Síndrome de amenaza de la arteria coronaria descendente anterior

E. Alegría, I. Iglesias, M.L. Fidalgo, P. Alzamora, A. Marlínez Monzonís, D. Martínez Caro

Departamento de Cardiología y Clrugiá Cardiovascular. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina.

Universidad de Navarra.

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gía. En el 84% de los pacien- e documentó la desaparición ardiográfica a los 11,8 I 8,6

anterior descending (LAD) coronary artery. We have

involvement, nearly always as severe atherosclerotic plaque and in 5% of the cases due to non-atheros- clerotic alterations (milking or spasm). Angioplasty

In both cases the immediate results were good (0% and 4% respectively in-hospital mortality) as well as the outcome (12% restenosis and 0% late mortality respectively). The ECG signs dissappeared in the year aíter.

RESUMEN. Se presenta un grupo de 73 pacientes estudiados prospectivamente con el denominado *síndrome de amenaza de la descendente anterior.: angina de reciente inicio, ausencia de infarto agudo de miocardio y presencia de ondas T negativas pro- fundas en derivaciones de cara anterior. Se practicó coronariografía en todos; en todos los casos se do- cumentó afectación severa de la arteria coronaria descendente anterior, en el 95% de los casos por placas de ateroma severamente obstructivas y en el resto por afectación no aterosclerótica (constricción telesistólica o espasmo oclusivo). En todos, menos uno, los pacientes con lesiones ateroscleróticas se practicó revascularización: angioplastia en el 33% y cirugía en el 61 %. En ambos casos el resultado fue excelente: éxito inmediato del 100% y reestenosis del 13% para la angioplastia y mortalidad hospitala-

El tí.rtiiino angiiia iiiestal?le fue propuesto por Pow- les pasa describir un síndroriie de corta evolución ca- racterizado por iilsiificiencia cor«naria con ataques 1-e- currentes de clolor cardíaco de oi-igeri isqnémico (1). Se p~iecleii difei-enckir tres grandes tipos: Angina seve- 1-21 de reciente coiiiienzo, angina progrcsi\~a y angina de reposo (2, 31, pero la clefinici6n de subtipos dentro de estas categ»rías result;i dificultosa. Un intento ha siclo la clasificación de Uraiinwalcl (4, que evalíia cua- tro coniponeiltes i~nportanLcs cle la angina inestal->le: la severidad del dol»r, las ci~.cunst;incias clínicas que lo dcscncadeiian, la relación con el tmta~niento antiangi- noso y la presencia o aiiseiicia de aitemcioiies electro- carcliográficas diirante el clolor.

Un cierto níiiiicro cle pacientes con angina de re- ciente coiiiiciizo present;i ondas T negativas y si~ilétil- cas de V1 21 V4 en el ECG. De Zwaan y cois. (5, 6) re- lacionaron estos cambios con Iesi»ncs severas de la corotiaria clesceiicleiltc atilerior. Iiaines y cols. (7) y Graiiiborg y c»ls. (8) han pul~iicado iriciclencias de evolución hasta inf21rto agudo de tiiiocardio de 38% y 17%) tras 16 y 31 i~ieses de segiiiilliento respectivaiiien- te, y iiiortalidacles de 27% y 24% clurante este período.

Por tanlo, csle patr«ti ECG c;ii-;icterístic~) en un pacien- te con ;ingiiia inestalile, que se lia dacio en llamar saín- ciroiiie de atilenaza de la descendente anterior,,, tiene mal pronóstico dcjado a su evolución nat~ir:~l.

El ol>jetiv« del timb;ij« es deteriiiin:ir 121 correlación etit~-e este patrón electrocarcliográfico y la anatoillía co- ronaria y el pronóstico tras revascularizüción en 73 pd- cientes estudiados consecutivaiiiente en tiuest1.c Centro.

Pacientes y métodos Uescle cncro de 1986 a abril de 1991 se cstiidiaron

prospcctivaiiiente 73 p;icieiites iiigresados en la Uni- dad Cororiaria de nuestro centro que cuinplían los si- guientes reelnisitos:

a) Angiiia iticsial>lc de recienle comienzo (menos ¡le un iiies).

17) Sin evidencia de necrosis miocárdica. c) Ondas T negativas y simétricas (mayores de

0,ZmV) en al tiienos dos clcri\~aci»ncs precorcliales (Fig~it.:~ 1).

Se esciuyeroti los pacientes que presentaban signos de necrosis iiliocárclica, bien electrocariliográfic»s (aprición cle nuevas olidas Q) o enzirn:íticos (eler7:i- ci6n de CI< y CI<-MH por encima del doble de los va- lores norillales de 110 U/1 y 13 U/1 respectivaniente); taiilbiéil se excluyeron los pacientes que hal3ían siclo

Figura 1

re~~ascularizados tilediante ciiugía o angioplastia tratis- lutninal percutánea previatnente.

El tralainiento inicial consistió en aspirina (125 iiiddía), atenolol (100 iiig/día) si no existía contraindi- cación, diltiazem (180 mg/clía) o nifedipino (60 nlg/clía) y nitroglicerina iiltravenosa. Se aclininisiró he- parind intravenosa en perfiisi6n continua si no se con- trola~-on los síntomas con el ti.:~tainiento indicado, man- teniendo un tiempo de cefalina-Iiaolín alrededor del ilol~le del valor de rclerencia de nuestro Iaborat»rio.

A todos los pacientes se les practic6 coron;iriografía en uti plazo no superior a 5 días (inedia 3,3 i 1,6). Se ntilizó la técnica de Judliitls y valoración cuantitativa autotilática. Se consicleraron sigtlificalivas las lesiones que 1-eclucían la luz del vaso en más de un 50%.

E1 trataiiliento revascularizador aplicado, cirugía o angioplastia, se decidió segíin las directrices clásicas, que posteriornlentc se piiblicaron por parte del Coinité Conjunto del Aineric;in Cnllege of Cardiology y la anierican Heari Association (9, 10). La angioplastia con balón se realizó con técnica convencional y se consi- dcr6 cxiiosa si se consigiiió una nlej«ra cle la estenosis superior de nl menos el 20% con un diáiiietr« final su- perior al 50% del normal sin aparición de complicacio- nes severas agudas.

A los 6 nlescs cle la angioplastia se rcalizó corona- riognifía de contn~l; se diagnostic0 reestenosis si se do- cumentó pérdida del 50% o más de la ganancia obteni- da o aiimento de más del 30% de la estenosis en la zona dilaiacla (11).

Resultados Características clúiicas

Se iticl~iyeron 73 pacientes en el esiiidio (68 varo- nes); la edad iiieclia F L I ~ de 59 + 9 años. Cinco pacien- tes (7%) tenían historia de infatto previo (septal en 2 casos e iderior en 3). La duración de la angiila hasta el ingreso en la Uniclad Corotiaria fue cle 7 ? 2 clías.

La Talila 1 iiiuesti-:i los I-es~~lt;iclos del estuclio cor»- nariográfico. En 69 de los pacientes (94,6%) se demos- tró tina lesión aterosclerótica proxinial severa (nlayor cicl 90% de (~clusión) de la arleria descendente ante-

ECG con ondas T negativas y simétricas, muy de 1" inisina, y los dos restantes un espasmo severo iti- profundas, en derivaciones precordiales. ducido por dosis crecientes de inetilergonovina intia-

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1.3 l$;:c :y* " . . ..! 1.. .... -?.l i::, . . . . : . : . . . . . .

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rior, bien coino única lesión (42,5%) « bien asociada a otras lesioiies en la coronaria derecha, la circunfleja o el tronco principal izquierdo (57,5%). En 4 casos (5,5%) no se encontraron lesiones ateroscleróticas. Dos ¡le ellos presentahati un trayecto intrainincirdico clc la arteria desceticlente anterir~r con compresión sistólica

Tabla I Figura 2

LESIONES CORONARIAS n

Estenosis severa de la DA -Aislada 31 (42,5%) -Asociada a Cx o CD 35 (48%) -Asociado o TPI 3 (4,1%)

Trayecto intromiocárdico («milking»J 2 (2,7%) Erpormo sin lesión 2 (2,7%)

CD = Coronoria derecha; Cx ;. Circunfleia; DA= Descendente anterior; TPI =Tronco principal izquierdo.

cc~ronaiia. En 22 pacientes (31,2%) se oMetiv0 Iiipoqui- nesia anterior, reversible tras la aclministracióil de ni- wogliceriila intcivcnosa.

Evol~~ción Se realizó angioplastia trailsliitnitlal percutánea en la

lesión de la cicsccticictitc anicrior cti 21 pacientcs, con éxito inicial eii todos ellos. El núiiiero de pacientes con reesteiiosis en el segmento dilatado, evaluado me- diante recorotiariografía a los 6 meses, fue de 3 (12,596).

Sc rcalizí) re~~ascularizaci6ii quirúrgic;i en 44 pacieil- tes con injertos aortocoinnarios con arteria inamaria itl- terna a desceridetlte anterior en todos los casos y otros adiciotlales con saletia o t~iamaria dcreclia a cltr«s vasos si se 1irecis;iban. Dus de estos pacientes fallecie- ron en el postoperatorio irimediato. En un paciente se estimaron contraindicadas aiilbas técnicas de rcvascii- 1 aii~ación :. (cirugía y angi»plastia), por lo que fue dado cle alta cc~n tratainiento médico.

Tras un período de segiiitniento de 11,8 I 8,6 meses, se docutnentó la norrilalización de las altcracio- nes clc la repolarizaci6n en ei ECG eii 57 cie los 68 pa- cientes que fueron rev~iscularizados (83,8%). 1.0s datos cle segninliento se esq~ietnatizan en la Figura 2.

Discusión La identificaci6n de pacientes con angina inestable y

lesióii significativa de la arieria descendente anterior es iiiiportante, debido al gran teriltorio miocárdico irriga- do por dicha alteria. La ~itiliciad clel ECG para valorar la severiciad cle las lesiones cort>nari;is en pacientes con angina inestable ha sido revisada recientetnente (5, 12, 13).

Lesión severa proximal Afectación no aterosclerótica en descendente anterior de lo descendente anterior

(691 14)

ACTP Cirugia precoz Tratamiento médico

1241 1441 11 + 41

Seguimiento

Tratamiento aplicado y resultado. Las cifras entre paréntesis indican el número de pacientes.

Reestenosir

ri" Re - ACTP

En el presente esnidio lletnos identiiicado u11 suli- gnipo particular cle pacictitcs coti angina inestable de reciente comienzo y un patróii EC<; carzicterístico (oiidas T prohindas e invertidas en derivaciones p1.e- cordiales), en el cual Iiay coti scgiiriclad una aiectación de la arteria descenclente anterior, f~inciaiiietiialtiiente u n a placa de ;iter«iiia que comproinete a ki luz de forina severa. Esto ha sido cot~irtnaclo por otros estu- dios (5, 8, 14-16).

La causa clc la itivcrsióti cic la onda T es clcsconoci- cla. Muy prob;ibleiiiente ei fení~nieno refleja ~itia is- queiiiki subepicárdica persistente (17). Otra explic;i-

-

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ECG norrnalizrrdo

/ Tabla l l / c i 6 n podr ía ser q u e la disfiinción s i s ~ í ~ l i c a alterara la

AUTORES (año) REF. N," % PACIENTES COMPLICACIONES

[Muerte súbita o lAMl

De Zwoon et al. (19821 5 145 75 DeZwaon etol. (1989) 6 204 47 Hoiner et al. (1983) 7 118 38 Gromborg et al. (19861 8 127 50 Neill (1985) 16 96 62 S~larovb~ e l o¡. 11988) 15 32 36.4

4M = Infarto agudo rniarárdico.

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repolar ización, sitiiukiiiclo iin miocai-dio corimocioiia- do eléci r ico (14). El l iec l io d e q u e es t e s i g n o dcsapn- r c t c a t t ~ i s In revascularización e n la g r a n t i lay~oi ía de pac ien tes poclría c s t a r re lacioi lado c o n c:imliios bio- qu ímicos y estt-~icturales, y s e r c l i.esultado de la nor - tnalización d e l a fiiilción cle u n in iocardio previaii ien- t e h ibe r i i ado (18).

E n l o q u e sc refiere a l tratatiliciiio, diferentes estu- d i o s Ci'abla 11) l ian cleiilostraclo q u e es tos pacieti ics tie- n e n u n a l to r iesgo de infarto d e irriocardio y d e iiiueiTe s ú b i t a c o n t ra ta t i l iento conservaclor . E n c;iiiibio, i t n proceclimicnlo revascularizador c i>t i i i~ Iza arigioplastia o la cinigía iiiejora el p ronós l i co «steiisibleillcntc, t an to e n l a f a se ag~ ic la coissc3 a l a rgo p lazo .

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