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DEFINICIÓN Y COMPONENTES

Se han propuesto muchas definiciones para la hipo-condría. El DSM-IV1 la definió como “la preocupaciónpor el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, unaenfermedad física grave basándose en la interpretaciónerrónea de síntomas corporales”. Los exámenes físicos ylas diferentes pruebas diagnósticas son negativos, a pe-sar de lo cual el paciente persiste en su convencimientode estar enfermo (sin llegar a tener características deli-rantes) y reacciona con alarma ante cualquier signo indi-cativo de enfermedad, observando constantemente elfuncionamiento de su cuerpo. Para poder considerar eldiagnóstico, los síntomas deben ser suficientemente in-tensos para provocar malestar o deterioro del funciona-miento, y la duración debe ser de al menos 6 meses con-secutivos. Igualmente debe descartarse que sea debida aotros trastornos mentales. Esta definición operativa delDSM-IV plantea una serie de problemas no resueltos,tanto en cuanto a la integridad del concepto de hipocon-dría como a su separación de otros trastornos.

En cuanto a la integridad del concepto, la hipocondríaviene definida por una sintomatología polimorfa. Unprimer análisis factorial2 apuntaba ya tres dimensionesdiferentes: a) preocupación corporal; b) miedo a la en-fermedad, y c) convicción de enfermedad a pesar de lafalta de evidencias objetivas. Otras definiciones poste-riores3-6 han convergido en esta línea para sugerir lapresencia de una serie de componentes esenciales, conuna alta consistencia interna entre ellos3: a) convicciónde enfermedad; b) miedo a la enfermedad; c) preocupa-ción corporal (atención focalizada, interés y vigilanciasobre funciones y sensaciones corporales); d) síntomassomáticos, y e) conductas hipocondríacas (comproba-ciones repetidas sobre la salud, incluyendo el diagnósti-co y la búsqueda de tranquilización). A continuación serepasan brevemente algunos aspectos controvertidos deestos componentes de la hipocondría.

Convicción de enfermedad. Hipocondría y trastorno delirante

El DSM-IV plantea claramente una distinción catego-rial entre hipocondría y trastornos delirantes y, en efec-to, aunque el contenido de las preocupaciones pueda te-ner alguna similitud, parecen claras las diferencias entreambos. Como señala Munro7, en el trastorno delirantede tipo somático las ideas delirantes se centran en temasdiferentes de los del hipocondríaco no delirante: a) lacreencia de estar emitiendo un olor desagradable o depresentar halitosis; b) la creencia de presentar manifes-taciones dermatológicas (sobre todo en la forma de in-festaciones o parasitosis), y c) la convicción de estartransmitiendo determinadas enfermedades a los demás.

Por ello, Starcevic8 propone sustituir los términos de“creencia” o “convicción” por el de “sospecha” deenfermedad para definir este componente de la hipocon-dría. La sospecha refleja la incertidumbre del hipocon-dríaco, una incertidumbre mal tolerada y que le impulsaa seguir buscando evidencias para su enfermedad. Lascaracterísticas de esa sospecha serían claramente las deuna idea sobrevalorada y no delirante4,9,10: ideas infun-dadas, que dominan la vida de la persona, egosintónicas,habitualmente asociadas con emociones intensas, queprovocan malestar y con repercusiones conductuales.

Sin embargo, no todos los autores apoyan esta claradistinción, aunque los estudios se hayan centrado sobretodo en el trastorno dismórfico corporal11 más que en lahipocondría, salvo en una publicación antigua sobrebuena respuesta a la imipramina en el trastorno delirantede tipo somático12.

Miedo a la enfermedad. Hipocondría y nosofobia

La nosofobia ha sido considerada muchas veces comouna forma restringida de hipocondría, en la que el temora la enfermedad, pero no la convicción de la misma,sería su característica fundamental. De hecho estos suje-tos, utilizando la clasificación del DSM-IV, serían diag-nosticados de hipocondríacos. Sin embargo, empírica-

ARTÍCULO ESPECIAL

Situación actual de la hipocondría

C. Diez-Quevedo, T. Rangil Muñoz y L. Sánchez Planell

Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. C. Diez-Quevedo.Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.Correo electrónico: psq@ns.hugtip.scs.es

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mente parece quedar clara la distinción entre la auténticahipocondría y la nosofobia. Desde un punto de vista se-miológico, el miedo hipocondríaco de la enfermedad sediferencia del miedo fóbico en los siguientes aspectos8:

– Los pacientes hipocondríacos no consideran sumiedo como excesivo y/o irracional, los fóbicos sí.

– Los pacientes hipocondríacos no tienen miedo decontraer una enfermedad en el futuro, como los fóbicos,sino de tenerla ya realmente en el presente y no habersido diagnosticados.

– Los pacientes hipocondríacos no tienen unatendencia marcada a evitar médicos y hospitales ni apresentar una respuesta de ansiedad inmediata alencuentro con médicos.

Igualmente, diferentes estudios factoriales hanencontrado dos dimensiones distintas en la hipocondría:la nosofobia, por una parte, y la convicción deenfermedad, por otra2,6. Hay también evidencias de quelas terapias conductuales basadas en la exposición seríanmás eficaces en pacientes con un patrón fóbico a laenfermedad13, mientras que los tratamientos centradosen los cambios cognitivos serían más eficaces enpacientes con convicción de enfermedad14.

Por todo ello, ya Marks15 situaba la nosofobia comoun grupo diferenciado, y se había propuesto en el grupode trabajo del DSM-IV que los sujetos con uncomponente importante de miedo a contraer unaenfermedad, en los que las conductas de evitación fueranprominentes, se clasificasen junto a las fobias específicasy no en el apartado de hipocondría16. De cualquierforma, queda clara la necesidad de más investigacionesque aporten luz sobre este tema.

Síntomas somáticos. Hipocondría y trastorno de somatización

Las diferencias entre el trastorno de somatización y lahipocondría son conceptualmente claras: en la hipocon-dría predominan los aspectos cognitivos y lo que preo-cupa no son los síntomas físicos o su alivio, sino la en-fermedad que los provoca y su diagnóstico. Sin embar-go, ambos trastornos están estrechamente relacionadosen la práctica, con una asociación consistente entre lossíntomas somáticos, por una parte, y el miedo y elconvencimiento de enfermedad, por otra17,18. De hecho,aproximadamente un tercio de los pacientes con sínto-mas somáticos funcionales tienen preocupaciones hipo-condríacas19-22, mientras que los hipocondríacos sin so-matizaciones son una minoría22,23. Además, en un estu-dio familiar se demostró la asociación entre hipocondríay trastorno de somatización (este último estaba presenteen el 12,5% de familiares de primer grado de hipocon-

dríacos frente al 3,1% de familiares de sujetoscontrol)24.

Cabe considerar que los pacientes con preocupacionespor la salud y quejas somáticas inexplicadas se sitúan enun continuo que va desde el malestar somático puro, enun extremo, hasta el malestar cognitivo y conductualpuro, en el otro. En el primer extremo se encuentran pa-cientes que se quejan única y exclusivamente de males-tar corporal, sin preocuparles el significado, la trascen-dencia o la posible evolución. Es el caso del trastorno desomatización. En el otro extremo se encuentran los pa-cientes preocupados predominante o exclusivamente porpensamientos, ideas, creencias y temores con respecto asus síntomas somáticos y que les provocan ansiedad,siendo su malestar corporal relativamente banal en com-paración con su ansiedad. Es el caso de la nosofobia. Lahipocondría se sitúa a medio camino del continuo.

NOSOLOGÍA

Las manifestaciones hipocondríacas pueden ser muyamplias. Se ha sugerido que los fenómenos hipocondría-cos se distribuirían en un continuo de gravedad3,25-27.En este contexto cabe citar el tema de las “hipocondríastransitorias”, identificadas por Barsky et al28: aunque seasume que la hipocondría debe ser un trastorno deevolución crónica, es evidente, sin embargo, que existenformas de evolución aguda o subaguda, de duracióninferior a 6 meses, muchas veces en el contexto defactores estresantes. El grupo de pacientes conhipocondrías transitorias presentaba una sintomatologíamás leve pero tenía también una alta comorbilidad a lolargo de la vida con otros trastornos psiquiátricos y depersonalidad, así como un mayor nivel de amplificaciónsomatosensorial, aunque de menor intensidad que lashipocondrías crónicas28,29.

Ya hemos considerado los aspectos nosológicosrelacionados con los trastornos psicóticos, la nosofobiao el trastorno de somatización. A continuación seconsiderarán los relacionados con las llamadas“hipocondrías secundarias”, aquellas que aparecen en elcurso de otra entidad psiquiátrica consideradaprincipal30,31. Las formas secundarias suelen ser menosgraves, ser transitorias y desaparecer al tratar la entidadprincipal. Estas hipocondrías secundarias son, sinembargo, más frecuentes que las primarias, e inclusoalgunos autores plantean que la hipocondría primariarealmente no existiría y que todos los pacientespresentarían formas secundarias26-32. Tanto siconsideramos esta distinción de “primariedad” o no, losestudios sugieren que la mayoría de los pacienteshipocondríacos (62-88%) presentan al menos otrotrastorno psiquiátrico asociado33,34.

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Hipocondría y depresiónLa hipocondría ha sido considerada por algunos auto-

res como una manifestación de depresión35. La relaciónentre ambos trastornos es estrecha: en pacientes depresi-vos hospitalizados, las tasas de hipocondría comórbidaoscilan entre el 18 y el 69%18,31,36-39. Sin embargo, po-cos pacientes depresivos ambulatorios, aunque los sínto-mas hipocondríacos son prominentes, cumplen criteriosdiagnósticos de hipocondría40.

Por otro lado, la hipocondría parece asociarse prima-riamente con fenómenos ansiosos y somatomorfos másque con la depresión, asociación esta última que seríasecundaria a la coexistencia de síndromes ansiosos y de-presivos40-42. Igualmente, diferentes estudios sugierenque hipocondría y depresión, aunque correlacionados,son constructos independientes3,43.

Hipocondría y trastorno de pánico

Las fronteras entre hipocondría y trastorno de pánicoson también difusas. Fenomenológicamente, la coocu-rrencia y el solapamiento de los dos trastornos ocurrencon una frecuencia elevada: los hipocondríacos son teme-rosos, ansiosos y tienen una prevalencia alta de trastornosde ansiedad comórbidos33,41,44. Igualmente, los pacientescon trastorno de pánico tienen características hipocondrí-acas prominentes y somatizan intensamente tanto durantelas crisis como entre ellas30,45-48. Entre el 2549 y el50%46,47,50 de los pacientes con trastorno de pánico pue-de recibir un diagnóstico asociado de hipocondría.

Sin embargo, la hipocondría secundaria al pánico esdiferente de la hipocondría primaria: en el trastorno depánico los pacientes interpretan como amenazantes sólolos síntomas físicos autonómicos propios de la ansiedad(frente a síntomas más variados en el hipocondríaco), secentran en amenazas inmediatas para la salud (p. ej., si-tuaciones cardiovasculares agudas, frente a las amena-zas a más largo plazo del hipocondríaco, como neopla-sias o sida), y desarrollan conductas de evitación y huí-da (frente a las comprobaciones y búsqueda deresultados médicos del hipocondríaco)51. Además, la hi-pocondría asociada con el trastorno de pánico desapare-ce con la remisión de éste30,52. Por todo ello, parece quelas preocupaciones hipocondríacas deben considerarseen gran medida una parte integrante de la clínica deltrastorno de pánico, y no un trastorno asociado.

Hipocondría y trastorno obsesivo-compulsivo

Basándose en supuestas similitudes fenomenológicas yterapéuticas la hipocondría ha sido considerada por algu-

nos un trastorno del espectro obsesivo53. Sin embargo,parece que hipocondría y trastorno obsesivo-compulsivo(TOC) tienen una frontera clara. Desde un nivel descripti-vo, las ideas difieren en varios aspectos: mientras que loshipocondríacos consideran que sus miedos y creenciassobre la enfermedad son realistas (egosintónicas), la idea-ción del paciente con TOC se experimenta como un epi-sodio mental anómalo y carente de sentido54. Consecuen-temente el paciente hipocondríaco no experimenta ningu-na resistencia interna hacia sus pensamientos sobre laenfermedad. Además, en el hipocondríaco los pensamien-tos relacionados con la salud constituyen un principio or-ganizativo: una forma de entender la salud, la enfermedady las sensaciones corporales. Por el contrario, los pensa-mientos obsesivos son ideas aisladas e inconexas.

Los pacientes hipocondríacos muestran varias conduc-tas relacionadas con la salud que son características: con-ductas de autoverificación y autoexploración, búsquedade tranquilización, investigación sobre la enfermedadsospechada y búsqueda de ayuda médica. Al igual quelas compulsiones, estas conductas tienen una cualidad denecesidad e irresistibilidad, son excesivas y se enmarcanen un intento de aliviar la ansiedad y el miedo. No obs-tante, la actitud del paciente hacia estas conductas difie-re: el hipocondríaco apenas intenta moderar su conducta,mientras que el paciente con TOC hace enormes esfuer-zos por resistirse a su compulsión.

Desde un punto de vista de comorbilidad los datosson contradictorios, con cifras altas de TOC entre hi-pocondríacos en algunos estudios33,35 y nulas enotros34. También son frecuentes las obsesiones de con-tenido somático en el TOC55, aunque en casi todos loscasos se acompañan de otros pensamientos obsesivos ode compulsiones y rituales de comprobación. Por últi-mo, un estudio familiar encuentra tasas significativa-mente superiores de hipocondría en familiares de pri-mer grado de pacientes obsesivos56.

Hipocondría y personalidad

Los trastornos de personalidad son hasta tres vecesmás frecuentes en pacientes hipocondríacos que en otrosenfermos médicos33. Como algunos estudios sugieren,la tendencia a percibir, expresar y preocuparse sobresíntomas físicos refleja un rasgo o grupo de rasgos, porlo que algunos autores plantean que la hipocondría tam-bién podría ser un rasgo en vez de un estado57. En estemismo sentido irían los trabajos sobre personalidad hi-pocondríaca58,59. Esto explicaría en parte la cronicidadde la hipocondría, y por ello habría que reconsiderar suubicación actual en el eje I y tal vez considerarlas mani-festaciones de un trastorno del eje II60.

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EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia

Existen pocos datos sobre prevalencia de la hipocon-dría. Sólo conocemos dos estudios comunitarios, uno enFlorencia (Italia), donde encontraron una prevalencia-año del 4,5%61, y otro en Canadá, con una prevalenciatransversal de sólo el 0,2% (aunque aumentaba al 1,3%si se utilizaban criterios abreviados y al 6% si se consi-deraban preocupaciones por la enfermedad)62. En otroestudio, en este caso entre sujetos mayores de 65 añosde edad, se halló un 1,1% de hipocondría en Liverpool(Reino Unido) y un 1,8% en Zaragoza (España)63. Porúltimo, en un estudio sobre familiares de pacientes nohipocondríacos de medicina general se encontraron ci-fras del 7,7% de hipocondría64.

En el caso de la fobia específica a la enfermedad, es-tudios comunitarios la cifran en el 4%65.

En la población de atención primaria, las tasas de preva-lencia se sitúan entre el 2,2 y el 6,3% cuando se utilizanentrevistas estructuradas y diagnósticos categoriales (en al-gún caso66 considerando cuadros subsindrómicos64,67,71),siendo las cifras en general superiores cuando se utilizancuestionarios como instrumentos de detección20,72-76.

En población psiquiátrica la prevalencia se sitúa en el1,6%, y es más elevada en personas de edad avanzada77.Estos pacientes suelen ser grandes consumidores de re-cursos sanitarios78, aunque tal vez sea el componentesomatizador el que contribuya fundamentalmente a estehecho más que el componente hipocondríaco cogniti-vo79; además, pueden existir diferencias de sexo80.

Curso y pronóstico

La hipocondría suele iniciarse en la tercera década dela vida y su evolución es crónica, aunque pueden existirformas transitorias relacionadas con períodos de estrés.En general el diagnóstico es estable, hasta dos terceraspartes de los pacientes siguen cumpliendo criterios alcabo de un año, mientras que el tercio restante siguepresentando síntomas hipocondríacos81.

A pesar de esta supuesta, aunque ampliamente acepta-da, cronicidad y refractariedad al tratamiento de la hipo-condría, se sabe muy poco sobre su curso. Los predic-tores de peor pronóstico encontrados son parcialmentediferentes según los autores:

– Mayor gravedad de los síntomas, mayor duracióndel trastorno y coexistencia de otros trastornos psiquiá-tricos, así como puntuaciones altas de neuroticismo81.

– Mayor morbilidad médica y mayor comorbilidad detrastornos ansiosos y depresivos29.

– Mayor convicción de enfermedad y más somatiza-ciones, y menor morbilidad médica, mayor durante elseguimiento de 4-5 años, pero sin influencia de la co-morbilidad psiquiátrica82.

– Somatizaciones, amplificación de sensaciones cor-porales y atribución de síntomas ambiguos a enferme-dad, todos estos factores de forma conjunta en el mismoindividuo83.

– Mayor gravedad de hipocondría, más somatizacio-nes, mayor psicopatología general (SCL-90R), más cog-niciones disfuncionales sobre funcionamiento físico,mayor deterioro psicosocial y mayor utilización de re-cursos sanitarios, pero sin influencia de la comorbilidadcon otros trastornos mentales ni de la cronicidad84.

INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Como instrumentos utilizados para la medición de hi-pocondría cabría destacar una entrevista estructurada yvarios cuestionarios autoadministrados. La EntrevistaDiagnóstica Estructurada para la Hipocondría (Structu-red Diagnostic Interview for Hypochondriasis –SDIH–)fue desarrollada por el grupo de Barsky85 y es conside-rada el estándar para el diagnóstico categorial siguiendocriterios DSM.

En cuanto a los cuestionarios autoadministrados, elWhiteley Index fue el primero en ser desarrollado2,86.Está formado por 14 ítems que han dado lugar empírica-mente a tres factores87: a) preocupación corporal; b)miedo a la enfermedad, y c) convicción de enfermedad.Últimamente se ha validado una versión de 7 ítems deeste cuestionario88.

De este cuestionario surgió posteriormente, añadiendootros ítems para medir actitudes y preocupaciones deenfermedad, el Cuestionario de Conducta de Enferme-dad89 (Illness Behaviour Questionnaire –IBQ–), con 62preguntas distribuidas en siete factores86,90: hipocondríageneral; convicción de enfermedad; percepción de en-fermedad psicológica frente a somática; inhibición afec-tiva; alteración afectiva; negación, e irritabilidad. Ade-más, genera otras cuatro puntuaciones: el Whiteley In-dex, dos factores de segundo orden (afirmación deenfermedad y estado afectivo) y una función discrimi-nante llamada de conversión. Este cuestionario ha sidocriticado por algunos autores91 porque sólo recoge dosaspectos no conductuales de un concepto mucho máscomplejo, y por no considerar el efecto de la presenciade enfermedad física92.

Otra línea de desarrollo del Whiteley dio lugar a laEscala de Preocupación por la Enfermedad (IllnessWorry Scale)20,93, con nueve de los ítems del WhiteleyIndex, después de eliminar los que están influenciadospor síntomas de enfermedades físicas.

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Otro cuestionario antiguo, la Escala de Actitud ante laEnfermedad (Illness Attitude Scales –IAS–), fue desa-rrollado por Kellner hace 20 años72 para medir psicopa-tología que tiende a asociarse con hipocondría y quepuede ser responsable de la conducta anormal de enfer-medad. Consiste en 27 preguntas que se distribuyen envarias subescalas: preocupación sobre enfermedad; pre-ocupaciones sobre dolor; hábitos de salud; creencias hi-pocondríacas; tanatofobia; fobia a la enfermedad; preo-cupaciones corporales, y experiencia con el tratamiento.

Por último, se han desarrollado más modernamenteotros tres instrumentos: La Encuesta de Actitud ante laSalud (Health Attitude Survey)94, una escala con ítemssobre distrés psicológico, presentación de síntomas so-máticos y utilización de recursos sanitarios; la Escala deAmplificación Somatosensorial (Somatosensory Ampli-fication Scale –SSAS–), desarrollada por Barsky95 paramedir aspectos de su modelo teórico, y el Inventario deAnsiedad por la Salud (Health Anxiety Inventory–HAI–), diseñado como instrumento de cribado e ini-cialmente con buenas características psicométricas96.

ETIOPATOGENIA

Los estudios sobre las bases genéticas de la hipocon-dría son escasos. Sólo conocemos un estudio familiar enel que no se encontró una agregación familiar para la hi-pocondría, aunque ésta sí se asociaba con el trastorno desomatización24. Otro estudio56 encontró una agregaciónfamiliar de hipocondría en familiares de pacientes obse-sivos. Los escasos estudios gemelares tampoco parecenofrecer resultados positivos97. Por último, la nosofobiaparece agregarse en familias, aunque fundamentalmentegracias al ambiente compartido y no a los factores gené-ticos98.

Desde el punto de vista de los modelos explicativos,las hipótesis planteadas son diferentes respuestas a lagran pregunta subyacente: ¿qué es fundamentalmente lahipocondría, un trastorno del procesamiento y recono-cimiento de las sensaciones corporales, una forma depensar y comprender sobre la salud y la enfermedad, osimplemente un trastorno por ansiedad, alarma y temorexcesivos en el que, por razones fortuitas, el foco princi-pal de la atención resulta hallarse en los problemas desalud y la enfermedad?

Algunos autores han dado especial importancia a lapercepción y evaluación distorsionadas de los estímulossomatosensoriales. En este sentido se desarrolló el con-cepto de “amplificación somatosensorial” para explicarel proceso por el que el malestar psicológico lleva a te-ner una mayor sensibilidad a los síntomas físicos99,100, oincluso a una mayor reactividad fisiológica101. A travésde esta focalización selectiva en sensaciones nocivas, el

malestar inespecífico se canalizaría en síntomas físicos.Este modelo cognitivo-perceptual de la hipocon-dría102,103 plantea que la hipocondría resulta de un cír-culo autoperpetuado y autovalidado de amplificaciónperceptual y cognitiva. De acuerdo con el modelo, unasensibilidad extrema al malestar corporal da lugar a sín-tomas somáticos, los cuales son tan nocivos que activanesquemas cognitivos latentes de que el sujeto está enfer-mo. Estos esquemas apoyan un sesgo confirmatorio enel que otras sensaciones corporales benignas (previa-mente no percibidas, ignoradas o rechazadas) son ahorareinterpretadas como evidencias adicionales de la enfer-medad sospechada.

Otros autores plantean un modelo que sugiere que lacaracterística central de la hipocondría es una tendenciaduradera a malinterpretar síntomas y signos físicos ino-cuos como evidencia de enfermedades graves44,104. Ta-les interpretaciones de una amenaza grave a la salud seasocian con ansiedad, que a su vez lleva a una serie decambios, como una búsqueda repetida de tranquiliza-ción, conductas de evitación y seguridad, comprobacio-nes corporales, aumento de la focalización en el cuerpoy atención selectiva a informaciones relacionadas con laenfermedad. Todos estos factores sirven para mantenerla ansiedad y hacer más probable otras malinterpretacio-nes de síntomas inocuos, completando de esta maneraun círculo vicioso. También se sugiere que los hipocon-dríacos tienen una serie de asunciones erróneas sobresalud y enfermedad que los hacen más vulnerables amalinterpretaciones subsecuentes105. Sin embargo, algu-nos estudios han encontrado que estas interpretacionescatastróficas de quejas somáticas menores no son exclu-sivas de la hipocondría sino que aparecen también en lostrastornos con somatizaciones106.

También se ha examinado el papel de la personalidaden la formación y expresión de síntomas físicos. Buenaparte de esta investigación se ha llevado a cabo con unadisposición emocional llamada “afectividad negativa”.Efectivamente, las diferentes medidas empíricas que sehan desarrollado para evaluar este rasgo correlacionansignificativamente con los síntomas físicos57,107. Lossujetos con alta afectividad negativa parecen ser hiper-vigilantes sobre sus cuerpos y tener un umbral más bajopara percibir y expresar sensaciones corporales sutiles.Así, al tener una visión general pesimista, también estánmás predispuestos a interpretar y preocuparse más porlas implicaciones de sus síntomas.

TRATAMIENTO

Un aspecto fundamental del tratamiento es conseguiruna buena alianza terapéutica, alianza que no suele existirhabitualmente108. Algunos autores109 plantean que para

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ello debe cambiar la mentalidad del médico, cuyo objeti-vo debe desplazarse desde la curación de los síntomas ala ayuda al paciente para que pueda manejarlos mejor. Eltratamiento del hipocondríaco debería siempre acarrearempatía, aceptación, comprensión, explicación y educa-ción por parte del terapeuta, quien debería ser accesible,fiable, flexible, consistente y predecible en su conducta,además de claro y preciso en su expresión110. Lipsitt111

propone una serie de principios de abordaje de la relaciónmédico-paciente, algunos de los cuales citamos a conti-nuación: a) respetar los síntomas del paciente y reconocersu validez; b) evitar la tentación de etiquetar a los pacien-tes cuando el diagnóstico es incierto; c) llevar a cabo unaexploración física y complementaria estándar, incluso conpacientes hipocondríacos conocidos, pero saber tambiénhasta dónde hay que llegar con las exploraciones; d) citaral paciente para el seguimiento en intervalos regulares detiempo, sin que las citas dependan de la continuidad oempeoramiento de los síntomas; e) tratar adecuadamentela tranquilización del paciente en cuanto a la ausencia deenfermedades orgánicas, un tema discutido y ampliamen-te revisado por Starcevic112; f) refrenar el impulso de tra-ducir rápidamente los síntomas físicos en explicacionespsicológicas que el paciente no acepta, y g) explorar lahistoria psicosocial de forma lenta y progresiva, cuandoel paciente ya esté preparado para ello en un marco de re-lación confiado con el médico.

Una vez establecida una buena alianza terapéutica, lapsicoterapia cognitivo-conductual parece ser el mejorabordaje para estos pacientes, tanto en forma indivi-dual84,113-116 como en grupos terapéuticos117,118 o inclu-so en grupos psicoeducativos119. Esta terapia debe in-cluir técnicas cognitivas y conductuales que aborden: a)la reestructuración cognitiva120, así como la identifica-ción y la modificación de las creencias disfuncionales;b) la modificación de las conductas que mantienen lossíntomas, con técnicas de exposición y prevención derespuesta13, y c) el entrenamiento para el control y mo-dificación de sensaciones corporales, como pueden sertécnicas de relajación. Como ya hemos comentado pre-viamente, parece que el componente nosofóbico respon-dería mejor a las técnicas conductuales de exposición,mientras que el componente de convicción lo haría a lastécnicas de modificación cognitiva14. Igualmente seplantean otras técnicas como el entrenamiento atencio-nal121, aunque todavía están pendientes de ser replicadasen otros estudios.

En esta línea, Barsky109 propone la educación del pa-ciente para moderar cuatro factores que amplifican elmalestar somático y las preocupaciones hipocondríacaspor la salud: a) la atención que prestan a los síntomas;b) los pensamientos que tienen sobre ellos; c) el contex-to en el que aparecen, y d) las emociones asociadas.Más recientemente ha sugerido que hay que incluir otro

aspecto sobre la comprensión y percepción que estos pa-cientes tienen del riesgo, ya que puede ser una de lasdistorsiones cognitivas implicadas en la hipocondría122.

Desde el punto de vista psicofarmacológico, se tienela impresión de que algunos pacientes hipocondríacosresponden a tratamientos antidepresivos, en especial alos inhibidores de la recaptación de serotonina. Este en-foque terapéutico fue sugerido inicialmente por la su-puesta cualidad obsesiva de los miedos hipocondríacosy compulsiva de sus conductas ante la enfermedad, jun-to con la frecuente presencia de síntomas manifiestos dedepresión y ansiedad. Sin embargo, los datos empíricospublicados son extraordinariamente escasos: se recogenen la bibliografía descripciones de casos tratados conantidepresivos tricíclicos como imipramina123,124 y clo-mipramina125,126, así como con inhibidores selectivos derecaptación de serotonina, como fluvoxamina127 y fluo-xetina54,128. Igualmente se han publicado estudios pros-pectivos abiertos, no controlados, con imipramina129,fluoxetina130, fluvoxamina131,132, paroxetina133, y nefa-zodona134.

Sin embargo, sólo hemos encontrado un ensayo clíni-co doble ciego controlado con placebo, con fluoxetina,del que aparentemente sólo se han publicado resultadospreliminares127. Este estudio, y aunque con una muestrapequeña (10 pacientes en cada grupo), ofrecía unas tasasde respuesta esperanzadoras, del orden del 80% a las 6 semanas de tratamiento con fluoxetina, tal vez “dema-siado” esperanzadoras, y teniendo en cuenta además quela respuesta a placebo fue del 50%.

En la mayoría de estas publicaciones, los inhibidoresde recaptación de serotonina se han utilizado siempre adosis altas, similares a las empleadas en el tratamientodel trastorno obsesivo-compulsivo127. En definitiva, setiene la impresión (no la confirmación) de que una partesustancial, aunque desconocida, de pacientes hipocon-dríacos responden positivamente a estos fármacos.

CONCLUSIONES

La hipocondría se define como “la preocupaciónpor el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, unaenfermedad física grave basándose en la interpretaciónerrónea de síntomas corporales”, convencimiento que semantiene a pesar de la negatividad de las pruebas diag-nósticas. Sin embargo, hay muchos problemas no resuel-tos en cuanto a la integridad del trastorno y a su separa-ción de otras alteraciones. En este sentido se ha revisadoen este artículo la relación de la hipocondría con el tras-torno delirante, la nosofobia, el trastorno de somatiza-ción, la depresión, el trastorno de pánico y el trastornoobsesivo-compulsivo, sugiriendo en general la valideznosológica del constructo hipocondríaco.

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Existen pocos datos sobre la epidemiología de la hi-pocondría. Su prevalencia en población general podríasituarse entre el 1 el 4%, siendo superior en poblacionesasistenciales. Estos pacientes suelen ser grandes consu-midores de recursos sanitarios. Se considera que su evo-lución es crónica.

Los modelos etiopatogénicos de la hipocondría, aun-que todavía poco desarrollados, giran alrededor de ladistorsión en la percepción y evaluación de los estímu-los somatosensoriales y de la interpretación errónea ca-tastrófica de estos síntomas y signos físicos como evi-dencia de enfermedades graves.

Por lo que respecta al tratamiento, se ha hecho hincapiéen la necesidad de establecer una adecuada alianza tera-péutica con el paciente, destacando como tratamiento deprimera línea el abordaje cognitivo-conductual, sin olvi-dar la posibilidad de utilizar tratamientos farmacológicosinhibidores de la recaptación de serotonina, aunque losdatos empíricos que los justifican son todavía escasos.

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