situasiones clinicas metoprolol
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Situaciones Clínicas con Beta bloqueantes
Situaciones Clínicas con Beta bloqueantes
Dr. Edson Hernández RoutmanDr. Edson Hernández Routman
CASOS CLINICO
Masculino 34 años, MC: palpitaciones.
Hallazgo: PA 146/94mmHg FC:96/min
Resto del EF DLN. ECG: DEV aisladasLab y Eco: DLN
Silvestri A et al. Eur Heart J 2003;24:1928-1932
Incidencia de Disf erectil en los diferentes grupos.
Silvestri A et al. Eur Heart J 2003;24:1928-1932
©2003 by Oxford University Press
Porcentaje de pacientes que reportaron mejoria de la DE despues de la administración de Sildenafil o Placebo.
Silvestri A et al. Eur Heart J 2003;24:1928-1932
©2003 by Oxford University Press
S. Cook and O. M Hess Eur heart Journal 2010. 31. 517-519
S. Cook and O. M Hess Eur heart Journal 2010. 31. 517-519
–30
–20
–10
%
reduction of mortality
ß-blockers without ISA
ß1-selective without ISA
ß-blockers with ISA
non-selective without ISA
ß1-selective with ISA
non-selective with ISA
Prevencion secundaria de IM con diferentes BBPrevencion secundaria de IM con diferentes BB
Yus
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s 19
85; 5
: 335
–371
Prev Primaria - MAPHYPrev Primaria - MAPHY
Diureticos
Metoprololp=0.028
Reduc Riesgo 22%
años5 100Acu
mul
ativ
o: N
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90
50
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De
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50
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20
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30
20
10
Mortalidad Total Muerte subita
Reduc Riesgo 30%
Diureticos
Metoprololp=0.017
años5 100
Olsson G et alAm J Hypertens 1991
Wikstrand J et alJAMA 1988
Prev Primaria – MAPHYEvento fatal + no fatal (tiempo de primer evento)
Eventos CoronariosA
cum
ulat
ivo:
Nº.
de
even
tos 160
40
0
20
60
100
80
120
140
5 100
ACV
Red Riesgo 24%
Diureticos
Metoprololp=0.0010
DiureticosMetoprolol
Seguimiento, añosWikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88
MRC, IPPPSH y MAPHYMRC, IPPPSH y MAPHYExperiencias en Hombres con HTAExperiencias en Hombres con HTA
10,951 Pacientes Randomizados, 51 100 Paciente año de seg10,951 Pacientes Randomizados, 51 100 Paciente año de seg
Total mortalidad 247 202 20%
0.023
Muerte Subita 101 64 38%
0.003
EAC (fatal 325 263 21%
0.006 +no fatal)
Randomizado a No-1 Reduc Riesgo
(n=5452) (n=5499) Numero de eventos (%) (p)
Punto final
Wikstrand et al, In Clinical trials in Hypertension, ed Henry Black, New York, 2001, pp 141-158
1Principalmente diureticos
Caso # 2Caso # 2
Masculino 72 aSe queja de nicturia x 4, urgencia urinaria
No toma tratamiento alguno y tiene PA 144/72mmHg. FC:80/min
En ultimos 8 meses ha tenido PAS 148, 142, 152, y 154
mmHg.
EF, lab, y EKG normal.
Copyright ©2006 Canadian Medical Association or its licensors
Khan, N. et al. CMAJ 2006;174:1737-1742
Risk ratios para punto final compuesto (muerte, ACV o Infarto) para(A) pacientes menores de 60 años y (B) patientes de 60 años o mas
beta-bloqueadores o placebo
Copyright ©2006 Canadian Medical Association or its licensors
Khan, N. et al. CMAJ 2006;174:1737-1742
Risk ratios para punto final compuesto (muerte, ACV, o IM) para (A) pacientes menores de 60 años y (B) pacientes de 60 añoas o mas recibiendo beta-bloqueadores u otras
antihipertensivos
Caso 3: ¿Este paciente necesita un beta-bloqueador?
72 aFemeninoDM2 en tto con insulinHTA, IRC con creatinina 2.5 mg/dL Antecedente de ACV hace 2 años
Actualmente en preoperatorio por cirugía de Cander de Colon.
EF:
TA:140/76mmHg
FC: 84x’ FR:16x’
Sin otras anormalidades significativas
ECG: RS/75x’/0.12/0.09/-10º/HVI
¿Necesita un beta-bloqueador en la fase preoperatoria?
Revised Cardiac Risk Index (Circulation. 1999;100:1043-1049):
Tipo de cirugia de alto riesgoECCAntecedente de ICAntecedente de enf Cerebro-VascularUso de Insulina para diabetesNiveles Preoperatorio de creatinina >2.0 mg/dL
4CD La mnemotecnia para factores de riesgo en en IRRC (Indice Revisado de Riesgo Cardiaco) (RCRI)
CAD (Coronaria enferma)CHF(ICC)CVA (ACV)CKD (IRC)DM
Si el paciente tiene 2 o mas puntos del IRRC, se recomienda el uso de BB en el periodo perioperatorio.
Idealmente, un BB de vida media larga y que debe iniciarse de 2 – 4 semanas previas a la cirugía y continuada por igual periodo de tiempo pos-cirugía.
Motivos: HVI + HTA + Creatinina elevada
El BB debe ser tomado en la mañana inclusive el día de la cirugía.
FC meta: 60 x min.
Contraindicaciones para iniciar BB:
FC < 60xmin, TAS < 110, BAV > 1er grado, asma con sibilantes presentes o alergia al medicamento
Referencias
ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 2007. Compare to 2002 version.Derivation and Prospective Validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery. Thomas H. Lee et al. Circulation. 1999;100:1043-1049.Preoperative Care of Patients with Kidney Disease. Mahesh Krishnan, M.D., M.P.H. Am Fam Physician 2002;66:1471-6.
Using beta-blockers to cut perioperative risk in CAD. Clinical vignettes on perioperative beta blockers. Archana Roy, MD; Vivek Roy, MD. Postgraduate Medicine, Vol. 118, No. 6, 12/05.
Perioperative Management of the Patient With Chronic Renal Failure. Kenneth E Otah, MD, MSc, Moro O Salifu, MD, MPH, Eseroghene Otah, MD. eMedicine.com, last accessed 3/7/06, eMedicine.com/med/topic3166.htm.
Systematic Review: Prediction of Perioperative Cardiac Complications and Mortality by the Revised Cardiac Risk Index. Ann of Int Med, January 5, 2010 vol. 152 no. 1 26-35.
Efectos en los receptoresEfectos en los receptores
Arteriola eferente
Interrelación del Sistema Adrenérgico con el Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona
Células Juxtaglomerulares
Liberación de renina
vía receptor 1
BB en IRCBB en IRC
Enf renal esta asociada a HTA, DM e IC
Sobreactividad SNS
El uso de BB reduce y enlentece el deterioro de la función renal, evaluado por TFG y albuminuria
Es deplorable su subtilización por temor a efectos adversos en el control glicemico o de la función renal
Efecto de BB en funcion renalEfecto de BB en funcion renal
Malini PL, Borchard U. Clin Physiol Biochem 1990; 8(Suppl 2): 28-34.
Strocchi E, Negroni S et al. Br J Clin Pharmacol 1982; 13: 123S-126S.
Paciente masculino 56ª, diabetico II, en tratamiento con hipoglicemiante, control glucemico adecuado
HTA en tratamiento con IECA y CA combinacion fija
PA 140/84mmHg FC:86x’
CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4
RESOLVD substudy: Effect of metoprolol RESOLVD substudy: Effect of metoprolol succinate CR/XL on glucose and insulinsuccinate CR/XL on glucose and insulin
Demers C et al. Canadian Cardiovascular Congress; 2004. Calgary.
• 247 patients with heart failure
• Mean LVEF 28%
• 18% female
• 26% with diabetes
• At 17 weeks, patients taking enalapril candesartan were randomized to
– Metoprolol succinate CR/XL ≤200 mg/d* (n = 130) or – Placebo (n = 117)
• Blood samples analyzed at 17 weeks and after 43 weeks
*Phase 2 regimen
Randomized Evaluation of Strategies fOr Left Ventricular Dysfunction
RESOLVD substudy: No effect on glucose RESOLVD substudy: No effect on glucose and insulin with metoprolol succinate CR/XL and insulin with metoprolol succinate CR/XL
Glucose(mmol/L)
Insulin (mmol/L)
Glucose (mmol/L)
Insulin (mmol/L)
Metoprolol succinateCR/XL
8.26 107 8.31† 108†
Placebo 8.28 116 8.38 139
Demers C et al. Canadian Cardiovascular Congress; 2004. Calgary.
17 weeks* 43 weeks
*Phase 2: Start metoprolol succinate CR/XL†P = NS vs placebo
Falkner B, Francos G J Clin Hypertens . 2006;8:336–343
Falkner B, Francos G J Clin Hypertens . 2006;8:336–343
Falkner B, Kushner H J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:51–57
AVALADO POR LA CLINICA MAYO
CASO # 5CASO # 5
84 a femenino en tratamiento HCTZ 25 mg, viene a consulta con PA 160/92 mm Hg, pulso 86x’.
Es intolerante a lisinopril por tos, intolerante a losartan por mareos, e intolerante a nifedipina por sensaciòn de confusion (se siente como un “zombi”)
¿Que es un Zombi ?
• Dios serpiente de cultos de Africa Occidental
• Un cuerpo revivido por un poder sobrenatural o por un conjuro (Voodoo)
• Aquel que parece o se comporta como un automata
• Un trago vaso largo hecho con varios rones, licor, y jugos de frutas
Caso # 5Caso # 5
Metoprolol 47,5 mg OD asociado a HCTZ.
PA en la casa 152/86mmHg
Sin embargo se siente fatigada y se le aumentó a 95mg de Metoprolol/6,25mg HCTZ
6 semanas después la paciente se siente mejor con PA control 140/76.
BB en ancianosBB en ancianos
Beta bloqueantes y diabetesBeta bloqueantes y diabetes
Bisoprolol: ß1-selectividad y Bisoprolol: ß1-selectividad y metabolismo glucidicometabolismo glucidico
Concentración serica pos 0.1 I.U. insulin/kg peso i.v., 3 horas pos administraciónoralde 3 diferentes ß-B y placebo en voluntarios sanos
5
4
3
2
1
00 30 45 60 90 120 min
glucosa(mmol/l)
1.7
1.5
1.3
1.1
0.9
0.70 30 45 60 90 120 min
Bisoprolol 10 mgMetoprolol 50 mg
Propranolol 40 mgControl
lactato(mmol/l)
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Como la mayoría de los pacientes requiere más de una droga, la identificación de un agente de 1ª línea es irrelevante. Pero, hay condiciones que favorecen el uso de unas drogas en particular
ESH & ESC Guidelines Committee. Eur Heart J 2007;28:1462-1536ESH & ESC Guidelines Committee. Eur Heart J 2007;28:1462-1536
Guidelines Europeos de manejo de Guidelines Europeos de manejo de HTAHTA20072007
Utilizar cualquier antihipertensivo como primera líneaIndividualizar cada caso para decidir la mejor terapéuticaLos betabloqueantes “además” para situaciones especiales