Asesores

Dr. W. Reyes

Dr. R. Velarde

Dr. O. Reyes

Realizado por :

Dr. Alberto Morales

Dr. Cristhian Chung

Dra. Johany Concepción

Caso Clínico – Sala de Patología ObstétricaJunio de 2010

Nombre: A. G. F.

Edad: 33 años

Religión: Católica

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Unida

Residencia: Parque Lefevre

APP: Niega

AHF: madre HTA

APNP: Tabaquismo: negado Etilismo: negado Transfusiones: negado Alergias: negado

A. Qx: cesáreas # 2 Quistectomía de mama

izquierda

Antecedentes GO:•G3C2•Menarca: 13•IVSA: 18•CS: 1•FUM: 8-2-2010•FPP: 15-11-2010•CM: c mes 3-5 días•ACO: negado•CPN: ninguno

Paciente de 33 años G3C2 con embarazo de 17 semanas(por FUM), SCPN, acude con historia de más o menos 1día de evolución con dolor en bajo vientre cólicointermitente asociado a disuria y tenesmo vesical, ysangrado transvaginal escaso sin coágulos, niega fiebreu otra sintomatología.

PA 95/60 Fc: 84x Fr: 20x FCF: 150 x

Alerta, orientada, afebril

Cardiopulmonar sin alteraciones

Abdomen blando, depresible no doloroso

Útero ± 16cm

Especulo: leucorrea escasa no fétida, se observa cérvix sin lesiones, dilatado 2-3 cm, no hay sangrado activo, no hay salida de líquido.

TV: Cuello intermedio, acortado, dilatado 2-3 cm

USG: Producto único de 16 semanas FCF + cefálico, placenta fúndica

BHC (ingreso)

Hemoglobina: 11.7

Hematocrito: 36.0

Leucocitos: 11 300

Neutrofilos 71.6 %

Linfocitos: 29.4 %

Plaquetas: 198 mil

•Urinálisis: no patológico•HIV: Negativo•VDRL: No reactor

1. Embarazo de 16 semanas

2. Amenaza de Aborto

10-6-10Se realiza USG en sala:Se observa producto único de 190 g de 17 2/7 semanas

Longitud cervical de 1.48 cm

Examen físico: Espéculo: se observa cérvix dilatado 2-3 cm con membranas abombadas, con escaso sangrado transvaginalSe palpa actividad uterina Se envía a Sala de Partos para expulsión.

Idx: Aborto Inminente

STV escaso

Cuello posterior, reblandecido, 1 dedo permeable (multipara)

No se palpa actividad uterina

MANEJO ESPECTANTE

No se palpa actividad uterina

Al tacto vaginal no ha habido modificaciones

Al examen con especulo se observa cérvix dilatado mas o menos 2cm, con membranas ovulares que protruyen, no hay sangrado transvaginal

Se decide manejo conservador

Se envía a Sala 23

Se inicia uteroinhibición con Indometacina

Especuloscopia: no se observa protrusión de membranas , no hay sangrado, no salida de líquido

USG en sala:

longitud cervical de 1.04 cm presencia de SLUDGE

Se inicia cobertura antibiótica

Manejo Expectante

10/6/10 11/6/10

Espéculo: sin sangrado activo, cervix cerrado no se observan membranas

Cervix 2.47cm

Se observa disminución de SLUDGE

Paciente refiere aumento de dolor en bajo vientre y presenta sangrado transvaginal escaso

USG: longitud cervical 1.02 cm Se observa aumento de SLUDGE

14/6/10 17/6/10

Paciente refiere salida de líquido transvaginal

Especuloscopia: salida evidente de liquído

USG: No se puede medir líquido amniótico

IDX: Aborto inevitable

Se realiza Maduración cervical con Misoprostol

Se envía a partos para Expulsión

Expulsión de producto de 240g, ±16 semanas, masculino, sin malformaciones evidentes

Se le realiza Revisión de cavidad con cureta #12 se extrae regular cantidad de restos ovulares no fétidos

Se envía paciente a sala 23

Buen estado general, afebril, sin sangrado transvaginal

Se da Egreso

¿Qué es SLUDGE?

Descrito en el 2005 por Espinosa - Romero

Hallazgo ultrasonográfico de agregados de partículasdensas (material flotante hiperecogénico) en el líquidoamniótico cercano al os cervical interno.

Cultivos realizados se haencontrado Ureaplasmaurealyticum, Mycoplasma hominisy Streptococcus mutans

Se ha asociado a corioamniotitis,labor de parto pretérmino y RPM.

Descrito en mujeres con: Amenaza de parto pretérmino y labor pretérmino Invasión microbiana del líquido amniótico Hallazgo de corioamnionitis (histológica) en pacientes con

labor pretérmino con membranas intactas.

Sin embargo se desconoce la consecuencia clínica de la presencia del mismo

Son Comunidades de microorganismos formados porcélulas que se unen en forma irreversible a unainterface o sustrato en una matriz de sustanciasextracelulares poliméricas que ellos producen

Asociados a 80% de infecciones humanas

La presencia de sludge en líquido amnióticosería consideraría como un biofilmbacteriano.

Micrografía electrónica de barrido de una floculación de "lodos de líquido amniótico", mostrando las células bacterianas y el material de la matriz extracelular que constituyen un biofilm.

IMPORTANCIA:•Mayor Resistencia antibiótica•Menor concentración-biodisponibilidad de fármacosen líquido amniótico•Dicha película puede ser desprendida pormovimientos fetales resultando en diseminación enforma planctónica y aumenta la infección.

¿QUÉ NOS DICE LA EVIDENCIA?

Fem 31 años G5P2 Emb 27,2 sem

Dilatación de 2-3 cm, borramiento 100%

USG presencia de Sludge

10 días después entra en labor de parto con signos de corioamnionitis

Se realiza una amniocentesis transvaginal guiada por USG abdominal

Se aspira SLUDGE

Líquido amniótico Glucosa menor 10mg/dl Leu 19650 células/mm3 Gram: cocos gram positivos

Se aislan: Streptococcus mutans Mycoplasma hominis Aspergillus flavus

Estudio Retrospectivo de casos y controles

US vaginal entre 13-29 semanas

Se excluyen: APP, gestaciones múltiples, anomalías fetales, placenta previa

Prevalencia de sludge: 23%

Resultados: Parto prematuro en pacientes con sludge según edad gestacional: <28 sem (14.7%) <32 (21.3%) <35 (28.7%) <37 (42.1%)

Se encontró mayor frecuencia de corioamnionitisclínica ( 15.2% vs 5.1% p = 0.007)

Se asoció a mayor frecuencia de corioamnionitishistológica (61.5% vs 28% p < 0.01)

Se asoció a mayor frecuencia de RPM (39.4% vs 13.5%p<0.01)

La presencia de sludge es un factor de riesgoindependiente para RPM Labor pretérmino ycorioamnionitis en pacientes asintomáticas

La combinación de sludge y cervix < 2.5 cm auementael riesgo de labor pretérmino.

Estudio retrospectivo Evalua asociación entre la presencia de sludge y labor de

parto pretérmino Medición US entre 18-32 semanas con riesgo de APP) se

excluyeron pacientes con gestacion múltiple, cerclaje, labor pretérmino.

Se estratificó el sludge en leve, moderado y denso. Resultados: Parto antes de las 34 semanas se encontró en

6.7% de leve, 44% moderado y 80% de las pacientes con sludge denso (p < 0.01)

Se asoció la precencia de sludge con parto pretérminoentre 14 dias posterior al examen y antes de las 34 semanas de gestación

Se ha relacionado la presencia de SLUDGE a infecciónintraamniótica, labor pretérmino y RPM

El tratamiento de las infecciones asociadas a biofilmson un reto por el aumento de la resistenciapolimicrobiana y disminución de la penetrancia de losfármacos.

Las bacterias en los biofilms aumentan la resistencia alos compuestos antimicrobianos a pesar de sersensibles al medicamento en otras condiciones(formas planctónicas)