SOCIEDAD CATALANA DE PEDIA TRIA

Sesión del día 2 de Junio de 1971

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

L. GuBERN SALISACHS, M. EscuDÉ CASALS

CoNCEl'TOS. - Siguiendo en parte a DoNELLAN y SwENSON 7 he­mos decid ido adop tar el término de «hemorragias digestivas» en lugar del ele «hematemesis y melena» potque: 1.0 La hematemesis es por defi­nición un vómito de sangre que ha sido tragada o procede de la parte al ta del tubo digestivo desde el esófago hasta el duodeno.

2.0 Melena es la expulsión de sangre al tetada, de color más o menos oscuro. En general debe proceder por lo menos de encima de la válvula ileocecal para sufrir esta alteración. La «hematogueria}> - de­nominación que se aplica a la hemorragia de color rojo btillante u oscura con coágulos- es un término que creemos preferible no emplear.

3.0 La acción del ácido clorhídrico gástrico o de las enzimas di­gestivas da lugar al oscurecímiento de la sangre en la hematemesis y melena, respectivamente. Se comprende que este oscurecimiento pueda faltar cuando la permanencia de la sangre en el estómago ha sido muy fugaz. Si .la hemorragia es por debajo de la válvula ileocecal general­mente la sangre no sufre transformaciones en su color. Ello puede ocurrir en las hemorragias 1:ectales, aunque la sangre proceda del estó­mago, debido al incremento de peristaltismo provocado por la acción de cuerpo extraño de la sangre intestinal.

.Las hemorragias intestinales proceden en un 80-90 % de los casos del ano y del recto y tienen entonces un color rojo claro (THO.MSON).:n

I MPORTANCIA. - Las hemorragias gastrointestinales en el niño pre­sentan ciertas características que justifican su interés:

1.0 Son relativamente frecuentes. 2.0 Su pronóstico puede ser grave por sí mismas o por la causa

que las produce. 3.0 El diagnóstico etiológico es a veces muy fácil, pero ou·as

56 ANALES SECCIÓN ESPECl!\LIDADES

veces difícil a pesar de efectuar una intervención quitúrgica e incluso la necropsia.

4." Hay causas comunes de hemonagias en el niño y en el adulto pero existe una franca disparidad en la incidencia de las lesiones y en la frecuencia de hemorragias. Por ejemplo, los divertículos del colon, las hemorroides y el carcinoma son raras en el niño . La invaginación intestinal en el adulto es menos frecuente que en el niño y la fre­cuencia con que provoca hemorragias es menor (en unos tres cuartos y en un tercio de casos respectivamente). En los casos de hemorragia gastrointestinal, la hematemesis se observa en más de los dos tercios de casos en el adulto y sólo en una cuarta parte de casos en la in­fancia (R . SPENCER).26

5 ." La causa de la hemorragia y las indicaciones terapéuticas va­rían mucho según la edad del niño . La acusada personalidad biológica del neonato, que con su primer nacimiento acaba de terminar el perío­do de gestación in terna e inicia el de la externa, explica que en un más de un 95 % de casos las hemorragias deben incluirse en el campo de la Pediatría médica. Desde el primer mes hasta el veinticuatro sólo se observan procesos médicos o quirúrgicos graves en un tercio de los casos . Después de esta edad la proporción de los casos quirúr­gicos aumenta.

CAUSAS. - Como según un proverbio chino un dibujo vale más que dos mil palabras, mostramos en la figura 1 las p rincipales causas de hemorragias, la mayoría de ellas habitualmente quirúrgicas en el niño. Decimos habitualmente porque la separación tajan te entre las hemorragias médicas y quirúrgicas no es siempre fácil, dependiendo en algunos casos del criterio del médico (por ejemplo en una pequeña hernia del hiato, sobre todo si no se ha efectuado previamente tU1

t ratamiento médico adecuado, debe en principio aplazarse la opera­ción. Sin embargo, algunos cirujanos de p restigio operan sistemática­mente estos casos).

Causas según la edad. - Veamos ahora las hemorragias gasttoin­testi.nales según la edad :

l." En el reción ttacido. Ya hemos mencionado que en esta edad la mayoría de hemorragias son médicas . Deben tenerse en cuenta las de carácter secundario ptovocada por sangre que se ha tragado el niño.

A veces el recién nacido vomita o evacua sangre roja sin mostrar palidez ni shock (CHISHOLM y Col.).5 La vigilancia de estos niños debe ser con tinua. Para dilucidar el origen fetal o maternal de la sangre (primero o secundario) se aconseja la prueba de APT: el matetial san­guinolento se diluye en 10 mi. de agua destilada y a la mezcla se agregan O ,2 ml. de agua oxigenada al 1 O %. Si la solución toma un

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GUBERN Y COL. HEMORRAGIAS DJGESTIVAS

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FIG. l. - Principales causas de hemorragia digestiva de cierta importancia y en su mayorla quirúrgica, en el niño. Según DoNELLAN y SWENSON, ligeramente modificado.

color café opaco, la sangre proviene de la madre. Si la suspensión permanece rosada, pertenece al niño (B ELTRAN BROWN).2

Se comprende que maniobras agresivas durante la expulsión en el parto o durante la reanimación inmediata, la aspiración faríngea o la exploración de la permeabilidad esofágica, pueden también provocar hemorragia.

La importancia de los defectos primarios de coagulación es muy marcada . También debemos tener en cuenta la enfermedad hemolítica, las hematemesis terminales y aquellos casos cuya causa es incierta y en la cual la asfixia puede desempeñar un importante papel (GRAIG).9

Las hematemesis por hernias hiatales no son excepcionales y re­ptesentan una manifestación de la gravedad del brote evolutivo neo­natal en esta afección (fig. 2).

58 ANALES SECCIÓN ESPECHLIDADES

FrG. 2. - Radiografía cabeza abajo en posición lateral que muestra una cctopía gástrica atípica, pues parece existir una compresión de la porción alta del estómago con formación de una bolsa anormal (Radiograffa Dr. VALLRIBERA). Corresponde a una niña de 15 días ingresada con un cuadro gravísimo de tox icosis, vómitos glerosos y hemáticos desde el nacimiento. Con la finalidad de poder alimentar a la niña, después de ensayar la intubación gástrica se efectúa la intestinal no sobrepasando la sonda el ángulo de Treitt. Vómitos

biliosos a parri r de los cuales desaparece la gastrorragin.

La es tenosis hipertrófica del píloro puede provocar excepcional­mente también hemorragias, que rarame11te requieren transfusión san­guínea antes de la operación. Recientemente hemos intervenido una ~::litt:uO$is hlpertrófica del píloro diagnosticada por el Dr. A. OJive y Badosa. Era una niña de un mes, distró1ica y con diarrea en el momen­to de su ingreso. Después de la comprobación radiológica del diagnós­tico y 3 días de preparación -durante los cuales tuvo algún vómito hemático-, fue intervenida. Pensamos en un probable síndrome fre­no-pilórico cuya existencia descartó la exploración radiológica. Al día siguiente vomitó en poso de café. Durante la primera semana del post-operatorio intensas hematemesis de 10 a 20 c.c. de sangre, pri-

GUBERN Y COL. HEMORRAGI1\S DIGESTIVAS 59

mero de color rojo y luego oscuro. Se efectuaron dos transfusiones sanguíneas. Curación.

Las úlceras gastroduodenales son próbablemente debidas o favo­recidas por la acidez del jugo gást rico, que en las primeras 48 horas de vida equivale a la de un adulto sano aunque luego desciende brus­camente al 5.0 dia. Debe existir un factor congénito ya que se han comprobado con carcterísticas idénticas en los gemelos (DONELLAN y SWENSON).7

Puede ocurrir la perforación antes o después de la hemorragia. Se supone que en algunos casos pueda provocada un parto difícil (SCHAF· FER),

27 el cual por otra parte debe tener importancia en la génesis de la úlcera pues no hay duda que el stress provocado por el parto debe ser probablemente m1 factor patogénico Iundamentalmente. Si a una foca que se desplaza sul11etgida en el agua se la impide salir u Ja superficie cuando fisiológicamente lo necesita, aparece una bradicardia exactamente igual como lo haría un feto en sufrimiento. Se mantiene preferentemente la circulación cerebral y cardiaca. La visceral queda en cambio relegada a 2.0 lugar. Este hecho llamado reflejo de inmer­sión (LLOYD ),~0 propio de los animales buceadores y de los manúferos en período neonatal, explicaría junto con la mayor acidez del jugo gástrico, la génesis de las úlceras.

En realidad lo que ocurre en Jos animales buceadores y en el recién nacido es, con ligeras variantes, un caso concreto de aplicación de la fase catabólica propia del síndrome de la reacción oscilante post-agre­siva (LABORIT) 17 en la cual hay inicialmente una mayor irrigación del cerebro, corazón y músculos, irrigación, esta última, disminuida al pa­recer en el animal buceador y en el feto. Ello facilita la huida o la defensa, sin ninguna finalidad en el recién nacido y posiblemente tam­poco, dentro de ciertos límites, sumergida la cabeza en el agua en el animal buceador, aunque ambos mantienen en metabolismo anaerobio sus músculos, lo que da lugar a la producciÓi1 de lactato que no pe­netra en la circulación hasta que la respiración se restablece. Por ello probablemente en ambos casos, animal buceador y recién nacido, la inigación muscular disminuye, como la visceral, excepto la del corazón.

Existe una causa de hemorragia poco frecuente pero no excepcio­nal: la provocada por un vólvulo con defecto de rotación. Sólo la hemos observado en u11 caso, en forma de melena, la cual es m<::nos rara que la hematemesis.

Un comentario aparte merece la enterocolitis necrosante, afección relativamente rara y más frecuente en los prematuros. Provoca un cuadro de distensiór1 abdominal, vómitos biliosos y hemorragias recta­les. Las deposiciones son a veces negro-verdosas . La infección puede estar limitada al final del íleon y colon y puede ser provocada por el Clostridium Welchi, Pseudomonas Aeruginosa (RICKJ I AI-1 ).~6 La marta-

60 ANALES SECCIÓN ESPEClALlDADES

1 idad es muy elevada ( 7 6 % en 25 casos de S ANTULL t) ( 17 en 23 de D ENES y Col.).6 En 6 casos operados por nuestro equipo en tres años sólo se salvó uno .13 Finalmente queremos recordar que también pue­den observarse invaginaciones en período neonatal (.fig. 3 ).

A B

Ftc. 3. - Esta invaginación que se inició a los 21 dfas, fue reducirla cuatro veces en diez dfas, la penúltima quirúrgicamente y la última, que fue seguida de curación definitiva, mediante la enema opaca. Nunca se observaron melenas. A) Exploración con contraste: !:a papiUa opaca penetra con facilidad hasta el ángulo esplénico, dejando defectos de revle· ci6n, especialmente en el colon descendente. El ángulo esplénico contiene un casquete en apariencia con invaginación, que se logra hacer progresar con dificu ltades hasta la total repleción cólica. B) El ciego aparece con una motiJidad anormal, colocándose espontánea· mente en dirección paralela al colon Lr~nsverso. La sustancia de contraste penetra al final del fleon. La situación habi tual del ciego y de la porción yuxtncccal del íleon explicaría

quizá que el signo de Dance fuera negativo.

Puntos a resaltar en el recién nacido. - Resumiendo y comple­tando todo lo que hemos expuesto, recordaremos que en el período neonatal debemos tener en cuenta:

1.0 Que las hematemesis aisladas, poco frecuentes, pueden ser debidas a:

GUBERN Y COL. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 61

a) Absorción de sangre en el momento del parto. b) Epistaxis. e) Grieta del pezón. 2.0 Que las hemorragias intestinales muy intensas pueden matar

al niño antes de Ja expulsión de sangre por el ano. 3.0 Que se colorea en rojo el líquido amniótico si la hemorragia

tiene lugar intraútero, hecho excepcional. En relación con el diagnóstico puede inducir a error: A) Las manchas del pañal debido al ácido úrico en la orina. B) Sangre genital por paso de esttógenos a través de la placenta

en la niña o por ulceración del meato del niño . C) La deglución de sangre en el momento del parto o proceden­

tes de las grietas del pezón. En ambos casos faltará la hemoglobina F. Entre el 1.0 y los 24 meses. En esta edad ya es mucho más proba­

ble que el proceso sea quirúrgico. Entre las principales causas, hay una, la fisura anal, poco impor­

tante en lo que se refiere a la cantidad de sangre, y gue va casi siempre relacionada con un estreñimiento, debido en la mayoría de casos a que la dieta del niño no es adecuada, pero que puede ser provocada por una enfermedad de Hirschsprung u otros procesos.

Estas fisuras, que también pueden observarse en el recién nacido, adoptan forma aguda y a veces son múltiples. Apar.ecen generaLnente en las partes laterales del ano y no en las posteriores como ocurre en el niño mayor y en el adulto.

Hay gue advertir, sin embargo, que en las niñas se localizan con frecuencia en la parte media anterior probablemente, según FEVRE a causa del entrecruzamiento de las fibras musculares de la parte pos­terior de la vagina. El que en esta edad de Ja vida ]a fisura no sea posterior se explica porque la curvatura del sacro está poco desarro­llada -el recto se continua casi en lfnea recta con el ano- lo que no favorece que la tracción de los elevadores desplace las heces duras hacia la parte posterior del ano como ocurre en Jos niños mayorcitos y en los adultos . En los prin1eros .años de la vida ]as fisuras son tributarias de un tratamiento médico.

Si las fisuras tienen importancia por su frecuencia, aunque no por la cantidad de sangre perdida, las hemorroides, principalmente las in­ternas, son raras . F.llo se explicaría, según FnvRE, por la existencia de válvulas venosas que existen en el feto y que van luego desapareciendo progresivamente.

Aparte de la fisura las causas más importantes de hemorragias digestivas son:

Un divertículo de Mecket. Pólipos (muy frecuentes en situación baja). La invaginación.

62 ANALES SECCIÓN ESPECIALIDADES

Ulceras pépticas del esófago, o simplemente una esofagitis, debi­das a chalasia cardio-esofágica acompañada habitualmente de una her­nia deslizante del hiato.

Vólvulos. Gastritis bemorrágica, ya comentada. Varices Esofágicas.

La úlcera gastroduodenal sin stress conocido puede dar lugar a un cuadro de hemorragia o perforación sin sintomatología previa. La in­tervención quirúrgica tiene como finalidad tratar la complicación, pero en esta edad no están indicados, en principio, los procedimientos em­pleados en el adulto para corregir la fisiología gástrica perturbada.

Nosotros observamos una perforación del duodeno cuyos bordes no presentaban ningún síntoma inflamatorio, en un niño de dos meses que había sido inte1:venido al 3 ."' día de la vida de un abocamiento del recto en la uretra prostática. Hay que advertir que al niño se le había administrado cortisona.

También pueden observarse úlceras sin ningún antecedente pato­lógico que lo explique (sepsis, corticoterapía, etc.).

Busca R. 3 meses. Al mes 1.940.000 hematíes por mm 3. La radiografía aunque no demostrativa, es sospechosa de ulcus duodenal. Se efectúa un tratamiento médico adecuado. La bencidrina fue positiva en las heces basta la edad de 3 años (Dr. Fajardo).

Duplicaciones. Colitis infecciosa y no específica. Cuerpos extraños. Traumatismos, especialme1~te del hígado y duode1~0.

He aquí dos ejemplos de hemorragias rectales provocadas por un divertículo de Meckel. El primero en situación anatómica normal. El segundo ectópica.

Un caso típico de ulceración péptica. Un lactante de 7 meses presenta melenas desde hace dos meses. Las

últimas fueron frecuentes y abundantes. Una recto-sigmoideoscopia no per­mite comprobar la existencia de una anormalidad que justificara realmente las melenas. La intervención demuestra un divertículo de Meckel que con­tiene mucosa gástrica. Curación.

Un caso de Jocali?.ación an6mala del divertículo de Meckel, con úlcera péptica y peritonitis localizada.

Un lactante de 5 meses ingresa por presentar desde hace una semana l'e­petidas melenas. Se descarta la existencia de una posible anomalía esó~ago­gastro-duodenal y cólica. La intervención demuestra la existencia de un cliver­tículo de Meckel en situación muy alta que, a través del meso-colon, e_staba adherido al páncreas y rodeado de una zona de peritonitis limitada. Existían 3 perforaciones intestinales. No pudo demostrarse la existencia de mucosa gástrica heterotípica. Curación.

GUBERN Y COL. HE.\IORRAGIAS DIGESTIVAS 63

La hemorragia es una de las complicaciones más frecuentes del di­vertículo de Meckel. GRoss 10 la observó como síntoma principal en el .33,55% de 149 casos y MasEs 21 en un .30,9% sobre 1.605 casos. P rcAÑOL 23

' 24 en 9 divertículos de Meckel con manifestaciones

patológicas sólo observó 2 casos de hemorragia y en cambio 4 de inva­ginaciones, 2 bridas extranguladas, un vólvulo y un caso sin patología. Nosotros hemos observado 2 casos en estas últimas condiciones.

Dada la importancia de las hemorragias provocadas por el diver­tículo de Meckel recordaremos que aquellas acostumbran a ser abun­dantes y habitualmente de un rojo rutilante aunque por lo general en la primera deposición, pueden ser negruzcas.

La hemorragia del divertículo es debida a una úlcera péptica pro­vocada por la secreción de un islote de mucosa heterotípica, habitual­mente gástrico - la lesión sangrante se localiza preferentemente en el anillo de implantación de la mucosa hetereotípica, aunque puede ser también duodenal, ileal, cólica o formada por tejido pancreático.

Es sabido que excepcionalmente la radiografía permite el diagnós­tico de divertículo de Meckel cuando existe un cálculo en su interior - la calcificación provocada por una peritonitis meconial nos hizo sos­pechar la existencia de un divertículo patológico, por otra parte no sangrante- si se observan rugosidades típicas (KuMP y col.) 16 o si persiste una imagen gaseosa de su interior (STEIN y Col., BURKHEAD y col.).3 Pero prácticamente puede afirmarse con CAFFEY 4 que un di­vertículo de Meckel no puede demostrarse satisfactoriamente a ra­yos X. Sin embargo, es muy probable que pronto el diagnóstico preo­peratorio de la hemorragia provocada por el divertículo de Meckel puede hacerse con certeza. }EWET y Col.' 4 han conseguido la visualiza­ción gamagráúca del divertículo, lugar de la hemorragia, mediante el uso del <<99 m TC pertechnetate» que se fija donde existe mucosa gástrica; también se fija en la duodenal y vesical. Han empleado el método en 2 casos. En uno de ellos efectuaron la gamagráfica de la pieza extirpada. BEADMORE, de Toronto, ha comprobado con este mé­todo la existencia de 6 divertículos de Meckel. Ha constatado que la exploración es negativa cuando el divertículo sangra, pero como habi­tualmente la hemorragia no es tan intensa que impida preparar al niño e intervenirlo cuando no sangra, la utilidad del método pa1·ece evidente. Naturalmente que el número de casos estudiados es escaso, pero esperamos más información de su experiencia futura que han prometido comunicarnos. Creo que el método puede hacernos atribuir la hemorragia al divertículo de Meckel en una duplicación intestinal que contenga mucosa gástrica, pero este error diagnóstico preoperato­rio no tiene importancia alguna, ya que en ambos casos de hemorragias la intervención está indicada.

64 ANALES SECCJÓN ESPECIALIDADES

La colitis ulcefosa crónica. -Es rara entre nosotros y son más propias de niños de mayor edad. Puede dar lugar a un cuadro de ab­domen agudo, debido a la intensidad ae la hemorragia o a una per­foración. Nosotros observamos un caso de esta última complicación en un niño de 46 dias en nuestto Servicio del Hospital de Niños.19 Fue intervetúdo por el Dr. Claret, en aquel entonces colaborador nuestro. La intervención permitió establecer el diagnóstico.

Causas después de los dos años de edad. - Son fundamen talmente quirúrgicas tanto más cuanto mayor es la edad. Naturalmente también se pueden presentar procesos médicos.

Las causas más frecuentes son: Pólipos. - En tres casos tuvimos que extirparlos a través de la

pared del colon, previa laparotomía, y en otro caso la infiltración lin­foblást.ica de la base del pólipo hizo recomendable efectuar una colee­temía parcial (fig. 4 ).

Son las causas más frecuentes de hemorragia rectal en el niño sano a partir de los 2 años. De un 50 a 70 % pueden diagnosticarse por el tacto rectal. En los restantes se efectuará el diagnóstico me­diante la radiografía, utilizando el doble contraste de aire y bario y teniendo presente que puede obtenerse una falsa imagen debido a un fecaloma, a un fecalito redo·ndo . La rectosigmoidoscopia y la radiogra· fía con medio de contraste doble, aire y bario avalan el diagnóstico.

Referente a la sigmoidoscopia hay que recordar que 6 cm. en el lactal1te equivalen a 25 cm. del adulto y que el recto y la sigmoidea so11 delgados y friables. Se comprende que fácilmente se provoca una perforación si las maniobras de exploración son bruscas (DoNELLAN y SwENSON). 7 La íibrosigmaidoscopia - de la cual no tenemos experien­ci.a alguna- es mucho menos traumatizante. Segím la disposición del intestino y la longitud del aparato puede efectuarse una colonoscopia completa (LENTINI y Col.).18

• 19

En relación con la radiografía es fundamental efectuar enemas de limpieza previos, para evitar que un fecalito pueda ser confundido con un pólipo. Habitualmente los pólipos pueden extirparse a través del ano (lig. 5 A y B) ligando directamen te el pedículo o con el rectosíg­moidoscopio en los de localización más alta.

DoNELLAN y SwENSON ' consideran que si el diagnóstico histoló­gico de pólipo juvenil y no adenomatoso es confirmado, no se requiere habitualmen te la extirpación de aquellos que no pueden ser alcanzados por el sigmoidoscopio.

Divertículos de Meckel, ya mencionados. Postamigdalectomía. Otras posibles causas son: Varices esofágicas.

GUBERN Y COL. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 65

A B

e F1c. 4. - Niña de 6 años. Sangre en heces desde hace un año. A. Con papiUa barirnda se observa una pequeña imagen de falta de repleción en la unión sigmoidea-cólica. (La radiografía está colocada en situación invertida con la parte derecha a la izquierda y vice­ver.;a .) B. Con medio de contraste mixto aire y papilla la imagen poliposa parece más evi· dente. C. Debido a la infiltración linfobl:ística de la base de uno de los pólipos, compro· bada pcroperarodamcnte, se efectúa colecromla parcial. En la pieza· se observan dos pólipos

en ln paree derecha de la figum y uno pequeño en la izquierda.

Esofagitis, con o sin úlcera demostrable, debida al reflujo gástrico esofágico provocada por una hernia del hía to . Se observan con cierta frecuencia.

Duplicaciones, que acostumbran a ser diagnosticadas antes de esta edad, aparte de ser un proceso congénito.

66 ANALES SECCIÓN ESPECIALIDADES

A

Frc. 5. - A. Pólipo de gran ta· maño prolapsado. B. Pólido de un an y medio en su diámetro mayor que salió espontáneamente

al practicar el tacto rectal.

B

La colitis ulcerosa que como ya hemos dicho, es muy rara entre nosotros.

La invaginación provocada por un divertículo de Meckel, un tumor benigno o con frecuencia maligno (fig. 6 ).

La úlcera gastrodttodenal que es probablemente en el niño mucho más frecuente de lo que se cree.

Y a hemos comentado brevemente su patogenia en el recién nacido y lactante sin o co~1 stress previo -no rara a partir de los 2 años. Debemos tener en cuenta que en este o más adelante deben valorarse los posibles factores psicosomáticos - es de especial importancia para el desarrollo no sólo psíquico sino físico del niño la relación madre­hijo (J. BARÓN).1

En lo que se refiere a la sintomatología en los lactantes predominan los vómitos y así que aumente la edad del niño la sintomatología se

GUBERK Y COL. HEMORRAGlAS DIGESTIVAS 67

A

B

, t , IIJ 11 1 ! 1 l o J) f'- 1' 1' J 1 ~ •1

Frc. 6. - · Invaginación pot tumor. A. Pieza extirpada. B. La misma abierta. Diagnóstico ' histológico: linfoblastomn (Dr. J. RUBIO Rore).

acerca más a la propia del adulto. En cualquier edad de la infancia es tara la hematemesis y en cambio frecuente la melena por la localiza­ción habitualmente duodenal del ulcus (G. SoLER RocA).30

He aquí algunos ejemplos de úlcera gastroduodenal en niños mayores de 2 años.

Niño de .3 años que a los dos días de vida tuvo una intensa melena. Pre­senta algias abdominales antes y después de las comidas. La radiografía es sospechosa de ulcus prepilórico. Clínicamente curada 8 meses más tarde con tratamiento médico.

Las figuras 7 y 8 corresponden a un niño y una niña de 9 y 7 años res­pectivamente.

Uno de nosotros (L. G. S.) intervino a un niño de 6 años con una úlcera prepi16rica efectuando una gastroenterostomia, intervención que indudable­mente no era la indicada, pero tenúamos los posibles trastornos en el desarrollo que podía provocar una gastrectomía. Cuando el niño tenía 16 años de edad tuvimos que efectuar una amplia resección gástrica.

68 ANALES SECCIÓN ESPECIALIDADES

En el momento actual la vagectomía y píloroplastia se consideran como una de las pautas terapéuticas de elección cuando la evolución desfavorable del proceso obliga a intervenir quirúrgicamente. Hay que advertir que se ha empleado también con buenos resultados en el re­cién nacido; sin embargo, en éste debemos tener en cuenta: 1.0 Que la ligadura de los vasos que sangran es habitualmente suficiente. 2.0 Que la sección de los vagos no es necesaria puesto que la tendencia a la ulceración desaparece a la semana o dos de vida (DONELLAN y S\VEN­

SON).7

La enteritis regional. La telangectasia intestinal. La ptírpura de Schonlein Henoch. Otras discrasias sanguíneas.

Frc. 7. - Niño de 6 años afecto de epigastralgia y hematemesis desde hada más de: 1J!l año. El dolor disminuye después de la ingestión de alimemos. Esófago y estómago radiolo­gicamente normales. En las seriadas practicadas de bulbo duodenal persiste una deforma-

ción de tipo u lcus (Dr. J. M. FERRER CoNDAL).

GUBER:-1 Y COL. H EM ORRAGlAS DIGESTIVAS 69

F1c. 8. - Niña de 7 años con epigastralgias imprecisas sin hematemesis. Repleción irregular del bulbo duodenal con deformidad del mismo y visualización de una imflgen l'Clrácti l

sospechosa de ulcus. (Dr. J. M. FERRER).

Casos demostrativos de algunos puntos de interés.

A) A veces no existe un paralelismo entre la anemia intensa y la hemorragia; esta última es, al menos aparentemente, poco intensa o no ha podido demostrarse. Y ello puede ocurrir en afecciones cuyas caracterfsticas en el caso en cuestión no provocan por lo general he­morragia.

Una niña de 4 años ingresa con el diagnóstico de hernia del hiato derecho, de gran tamaño, y un cuadro de anemia aguda intensísima (1.200.000 hematíes después de u n ~l transfusión sanguínea). Interven­ción prevía preparación, curación.ll Es de interés en este caso que una hernia de estas características provocara una anemia tan intensa y que las hemorragias hubieran pasado desapercibidas.

B) Hemos comentado la importancia de las hemorragias digestivas, pero queremos resaltar el hecho mencionado que, por mecanismos habi­tualmente distintos del adulto, pueden ser, como en este caso, provo­cadas por un tumor maligno (aunque con una frecuencia mucho menor

70 ANALES SECCI ÓN ESPECIALIDADES

en la infancia). Como ya hemos apuntado, es relativamente frecuente que los linfoblastomas o reticulosarcomas intestinales den lugar a una invaginación crónica o recidjvante, acompañada de expulsión de sangre por el ano (L. GUBERN SALISACHS y A. MARQUES GuBERS) 12 (fig. 6).

C) Pueden no existir hemorragias del tubo digestivo en casos en que casi forzosamente hubieran debido presentarse. Y a es sabido que en la invaginación, la melena puede ser tardía y por tan to inexistente cuando vemos al niño. Pero es muy raro que no se observara· en el caso de la -figura 3, invaginación de un niño de 21 días, que recidivó 4 veces durante 10 días.

D) Podemos efectuar un diagnóstico erróneo, pero en la inter­vención la hemorragia queda perfectamente explicada.

Un niño de 3 meses presenta desde hace 12 días dolores abdomi­nales acompañados de la expulsión de pequeñas cantidades de sangre por el ano. Un médico diagnostica una probable invaginación. Otro facultativo cree que se trata de una enfermedad de Hirschprung con enterocolitis y nos remite al enfermo. El aspecto de las deposiciones que pxonto dejaron de ser hemáticas, nos inclina a este último diag­nóstico. La explotación radiológica hace sospechar la existencia de una enfermedad de Hírschprung. En la intervención se encuentra una inva­ginación irreductible que obliga a efectuar una extensa resección íleo­cólica. Curación. En la pieza sólo se observa unua lú perplasia linfoidea y dos porciones terminales de íleon. Una, poco desarrollada, que aboca­ba al ciego y otra de tamaño normal que terminaba en el colon trans­verso. Esta última disposición es la propia de un lemúrido descrito por SMITH.

E) A veces el diagnóstico operatorio es dudoso. Pero después de la laparotomía se ob tiene la curación. 5

Una niña de 2 meses tenía crisis de dolores abdominales y heina­temesis desde hacía 10 días. Después de unas radiografías seriadas, el radiólogo (Dr. Ferrer Condal) diagnostica una invaginación píloro-duo­denal (fig. 9). En la intervención sólo se encuentra un ligero edema de la región.

F) Las exploraciones efectuadas, así cotno la laparotomía, no des­cubren anormalidad alguna, pero en un porcentaje relativamente ele­vado de casos, la hemorragia no vuelve a repetirse después de la in ter­vención. Esto es un hecho bien conocido y que nosotros hemos obser­vado en 4 casos, 2 de ellos diagnosticados de divertículo de Meckel sangrante .

G) A veces el proceso cura por eliminación espontánea de la causa, a consecuencia de la acción del peristaltismo intestinal. Ello puede ocurrir en los pólipos (D ONELLAN y SwENSON).7 En algún caso hemos constatado que éramos nosot ros la causa fundamental de su

GlJBERN Y COL. HEMORRAGIAS DIGESTlVAS 71

FJG. 9. - Niña de 2 meses con crisis dolorosas abdominales y hematemesis desde hacía lO días. En todas las radiografías seriadas, imagen de invaginación píloro-duodenal (0. J. M.

FERRER CoNDAL).

eliminación al practicar el tacto rectal y querer descender el pólipo para comprobar las posibilidades de extirpación (fig. 5 B).

Valoración de la laparotomía diagnóstica. - Y a hemos dicho que con frecuencia la intervención no nos permite encontrar causa alguna que explique la hemorragia. Se trata de niños que han sido explorados previamente con todos los medíos que existen en la actualidad. Es muy demostrativo sobre este particular el trabajo de StiANDLING.29 Des­de 1952 en un período de 10 años ingresaron en el Hospital 801 casos con hemorragias rectales . En 61 casos todas las investigaciones fueron negativas, incluyendo la exploración radiológica con medíos de con­traste, la rectosigmoidoscopia y el estudio de la coagulación sanguínea. Estos enfermos fueron intervenidos. La exploración quirúrgica fue ne­gativa en 31 casos. En el resto los hallazgos operatorios fueron los siguientes: 24 divertículos de Meckel. Un carcinoma del yeyuno (que ~s rarísimo), un hemangioma del íleon, que tampoco es frecuente, una mvaginación, un pólipo del colon, una duplicación ileal y una ente­ritis regional.

72 ANALBS SECCIÓN ESPECIALIDADES

De los 31 enfermos en que no se encontró la causa, 16 fueron vi­

gilados ulteriormente; 11 no volvieron a sangrar y sólo en uno de los

5 restantes que sangraron se descubrió un pólipo rectal causante de

la hemorragia. Desde el punto de vista del diagnóstico quirúrgico plantean di­

ficultades los pequeños hemangiomas del colon; los de cierto tamaño

ya habrán sido diagnosticados antes de la intervención. Puede orien­

tarnos respecto a su existencia el comprobar una ligera dilatación de

las venas del mesenterio en una zona determinada (F ARBER y VAw­TER).8

Debe pues explorarse por transiluminación todo el mesenterio para

comprobar la existencia de las mencionadas dilataciones venosas, siem­

pre que no se haya encontrado ninguna causa que pueda explicar la

hemorragia. Como resumen recordaremos que: a) El diagnóstico preoperatorio

e incluso el peroperatorio es a veces muy difícil o imposible. b) Los

datos gue nos orientan más antes de la intervención son, primero la

edad y después la probable localizaci611, de acuerdo con la historia clí­nica y una exploración correcta. e) No debemos olvidar que cuando

todas las exploraciones son negativas, con la intervención podemos lle­

gar a curar al enfermo en un 50 a 60 % de casos. Y a hemos mencio­

nado que tenemos cuatro casos en que después de efectuadas todas las

exploraciones no se encontró la causa. Lo mjsmo ocurrió en la inter­

vención. Como es lógico temíamos que la hemorragia volvería a repe­

tirse, pero ello no ocurrió. Es aconsejable intervenir aunque se desconozca la causa de la he­

morragia, pues si no encontramos nada en la intervención probablemen­

te habremos hecho algo muy favorable para el enfermo. La explicación

de ello es algo que a nuestra inteligencia no se nos alcanza.

Sin embargo creemos posible que la causa de la curación sea la hoy día ligera enfermedad postoperatoria. Como es sabido después de la

fase catabólica viene la anabólica. No parece absurdo creer que esta

última fase, que se continúa con la convalecencia, favorezca la cicatri­

zación de ulceraciones del tubo digestivo relativamente poco impor­

tantes. H ay que advertir que la desaparición de la hemorragia también

se ha observaJ o espon táneamente, sin intervención alguna. Ello nos ha

ocurrido en algún caso de hemorragias repetidas pero ligeras. Sin em­

bargo este hecho apenas es mencionado en la revisión de la literatura

que hemos efectuado, excepto naturalmente en el recién nacido. De todas formas es evidente que resul ta desagradable el efectuar

una intervención exploradora negativa. No podemos resistir la tenta­

ción de exponer la opinión de SHANDLJNG 29 y PoTTS 25 sobre este par­

ticular.

GUBE&\1 Y COL. HEMORRAGJAS DIGESTIVAS 73

El primero dice que cuanta más experiencia tiene el cirujano más

se resiste a efectuar la intervención. Con ello aumenta e] número de

hallazgos operatorios. Considera que lo ideal es que el pediatra sea un entusiasta de la

intervención y el cirujano sea reacio a la misma. PoTTS hace unos comentarios no desprovistos de cierta ironía. Se

refiere a la llamada hemorragia idiopática del recto en la lactancia. «El

ciru jano ante l a p resión del pedia tra capitula y opera, para su pesar .»

Hemos visto alrededor de veinte casos en Jos últimos diez años y en ocasiones hemos operado para sufrir la humillación de no encont rar

ninguna anormalidad. Tales exploraciones improductivas hacen candidato al cirujano para

el Club S.O.B. La abreviatura no corresponde, como algunos creerían,

a la interpre tación común, sino que significa Surgeon of Bleeders ( Ciru­

jano de Hemorragias). Todos los cirujanos generales de nuestro hos­

pital han pasado a integrar finalmente este grupo; los pediatras res­ponsables son socios honorarios. Esto sirve para recordarnos que la

hemorragia rectal difusa y acuosa en lactantes de pocas semanas de

vida forma parte de un síndrome desconocido. Por nuestras visitas a otros hospitales de niños sabemos que las sociedades similares tendrían

también allí numerosos miembros. El tratamiento médico con toda clase

de vitaminas y especialmente vitamina K, modificaciones de ]a fórmula alimenticia y, más que nada, el tiempo, finalmente conducen a la cu­

ración o la favorecen.

Servicio de Puericultura de la Casa Provincial de Maternidad. (Director Médico Dr. D. MAR­

TÍN CARBONELL JUA!'\'ICO.)

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