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SOBREPESO Y OBESIDADEN ADULTO
Abordaje y manejo en las sedes propias de Compensar
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SOBREPESO Y OBESIDAD EN ADULTO
Los algoritmos que se presentan se fundamentan en la Guía de práctica clínica parala prevención, diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos.
La finalidad es la de recordar evidencias y recomendaciones, pero de ningunamanera suplen el conocimiento que el profesional debe tener respecto alcontenido de la GPC.
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SOBREPESO Y OBESIDAD
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Algoritmo 2 de manejo para el sobrepeso y la obesidad
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Algoritmo 3 de manejo para el sobrepeso y la obesidad
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Algoritmo 4 de manejo para el sobrepeso y la obesidad
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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
• Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento delsobrepeso y la obesidad en adultos. Sistema General de Seguridad Social enSalud-Colombia. Guía para profesionales de la salud 2016 - Guía N° 52.
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FIN
Inicio
DEFINICIÓN
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO EN ADULTO
INCIDENCIA EN NIÑOS
SOBREPESOy
OBESIDAD
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Inicio
SOBREPESO y OBESIDAD: DEFINICIÓN
• Obesidad y sobrepeso corresponden al espectro de una patología caracterizadapor acumulación anormal o excesiva de grasa, de etiología múltiple, en la cualintervienen factores genéticos, ambientales y psicológicos, siendo su principalcausa (pero no la única), el desequilibrio energético entre calorías consumidas ygastadas. Tiene repercusiones sistémicas, siendo importante factor de riesgo paraenfermedades cardiovasculares, del aparato locomotor y algunos tipos de cáncer.
• La medición de grasa corporal sería el estándar de oro para su correctodiagnóstico. Sin embargo, un parámetro útil, reproducible y ampliamenteutilizado en los estudios epidemiológicos como una medida subrogada delcontenido graso en función de peso y talla, es el Índice de Masa Corporal (IMC =peso en kilos sobre el cuadrado de la talla en metros: kg/m2) .+
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SOBREPESO y OBESIDAD: DEFINICIONES
Teniendo en cuenta este concepto, la OMS (1997) plantea las siguientesdefiniciones basadas en el IMC, que son universalmente aceptadas:
• Sobrepeso: IMC > 25 kg/m2.
• Obesidad: IMC > 30 kg/m2. Puede clasificarse en:
‒ Obesidad Grado I: IMC de 30-34.9 kg/m2.
‒ Obesidad Grado II: IMC de 35-39.9 kg/m2.
‒ Obesidad Grado III: IMC > 40 kg/m2.
Si es en función del porcentaje graso corporal en adulto, se define:
• Rango normal: valor entre el 12-20% en hombres y entre el 20-30% en mujeres.
• Rango limítrofe: valor entre el 21-25% en hombres y entre 31-33% en mujeres.
• Rango de obesidad: valor > 25% en hombres y > 33% en mujeres.
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OBESIDAD: FACTORES INCIDENTES EN NIÑOS
El sobrepeso y la obesidad en niños están asociados con una serie de factores que sepresentan en diferentes etapas de su vida:
• Periodo pre-concepcional .
• Embarazo:
‒ Presencia de sobrepeso .
‒ Tabaquismo .
• Tipo de parto:
‒ Presencia de obesidad .
‒ Peso al nacer .
• Lactancia materna y fórmulas lácteas .
• Primer año de vida e infancia .+
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ESTADO NUTRICIONAL ANTES DEL EMBARAZO
Un estado de peso materno inadecuado (por deficiencia o por exceso) antes delembarazo, puede tener consecuencias (Tabla5 ):
• El bajo peso materno antes del embarazo aumenta el riesgo de retardo decrecimiento intrauterino, parto prematuro, bajo peso al nacer y posteriorobesidad del niño (riesgo de sobrepeso a los 3 años 1,8 mayor).
• En sobrepeso u obesidad maternos antes del embarazo, son factores de riesgo:
‒ Maternos: diabetes mellitus, hipertensión, preeclampsia, parto por cesárea oinstrumentado, hemorragia, infección y mortalidad materna durante el parto.
‒ Neonatales: parto pretérmino, anomalías congénitas, macrosomía, riesgo desobrepeso (hasta 2,1 mayor a los 3 años), asfixia neonatal, muerte neonatal,hipoglicemia, hiperbilirrubinemia y necesidad de cuidado intensivo.
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EMBARAZO Y SOBREPESO
• La ganancia de peso durante la gestación fuera de las recomendaciones, se asociacon un aumento en la probabilidad de sobrepeso/obesidad entre 1,6-1,8 vecesmás, en los niños entre 2 y 5 años de edad.
• La ganancia excesiva de peso durante la gestación tiene un mayor impacto en laaparición de sobrepeso/obesidad en los hijos, entre las mujeres con un pesonormal pre-gestacional, lo que sugiere que el efecto puede ser independiente depredictores genéticos de la obesidad (Tabla 5 ).+
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EMBARAZO Y TABAQUISMO
• Los mecanismos por los cuales el tabaquismo materno puede incidir en el pesodel niño están relacionados con la nicotina que se transporta a través de laplacenta y el monóxido de carbono, que pueden influir en la función vascularplacentaria y causar hipoxia fetal.
• La evidencia indica que los niños cuyas madres fuman durante el embarazotienen un riesgo mayor de sobrepeso (47% más propensos) entre los 3 y 8 años.
• El tabaquismo materno durante el embarazo se asocia con sobrepeso a la edadde 3 años, pero esta asociación no sucede en las madres que dejan de fumar alprincipio del embarazo (Tabla 5 ).+
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TIPO DE PARTO Y OBESIDAD
• Un estudio de cohorte prospectivo que ajustó mediante un modelo de regresiónlogística al índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo, el peso al nacer yotras variables, se encontró que el nacimiento por cesárea se asoció con unamayor probabilidad de obesidad a los 3 años y a un aumento de plieguescutáneos.
• Aunque se necesitan estudios más conclusivos para confirmar estos hallazgos ypara explorar los mecanismos que subyacen a esta asociación, las futuras madresque eligen el parto por cesárea en ausencia de una indicación obstétrica omédica, deben ser conscientes de que sus hijos pueden tener un mayor riesgo deobesidad (Tabla 5 ).+
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EMBARAZO Y PESO AL NACIMIENTO
• La evidencia indica que el alto peso al nacimiento es un factor de riesgo paraposterior sobrepeso/obesidad en los niños.
• Neonatos con peso ≥ 3.86 kg pueden ser hasta 2,17 veces más propensos a tenersobrepeso entre los 4 y 5 años de edad.
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OBESIDAD Y LACTANCIA MATERNA
• La lactancia puede proteger de la obesidad de una forma moderada pero nodespreciable. La evidencia sugiere una relación verdadera entre la lactanciamaterna y un menor riesgo de sobrepeso. La lactancia en el primer año de vida,reduce significativamente las probabilidades de sobrepeso en la infancia en un15%.
• La evidencia indica que el tiempo de lactancia materna exclusiva es inversamenteproporcional al riesgo de obesidad en la infancia. Una hipótesis postula quebebés alimentados con leche materna a libre demanda autorregulan su ingesta yaque deben succionar activamente para sacar leche, mientras que el uso debiberón puede conducir a una mala autorregulación de los bebés en las señalesde hambre y saciedad, alteradas por la percepción de los cuidadores.
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OBESIDAD: PRIMER AÑO DE VIDA E INFANCIA
• La introducción de alimentación complementaria antes de los 4 meses se asociacon posterior sobrepeso con mayor frecuencia.
• La evidencia sugiere que la introducción de alimentación complementaria antesde los 4 meses implica:
‒ Un riesgo de 1,12 mayor a tener sobrepeso a los 3 años de edad.
‒ Que los lactantes alimentados con fórmula antes de los 4 meses son 6,3 vecesmás propensos a tener sobrepeso a los 3 años.
• Esta relación no fue significativa en los lactantes alimentados con leche materna,sugiriendo una mayor asociación de sobrepeso en los alimentados con fórmula,independiente del tiempo de introducción de la misma.
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OBESIDAD: FACTORES DE RIESGO
• Según la OMS, los principales factores que influyen la aparición de obesidad son:
‒ El aumento en el consumo de alimentos con alto aporte calórico.
‒ La disminución en la actividad física.
• Ambos son consecuencia de cambios en el ambiente, en la estructura social y enla disponibilidad de alimentos.
• En Colombia, la Encuesta de la Situación Alimentaria y Nutricional realizada en2010 (ENSIN 2010) caracterizó que la práctica alimentaria, los factoresdemográficos y los niveles de actividad física pueden estar asociados al riesgo deobesidad.
• El sexo femenino, el Sisben > 4 y el área demográfica urbana son los principalesfactores demográficos asociados a sobrepeso y obesidad en la poblacióncolombiana, sin encontrarse diferencia entre los diferentes grupos étnicos y elnivel de escolaridad de la madre, con el riesgo de sobrepeso y obesidad .+
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OBESIDAD - DIAGNÓSTICO
HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS
CLÍNICAS PARACLÍNICAS
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OBESIDAD - DIAGNÓSTICO - CONSIDERACIONES
• Dado que obesidad y sobrepeso se definen como un exceso de grasa corporal, lamedición de esa grasa sería el estándar para su diagnóstico.
• En este contexto, el cuerpo humano consta de 3 compartimentos: agua, masagrasa y masa magra, que guardan diferente proporción según sexo y edad. Laacumulación excesiva de grasa se traduce usualmente en aumento de peso, sibien no todo aumento de peso es debido exclusivamente al exceso de grasa, puespuede deberse a exceso de líquido (ej: insuficiencia cardiaca) o de masa magra(ej: fisicoculturismo).
• Aunque existen métodos paraclínicos mejores para hacer la medición de la grasacorporal, no están disponibles en atención primaria y son costosos. Se recurre alÍndice de Masa Corporal (IMC) que es el utilizado en la mayoría de estudiosepidemiológicos y el recomendado por sociedades médicas y organizaciones desalud internacionales, dada su reproductibilidad, facilidad de utilización ycapacidad de reflejar la adiposidad en la mayoría de la población .+
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OBESIDAD - DIAGNÓSTICO - CONCLUSIÓN
• Como conclusión, la determinación del índice de masa corporal (IMC) y lamedición de la circunferencia de cintura (CC), son las estrategias de detecciónclínica que permiten fácilmente una adecuada clasificación de la cantidad degrasa corporal, de su distribución y de los riesgos asociados a ésta, paraestablecer así medidas de prevención o de manejo tanto del sobrepeso y de laobesidad, como de sus enfermedades asociadas.
• Otros métodos para cuantificar la grasa corporal y su distribución no son de fácilacceso y son de alto costo para un uso masivo en la práctica clínica.
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EVALUACIÓN EN CONSULTA
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
OBESIDAD - DIAGNÓSTICO - CLÍNICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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CIRCUNFERENCIAS PERÍMETROS
DISTRIBUCIÓN DE GRASA CORPORAL
PLIEGUES CUTÁNEOS
TABLAS DE PESO IDEAL
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
OBESIDAD - MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DISTRIBUCIÓN DE GRASA CORPORAL
• En 1956, Vague publicó las consecuencias adversas de la obesidad para la salud,sobre todo en individuos con distribución de grasa en la parte alta del cuerpo ode tipo androide. Estas observaciones fueron retomadas en estudios de los años80, estableciendo un vínculo entre la relación cintura/cadera (RCC) y lamortalidad cardiovascular o por diferentes causas.
• En los últimos años se ha reconocido la importancia que tiene la estimación de ladistribución regional de la grasa corporal como el método más fiable paraestablecer los riesgos relacionados con la obesidad, dado que es la grasa visceralla que desde un punto de vista metabólico, resulta más peligrosa para la salud.
• Medir la cantidad de grasa visceral es importante para establecer de manera másprecisa, el riesgo cardiovascular del paciente obeso y poder así diseñarestrategias preventivas y de intervención en el paciente.
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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS TABLAS DE PESO IDEAL
Hace cerca de 50 años las compañías de seguro americanas (Metropolitan LifeInsurance Company, 1960-1979) efectuaron tablas de peso ideal ajustado para lastallas obtenidas de grandes poblaciones. A partir de entonces, diferentesorganismos e instituciones han establecido, por consenso, diversas definiciones convariaciones poco sustanciales. Los estudios de las compañías de segurosamericanas sugieren que los riesgos de mortalidad empiezan con cifras mayores al20% del peso deseado (Peso Relativo del 120%).
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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS - IMC
• El llamado “índice de masa corporal” (IMC = peso/talla2) o “índice de Quetelet”,deriva de una simple división entre el peso en kilogramos de una persona sobreel cuadrado de su talla en metros, proporción que presenta la menor variabilidadcon la edad.
• Este índice se ha empleado para diferentes fines prácticos clínicos y deinvestigación: como indicador de corpulencia, clasificación de diferentes gradosde adiposidad y definición de malnutrición por exceso o defecto.
• El grado de adiposidad se relaciona con el índice de masa corporal (IMC), que sibien está aumentado en los pacientes con obesidad visceral, no aportainformación alguna sobre la distribución de la grasa en los distintoscompartimentos corporales.
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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS PLIEGUES CUTÁNEOS
• La medición de determinados pliegues cutáneos (como de otras variablesantropométricas) se ha utilizado con el fin de determinar el grado de adiposidadde los sujetos.
• Es útil para estimar la grasa corporal total. Requiere la utilización de unplicómetro.
• Entre sus principales inconvenientes se encuentran la variabilidad de la medidasegún el profesional que la realiza, la dificultad que hay para medir grandespliegues, a veces la insuficiente apertura del plicómetro que no permite hacer lamedición y por último, sólo mide la grasa subcutánea y no la visceral.
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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS CIRCUNFERENCIAS Y PERÍMETROS
Relación• cintura/cadera (RCC): la determinación de este índice se correlacionacon la adiposidad visceral. Los criterios para determinar obesidad abdominalpueden ser que sea > 0,95 en hombres y > 0,85 en mujeres .
Circunferencia• de la cintura (CC): esta medida se relaciona de maneraconsistente con los distintos componentes del síndrome metabólico e incluso conla mortalidad total y por enfermedad cardiovascular. El tamaño de la cintura esimprescindible al valorar al paciente obeso (independientemente del IMC), yaque su aumento se correlaciona específica y directamente con el contenido degrasa abdominal y en particular, con el de grasa visceral .
Diámetro• sagital abdominal (DSA): La medición de este diámetro por técnicas deimagen o directamente por antropometría también ha mostrado una elevadacorrelación con los índices de adiposidad visceral. Sin embargo, en la prácticaclínica no ha sido utilizado masivamente .+
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• Este indicador evalúa la distribución del tejido adiposo. Es un predictor independientede factores de riesgo y morbilidad que se obtiene al dividir en centímetros lacircunferencia de la cintura sobre la circunferencia de la cadera.
• Es una medida aceptable para evaluar el contenido de grasa abdominal antes y duranteel tratamiento de la pérdida de peso.
• Los puntos de corte por sexo se utilizan para identificar el incremento relativo de riesgopara el desarrollo de obesidad, asociado a factores de riesgo en muchos adultos con unIMC entre 25,0 y 34,9 kg/m2.
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• La CC es un índice adecuado para medir la concentración de grasa abdominal.
• En mujeres hay riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad con CC > 82cm. Si la CC > 88 cm, el riesgo es muy elevado.
• En hombres hay riesgo si CC > 94 cm. Riesgo elevado cuando CC > 102 cm.
• Por debajo de estos niveles, se considera que no hay riesgos evidentes para la salud.
Se• recomienda hacer lamedición de la circunferenciade cintura de todos losadultos pasando la cintamétrica de manerahorizontal en el punto medioentre el reborde costal y elreborde superior de la crestailíaca.
El• paciente debe estar de piey con los brazos a los lados yen espiración.
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Mediante la pinza abdominal Holtain-Kahn se hace una lectura directa a nivelumbilical, de la distancia entre la parte trasera y la parte frontal del abdomen, delsujeto en posición supina.
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OBESIDAD DIAGNÓSTICO
CLÍNICO EN CONSULTA
Gestacional
Revisión por sistemas
Tipo 1Antecedentes
Tamizaje y Diagnóstico
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Enfermedad actual
Examen físico
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43
2
Motivo de consulta
1
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CONSULTA MÉDICA - MOTIVO DE CONSULTA
• Se debe identificar claramente en el Motivo de consulta (MC), que el pacienteacude o será evaluado por un contexto relacionado con exceso de peso.
• Tener presente que tanto el sobrepeso y particularmente aún más la obesidad,corresponden a estados patológicos de una enfermedad caracterizada por laacumulación anormal o excesiva de grasa, debido a un desequilibrio energéticoentre las calorías consumidas y las calorías gastadas, que tiene importantesrepercusiones sistémicas, comportándose como un importante factor de riesgopara otras enfermedades.
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CONSULTA MÉDICA - ENFERMEDAD ACTUAL
• Considerar datos de interés para evaluar el contexto en que se desarrolla laobesidad, incluyendo aspectos laborales, familiares e interpersonales, situacionesque dificultan un tratamiento y el grado de apoyo externo y de motivación por partedel paciente. Evaluar causas desencadenantes (cambio de trabajo, de domicilio, deestado civil, embarazo, lactancia, disminución del ejercicio, abandono deltabaquismo, cuadros ansioso-depresivos).
• Conocer el entorno relacionado con la alimentación: alimentación diaria, número decomidas que se consumen, presencia de hábitos compulsivos, costumbre de “picar”y preferencias alimentarias.
• Interrogar sobre hábitos relacionados con actividad física: actividad cotidiana(caminar, ir de compras), ejercicio programado (gimnasio, trote, deporte).
• Obtener información sobre las posibles dificultades que existen en la creación decambios en el estilo de vida (limitaciones físicas, económicas, sociales). Regresar
CONSULTA MÉDICA - REVISIÓN POR SISTEMAS
La• revisión por sistemas debe hacer énfasis en buscar complicaciones asociadas ala obesidad, así como causas de obesidad secundaria aunque éstas resulteninfrecuentes.
Debe• ir dirigida especialmente a la búsqueda de signos o síntomas dehipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 2, síndrome de Cushing, hipogonadismo,síndrome de apnea del sueño, insuficiencia cardiaca o respiratoria, alteracionesen el ciclo menstrual que orienten al diagnóstico de síndrome de ovariospoliquísticos u otra endocrinopatia, retraso estatural o mental en el niño que noshaga sospechar la existencia de algún tipo de obesidad genética y signos osíntomas de hipertensión endocraneana como cefaleas de reciente instauración,cambios de comportamiento, alteraciones del campo visual o vómito que hagansospechar la existencia de un pseudotumor cerebral o de un proceso expansivohipotálamo-hipofisario.
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CONSULTA MÉDICA - ANTECEDENTES
Antecedentes• familiares de interés: obesidad, enfermedad cardiovascularprematura, hipertensión arterial, diabetes mellitus y cáncer.
Antecedentes• personales:
Cualquier‒ enfermedad metabólica asociada a obesidad (en especial: diabetesmellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipemia).
Presencia‒ de tabaquismo (factor de riesgo cardiovascular) y de consumo dealcohol.
Identificar‒ las medicaciones que toma el paciente, haciendo especial énfasisen fármacos que se asocian a incremento de peso (insulina, sulfonilureas,tiazolidinedionas, fenotiacidas, antidepresivos tricíclicos, ciertosantipsicóticos, glucocorticoides, ciertos anticonvulsivantes).
Registrar‒ intentos para perder peso, tratamientos utilizados y su eficacia.Regresar
CONSULTA MÉDICA - EXAMEN FÍSICO
Dentro• de las medidas antropométricas que se pueden medir, siempre debe estar elIMC.
El• examen físico debe incluir adicionalmente información básica como: el peso y latalla, la presión arterial, la circunferencia de cintura.
La• exploración física va dirigida a observar la presencia de signos de obesidadsecundaria (hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hiperinsulinismo, hipogonadismo,síndrome de ovarios poliquísticos) y a la vez consecuencias de la propia obesidad(signos de insuficiencia cardiaca, dislipemia, diabetes mellitus, hipertensiónarterial): acantosis nigricans, hirsutismo, estrías violáceas abdominales o axilares,hiperpigmentación cutánea o signos cutáneos de dislipemia (xantomas,xantelasmas).
Tener• presente la lista de patologías frecuentemente asociadas con la obesidad .+
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CONSULTA MÉDICA - GENERALIDADES
La• evaluación inicial de un paciente con obesidad o sobrepeso en una consulta deprimera vez, sigue los pasos de una consulta estándar que incluye anamnesis,examen físico y estudios paraclínicos.
Como• para cualquier otra enfermedad, es imprescindible la elaboración de unahistoria clínica completa, donde se recojan antecedentes familiares y personalesde interés, se practique una anamnesis dirigida pormenorizada indagando sobrela evolución de la obesidad a lo largo de la vida y se recojan aquellos aspectos deinterés en cuanto a la alimentación y hábitos de vida.
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IMAGENOLOGÍALABORATORIO
CLÍNICO
OBESIDAD - GESTIÓN DE PARACLÍNICOS
ESTUDIOS PARACLÍNICOS EN OBESIDAD
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OBESIDAD - LABORATORIO CLÍNICO
• Todo individuo con criterios antropométricos de sobrepeso u obesidad debe serevaluado para detectar complicaciones asociadas.
• El concepto de Síndrome metabólico ha sido revolucionario en la estratificación delriesgo cardiovascular, siendo imprescindible su búsqueda en la evaluación de unpaciente obeso. Es necesario como mínimo en la evaluación complementaria, ladeterminación de glucosa en ayunas y el perfil lipídico.
• En la evaluación diagnóstica inicial de un paciente obeso, aplicar la lista de chequeodel Consenso Americano de Endocrinólogos Clínicos (Tabla 7 ): ante sospecha decomplicación, solicitar los correspondientes estudios complementarios.
• Determinaciones hormonales (cortisol, insulina, pruebas tiroideas, hormonassexuales entre otras), al igual que estudios adicionales deben ser solicitadas segúncriterio clínico de especialista, ante la sospecha de obesidad secundaria o de otrascomplicaciones.
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OBESIDAD - IMAGENOLOGÍA
• En la práctica, el diagnóstico y abordaje de sobrepeso y obesidad a nivel primario sefundamentan en el IMC y otras medidas antropométricas .
• Desde el punto de vista imagenológico, los métodos más precisos para determinar lagrasa intraabdominal son un corte de tomografía axial computarizada (TAC) o deresonancia magnética (RM) abdominal, al nivel de la cuarta vértebra lumbar.
• Los estudios imagenológicos relacionados en la GPC son:
‒ Absorciometría .
‒ Métodos eléctricos .
‒ Estudios ecográficos .
‒ Endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) .
‒ Tomografía axial computarizada (TAC) .
‒ Resonancia magnética (RMN) .
‒ Polisomnografía .
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OBESIDAD - DIAGNÓSTICO - CONSIDERACIONES
• Dado que obesidad y sobrepeso se definen como un exceso de grasa corporal, lamedición de esa grasa sería el estándar para su diagnóstico.
• En este contexto, el cuerpo humano consta de 3 compartimentos: agua, masagrasa y masa magra, que guardan diferente proporción según sexo y edad. Laacumulación excesiva de grasa se traduce usualmente en aumento de peso, sibien no todo aumento de peso es debido exclusivamente al exceso de grasa, puespuede deberse a exceso de líquido (ej: insuficiencia cardiaca) o de masa magra(ej: fisicoculturismo).
• Aunque existen métodos paraclínicos mejores para hacer la medición de la grasacorporal, no están disponibles en atención primaria y son costosos. Se recurre alÍndice de Masa Corporal (IMC) que es el utilizado en la mayoría de estudiosepidemiológicos y el recomendado por sociedades médicas y organizaciones desalud internacionales, dada su reproductibilidad, facilidad de utilización ycapacidad de reflejar la adiposidad en la mayoría de la población .+
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OBESIDAD - DIAGNÓSTICO - CONCLUSIÓN
Como• conclusión, la determinación del índice de masa corporal (IMC) y lamedición de la circunferencia de cintura (CC), son las estrategias de detecciónclínica que permiten fácilmente una adecuada clasificación de la cantidad degrasa corporal, de su distribución y de los riesgos asociados a ésta, paraestablecer así medidas de prevención o de manejo tanto del sobrepeso y de laobesidad, como de sus enfermedades asociadas.
Otros• métodos para cuantificar la grasa corporal y su distribución no son de fácilacceso y son de alto costo para un uso masivo en la práctica clínica.
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OBESIDAD - IMAGENOLOGÍA - ABSORCIOMETRÍA
• No deben ser exámenes rutinarios para el estudio de la obesidad.
• Absorciometría dual de rayos X (DEXA): usada para medir el contenido de grasaabdominal. Técnica no invasiva, capaz de diferenciar entre masa grasa y masa magra(masa no grasa y no ósea), aunque se le dificulta distinguir entre grasa visceral ygrasa subcutánea. Útil cuando hay dudas sobre si el peso excesivo es debido aabundancia de grasa corporal incluso en individuos con edemas, adultos mayorescon IMC normal y sarcopenia o individuos con elevada masa muscular (basándoseen los estándares de masa grasa por sexo).
• Absorciometría dual de doble fotón: con fundamento similar a la DEXA, sediferencia en la fuente emisora de fotones (Gadolinio 153). Se desarrolló paraevaluar el contenido mineral óseo corporal, pero también permite conocer lacomposición corporal, aunque no puede diferenciar bien entre grasa y tejido magro.
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OBESIDAD - IMAGENOLOGÍA - MÉTODOS ELECTRICOS
• No debe ser un examen rutinario para el estudio de la obesidad.
• Bioimpedancia eléctrica (BIA): técnica simple, rápida y no invasiva que permiteestimar el agua corporal total (ACT), la masa libre de grasa (MLG) y la masa grasa(MG), mediante la ecuación: MLG (kg) = peso total (kg) - MG (kg).
• Bioimpedancia eléctrica regional: se ha utilizado a la impedancia en áreas concretaspara conocer la distribución de grasa corporal: impedancia bioeléctrica abdominalmultifrecuencia para conocer el contenido de grasa abdominal.
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OBESIDAD - IMAGENOLOGÍA - ECOGRAFÍA
La solicitud de estudios ecográficos respecto a la obesidad, no tiene ningunaespecificidad para esta patología en sí. Se debe considerar cuando exista sospechaclínica de una patología asociada, pero no deben ser exámenes rutinarios para elestudio de la obesidad:
Ecografía• hepato-biliar: sirve para explorar la posible existencia de esteatosishepática o litiasis biliar.
Ecografía• pélvica: ovarios poliquísticos como patología asociada con obesidad.
Ecocardiograma• : ante sospecha de insuficiencia cardiaca o de valvulopatía.
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OBESIDAD - IMAGENOLOGÍA - EVDA
• No debe ser un examen rutinario para el estudio de la obesidad.
• Endoscopia de vías digestivas altas (EVDA): se recomienda para descartar herniahiatal, reflujo gastroesofágico o presencia de gastritis crónica.
• Exploraciones complementarias como la pH-metría y la manometría esofágicaquedan a juicio del equipo médico que vaya a evaluar y tratar al paciente.
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OBESIDAD - IMAGENOLOGÍA - TAC
No• debe ser un examen rutinario para el estudio de la obesidad.
Entre• los métodos radiológicos para valoración de la distribución de la masacorporal, está la tomografía axial computarizada (TAC), que se basa en imágenesobtenidas a partir de la atenuación producida por los diferentes tejidos delorganismo al ser atravesados por haces sucesivos de rayos X.
El• área de grasa abdominal total y de grasa visceral se calcula a través de sudelimitación con un lápiz computarizado, que permite cuantificar el contenido decada uno de esos compartimentos. El método ha sido validado frente a los valoresde distribución de la grasa en cadáveres humanos.
La• TAC tiene como inconvenientes el uso de radiaciones ionizantes y su elevadocosto.
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OBESIDAD - IMAGENOLOGÍA - RMN
No• debe ser un examen rutinario para el estudio de la obesidad.
Como• alternativa a la tomografía axial computarizada y con el fin de evitar el uso deradiaciones ionizantes, se puede estimar el valor de la grasa abdominal medianteresonancia magnética (RMN).
La• RMN necesita realizar múltiples cortes contiguos entre sí que cubran todo elabdomen, con el fin de determinar la masa de los distintos compartimentos grasos.
Esto• implica tiempo prolongado del examen y un alto costo económico que impidesu utilización amplia en poblaciones.
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OBESIDAD - IMAGENOLOGÍA - POLISOMNOGRAFÍA
No• debe ser un examen rutinario para el estudio de la obesidad.
Estudio• del sueño (Polisomnografía): es conveniente hacer el diagnóstico definitivomediante esta prueba, cuando exista clínica sugestiva de síndrome de apnea delsueño.
En• Compensar, el abordaje y estudio de un paciente con sospecha de patología delsueño se debe direccionar a la Clínica del sueño.
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OBESIDAD - PUNTOS DE CORTE
Se• sugiere que el punto de corte de circunferencia de cintura para definir obesidadabdominal en población adulta colombiana sea:
En‒ hombres ≥ 90 centímetros (siendo ≥ 94 centímetros indicador de exceso degrasa visceral.
En‒ mujeres ≥ 80 centímetros (siendo ≥ 90 centímetros indicador de exceso degrasa visceral).
Es• necesario efectuar en cada consulta de atención primaria, la medición y registrodel IMC a todos los adultos, como una aproximación práctica a la medición delexceso de grasa corporal.
Es• necesario en cada consulta de atención primaria, la medición y registro de lacircunferencia de cintura a todos los adultos, como una aproximación práctica a lamedición del exceso de grasa visceral.
• A todos los pacientes adultos con sobrepeso u obesidad, se les debe efectuarvaloración integral de factores de riesgo cardio-metabólico.
Inicio
SOBREPESO Y OBESIDAD - PREVENCIÓN
PREVENCIÓN DE SOBREPESO
Y OBESIDAD
NIÑO Y ADOLESCENTE
ADULTO
++ +
Inicio
PREVENCIÓN NIÑO Y
ADOLESCENTE
ESCOLARPRE-ESCOLAR
LACTANTE
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PREVENCIÓN - LACTANTE
Se recomienda promover la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida,como una medida para la prevención del sobrepeso y la obesidad.
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PREVENCIÓN - PREESCOLAR
Como estrategias para prevención del sobrepeso y la obesidad en niños en edadpreescolar, se recomienda:
Que• las guarderías infantiles e instituciones de preescolar minimicen los tiempossedentarios, aumenten los tiempos de juego y proporcionen oportunidadesregulares para actividades recreativas agradables y sesiones de actividad físicalúdica.
Que• los niños en edad preescolar acumulen al menos 3 horas diarias de actividadfísica lúdica.
Que• los padres de familia y cuidadores compartan rutinas de alimentación con losniños, tomando la comida juntos y asegurando que consuman alimentos saludablesde manera regular, en un ambiente libre de distracciones.
En• niños menores de 5 años, evitar la exposición a televisión, videojuegos ydispositivos electrónicos.
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PREVENCIÓN - ESCOLAR
Como estrategias para prevención del sobrepeso y la obesidad en niños en edadescolar y adolescentes, se recomienda:
Que• los padres de familia se aseguren que los niños en edad escolar y adolescentesconsuman alimentos saludables de manera regular, en un ambiente social libre dedistracciones.
En• niños y adolescentes entre 5 y 17 años, limitar a menos de 2 horas diarias, laexposición a televisión, videojuegos y dispositivos electrónicos.
Que• los niños y adolescentes entre 5 y 17 años acumulen al menos 60 minutosdiarios de actividad física moderada o vigorosa. La mayor parte de la actividad debeser aeróbica, aunque se recomienda ejercicio de fuerza al menos 3 veces porsemana.
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PREVENCIÓN NIÑO Y ADOLESCENTEGENERALIDADES
Para• la prevención de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes, serecomienda:
Intervenciones‒ multicomponente a largo plazo. Deben combinar actividad física,alimentación saludable y promoción de conductas saludables.
Que‒ los padres de familia se involucren en las intervenciones desarrolladas en laescuela.
Que‒ los profesionales de la salud promuevan dentro de la consulta: la lactanciamaterna exclusiva en los primeros 6 meses, la alimentación saludable y elaumento de la actividad física.
Es• necesario priorizar y registrar la evaluación de factores de riesgo para sobrepesoy obesidad en la atención primaria de lactantes, preescolares, escolares yadolescentes :+
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FACTORES DE RIESGO - NIÑO Y ADOLESCENTE
Factores de riesgo para sobrepeso y obesidad en la atención primaria de lactantes,preescolares, escolares y adolescentes:
Padres• y familiares de primer grado con sobrepeso/obesidad.
Sobrepeso• de la madre en el momento de quedar embarazada.
Sobrepeso/obesidad• durante el embarazo.
Madre• fumadora (activa o pasiva).
Parto• por cesárea.
Peso• alto al nacer (≥ 4000 gramos).
Prematurez• o restricción del crecimiento intrauterino (≤ 2500 gramos).
Aumento• rápido de peso en el primer año de vida.
Ausencia• de lactancia materna o lactancia materna corta (< 4 meses).
Sobrepeso• u obesidad a partir de los 6 meses de edad. Regresar
PREVENCIÓN - ADULTO
Para la prevención del sobrepeso y la obesidad en adulto, se recomienda:
• Intervenciones multicomponente a largo plazo, que combinen actividad física,alimentación saludable y otras prácticas de estilo de vida saludable.
• Que las acciones para incrementar la actividad física y fomentar la alimentaciónsaludable, se ajusten a las preferencias, posibilidades económicas y socialesindividuales y que se adapten fácilmente a la vida diaria.
• Al menos 150 minutos/ semana de actividad física moderada o 75 minutos/ semanade actividad física vigorosa o una combinación equivalente de ambas.
• En consulta de atención primaria, motivar al paciente a realizar periódicamente laautoevaluación de su peso, la medición de su cintura o la evaluación del ajuste de laropa, como signos de alarma temprana de sobrepeso y obesidad.
• Que empresas e instituciones educativas proporcionen al personal que labora oestudia, oportunidades de consumir alimentación saludable y promuevan laactividad física, a través de :+ Regresar
ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN - ADULTOLas intervenciones que empresas e instituciones educativas deben proporcionar alpersonal que labora o estudia, que brinden oportunidades de consumir alimentaciónsaludable y promuevan la actividad física, son:
Promoción• activa y continua de opciones de alimentación saludable en losrestaurantes, cafeterías y máquinas expendedoras de alimentos.
Promoción• de la movilización activa del grupo de trabajadores, estudiantes yvisitantes.
Entornos• saludables de soporte de la actividad física, a través de la adecuación deescaleras, instalación de duchas y parqueaderos de bicicletas, entre otros.
Oportunidades• recreacionales, tales como la promoción de actividades socialesfuera del horario laboral o de clases, caminatas luego del almuerzo y áreasrecreacionales.
Pausas• activas de al menos 10 minutos por cada tres horas de trabajo continuo.
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SOBREPESO Y OBESIDAD: OBJETIVO TERAPÉUTICO
El objetivo terapéutico de cualquier intervención (tendiente a la pérdida de peso),para el manejo de sobrepeso u obesidad en adultos, es la reducción de al menos un5% del peso basal, en un periodo de 6 a 12 meses.
Inicio
QUIRÚRGICAS
MULTICOMPONENTE
SOBREPESO Y OBESIDAD:
INTERVENCIONES
FARMACOLÓGICAS
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Inicio
INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA
• Se recomienda tratamiento farmacológico para la reducción de peso:
‒ En paciente adulto con sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m2) que tenga comorbilidadesrelacionadas.
‒ En paciente obeso (IMC ≥ 30 kg/m2) motivado a perder peso y que no hayaalcanzado objetivos terapéuticos con intervenciones multicomponente.
• Se recomienda continuar la terapia farmacológica si se ha logrado la pérdida del 5%del peso corporal, durante los primeros 3 meses.
• Respecto al tratamiento farmacológico con Orlistat para el manejo del sobrepeso yla obesidad en adultos:
‒ Se recomienda la dosis de 120 mg 3 veces/día.
‒ Se sugiere suplementar con vitaminas liposolubles al paciente.Regresar
COMPONENTE PSICOLÓGICO
COMPONENTE NUTRICIONAL
SOBREPESO Y OBESIDAD:
INTERVENCIONES MULTICOMPONENTE
+COMPONENTE
ACTIVIDAD FÍSICA
+
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INTERVENCIÓN MULTICOMPONENTE: GENERALIDAD
Para todo paciente adulto con sobrepeso u obesidad, se debe considerar:
Vincularlo• a programas de intervenciones multicomponente a largo plazo, queincluyan intervenciones nutricionales, de promoción de actividad física ypsicológica.
Si• tiene el IMC < 27 kg/m2 y obesidad abdominal, con factores de riesgo cardio-metabólico, debe recibir un manejo integral tendiente a controlar esos factores.
Cuando• se haya alcanzado la meta de pérdida de peso, seguir vinculado aprogramas que incluyan intervenciones multicomponente a largo plazo (>1 año),para mantener esa pérdida de peso.
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INTERVENCIÓN - COMPONENTE: EJERCICIO
En paciente adulto con sobrepeso u obesidad, la actividad física debe considerar:
Motivarlo• a iniciar, mantener o incrementar el nivel de actividad física según sucondición basal, aun cuando no se pierda peso como resultado de la intervención,debido a otros beneficios derivados de dicha actividad.
Iniciar• actividad física de intensidad moderada (mínimo 150 minutos/semana),combinando actividad física aeróbica y ejercicio de fuerza 3 veces/semana.
Para• mayor beneficio en salud, incrementar la actividad física aeróbica:
De‒ intensidad moderada a 300 minutos (5 horas)/semana.
De‒ intensidad vigorosa a 150 minutos/semana
Combinando‒ de manera equivalente, actividad moderada y vigorosa.
Ser• una elección conjunta entre médico y paciente, considerando el perfil de riesgo,preferencias, objetivos de reducción de peso, estado general de salud y recursos.
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INTERVENCIÓN - COMPONENTE: NUTRICIÓN
En paciente adulto con sobrepeso u obesidad, a nivel nutricional se debe considerar:
Plan• de alimentación para perder peso calculado para producir un déficit gradual enel aporte calórico, de 500 a 750 kcal/día.
Plan• de alimentación y de restricción calórica que tenga en cuenta las preferenciasdel paciente, los objetivos de reducción de peso, la presencia de comorbilidades ode factores de riesgo, el estado general de salud, la edad, el sexo y los recursos.
No• prescribir de manera rutinaria, dietas muy bajas en calorías (<800 kcal/día).
Los• casos seleccionados que tengan indicación de dietas muy bajas en calorías,deben tener supervisión médica estricta.
Su• remisión para valoración y manejo nutricional, en el marco de un programa deatención integral.
La• intervención nutricional, más allá del objetivo de reducción de peso, debe estardirigida a controlar los factores de riesgo cardio-metabólico.
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INTERVENCIÓN - COMPONENTE: PSICOLOGÍA
En paciente adulto con sobrepeso u obesidad, a nivel psicológico se debe considerar:
• Su remisión para valoración por esa disciplina, cuando la condición clínica loamerite, en el marco de un programa de atención integral.
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CIRUGÍA BARIÁTRICA
BALÓN GÁSTRICO
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
CONTROLINDICACIÓN
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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: GENERALIDAD
El• equipo multidisciplinario a cargo de la cirugía bariátrica debe considerar aspectoscomo la edad del paciente, la severidad de la obesidad, las comorbilidades, losfactores de riesgo quirúrgicos, los riesgos de complicaciones, los factorescomportamentales y psicosociales, la tolerancia del paciente al riesgo y ladisposición de participar en un programa de seguimiento a largo plazo quemodifique su estilo de vida, previamente a la decisión de realizar esteprocedimiento quirúrgico como opción de tratamiento para adultos con obesidad.
La• técnica quirúrgica para efectuar la cirugía bariátrica como opción de tratamientopara adultos con obesidad, debe ser seleccionada por el grupo de expertos deacuerdo a las condiciones del paciente y la experiencia del equipo multidisciplinario.También se debe tener en cuenta que la capacidad instalada y la infraestructura delcentro médico donde se vaya a practicar la cirugía esté diseñada para este tipo depacientes; esto incluye las mesas quirúrgicas, los equipos quirúrgicos, la presenciade unidad de cuidados intensivos y los equipos de radiología, entre otros. Regresar
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: INDICACIÓN
El equipo multidisciplinario a cargo de la cirugía bariátrica, debe considerar esteprocedimiento como una opción para el manejo de la obesidad en el paciente adulto:
• Si hay un IMC ≥ 35 kg/m2 sin comorbilidades relacionadas con la obesidad.
• Si hay un IMC entre 30 a 35 kg/m2 con comorbilidades que puedan mejorar con lapérdida de peso.
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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: CONTROL
Se sugiere realizar control bioquímico y suplementación de micro y macronutrientesposterior a la intervención y acorde con la técnica quirúrgica empleada, en todos lospacientes adultos a los que se les realizó una cirugía bariátrica por laparoscopia comoopción de tratamiento para el manejo de la obesidad.
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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: LAPAROSCOPIARespecto a la cirugía bariátrica por laparoscopia (como opción de tratamiento paraadultos con obesidad), se debe considerar:
Está• indicada en las siguientes situaciones:
Si‒ hay IMC > 40 kg/m2 , con o sin comorbilidades que pueden mejorarclínicamente con la pérdida de peso.
Si‒ hay IMC entre 35-40 kg/m2 con comorbilidades que pueden mejorarclínicamente con la pérdida de peso.
Que• sea realizada dentro de un programa desarrollado por un equipomultidisciplinario: especialistas en cirugía bariátrica, nutricionistas, enfermeras,psicólogos, fisioterapeutas, médicos internistas y médicos generales.
Que• todo paciente programado para esta cirugía, reciba una evaluación médica,nutricional y psicológica previa a la cirugía.
Que• todo paciente operado continúe con modificaciones en estilo de vida y conseguimiento postoperatorio multidisciplinario permanente.
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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: BALÓN GÁSTRICO
No• se sugiere el uso del balón gástrico en el manejo de pacientes adultos conobesidad.
Se• sugiere que el uso de balón gástrico en casos especiales (tales como preparaciónpara trasplante, reducción del riesgo quirúrgico en super-obesidad, manejo desobrepeso), sea considerado por un grupo interdisciplinario de expertos.
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