Sociedad Chilena de MastologíaSociedad Chilena de Mastología Consenso de Cáncer de Mama 2009Consenso de Cáncer de Mama 2009

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en la Evidenciaen la Evidencia

Julio, 2008Julio, 2008

Dr. Miguel AraujoMEDWAVE ESTUDIOS

“La meta de la ciencia no es abrir la puerta a la infinita sabiduría, sino tratar de limitar el infinito error ...”

Brecht

Jerarquía Diseños Sesgo

I Revisión sistemática y meta análisis +I Ensayos clínicos aleatorizados +II Estudios de cohortes y caso-control ++III Reporte de casos y series clínicas +++IV Experiencia clínica ++++

Asignación aleatoria

LECTURA CRITICA: CRITERIOS GENERALES

¿Aleatorización?

No

¿Grupos comparables?

Ajuste factores pronósticos (variables de confusión)

Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Processed meat consumption and stomach cancer risk: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2006 Aug 2;98(15):1078-87.

Cohortes

Casos ycontroles

Meta-analyses of Observational and Genetic Association Studies of Folate Intakes or Levels and Breast Cancer RiskJNCI Journal of the National Cancer Institute 2006 98(22):1607-1622

Cohortes

Casos ycontroles

En estudios de diseño similar, aquellos de menor rigor tienden a exhibir resultados +

favorables a la intervención o factor estudiado (ensayos aleatorizados, meta-

análisis, estudios de cohorte)

Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273: 408-12

Moher D. Pham B. Jones A. Cook DJ. Jadad AR. Moher M. Tugwell P. Klassen TP. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses? Lancet. 352(9128):609-13, 1998 Aug 22.

Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and the primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137: 273-84.

Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J Med. 2000 Jun 22;342(25):1878-86. 

Sólo en 2 de 19 comparaciones el efecto combinado de los estudios observacionales cayó fuera del IC 95% del efecto combinado de los ECAs.

por otra parte .... 

Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A. Randomization is important in studies with pain outcomes: systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain. Br J Anaesth. 1996 Dec;77(6):798-803. 

TENS en dolor postoperatorio:

17 ECAs: 15/17 no se demostró beneficio

19 no ECAs: 17/19 autores concluyen que el TENS tuvo un efecto analgésico positivo

Interpretación de series de casos:

• Magnitud del efecto (efectos “dramáticos”)

• Otros criterios de causalidad:• Reversibilidad• Relación dosis respuesta• Racionalidad biológica• Consistencia / reproducibilidad

Asociaciones / Resultados

• Reales• Por azar• Por error (sesgo)

TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA

Evalúan el rol que puede haber jugado el azar como explicación de las diferencias observadas en las muestras, tomando en consideración:

• Variabilidad de los resultados (DE, EE)

• Tamaño muestral

• Magnitud de las diferencias

TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA

VALOR P

Si la hipótesis nula fuera cierta, es la probabilidad de observar una diferencia igual más extrema que la encontrada.

Es una medida de la fuerza de la evidencia contra la hipótesis nula.

VALOR PEs un umbral convencional

Fisher, 1950: “ Si p está entre 0.1 y 0.9 ciertamente no hay razón para sostener la hipótesis testeada.

A menudo no nos equivocaremos si establecemos una línea convencional en 0.05 ... “

.... también dijo que la interpretación es una facultad del investigador ....

TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA

VALOR PEs un umbral convencional

Norman y Pearson: “ Ningún test basado en una teoría de probabilidades puede por sí mismo proveer ninguna evidencia válida sobre la verdad o falsedad de una hipótesis .... ”

Se fija un nivel de error aceptable previamente, y luego se rechaza o no Ho.

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS

“Penalty for seeking …”

• Prospectivos• Tamaño muestral• Análisis estadístico adecuado (test de interacción, regresión)

Significación Clínica ¿Cual es la magnitud de la diferencia (asociación)?

Variables Dicotómicas: RR, OR, HR

RR=4,0 (4 veces más riesgo de ....)

RR=0,2 (5 veces menos riesgo de ...)

Variables continuas:

• Diferencia de medias (promedios)

Curvas de Sobrevida

Log rank test HR: Hazard ratio

Desenlaces intermediosDesenlaces intermedios [Vicarios, subrrogantes][Vicarios, subrrogantes]

Interpretación debe ser cautelosa “El paciente murió compensado, con todos sus parámetros normales …”

Inferencias a partir de la fisiopatología / Inferencias a partir de la fisiopatología / farmacología / otrasfarmacología / otras

También debe ser cautelosa (existen ejemplos... discutibles ..... pero existen)

Lidocaína, Albúmina,Vasodilatadores

Barnes, Deborah E. MPH; Bero, Lisa A. PhD Why Review Articles on the Health Effects of Passive Smoking Reach Different Conclusions [Review] JAMA Volume

279(19) 20 May 1998 pp 1566-1570

Conclusiones de los autores …….

Sobrevida en pacientes con cáncer ovárico avanzado tratado con quimioterapia combinada vs monoterapia con

agentes alquilantes

Egger: BMJ, Volume 316(7124).January 3, 1998.61-66

Revisiones SistemáticasRevisiones Sistemáticas

• Pregunta de investigación

• Búsqueda exhaustiva de literatura publicada y no publicada

• Criterios de inclusión y exclusión

• Análisis crítico

• Síntesis de resultados

• Conclusiones derivadas directamente de los resultados de la revisión

Meta-AnálisisCombinación de Resultados

Utilidad principal:

• Visión “panorámica”

• Múltiples estudios de bajo poder

• Efecto pequeño y necesidad de obtener estimador más preciso (ej. efectos adversos poco frecuentes)

Fig. 2. Meta-analysis of survival for the comparison between aromatase inhibitors or inactivators and standard hormonal therapy. Upper) First- and second-generation agents. Lower) Third-generation agents.

JNCI Journal of the National Cancer Institute

2006 98(18):1285-1291

Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2006 Jul 10;166(13):1350-6. Review.

Grol et.al, Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998; 317:858-861

Atributos que mayoritariamente determinan la utilización de las guías

- La guía se basa en fundamentos científicos y estos se encuentran descritos en forma explícita

- La aplicación de la guía demanda recursos o destrezas adicionales

- Las recomendaciones son vagas, no están definidas en forma precisa

Asociación: aplicación 47 recomendaciones de 10 GPC nacionales, y 12 atributos (61 GP; 12.880 decisiones adoptadas en contacto con pacientes.

FinFin