento por víaoral como el utilizado en el período inicialde tres días, sean de la misma línea. Porello, de los antibióticos en IU, lascefalosporinas son las únicas que podríanajustarse a dicha recomendación.
Los individuos manejadosambulatoriamente con evolucióninadecuada deberán hospitalizarse y seguirlos lineamientos referidos. En aquellos demanejo hospitalario con inadecuado cursoen las primeras 72 horas se reajustará elantibiótico según urocultivo y antibiograma,se re-cultivará, y se realizará con carácterurgente una Ecografía de Riñón y víasurinarias, con el fin de detectarobstrucciones agudas al flujo o abscesosrenales, que serán referidas para manejoespecializado por Urología.
Dado que la mitad de los niños con IU tieneuna anormalidad anatómica o funcionalsubyacente, que es susceptible de detectarsey manejarse oportunamente, todo paciente,deberá ser sometido a investigaciónimagenológica mediante Ecografía de Riñóny Vías urinarias y CistouretrografíaRadiológica. La Ecografía se efectuará lomás pronto posible, y la Cistografía lopropio cuando la fiebre haya desaparecidoy las condiciones generales hayanmejorado.
La Ecografía evaluará la existencia de 2riñones, su tamaño y posición, la presenciade hidronefrosis, dilataciones distales deureteres, ureteroceles, y engrosamiento delas paredes de la vejiga principalmente. Lasensibilidad, concordancia, y consistenciade la ecografía, para detectar cambioscompatibles con pielonefritis no esadecuada y muy susceptible a lashabilidades del examinador.
Con la cistouretrografía radiológica sepretende explorar la existencia de ReflujoVésico-ureteral, su intensidad y los aspectosmorfológicos de la vejiga y uretra. Lacistouretrografía nuclear debe ser reservadapara los estudios de seguimiento,especialmente en niñas, si no se dispone deequipos radiológicos de baja exposición.
El papel de la Gamagrafía Renal con AcidoDimercapto Succínico (DMSA) no es claroen la literatura. No existe evidencia que loshallazgos gamagráficos modifiquen o hayanmodificado las conductas que previamentefuesen tomadas con base en lascondiciones del paciente, su evoluciónclínica y los resultados del uro-análisis y elurocultivo. A juicio del panel de expertos, laGamagrafía DMSA se reservará paraaquellos individuos parcialmente tratadospara una IU, sin un urocultivo o con unresultado inexplicablemente negativo, o enel seguimiento a largo plazo para detectarcicatrices residuales y su evolución.
Evidencia de aceptable fortaleza muestraque incluso sin factores predisponentes, laadministración profiláctica de antibióticosdurante un año posterior al primer episodiode IU se asocia con una menor tasa derecurrencia o recidiva. Aquellos niños enquienes a través de imágenes se detectenanormalidades de cualquier orden, deberáningresar en un programa de seguimientosistemático donde la administraciónprofiláctica de antibiótico juega unimportante papel. La administración a largoplazo de sulfas, nitrofurantoina y ácidonalidíxico, no se ha asociado con efectossecundarios significativos en largos estudiosde seguimiento.
La eficacia per se y los efectos secundariosde los medicamentos profilácticos sonsimilares (tabla 6), por lo tanto su elecciónse deberá realizar con base en la facilidadde administración, los costos de la misma yla tolerancia y susceptibilidad individual.La duración de la administración profilácticaes controvertida y depende de las
condiciones iniciales y la evoluciónindividual de cada paciente.Aunque no es el del objeto específico de lapresente guía, hay aceptable evidencia deque la administración profiláctica antibióticaen aquellos niños con reflujo vesi-ureteralno quirúrgico, se deberá extender enprincipio hasta la edad de 4 años.
DURACION Y VIGENCIA DE LA GUIA
La elaboración de estas Guías inició suspreparativos en Marzo de 1998, seconsolidó en su desarrollo en Octubre delmismo año y se extendió hasta finales deAgosto de 1999 (fecha de elaboración delmanuscrito preliminar).
Se estima que según la evidencia de losesfuerzos en investigación en éste tópico, yla posible variabilidad ocasionada por laintroducción de novedosos procedimientosdiagnósticos y terapéuticos, la presente Guíade Práctica Clínica en Infección Urinariatendrá una vigencia de 3 años; en talmomento los integrantes del presente panel,u otros nuevos, deberán actualizarla yajustarla a las condiciones de dichomomento.
Las sentencias y recomendacionesconsignadas aquí no son inmodificablesy rígidas; deberá seguir primando el juicioclínico y la interacción dinámicapermanente ante situaciones individuales yparticulares, experiencia y evidenciaemergente. Se pretende que en primeraInstancia estas Guías sean sometidas a unajuste continuo por las siguientesagremiaciones:
Sociedad Colombiana de Urología;Sociedad Colombiana de Pediatría;Sociedad Colombiana de InfectologíaPediátrica; Sociedad Colombiana de Nefro-Urología Infantil; Sociedad Colombiana deRadiología; ASCOFAME; Instituto de losSeguros Sociales y Otras EPS, ARS;Secretaria de Salud de Santafé de Bogotá;
Ministerio de Salud Pública de Colombia;Usuarios del Servicio de Salud.
PATROCINADOR
Junta Directiva de la SOCIEDADCOLOMBIANA DE UROLOGÍA, períodoadministrativo 1997 - 1999.
INTRODUCCION
Patogenia, curso clínico y carga deenfermedad:
La IU puede clasificarse según su patogenia,localización anatómica o circunstanciaspara su ocurrencia.
Desde el punto de vista general esta seinicia cuando un inóculo infecciosouropatógeno al que el individuo essusceptible, coloniza alguna parte del tejidourinario. Experimentos en modelosanimales que evalúan la historia natural y elcurso clínico de la enfermedad, hanestablecido que durante las 2 primerashoras post-colonización ocurre unadisminución tisular del número de bacterias,pero luego de este tiempo y hasta las 48horas siguientes, aumenta nuevamente lacifra alcanzando una razón de replicación de1000 veces la densidad bacteriana inicial ymanteniéndose, en ausencia de tratamiento,de manera constante 5.
Dependiendo de factores del propio agenteinfeccioso, del medio ambiente y delhospedero se desencadena una reaccióninflamatoria local de variada intensidad,bacteremia y eventualmente, respuestainflamatoria sistémica, pudiendo surepresentación clínica variar en un amplioespectro desde la ausencia de signos osíntomas detectables, pasando por unepisodio febril simple, hasta un estado desepsis (urosepsis).
La historia natural de la bacteremia en la IUfebril no se ha descrito. El tiempo medioestimado entre el inicio de los síntomas,sean cuales fueren, y la consulta médica esde 48 horas 6.
Una vez tratado y resuelto el episodio agudoexiste una gran tendencia a repetir. El 50%a 80% de las IUs recurren 7, dependiendodel género, edad y número de episodiosprevios. Un tercio de las mujeres con IUrecurren en el siguiente año y la mitad lohace en los siguientes 5 años. En el caso delos varones 20% recurren en el primer añoy tan solo el 1% en los siguientes 5 años 8 ,9
; la probabilidad de reincidencia es del 30%después del primer episodio, 60% despuésdel segundo y 75 % después del tercero 6-9.
Desde el punto de vista anatómico treslocalizaciones pueden tomar asiento de lainfección: Riñón (Pielonefritis), Vejiga(Cistitis) y en la Uretra (Uretritis). Aunqueson probables las combinaciones lo másfrecuente es que una zona sea la másafectada. Con base en informes dehospitales pediátricos, 70% a 80% de lasIUs que se hospitalizan son compatibles conpielonefritis y el resto con Cistitis 10 .
La uretritis usualmente es una condiciónde la actividad sexual y por ende de laadolescencia en adelante. La cistitis es unapatología predominante de los preescolares,escolares y las mujeres adultas. LaPielonefritis es mucho más incidente ytrascendente en los lactantes, en quienesocasiona mayor morbilidad y secuelas.
Para sistemas de salud como el australianola IU representa una incidenciaestandarizada anual del 5 a 9 por 10.000niños hospitalizados 11.
La edad y el género son las 2 principalesmodificadoras de carga de enfermedad y deriesgos.
La prevalencia puntual fluctúa segúndiversos reportes entre 0.04% y el 2.7%.
Para el grupo de 1 a 5 años se estima en1.7% en niñas y 0.04% en varones 12, conun incremento en el caso de las mujeres del1 % por cada decenio de vida a partir de losdiez años 13.
El riesgo acumulativo (tasa de incidenciaacumulativa) durante la infancia es del 3%para las niñas y 1% para los niños 8 ,14, 15 yel de una mujer en su etapa adulta es del20% 8,9,14,15.
Veinticinco por ciento de las IUs semanifiestan durante el primer mes, y dostercios lo hacen en el primer trimestre devida siendo de cualquier forma másfrecuente durante el primer año 6.Setenta y cinco a ochenta por ciento de losRecién Nacidos que tienen IU son varones12 - 16. La prevalencia durante los tresprimeros meses es también superior enniños que en niñas (2.7% vs. 0.7%)17, 18 ,19,20, 21. Esta diferencia se debe a que lasmalformaciones urológicas, que son unimportante factor de riesgo para suaparición, son más frecuentes en ellos. Apartir de esta edad las frecuencias porgénero se invierten con un mayorcompromiso de mujeres (a los 5 años la IUes 50 veces más frecuente en mujeres queen varones). Esto último es secundario avarios factores resaltando entre ellos lamayor frecuencia de Reflujo Vesico Ureteral(RVU) y la corta longitud relativa de lauretra en ellas 19 -21.
ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD
La probabilidad de cada niño de tener IU(prior probability), en el rango del espectroclínico de la enfermedad, está determinadopor los datos aportados por los diferentessignos y síntomas relacionados con ella ysobre todo por las características delescenario en atención de salud al que acudeel niño ( Anexo 4, Gráfica 1). Los signos ysíntomas en el grupo etáreo objeto de estaGuía son muy inespecíficos resaltándose ala fiebre como el más frecuentemente
referido, en asociación o no con otroscambios. De esta manera, en general, la IUrepresenta 0.2% al 20% de las consultas porfiebre en un servicio de Urgencias, 4.1% a8.1% en las que dicha fiebre no tiene unfoco condicionante claro 18 -19. Lasprobabilidades más bajas, bajo el contextofebril de foco no claro, son ocupadas por losvarones circuncidados mayores de un añode edad 6, 22, 23,24, probabilidades intermediasson dadas por las niñas (7% - 8%) quealcanzan los límites superiores si la fiebre enla consulta supera los 39 o C 18. La mayoríade los lactantes y pre-escolares con IVUestán febriles y se asume que ellos tienenpielonefritis aguda 8 - 17).
Un factor importante a considerar, comomodificador de carga, es la presencia oausencia de circuncisión; En USA donde laprevalencia de circuncisión aun hoy díaalcanza cifras tan elevadas como el 70 23, laprevalencia de IU dado que se estácircuncidado es del 0.2% ( 20 veces menosque no estar circuncidado 4.1% vs 0.2 %)6, 23 – 24 . En Colombia, suponiendo unosestimados hipotéticos de prevalencias decircuncisión del 10% y de IU encircuncidados del 3%, la probabilidad de IUdada la existencia de circuncisión sería del1.5% determinando que ella sigue teniendopara Colombia, aunque no tal alto, unefecto protector. Asumiendo la premisa quela circuncisión es independiente de la edad,los varones menores de 1 año circuncidadosestán en bajo riesgo y este bajo riesgo secontinúa más allá del año 25
Sin embargo lo anterior, la variabilidad enla carga de la enfermedad reportada en laliteratura parece atribuible a diferencias enlos estudios en cuanto a poblaciones, edad,género, raza, métodos de recolección deorina, y criterios y definiciones diagnósticasempleadas en IU 18.
Las diferentes definiciones y clasificacionesutilizadas han generado confusión.Términos como primaria y secundaria,sintomática o no, complicada o no, alta o
baja, son entendidos y manejados demanera diferente por diversas disciplinas dela medicina. No es raro que radiólogos,infectólogos, pediatras y médicos generalesmanejen con suma solvencia los mismostérminos pero con significados diferentes.
Según Hoberman, la mejor manera dedefinir IU, en lactantes febriles menores de 2años con especímenes tomados por catéter,es la presencia de 10 ó más leucocitos/mm3
y un cultivo de orina con crecimientosbacterianos iguales o mayores a 50.000Unidades Formadoras de Colonias pormilímetro cúbico (UFC/ml) 19. En estetrabajo, en la medida en que la densidadurinaria en los cultivos aumentaba,disminuía la proporción de flora mixta(contaminación); la posibilidad decontaminación en los individuos con100.000 UFC/ml fue del 5%, en aquellosentre 99.000 y 50.000 UFC/ml fue del16%, en los que obtuvieron entre 10.000 ymenos de 50.000 fue del 35%, y enaquellos con menos de 9.000 UFC/ml fuedel 65%.
La diversidad conceptual y simbólicaaplicada a la IU se ha traducido en el mismosentido a la literatura médica. De cualquiermanera el panel de expertos considera quela IU puede ser contemplada en un continuoen cuanto a extensión y compromiso, quefluctúa entre una presentación asintomáticapor un extremo hasta la sepsis secundariapor el otro y que dependiendo de los signosexpresados por la enfermedad y lascapacidades médicas para detectarlos sediagnosticará o no la condición. El anexo 4reproduce gráficamente el conceptopersonal de los autores en cuanto alespectro de la IU; las probabilidades vanaumentando en la medida en que seagreguen síntomas y se descubran hallazgosanormales en el examen físico o pruebas delaboratorio, hasta alcanzar virtualmente el100% cuando a todo el espectro le essumado un urocultivo positivo. Estosconceptos, de espectro y el sesgo de
espectro en IU, serán explorados másadelante.
En resumen ciertas variablessociodemográficas y nosológicas,modificadoras de carga de enfermedad y lafalta de criterios uniformes en los estudiosen Pediatría, hacen difícil encontrarindicadores consistentes y parámetrosgeneralizables, que por lo tanto generanincertidumbre en los aspectosepidemiológicos y en los factoresdiagnósticos y terapéuticos en la prácticaclínica cotidiana. Sin embargo en términosprobabilísticos la incertidumbre puededisminuirse en la medida en quesistemáticamente se aporte evidencia alrespecto para aumentar los valorespredictivos positivos de las condiciones debase.
IMPLICACIONES, COMPLICACIONES YMORTALIDAD
El impacto de la enfermedad estadeterminado por la morbilidad y los costosgenerados en el diagnóstico y tratamientodel episodio agudo, en los costos delseguimiento y en el riesgo y los costos de lassecuelas a largo plazo.
Dada una infección urinaria, la probabilidadde Reflujo Vésico-Ureteral (RVU) es del 8%al 52% y de otras malformacionesurológicas el 1%. Uno a dos por ciento delas mujeres y 5% a 10% de los varones conIU tienen obstrucción de la vía urinaria 6-9,11 -
15,25. La IU puede ser entonces un marcadorde defecto subyacente (RVU, obstrucción,etc.) y puede ser factor de riesgo decicatrices, hipertensión, falla de crecimientoo falla renal, e incluso se ha relacionado conla aparición de litiasis y complicando losembarazos 26, 27,28, 29.
Bajo el modelo de una IU no diagnosticada,o de una tratada o seguidainadecuadamente, las complicaciones seproducen en tres tiempos a saber corto,
mediano o largo plazo 6, 26 - 28 . En el primercaso, existe el riesgo de bacteremia,urosepsis, y muerte. Hasta hace 2 décadaslas tasas de letalidad por IU eran del 10%6,26,29,30, sin embargo la mayoría de ella seescenificaba en neonatos en quienesexistían otros factores condicionantes demortalidad (prematuridad, inmadurez,retardo de crecimiento, malformaciones,etc) y no exclusivamente la IU. Establecer lamortalidad proporcional por IU es imposiblees esos escenarios. De todas maneras, esinfrecuente el reporte de mortalidad en lafase aguda en las últimas 2 décadas. Laausencia de reportes de choque séptico omuerte en la IU y la experiencia del panelde expertos en la que esta situación esraramente vista, sugiere que la IU tendría unproceso de resolución espontanea de labacteremia. La probabilidad de bacteremiay sepsis es inversamente relativa a la edad yes infrecuente después de 9 semanas devida 6.
El verdadero impacto actual de la IU es lasecuela a mediano y largo plazo. El riesgode daño parenquimatoso renal después decada episodio agudo (determinado por laintensidad de las cicatrices secundarias) serelaciona fuertemente con la edad, siendomuy alta en la infancia y decreciendomarcadamente a partir de dicha etapa 31. Sibien el papel de una sola IU en el desarrollode secuelas es desconocido, se estima que5% a 10% de todos los episodios agudosdejan cicatrices renales, aunque las cifraspodrían ser mayores 32.
Las probabilidades de nuevas cicatricesrenales son más altas en los primeros 2 añosde vida, disminuyendo a 2.4% al 5% a laedad de tres años y siendo mínimo el riesgo(0% a 1.4%) después de los 4 años de edad33. Las cifras en cuanto a cicatrices cambiansi existe reflujo vésico-ureteral (RVU), suseveridad y si hay recurrencia. A mayorRVU mayor incidencia de cicatrices 34, 35,36
La ausencia de RVU o su presencia de bajogrado y la ausencia de recurrencia de IU,
disminuyen exponencialmente el riesgo decicatrices 17.
Las probabilidades de RVU dada laexistencia de infección urinaria son engeneral del orden del 30% al 40%, siendomayores durante el primer año de vida(45%) con una pendiente descendente apartir ese momento del 3% anual 17,27, 28,37.Sesenta y ocho por ciento de los RVU sedetectan en varones, menores de 1 año,25% adicionales entre el año y los 3 años, yel resto a partir de esa edad.
Con gran variabilidad reportada, 0% a 50%de las Hipertensiones Arteriales 34,38,39,40 y10% a 30% de las Fallas RenalesTerminales 34,38,39 podrían ser explicadaspor el antecedente de IU y RVU. En elmismo sentido, evidencia no muy fuerteseñala que existen menores tasas dehipertensos en la medida en que haymenores grados de reflujo y menor cantidadde cicatrices 39,41. Aun así el impacto realque tienen los episodios de IU aislados o arepetición, con o sin RVU u otrasanormalidades, en las secuelas renales y enla Hipertensión Arterial y Falla RenalTerminal no es claro.
La mayoría de las infecciones urinariasocurren en menores de 2 años. Es en estegrupo etáreo es donde cobra mayorimportancia y dificultad la toma de unamuestra adecuada de orina; lasmanifestaciones de la enfermedad soninespecíficas y restringidas casiexclusivamente a la presencia de fiebre; haymayores riesgos de bacteremia, sepsis omuerte; hay mayor probabilidad dePielonefritis, recidivas y cicatrices; puedenser detectadas más oportunamente lasmalformaciones anatómicas susceptibles decorrección (válvulas uretrales) y la presenciade reflujo vésico-ureteral (RVU). Enresumen la IU en este grupo etáreo es depobre sospecha, de difícil y laboriosodiagnóstico, de prolongado y costosotratamiento y es a la vez riesgo de daño
renal y marcador de factores predisponentesde daño renal.
Dadas las anteriores implicaciones yconnotaciones, el foco de la presente Guíase dirige a la evaluación y manejo de la IUen niños menores de 2 años. El escenarioclínico bajo este contexto es el de unlactante febril, con foco infeccioso no claro odudoso, que acude a consulta a un Serviciode Urgencias o a Consultorio Ambulatorio.
El impacto que se persigue es unadisminución en el daño renal irreversibledeterminado por la IU, representado por laHipertensión Arterial o la Falla Renalterminal como sus más importantesconsecuencias clínicas.
JUSTIFICACIÓN
La evaluación de la IU permanececontroversial. Si bien la mayoría de losmédicos se siente cómoda con el manejo deeste tema, la gran variabilidad en eldiagnóstico específico, en las ayudasdiagnósticas adicionales y en el tratamientoinstaurado, junto con las potencialescomplicaciones letales a largo plazo,motivaron la realización de la presenteGuía.Es necesario hacer claridad en que seguirápredominando el juicio clínicoindividual e individualizado para la toma dedecisiones en la cabecera del enfermo; suobjetivo tan sólo es el de darrecomendaciones basadas en la evidenciarelevante y pertinente, e intenta finalmentehacer impacto en la calidad y cantidad devida de los niños afectados con estacondición en el territorio colombiano.
Está dirigida operativamente hacia Médicosgenerales, Pediatras, Urólogos y Nefrólogosen ejercicio.
MATERIAL Y METODOS
La estructura y procesos generalesadoptados, con los ajustes necesarios,tomaron los lineamientos propuestos porBrowman y colaboradores en su modelocircular (Anexo1)1. Se pretendió elaborarpreguntas, buscar y juzgar la evidencia,generar recomendaciones, ratificar esasrecomendaciones y se formuló una Guía dePráctica Clínica (GPC) Basada en laEvidencia, esto es, hasta el paso 4 de dichomodelo circular. Bajo este modelo sedieron prioridades y se seleccionarontópicos generales y específicos de acuerdo ala prevalencia y carga de la enfermedad,riesgos o beneficios en Salud, relevancia enlos patrones, grado de variabilidad yposibilidades de modificar la práctica clínicaexistente.
Como la IU es más incidente y prevalenteen los menores de 2 años, en quienes haymayores probabilidades de compromisosistémico, lesión parenquimatosa renal,desarrollo de cicatrices y mayor tiempo deexposición a factores de riesgo modificablesy donde las medidas pueden ser efectuadasmás oportuna y efectivamente, se decidiórestringir la Guía a la IU en menores de 2años bajo la presentación clínica de unlactante febril que acude al servicio deUrgencias o consultorio ambulatorio sin unfoco evidente que explique la presencia defiebre.
Las GPC basadas en la evidencia tienenpara su desarrollo varios eventos: a).formular preguntas clínicas de interés, b).buscar sistemáticamente literatura queintente responder esas preguntas, c). revisarcríticamente la evidencia disponible, d).clasificar la evidencia de acuerdo al gradode validez, e). resumir la evidencia y, f).emitir recomendaciones 42.
El grupo de expertos generó una serie depreguntas clínicas con base en lavariabilidad conceptual, la apreciación delimpacto de la enfermedad en diferentesedades y escenarios, lo inespecífico yamplio de su espectro, las posibles
complicaciones y secuelas a mediano ylargo plazo, la gran variabilidad y costos encuanto a su diagnóstico y manejo en el país.
Las preguntas fueron agrupadas bajocuatro dominios: 1. Carga de enfermedady presentación clínica (Caracterización deriesgos). 2 Diagnóstico paraclínico específicoe inespecífico (Estrategias y puntos de corte)3. Tratamiento específico e inespecífico, 4.Prevención (Profilaxis).
Se buscó sistemáticamente la literatura enun intento de responder esas preguntas.Para el efecto, se utilizó toda la literaturadisponible al alcance de los expertos,constituida por artículos originales primariosindexados en las bases de datos electrónicasexistentes, en la bibliografía privada de losautores, y en la referencia cruzada de losoriginales iniciales. Las bases de datosutilizadas, a través de Internet y SilverPlater, fueron MEDLINE y ColaboraciónCOCHRANE; de una manera general y sinlimitaciones, los términos de búsquedaprincipales fueron: Urinary Tract Infection,or Pyelonephritis, and Chilhood, orPediatrics, or Infants, en el título o resumenejecutivo y bajo ese contexto las búsquedasespecíficas bajo los términos: Burdendisease, risk and pronostic factors, agentsisolates, clinical features, diagnosis, imaging,treatment, prophilaxis, guideline, consensusconference.
Fue revisada la totalidad de los resúmenesbuscando la pertinencia de los mismos y suvalidez de apariencia y se preseleccionaronaquellos artículos originales de investigaciónclínica que a continuación se intentaronencontrar en forma de texto completo. Losartículos en extenso disponibles seagruparon de acuerdo a los tópicosespecíficos precitados siendo objeto dereparto a los diferentes expertos para queprocedieran a realizar una revisión crítica yuna clasificación ordinal de la evidencia, deacuerdo a los lineamientos ajustados por losmiembros del comité. (Anexo 2) 2,3.
Para el caso de las pruebas diagnósticas seconstruyó una tabla de evidencia querecogió sistemáticamente datosconcernientes a la prevalencia, tipo depacientes, edades comprendidas, tipo deInstitución médica involucrada, método derecolección de las muestras, patrón dereferencia y nivel en la prueba objeto devalidación y su respectivo rendimientooperatorio. En los estudios donde no seinformaron directamente algunos de losresultados de interés en el rendimiento delas pruebas, se calcularon inversamente, apartir del propio texto o de las tablas, através del Método de Bayes 78.
Las recomendaciones se emitieron basadosen la evidencia disponible que lasustentaban obedeciendo igualmente aciertos parámetros establecidos (Anexo3) 2,3.En aquellos aspectos donde no huboevidencia o donde ésta careció de suficientesolidez y fortaleza, el grupo de trabajoadoptó el acuerdo de CONSENSOFORMAL, para generar talesrecomendaciones.
La meta final que se quiso obtener es quecon base en las recomendaciones no sepasara por alto ningún caso de IU y que sutratamiento y seguimiento se hiciese demanera óptima con base en la evidencia yrecursos disponibles, bajo la perspectiva delmejor resultado para el paciente (eficaciay efectividad), sin desconocer a los usuarios(médicos y paramédicos), pagadores yproveedores de los servicios en salud.
RESULTADOS
DIAGNÓSTICO
¿Cuáles son los signos y síntomas quedeben hacer sospechar la existenciade infección urinaria en niños menoresde 2 años?:No existen signos específicos de IU en niñosmenores de 2 años. La IU se encuentra en
un espectro de probabilidades, dentro delmarco clínico de un lactante quien consultapor fiebre y no presenta foco infecciosoevidente. Dadas estas variables laprobabilidad de IU (prevalencia,probabilidad pretest, valor predictivopositivo pre-prueba, prior probability)fluctúa entre 4% y 8% 18,19,42,43,44,63,64.
Las probabilidades son mayores si se tratade niñas de raza blanca, mayores de unaño de edad, en quienes pueden estaspuedes ser hasta del 18%, o en varonesmenores de 3 meses, con 20% 6,18,43,45,46.
Hay igualmente ocasiones en que lasprobabilidades son extremadamente bajascomo en el caso de los varonescircuncidados mayores de un año de edad(0.2% - 0.4%)(6,22 – 24).La presencia de fiebre elevada (>39°C) hasido considerada semiológicamente, en lapoblación adulta, como marcador depielonefritis. Sin embargo los intentos devalidación de este signo contra laGamagrafía renal DMSA, como patrón dereferencia, no han tenido resultadosconsistentes dada una sensibilidad muyvariable (53% a 84%), al igual que suespecificidad (44% a 92%) 47,48,49.
Una escala de criterios diagnósticos depielonefritis, similar a la propuesta por Jodal50, se está intentando validar en nuestromedio (Gastelbondo R. 1999,comunicaciónpersonal). Los criterios que conformandicha escala son entre otros la presencia defiebre elevada y aumentos significativos dela velocidad de eritosedimentación y de losvalores de Proteina C Reactiva.
Otros 2 signos referidos en IU, son el llantodurante la micción y los cambios en el colory el olor de la orina. Las probabilidadesdiagnósticas de IU en un lactante febril enquien se refieren éstos síntomasnaturalmente serán mayores, sin embargolas características operativas de estos no hansido exploradas puntualmente. A juicio delos expertos la referencia de estos dos signo
aumentaría las probabilidades de IU hasta el25%.
Especialmente en menores de 3 meses, lossignos y síntomas son muy inespecíficos ypueden no aparecen en todos los casos,encontrándose una gama muy variada deellos como irritabilidad, vómito, diarrea, malaspecto, mal estado, etc. En los reciénnacidos el debut puede ser un Síndrome deSepsis sin foco evidente, ictericia progresiva,falta de progreso pondoestatural, ohiporexia, etc. Sin embargo un modelo decriterios clínicos, solos o en conjunto, para eldiagnóstico de Infección Urinaria en niñosmenores de 2 años no ha sidoadecuadamente validado.
La presencia de síntomas específicosreferidos al sistema urinario (disuria,polaquiuria, urgencia, dolor lumbar) sondifíciles de encontrar en la anamnesis de loslactantes, sin embargo si ello fuere posible,especialmente en los mayores de un año, laprobabilidad de IU aumentaría teóricamenteal orden del 50% (opinión del panel).
Recomendación
En lactantes febriles especialmente sin focoinfeccioso evidente, se debe sospechar IUcon una probabilidad del evento del 4 al20%. No existen signos o signos específicos.Se deberán explorar en el futuro, lascaracterísticas operativas de otras variablespara el diagnóstico, como el llanto durantela micción y los cambios en el olor o colorde la orina, al igual que los síntomasreferidos a la vía urinaria en lactantesmayores, que aumentarían en ellos lasprobabilidades pre-prueba.
Nivel de Evidencia: Aceptable. (Basadasen Series de casos prospectivos y opinionesde expertos)¿Qué debería hacerse a continuaciónen lactantes con sospecha de IU?
La recomendación es, la obtención de unamuestra de orina con el fin de realizar unuro-análisis y solicitar un urocultivo.
La presencia de un Uroanálisis positivoaumenta las probabilidades de IU, y la deun Urocultivo positivo prácticamente loconfirman, siempre que la muestra para ésteúltimo haya sido tomada con una técnicaque impida la contaminación.
Existen tres métodos en el lactante paraobtener especímenes de orina: PunciónVesical Suprapúbica (PSP), CateterizaciónVesical Trans-Uretral (CTU), o Bolsarecolectora adherida al periné para micciónespontánea.La PSP ha sido considerada como elestándar ideal para la toma de orina en elintento de demostrar bacterias en la vejigade una manera válida, sin embargo tienedebilidades importantes.
En la tabla 2 se muestran las fortalezas ydebilidades de los tres métodos23,24,44,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60. Para larealización del uro-análisis se puede utilizarcualquiera de los métodos. Dada las altasprobabilidades de contaminación 56 – 60 delos urocultivos por medio de bolsa, sólo serecomienda para ello la PSP o el CTU.
De acuerdo a las utilidades asignadas porlos usuarios, y los análisis de costo-efectividad 60 es preferible utilizar técnicasinvasivas de recolección de orina encualquier niña, en cualquier varón nocircuncidado, en quienes las probabilidadesde IU sean altas, y en quienes se vaya ainstaurar un régimen antibióticoinmediatamente 25,60 . El urocultivo pormedio de bolsa recolectora, tendría unasindicaciones muy específicas: Varóncircuncidado mayor de un año de edad oquien tenga baja probabilidad de IU; suutilidad grande descansa el valor predictivonegativo, virtualmente 99% 57 – 59, enprevalencias bajas.
¿Cuál es estándar de oro en eldiagnóstico de IU?
Por definición la IU existe cuando estánpresentes tanto el uropatógeno como lareacción inflamatoria tisular. No se haencontrado ningún factor o factores quepredigan y se asocien, de manera precoz,con estos eventos. No hay un métododiagnóstico que reproduzca válidamente lapresencia simultánea de estas dos variables,vale decir Inflamación y DensidadBacteriana significativa.
En la práctica, a falta de otro más eficaz yplausible, la definición de IU es operativa através de un punto de corte arbitrario en elrecuento de bacterias de un urocultivo(Unidades Formadoras de Colonias -UFC-).
El punto de corte en las UFC (como criteriodiagnóstico entre bacteriuria ycontaminación) ha sufrido modificacionesdesde las descripciones iniciales hechas paramujeres adultas, en la década de los 50, yque se ubicaban en el orden de1 x 105 UFC61,62.
Un mayor número de bacterias estápositivamente correlacionado con unamayor reacción inflamatoria, hecho que hasido bien demostrado en diversos trabajos42,62,63,64. Sin embargo en pediatría,especialmente en el grupo etáreo menor de2 años, existen diversas variables deconfusión que, o no son contempladas, o loson pero desde perspectivas diferentes, loque ha ocasionado enorme variabilidad enla literatura. A la falta de especificidad de lossignos y síntomas en el grupo de niñosmenores de 2 años, se suman, la variedadde métodos para obtener, manipular, yprocesar los especímenes de orina que desuyo, y no por la presencia de bacteriuria,hacen modificar esos puntos de corte en ladensidad urinaria.
La probabilidad de contaminación de losespecímenes de orina es especialmenteimportante en recuentos bacterianos bajos
56,62, y esto es mucho más probable enmuestras de orina tomadas por micciónespontanea o bolsa recolectora, en las quela posibilidad de falsos positivos porcontaminación se estima en un inaceptable20% a 85% 56,57,59,60. El estándar de oropara el diagnóstico de IU en pediatría es elcrecimiento de cualquier cantidad debacterias en una muestra obtenida por PSPcon una probabilidad superior al 99% 60. Elconflicto se ha suscitado en la selección delpunto de corte para muestras obtenidas pormedio diferentes como el CTU o la Bolsarecolectora perineal. Hoberman y cols 42,establecieron que el punto en el cual hubouna menor proporción de contaminación delos especímenes de orina tomados porcatéter, se ubicó en 5 x 104 UFC. El propioautor ha validado pruebas diagnósticascontra este punto de corte 63,64.
Sin embargo otros procesos de validacióndiagnóstica, en muestras obtenidas porcatéter, han tomado puntos diferentes dereferencia como 1 x 103 UFC 65,66 y 1 x104 UFC 18,65,67,68,69,70,71,72. En muestrastomadas por catéter se estima que laprobabilidad de IU es del orden aproximadoa 95 60, de tal suerte que el 5% de falsospositivos son tolerables con referencia a lapunción suprapúbica.
Para el caso de la recolección por métodode bolsa la probabilidad de IU fluctúa enmujeres entre 80% y el 99%, (80% con unespecimen, 90% con 2 especímenespositivos, y 95% con tres especímenespositivos) para una densidad 1 x 105, y másdel 95% en varones, especialmente si estáncircuncidados, a 1 x 104 60.
Durante cierto tiempo se ha promulgado laGamagrafía Renal DMSA como el patrón deoro de PN. Estudios experimentales conmodelos animales, en donde el estandar dereferencia lo constituyen los hallazgoshistopatológicos de PN, han demostradouna sensibilidad del 100% pero unaespecificdad del 87%.
Recomendación: Mientras no exista otropatrón de referencia más válido yreproducible, el diagnóstico confirmatoriode IU se establecerá, dentro de cierto rangode probabilidades, por la cantidad de UFCen un urocultivo, a un punto de corte quedepende del método utilizado pararecolectar el espécimen de orina. En aras dedisminuir la posibilidad de falsos positivoslos métodos recomendados para urocultivoson la PSP y el CTU.
Nivel de Evidencia: Fuerte (Basadas enExperimentos clínicos, Series prospectivas yopiniones de expertos)
¿Cómo se aumentan las probabilidadesde IU ?.La IU se define mejor cuando quiera que sedemuestre en forma simultanea la reaccióninflamatoria local y una cifra significativa debacterias, y esto se logra a través de ladeterminación de leucocitos, bacterias,Estearasas Leucocitarias (EL), y Nitritos(NI). Estas demostraciones se puede haceren forma directa e indirecta. Desde el puntode vista directo, la visualizaciónmicroscópica de bacterias en la orina, seacentrifugada o no, o teñida con gram o no,ha demostrado ser muy específica pero nomuy sensible 18,19,63,66,69,70,73,74. Lademostración de leucocituria tiene menoresrendimientos que la bacteriuria y dependeespecíficamente del método de realización;desde principios de la década de los 90,algunos investigadores 63, han demostradolas ventajas en cuanto a facilidad, rapidez yeconomía de la determinación de leucocitospor milímetro cúbico, en orinas nocentrifugadas obtenidas por catéter, enrelación con la forma convencional deLeucocitos por CAP en orinas centrifugadas.En niños febriles, en quienes la orina estomada por CTU, la IU se define mejorcomo la presencia de 10 ó más leucocitospor milímetro cúbico, cualquier bacteriadetectada (en muestras teñidas o no) y lapresencia de una cifra de 5 x 104 UFC en elcultivo 19.
En forma indirecta la presencia de reaccióninflamatoria puede ser detectada a través dela dosificación en la orina de EstearasasLeucocitarias (EL), siendo el métodoaislado más sensible (67% -94%) sinembargo la tasa de falsos positivos fluctúaentre el 6% y el 33% 25 . Los Nitritos sonindicadores indirectos de la presencia debacterias, resaltando de ellos su granespecificidad (90%-100%) pero con unasensibilidad muy inestable (16% – 82%).
Recomendación: En niños menores de 2años con fiebre, las probabilidades de IUaumentan cuando quiera que se demuestreen forma directa o indirecta la presencia deleucocituria o bacteriuria con unaprobabilidad entre 60% y 93%, que seaumenta hasta 99% si la cifra de bacteriases significativa en un punto que dependedel método de recolección de orina.Nivel de Evidencia: Fuerte (Basadas enExperimentos clínicos, Series prospectivas yopiniones de expertos)
Cómo es el rendimiento operativo de lasdiversas pruebas diagnósticas en IU?
La heterogeneidad tanto en los gruposetáreos, en las prevalencias, en los tipos depoblación, en los patrones estándar dereferencia y sus puntos de corte, en losmétodos de recolección de orina, en losmétodos de manipulación, transporte,procesamiento y lectura de losespecímenes, y el tipo de indicadores que sehan utilizado en los diferentes estudiosreportados, han traducido en enormevariabilidad conceptual y en una falta deconsenso y uniformidad en el momento. Unresumen de ello puede ser cotejado en latabla 3.
El hemograma, algunos elementos dequímica sérica, diferentes componentesfísico-cito-químicos de la orina, y ciertasimágenes diagnósticas, se han utilizadocomo indicadores o marcadores de IU.
Los elementos sanguíneos han fallado endemostrar su utilidad en niños, comomarcadores diferenciales entre pielonefritis(PN) e IU baja (cistitis) 75 sin embargo, enun proceso que es necesario validarespecíficamente, existe la sensación de quela probabilidad de PN en un lactante esmayor si este, además de fiebre y uro-análisis positivo, muestra leucocitosis,desviación hacia la izquierda en sudiferencial, e incrementa la velocidad deeritrosedimentación y los valores deProteina-C Reactiva.
Se han comparado pruebas diagnósticasentre sí sin tener en cuenta el urocultivocomo patrón de referencia. Por ejemplo lapresencia de leucocitos, eritrocitos ybacterias como estándares, han sidovalidados contra elementos de la TiraReactiva 76 ,77; dado que ninguno de losindicadores precitados no se puedenconsiderar el mejor patrón, hemosrecalculado la concordancia entre ellos másallá del azar, mediante Coeficiente Kappa 78,encontrando primero que ella es del 91% alcomparar los elementos celulares contratoda la tira reactiva, segundo laconcordancia es del 41% entre Nitritoscontra Microscopía, y tercero del 25% entreEL y NI contra Microscopía.
Cifras subnormales de glucosa 79,concentraciones altas de proteínas, elevadonúmero de eritrocitos, o disminución en lacapacidad de concentración urinaria 75, hansido asociados con IU sin embargo, dadossus pobres rendimientos, no son tenidas encuenta regularmente.
En resumen, el método convencional másutilizado para aproximarse al diagnóstico esla sumatoria de los aportes del Uro-análisis con la determinación deEstearasas Leucocitarias, Nitritos y conteode Leucocitos y Bacterias en TirasReactivas y Microscopía respectivamentecon el Urocultivo como patrón dereferencia.
Lachs y colaboradores 80, demostraronclaramente que las pruebasconvencionalmente utilizadas en IU sonsusceptibles al Sesgo de Espectro. Estoquiere decir que el rendimiento de estaspruebas es diferente en diferentes niveles delespectro clínico de la enfermedad y puedeser el más importante determinante de laenorme variabilidad de las característicasoperativas reportadas.
La evidencia revela que el verdadero valorde las diferentes componentes del uro-análisis descansa en el VALORPREDICTIVO NEGATIVO que ellosarrojan. Es decir la negatividad en todos losítems del uro-análisis virtualmente descartala presencia de IU.
La Estearasa Leucocitaria con 67% desensibilidad en bajas prevalencias y 94% enaltas, es la prueba aislada más sensible, conuna especificidad muy variable entre el 63%y el 92% 25. Estas características la colocanaisladamente, como la preferida paradescartar IU en situación de prevalenciasaltas. Una EL negativa, ante unaprobabilidad clínica relativamenteaumentada, prácticamente descarta IU.
Si bien la alta especificidad de los Nitritos(NI), que fluctúa entre 90% y 100%,determina que la mayoría de exámenes conresultado positivo sean prácticamenteconfirmatorios, la tasa de falsos negativos(18% a 84%), con posibilidades de nodetectar un número importante deenfermos, es inaceptablemente alta 25.
El único Meta-análisis que ha comparado elrendimiento operativo de las pruebas enpediatría 81 estableció que la presencia deEL ó NI es la mejor combinación en cuantoa sensibilidad y especificidad paradescartar IU. Sin embargo en niños febrilesla ausencia de EL o NI, no descartantotalmente la existencia de IU 82.El desempeño de la microscopía ha tenidovariaciones dependiendo de si la muestrafue objeto de centrifugación, tinción, la
forma de lectura, o el punto de corteempleado tanto en el indicador como en elpatrón de referencia 19,63,64,73,81,82. Estadiversidad, las dificultades en la realización,y los riesgos de sesgo al realizarlos hanintroducido gran variabilidad.Una docena de trabajos de aceptablecalidad se han dedicado a la exploración dela utilidad de los leucocitos, de bacterias, ode ambos 18,63-66,66,69,72-74,81-82 .
Existen 2 formas de determinar la cifra deleucocitos: 1) Recuento del número porCampo de Alto Poder en orinascentrifugadas, cuyo punto de corte de mejorrendimiento se ha ubicado en 5leucocitos/CAP 19,63,65,66,69. 2) Recuento delnúmero por milímetro cúbico en orinas nocentrifugadas, con un punto en 10leucocitos/mm3 19,63 ,64,73,82. La leucocituriamedida por uno u otro método muestra unasensibilidad entre 32% y 91%18,19,63,64,66,69,70,73,74,81,82. Existe ciertatendencia a que los valores más altos a esterespecto son dados por las determinacionespor milímetro cúbico. En este sentidoGorelick encuentra en su meta-análisis unasensibilidad 79% (95% IC 57%-92%) 81.Pequeñas descensos en los puntos de corteleucocitario resultan en grandesmodificaciones de la sensibilidad; porejemplo, si se coloca 1 leucocito/CAP comodiagnóstico, la sensibilidad es del 77%, quecae al 32% si el diagnóstico se hace con 10leucocitos/CAP 19. A menor cifra deleucocitos mayor sensibilidad pero menorespecificidad.La especificidad muestra un rango menorde variabilidad (72% - 100%) y es de mejorrendimiento que la sensibilidad. El meta-análisis lo ubica en 89% (95% IC 37%-95%) 81. El Valor predictivo Positivo (VPP)es pobre (8% -56%), y el Valor predictivoNegativo (VPN) excelente (94% -99%).
La determinación del número de bacteriasse ha llevado a cabo por medio demuestras no centrifugadas, teñidas de gram,y medidas por campo de inmersión deaceite (Gram de orina sin centrifugar –
GOSC-), o por método semicuantitativo enmuestras de orina centrifugada, mediante ladensidad por Campo de Alto Poder(Bacteriuria Semicuantitativa – BSC-). Elproceso de centrifugación aumenta lasensibilidad y el valor predictivo negativode la prueba 19,69,83. Contrariamente, en lamedida en que se escogen cifras mayores dedensidad bacteriana como diagnóstico laespecificidad y el VPP aumentan. Decualquier manera y en términos generales,el rendimiento del GOSC luce mejor entérminos de Especificidad y la BSC entérminos de Sensibilidad. Las característicasoperativas en la detección de cualquierbacteria son para el primero: Sensibilidad84% -96%, Especificidad 83% - 91%, VPP:20% -28%, VPN: 95% -99%, y para lasegunda Sensibilidad 86% -100%,Especificidad 37% - 63%, VPP: 11% -40%,VPN: 96% -99%.
Aisladamente el GOSC no ha mostradoventajas con respecto a la BSC para efectosde tamizaje, en condiciones de prevalenciaaumentada 74.
En la última década ha suscitado interés eldesempeño simultaneo de la cuantificaciónde leucocitos por milímetro cúbico encámara de Newbauer (hemocitómetro) y latinción de gram 63,65. Los UA conformadospor estas dos pruebas se les ha denominado“Fortalecidos”. Estos se realizan en muestrasde orina no centrifugadas, requiriendomenor inversión en tiempo y recurso, queaquellos utilizados en el uro-análisisconvencional. Bajo condiciones óptimas eideales el uro-análisis fortalecido hademostrado mejores rendimientos clínicos yde costos 63 que el tradicional, resaltandounas características operativas cercanas alideal, sencillez, y rapidez, perodesafortunadamente no son realizadascotidianamente en los laboratorios. En estesentido, en niños febriles, con muestras deorina tomadas por CTU o PSP, la IU sedefine mejor por la presencia simultánea de10 o más leucocitos/mm3, cualquier bacteria
en el Gram de Orina sin Centrifugar(GOSC), y 5 x 104 UFC en el urocultivo 19.
Ninguna de las pruebas rápidas diseñadaspueden detectar todas las IU y no superan alurocultivo.En bajas prevalencias se deben preferirpruebas altamente sensibles para descartarla condición de interés en aquellos sanos oevitar el subdiagnóstico.En IU una prueba es tan costo-efectivacomo el urocultivo, si en orinas obtenidaspor CTU y PSP estas alcanzan por lo menosuna sensibilidad del 92% y unaespecificidad del 99% 25 y ninguna pruebapor separado ha logrado este rendimiento.La combinación en forma paralela deelementos del UA aumenta la sensibilidaddiagnóstica; EL, o NI, o microscopía paraleucocitos o bacterias muestran unasensibilidad virtualmente del 100% y unaespecificidad de 60% 66,84,85,86. La presenciade leucocito y simultaneamente bacterias,muestran una especificidad del 99%63,66,84,85,86, 87.
La presencia de cualquier elemento positivo(Estearasas, o Nitritos, o leucocitos, obacterias), en orinas adecuadamenterecogidas y leídas en no más de 1 hora,alcanzan los mejores rendimientoscomparables con el urocultivo. De estamanera, en aras de aumentar la sensibilidaddel UA, se deberá considerar como Positivoy Sugestivo de IU a todo especimen quetenga al menos una alteración en lossiguientes indicadores de referencia:Cualquier título de Estearasas Leucocitarias;Cualquier título de Nitritos; CualquierBacteria detectada, cuya muestra haya o nosido teñida o centrifugada; Cinco (5) ó másleucocitos por CAP en muestrascentrifugadas; Diez (10) ó más leucocitospor mm3 en muestras no centrifugadas. Enla medida en que más de esos indicadoressean positivos las probabilidades de IU seirán incrementando.
Recomendación
Dado que la probabilidad basal de IU en loslactantes febriles, sin foco evidente, en unservicio de Urgencias es relativamente bajo,que la sensibilidad aislada, de las pruebasrápidas no es óptima, y que existe el sesgode espectro referido, se deberá instituir unaestrategia que simultanea y paralelamenteexplore diferentes componentes del uro-análisis a fin de aumentar la sensibilidad,disminuir el número de falsos negativos yaumentar el valor predictivo negativo. Lapresencia de uno u otro signo positivoaumentan la sensibilidad y el VPN, lapresencia de uno y otro aumenta laespecificidad y el VPP.
Evidencia: Muy Buena (Basada Estudiosde prevalencia para pruebas diagnósticas)
¿Cuáles son los gérmenes másfrecuentemente aislados en IU ?
Cerca del 95% de los gérmenes aislados,reportados en la literatura, son GramNegativos de tipo entérico, sobresaliendola Escherichia Coli (76% - 90%), seguidapor Klebsiella (0.5% -8%), Proteus (0.5% -6%), Enterobacter (0.8% - 5%),Pseudomona (2%), y Serratia (0.8%). Losgérmenes Gram positivos se limitan al tipodel estafilococo y enterococo pero en sufrecuencia no supera el 5%.
Escherichia Coli (76% -90%)65,69,74,82,88,89,90
Klebsiella (0.5% -8%) 65,69,74,82,88,89
Proteus (0.5% - 6%)65,69,74,88,89
Stafilococo s,p. (1% - 5%) 65,69,74
Pseudomona (2%) 88,89
Enterobacter (0.8% - 5%)82,88
Enterococos (8%)88
Serratia (0.8%)88
Recomendación: En primera instancia sise quiere iniciar tratamiento empírico paraun episodio agudo de IU, previo a conocerel resultado del urocultivo, se deberánemplear antibióticos con un espectro
específico contra gérmenes gramnegativos de tipo entérico, aunque nodesconociendo la probabilidad remota degérmenes gram positivos tipo Staphilococoo Enterococos.
Nivel de Evidencia: Buena (seriesprospectivas, Estudios de pruebasdiagnósticas)
¿Cuál es el tratamiento antibióticoespecífico?
Uno de los pilares fundamentales en eltratamiento de la IU es la administración deantibióticos. Estudios experimentales enmodelos animales, han demostradosuficientemente que la administraciónpronta de antibióticos pueden prevenir oreducir significativamente las cicatricesrenales 91. El impacto inicial que se persiguees el de detener la replicación y disminuir lapoblación crítica de bacterias para asíprevenir el daño tisular; sin embargo es lareacción inflamatoria generada por lasbacterias, y no su número absoluto, lo quemodifica la aparición de cicatrices 91.
De cualquier manera los fines últimos quese pretenden obtener son los de prevenirdaños estructurales a largo plazo, a travésfundamentalmente de la erradicaciónbacteriana del árbol urinario, muyespecialmenmte del parenquima renal.Todos los antibióticos queconsuetudinariamente han sidocontemplados, con un espectro terapéuticopara los gérmenes prevalentes, muestranaceptables tasas de erradicación bacteriana(arriba del 80%).
Las connotaciones de todo orden sondiferentes si se está en presencia de unapielonefritis o de una cistouretritis. Laprimera es una condición severa quepotencialmente pone en peligro la vida delpaciente a corto o largo plazo y querequiere de manejo hospitalario yadministración antibiótica intravenosa, la
segunda, guardadas las proporciones, esuna entidad relativamente benigna sin lasimplicaciones de la primera, y que según elestado clínico puede ser sujeta de manejoambulatorio por vía oral.Como se ha revisado en párrafos anteriores,los elementos para diferenciar entre una uotra han fallado o son de pobreconsistencia. La ausencia de lineamientosuniformes ha determinado la conducción deinvestigaciones, a este respecto, condefiniciones operativas disímiles lo que haimpedido la generalización de los resultadosa poblaciones aun clínicamente similares.
Si bien la gran heterogeneidad de resultadosen los diferentes estudios conducidos, laspreguntas implícitas que se pueden detectarse encuentran bajo cuatro dominios,ocasionalmente independientes: manejohospitalario vs. ambulatorio, ruta deadministración, tipo de antibiótico, tiempode administración.
Aun cuando no existe evidencia directa, losautores tienen el sentimiento y laexperiencia que en situaciones en donde elvómito más intenso o es mayor la alteracióndel estado general, aumentan lasprobabilidades depielonefritis y en el mismosentido su severidad. Dado lo anterior ysiguiendo los lineamientos de Baraff ycolaboradores, en cuanto hace referencia almanejo de los niños menores de 36 mesescon fiebre sin foco evidente 46 , esrecomendable que cuando las condicionesgenerales sean deficientes, con un estado deurosepsis instaurado, especialmente enniños menores de 3 meses; si existedeshidratación o conflicto con la hidratacióno la administración de líquidos por la víaoral, ya sea por rechazo o por vómito; o quehaya dificultades para la asistencia médicaoportuna, se interne al paciente y se manejepor vía intravenosa.Aquellos en aceptable estado general, siestán tolerando la vía oral, se encuentranhidratados, o son mayores de tres meses,podrán ser tratados, a discreción del médicoa cargo, en forma ambulatoria.
Dado el rango de gérmenes condicionantesaislados y los reportes locales de resistenciasbacterianas crecientes a la Ampicilina, losantibióticos parenterales de elección se hancircunscrito a las cefalosporinas (de primeraa cuarta generación) solas o asociadas a losaminoglucósidos (Anexo 9, Tabla 5) y parael caso de los antibióticos orales eltrimetoprim-sulfametoxasol y lascefalosporinas orales 88, 92,93,94,95,96,97,98
Las diferencias en los beneficios en cuantoa eficacia de los diversos antibióticosparenterales son relativamente pocos y bajoesta perspectiva, la elección antibióticadependerá de otros factores como laseguridad, los costos, la calidad, el patrónde resistencia local, la disposición delmedicamento y las facilidades logísticas yhumanas para su administración, o la tasade efectos secundarios etc.
Para estos últimos, si bien la gentamicinatiene los mejores reportes de eficacia(virtualmente 100%), la probabilidad deefectos oto-nefrotóxicos es elevada; esta sedisminuye si se dispone de su dosificaciónsérica, lo que encarece los costos y noexcluye totalmente su ocurrencia. Lagentamicina a juicio del panel podría darsecomo coadyuvante en aquellos casosseveros, con evolución inadecuada o consospecha de absceso renal.
Dado que ocurre mejoría de lasintomatología y de los signos de sepsis enun plazo habitual de 72 horas (momento enque se supone controlada la infección) 8, yque a continuación se consolidará eltratamiento por unos días más con unantibiótico oral de la misma línea, lascefalosporinas se ajustarían idealmente aeste proceso terapéutico lógico. Sinembargo, los tratamientos de consolidaciónprobados (Tabla 4, Anexo8) hancomparado preferentemente alTrimetoprim-Sulfametoxasol contra laAmoxacilina con ligeros beneficios delprimero.
No existen reportes en los que se hayacomparado, así sea como serie de casostratados, la administración parenteral contrala oral de antibióticos. En algunasocasiones Gentamicina (dosis única diariapor 10 días) 98 ó ceftriaxona (dosis única) 99,han demostrado ser totalmente efectivas enaquellos casos en los que la terapia oralfalló.
Se han reportado terapias en IU dediferentes intensidades y duración: dosisunica, dosis única diaria por 3 días, cuatro o10 días de tratamiento. El perfil de estostrabajos no tienen una clara definición ydiferenciación entre las IU altas y bajas. Entodos ellos el trimetoprim-sulfametoxasol fueconsistentemente mejor con un riesgoatribuible del 4% al 42%. En aquellostratados con amoxal, no hay diferencias enlas tasas de curación inicial y recidivas en laadministración de una sola dosis, 3 días, o10 días de tratamiento. Diversos estudioshan comparado 7 ó 10 días contra dosisúnica diaria por tres días arrojando mejoríasatribuibles de la primera en rangos del 5%al 21% 92,94-96,98,99
En resumen, los manejos a corto plazo(menores de 3 días) no han demostrado ser
mejores que los de 7 días, pero un mínimonecesario no ha sido demostrado todavía.
A juicio del panel de expertos, aquellos conun curso de enfermedad leve pueden sersusceptibles de manejo ambulatorio durante7 (siete) días, hasta que se decidirá sicontinuar con profilaxis.
Aquellos con cuadros clínicos más severos,en quien es más probable e implícito laexistencia de una forma más intensa depielonefritis, serán susceptibles de manejointravenoso inicial durante los tres primerosdías, para continuar la consolidacióndurante 14 (catorce) días, momento enque se decidirá si se continua profilaxis.
REFERENCIAS
1. Browman GP, Levine MN, Mohide EA, Hayard RSA, Ptritchard KI, Gafni A, Laupacis A. The PracticeGuidelines Development Cycle: A conceptual Tool for Practice Guideline Development andimplementación. J. Clin Oncol 1995; 13(2):502-512.2. CooK DL, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use ofantithrombotics agents. Chest 1992;102:305S-311S.3. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotics agents. Chest1989;95:2S-4S.4. US Department of Health Services, Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research(1992).5. Miller T, Phillips S. Pyelonephritis: The relationship between infection, renal scarring, and antimicrobialtherapy. Kidney International 1981; 19:654-62.6. Ginsberg CM, McCraken GH. Urinary tract Infections in Young Infants Pediatrics 1982 69(4):409-12.7. Fredman AL, Vates TS, Slovis TL, Fischer H, Stewart GM. Evaluation the Child with UTI: Controversyand Consensus. Dialogues in Pediatric Urology 1998;21(2):1-8.8. Winberg J. Clinical Aspects of Urinary Tract Infection. In Holliday MA, Barrat TM, Vernier RL Eds.Pediatric Nephrology. 2 Edition. William & Wilkins, Baltimore 1987: 626-46.9. Stull TL, Lipuma JL. Epidemiology and Natural History of UTI in Children. Med Clin NA 1991;75(2):287-97.10.Francois P, Croize J, Bost C, Wollschlager K. Etude comparant le cefixime a l´association amoxixilline-acide clavulanique dans le traitement par voie orale des infections urinaires de l´enfant 1995. Arch Pediatr;2(9):89711.Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Trends in the health burden due to urinary tract infection inchildren in Australia. J Paediatr Child Health 1997 Oct; 33(5):434-812.Kunin C. Urinary tract Infection in Clidren. Hosp Pract 1976;11:91-98.13.Wimberg J, Andersen HJ, Bergstrom T, et al. Epidemiology of syntomatic urinary tract infection inchilhood. Acta Paediatr Scand 1974;(suppl 252) 63:1.
14.Wimberg J, Bergstrom, Jacobson B. Morbidity, age and sex distribution, recurrences and renal scarring insymptomatic urinary tract infection in chilhood. Kidney Intl 1975; 8:101.15.T Mitchell CK, Franco SM, Vogel RL. Incidence of urinary tract infection in a n inner-city outpatientpupulation. 1995. J Perinatol; 15(2): 131 - 4.16.Ginsburg CM, McCraken GH. Urinary tract Infections in Young Infants Pediatrics 1982 69(4):409-12.17. Asscher AW, McLachlan MSF, Verrier-Jones, et al. Screening for asymtomatic urinary tract infection inschoolgirls. Lancet 1973;2:1-518. Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin NA 1987;1:713-29.19. Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D Prevalence of urinary tract infection infebrile infants. J Pediatr. 1993; 123(1):17-23.20. Roberts KB, Charney E, Sweren RJ, et al. Urinary tact Infection in infants with unexplained fever: acollaborative study. J Pediatr 1983; 103:864-7.21. Ginsberg CM, McCracken GH Jr Urinary tract infections in young infants. Pediatrics. 1982; 69:409-412.22. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised maleinfants. Pediatrics. 1985; 75:901-903.23. Wiswell TE, Roscelli JD Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections incircumcised male infants. Pediatrics. 1986; 78:96-99.24. Wiswell TE, Hachey WE Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr(Phila). 1993; 32:130-13.25. Downs SM. Technical Report: Urinary tract infection in febrile infants and young children Pediatrics1999. 103(4) p.e. 54.26. Buys H, Pead L, Hallett R, Maskell R Suprapubic aspiration under ultrasound guidance in children withfever of undiagnosed cause. Br Med J. 1994; 308:690-692.27. Cohen M The first urinary tract infection in male children. Am J Dis Child. 1976; 130:810-813.28. Shah KJ, Robins DG, White RH Renal scarring and vesicoureteric reflux. Arch Dis Child. 1978; 53:210-217.29. Hellstrom M, Jacobson B, Marild S, Jodal U. Voiding cystourethrography as a predcitor of refluxnephropathy in children with urinary-tract infection. AJR Am J Roentgenol. 1989;152: 801-804.30. Littlewodd JM. 66 infants with UTI in first month of life. Arch Dis Child 47:218, 1972.31. Pylkkanen J, Vliska J, Koskimies O. The value of diagnosis of childhood urinary tract infection inpredicting renal unjury. Acta Paediatr Scand 1981: 70: 879 - 83.).32. Benador D, Benador N, Slosman D, Mermillod B, Girardin E. Are younger children at higher risk ofrenal sequellae after oyelonephritis ¿ Lancet 349: 17 -19 1997.33. Bergson SJ, Coulthard MG, Lambert HJ, et al. BMJ 199711;315(7173):905-834. McKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF Urinary tract infection in children. Br Med J (Clin Res Educ).1984; 289:299-303.35. Bisset GS III, Strife JL, Dunbar JS Urography and voiding cystourethrography: findings in girls withurinary tract infection. AJR Am J Roentgenol. 1987; 148:479-482.36. Gleeson FV, Gordon I Imaging in urinary tract infection. Arch Dis Child. 1991; 66:1282-1283.37. McKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF Urinary tract infection in children. Br Med J (Clin Res Educ).1984; 289:299-303.38. Mihindukulasuriya JC, Maskell R, Polak A A study of fifty-eight patients with renal scarring associatedwith urinary tract infections. Q J Med. 1980; 49:165-178.39. Jacobson SH, Eklof O, Lins LE, Wikstad I, Winberg J Long-term prognosis of post-infectious renalscarring in relation to radiological findings in childhood: a 27-year follow up. Pediatr Nephrol. 1992; 6:19-24.40. Wolfish NM, Delbrouck NF, Shanon A, Matzinger MA, Stenstrom R, McLaine PN Prevalence ofhypertension in children with primary vesicoureteral reflux. J Pediatr. 1993; 123:559-563.41. Welch TR, Forbes PA, Drummond KN, Nogrady MB Recurrent urinary tract infection in girls: group withlower tract findings and a benign course. Arch Dis Child. 1976; 51:114-119.42. Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urinespecimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994; 124:513 - 9.43. North AF. Bacteriuria in children with acute febrile illnesses. J Pediatr 1963;63:408-11.44. Bonadio WA. Urine culturing technique in febrile infants. Peditr Emerg Care 1987; 3:75-78.45. Bauchner H, Philipp B, Dashefsky B, Klein JO Prevalence of bacteriuria in febrile children. Pediatr InfectDis J. 1987; 6:239-242.
46. Baraff L, Bass JW, Fleisher GR, Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36months of age with fever without source. Pediatrics. 1993; 92:1-12.47. Tappin DM, Murphy AV, Mocan H, et al. A prospective study of children with first acute symptomatic EColi urinary tract infection: early 99 m technetium dimercaptosuccinic acis scan appearences. Acta PediatrScand 1989;78:923-29.48. Verboven M, Ingels M, Delree M, Piepsz A. 99 mTc-DMSA scintigraphy in acute urinary tract infectioninchildren. Pediatr Radiol 1990;20:540-42.49. Rosenberg AR, Rossleigh MA, Brydon MP, Bass SJ, LeigthonDM, Farnsworth RH. Evaluation of acuteurinary tract infection in children by dimercaptosuccinic acis scintigraphy: a prospective study. J Urol1992;148:1746-49.50. Jodal U, Hansson S. Urinary tract infection. In Holliday MA, Barrat TM, Avner DE. PediatricNephrology. 3° Edition. Willinas and Wilkins. Baltimore. 1994 ; 950-62.51. Djojohadipringgo R, Abdul Hamid RH, Thahir S, Karim A, Darsono I Bladder puncture in newborns: abacteriological study. Paediatr Indones. 1976; 16:527-534.52. Pryles CV, Atkin MD, Morse TS, Welch KJ Comparative bacteriologic study of urine obtained fromchildren by percutaneous suprapubic aspiration of the bladder and by catheter. Pediatrics. 1959; 24:983-991.53. Kramer MS, Tange SM, Drummond KN, Mills EL Urine testing in young febrile children: a risk-benefitanalysis. J Pediatr. 1994; 125:6-13.54. Taylor CM, White RH The feasibility of screening preschool children for urinary tract infection usingdipslides. Int J Pediatr Nephrol. 1983; 4:113-114.55. Turck M, Goffe B, Petersdorf RG. The uretral catheter and urinary tract infection. J Urology 1962;88:834-37.56. Schlager TA, Dunn ML, Dudley SM, Lohhr JA. Bacterial Contamination rate of urine collected in a urinebag from healthy non-toilet- trained male infants. J Pediatr 1990; 116(5):738-39.57. Leong YY, Tan KW, Bladder aspiration for diagnosis of urinary tact infection in infants and youngchildren. J Singapore Paedriatr Soc. 1976: 18:43-47.58. Sorensen K, Lose G, Nathan E. Urinary tract infection and diurnal incontinence in girls. Eur J Pediatr1988; 148: 146-47.59. Shannon F, Sepp E, Rose G. The diagnosis of bacteriuria by bladder puncture in infancy and childhood.Aust Paediatr . 1969; 5:95-100.60. Bergman DA, Baltz RD, Cooley JR, Goldberg MJ, et al. Practice Parameter: The diagnosis, treatment,and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children.Pediatrics;102(4):843-52.61. Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956;69:56-54....Kass EH. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract. Arch Int Med 1957;100:709-713.62. Kunnin CM, White LVA, Hua TH. Reassessment of the importance of "Low-Count" Bacteriuria inYoung Women with Acute Urinary Symptoms. Ann Intern Med 1993;119:454-60.63. Hoberman A, Wald H, Penchansky L, Reynolds EA, Young S. Enhanced Urinalysis as a Screening Testfor Urinary tract infection. Pediatr. 1993; 91:1196-99.64. Hoberman A, Wald H, Reynolds EA, Penchansky L, , Charon M. Is Urine culture necesary to rule outurinary tract infection in young febrile children?. Pediatr Infect Dis J 1996;15:15:304-9.65. Shaw KN, Hexter D, McGowan KL, Schwartz JS. Clinical Evaluation of a rapid screen test for urinarytract infections in children. J Pediatr 1991;118(5):733-36.66. Lorh JA, Portilla MG, Geuder TG, Dunn M, Dudley SM. Making a presuptive diagnosis of urinary tractinfection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr1993;122:22-5.67. Cannon HJJr, Goetz ES, Hamoudi AC, et al. Rapid Screening and microbiologic proscessing of pediatricurine especimens. Diagn Microbiol Infect Dis 1986; 4:11-7.68. Marsik FJ, Owens D, Lewandowsnki J. Use of leucocyte estearasa and nitrite tests to deternine thenedd for culturing urine specimens from a pediatric and adolescent population. Diagn Microbiol Infect Dis1986;4:181-3.69. Weinberg AG, Gan VN. Urine screen for bacteriuria in symptomatic pediatric outpatients.Pediatr InfectDis J 1991;10:651-4.70. Goldsmith BM, Compos JM. Comparison of Urine dipstick, microscopy, and culture for the detection ofbacteriruria in children. Clin Pediatr 1989; 29:214-8.71. Wenz B, Lampasso JA. Eliminating Unnecessary Urine Microscopy: Results and performanceCharacteristic of an Algorithm Based on Chemical Reagent Strip Testing. Am J Clin Pathol 1989;92:78-81.
72. Craver RD,Abermanis JG. Dipstick only urinalysis screen for the pediatric emergency room. PeditrNephrol 1997;11:331-333.73. Shaw KN, McGowan KL, Gorelick MH, Schwartz JS. Screening for Urinary tract infection in Infants inthe Emergency Department: Which Test is best?. Pediatrics 1998; 101(6), p. 1.74. Lema A, Ruiz JG, Gastelbondo R. Desempeño del frotis de orina sin centrifugar con tinción de gram yde la bacteriuria semicuantitativa en el diagnóstico y en el tamizaje de infección urinaria en pediatría.Pediatria 1994;29(4):10-15.75. Jodal U, Lindberg U, Lincoln K. Level diagnosis of symptomatic urinary tract infections in chilhood.Acta Pediatr Scand 1975; 64:201-8.76. Hamoudi AC, Bubis SC, Thompson C. Can the Cost Savings of Eliminating Urine Microscopy inBiochemically Negative Urines Be extended to Pediatric Population?. AJCP 1986;86(5):658-60).77. Morrison MC, Lumm G. Dipstick Testing of Urine - Can it Replace Urine Microscopy. AJCP1986;85(5):590-94).78. Rosner B. Fundamentals of Bioestatistics. Duxbury Press. California USA. 3 Edition. 1990: 455-59.79. Scherstén B, Fritz H. Subnormal levels of glucose in urine. JAMA 1967;201(12): 129-132.80. Lachs MS, Nachamkin I, Edelstein PH, Goldman J, Feinstein AR, SchwartzJS. Spectrum Bias in theEvaluation of Diagnostic Test: Lessons from the Rapid Dipstick Test for Urinary Tract Infection. An Inter Med1992;117(2):135-140.81. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for detection of UTI in children: a meta-analysis. Memories ofanual meeting AAP. 1998.82. Hansson S, Brandstrom P, Jodal U, Larsson P. Low Bacterial counts in infants with urinary tractinfection. J Pediatr 1998;132:180-2.83. Littlewood JM, Jacobs SI, Ramsden CH Comparison between microscopical examination of unstaineddeposits of urine and quantitative culture. Arch Dis Child. 1977; 52:894-896.84. Kierkegaard H, Feldt-Rasmussen U, Horder M, Andersen HJ, Jorgensen PJ Falsely negative urinaryleucocyte counts due to delayed examination. Scand J Clin Lab Invest. 1980; 40:259-261.85. Lam CN, Bremner AD, Maxwell JD, Murphy AV, Low WJ Pyuria and bacteriuria. Arch Dis Child. 1967;42:275-28086. Houston IB. Pus cell and bacterial counts in the diagnosis of urinary tract infections in childhood. ArchDis Child. 1963; 38:600-605.87. Pfaller M, Ringenberg B, Rames L, Hegeman J, Koontz F The usefulness of screening tests for pyuria incombination with culture in the diagnosis of urinary tract infection. Microbiol Infect Dis. 1987; 6:207-215.88. Bianchetti MG, Markus-Vecerova D, Schaad UB, Antibiotic treatment of urinary tract infections inhospitalized children. Schweiz Med Wonchenschr 1995;125(6):201-206.89. Schaad UB, Eskola J, Kafetzis D, Fishbach M, el at. Cefepime vs. Ceftazidime treatment of pyelonephriti:a European, randomized, controlled study of 300 pediatric cases. European Society for Paediatric InfectiousDiseases (ESPID) Pyelonephritis Study Group. Pediatr Infect Dis J 1998;17(7):639-44.90. García-Muñoz MT,Cerezo-Pancorbo JM, Martinez-Bastida G, et al. Suprapubic blader aspiration. Utilityand complications. An Esp Pediatr 1996;45(4):377-9.91. Miller T, Phillips S. Pyelonephritis: The relationship between infection, renal scarring, and antimicrobialtherapy. Kidney International 1981; 19:654-62).92. Kosnadi L, Widayat R, Wastoro D, Yunanto A, Gunawan R Treatment of acute urinary tract infection inchildren with pipemidic acid. Paediatr Indones. 1989; 29:228-232.93. Hhan AJ. Efficacy of single-dose therapy of urinary tract infection in infants and children: a review.JNatl Med Assoc 1994;86(9):690-6.94. Madrigal G, Odio CM, Mohs E, Guevara J, McCracken GH Jr Single dose antibiotic therapy is not aseffective as conventional regimen for management of acute urinary tract infections in children. Pediatr InfectDis J. 1988; 7:316-319.95. Stahl G, Topf P, Fleisher GR, Norman ME, Rosenblum HW, Gruskin AB Single-dose treatment ofuncomplicated urinary tract infections in children. Ann Emerg Med. 1984; 13:705-708.96. Nolan T, Lubitz L, Oberklaid F Single dose trimethoprim for urinary tract infection. Arch Dis Child.1989; 64:581-586.*** Pitt WR, Dyer SA, McNee JL, Burke JR Single dose trimethoprim-sulphamethoxazoletreatment of symptomatic urinary infection. Arch Dis Child. 1982; 57:229-231.97. Dagan R, Phillip M, Watemberg NM, Kassis I Outpatient treatment of serious community-acquiredpediatric infections using once daily intramuscular ceftriaxone. Pediatr Infect Dis J. 1987; 6:1080-1084.
Principi N, Gervasoni A, Reali E, Tagliabue P Treatment of urinary tract infections in children with a singledaily dose of gentamicin. Helv Paediatr Acta 1977; 32:343-350).98. Dagan R, Phillip M, Watemberg NM, Kassis I Outpatient treatment of serious community-acquiredpediatric infections using once daily intramuscular ceftriaxone. Pediatr Infect Dis J. 1987; 6:1080-1084).99. Nuutinen M, Turtinen J, Uhari M. Growth and joint symptoms in children treated with nalidixic acid.Pediatr Infect Dis J 1994; 12(9):798-800.100. Uhari M, Nuutinen M, Turtinen J. Adverse reactions in children during long term antimicrobial therapy.Pediatr Infect Dis J; 15(5): 404 - 8.101. Honkinen O, Ruuskanen O, Rikalainen H, Makinen EO, Valimaki I Ultrasonography as a screeningprocedure in children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis. 1986; 5:633-635.102. Stokland E, Hellstrom M, Hansson S, Jodal U, Oden A, Jacobsson B Reliability of ultrasonography inthe identification of reflux nephropathy in children. Br Med J. 1994; 309:235-239.103. Gleeson FV, Gordon I Imaging in urinary tract infection. Arch Dis Child. 1991; 66:1282-1283.104. Hellstrom M, Jacobsson B, Marild S, Jodal U Voiding cystourethrography as a predictor of refluxnephropathy in children with urinary-tract infection. AJR Am J Roentgenol. 1989; 152:801-804.105. Jacobson SH, Eklof O, Lins LE, Wikstad I, Winberg J Long-term prognosis of post-infectious renalscarring in relation to radiological findings in childhood: a 27-year follow up. Pediatr Nephrol. 1992; 6:19-24.
.
