Mejores Prcticas en la Atencin del Parto Dr. Vicente Bataglia ArajoJefe de Departamento de Gineco-Obstetricia Hospital Nacional - ParaguayEPISIOTOMIA RESTRINGIDA

Parirs con dolor GNESIS 3:16

Salva vidas?Tomar en cuenta los recursos disponiblesSalva vidasEvaluar recursos disponiblesSalva vidasPuede ahorrar dinero (a veces ms costoso)Prctica inefectiva o daina

Prctica segura y efectiva

Comparacin de las prcticas

Beneficios de la prctica no son clarosAbandonar la prcticaAsegurarse de utilizar la prcticaNo utilice esta prctica de rutina hastaaclarar sus resultadosConocimientoSalva vidasAhorra dineroElegir la mejor prcticadisponibleoooLa lgica de Archie Cochrane

SOLO CONFIO EN DIOS, LOS DEMAS QUE TRAIGAN DATOS W. E. DEMING

COMO EMPIEZA TODA ESTA DISCUSION?HACIA EL SIGLO XX

Y COMO SIGUE TODO ESTO?

EPISIOTOMIA PROFILACTICA1) Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del perodo dilatante y el trabajo fsico de un perodo expulsivo prolongado

2) Indudablemente preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar y previene el prolapso uterino, ruptura del septum vsico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas. Las condiciones virginales son frecuentemente restablecidas.

3) Salva el cerebro del nio de las injurias y de los efectos inmediatos y remotos de la compresin prolongada. La incisin de las partes blandas no solamente nos permite acortar el perodo expulsivo, tambin alivia la presin sobre el cerebro y reducir la cantidad de idiocia, epilepsia, etc. De Lee 1920Am J Obst Gynecol 1920; 1:(24-44)(77-80)

EL RESULTADO:USO SELECTIVO Y TERAPEUTICO

USO RUTINARIO Y PROFILACTICO

PARADIGMA CLASICOEpisiotoma rutinaria para prevenir el desgarro perineal severo

Biblioteca dela salud reproductiva de la OMS Sumarios para la toma de desiciones:Prcticas inapropiadasEpisiotoma rutinaria para prevenir el desgarro perineal severo comparado con el uso restringido de la mismaRasurado de rutina antes del parto para disminuir el riesgo de infeccin perinealEnema de rutina antes del parto para evitar la contaminacin perineal y reducir las infecciones puerperales y neonatales.

Althabe F, Belizn JM, Bergel E. Episiotomy rates in Latin American primiparous women: hospital-based descriptive study. BMJ.

Tasas de Episiotoma por hospital, de acuerdo al pas.Mujeres primparas con partos espontneos.

Tasa de Episiotoma (%) por hospital

40.0 43.445.7 92.7--78.7 91.385.7 88.5-88.5 95.290.7 92.590.7 93.247.2 98.993.1 94.8-93.3 96.4--

Rango IQ *

85.8 94.9

1,0311,3753305532,4543,4961461,8113,9338884067,1345,36831,4565,020930

N de partos

95,833

41.769.272.181.885.786.286.390.891.592.094.294.494.995.195.996.2

Mediana

91.9

221136313423913811

108

N de hospitales

BahamasMexicoBelizePanamaArgentinaColombiaNicaraguaBoliviaParaguayHondurasBrasilPeruDominican Rep.UruguayChileEcuador

Todos loshospitales

Pas

EPISIOTOMAAunque la episiotoma se ha convertido en uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes en el planeta, se introdujo sin evidencia cientfica slida de su eficacia. R.Lede 1996

Y ASI TERMINA LA DISCUSION?

1997Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software

Uso restrictivo de la episiotoma:objetivos y diseoObjetivos:Evaluar los posibles beneficios, riesgos y costos del uso restrictivo frente al rutinario de la episiotomaEvaluar los beneficios y los riesgos de realizar la episiotoma de lnea media en comparacin con la mediolateralDiseo: metaanlisis de seis investigaciones controladas aleatorizadasCarroli and Belizan 2000.

EPISIOTOMA DE RUTINA Presuntos beneficios:

Reduccin de la probabilidad de desgarros de tercer grado (Ould 1741; Cunningham 1993)

Preservacin del msculo del piso pelviano y el perin, lo cual conduce a una mejor funcin sexual y a reducir el riesgo de incontinencia fecal o urinaria (Aldrige 1935; Gainey 1955)

Como es una incisin recta y limpia, es ms fcil de suturar y cura mejor que un desgarro. Para el recin nacido, un segundo estadio del trabajo de parto prolongado podra causar asfixia fetal, traumatismo craneal, hemorragia cerebral y retraso mental

Durante el parto, es posible que la episiotoma reduzca la posibilidad de una distocia del hombro del feto.

Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultadosTrauma vaginal/perineal severoNecesidad de suturasTrauma perineal anterior/posteriorDolor perinealDispareuniaIncontinencia urinariaComplicaciones de curacin Infeccin perineal

Carroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultadosCarroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultadosCarroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultadosCarroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultadosCarroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultadosCarroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultadosCarroli and Belizan 2000.

Uso de la episiotoma restrictiva vs rutinaria implica:Nmero de episiotomas62%Trauma perineal posterior 12%Dolor perineal 28%Suturas perineales 27%

Carroli G, Belizn J. Episiotomy for vaginal birth(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.Reduccin

Y EL PISO PELVICO?Rockner G, Jonasson A, Olund A. The effect of mediolateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 51-54

Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation: (article). Online J Curr Clin Trials (serial online) 1992 Jul 1; 2 (Document N 10): (6019 words; 65 paragraphs). 1 figure; 6 tables

Allen RE, Hoster GL, Smith ARB, Warrell DW,. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:770-779

Barter R. Median episiotomies and complete perineal lacerations. Am J Obstet Gynecol. 1960; 80: 654-66

Gordon H; Logue M. Perinel muscle function after childbirth. Lancet 1985; 2:123

Y EL PISO PELVICO?FUNDAMENTAL PARA PRESERVAR EL PISO PELVICO Y MANTENER LA ESTATICA PELVICA: CUIDAR INTEGRIDAD DE LOS MUSCULOS ELEVADORESRESPETAR DESCENSO PROGRESIVO (tiempo individual) Y FISIOLOGICO DE LA PRESENTACION EN EL 2 PERIODO DEL PARTORELATIVA IMPLICANCIA EN ELLO DEL TIPO DE MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO (EPISIOTOMIA SI/NO).

Ejes VaginalesEJE HORIZONTALVejiga2/3 Superiores VaginaRectoEJE VERTICALUretra1/3 Inferior VaginaCanal AnalAnteversin fisiolgica uterina, con el eje dirigido al plano depara sosten en plano de los elevadores y no hacia el hiato genito-urinario.

Pelvis Blanda

Pelvis Blanda

IMPLICANCIAS ECONOMICASBorghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Carroli G, Abalos E, Hutton G. HealthCare to improve the outcomes of labour, delivery and the post-partum period- part 2: Predicting cost-effectiveness from a Cochrane review of effectiveness. Report for the Global Forum for Health Research. En prensa.

Conde Agudelo, A. Comunicacin personal. Universidad del Valle, Cali, Colombia. Si se utilizara la episiotoma en forma selectiva:

en Argentina se ahorrara U$11.6 a U$20.2/pte

en Latinoamrica U$134.000.000/ao

en Cali, Colombia, U$ 282.332/ao

POR LO TANTO, HOY, SIGLO XXI, PODEMOS DECIR QUE EL SER SELECTIVO CON LA EPISIOTOMIANingn aumento en la incidencia de resultados deletreos importantes (por ejemplo, trauma vaginal o perineal severo, ni en dolor, dispareunia o incontinencia urinaria)

Reduccin de la incidencia de desgarros de tercer grado (1,2% con episiotoma, 0,4% sin ella)

Carroli G, Belizn J. Episiotomy for vaginal birth(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3, 2001. Oxford: Update Software.

Uso de la episiotoma: conclusiones del investigadorImplicaciones para la prctica:

Clara evidencia para recomendar el uso SELECTIVO de la episiotoma.Carroli and Belizan 2000, WHO 1999.

PARADIGMA ACTUAL:La episiotoma solo se debe realizar cuando est indicada: concepto de episiotoma SELECTIVAHOY DIA

Tasa de Episiotoma en NulparasHospital Nacional-Paraguay< 82%Fuente de datos: SIP/CLAP-OPS/OMS/Hospital Nacional-Paraguay PROCESO... Capacitacin%

UN VIAJE DE MILL MILLAS EMPIEZA CON UN PRIMER PASOLao Ts