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Síndrome metabólico en el paciente psiquiátrico Anna Belmonte Ibáñez Azul Forti Buratti Academia de Ciencias Médicas. 17.02.2010.

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Síndrome metabólico en el paciente psiquiátrico

Anna Belmonte IbáñezAzul Forti Buratti

Academia de Ciencias Médicas. 17.02.2010.

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Guión

• Presentación de un caso clínico

• Revisión teórica sobre síndrome metabólico y TMS

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Caso Clínico1994• Varón de 34 años• Primer ingreso en unidad de hospitalización

(13 días).• No antecedentes psiquiátricos• Desencadenante laboral (conflictos con un

compañero)• Síntomas: ansiedad, heteroagresividad verbal.

Agitación psicomotriz en urgencias. • OD: trastorno adaptativo con estado de ánimo

depresivo• TMTO: Bromazepam 9 mg/día

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H. BIOGRÁFICA.• Embarazo y parto a término.• Sin alteraciones en el desarrollo del lenguaje y

la psicomotricidad. No refieren problemas de socialización.

• Hasta los 5-6 años:enuresis nocturna primaria.• Onicofagia. • Tics desde los 12 años• Escolarización:

– hasta los14 años (5º EGB). – Estudios de electrónica a distancia (automoción, radio y

TV).• 17 a: inicio de vida laboral. Técnico reparador

de TV.• No realiza el servicio militar. • A los 22 años relación de pareja estable (2 a)

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SOCIODEMOGRÁFICOS

• Soltero.• Segundo de una fratria de cuatro hermanos. • Actividad laboral: técnico electrónico;

mantenimiento en el ayuntamiento. • Rasgos premórbidos: paranoidismo, tendencia

al aislamiento.

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A. FAMILIARES

• Abuelo paterno: posible retraso mental• Padre: antecedente AVC• Tercer hermano: RM grave.• Cuarto hermano: Esquizofrenia paranoide.

Múltiples ingresos; actualmente unidad de larga estancia.

• Primo materno esquizofrenia paranoide. • Primo paterno epilepsia.• Tía paterna fallece por tumor cerebral.

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ANTECEDENTES MÉDICOS

• Alergia penicilina • Hernia hiato• Asma bronquial• Quiste tiroideo• Fumador 40 cig/día

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Del año 1995 al 2007:

• 17 ingresos, incluyendo hospitalización breve, hospitalización parcial, rehabilitación, larga estancia.

• OD: Esquizofrenia paranoide. • Ingresos por descompensación de la clínica

psicótica. Destacan síntomas obsesivos, ideas delirantes de tipo somático.

• Realiza un intento autolítico. • No hay remisión total de la sintomatología

durante las fases de “estabilización” clínica.

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Tratamientos pautados 1

• 1995: • Risperidona 3 mg/día.• Biperideno 4mg/día. • Bromazepam 3 mg/día.• Flufenazina 1 amp IM cada 15 días• Clomipramina 25 mg/día • Levomepromazina 50 mg/día

• 1996:• Flufenazina 1 amp IM cada 21 días• Risperidona 6 mg/día• Fluvoxamina 200 mg/día• Diazepam 30 mg/día• Biperideno 2 mg/día

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Tratamientos pautados 2• 1998:

• Zuclopentixol depot a cada 15 días. • Risperidona por Olanzapina 10 mg/día• Biperideno 4 mg/día • Diazepam 30 mg/día

• 1999:• Olanzapina 20 mg/día • Diazepam 30 mg/día • Biperideno 4 mg/día

• 2000: • Tioridazina 300 mg/día • Haloperidol gotas 10/día• Risperidona 10 mg/día • Biperideno 4 mg/día• Diazepam 15 mg/día

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Tratamientos pautados 3• 2001:

• Risperidona 12 mg/día• Biperideno • Tranxilium 30 mg/día.• Zuclopentixol depot 1/15 días

• 2002:• Risperidona 18 mg/día• Diazepam 30 mg/día• Akineton 1-1-1• Zuclopentixol depot cada 15-30 días

• 2003:• Amilsulpride 400 mg/día• Biprideno 4mg/día • Diacepan 10 mg/día• Zuclopentixol IM cada 15 días. • Risperidona 9 mg/día. • Metformina. Glibenclamida. • Inhaladores.

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Tratamientos pautados 4

• 2004• Risperidona 12 mg/día. • Risperidona Consta 75 mg/15 días.• Oxcarbacepina 600 mg/día

• 2005-2006• Oxcarbacepian 600/día• Risperidona 6 mg/día• Risperidona consta 50 cada 14 días• Metformina. Rosiglitazona. Glibanclamida. • Hidrosaluretil.

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Último tratamiento pautado (enero de 2007)

• Risperidona consta 100mg cada 14 días: cambio a pauta oral para sustitución por Clozapina en dosis ascendente.

• Topiramato 600mg/día• Mirtazapina 15mg/día• Cloracepato 10mg/día• Insulina NPH 6 u/día• Adventa 8mg/día• Daonil 3 comp/día• Dianben 3 cop/d• AAS 100 mg/día• Hidrosaluretil 1 comp/día

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EVOLUCIÓN PATOLOGÍA SOMÁTICA

• Alergia a la penicilina• Hernia de hiato• Asma bronquial• Quiste tiroideo• IQ extensor 4to dedo derecho del pie (2004)• Fractura peroné derecho (2004)• Celulitis EII• Obesidad mórbida (IMC: 42,5).• DM ID de aparición en el 2003. Mal control con ADO. • HTA de inicio en el 2005. • Hepatitis no filiada

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Evolutivo tensión arterial

020406080

100120140160

TAS TAD

19941995199619971998199920002001200220032004200520062007

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Evolutivo peso

0

20

40

60

80

100

120

140

Peso en kg

19941995199619971998199920002000 b20012002200320042005

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Glicemia evolutivo

0

50

100

150

200

250

300

BMT

20032004200520062007

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Enero 2007

• Se hace solicitud de ingreso en larga estancia.

• Fallece 11.02.10 por IAM.

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SD METABÓLICO Y TMS: INTRODUCCIÓN.

• Durante 40 años el objetivo de la psiquiatria fue eliminar los síntomas productivos tales como alucinaciones, delirios y trastornos conductuales severos.

• Los neurolépticos clásicos fueron una revolución en la especialidad, como la clorpromazina en 1950.

• El grave inconveniente de los neurolépticos son los efectos secundarios severos de estos fármacos.

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Desde 1970 se describe el efecto de los antipsicóticos derivados de las fenotiazinas (clorpromazina) sobre los lípidos sanguineos, principalmente triglicéridos.

A principios de los años 80 se describen los primeros casos de hiperlipidemia en un ensayo con FLUPERLAPINA, un derivado de las dibenzodiazepinas ( clozapina) que no llegó al mercado. 16 de los 28 sujetos desarrollaron hipertrigliceridemia, llegando a valores de 900 mg/dl.

J.M Meyer, C. E Koro. The effects of antipsychotic therapy on serum lipids: a comprehensive review. Schizophrenia Research 70 ( 2004) 1-17

EFECTOS METABÓLICOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS

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• A pesar del uso de clozapina desde los años 70 en Europa, las primeras notificaciones sobre dislipidemia asociada a su uso comienzan más de una década después.

• Predomina la elevación de TAG sobre el colesterol total.

EFECTOS METABÓLICOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS

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En dicho artículo se realiza seguimiento a una cohorte de pacientes en tratamiento con clozapina durante 5 años.

A los pocos meses de tratamiento hay una clara elevación de las cifras de triglicéridos.

Con una incidencia anual del 7% de Diabetes Mellitus tipo II, con un efecto acumulado de un 36% sobre la cohorte.

EFECTOS METABÓLICOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS

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EFECTOS METABÓLICOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS

• También existen estudios que ponen de manifiesto el aumento de peso y elevación de triglicéridos con quetiapina.

• Aripiprazol y risperidona parecen tener perfiles más neutros en relación a estos parámetros.

• Los AP de primera generación producen menos efectos sobre el aumento de peso y sobre los valores de la glucemia y de los lípidos sanguíneos.

J.M Meyer, C. E Koro. The effects of antipsychotic therapy on serum lipids: a comprehensive review. Schizophrenia Research 70 ( 2004) 1-17

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MECANISMOS DE LA ALTERACIÓN METABÓLICA

• Elevación de los TG altamente asociada a la ganancia ponderal.

• Antagonismo a los receptores H1 asociada al aumento de peso.

• El antagonismo sobre los receptores 5HT2C tambien ha sido propuesta, pero uno de los agentes con mayor actividad sobre el receptor ( ziprasidona) no causa aumento de peso.

►La FDA en el año 2004 clasifica a los antipsicóticos atípicos en 3 categorías:Alto riesgo►olanzapina y clozapinaRiesgo moderado►risperidona y quetiapinaRiesgo bajo►aripiprazol y ziprasidona

J.M Meyer, C. E Koro. The effects of antipsychotic therapy on serum lipids: a comprehensive review. Schizophrenia Research 70 ( 2004) 1-17

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Estudio CATIE 1 y 2: media en el cambio de peso por mes

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Alteraciones metabólicas con los nuevos antipsicóticos

Conferencia de consenso sobre antipsicóticos, obesidad y diabetes. Diabetes Care 2004; 27:597

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SINDROME METABÓLICO

• Es un SÍNDROME, no una enfermedad.

• Representa una serie de factores de riesgo que se asocian y que normalmente se asocian a obesidad y a insulinoresistencia.

• Aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular

• Aumenta el riesgo de desarrollar Diabetes tipo II.

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Identificación clínica del Síndrome Metabólico

3 o más de los siguientes factores

1.Obesidad abdominal >102 cm ♂>88 cm ♀

2. TG >50 mg/dl

3. HDL < 40 mg/dl ♂< 50 mg/dl ♀

4. TA>130/85 mmHg

5. Glucosa en ayunas >100 mg/dl.

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Perímetro abdominal: la adiposidad superior como el fenotipo de obesidad que más comúnmente ocurre con anormalidades metabólicas asociadas con diabetes y ECV

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Patogenia del Síndrome Metabólico

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Tratamiento del Síndrome Metabólico

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PREVENCIÓN

▪ Paso 1: identificación de individuos de alto riesgoCuestionariosMedición de perímetro abdominal

▪ Paso 2: medición del riesgoGlicemia basal + TGPerímetro abdominalFactores de riesgo de ECVHistoria familiar

▪ Paso 3: intervenciónCambios en los estilos de vidaFármacos

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CONCLUSIONES

El antipsicótico eficaz es aquel que logra reintegrar al paciente en su vida habitual.

Debemos ponderar los efectos de los fármacos en virtud de la recuperación de la propia enfermedad.

Todo antipsicótico es útil cuando seamos capaces de afrontar los efectos del mismo a largo plazo.