UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Secretaría de Graduados en Ciencias de la Salud

CARRERA DE MAESTRÍA EN DROGADEPENDENCIA(Acreditada por la CONEAU. Resol.N°470/03)

SISTEMATIZACIÓN DE INTERVENCIONESPSICOTERAPÉUTICAS

(La percepción de cambio del paciente adicto en funciónDe las intervenciones del terapeuta)

Trabajo de Tesis de la Sra. LicenciadaAndrea Mariana Agrelo, para optar al

Título de Magister en Drogadependencia

Córdoba, Año 2008

1

DISPOSICIÓN REGLAMENTARIA:

“La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, no se hace solidaria con las opiniones vertidas en esta tesis”

2

DEDICATORIAS

A mi papá, que con su profundo amor y admiración, me infundió

confianza y seguridad.

A mi mamá, que me ayudó a construir una visión de mundo

apasionada, crítica y optimista.

A mis “otras madres” Carmen, Isabel Y Josefita, por estar

incondicionalmente.

A Gerardo, compañero de mi vida, por su integridad y compromiso

en lo que emprende. Que a través de su amor, potencia lo que soy y

celebra mis logros, transformando mis proyectos en nuestros.

A mis hijos, Valentina y Leandro, por y para quienes vivo cada día

con la fascinación de irlos descubriendo en su crecimiento.

A “Cable a Tierra”, espacio desde donde me defino y enriquezco,

afrontando en equipo, el desafío de “soñar la vida para que sea cierta”.

A mis amigas y compañeras de maestría, Diana y Marcela, con

quienes el acto de aprender se transformó en un espacio de compartir

inconmensurable.

Y a todas las mujeres que acompañan plenamente mi recorrido y

me permiten acompañarlas en el suyo: María Rosa, Gladys, Mariam,

Patricia, Claudia y Carmen.

3

AGRADECIMIENTOS

La motivación para investigar en psicoterapia, surge en los inicios

del “Grupo ericksoniano” de Mendoza, hoy, Fundación “Puentes de

cambio”. Por eso, a Sandra Ostropolsky y Mario Pacheco, quiero

agradecerles el acompañamiento en la formación y el haber entregado

con pasión y generosidad los conocimientos que fundamentaron esta

investigación.

A la Dra. Nilda Astorga, que me brinda su experiencia con apertura

y entrega.

A los pacientes de “Cable a Tierra” por su confianza en el proceso

de co-construcción de alternativas de vida saludables.

Al Director y equipo docente de la Maestría en Drogadependencia

de la Universidad Nacional de Córdoba. Por el seguimiento y

asesoramiento en la realización de esta investigación.

Y, especialmente, a mi amiga y hermana de la vida, Diana, con

quien comparto metas e inquietudes, pasiones y utopías, en una relación

de amistad en la que aprender es disfrutar, y descubrir un desafío

continuo.

4

El descubrimiento consiste en ver lo que todos han visto, y en pensar lo que nadie pensó”

Albert Szent Gyorgyi

5

INDICE

Contenidos Páginas

Resumen ……………………………………………………………. 8

Summary …………………………………………………………….. 9

Introducción……………………………………………………………. 10

Marco Teórico

Primera Parte- Aspectos Socio históricos y Culturales……………………..... 16- Aspectos Individuales, Familiares y comunitarios………...... 18- Realidad de la Problemática en Aca. del Sur y en Argentina. 22

Segunda Parte- El problema de la Definición en Psicoterapia ……................ 32 - Principales Modelos vigentes en Psicoterapia ……............... 35- Psicoterapia Breve: La Terapia Estratégica ………………… 43

Tercera Parte- Modelos de Tratamiento psicológicos para las Adicciones.. 46

Objetivos………………………………………………………………... 60

Material y Métodos …………………………………………………… 61

Desarrollo y Resultados …………………………………………….. 64- Sistematización de las Fases del proceso de Psicoterapia con pacientes adictos…………………………… 64- Sistematización de Intervenciones Estratégicas en la Psicoterapia con pacientes adictos. …………………………… 69 - Resultados de la Escala de Logro de Objetivos en Psicoterapia (ILOP) ………………………………………………………………… 82

Discusión……………………………………………………………….. 124

Conclusiones…………………………………………………………...163

Recomendaciones……………………………………………………..165

6

Bibliografía (al pie de página)………..………………………………166

Anexos…………………………………………………………………...170 - Presentación de la Escala (Protocolo) de Logro de Objetivos en Psicoterapia (ILOP)……………………………… 170 -Gráficos de los Protocolos administrados. ………………..... 183 -Presentación de la Institución “Cable a Tierra”…………….. 192 -Algunos conceptos fundamentales…………………………… 197

7

RESUMEN:

La presente investigación, pretende aportar procedimientos

operativos al proceso de psicoterapia con pacientes adictos. Partiendo

del supuesto de que: cuando las acciones de la sesión están diseñadas y

estratégicamente orientadas a provocar el cambio en la conducta del

consultante, los efectos en la conducta y en la percepción del proceso de

cambio del paciente evolucionan positivamente.

Se sistematizaron las intervenciones que el terapeuta realizó

durante cuatro sesiones de psicoterapia con nueve pacientes en

tratamiento ambulatorio por consumo de sustancias. Y se les administró

un cuestionario de auto percepción de los avances logrados (ILOP), antes

y después de las cuatro sesiones sistematizadas.

En función de la descripción de los procesos psicoterapéuticos de

los casos trabajados, se organizó la psicoterapia en cuatro Fases que

responden a diferentes posturas del consultante, y por ende requieren

intervenciones específicas: Fase inicial (Diagnóstica / Motivacional), Fase

Media (Elaboración / Acción), Fase Media Avanzada (Fortalecimiento) y

Fase Final (Seguimiento)

Las Fases de la psicoterapia, responderían a dos niveles de

intervención simultáneos: un Nivel Operativo que apunta a atenuar los

daños inmediatos como consecuencia del consumo, y el Nivel Estructural

que aborda la problemática de manera integral y compleja, con objetivos

que responden a mediano y largo plazo.

El trabajo incluye la categorización y descripción de las

intervenciones que el terapeuta implementó durante las cuatro sesiones

de los nueve casos, resultando así, un listado detallado con la descripción

de cada una, organizado en función de las Fases planteadas.

A partir de estos casos, se elaboraron micro teorías que responden

a la relación existente entre la Intervención del terapeuta, el efecto en la

percepción de cambio del paciente y la Fase del proceso en la que se

encuentra.

8

SUMMARY

This investigation pretends to contribute with operative procedures to the

process of psychotherapy with addict patients. Starting from the

assumption that: when actions in the session are designed and

strategically oriented to provoke a change in the consultant’s behaviour,

the effects on the behaviour and on the perception of the process of

change of the patient evolve positively.

The interventions that the therapist made during four sessions of

psychotherapy with nine patients undergoing outpatient treatment for

substance consumption were systematized. The Evaluation Inventory of

Achievement Objectives in Psychotherapy was also administrated, before

and after the four systematized sessions.

On the basis of the description of the psychotherapeutic processes of the

worked cases, the psychotherapy was organized in four Phases that

reflect different stances of the consultant, and therefore require specific

interventions: Initial phase (Diagnostic / Motivational), Middle phase

(Elaboration/ Action), Middle advanced phase (Strengthening) and Final

phase (Monitoring).

The phases of the psychotherapy would correspond to two levels of

simultaneous intervention: an Operative Level that aims to dim the

immediate damage as a consequence of consumption, and a Structural

Level which tackles the problem in a complex and integral way, with

medium and long term objectives.

This work includes the categorization and description of the interventions

that the therapist implemented during the four sessions of the nine cases,

resulting in a detailed list with the description of each, organized on the

basis of the explained phases.

From these cases, micro theories were elaborated that emerge from the

existent relationship between the intervention of the therapist, the effect on

the perception of change of the patient and the Phase of the process

where he or she is.

9

INTRODUCCIÓN :

Las conductas adictivas, enmarcadas dentro del contexto social,

conforman una problemática compleja, debido a que obtienen un alto

grado de gratificación inmediata, pero con consecuencias de daño a

mediano y largo plazo, tanto para sí como para su entorno. La

ambivalencia es una característica sobresaliente en el adicto, debido

precisamente a la dificultad de abandonar un hábito ligado al placer.

Es fundamental entonces comprender que el paciente

drogadependiente que inicia psicoterapia (enmarcada dentro de una

propuesta interdisciplinaria) es un sujeto que demanda una implicancia

activa del terapeuta durante el proceso. Diseñando intervenciones

específicas para responder ante las diferentes señales del paciente, en

los diferentes momentos del proceso psicoterapéutico.

La posibilidad de sistematizar las intervenciones que tuvieron éxito,

reconocido a partir del cambio manifestado en el paciente, colaboraría al

poder sostener aquello que funcionó. El hecho de poder establecer

relaciones entre intervenciones y conductas específicas, facilitarían el

alcance de logros y objetivos de la psicoterapia, al poder transmitir en

forma de dispositivos, la experiencia clínica.

Conocer, comprender y aplicar los mecanismos de cambio, se

constituye como el eje de la intervención adecuada, en el proceso de

psicoterapia. Poder sistematizarlos, hará posible la transmisión de la

práctica clínica.

a) justificación Y Antecedentes:

En los últimos años, han aumentado la oferta de terapias que

prometen ser importantes agentes de cambio, sin que se acompañen de

los resultados empíricos que avalen dicha proposición. En general las

10

psicoterapias se han basado en pruebas intuitivas de caso único sin

sentirse llamadas a demostrar su efectividad sometiéndose, como ocurre

en otros campos de la ciencia, a la prueba empírica.

Se puede decir entonces que investigar en psicoterapia representa

un imperativo del medio en que se desarrolla nuestra disciplina. Por otra

parte, se somete a los pacientes a diferentes procedimientos psicológicos,

que si bien están avalados por una técnica y una teoría de la técnica, no

siempre lo están por pruebas empíricas que demuestren su eficacia. Es

en ese sentido que se plantea que investigar representa un imperativo

ético: ¿es realmente eficaz lo que se está proponiendo en el momento

que se hace la indicación de psicoterapia? Además interesa saber, en

caso de ser demostradamente efectivas las psicoterapias, qué de lo que

ocurre en la interacción es lo efectivo, cuál elemento del proceso se

relaciona con qué tipo de resultados en qué tipo de pacientes, etc.; así,

por último, investigar representa un imperativo científico.

Como lo consideran el Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez1 y la

Dra. Nela García Medina2 : Las tendencias principales en la divulgación

de resultados en Psicoterapia pueden agruparse en: estudios que

reportan análisis de casos; justificación científica de los resultados; la

investigación del proceso terapéutico; la investigación de los resultados

del proceso y la evaluación de los resultados económicos del proceso

terapéutico.

La investigación de procesos pretende responder la pregunta:

¿qué es lo específicamente terapéutico de la psicoterapia? Mediante

el análisis de cualquiera de los elementos que se dan en el contacto

terapéutico. Se trata del estudio de los micro procesos implicados en

1 Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez y la Dra. Nela García Medina. 2003. “La investigación en psicoterapia: En busca de senderos eficientes” Revista cubana de psicología. Vol. 20, Nº 2. 2 Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez y la Dra. Nela García Medina. Op. Cit.

11

una sesión terapéutica. Se orienta por tanto al estudio de los

procesos del cliente, las actuaciones del terapeuta y las

interacciones entre ambos que producen cambio, un cambio que

puede reflejarse en mayor o menor medida en el resultado final de la

terapia.

b) Formulación del Problema:

La realidad nos muestra que un mismo problema psicológico

puede ser tratado, más o menos exitosamente, con diferentes alternativas

de tratamiento, y que la elección de la alternativa va a depender más de la

historia de aprendizaje del terapeuta que la aplica, que de lo que

establecen los estudios científicos al respecto. Es fundamental que se

establezcan criterios de eficacia para seleccionar los tratamientos

psicológicos que dan resultados positivos.

En la problemática adictiva, específicamente, los abordajes han ido

modificándose a lo largo de la historia, desde los métodos confrontativos,

hasta los enfoques motivacionales y estratégicos. Y, si bien, hay

numerosas investigaciones al respecto, no se ha logrado definir

específicamente el aporte de la psicoterapia en el tratamiento con

personas adictas.

Al investigar en psicoterapia, es necesario preguntarse:

¿Qué acciones del paciente en la sesión, implican un problema sobre el

que hay que intervenir?

¿Qué intervenciones del terapeuta serán las más adecuadas para

promover un proceso de cambio, en un momento específico del proceso

psicoterapéutico?

¿De qué manera podemos saber si el paciente percibe la posibilidad de

un cambio? ¿Cuáles son los signos en los que se pondrá de manifiesto

ese proceso de cambio?

12

Es preciso sistematizar los aspectos de la interacción terapeuta –

paciente, para poder comprender qué de lo que allí sucede es lo que

posibilita el logro de los objetivos; además de saber en qué situaciones es

más pertinente utilizar una determinada intervención, y registrar los

momentos específicos del proceso terapéutico en los que esas

intervenciones, en esas situaciones, tienen mayor posibilidad de favorecer

el cambio de la conducta problema.

En la actualidad, para estudiar el proceso psicoterapéutico, se

tiende a aislar pequeños segmentos de dicho proceso en los que se

manifiesta cambio en el cliente (Greenberg, 1986; Greenberg y Pinsoff,

1986; Rice y Greenberg, 1984)3

Greenberg y Pinsoff (1986)4 consideran que al centrar la

investigación sobre el proceso de cambio se abre un puente entre la

investigación terapéutica y la práctica de la psicoterapia, ya que sin duda

un mayor conocimiento de cómo se desarrolla el cambio permite a los

clínicos aplicados facilitarlos de forma más efectiva.

La tendencia contemporánea en la investigación del proceso

psicoterapéutico es la de partir de segmentos significativos del mismo,

centrándose en el análisis intensivo de unidades pequeñas pero con

significación clínica. El objetivo último es captar los procesos de cambio

momento a momento.

En la actualidad, se considera que el nivel de categorización

episódico es la unidad de mayor significación clínica (Rice y Greenberg,

1984; Horowitz, 1979; Luborsky et al., 1988)5 . Este nivel permite describir

interacciones estratégicas particulares en las que cliente y terapeuta

3 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa 2005 “Aproximaciones a la psicoterapia” Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica S. A. (Pág. 340) 4 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 339)5 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)

13

están comprometidos en la resolución de un tipo particular de

problemática del cliente. El estudio de acontecimientos de cambio

constituye un ejemplo específico de una metodología de análisis centrada

en el nivel episódico.

El estudio de los acontecimientos de cambio es un enfoque

desarrollado por Rice y Greenberg (1984)6, por medio del cual se

pretende conocer qué intervenciones producen qué tipo de impacto en

qué momentos particulares del cliente en terapia. El propósito último de

este tipo de metodología es contribuir a la explicación de los mecanismos

del cambio en psicoterapia con un nivel de especificidad nunca antes

alcanzado en la investigación psicoterapéutica. Siguiendo a Greenberg

(1986)7 , un acontecimiento de cambio es un episodio que consta de

cuatro componentes:

- Una señal del paciente que “es una afirmación o un grupo de

afirmaciones que indican al terapeuta que el paciente se encuentra

en ese momento frente a un problema (o un conflicto) susceptible

de intervención”.

- La operación del terapeuta que se refiere a la intervención

realizada por él para facilitar la resolución del problema.

- La actuación del cliente, que consiste en la respuesta del cliente a

la intervención terapéutica.

- Un resultado intrasesión, que va a variar en función de la teoría,

puede ser la reorganización cognitiva, la resolución de un conflicto,

el abandono de una idea irracional, etc.

En resumen, el estudio de los acontecimientos de cambio ha demostrado

ser una vía útil para establecer relaciones causales entre procesos

6 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)7 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)

14

psicoterapéuticos específicos que conducen a cambios terapéuticos

específicos8.

La presente investigación pretende ser una contribución para

comprender el aporte de la psicoterapia, en el tratamiento de la

drogadependencia. La misma se realizó con pacientes del Programa

Ambulatorio de “Cable a Tierra”9, focalizándose en el proceso de

psicoterapia individual.

8 Feixas, Guillem - Miró M. Teresa Op. Cit. (Pág. 346, 347) 9 Ver en Anexos información detallada sobre la institución y sus programas de tratamiento

15

MARCO TEÓRICO

PRIMERA PARTE:

DROGADEPENDENCIA, UNA PROBLEMÁTICA COMPLEJA

Aspectos Socio históricos y Culturales

El uso de sustancias psicoactivas se remonta al comienzo mismo

de la humanidad; casi en la totalidad de los más antiguos grupos y tribus

de cazadores y recolectores, y en diferentes lugares del planeta, los

científicos han descubierto el uso de algún tipo de sustancia psicoactiva

acompañando cultos mágico religiosos y actividades médico-terapéuticas.

Es decir, el consumo de sustancias psicoactivas estaba íntimamente

ligado a factores culturales, incluido y a la vez condicionado por las

respectivas cosmovisiones10.

Con la adquisición de conocimientos sobre técnicas agrícolas, el

ser humano comienza a desarrollar mejoras en muchas de las especies

vegetales silvestres, incluidas las especies que contienen principios

psicoactivos. Se han encontrado plantaciones de marihuana en China

fechables hacia el año 4000 a.C. y se conocen infinidad de bebidas

alcohólicas en la antigüedad remota debidas a la fermentación de muy

diversos vegetales. No obstante lo extendido del uso de sustancias

psicoactivas, no se han encontrado rastros de que su consumo

representara un problema para aquellas sociedades (Escohotado, A.;

1995)11.

10 Grigoravicius, Marcelo. 2006. “Una perspectiva histórico social para la comprensión del problema drogas” Argentina.Disponible en:http://www.bvs-psi.org.br/bvsulapsi/argentina/tomo2.pdf (2008, 22 de marzo)11 Ibíd.

16

En la Antigüedad la noción de droga se expresaba mediante el

término griego phármakon, que a la vez indica la idea de remedio y

veneno; ningún fármaco era considerado inocuo ni altamente peligroso en

sí mismo, sino que la frontera entre el remedio y el veneno estaba dada

por el uso que las personas hacían de las sustancias. Hubiera resultado

inadmisible en esa época pensar en drogas "buenas" o "malas" para el

ser humano, ya que el concepto se encontraba despojado de valores

morales12.

En los últimos años, a través del comercio, las sociedades fueron

expuestas a sustancias previamente desconocidas para ellas. Al ser

vulnerables, en esas sociedades se han adoptado formas de uso de

drogas que parecen inicialmente seguras y deseables, pero que luego no

ocurría así.

Los cambios socioculturales pueden haber jugado un importante

papel. La supresión económica, política y militar de las culturas débiles

por las fuertes puede haber producido la vulnerabilidad a las extendidas

sustancias de abuso a través de la desintegración de esas culturas

pequeñas o débiles (Westermeyer, 1996)13.

Para muchas culturas consumir drogas es un imperativo cultural

(Westermeyer, 1996). El caso del alcohol en nuestro medio es quizás el

ejemplo más claro. Junto a las celebraciones religiosas (vino en la misa),

están las ceremonias de paso, como el nacimiento, bautismo, matrimonio

u otras, donde el vino es un elemento de la ceremonia o de la fiesta

posterior. Junto a ello está la intensificación de las relaciones sociales a

través del alcohol, al beber con frecuencia en lugares públicos y la

utilización del alcohol en los acuerdos económicos y políticos, a través de

celebraciones como el típico vino, brindar con champán, etc.

12 Ibíd. 13 Cito en: Becoña Iglesias, Elisardo (2002) “Bases científicas de la prevención de las drogodependencias”. Madrid. Ed. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. (Pág. 305)

17

Por todo ello, sin un buen conocimiento socio-cultural y de las

sustancias habituales en esa cultura o grupo social, junto a su evolución

histórica, medidas que se han tomado a lo largo de la misma, éxito o

fracaso que han obtenido, relación entre creencias y valores culturales y

consumo de drogas, nos veremos abocados al fracaso, no sólo del

conocimiento, sino de poder implantar medidas adecuadas siempre con el

objetivo de mejorar la salud de las personas

Un nuevo fenómeno actual es el del ocio, tiempo libre y diversión. Y

unido al mismo es frecuente su asociación con el consumo de drogas.

Este fenómeno que nos puede parecer cotidiano y normal en estos

tiempos no siempre ha sido así

Hoy la diversión cada vez está más asociada al consumo de

drogas, sea éste puntual, esporádico o frecuente, aunque un gran número

de personas se divierten sin consumirlas y es posible desarrollar un

adecuado control y autocontrol en la situación de diversión, en la vida

recreativa y en otros contextos de la vida. Lo cierto es que la difusión de

las drogas dentro de la diversión ha sido importante y con frecuencia se

asocia una con la otra, aunque no puede establecerse un total paralelismo14.

Aspectos Individuales, Familiares y Comunitarios

Considerando a la sociedad como el sistema en el que surge la

drogadependencia, es posible pensar que: el adicto está inmerso en una

sociedad que pregona masivamente, el consumo como parte importante y

determinante del diario vivir. Así, el adicto, en su intento de buscar un

espacio propio y autónomo, cae, paradójicamente, en una mayor

dependencia. Pero esto no termina ahí. En último término, al identificar la

drogadependencia como una enfermedad, focalizando sólo el aspecto

individual, se establece entre la sociedad y el adicto, una modalidad

14 Ibídem. (Pág. 305-308)

18

relacional en la que se posiciona al sujeto en un rol también dependiente.

La identificación con el enfermo (la mayoría de las veces considerado

incurable) alimentada por estereotipos, tiende a confirmar al propio adicto

en un rol pasivo, haciendo difícil la superación de su estado. A partir de

allí, ya es relativamente sencillo entrar en un proceso de

institucionalización en el circuito terapéutico, y, en muchos casos, queda

fijado para siempre en el rol de adicto o de ex – adicto15.

Para definir la drogadependencia, se deben establecer, una

multiplicidad de variables para comprender su complejidad. Si bien para

su comprensión, necesariamente hay que focalizar sobre algunos

aspectos, no se debe caer en el error de hacer una lectura de factores

hegemónica, de un problema multifactorial.

Por ello, para comprender la temática en su profundidad, es

necesario hablar de los Factores de Riesgo, como aquellas situaciones o

aspectos de la persona, la familia y la comunidad, que aumentan las

probabilidades de la conducta adictiva; y los Factores Protectores como

aquellas instancias de la persona, la familia y la comunidad que

promueven hábitos de vida saludables.

Es en el seno de la familia donde la persona se socializa, aprende

y adquiere tanto creencias, como actitudes, normas sociales

interiorizadas, valores, intenciones y hace a partir de ellas unas u otras

conductas. El aprendizaje, la observación, las consecuencias de las

acciones, etc., van poco a poco moldeando el modo de ser del niño y

posteriormente del adolescente.

Después de la familia van a ser la escuela y los compañeros y

amigos los que continúen dicho proceso de socialización. Es en el periodo

adolescente cuando esto suele ocurrir. Todo ello llevará a que la persona

pruebe o no pruebe las drogas y las continúe o no consumiendo si las ha

15 Agrelo, Andrea (1992) “Análisis de las pautas interaccionales que mantienen el síntoma adictivo” Tesis de Licenciatura. Universidad del Aconcagua. Mendoza. Argentina.

19

probado. En este proceso se va a encontrar con una serie de factores de

riesgo y protección, unos de su ambiente y medio social, otros de su

familia, otros de sus compañeros y amigos y de su sistema escolar y,

finalmente, otros que le van a ser propios. No olvidemos que hay una

mutua interrelación entre unos y otros, que a su vez se han modulado por

la historia y por el aprendizaje.

Relacionado con la existencia de factores de riesgo y protección

para el consumo de drogas, sabemos que el consumo de drogas no suele

ir solo. Va unido a otras conductas problema, especialmente a las

conductas desviadas, antisociales o consideradas problemáticas

socialmente. Detectar los adolescentes vulnerables a este tipo de

problemas es de gran relevancia tanto para ellos como para el resto de la

sociedad. Esto también nos debe dejar claro que la mejora en el bienestar

social (ej., reducción de la tasa de paro, aumento de las oportunidades,

buenas escuelas para todos, etc.), biológico (facilidad de acceso a la

sanidad, posibilidad de hacer chequeos periódicos, etc.) y psicológico

(crianza adecuada con una buena interacción con la familia y un buen

nivel de afectividad; poder desarrollar sus capacidades y expresar sus

opiniones; preservar la salud mental, etc.) de las personas, puede ser una

de las mejores formas de hacer prevención para el consumo de drogas.

La permisividad hacia las drogas existente en nuestro medio, empezando

por las drogas legales, junto a las ilegales, en forma de consumo, tráfico,

intereses económicos, personas implicadas, redes creadas a través de las

mismas, etc., junto a su accesibilidad y disponibilidad, hacen que sea de

gran relevancia entrenar a las personas a resistir la presión que se van a

encontrar en su vida cotidiana para que consuman.

Cuanto más y mejor conozcamos los factores de riesgo y

protección, como los otros posibles riesgos asociados al consumo de

drogas o a otras conductas problema, no sólo conoceremos mejor las

causas por las que las personas consumen drogas o no las consumen,

20

sino que podremos desarrollar cada vez programas preventivos más

adecuados y más eficaces16.

16 Ibídem. (Pág. 249-252)

21

Realidad de la Problemática en América del Sur y en la

República Argentina.

AMÉRICA DEL SUR

Novedades principales17:

La región de América del Sur se ve afectada por el cultivo ilícito a

gran escala de arbusto de coca, adormidera y planta de cannabis, así

como por la fabricación y producción y el tráfico de las drogas ilícitas a

que ese cultivo da origen. Durante los cuatro últimos años, la superficie

total de cultivo ilícito de arbusto de coca se mantuvo estable en América

del Sur. En 2006 disminuyó ligeramente con respecto al año anterior (a

156.900 hectáreas). Las mayores superficies de cultivo ilícito de arbusto

de coca se registraron en Colombia (el 50% del cultivo mundial), el Perú

(el 33%) y Bolivia (el 17%).

La superficie total del cultivo ilícito de arbusto de coca erradicado

en los tres principales países productores de hoja de coca ascendió a

231.313 hectáreas en 2006, lo que equivale a un aumento del 23% con

respecto a 2005. Únicamente en Colombia, la superficie total del cultivo

erradicado en 2006 (213.555 hectáreas) prácticamente triplicó la

superficie total de cultivo (78.000 hectáreas), lo que da una idea de la

intensidad de las actividades de erradicación llevadas a cabo en ese país.

También se asignó prioridad allí a la erradicación del cultivo ilícito de

adormidera, cuya superficie total disminuyó a 1.023 hectáreas en 2006, lo

que equivale a un 48% menos que el año anterior y alrededor de 18 veces

menos que hace 15 años.

17Publicación de las Naciones Unidas (2008). Informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes correspondiente a 2007. Nueva York.Disponible en:http://www.pnsd.msc.es/Categoria3/coopera/pdf/jife2007.pdf

22

Los hechos alentadores que se siguieron registrando en la región

en lo que respecta a la erradicación del cultivo ilícito de arbusto de coca

se vieron neutralizados por el mejoramiento de las técnicas de cultivo

empleadas por los agricultores, por la plantación de nuevas variedades de

arbusto de coca y por la mayor eficiencia de los laboratorios clandestinos

de procesamiento de la hoja de coca. En consecuencia, en América del

Sur la fabricación potencial de cocaína se mantuvo en unas 800 a 1.000

toneladas anuales en el período comprendido entre 1997 y 2006. En

2006, la fabricación potencial de cocaína de la región fue de 984

toneladas, cifra cercana a la registrada en 2005.

Si bien la fabricación ilícita de cocaína prácticamente se concentra

en los tres países en que más se cultiva arbusto de coca, todos los países

de América del Sur se ven afectados por el tráfico de esa droga. En los

últimos años, más de la mitad de las incautaciones mundiales de cocaína

se efectuaron en América del Sur.

El nexo que existe entre el tráfico de drogas, la delincuencia

organizada relacionada con las drogas y la violencia causa estragos en

varios países de América del Sur.

Las drogas primarias que consumen las personas sometidas a

tratamiento por problemas de drogas en América del Sur son las del tipo

de la cocaína (prácticamente el 50%) y el cannabis (el 26%). La demanda

de tratamiento del abuso de estimulantes de tipo anfetamínico y de

opiáceos es menor, ya que representa alrededor del 1% de las personas

que se someten al tratamiento de la drogadependencia. Siguió

aumentando el abuso de cocaína en todos los países que fueron objeto

de los estudios más recientes.

Cultivo, producción, fabricación, tráfico y uso indebido18:

18 Ibídem

23

Estupefacientes:

Prácticamente en todos los países de América del Sur se produce

cannabis. El principal productor de la región es el Paraguay, al que

siguen, a notable distancia, Colombia y el Brasil. En el Brasil la planta de

cannabis se cultiva principalmente en campos que se asemejan a

plantaciones.

La prevalencia anual estimada del abuso de cannabis en la

población en general en América del Sur fue del 2,3%, porcentaje inferior

al promedio mundial. Los resultados de un reciente estudio comparativo

sobre el uso indebido de drogas confirman que el cannabis es la droga

ilícita que más consumen los estudiantes secundarios en todos los países

de América del Sur, salvo el Brasil, donde ocupan el primer lugar las

sustancias inhalables. La prevalencia más elevada durante el año anterior

a la encuesta se registró en Chile (12,7%) y, en segundo lugar, en el

Uruguay (8,5%). En esos dos países, más del 60% de los estudiantes

consumen cannabis únicamente. Las tasas más bajas de consumo

correspondieron a los estudiantes de Bolivia, el Paraguay y el Perú.

En 2006 la superficie total de cultivo de arbusto de coca ascendió

en América del Sur a 156.900 hectáreas, un 29% menos que el total

registrado en 2000, que fue el nivel más alto de los 10 años anteriores. En

2006 la producción ilícita potencial de cocaína fue de 984 toneladas, cifra

cercana a la registrada el año anterior.

Según estimaciones recientes, en Colombia alrededor del 50% de

la superficie total en que se erradicaron cultivos se ha vuelto a cultivar. El

mejoramiento de los métodos de cultivo y el uso más intenso de diversos

productos agroquímicos por parte de los agricultores a lo largo de los

años han contribuido a un considerable aumento del rendimiento de la

hoja de coca. En algunas zonas se puede cosechar hasta ocho veces al

año. Un estudio reciente realizado en Colombia indica que los

24

cultivadores de hoja de coca transforman en pasta de coca o cocaína

base las tres cuartas partes de la producción total de hoja de coca.

Según el Gobierno del Perú, aproximadamente el 90% de la hoja

de coca que se produce en el país se destina a los mercados ilícitos. A

partir de 1999, la superficie total de cultivo de arbusto de coca aumentó

en el Perú de un mínimo de 38.700 hectáreas hasta alcanzar las 51.400

hectáreas en 2006. Además, se determinó la existencia de una nueva

zona de cultivo de arbusto de coca situada entre el Brasil, Colombia y el

Perú, en la cuenca amazónica. A partir de los resultados de un estudio del

rendimiento de la hoja de coca y de cocaína realizado en el Perú en 2006,

se calculó que la producción potencial de cocaína ascendía a 280

toneladas.

La edad a la que se comienza a consumir drogas disminuyó en

algunos países de América del Sur, entre ellos la Argentina y el Brasil. En

la Argentina, el consumo de “paco” (pasta de coca), forma de cocaína

sumamente adictiva, ha aumentado de manera considerable durante los

dos últimos años. Suelen consumir esa sustancia los jóvenes, incluso

niños de ocho o nueve años de edad, de los barrios pobres de Buenos

Aires. A fin de corregir esa situación, las autoridades municipales de esa

ciudad tienen previsto establecer centros especializados para administrar

tratamiento a menores drogadependientes. En el Brasil ha aumentado el

uso de crack, especialmente por parte de las personas de bajos ingresos

de las zonas urbanas,

Sustancias psicotrópicas:

En Colombia aumentó ligeramente en 2006 el abuso de sedantes y

tranquilizantes, las sustancias que más consume la población en general.

Según un estudio realizado en 2006 en relación con los estudiantes

secundarios de nueve países de América del Sur, la prevalencia en el año

25

anterior del consumo de tranquilizantes del tipo de la benzodiazepina,

como el diazepam y el alprazolam, alcanzó los niveles más altos en el

Paraguay (7,1%), Bolivia (7,0%) y Colombia (6,4%).

En el Brasil el consumo de estimulantes, principalmente como

anorexígenos, es uno de los más elevados del mundo.

La información más reciente de que se dispone indica que la

prevalencia anual del abuso de MDMA (éxtasis) en la población en

general en América del Sur, estimada en 0,2%, es una de las más bajas

del mundo. El hecho de que en la región haya disminuido la incautación

de estimulantes de tipo anfetamínico, en comparación con otras clases de

drogas, lo corrobora.

REPÚBLICA ARGENTINA:

DATOS PRINCIPALES19:

A continuación, se intentará reflejar la realidad en la República

Argentina, a partir del último informe de la Secretaría de Programación

para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico

(SEDRONAR) de Agosto de 2007.

Tasas de consumo por sustancias:

• Las sustancias psicoactivas de mayor consumo en el país son las

llamadas drogas legales. El 32.1% de la población de 12 a 65 años

fumó en los 30 días anteriores a la encuesta, y el 50.4% tomó

alguna bebida alcohólica. En ambos casos, los varones consumen

más que las mujeres. Fuman y toman alcohol en mayor proporción

quienes tienen entre 18 a 34 años.19 Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico.(SEDRONAR) 2007. “Estudio nacional en población de 12 a 65 años sobre el consumo de sustancias psicoactivas” Argentina, Informe de resultados Año 2006.Disponible en: http://www.sedronar.gov.ar/http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/Encuesta_en_Población_General_2006.pdf. (2008, 24 DE MARZO)

26

• La marihuana y la cocaína son las drogas ilícitas de mayor

consumo. El 6.9% de la población de 12 a 65 años fumó marihuana

en el último año y el 2.6% consumió cocaína. Los varones tienen

tasas de consumo significativamente mayores que las mujeres en

el consumo de marihuana, pero no en el consumo de cocaína.

• El consumo de psicofármacos sin prescripción médica,

específicamente de tranquilizantes, alcanza al 1.2% de la población

de 12 a 65 años, sin diferencias importantes según sexo y ocurre

con mayor frecuencia entre la población de 25 a 34 años. El 0.4%

usó en el último año estimulantes sin prescripción, tanto varones

como mujeres.

• El consumo reciente o anual de pasta base y éxtasis tiene una tasa

del 0.5%, sin diferencias importantes entre sexos.

• El 0.1% de la población inhaló solventes u otra sustancia inhalable

y este registro corresponde exclusivamente a varones jóvenes.

Edad de inicio:

• La edad de inicio en el consumo de alcohol y tabaco se ubica en

los 16 y 17 años, respectivamente. La diferencia según sexo es

significativa, marcando una edad de inicio inferior en los varones. A

los 16 años se ubica el inicio en el consumo de solventes o

inhalables, en cambio, en el consumo de psicofármacos, se

diferencian según sean estimulantes o tranquilizantes. A una edad

menor, alrededor de los 18 años se ubica el inicio en el uso de

estimulantes (16 años en varones y 19 en mujeres), y en los 23

años promedio se ubica el inicio en el consumo de tranquilizantes

sin prescripción médica (22 años en los varones y 24 años en las

mujeres).

• Observadas las drogas ilícitas, el inicio en el consumo de

marihuana se ubica en los 18 años, seguido por pasta base y

cocaína, que se acerca el promedio de inicio a los 19 años. En los

27

20 años se ubica la edad de inicio promedio en el consumo de

éxtasis. En todos los casos, no hay diferencias significativas entre

varones y mujeres.

Intensidad del consumo de tabaco:

• Los fumadores actuales, el 32.1% de la población de 12 a 65 años

que vive en localidades de 80 mil habitantes y más del país, fuman

en promedio 27 días en un mes, es decir, que el consumo es

prácticamente diario, tanto en varones como en mujeres. El 30%

de la población fuma 20 cigarrillos por día, el 20% de las mujeres y

el 30% de los varones.

• La intensidad de consumo de tabaco por grupos de edad muestra

que a medida que aumenta la edad, la población fuma durante más

cantidad de días. A partir de los 25 años, el 90% de la población

que fuma actualmente, lo hace todos los días. Del 16.7% de los

adolescentes de 12 a 17 años que fuman, el 70% lo hace todos los

días y un tres de cada diez, fuma 20 cigarrillos diarios.

Patrón de uso e Intensidad del consumo de alcohol:

• La bebida de mayor consumo en el país es la cerveza, el 72% de la

población consumió cerveza en los últimos 30 días, seguida por el

vino, con el 59.4% y por último las bebidas fuertes, con el 18.3%.

Esta categoría contiene además del whisky, vodka, tequila y otras

bebidas blancas o de alta graduación alcohólica, los tragos y

mezclas entre éstas y gaseosas o jugos o cualquier bebida

alcohólica que no corresponda a la categoría vino o cerveza. Tanto

varones como mujeres tienen similares porcentajes de consumo

por tipo de bebida consumida en el último mes. El consumo de

bebidas por grupos de edad encuentra patrones distintos, mientras

el consumo de cerveza decrece según aumenta la edad de la

población, a la inversa se observa con el consumo de vino.

Respecto del consumo de bebidas fuertes, el consumo también

decrece a medida que aumenta la edad de la población, pero en

28

porcentajes menores. Se estabiliza alrededor del 13% a partir de

los 35 años.

• El consumo de bebidas alcohólicas en el país ocurre en mayor

medida durante los fines de semana, y más aún si se consume

cerveza. El consumo en eventos sociales ocurre en el 20% de

quienes toman cerveza y vino y casi en un 40% de quienes

consumen bebidas fuertes. Y el consumo diario es mayor entre los

que toman vino, un cuarto de ellos consume a diario, y en el 7.4%

de los que toman bebidas fuertes y el 6.5% de los que toman

cerveza.

• El 12.8% de las personas que tomaron alcohol en el último mes,

más de un millón de personas entre 12 a 65 años, tienen

indicadores de consumo problemático, es decir, que tienen una

modalidad de ingesta de alcohol que directa o indirectamente ha

provocado consecuencias negativas para él o para terceros, ya sea

en el ámbito laboral, familiar o social. Este porcentaje es mayor

entre los varones que entre las mujeres, y alcanza a más del 18%

entre los jóvenes.

Intensidad y dependencia del consumo de marihuana:

• La frecuencia de consumo global de marihuana indica que el

consumo experimental es el menor, del 9.6%, un tercio presenta

consumo ocasional de algunas veces durante el último año y un

35.5% tuvo consumo semanal, siendo diario el consumo en el

11.3% de los casos.

• Los indicadores de dependencia indican que casi el 30% de los

consumidores recientes de marihuana, unas 320 mil personas, se

incluyen en la categoría de dependientes, sin diferencias

significativas entre los sexos. Entre los adolescentes se encuentran

las tasas más altas.

Intensidad y dependencia del consumo de cocaína:

29

• La intensidad del consumo medida a través de su frecuencia de

uso, indica que de manera experimental lo hicieron el 14.9%,

ocasional el 28.4%, con una frecuencia mensual, un cuarto y con

frecuencia semanal un tercio. El uso diario corresponde la 2.3% de

usuarios.

• El consumo de cocaína provocó síntomas de dependencia en el

45.3% de los usuarios del último año y en mayor proporción entre

los varones. Las tasas más altas de dependencia se observan en la

población que tiene entre 18 a 34 años, de todas maneras, en

todos los grupos supera al 40%.

Intensidad y dependencia del consumo de pasta base-paco:

• El uso fue experimental para el 6.4% de los consumidores de pasta

base-paco, ocasional para un cuarto de esta población, mensual

para el 22.9% y semanal para el 37.7%. El 12.7% de los usuarios

tuvieron consumo diario de pasta base.

• El consumo de pasta base muestra síntomas de dependencia en el

61.5% de quienes la consumieron en el último año, unas 50 mil

personas, mayor en las mujeres que en los varones, 67.9% y

57.8% respectivamente.

Factores de riesgo-protección asociados al consumo de drogas:

• La mayor percepción de riesgo se manifiesta frente al consumo

frecuente de cocaína y pasta base, 92% y 88.7% respectivamente.

Alrededor del 85% de la población opina que es de alto riesgo el

consumo frecuente de éxtasis y marihuana y el consumo

esporádico de pasta base. La percepción de gran riesgo para el

consumo frecuente de sustancias legales, como alcohol y tabaco,

y el uso frecuente de psicofármacos sin prescripción médica y el

uso ocasional de éxtasis, se ubica alrededor del 80%. El consumo

ocasional de marihuana tiene la percepción de gran riesgo más

baja, con el 62.8%.

30

• El 45.2% de la población de 12 a 65 años considera que es fácil

comprar o proveerse de marihuana, el 34.7% de cocaína y el

26.6% de pasta base o paco. En todos los casos, esta percepción

de facilidad de acceso es mayor entre los varones y entre los

jóvenes, especialmente entre los 18 y 34 años.

• Los indicadores de vulnerabilidad social son preocupantes, el

41.6% de la población dijo tener amigos o familiares que se

emborrachan y el 28.6% manifestó tener amigos o familiares que

consumen drogas como marihuana, cocaína u otras. La tenencia

de amigos o familiares que consumen drogas está asociada a una

mayor tasa de consumo para todas las sustancias. A media que se

incrementa el nivel de vulnerabilidad observado a partir de la

cantidad de personas en el entono que consumen, se incrementa

la tasa de consumo. Por ejemplo se pasa del 0.4% en el consumo

de cocaína en los grupos donde no hay amigos o familiares que

consumen, al 13.4% en el grupo que tienen entre dos o más

amigos que consumen. Por otra parte, el consumo de solventes o

inhalables y estimulantes sin prescripción médica sólo ocurre en

los grupos que tienen algún familiar o amigo que consume.

• Al 28.4% de la población le ofrecieron drogas. La oferta de

marihuana alcanzó al 95.2% de este total, la oferta de cocaína al

56.3%, pasta base o paco, al 24.6% y éxtasis al 24%. La población

ha recibido en los últimos 30 días más oferta de marihuana y

cocaína que de pasta base y éxtasis. Y la oferta reciente o la

ocurrida durante el último año, es del 41.6% de marihuana, 23.3%

de cocaína, 12.7% de pasta base o paco y 11.3% de éxtasis.

Asociación entre consumo de alcohol y tabaco y el consumo de

marihuana y cocaína:

• El consumo de alcohol y tabaco están fuertemente asociados al

consumo de marihuana y cocaína y esta asociación es más fuerte

en las mujeres que en los varones. El porcentaje de personas que

31

consumió marihuana entre la población que tomó alguna bebida

alcohólica en el último año, es de 7.8 veces mayor que en el grupo

que no consumió alcohol.

• Entre los consumidores de alcohol y tabaco, el consumo de

cocaína es 6 y 7 veces mayor que entre los no consumidores.

SEGUNDA PARTE : PSICOTERAPIA

El problema de la definición en psicoterapia

¿Qué es psicoterapia?

“Al principio, la psicoterapia se orientaba principalmente hacia el

pasado, investigando la infancia del cliente en busca de las raíces de los

síntomas actuales. Más adelante, el mayor interés en el presente que se

produjo durante los años sesenta impulsó la aparición de la terapia

conductista, la psicología del ego, la terapia gestalt, la terapia familiar, etc.

La terapia orientada hacia el pasado fue arrinconada por estos métodos

tan nuevos y desenvueltos por ser demasiado especulativa y constituir

una pérdida de tiempo. Los nuevos métodos se preocupaban por la

generación o el mantenimiento de los síntomas en el presente, trabajando

con datos que pudieran confirmar el presente. Lo que planteo es que la

psicoterapia ha empezado a centrarse en el futuro y que, en lugar de

interesarse por la aparición de los problemas o su mantenimiento, centra

sus esfuerzos en su resolución”20

Dice Feixas:21 Hace ya más de treinta años, el prestigioso psicólogo

clínico P. Meehl (1960)22 describía la psicoterapia como “el arte de aplicar

una ciencia que todavía no existe”. Esta paradójica definición de Meehl

servía para poner de manifiesto un estado de cosas tanto como una

20 O’Hanlon, Hill (2001) “Desarrollar posibilidades” Argentina. Paidós. (Pág. 92)21 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 “Aproximaciones a la Psicoterapia” Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica, S. A. (Pág. 13)22 Mencionado en Op.Cit

32

aspiración legítima. Desde entonces, el área de los tratamientos

psicológicos se ha desarrollado considerablemente, sin que ello haya

requerido un consenso manifiesto en torno a una definición explícita del

área.

La cuestión reside en que existe una pluralidad de enfoques

psicoterapéuticos y, en consonancia con ello, se da también una amplia

gama de definiciones de psicoterapia. Muchas de estas definiciones están

vinculadas a la conceptualización que hace del proceso y los objetivos

terapéuticos un modelo determinado. Así, unas se basan en la resolución

de la dinámica inconsciente, otras en el cambio de conductas

observables, etc. 23

Las siguientes definiciones de psicoterapia, fueron seleccionadas

por Guillem Feixas24 ha partir de un rastreo propuesto por el autor. Las

mismas han sido transcritas textualmente (incluso los nombres de cada

fuente de información, han sido consignados tal como lo hace el autor),

considerando que es una selección representativa de lo que en el

presente trabajo se pretende comprender.

Una selección de definiciones generales de psicoterapia

Psicoterapia es el uso de cualquier técnica en el tratamiento de trastornos

mentales o inadaptaciones… (Sic) El término no implica la gravedad del

desorden, la duración o intensidad del tratamiento o la orientación teórica del

terapeuta. Pero el término se reserva para el tratamiento llevado a cabo por un

profesional: psicólogo clínico, psiquiatra o trabajador social psiquiátrico

(Diccionario de términos psicológicos y psicoanalíticos de English y English,

1958)25

Dado que todas las formas de influencia personal pueden afectar el

sentido de bienestar de una persona, la definición de psicoterapia debe ser,

necesariamente, algo arbitraria. Consideraremos como psicoterapia sólo

aquellos tipos de influencia caracterizados por:

23 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 14)24 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 14 a 16))25 Ibid

33

1- Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada,

cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o

por una parte importante de él.

2- Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura.

3- Una serie de contactos circunscritos, más o menos

estructurados, entre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cuales

el que cura, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir ciertos

cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos

los implicados creen que estos cambios le ayudarán. Aunque pueden utilizarse

accesorios físicos y químicos, la influencia curativa se ejerce principalmente por

medio de palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo

– si existe – participan conjuntamente (Frank, 1961)26.

Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas de

naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece

deliberadamente una relación profesional con el paciente con el objeto de 1)

suprimir, modificar o paliar, los síntomas existentes; 2) intervenir en las pautas

distorsionadas de la conducta y 3) promover el crecimiento y desarrollo positivos

de la personalidad (Wolberg, 1977)27.

La psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover el

cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultado

problemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado

(Strupp, 1978)28.

Psicoterapia: tratamiento de dificultades emocionales y de personalidad

con medios psicológicos (Diccionario Enciclopédico de Psicología de Harré y

Lamb, 1983)29.

La psicoterapia es un método científicamente fundamentado de

tratamiento de un paciente, una pareja, una familia o un grupo, y destinado a

detectar conflictos inconscientes o experiencias fallidas y problemas con el fin de

ayudar al o los pacientes a alcanzar un conocimiento profundo de su estado y

26 Ibid27 Ibid28 Ibid29 Ibid

34

mejorar su relación con la realidad (Diccionario de Psiquiatría, Battegay et al.,

1984)30.

La psicoterapia es una relación especial culturalmente relativa entre un

profesional de la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionando

desde una plataforma teórica que incluye supuestos básicos sobre la naturaleza

humana y el proceso de desarrollo psicológico, el psicoterapeuta trabaja con el

cliente para crear una alianza segura, estable y cariñosa en la cual y desde la

cual el cliente puede explorar – a menudo por medio de rituales estandarizados

– formas pasadas, presentes y posibles de experimentarse a sí mismo, al mundo

y sus relaciones dinámicas (Mahoney, 1991)31.

…se entenderá por psicoterapia todo tratamiento de naturaleza

psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento

humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento

la adaptación al entorno, la salud física, y psíquica, la integridad de la identidad

psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la

pareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de edad de

las personas, desde los niños y niñas más pequeños hasta las personas de edad

más avanzada. El término psicoterapia no presupone una orientación o dominio

científico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio

científico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares

orientaciones teóricas, prácticas y aplicadas (FEAP-Federación Española de

Asociaciones de Psicoterapeutas, 1992)32.

En general, todas las definiciones incluyen la relación del terapeuta

y paciente, como un elemento fundamental del proceso de psicoterapia.

Principales Modelos vigentes en Psicoterapia

El desarrollo histórico de la psicoterapia se puede narrar

como una sucesión de enfoques teóricos que comportan visiones distintas

de los problemas humanos y de la forma de abordarlos psicológicamente

30 Ibid31 Ibid32 Ibid

35

(Feixas y Miró, 1993)33. Si atendemos al contenido de la mayoría de estos

enfoques podríamos llegar a creer que cada uno es único, marcadamente

diferenciado de los demás y supuestamente mejor. De hecho, cada uno

ha desarrollado una terminología propia, de forma que el diálogo entre

ellos resulta confuso. El problema va incluso más allá de la cuestión

terminológica, dado que también las diferencias epistemológicas y de

visión del mundo constituyen una barrera potencial para la comunicación

entre escuelas34.

Un modelo teórico no sólo proporciona una visión

determinada de los problemas humanos y de cómo intervenir

psicoterapéuticamente en su resolución, sino también un lenguaje y una

estructura científico-social de apoyo (congresos, revistas, sociedades,

etc.) que ejercen un importante rol afiliativo en el desarrollo profesional del

psicoterapeuta.

El hecho de contar en la actualidad con más de cuatrocientas

formas de tratamiento da una idea de la gran capacidad generativa de la

psicoterapia, como área de conocimiento, para crear construcciones

diferenciadas, pero también de la incapacidad para integrarlas que ha

derivado en el actual panorama de fragmentación35.

Debido a la multiplicidad de enfoques existentes, en el presente

trabajo, se pretende describir aquellos modelos teóricos más relevantes,

entendiendo como relevantes a aquellos que, a su vez, son

epistemológicamente abarcativos de otros modelos (o sub-modelos). Se

intentará hacer una aproximación desde los marcos epistémicos que

denotan diferencias significativas en la propuesta psicoterapéutica. Los

mismos son:

- Enfoque psicoanalítico (Ver Anexo)

- Enfoque sistémico

33 Cito en: Héctor Fernández Álvarez – Roberto Opazo (2004) “La integración en psicoterapia” Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica S.A. (Pág. 33) 34 Héctor Fernández Álvarez – Roberto Opazo (2004) Op. Cit.35 Op. Cit. (Pág. 34 - 36)

36

- Enfoque cognitivo - conductual

- Enfoque existencial – humanístico

El Paradigma de las de Psicoterapias breves, que incluye varios

modelos teóricos, será explicado en detalle, en el siguiente apartado, por

ser ese el enfoque utilizado en el presente trabajo de investigación.

El enfoque Sistémico

Históricamente, el proceso evolutivo del modelo sistémico, está

ligado al desarrollo de la Terapia familiar. El concepto fundamental de

este enfoque, es el de sistema, como un conjunto de elementos

interdependientes, donde el todo es más que la suma de sus partes. En

consecuencia, para entender el comportamiento de un sistema es

necesario tener en cuenta no sólo sus elementos y propiedades, sino

también las interacciones entre ellos y las propiedades que resultan de la

totalidad.

Si bien, dentro del enfoque teórico sistémico, han surgido a su vez,

diferentes modelos, hay proposiciones que todos tienen en común, a

saber:

1) La conducta de todo individuo es función de la conducta

de otros individuos con los que mantiene relaciones. Por ende, si el

comportamiento de alguno de ellos se altera, también cambiará el

del primero (siempre dentro de los márgenes de su potencial

personal)

2) Los individuos que mantienen relaciones más o menos estables

pueden ser vistos como miembros de un sistema.

3) Los miembros de un sistema significan sus conductas.

4) Las conductas de un sistema se organizan en torno a dos ejes:

interdependencia y jerarquía.

37

5) Todo sistema puede ser visto desde la óptica del interjuego de dos

tendencias opuestas; a favor del cambio y a favor de la estabilidad36.

En función de las diferencias presentadas en varios parámetros,

surgen, entre otros, tres Modelos cuya modalidad terapéutica, les son

características: El Modelo de Palo alto, el Modelo Estructural y el Modelo

de Milán.

El Modelo de Palo Alto se origina con las investigaciones del

antropólogo Gregory Bateson y su equipo, quienes estudiaron los

patrones de comunicación en la esquizofrenia (entre 1952 y 1962) ,

iniciando una mirada que posibilitó el paso del síntoma individual, al

sistema, eludiendo el origen intrapsíquico o biológico de los síntomas. El

M.R.I. (Mental Research Institute) de Palo Alto fue creado por Jackson,

uniéndose al poco tiempo, P. Watzlawick, J. Weakland y Sluzki. En este

modelo, el foco son los procesos, esto es, las secuencias repetitivas de

conducta en las que el comportamiento problema está inscripto. Se trata

de identificar el ciclo autoperpetuante del síntoma, intentando modificar

las secuencias de la conducta problema37. Desde este modelo, se

presentaron “los Axiomas de la comunicación humana”, que son:

- “Es imposible no comunicar” Se plantea que toda conducta es

comunicación.

- “En toda comunicación se distinguen dos niveles: el digital (de

contenido) y el analógico (de relación) Los aspectos relacionales

califican o rotulan la información expresada en el contenido del

lenguaje.

- La incongruencia entre los dos niveles, dan lugar a mensajes

paradójicos. La coherencia entre los dos niveles, indican una

comunicación funcional; y la contradicción entre dichos niveles,

36 Ruth Casablanca – Hugo Hirsch (1992) “Cómo equivocarse menos en terapia” Argentina. Centro de publicaciones Universidad Nacional Del Litoral. Gabas Editorial y Asociados. (Pág.25)37 Ruth Casablanca – Hugo Hirsch (1992) Op. Cit. (Pág. 26)

38

sumado a la imposibilidad de metacomunicación, aluden a una

comunicación patológica.

- La definición de una interacción está condicionada por las

puntuaciones que introduce el participante. Con puntuar, se refiere

al modo en que las personas organizan las interacciones en

secuencias ordenadas con principio y final. Cuando los

interactuantes, no concuerdan en las formas de puntuación, surgen

numerosos conflictos relacionales.

El Modelo estructural, representado por Salvador Minuchin, se

focaliza en cómo los procesos se organizan en relación a la

interdependencia y la jerarquía. Lo que se intenta modificar, es la

organización del sistema, modificando la relación entre los subsistemas.

El Modelo de Milán, surge a partir del aporte de Marta Selvini-

Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giuliana Prata. El mismo,

pone énfasis en los significados que el sistema atribuye al problema y a

sus construcciones explicativas sobre el mismo. Entendiendo que si se

modifican las creencias respecto a un tema dado, se modificarán también

sus pautas interaccionales.

El Enfoque cognitivo – conductual

La terapia o modificación de conducta surge a finales de los años

cincuenta como una alternativa a los modelos existentes, sobretodo el

psicoanalítico. Parte de la idea de que la mayor parte de la conducta es

aprendida, por lo que los principios de las teorías del aprendizaje, pueden

utilizarse en la práctica clínica. Los terapeutas de la conducta centran el

tratamiento en el cambio de la conducta observable, y no buscan

supuestos conflictos subyacentes a ella.

Se considera a Kelly (1955)38 el primer teórico que presenta una

teoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia que se

puede considerar cognitivo.

38 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 211)

39

Albert Ellis y Aaron Beck39 fueron destacados fundadores, y aún

pueden considerarse los principales representantes de las terapias

cognitivas. Se puede señalar a Bandura (1969)40 como el iniciador de la

tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual. Su aportación

propicia:

- la aceptación de un determinismo recíproco entre el organismo y

su entorno, dejando ya de lado el determinismo ambiental de los

conductistas clásicos, y

- la postulación de procesos básicos de cambio conductual que

implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico.

Fue en los años setenta que las terapias cognitivas tuvieron un

auge importante al confluir el trabajo de Beck, Ellis y Kelly, con el

enfoque cognitivo-conductual.

El rasgo común a todos los modelos cognitivos, reside en la

importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los

trastornos psicopatológicos como en el proceso de cambio terapéutico.

El término cognición se utiliza aquí en un sentido amplio que incluye

ideas, constructos personales, imágenes, creencias, expectativas,

atribuciones, etc. Un aspecto a destacar de las líneas cognitivo

conductuales, es el alto nivel de sistematización, por lo que

contribuyen en gran medida a la investigación en psicoterapia.

39 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 212)40 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Locus cit.

40

El Enfoque existencial – humanístico

Más que de una escuela en sí misma, se trata de un movimiento

que incluye varios modelos teóricos que promovieron los valores del ser

humano.

Siguiendo el rastreo de Feixas y Miró41 , un consenso formal de los

principios básicos de los modelos humanístico-existenciales, se presentan

como una concepción psicológica del ser humano centrada en torno a

cuatro aspectos:

1- Autonomía en interdependencia social: se sostiene que sólo un

individuo que es autónomo puede ser responsable frente a la

comunidad.

2- Autorrealización: Es una respuesta inherente al organismo que lo

impulsa hacia el crecimiento y la diferenciación.

3- Búsqueda de sentido: el hombre no sólo se mueve por

motivaciones materiales, sino también por principios axiológicos

que suponen el intento de trascender la propia existencia.

4- Concepción global del ser humano: el ser humano se considera

como una Gestalt, un conjunto integral en el que sentimiento,

pensamiento y acción forman un todo orgánico.

Desde el punto de vista psicoterapéutico, quizás el rasgo único

más relevante de los modelos fenomenológico-existenciales es el énfasis

otorgado a la vivencia inmediata como fenómeno primario. Ello implica

que tanto las explicaciones teóricas como la conducta manifiesta se

consideran subordinadas a la vivencia misma y a su significado para la

persona. También resulta característico de estos modelos el énfasis en

los aspectos volitivos, creativos y valorativos de la conducta humana.

Alguna de las escuelas que representan este movimiento, y se

remiten a métodos y técnicas particulares, aunque mantienen las

coincidencias mencionadas anteriormente, son:

41 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 147-148)

41

- Análisis existencial: (L. Binswanger 1881-1966) La noción central

de este enfoque es la de proyecto existencial. El propósito de la

psicoterapia es analizar ese proyecto y posibilitar una

reconstrucción alternativa de su experiencia.

- El enfoque centrado en la persona: (C. Rogers 1902-1987) El

cliente adquiere el mayor protagonismo en el proceso, confiando

en la capacidad del cliente para dirigir su propia vida. El fin de la

psicoterapia es facilitar la emergencia de una imagen de sí mismo

que sea congruente con la experiencia personal.

- El enfoque gestáltico: (Fritz Perls 1893-1970) Parten del supuesto

de que la persona es una totalidad, y tiende naturalmente a

completar su existencia. Una persona insatisfecha continúa

elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad

presente, impidiendo que nuevas figuras emerjan aquí y ahora.

Una de las finalidades del proceso terapéutico, es promover el

darse cuenta de las emociones y del sentir del momento, el

continuo experienciar el “aquí y ahora”

- Logoterapia: (V. Frankl 1905-1997) A partir de sus propias

vivencias y sufrimientos en los campos de concentración por la

persecución nazi, Frankl le otorga una importancia radical a la

pérdida de sentido en la vida, o vació existencial. La tarea del

terapeuta, por medio de una amplia gama de técnicas, es la de

ayudar al paciente a encontrar significado en su vida; ya que,

según el autor, se pueden extraer significados hasta del

sufrimiento.

- El psicodrama de Moreno (J. Moreno 1889-1974) La noción clave

sobre la que gira la noción del psicodrama es la noción de catarsis:

Toda verdadera repetición nos libera del episodio original” (Moreno,

1923) citado en Kriz, 1985)42. Tal repetición debe ser verdadera,

42 Cito en: Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 154)

42

vivida por el protagonista en toda su intensidad. Lo que incluye una

dramatización donde se recrea la situación en un escenario, con el

terapeuta como director, y los miembros del grupo pueden

representar papeles que otras personas representaron en la vida

del protagonista.

- La bioenergética: (Wilhem Reich) Se postula que el cuerpo tiene su

propia dinámica, que expresa el ser del individuo a través de sus

gestos, movimientos, posturas, etc. Se afirma que las represiones y

conflictos infantiles se registran en el cuerpo. Se analiza pues, el

cuerpo, sus bloqueos y rigideces, como modo de entender el

estado de la persona en lo referente a conflictos y tensiones.

Psicoterapia Breve: La Terapia Estratégica

Al igual que los Modelos descriptos, el marco epistemológico en

el que se basan las Terapias breves (Constructivismo), circunscriben, a su

vez, diversos enfoques que, si bien comparten supuestos básicos, se

diferencian a partir de métodos y técnicas que les son característicos.

Desde el constructivismo, podemos decir que la realidad con la

cual nos relacionamos, es construida por cada uno, desde el momento en

que es nombrada y significada. Es decir:

Construimos la realidad a través de esquemas biológicos,

culturales, sociales, psicológicos, de género, etc.

Conocer, es dar significado a los acontecimientos. Entonces,

no serían los acontecimientos los que determinan nuestros

constructos, sino el significado que les hemos atribuido.

El ser humano construye a lo largo de su historia, una gran

cantidad de teorías informales a través de las cuales interpreta,

organiza y anticipa un amplio nivel de experiencia.

43

El constructo personal, sería el equivalente a la matriz de

aprendizaje y al ECRO (Esquema Conceptual Referencial Operativo)

que plantea Pichon Riviere.

Siguiendo a Cloé Madanes43, El terapeuta asume la

responsabilidad de lo que acontezca dentro del consultorio y traza una

estrategia para cada caso. Se responsabiliza por el cambio y respeta al

cliente, absteniéndose de etiquetarlo con un diagnóstico. La terapia se

centra en la comunicación metafórica. Las metáforas cumplen varias

funciones: Comunicar, Desplazar y Fomentar las relaciones íntimas y el

apego entre las personas.

Puede considerarse al psiquiatra Milton Erickson, como el

maestro del enfoque estratégico en terapia. Sus principios básicos son44:

I- Mapas internos: las personas operan desde sus mapas internos y

experiencias sensoriales. El primer paso en terapia, es indagar el

mapa del sujeto. Esto implica que el terapeuta necesitará adecuar

sus intervenciones para expandir o alterar compatiblemente el

mapa del cliente.

II- La mejor elección: esto significa que, dado el marco de referencia

particular y la historia de aprendizaje, incluso una conducta

problema es la mejor elección que la persona ha aprendido a

hacer en una circunstancia particular.

III- La terapia no es el paciente: Se refiere a que la teoría del

terapeuta respecto a un paciente, y la teoría de aquel respecto a

sí mismo, pueden necesitar revisarse.

IV- Respete todos los mensajes: Una actitud de empatía y respeto al

pacientes esencial para lograr cambios exitosos en terapia.

43 Cloé Madanes (2004) “Estrategias y metáforas de Terapia breve” EN: Zeig, Gilligan y ots. “Terapia breve” Buenos Aires, Amorrortu, (Pág. 44)44 PS. Pacheco Mario (2000). Apuntes de la Sistematización realizada para el “Curso de Hipnosis Clínica” Nivel intermedio. Facultad de Ciencias Humanas. Universidad Nacional de San Luis.

44

V- Enseñe a escoger: implica expandir el mapa o el marco de

referencia limitado del paciente, para incluir conductas,

pensamientos y sentimientos que previamente pueden no haber

estado disponibles, al menos en ese contexto particular.

VI- Los recursos se encuentran dentro de la persona: El trabajo del

terapeuta es ayudar al cliente a maximizar esos recursos para

lograr los cambios deseados. Simultáneamente se minimiza el rol

del terapeuta al grado que ayuda al paciente a asociar sus

propios recursos en aquellas oportunidades en que será

beneficioso hacerlo.

VII- Acoja el modelo de mundo del paciente: Apunta a la

construcción del rapport con el paciente, desde las posturas

físicas, construyendo metáforas o acompañando a la sintaxis y

las palabras del cliente.

VIII- Flexibilidad: El terapeuta flexible será capaz de acoger

a los clientes en sus modelos de mundo singulares, obteniendo

rapport más rápidamente con una amplia variedad de pacientes.

Esta flexibilidad estimulará al paciente a asumir o tolerar riesgos

o cambios, mientras se generan conductas nuevas o creativas.

IX- Reducción a los elementos componentes: Si un trabajo es

complejo, fragméntelo. Las metas terapéuticas se hacen

manejables si se realizan de un paso a la vez. Las metas

necesitan fragmentarse en pasos alcanzables, a la propia

velocidad del paciente, de modo que esa cadena de pequeñas

metas lleve al logro total deseado.

De acuerdo al foco de la intervención, se plantean intervenciones

centradas en la resolución del problema (M.R.I.), o a la solución (Terapia

Orientada a la Solución). En esta última, se piensa más en término de

soluciones que de problemas, se trata de poner el acento en lo que sí se

puede hacer.

45

TERCERA PARTE: PSICOTERAPIA DE LAS ADICCIONES

En general, los modelos de tratamiento, plantean el éxito

terapéutico sobre la base del logro de una abstinencia total y permanente.

En la práctica clínica, no siempre es así. Si bien podemos hablar de un

modelo de salud basado en el no consumo de sustancias psicoactivas,

hay casos en los que el autocontrol del consumo, no sólo implican un

éxito terapéutico, sino que además es la meta que el paciente se ha

planteado como tal. La perspectiva de este trabajo, implica el respeto por

los procesos individuales, sin dejar de proponer un estilo de vida libre de

drogas, considerando a la Salud, como un derecho social básico. Pero,

obviamente no es lo mismo el tratamiento de un adolescente que el de un

adulto; de alguien que nunca ha realizado tratamiento que aquel que ha

realizado, sin éxito, varios tratamientos. De todas formas, es importante

informar en su totalidad a los consultantes acerca de los efectos nocivos

del consumo inapropiado de sustancias, así como de los beneficios de

mantener hábitos de vida saludables.

Modelos de Tratamiento psicológico para las Adicciones

No sería posible aquí, mencionar todos los Modelos teóricos que

proponen un tratamiento para las adicciones. Por ello, se toma como

referencia, aquellos modelos que han sido evaluados y han demostrado

su validez, y aquellos que si bien aun no presentan datos desde un

modelo de efectividad, también resultan cualitativamente válidos por sus

evaluaciones de procesos y desarrollo de técnicas específicas.

El NIDA (Nacional Institute on Drug Abuse) plantea una serie de

Principios de Tratamiento para la Drogadicción, incluyendo lo siguiente:

46

Principios del Tratamiento efectivo (Texto publicado en NIDA, 1999)45

1. Ningún tratamiento en particular es apropiado para todos los

individuos.

2. El tratamiento necesita ser fácilmente accesible.

3. El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del

individuo.

4. El plan de tratamiento individual debe ser evaluado continuamente

y modificado en la medida que sea necesario para asegurarse de

que dicho plan tiene en cuenta las necesidades cambiantes de la

persona.

5. La permanencia adecuada en el tratamiento durante un tiempo

adecuado es crítico para la efectividad del tratamiento.

6. El consejo psicológico (individual o en grupo) y otras terapias

conductuales son componentes críticos para el tratamiento efectivo

de la drogadicción.

7. La medicación es un elemento importante para el tratamiento de

muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el

consejo psicológico y otras terapias conductuales.

8. Los individuos que son adictos o que abusan de las drogas y que

presentan además trastornos mentales, deberían tener tratamiento

para ambos trastornos de una forma integrada.

9. La desintoxicación médica es sólo el primer paso del tratamiento

de la adicción y por sí misma es poco efectiva para cambiar el uso

de las drogas a largo plazo.

10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.

11. El uso posible de drogas durante el tratamiento debe ser

monitorizado continuamente.

12. Los programas de tratamiento deberían proveer la evaluación de

una posible infección por VIH/SIDA, Hepatitis B y C, Tuberculosis,

45 NIDA. 1999.”Principios de tratamiento para la drogadicción” (en línea). Disponible en: http://www.drugabuse.gov/PODAT/Spanish/PODAT1.html (2007,1 de diciembre)

47

y por otros agentes infecciosos, además de consejo psicológico

para ayudar a los pacientes a cambiar o modificar las conductas

que les ponen a ellos mismos o a los otros en riesgo de infección.

13. Recuperarse de la adicción a las drogas puede ser un proceso a

largo plazo y requiere frecuentemente múltiples episodios de

tratamiento.

De acuerdo con la Asociación Psiquiátrica Americana (American

Psychiatric Association, 2000)46, los tratamientos psicosociales que

gozarían de una confianza más alta para el tratamiento del alcoholismo

serían los de orientación conductual y para los trastornos por uso de

cocaína y opioides, las terapias conductuales y las cognitivo-

conductuales. Otros tratamientos con otras orientaciones (psicodinámicas,

de auto-ayuda, sistémica) también pueden resultar útiles en algunos

casos, pero se les asigna un nivel de confianza menos elevado.

La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia que intenta

reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas

contraproducentes, mediante la modificación del pensamiento erróneo o

defectuoso y las creencias desadaptativas, que subyacen a estas

reacciones (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)47

Desde este modelo, se parte de los siguientes supuestos, entre otros:

- Uno de los factores del mantenimiento de la droga, es

la creencia habitual de que acabar con el consumo de la droga,

producirá una serie de efectos secundarios intolerables (Horvath,

1988, en prensa)48

46 Hermida, JRF; Villa, RS. (2000) “La evaluación de los programas de tratamiento en drogodependencias. Implicaciones profesionales para los psicólogos” (en línea) Papeles del psicólogo. Noviembre, n°77. Disponible en: http://scholar.google.com www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=845 (2007, 1 de Diciembre)47 Beck, Aaron T. Et. al (1999) “Terapia cognitiva de las drogodependencias” España. Paidós. (pág. 51)48 Op. Cit. (pág. 49)

48

- Uno de los obstáculos principales de terminar con el

consumo es el conjunto de creencias disfuncionales, que se

centran alrededor de las drogas.

- Estas creencias se centran en la anticipación del

estado de privación, alrededor de la sensación de indefensión

con respecto a la capacidad de controlar el craving (N. del A:

Deseo irrefrenable de consumo de sustancias). Estas creencias

llegan a ser profecías que se acabarán cumpliendo49.

Una de las ideas básicas de la terapia cognitiva, es ayudar al

paciente de dos formas: a) reducir la intensidad y la frecuencia de los

impulsos de consumir droga mediante la refutación de las creencias

subyacentes, y b) enseñar al paciente técnicas específicas a fin de

controlar y manejar sus impulsos. En resumidas cuentas, el objetivo es

reducir la presión e incrementar el control.

La Terapia cognitiva del abuso de sustancias, se caracteriza por los

siguientes aspectos: a) supone un trabajo de colaboración (se basa en la

confianza), b) es activa, c) se basa en gran medida en el descubrimiento

guiado y la comprobación empírica de las creencias, y d) intenta

contemplar el problema de la droga como un problema técnico para el que

existe una solución concreta.

El Modelo Transteórico del cambio (MT) de comportamiento en

salud, se originó en la década de los años 70 gracias a un análisis

comparativo de teorías relevantes para explicar cambios en el

comportamiento de dependientes de drogas; su nombre se derivó de la

integración de los principios y componentes teóricos de los sistemas

terapéuticos analizados. Hoy, el MT explica el cambio del comportamiento

según cinco variables: etapas y procesos del cambio, balance decisorio,

autoeficacia y tentación50.49 Beck, Aaron T. Et. al. (1999) Op. Cit. (pág. 69)

50 Cabrera, Gustavo. (2000). “El Modelo Transteórico del comportamiento en salud”.

49

El Modelo Transteórico del cambio de comportamiento se consolidó

durante los años noventa como una de las propuestas más innovadoras

en el área de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, por

las posibilidades que ofrece para planear y ejecutar intervenciones a partir

de las características específicas de la población o grupos a quienes

están dirigidas sus acciones. Un estudio analítico ejecutado por James O.

Prochaska en el año 197951, en Estados Unidos de América, tuvo como

meta sistematizar el campo de la psicoterapia de las dependencias, según

ese autor y en ese entonces, fragmentado en más de 300 propuestas

teóricas. El MT fue el producto central del análisis comparativo de

veintinueve de las teorías relevantes y disponibles a fines de los años

setenta para explicar cambios en el comportamiento de dependientes de

drogas y consumidores de cigarrillo.

Premisas del Modelo Transteórico del cambio

El modelo se apoya en una serie de presupuestos sobre la

naturaleza del cambio de comportamiento y de las características de las

intervenciones que pueden facilitar dicho cambio. Las premisas

orientadoras de la teoría, la investigación y la aplicación en la práctica del

MT indican que:

• Ninguna teoría o modelo responde totalmente por la complejidad

explicativa del Cambio comportamental.

• El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia de

etapas.

• Las etapas son estables pero abiertas al cambio, tal como ocurre con los

factores de riesgo comportamental.

• La mayoría de las poblaciones de riesgo no están preparadas para

actuar y, por eso, no se benefician de los tradicionales programas

Rev. Fac. Nac. Salud Pública (en línea). 18 (2): 129-138. Disponible en: guajiros.udea.edu.co/revista/vol_18-2/10182pdf. 51 Ibid

50

informativos, educativos o preventivos orientados a los riesgos

comportamentales.

• Sin intervenciones planeadas según las etapas de cambio, las

poblaciones en general y los grupos e individuos en particular,

permanecerán detenidos en las etapas iniciales de cambio, sin

motivación, ni intención de participar en las intervenciones o programas

ofrecidos.

• Es necesario aplicar procesos y principios específicos de cambio a

etapas específicas de cambio; las intervenciones deben diseñarse según

las etapas de cambio propias de cada grupo o individuo.

• Los comportamientos están dominados de alguna manera por factores

biológicos, sociales y de autocontrol.

La “Rueda del cambio” que surge del modelo de Prochaska–

DiClemente52, incluye 6 etapas, si se toma en cuenta la Pre

contemplación que estaría fuera de la rueda:

52 Millar, W y Rollnick, S. (1999) “La entrevista motivacional” España. Paidós. (pág. 38)

51

Precontemplación

recaída

mantenimiento

acción

determinación

contemplación

En cada una de las etapas, la persona atraviesa diferentes estados

en relación al cambio. Y, de acuerdo a la etapa en la que se encuentre, el

terapeuta deberá intervenir con intervenciones diseñadas específicamente

para cada una, si quiere tener resultados exitosos.

Precontemplación: La persona aun no ha considerado que tenga un

problema o necesite introducir un cambio en su vida. Necesita información

a fin de que pueda aumentar su registro del problema y la posibilidad de

cambiar.

Contemplación: Esta fase se caracteriza por una postura ambivalente

donde el sujeto quiere y no quiere cambiar simultáneamente. La

estrategia adecuada sería aquella que apunte a aumentar las

contradicciones entre lo que hace y lo que desea; de modo que la balanza

se incline a favor del cambio. Es la etapa en la que se encuentra la

mayoría de los consultantes, y, si el terapeuta actúa con estrategias de

una etapa posterior (Acción), lo más probable es que surja la resistencia.

52

Determinación: La persona ha decidido cambiar, incluso realiza pequeños

cambios aislados. Es el momento de ayudar al paciente a encontrar el

mejor curso de acción que hay que conseguir para lograr el cambio.

Acción: Es la etapa de inicio del proceso terapéutico. La persona se

implica en acciones que le llevarán a un cambio. Se ayuda al sujeto, a

seguir el proceso de cambio.

Mantenimiento: Implica mantener el cambio a lo largo del tiempo. Se debe

ayudar al paciente a identificar y utilizar las estrategias para prevenir una

recaída. Construir estilos de vida alternativos. Aumentar de la

autoeficacia.

Recaída: Si se produce, hay que apuntar a que el paciente no se

desmoralice, sino que pueda seguir avanzando en la rueda del cambio.

Es decir, ayudarlo a reconstruir el proceso de cambio.

Según la Sociedad de Psicología Clínica (División XII de la APA) los

tratamientos que están apoyados por la evidencia empírica serían Los

siguientes:

Tratamientos apoyados por la evidencia empírica

(Traducido de Society of Clinical Psychology, 2000)53

1. Alcoholismo: El tratamiento con Exposición a Pistas, la

Aproximación de Refuerzo Comunitario y el Entrenamiento en

Habilidades Sociales.

2. Abuso y dependencia de la cocaína: la Terapia Conductual y la

Terapia Cognitivo-Conductual de Prevención de Recaídas.

53 Hermida, JRF; Villa, RS. (2000) “La evaluación de los programas de tratamiento en drogodependencias. Implicaciones profesionales para los psicólogos” (en línea) Papeles del psicólogo. Noviembre, n°77. Disponible en: http://scholar.google.com www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=845 (2007, 1 de Diciembre)

53

3. Abuso y la dependencia de la heroína: la Terapia Dinámica Breve y

la Terapia Cognitiva.

4. Abuso y la dependencia de los tranquilizantes menores: la Terapia

Cognitivo-Conductual.

Salvo en lo referente a la Terapia Dinámica Breve, el conjunto de las

intervenciones que se recomiendan para el caso de la intervención en

drogadependencias se encuentran en el marco de la Terapia Cognitivo-

Conductual.

Con el mismo ánimo de orientar a la práctica clínica desde los resultados

de la investigación, el NIDA, en el trabajo antes mencionado (NIDA,

1999), enumera las siguientes aproximaciones psicoterapéuticas que

están fundamentadas científicamente:

1.- La Prevención de Recaídas: Se agrupan bajo este epígrafe un

conjunto de estrategias terapéuticas de carácter cognitivo-conductual

(Marlatt & Gordon, 1985)54 inicialmente diseñadas para la prevención del

fenómeno de la recaída en el ámbito del alcoholismo pero que

posteriormente se ha aplicado a cualquier otro campo adictivo, con

especial incidencia en el abuso y dependencia de la cocaína.

2.- La Psicoterapia Expresiva de Apoyo: De especial interés en el

ámbito del tratamiento de mantenimiento con metadona, singularmente

con pacientes que presentan problemas de salud mental combinados con

el patrón adictivo. Enmarcada en el campo de las terapias dinámicas

breves (Luborsky, 1984)55, esta aproximación terapéutica presta especial

atención al análisis de la relación entre sentimientos - conducta y drogas.

3.- El Consejo Individualizado. Aunque nunca muy bien definido, el

Consejo Individualizado agrupa una serie de estrategias psicológicas y

54 Ibid.55 Ibid.

54

sociales de diversa índole y de difícil etiquetado pero que

mayoritariamente podrían estar inscritas dentro del ámbito de la

modificación de conducta, con especial hincapié en los problemas

derivados o asociados al consumo de drogas. Así por ejemplo, hace

énfasis en el establecimiento de metas a corto plazo, elabora estrategias

de afrontamiento adecuadas a los problemas asociados con la

abstinencia y orienta al paciente hacia los servicios comunitarios más

adecuados para cubrir sus carencias médicas, sociales, económicas, de

empleo, etc. La potencia de un "buen consejo psicológico" se ha puesto

de manifiesto en un estudio recientemente publicado en el que se

comparaba su eficacia frente a psicoterapias más estructuradas como la

cognitivo-conductual o la psicoterapia dinámica breve en pacientes

adictos a la cocaína pero que no presentaban trastornos psicopatológicos

asociados de importancia. Los resultados del Consejo Individualizado

fueron significativamente superiores a la hora de conseguir la abstinencia

de los pacientes, ya que según los autores, entre otras razones, se

centraba más en conseguir ese objetivo y menos en otros aspectos

colaterales, que abordan generalmente las terapias más estructuradas

(Crits-Christoph et al., 1999)56. Algo que es perfectamente concordante

con un principio del tratamiento en drogas que se ha titulado "Menos es

más" y que afirma que el éxito de un tratamiento está muy relacionado

con guardar la debida proporción entre la cantidad de terapia suministrada

y la gravedad del problema al que nos enfrentamos. Más tratamiento

puede originar menos retención y no mejora la eficacia.

4.- La Terapia de Incremento Motivacional. Es una técnica de consejo

psicológico que busca incrementar la motivación del paciente para que

abandone las drogas. Básicamente busca utilizar los recursos

intelectuales del paciente o los elementos de su entorno que faciliten el

cambio deseado hacia la abstinencia. El método básico es la entrevista.

56 Ibid.

55

En un importante trabajo seminal sobre este tipo de intervención (Miller &

Rollnick, 1991)57 se han recopilado un conjunto de estrategias para

motivar a los pacientes que se resumen en el acrónimo ABCDEFGH (en

inglés) y que son, de forma abreviada, las siguientes: (A) Dar consejo de

abandonar las drogas, (B) Explorar los obstáculos que impiden dicho

abandono y ayudar a encontrar caminos alternativos para vivir sin ellas,

(C) Ofrecer al adicto la posibilidad de elegir entre un conjunto de enfoques

y métodos terapéuticos, (D) Mantener consciente al paciente de las

consecuencias negativas del consumo y como éstas afectan a su vida, (E)

Practicar la empatía, (F) Darle feedback al paciente de la discrepancia

existente entre su estado actual y su estado ideal, (G) Clarificar los fines

del paciente, acentuando aquellos aspectos positivos de su vida que

puede perder como consecuencia del uso continuado de las drogas y (H)

Practicar una intervención activa del terapeuta en el tratamiento del

paciente, mediante el consejo, la instrucción del paciente sobre el

fenómeno de la adicción y el uso de técnicas conductuales tales como el

modelado, el role-playing y el entrenamiento en habilidades de

afrontamiento.

5.- Terapia Conductual para Adolescentes. Es una estrategia

terapéutica que se basa ampliamente en principios de la Terapia de

Conducta tales como el Control Estimular, Modelado de Conductas y

Reforzamiento Contingente (Azrin, Donahue, Besalel, Kogan & Acierno,

1994; Azrin et al., 1996)58. En esta aproximación terapéutica para los

adolescentes con problemas de drogas se tiene una especial atención a

los mecanismos de control social, implicando en el proceso terapéutico a

la familia o a otras personas significativas para el paciente.

6.- Terapia Familiar Multidimensional para Adolescentes. Al igual que

en el caso anterior, este enfoque terapéutico está pensado especialmente

57 Ibid.58Ibid

56

para adolescentes con problemas con las drogas. Pero a diferencia de la

Terapia Conductual para Adolescentes, su foco se centra en las

relaciones familiares, ya que el problema adictivo es visto como el

producto de una red de influencias, en la que la red familiar tiene un papel

clave (Diamond & Liddle, 1996; Schmidt, Liddle & Dakof, 1996)59.

7.- Terapia Multisistémica. Enfoque terapéutico intensivo dirigido a

adolescentes con problemas de drogas y una conducta antisocial

marcada (Henggeler, Shoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham,

1998)60.

8.- Terapia Combinada de tipo Conductual y de Reemplazo de la

Nicotina para la Adicción a la Nicotina. Esta es una estrategia

terapéutica que utiliza el soporte de los parches o los chicles de nicotina,

en adictos al tabaco, de forma combinada con estrategias conductuales

tales como el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento a

situaciones de riesgo para el consumo (Hughes, 1991; American

Psychiatric Association, 1996; Secades Villa, Díez Alvarez & Fernández

Hermida, 1999)61. Como su propio nombre indica, su ámbito de aplicación

se reduce a los pacientes adictos al tabaco.

9.- Uso de vales ("vouchers") para el refuerzo de la conducta

adecuada. Este tipo de estrategia, de orientación claramente conductual,

consiste básicamente en reforzar la conducta objetivo (en cada caso y en

cada momento terapéutico) con vales que son canjeables por bienes que

son compatibles con una vida libre de drogas. Este enfoque, inspirado en

la Economía de Fichas, se asocia, según los casos, con un variado tipo

de terapias de consejo psicológico, conductuales y farmacológicas de

apoyo. El objetivo en ocasiones es potenciar una participación positiva del

paciente en el proceso terapéutico, en otras busca facilitar la consecución

59 Ibid60Ibid61 Ibid

57

de objetivos que mejoren las perspectivas de éxito, tales como la

integración familiar, la conducta responsable socialmente, la disminución

del consumo de drogas ilegales (Silverman et al., 1996)62, etc.

Una de las más útiles asociaciones de este tipo de incentivo se ha

realizado con una terapia multimodal, denominada CRA ("Community

Reinforcement Approach" - Aproximación de Refuerzo Comunitario).

Mencionada explícitamente en este listado del NIDA, el CRA puede

considerarse como uno de los programas de tratamiento mejor evaluados

(Allen & Mattson, 1993)63. Es un programa que se aplica en grupo o

individualmente y tanto con pacientes ambulatorios como hospitalizados.

Se dirigió inicialmente a pacientes alcohólicos, aunque posteriormente se

ha aplicado con éxito a otro tipo de pacientes, como heroinómanos y

cocainómanos.

10.- El modelo Matrix. Ésta es una aproximación terapéutica ómnibus,

especialmente diseñada para jóvenes adictos a los estimulantes. Agrupa

componentes terapéuticos muy variados, pero en los que priman las

terapias conductuales (prevención de recaídas), los enfoques psico-

educativos, y las estrategias de auto-ayuda, sin dejar de lado el consejo

psicológico individual y de grupo (Rawson et al., 1995)64.

La comparación de las recomendaciones formuladas por las dos

entidades anteriores (APA y NIDA), ofrece un panorama clarificador de las

tendencias más claras que marca la investigación. En primer lugar, no

parece haber lugar a dudas de que la intervención psicológica es útil y

recomendable en el tratamiento de los drogodependientes. Existen

algunos enfoques terapéuticos que ya han sido validados empíricamente

y que gozan del estatuto de recomendados por dichas entidades. En

segundo lugar, el tratamiento psicológico es central en el tratamiento de

62 Ibid63 Ibid64 Ibid

58

las adicciones y por lo tanto su utilización es recomendable en todas las

modalidades de tratamiento. Las recomendaciones del NIDA apuntan

claramente a esta idea cuando engloban la intervención psicológica

dentro de una matriz de intervenciones de otro tipo, bien sean

farmacológicas, bien sean sociales. Por último, la orientación dominante

en el conjunto de las intervenciones psicológicas recomendadas tiene un

claro matiz cognitivo-conductual, con algunas excepciones en el campo

de la terapia familiar y el caso específico, dentro de las psicodinámicas,

de la Psicoterapia Expresiva de Apoyo.

La medicación puede ser un elemento importante del tratamiento,

pero especialmente cuando se combina con la intervención psicológica. El

fármaco ayuda en el proceso de cambio mediante la facilitación de la

intervención psicológica. En ausencia de ésta, los efectos conseguidos

por la medicación podrían encuadrarse en dos categorías. Por un lado, el

fármaco facilitaría la integración social, de una forma no directiva - natural

si hay una disposición en el ambiente y en el paciente a seguir ese

camino, o bien, el fármaco confirmaría la actitud básica del paciente de

dependencia de la "química" para poder vivir (estar en el mundo). No es

extraño que de forma reiterada la literatura haya encontrado más eficaces

los tratamientos combinados que los unimodales.

59

OBJETIVOS

Objetivos generales:

- Conocer el aporte de la psicoterapia en el tratamiento de

rehabilitación de la drogadependencia.

Objetivos específicos:

1. Sistematizar Intervenciones Terapéuticas concretas en el proceso

de psicoterapia con un sujeto adicto.

2. Describir Intervenciones Terapéuticas particulares para la

resolución de un tipo particular de problemática del paciente

drogadependiente, en el contexto psicoterapéutico.

3. Evaluar el alcance de Logros y Objetivos en un trayecto del

proceso de psicoterapia con sujetos en tratamiento por

drogadependencia a partir de la percepción de cambio del paciente

acerca del cumplimiento de los mismos en el tratamiento.

60

MATERIAL Y MÉTODO

Material:

Para la realización de la presente investigación, se utilizarán las

siguientes fuentes de información:

1. Rastreo bibliográfico: Exploración de las diferentes modalidades de

Intervención en psicoterapia. El Marco epistemológico sobre el que

se basará dicha sistematización, será el del Modelo de

Intervención Estratégica en psicoterapia.

2. Casuística: Recolección de datos a partir de las crónicas de cuatro

sesiones continuas de psicoterapia, de nueve sujetos adictos en

tratamiento de rehabilitación ambulatoria, sistematizando las

intervenciones del terapeuta, en momentos específicos de

problemáticas particulares del paciente, presentadas durante

dichas sesiones.

3. Análisis e interpretación de los datos obtenidos a partir de la

administración del ILOP (Escala de Logros de Objetivos en

Psicoterapia) a pacientes en distintas etapas del tratamiento. El

mismo se tomará a cada paciente, dos veces, con un mes de

intervalo entre una y otra administración.

4. Historias clínicas: se recavarán los datos demográficos de cada

paciente, datos en relación a la historia de consumo, y demás

datos que se consideren relevantes para la presente investigación.

5. Se incluirá en la investigación, información obtenida (y

debidamente indicada) de páginas Web, publicaciones nacionales

e internacionales, revistas científicas, etc.

61

Método:

Se realizará una investigación de tipo Exploratoria, basándose

en el Estudio de Casos, como Método Observacional de Estudio

Científico en Psicología.

Los estudios exploratorios sirven para investigar problemas del

comportamiento humano que consideren cruciales los profesionales de

determinada área, identificar conceptos o variables promisorias,

establecer prioridades para investigaciones posteriores o sugerir

afirmaciones (postulados) verificables. (Dankhe, 1986)65

El diseño es no experimental, ya que el fenómeno se observa tal y

como se da, para luego analizarlo. Es longitudinal, ya que se recolectan

datos a través del tiempo en puntos o periodos especificados, para hacer

inferencias respecto al cambio, sus determinantes y consecuencias. En

función del grupo estudiado, es un diseño longitudinal de panel, ya que el

mismo grupo de sujetos es medido en todos los momentos66.

Se parte del siguiente supuesto:

“El diseño Estratégico de las Intervenciones Terapéuticas, produce

mayores posibilidades de cambio en la conducta problema”

Los datos se recolectarán a través de:

- Administración del ILOP (Escala de Logro de Objetivos en

psicoterapia) en 9 (nueve) pacientes de diferentes etapas en

Tratamiento Ambulatorio de “Cable a Tierra” (Centro de atención y

prevención en adicciones, de la provincia de Mendoza). Se

examinará el proceso de psicoterapia de los pacientes a través del

65 Cito en: Sampieri, Roberto Hernández et col (1998), “Metodología de la investigación” México. Ed. Mc Graw-Hill, (Pág. 59)66 Sampieri, Roberto Hernández et col (1998), “Metodología de la investigación” México. Ed. Mc Graw-Hill, (Pág. 191 y 195))

62

estudio de las crónicas que el terapeuta hace de cada sesión, y de

la administración del ILOP al paciente cada cuatro sesiones. El

Cuestionario se administrará dos veces a cada paciente.

- La muestra a estudiar es no probabilística, también llamadas

dirigidas, ya que suponen un procedimiento de selección informal.

Aquí, la elección de los sujetos depende de la decisión del

investigador, ya que requiere “una cuidadosa y controlada

selección de sujetos con ciertas características especificadas

previamente en el planteamiento del problema”67 (Muestra Sujetos

–tipo).

67 Op. Cit. (pág. 226-227)

63

DESARROLLO Y RESULTADOS

Sistematización de las Fases del proceso de Psicoterapia con

pacientes adictos.

A continuación, se han sistematizado las diferentes etapas del

proceso de psicoterapia. Se debe tener en cuenta que la psicoterapia con

un sujeto adicto, debe estar enmarcada dentro de un abordaje en un

Programa Interdisciplinario, para poder responder a la complejidad de los

factores intervinientes. En el presente trabajo, las sistematizaciones

realizadas, corresponden al proceso de psicoterapia enmarcado dentro

del Programa Interdisciplinario de “Cable a tierra”68, donde se incluyen,

además de la psicoterapia individual, el seguimiento psiquiátrico y social,

y el abordaje grupal y familiar.

Las diferentes Etapas en el proceso de psicoterapia propuesto por

diferentes autores y descriptos en el Marco Teórico, conjunto con la

experiencia clínica, permitieron la sistematización de las Fases

específicas en psicoterapia con sujetos drogadependientes.

Las diferentes etapas, responden a distintos niveles en el proceso,

tanto desde el paciente como desde el terapeuta, caracterizados por

motivaciones e intervenciones particulares. En cada una de ellas, se

establecen objetivos que responden a la intención del Terapeuta dentro

de un contexto institucional, y otros que tienen que ver específicamente

con el consultante y su grupo de referencia.

• Fase Inicial: 1º Etapa de Diagnóstico/ Motivación:

68 Ver anexo “Programas de tratamiento” Cable a Tierra.

64

Se apunta a lograr:

- Diagnóstico Integral.

Conocimiento de los aspectos de la personalidad, situación familiar,

factores de protección y de riesgo individual, familiar y social. Aspectos

psiquiátricos relevantes: comorbilidad, requerimiento farmacológico

situacional y/o estructural.

- Motivación al cambio.

Que la persona reconozca su problema y registre la necesidad de

cambiar, sin que ese registro implique necesariamente la comprensión de

que la conducta problema es la adictiva. Se busca que el sujeto registre

que “Las cosas no pueden seguir siendo como hasta el momento”, que

pueda reconocer la presencia de un problema, aunque esté ligado a

situaciones colaterales: salud física, dificultades familiares, judiciales, etc.

- Afrontamiento:

Que la persona pueda implementar Estrategias de Afrontamiento básicas,

para implementar cambios mínimos en relación a los daños asociados a

la conducta de consumo.

Este objetivo, se trabaja tanto con el consultante como con los referentes

significativos, intentando disminuir la máximo las consecuencias negativas

de la conducta adictiva. Es un nivel de intervención altamente operativo.

65

• Fase Media: 2º Etapa de Elaboración/Acción:

Se apunta a:

- Analizar:

Análisis de los Factores implicados en el desarrollo y mantenimiento de la

conducta adictiva. A partir de una lectura sistémica de la problemática, se

buscan los patrones disfuncionales del sistema familiar que sostienen la

conducta adictiva. Intentando restablecer la homeostasis del sistema

desde una funcionalidad que no implique a la conducta adictiva como

fuente aglutinante de la familia y/o grupo de referencia.

- Establecer:

Establecimiento de Metas e Indicadores de cambio. A través de técnicas

específicas, se indaga sobre los parámetros del consultante y de su

familia, acerca de qué aspectos observables considerarían que son

indicadores de que se está produciendo un cambio en relación a la

situación problemática. A partir de esto, se observan las diferencias

existentes en relación a las expectativas de cada miembro, y se apunta a

la co – construcción de indicadores de cambio y de metas terapéuticas

considerando el aporte del paciente, de su familia y la propuesta

institucional.

- Evaluar:

Evaluación sistemática de metas y construcción de estrategias cognitivo

conductuales. Se establecen metas a corto y mediano plazo, evaluando

semanalmente el progreso y analizando los factores posibilitantes y

obstaculizadores del proceso de cambio.

66

• Fase Media Avanzada: 3º Etapa de Fortalecimiento:

Se pretende:

- Consolidar:

La consolidación de los cambios. En concordancia con los objetivos

establecidos, se apunta a actuar sobre la realidad con las conductas

correspondientes a ellos. Es el momento de búsqueda y/o consolidación

de actividades cotidianas basadas en las metas propuestas inicialmente

(Trabajo, estudio, recreación, etc.).

- Construir:

Construcción de alternativas de inserción social (Proyecto de vida

saludable). Se apunta a descubrir y construir una proyección vital del

consultante. Acompañándolo a planificar su Proyecto de Vida de manera

integral y profunda, como resultado de su proceso de autoconocimiento y

cambio.

Es la construcción del recorrido necesario para la concreción de sueños y

anhelos, enfocando las potencialidades internas y del entorno.

Estableciendo las acciones necesarias para llevarlo a cabo.

El enfoque humanista proporciona el marco y las técnicas necesarias para

trabajar sobre el sentido de la vida, incluyendo los múltiples ámbitos en

los que el ser humano se involucra.

67

• Fase Final: 4º Etapa de Seguimiento:

Se apunta a:

- Mantenimiento:

Mantener de los cambios. Frente a los logros obtenidos, la continuidad en

los mismos es el objetivo fundamental de esta etapa. La vivencia de la

persistencia de lo propuesto, suele ser nuevo en el paciente adicto, quien

ha vivido fluctuante y con grandes dificultades en sostener conductas

beneficiosas.

Las intervenciones en esta etapa son casi con exclusividad directas, ya

que está profundamente motivado a sostener lo alcanzado.

- Alta terapéutica:

Que la persona pueda implementar estrategias de soporte, para el

sostenimiento de un nuevo estilo de vida.

Es la capitalización del aprendizaje realizado a lo largo del proceso

psicoterapéutico. Se pone en juego la capacidad de recurrir a lo

internalizado, no de los contenidos, sino de los procesos, factibles de ser

utilizados en diferentes circunstancias.

68

Sistematización de Intervenciones Estratégicas en la

Psicoterapia con pacientes adictos.

Intervenciones Estratégicas:

Según Hirsch, H. y Casablanca, R69: “Por intervenciones nos

referimos en sentido tradicional, a aquellas conductas del terapeuta

directamente planificadas para el logro de su objetivo de cambio: circuito

mantenedor del problema, estructura o significado desde el modelo

correspondiente (de hecho toda conducta del terapeuta afecta la de los

consultantes, más allá de las definidas propiamente como

“intervenciones”).

En este apartado, se sistematizarán las intervenciones utilizadas en

los casos presentados. Es el resultado del análisis de cuatro sesiones del

proceso de psicoterapia, en cada uno de los casos.

Se incluirán también algunas estrategias que, si bien no han sido

utilizadas en los casos trabajados, son representativas del trabajo

estratégico aplicado en la psicoterapia con drogadependientes.

Son, en su mayoría, intervenciones derivadas de diferentes

enfoques de la psicoterapia estratégica. Algunas presentan una variante

realizada por la autora de esta tesis, y otras son intervenciones creadas

por ella, para cumplir con alguna meta terapéutica específica.

Están ordenadas en tres grupos, que responden a las tres primeras

Fases de la psicoterapia, y en un apartado final en donde se han ubicado

aquellas intervenciones que son efectivas a lo largo de todo el proceso.

La Fase de seguimiento se ha planteado junto a la de fortalecimiento, ya

que comparten prácticamente todas las intervenciones.

Si bien, algunas intervenciones es posible utilizarlas en cualquier

momento, esta clasificación, responde al hecho de que hay intervenciones 69 Casablanca, Ruth y Hirsch, Hugo “Cómo equivocarse menos en terapia” 1992, Universidad Nacional del Litoral. Gabas Editorial y asociados. Argentina. (Pág.28)

69

que son más efectivas si se utilizan en una Fase determinada del proceso

que otras. Del mismo modo, hay intervenciones que si son utilizadas en la

Fase inapropiada, generan un efecto negativo, dificultando el proceso de

cambio del paciente.

La clasificación de intervenciones, presenta la limitación de no

responder a la especificidad de un proceso de cambio en particular. De

hecho, en este trabajo, algunas de las intervenciones sugeridas para una

Fase, se han realizado en otra. Esto tiene que ver con que cada proceso

de cambio tiene nombre y apellido, y es lo que en definitiva cuenta al

momento de elegir la intervención más adecuada.

INTERVENCIONES PARA LA FASE INICIAL

(Diagnóstica – Motivacional)

Entrevista psicodiagnóstica interactiva: Apunta a que el sujeto que

consulta, aumente el protagonismo en el proceso terapéutico,

favoreciendo la motivación y compromiso hacia el mismo.

Al finalizar algunas técnicas de exploración psicológica, se le dan al sujeto

algunas pautas generales elementales para su comprensión, y luego se le

solicita que “interprete” lo que puede ver en sus técnicas. Así, el

diagnóstico se vuelve una parte activa del proceso terapéutico y, de

hecho, un instrumento más para comprender el proceso de construcción

de la realidad de ese sujeto en particular70.

En función de lo que surge, se construye con el paciente, el problema y

los objetivos terapéuticos.

Construcción del problema: a partir del registro particular del

consultante acerca de qué es lo que lo ha llevado a hacer tratamiento, se

intenta delimitar el problema a resolver, en términos operativos que

70 Variante de la autora de tesis

70

posibiliten la evaluación periódica de los logros. Es una intervención

básica del Modelo sistémico estratégico.

Establecimiento de indicadores de logros: a partir de diversas

técnicas, se opera con el paciente para determinar aquellas conductas

observables que darán cuenta del cambio. Es fundamental, sobre todo en

los casos de adolescentes, que quede claro cuáles son esos indicadores

para los diferentes miembros de su familia.

Una de las formas es que, como tarea entre sesiones, el paciente realice

una encuesta a los otros significativos, en donde les pregunte: ¿Qué es lo

que deberías observar para acordar que estoy avanzando en mi

tratamiento? En la sesión, se trabajará comparando lo que se espera de

él, con lo que él pretende de sí mismo. En general, es más productivo y

operativo si se realiza una sesión con toda la familia presente, y se

consensúan los indicadores de cambio, estableciendo tiempos de

evaluación periódica.

Pronóstico-Futuro71: Hacer predicciones en la sesión respecto a qué

pasará cada día hasta la siguiente sesión.

Apunta a que el paciente explicite el deseo de consumo (si lo hubiera),

preguntándole a él mismo qué es lo que cree que va a suceder en

relación al consumo. No es sencillo para él mentirse. Es una situación

paradójica ya que “si se miente” “fracasaría en su pronóstico”, en cambio,

si dice la verdad, y explicita el deseo, es posible trabajarlo en la sesión,

diseñando estrategias adecuadas de afrontamiento. Si a la siguiente

sesión, el paciente consumió, no será difícil que pueda hacerse cargo de

cuáles fueron las decisiones que tomó para hacerlo, y cuáles pasó por

alto. Es decir, que pase lo que pase, es útil desde el punto de vista del

proceso de psicoterapia.

71 Elaborado por la autora.

71

Carta de mí mismo, a mí mismo72: Es una manera de trabajar con la

disociación característica del adicto, puesta al servicio de una meta

saludable.

Se le solicita al sujeto, cuando está en un momento positivo y con

autoeficacia del proceso de cambio, que se escriba una carta a sí mismo

cuando está a punto de consumir: “Sólo vos sabrías qué decirte a vos

mismo, para contrarrestar los argumentos que en ese momento favorecen

el consumo”

A partir de allí, se explicita en cada sesión, qué haría “cada uno” de ellos

(refiriéndose a las “dos partes” de sí mismo), o qué siente cada uno. Se

intenta detectar qué aspectos internos y externos “Hacen surgir a uno o a

otro”, etc.

Imaginar el futuro sin el problema: Es una intervención estratégica que

apunta a que el sujeto pueda construir internamente la imagen de su vida

sin el problema actual. Intentando que lo haga de manera tan detallada

como le sea posible: tareas, sentimientos, pensamientos, rutinas, etc. Es

una intervención que favorece la activación de conductas saludables.

Pregunta escala: Es una intervención de la Terapia centrada en

Soluciones. Se le pide al paciente que, en una escala de 1 a 10, donde 10

representa lo que él quiere lograr, se ubique en función de cómo se siente

en este momento respecto a la meta a alcanzar. A partir de allí, se trabaja

de uno en uno, estableciendo indicadores de cambios mínimos y

realizables, los que se irán evaluando en cada sesión.

Una variante de la pregunta escala73 es la de solicitar al sujeto que le

haga la pregunta a dos personas significativas para él, y luego se

establece un “promedio”. O bien, si el puntaje que da es muy elevado y

72 Ídem73 Realizada por la autora

72

es evidente que aún no ha hecho los cambios correspondientes, se divide

la unidad en diez sub unidades y se trabaja de la manera original.

Estas variantes, son el resultado de observar que, en general, el adicto,

no tiene una visión autocrítica del problema, por lo que tiende a establecer

puntajes extremos, que dificultan el establecimiento de las metas mínimas

de cambio; sobre todo en la Fase inicial.

Afirmación74: Es una de las estrategias básicas de la Entrevista

Motivacional. Apunta a establecer un rapport positivo.

Afirmar y apoyar al paciente directamente durante el proceso terapéutico,

a través de comentarios directos o gestos.

Facilitar la verbalización de frases auto motivadoras75: el objetivo de

esta estrategia, es la de ayudar a los pacientes a resolver su

ambivalencia. Cuando el paciente presenta las razones para cambiar, es

tarea del terapeuta facilitar la expresión del paciente de estas

afirmaciones automotivadoras. Para ello, es posible valerse de las

siguientes técnicas:

Balance de decisiones Se le solicita al paciente que describa las

ventajas y desventajas en relación a seguir consumiendo, y lo mismo en

relación a no consumir más. Luego se puede trabajar focalizando en los

diferentes argumentos, según la situación particular del paciente:

Argumentos a favor del no consumo, Beneficios de no consumir,

Desventajas de consumir, etc.

Mirar el futuro Se guía al sujeto a imaginarse en un futuro como él lo

desearía, para que pueda vivenciar las discrepancias entre lo que él

espera ser, y lo que está siendo en este momento.

74 Millar y Rollnick “La entrevista Motivacional” 2003. Paidós España. (Pág.107)75 Miller y Rollnick, “La entrevista Motivacional 2003. Paidós. España .(Pág. 110)

73

Resumen76: Los comentarios de resumen se usarán para reunir el

material que se ha comentado. Cuando se ha provocado una afirmación

automotivadora por parte del paciente, es aconsejable resumir la

información periódicamente Esto refuerza lo que ya se ha dicho,

confirmando que se ha escuchado con atención, y preparando al paciente

para seguir progresando.

Trabajo sobre la redefinición de constructos Dependencia /

Autonomía77: se relaciona la dependencia a las sustancias, con todas

aquellas actitudes, conductas y sentimientos que denotan un

comportamiento dependiente. Extendiendo la conducta problema a un

universo más amplio que el de consumir sustancias. De la misma forma,

se construyen pautas para promover comportamientos autónomos, que

no sólo están focalizados en la abstinencia, sino en una inserción activa

del sujeto a su medio social.

Rastreo y reconocimiento de cambios anteriores78: en sujetos adictos,

es común el haber realizado más de un tratamiento. Se pretende que la

persona registre que su proceso de cambio no se inicia con el contacto

con un nuevo terapeuta, sino que es anterior al mismo. Para ello, se

indaga sobre los logros previos y se intenta descubrir y sistematizar las

pautas de conducta que favorecieron tales cambios, para potenciarlos y

continuarlos.

INTERVENCIONES PARA LA FASE MEDIA:

(Elaboración – Acción)

76 Miller y Rollnick, Op. Cit. (Pág. 108)77 Elaborado por la autora.78 Ibídem

74

Intervenciones paradójicas basadas en el desafío79: Es paradójica la

intervención que, obedecida, tendrá como consecuencia lo opuesto de lo

que parece pretender. Las tres principales técnicas utilizadas para idear y

aplicar una paradoja sistémica son: la redefinición, la prescripción y la

restricción. Intervención desafiante (pesimismo paradójico)

a) Redefinición

Del síntoma: Modificar o reencuadrar la percepción que el sujeto tiene del

problema.80

Del para qué de la medicación: Modificar, la teoría que el sujeto tiene

sobre el para qué de la medicación, apuntando a que encuentre

beneficios en responder a las propuestas terapéuticas81.

Del por qué de la queja familiar: “La confrontación de los otros surge

porque te ven bien” “Cuando pueden reconocer tu cambio,

simultáneamente perciben que pueden ser directos con sus sentimientos

y reclamos” Entonces: La confrontación y queja familiar, es un indicador

positivo de cambio82.

b) Prescripción

Se predispone al sujeto que como conclusión inevitable se va a reproducir

el mismo ciclo que es el que produce el síntoma. El terapeuta frena el

cambio cuando siente que el problema es parte del funcionamiento del

sujeto y su familia. No cesa de enumerar las consecuencias del cambio y

anticipa las dificultades nuevas que habrán de surgir, predice el modo en

que afectará al sistema, y con cautela permite que el sujeto y su familia

cambien a pesar de todo ello.

79 Minuchin, S. y Fishman, H. Ch. “Técnicas de Terapia familiar” España. Paidós. 1988. (Pág.2443)80 Ídem81 Variante de la autora de la tesis.82 Ídem

75

Dentro del proceso de cambio en la conducta adictiva, es común que la

familia, una vez que ha iniciado el proceso, comience a plantearle al

sujeto de tratamiento, todos aquellos aspectos problemáticos que no han

sido escuchados por el paciente anteriormente, o bien, que aumenten

significativamente el control familiar, ante el temor de que el sujeto vuelva

a recaer.

Prescripción de aumento de control familiar “A medida que vas mejorando

y tu familia lo nota, lo más probable es que comiencen a reclamarte y

reprocharte por todo lo que no has hecho, ya que ellos perciben tu

fortaleza adquirida…” Es decir: A mayor reclamo, mayor fortaleza interna.

Aquí, la conducta familiar de desconfianza, se redefine como

reconocimiento de su evolución interna.

Trabajar con la excepción: se le solicita al sujeto que describa qué es lo

que ocurre cuando el síntoma no está presente.

Con frecuencia, las excepciones constituyen una novedad tanto para el

cliente como para el terapeuta83. Esta intervención posibilita trabajar con

lo que es posible para el sujeto y desde ahí, reforzar las pautas y recursos

para trasladarlas a aquellas situaciones en que lo necesite.

Definición interactiva de la conducta de los otros84: la queja del

paciente adicto sobre la conducta de los demás, es continua, y tienden a

responsabilizarlos por sus padecimientos. Lo que se pretende aquí, es

trabajar con el sujeto para que logre descubrir qué conductas propias,

“encaminarán” la conducta de los demás. El uso de metáforas

terapéuticas ayuda a conseguir este propósito.

Se le pregunta por ejemplo, ¿Qué crees que deberías hacer para “lograr”

que tu mamá desconfíe de vos? Esto posiciona al sujeto desde un lugar 83 Shazer, Steve de (2004) “¿En qué radica la eficacia de la terapia breve?”En: “Terapia Breve” Argentina, Amorrortu (Pág. 129)84 Elaborado por la autora.

76

activo y comprometido en el proceso de cambio. Corriéndose de la queja

hacia los demás, y reflexionando sobre los efectos de su conducta sobre

la de los otros.

Protagonismo: son todas aquellas maniobras que el terapeuta

implementa de manera directa o indirecta, con el fin de que el sujeto

pueda hablar y trabajar sobre aquellos aspectos y/o situaciones,

planteadas de manera tal que el sujeto pueda identificar las conductas

posibles desde su accionar.

Puede usarse la redefinición, o las intervenciones directas, siempre

apuntando a que el paciente se haga cargo de su proceso de cambio.

Esto tiene que ver con la tendencia del paciente adicto a registrar en

mayor medida las situaciones o actitudes de su entorno que le dificultan el

poder cambiar, y el bajo nivel de auto implicación en dichas situaciones.

Una de las formas de implicar protagónicamente al sujeto en su proceso

de cambio, es a través de:

Construcción conjunta de indicadores del alta: en la Fase Media, ya

estamos en presencia de un sujeto que quiere cambiar, y que puede,

junto con el terapeuta, diseñar y planificar el alta, construyendo los

indicadores conductuales y cognitivos que darán la pauta de que está

concluyendo el tratamiento.

77

INTERVENCIONES PARA LA FASE AVANZADA/FINAL:

(Fortalecimiento y Seguimiento)

Prevención de recaídas: Son técnicas del enfoque cognitivo conductual.

Apuntan a prevenir el consumo de sustancias una vez alcanzada la

abstinencia.

Se trabaja a partir de diferentes técnicas:

- Identificación de estímulos de alto riesgo: el paciente

personaliza las situaciones o sentimientos que le generan deseos

de consumo.

- Identificación de Factores protectores: el paciente personaliza

aquellas situaciones o sentimientos que le ayudan a sostener

hábitos de vida saludables.

- Estrategias de afrontamiento: construcción de conductas

pertinentes a sostener la conducta de no consumo ante situaciones

de riesgo.

- Toma de decisiones: el sujeto hace un rastreo detallado de las

pequeñas decisiones (aunque parezcan insignificantes) que realizó

en los momentos previos a la recaída.

- Modificación de patrones post – recaída: se apunta a cambiar

las conductas del sujeto y del entorno inmediato frente alas

recaídas. Partiendo de la base de que lo que ocurría cuando el

sujeto consumía y no estaba en tratamiento, era parte del problema

(Soluciones Mantenedoras del Problema)

Intervenciones directas85: consejos, explicaciones, sugerencias,

interpretaciones y tareas que están destinadas a que se las tome

85 Minuchin, S. y Fishman, H. Ch. “Técnicas de Terapia familiar” España. Paidós. 1988. (Pág.243)

78

literalmente y a que se las respete como se las prescribió. Su objetivo es

modificar de manera directa las reglas o roles del paciente y/o su familia.

Proyecto de vida: como su nombre lo indica, consiste en traducir los

objetivos de vida, en acciones específicas con indicadores específicos

para su evaluación, y determinación de tiempos posibles para su

concreción.

Certeza de Recaída86: Se le pide al paciente que imagine que existe la

certeza de que, dentro de una semana, él tendrá una recaída. A

continuación, se le solicita que identifique en el presente y futuro

inmediato, cuáles serían los factores de riesgo que podrían favorecer la

conducta de consumo.

Esta estrategia es muy útil cuando el nivel de autoeficacia del paciente en

una etapa Media/Avanzada del tratamiento, es tan alta, que no puede

implementar las conductas fundamentales de autocuidado, ya que el nivel

de alerta disminuye radicalmente.

A partir de esta técnica, se deriva otra:

Establecimiento de alertas de consumo y estrategias a utilizar: el

sujeto puede particularizar sus alertas de consumo traducidas en

conductas o sentimientos, y con ello, construir las estrategias de

afrontamiento específicas para cada caso. Debería poder detectar

aquellas situaciones internas o externas que anticipan una posible

recaída. Debería quedarle claro “¿Ante qué situaciones debe

preocuparse?”

Auto registro: posibilita que el sujeto pueda comprender lo que le

sucede, relacionando situaciones específicas con efectos específicos.

Puede ser, por ejemplo:

Auto registro de ansiedad.

86 Realizada por la autora.

79

Auto registro del proceso de cambio: se orienta al paciente a que

describa los diferentes momentos por los que atravesado durante el

tratamiento, intentando capitalizar aquellas conductas que resultaron

efectivas para el logro de los objetivos terapéuticos.

INTERVENCIONES TRANSVERSALES:

(Efectivas a lo largo de todo el proceso de psicoterapia)

Uso de Metáforas87: Cada vez que hacemos un símil entre una cosa y

otra o hablamos de una cosa como si fuera otra, hacemos una metáfora.

Las metáforas nos ayudan a emplear conocimientos o experiencias que

ya poseemos para comprender nuevas experiencias.

Enfoque88: El terapeuta organizará los hechos que percibe de manera

que formen trabazón entre ellos y posean también pertinencia terapéutica.

Durante la sesión, escogerá ciertos elementos de la narrativa del paciente

y organizará el material de manera que guarde armonía con su estrategia

terapéutica.

Reencuadre: Ampliar o modificar el mapa de la realidad89 Establecimiento

de nuevas variables para la lectura de la realidad, ya sea incorporando

nuevas, o estableciendo prioridades o focalizaciones diferentes a la

planteada.

Reformulación90: Es una forma de hacer frente a la resistencia del

paciente. La información del paciente se reformula de una nueva manera,

vista de modo que es más probable que sea de utilidad y contribuya al

cambio.

87 O’Hanlon, Hill (2001) “Desarrollar Posibilidades” España. Paidós. (Pág.51)88 Minuchin, S. y Fishman, H. “Técnicas de Terapia familiar” España. Paidós. 1988. (Pág.110)89 Minuchin, S. y Fishman, H. Ch. Op. Cit.90 Millar y Rollnick, Op. Cit. (Pág. 140)

80

Uno de los momentos del tratamiento más difíciles para el paciente, es

aquel en donde, a partir de un proceso arduo, logra mantenerse

abstinente. En la mayoría de los sujetos adultos, esto se acompaña de un

Nivel intenso de angustia por las pérdidas ocasionadas a sí mismo y a sus

seres queridos. Una forma de apuntalarlo, es reformular el dolor y la culpa

como “el motor, el combustible del cambio”. Planteándosele que no sería

posible avanzar si él no hubiera podido registrar “ese combustible”. Esta

intervención puede prescribirse previamente, lo que le facilita al paciente

“recibir” la angustia “que estábamos esperando” para poder cambiar.

Escucha Reflexiva91: Apunta a comprender el mundo del paciente y la

construcción particular que hace de él. Algunas técnicas para llevarla a

cabo son:

Repetición: Es la más simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el

paciente.

Refrasear: El profesional repite algún elemento que ha dicho el paciente

utilizando sinónimos o alterándolo ligeramente solo para clarificar.

Parafrasear: Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo

refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha

dicho

Reflejar sentimientos: Es la forma más profunda de reflexión. Se

incorporan elementos emocionales para que el paciente se de cuenta

(Señalamiento emocional)

Tareas entre sesiones: son diversas consignas que el paciente deberá

realizar entre una sesión y otra, cuyo objetivo responde a lo que se esté

trabajando en un momento específico del proceso.

91 Miller y Rollnick, “La entrevista Motivacional 2003. Paidós. España. (Pág. 103)

81

Resultados de la Escala de Logro de Objetivos en Psicoterapia

(ILOP)

CASOS E INTERVENCIONES

A continuación, se describirán y analizarán los resultados de cada

caso. Los mismos han sido divididos en dos grupos, según la Fase en la

que se encuentran en el proceso de psicoterapia:

Fase Inicial: 1° Fase Diagnóstico/Motivación (cinco casos) y

Fase Media Avanzada: 3° Fase: Fortalecimiento (cuatro casos)

Al inicio de cada caso, se expondrá:

♦ Las Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro

sesiones correspondientes, que han sido detalladas al inicio del

Desarrollo del presente trabajo.

♦ Las tablas correspondientes a los resultados del ILOP, antes de

las cuatro sesiones (TABLA 1° Protocolo) y al final de las cuatro

sesiones (TABLA 2° Protocolo). Se han remarcado en negrita,

aquellos datos que resultan especialmente relevantes para su

análisis.

♦ El análisis de la relación entre las distintas subescalas a partir

de los resultados, articulando las intervenciones con los datos del

ILOP.

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

82

CASOS DE ETAPA INICIAL (En los 4 primeros meses de tratamiento)

CASO JORGE

17 años, Soltero, Estudiante

Sustancias: Marihuana

Cuestionario Administrado a los 15 días y a los 45 días de iniciado el

tratamiento.

Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:

1° Sesión:

- Entrevista psicodiagnóstica interactiva: Psicodiagnóstico con

devolución simultánea interactiva.

- Promoción de frases Automotivadoras.

2° Sesión:

- Promoción de Frases Automotivadoras

- Balance de decisiones: Construcción de argumentos de no consumo

- Prescripción de aumento de control familiar

- Redefinición Control = Afecto

- Construcción del problema: Droga + Autoaislamiento, dificultad para

expresión de sentimientos

- Tarea entre sesiones: Contarle algo de esta entrevista a algún

miembro de la familia.

3° Sesión:

- Pregunta escala

- Establecer Indicadores de logro

- Rastreo y reconocimiento de cambios anteriores y de sus pautas.

4° Sesión:

- Escucha reflexiva

- Redefinición: Desconfianza familiar = “Al tomar ahora conciencia del

problema, pueden plantearte abiertamente todo lo que sienten”.

Entonces, a mayores reclamos y cuestionamientos por parte de tu

familia, mayores avances observables en tu proceso de cambio”)

83

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 80 AltoSoluciones Entorno 95 AltoSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 80 AltoMalestar del Medio 90 AltoRecursos Positivos 90 AltoSoluciones Mant Problema 95 AltoINDICE 55 Medio

Tabla Nº 1: Caso Jorge.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 70 MedioSoluciones Entorno 85 AltoSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 70 MedioMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 65 MedioINDICE 65 Medio

Tabla Nº 2: Caso Jorge.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

84

Análisis de las subescalas:

• Motivación:

En este caso, el nivel de Motivación (Alto) en la primera de las cuatro

sesiones, correspondiente a la Fase Inicial de la psicoterapia, nos

sugieren la posibilidad de que el sujeto tenga una buena adherencia

al tratamiento.

Podría inferirse que el sujeto se encuentra en una Etapa del cambio

de Determinación, tomando el Modelo Transteórico de Di Clemente y

Prochaska,

• Relación Motivación – Malestar:

El nivel de Motivación En Jorge, es Alto al comienzo, lo que supone

un compromiso a favor del cambio. Sin embargo, el registro del

Malestar, está puesto, inicialmente, en el medio (Malestar del Medio),

lo que supone que responsabiliza en su mayoría a los demás por su

problema.

Al transcurrir las cuatro sesiones siguientes, se observa como, las

intervenciones aplicadas, produjeron un impacto en la percepción del

paciente en cuanto a poder conservar un nivel de Motivación

funcional (Medio), y, a la vez, disminuir el Malestar ubicado en el

afuera, lo que posibilita implementar conductas de cambio que

dependan de él.

Al percibirse como sujeto activo en el proceso de cambio, disminuye

a la segunda toma, el Malestar autoevaluado (de alto a Medio); lo

cual se constituye en un refuerzo positivo “a favor” del cambio.

• Evolución del autoregistro de las Soluciones Inapropiadas:

En este caso, no varía la percepción de una toma a la otra. El nivel

planteado es medio, lo que implica que Jorge tiene registro de sus

conductas desacertadas.

• Relación Soluciones del entorno – Malestar Medio

85

Las Soluciones del entorno son altas en el primer tiempo,

generalmente porque la familia se “relaja” al saber que están

actuando para resolverle problema. Entonces el sujeto percibe que

están colaborando con él. De todas maneras, al incluir las

intervenciones donde se redefinen los controles y desconfianza

familiar como parte natural de un proceso de cambio en una familia

donde el vínculo afectivo es importante, es notable la disminución

del Malestar del Medio que Jorge siente. No se relaciona

necesariamente con los cambios de la familia, sino con la visión

que él va teniendo de las conductas. Esto se puede ver durante las

sesiones, donde se trabajó intensamente para que Jorge pudiera

construir una idea diferente de la conducta familiar, ya que a las

sesiones venía muy irritado por ellos y no podía avanzar.

Al poder redefinir su visión, y sentirse acompañado por su familia (y

no atacado) Jorge comienza a implementar conductas más

apropiadas en el proceso, lo que se ve en la disminución de las

Soluciones Mantenedoras del Problema.

• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del

Problema:

Es de esperar que si el sujeto siente que tiene recursos positivos

(Herramientas de afrontamiento) no registre la necesidad de una

terapia. En los adictos que asisten sin reconocer el problema

como propio, no ocurre así. En el caso de Jorge, la percepción de

sus recursos es alto, pero también el de situaciones que

sostienen el problema. Durante un mes de psicoterapia, el sujeto

pudo disminuir la percepción de Soluciones mantenedoras del

problema, al comenzar a registrar el problema como propio, y por

ende también las soluciones. Lo que llevó a una disminución de

los mismos.

86

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

El objetivo de la Fase Inicial, es la de la Motivación. Se trata de

promoverla, o en el caso en que está, de mantenerla. En el caso de

Jorge, se logró mantenerla dentro de los índices alto y medio; lo que

ayuda a que asista a las entrevistas.

En la Fase Inicial de la Psicoterapia: Las Intervenciones de

Promoción de frases Automotivadoras, la Devolución interactiva de

técnicas, el Balance decisional y la Pregunta escala, favorecen el

surgimiento o afianzamiento de la Motivación, lo que implica una

actitud protagónica en el proceso de cambio.

Las Intervenciones de Prescripción de aumento de control familiar,

asociada a la redefinición de las mismas con un enfoque positivo ,

favorece la disminución del Malestar del Medio, y de la percepción

de que lo que hacen él y los demás, no contribuye al cambio (SMP),

lo que implica sentirse apoyado y acompañado por el entorno,

posibilitando mejor pronóstico en el Tratamiento.

87

CASO SERGIO

31 años, Casado, dos hijos, Empresario

Sustancias: Cocaína

Cuestionario administrado al mes y a los dos meses de iniciado el

tratamiento.

Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones::

1° Sesión

- Evaluación de Metas mínimas: las metas han sido establecidas

anteriormente a partir de la pregunta Escala.

- Evaluación de la Tarea: en la sesión previa se le solicitó que

realizara diariamente un auto registro de los momentos y

situaciones en los que sintió ansiedad)

- Balance de decisiones

2° Sesión

- Certeza de recaída

- Redefinición “La confrontación de los otros surge porque te ven

bien y registran que estás fortalecido para escuchar lo que tienen

para decirte” Entonces: La confrontación y queja familiar, ES un

indicador positivo de cambio.

3° Sesión

- Escucha reflexiva

- Reformulación

4° Sesión

- Promover frases automotivadoras

- Balance de decisiones: Beneficios del no consumo.

- Registro de situaciones de Riesgo

- Elaboración de Estrategias de afrontamiento.

- Prescripción de conflictivas familiares.

88

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 90 AltoSoluciones Entorno 99 AltoSoluciones Inapropiadas 10 BajoMalestar Autoevaluado 5 BajoMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 99 AltoSoluciones Mant Problema 10 BajoINDICE 99 Alto

Tabla Nº 3: Caso Sergio.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 80 AltoSoluciones Entorno 95 AltoSoluciones Inapropiadas 35 MedioMalestar Autoevaluado 5 BajoMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 90 AltoSoluciones Mant Problema 15 BajoINDICE 85 Alto

Tabla Nº 4: Caso Sergio.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

Análisis de las subescalas:

• Motivación:

La Motivación está en un nivel Alto, desde el primer cuestionario,

y se mantiene igual. Esto, en relación a pacientes adictos, no

necesariamente responde a registrar la necesidad de tratamiento,

89

sino más bien, de responder a las presiones que son ejercidas

por la familia. Esto puede producir un abandono del tratamiento,

si no se acompaña de un aumento en el registro del problema.

Se podría inferir que Sergio está en una etapa de Pre-

contemplación, por los elevados índices generales en la

puntuación, que no se corresponden con el daño que se

evidencia en las entrevistas, a partir de la conducta adictiva.

• Relación Motivación – Malestar:

En este caso se observa un grado de “bienestar”

exageradamente alto. Ya que, si bien está motivado a tratarse, no

tiene conciencia de lo que le pasa, ni puede registrar el problema,

ya que es muy bajo el nivel de Malestar Autoevaluado. Este es un

objetivo clave, durante la Fase inicial, el que el sujeto pueda

registrar un problema, lo llevará a comprometerse realmente con

un tratamiento.

• Evolución del autoregistro de las Soluciones Inapropiadas:

Como se observa en el cuadro, el registro de que realiza

conductas inadecuadas (Soluciones inapropiadas) aumenta en

el transcurso del mes, lo que implica que Sergio está

comenzando a conectarse con el proceso de psicoterapia,

aunque se puede predecir que el proceso será lento y dificultoso,

y requerirá estrategias motivacionales para lograr el compromiso

con el tratamiento. Este dato es fundamental, si se tiene en

cuenta que es el único que ha variado y que denota un proceso

levemente favorable. Podríamos inferir que Sergio ha podido

ingresar a una Etapa Contemplativa en su proceso de cambio.

• Relación Soluciones de Entorno – Malestar del Medio:

En el caso de Sergio, no ha habido modificaciones en la auto

percepción del proceso, luego de un mes de psicoterapia. Siente

que el entorno colabora con él, y registra un malestar de un nivel

medio.

90

• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del

Problema:

A partir de las sesiones, se observa que Sergio, a pesar de sentir

que su familia lo presiona para realizar el tratamiento, no puede

reflexionar sobre la misma. Manteniendo una idealización del

sistema familiar que le imposibilita percibir qué conductas del

entorno le generan malestar.

Por otro lado, se observa un nivel de autoeficacia (Recursos

positivos 99) demasiado elevado, traducido en conductas que no

registran la necesidad de cuidado, lo que aumenta el riesgo de

consumo.

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

A partir de las Intervenciones: Auto registro de ansiedad y Balance

decisional, el sujeto logra comenzar a reconocer el problema como

propio, comenzando a ver aquellas conductas que son inapropiadas.

Situación fundamental durante la Fase Inicial.

Por otro lado, la Intervención: Prescripción de conflictiva familiar,

prepara al paciente para atravesar situaciones familiares conflictivas,

ya que el sujeto mantiene en un nivel ideal el funcionamiento de su

familia, y es de esperar que no se mantenga así por mucho tiempo, lo

que puede funcionar como desencadenante del consumo y/o de

interrupción del tratamiento.

CASO MARIO C.

22 años

Sustancias: Marihuana, Cocaína, Alcohol

Soltero, empleado.

Cuestionario administrado al segundo y al tercer mes de iniciado el

tratamiento.

91

Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro

sesiones:

1° Sesión:

- Estrategias de afrontamiento

-Trabajo sobre redefinición de constructos:

Dependencia/Autonomía

- Afirmación: Reforzamiento de logros: a través del reconocimiento

de los tratamientos previos realizados por él.

- Escucha reflexiva – Empatía

- Resumen del proceso (incluyendo cambios anteriores en otro

tratamiento)

2° Sesión

- Protagonismo: Reconocimiento de su protagonismo ante

decisiones vitales.

- Análisis de los factores que lo ayudan a mantener la abstinencia

- Auto relevamiento de estrategias de afrontamiento

- Promoción de frases automotivadoras

- Trabajo sobre constructos de Dependencia/Autonomía y su

relación con las conductas

3° Sesión

- Reformulación: en relación a continuar concurriendo a lugares de

consumo: “no puedo dejar de ir” por “Todavía no construís espacios

alternativos”. Esta reformulación, apunta a que el sujeto se

posicione desde un lugar posibilitante “Todavía no construís…”

implica la necesidad de comenzar a hacerlo; en cambio “no puedo

dejar de…” lo coloca en una posición de víctima que “no puede”.

- Intervenciones directas: Directivas de encuadre institucional ante

el planteo de dejar la medicación.

4° Sesión:

- Prescripción de conflictos familiares (dependencia/autonomía)

92

- Definición “interactiva” de la conducta de los otros: “los padres

evolucionan en el vínculo autónomo, a partir de “mensajes” que sus

hijos les van dando. Esta definición, hace que el sujeto encuentre la

manera en que, a través de sus conductas, pueda modificar la

conducta del os demás, otorgándole el compromiso del cambio a

él, corriéndose de la queja en relación a lo que los otros hacen.

- Tarea entre sesiones: Explicitar los indicadores conductuales

sobre los que la familia evalúa un cambio positivo, a través de

preguntas directas.

- Certeza de recaída: Establecimiento de alertas de consumo y

estrategias a utilizar.

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 25 BajoSoluciones Entorno 95 AltoSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 55 MedioMalestar del Medio 70 MedioRecursos Positivos 80 Alto

93

Soluciones Mant Problema 65 MedioINDICE 60 Medio

Tabla Nº 5: Caso Mario C..: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 50 MedioSoluciones Entorno 90 AltoSoluciones Inapropiadas 35 MedioMalestar Autoevaluado 30 MedioMalestar del Medio 45 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 25 BajoINDICE 80 Alto

Tabla Nº 6: Caso Mario C.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

94

Análisis de las subescalas:

• Motivación:

El objetivo fundamental de esta etapa, se cumple ampliamente, al

ver aumentada la Motivación en un cien por cien, durante las

cuatro sesiones. Los indicadores manifiestos durante la sesión

son: apertura al diálogo, aumento de la capacidad reflexiva y

autocrítica intra sesión y aceptación de las construcciones

ofrecidas como redefiniciones, entre otros indicadores.

Podríamos inferir que el paciente pasó de una Etapa Pre-

contemplativa, a una Contemplativa en su proceso de cambio.

• Relación Motivación – Malestar:

Al aumentar la Motivación, disminuye levemente el Malestar

interno y el del entorno, lo suficiente como para poder registrar el

problema, sin dejar de pensar en que es posible cambiar.

• Evolución del Auto registro de Soluciones inapropiadas:

Disminuye levemente el registro de Soluciones inapropiadas,

pero se mantienen en un nivel medio, lo que indica que si el

paciente puede implicarse en las conductas equivocadas,

también puede hacerlo en la resolución del problema. Esto tiene

que ver con el trabajar la redefinición dentro de la sesión de los

factores implicados en la conducta problema. Se replantea el “no

puedo” por el “aun no has construido”. El “no puedo” implica una

creencia de base que impide el cambio, sintiéndolo como una

disposición interna inmodificable. El hecho de pensar en construir

un espacio alternativo, lo posiciona en una conducta de acción y

planificación futura positiva y posible.

• Relación Soluciones del Entorno – Malestar Medio:

La respuesta del entorno, es vivida como favorable y se mantiene

estable, lo cual, como se dijo, tiene que ver con que es común

que algunas familias, al ver concretado el inicio del tratamiento,

95

“se corren” del lugar de cuidado absoluto, “descansando” en la

institución, por lo que disminuye la presión hacia el paciente.

Si bien el M. M permanece en un nivel medio, disminuye de 70 a

45 lo que se corresponde con lo dicho anteriormente; además de

que se comenzó a trabajar sobre el aumento de protagonismo, lo

que hace que su percepción se focalice en sus procesos internos.

• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del

problema:

Las SMP, disminuyen notablemente, esto se relaciona con el

trabajo intrasesión sobre los ejes de conducta

dependencia/autonomía, poniendo el acento en las conductas de

él para lograr autonomía y que no dependan exclusivamente de

las conductas de los padres, como el paciente lo manifestaba

inicialmente.

Los Recursos Positivos han sido importantes para que el paciente

trabaje en psicoterapia desde una perspectiva que ve el cambio

como posible.

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

Las intervenciones: Trabajo sobre redefinición de constructos:

Dependencia/Autonomía, Reforzamiento de logros, Reformulación,

Análisis de los factores que lo ayudan a mantener la abstinencia, Auto

relevamiento de estrategias de afrontamiento y Promoción de frases

automotivadoras; aumentan la Motivación, y disminuyen las conductas

inapropiadas, en la Fase Inicial.

Las Intervenciones: Prescripción de conflictos familiares, Definición

“interactiva” de la conducta de los otros, Establecimiento de alertas de

consumo y estrategias a utilizar, Mantienen los Recursos Positivos y

disminuyen las soluciones mantenedoras del problema.

96

CASO JOSÉ

20 años, Soltero, Estudiante

Sustancias: Marihuana, Cocaína

Cuestionario administrado al tercer y cuarto mes del tratamiento.

Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:

1° Sesión:

- Revisión pregunta escala

- Establecimiento de Indicadores de Cambio

- Establecimiento de Metas Mínimas

- Tarea: Realizar pregunta escala a los padres

2° Sesión:

- Evaluación objetivos

- Intervenciones directas: Directivas para promover mayor

autonomía

- Afirmación: Reconocimiento de logros de metas mínimas

- Escucha reflexiva

3° Sesión:

- Seguimiento del cumplimiento de metas

- Evaluación de Factores de Riesgo

- Construcción de hábitos autónomos

- Afirmación: Reconocimiento de logros

4° Sesión:

- Revisión pregunta escala (aumento)

- Construcción conjunta de indicadores de alta

- Replanteo de metas mínimas

- Redefinición: “A mayor bienestar y autonomía, mayor

planteamiento familiar de reclamos”.Entonces: El aumento

de reclamos familiares = Indicador de cambio.

97

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 50 MedioSoluciones Entorno 80 AltoSoluciones Inapropiadas 90 AltoMalestar Autoevaluado 80 AltoMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 65 MedioSoluciones Mant Problema 75 MedioINDICE 50 Medio

Tabla Nº 7: Caso José: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 75 MedioSoluciones Entorno 80 AltoSoluciones Inapropiadas 35 MedioMalestar Autoevaluado 15 BajoMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 20 BajoINDICE 85 Alto

Tabla Nº 8: Caso José: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

98

Análisis de las subescalas:

• Motivación:

La Motivación tiene un término medio en un principio, por lo que

es conveniente plantearse aumentarla o, por lo menos,

sostenerla. A partir del reconocimiento de los logros semanales, y

la construcción conjunta de objetivos terapéuticos, se promueve la

autonomía, favoreciendo el compromiso con el tratamiento.

• Relación Motivación – Malestar:

El Malestar Autoevaluado, es muy alto en el primer protocolo, lo

que indica que el sujeto puede registrar su problemática, y se

corresponde con el alto nivel de las soluciones inapropiadas

registradas por él. Al trabajar con técnicas de Terapia centrada en

la Solución (pregunta escala) con indicadores de cambio

específicos, y metas mínimas semanales, se van logrando

cambios importantes, que también colaboran a aumentar la

motivación (de 50 a 75). Durante las sesiones, es fundamental el

reconocimiento y confirmación de los logros, desde el terapeuta,

lo que se traduce en actitudes muy participativas y reflexivas del

paciente, sobre todo, si se hace hincapié en lo difícil que debe

haber sido para él generar cambios.

El efecto a lo largo de un mes, es el de disminuir notablemente

(de 80 a 15), el Malestar Autoevaluado, y por ende, aumentar la

Motivación.

• Evolución del auto registro de Soluciones Inapropiadas:

En el caso de José, el registro inicial de S. I. es elevado, y se

constituye como motor del cambio. Logra avances muy

importantes durante las sesiones, y trabaja activamente en la

construcción de hábitos de autonomía. El resultado al mes, es la

notable disminución del registro de soluciones inapropiadas.

• Relación Soluciones del Entorno – Malestar del Medio:

99

Es esperable que, más allá de que se produzcan o no los

cambios en el entorno realmente, el hecho de poder redefinirlos

dentro de cada sesión, ayuda a que el paciente registre que las

situaciones que mantienen el problema, no sólo ha disminuido,

sino que, si surgen, son el efecto de su evolución favorable en el

tratamiento. Esto es así, por efecto directo de la redefinición

positiva de los reclamos familiares: “A mayor bienestar y

autonomía, mayor planteamiento familiar de reclamos. Entonces:

El aumento de reclamos familiares = Indicador de cambio.

• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del

Problema:

La evolución favorable se evidencia en el registro del aumento de

los recursos positivos, sumado a la disminución de las soluciones

mantenedoras del problema. El paciente establece un ritmo

ascendente en su proceso de cambio, y es permeable a las

directivas del tratamiento. Lo cual se demuestra durante cada una

de las cuatro sesiones.

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

Las Intervenciones: Revisión de la pregunta escala, Establecimiento

de Indicadores de Cambio, Establecimiento de Metas Mínimas y

Reconocimiento de logros, ayudan a mantener o aumentar la

Motivación, disminuyendo las Soluciones Inapropiadas.

Las Intervenciones: Construcción conjunta de indicadores de alta,

Replanteo de metas mínimas, Redefinición positiva de conflictiva

familiar; contribuyen a reducir la percepción de Malestar, tanto interno

como del entorno. Esto a su vez, aumenta la percepción de Recursos

positivos, fomentando la autoeficacia.

100

CASO SILVIA

47 años, Separada, dos hijos, desocupada

Sustancias: Alcohol, Cocaína

Cuestionario administrado al tercer y cuarto mes de iniciado el

tratamiento.

• Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:

1° Sesión:

- Evaluación de Factores de Riesgo

- Afirmación: Refuerzo y reconocimiento del autocontrol

- Construcción de estrategias de afrontamiento

2° Sesión:

- Afirmación

- Redefinición de un estado de ánimo negativo (tristeza) por

una explicación con connotación positiva: “es parte del

proceso de cambio, se vienen las fiestas y el consumo es

algo que querés dejar, pero duele hacerlo” “indica que en

verdad, estás dispuesta a cambiar”

- Escucha reflexiva

- Tarea entre sesiones: averiguar para realizar actividades

placenteras.

3° Sesión:

- Evaluación de la tarea

- Redefinición positiva del síntoma: “El miedo a salir de tu

casa (fobia) se corresponde con una necesidad de auto

cuidado, hasta poder construir nuevas salidas saludables”

- Afirmación: Reconocimiento de su esfuerzo: sobre la

dificultad de no mantener contacto con situaciones de riesgo

de consumo.

101

4° Sesión:

- Replanteamiento de objetivos terapéuticos ante el hecho

de que no hay internación de mujeres en la provincia, que es

lo que ella busca. Se propone un tratamiento ambulatorio

intensivo.

- Evaluación positiva de estrategias de afrontamiento

- Establecimiento de metas a mediano y corto plazo (Metas

mínimas).

- Nuevos indicadores de cambio

102

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 35 MedioSoluciones Entorno 99 AltoSoluciones Inapropiadas 25 BajoMalestar Autoevaluado 55 MedioMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 85 AltoSoluciones Mant Problema 50 MedioINDICE 70 Medio

Tabla Nº 9: Caso Silvia: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 70 MedioSoluciones Entorno 85 AltoSoluciones Inapropiadas 20 BajoMalestar Autoevaluado 15 BajoMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 30 MedioINDICE 85 Alto

Tabla Nº 10: Caso Silvia: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

103

Análisis de las subescalas:

• Motivación:

La paciente llega muy angustiada, y esto le sirve porque al poder

registrar el problema, puede sentir la necesidad de cambio. Pero

cuando ese malestar es excesivamente alto, paraliza, generando

la sensación de que cambiar, aunque necesario, es imposible.

Por lo que el desafío aquí, es sostener la percepción de

necesidad de cambio, pero redefiniendo positivamente tanto los

problemas como las sensaciones internas al respecto.

• Relación Motivación – Malestar:

Al intervenir estratégicamente, connotando positivamente el

malestar interno, al plantearlo como auto cuidado, y

reconociendo al mismo tiempo sus esfuerzos continuos, se logra:

aumentar la Motivación un 100% de un mes a otro (de 35 a 70)

junto con una disminución significativa de la percepción interna

de malestar (MA de 80 a 15). Esto genera incluso, un cambio en

relación a qué tipo de tratamiento seguir, replanteándose la

internación (que sólo podía ser fuera de la provincia porque en

Mendoza no hay internación de mujeres) por un programa

ambulatorio.

• Evolución del Auto registro de Soluciones Inapropiadas:

Este caso en particular, viene de realizar varios tratamientos

infructuosos. Una de las razones de la cronicidad puede tener

que ver con la falta de autocrítica. Ya que, si bien el nivel de

angustia es elevado, no puede percibir cuáles son las conductas

inapropiadas que implementa, lo que le dificulta el cambio, ya que

no es posible resolver, aquello que no se puede percibir como

problema.

• Relación Soluciones entorno – Malestar del Medio:

104

A pesar de la cronicidad del caso, la paciente registra que su

entorno es favorable. Esto tiene que ver con que, en el momento

de las sesiones, la paciente se encontraba estable. Igualmente,

un nivel tan alto de S. E. (99) podría estar hablando de una

dificultad, también aquí, para registrar lo problemático.

• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del

Problema:

Es posible inferir que la paciente ha puesto un nivel importante de

optimismo al iniciar un nuevo tratamiento. Registra un nivel

elevado de R. P. que se mantienen durante el mes. Así mismo,

registra una evolución en torno a aquellas situaciones que

sostienen el problema, disminuyendo levemente las S. M. P (de

50 a 30) aunque mantienen el nivel medio.

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

Las Intervenciones: Afirmación, Refuerzo y reconocimiento del

autocontrol; Redefinición de un estado de ánimo negativo (tristeza)

por una connotación positiva (autocuidado), contribuyen a aumentar la

motivación.

Las Intervenciones: Replanteamiento de objetivos terapéuticos,

adecuándolos a su realidad personal y la Evaluación positiva de

estrategias de afrontamiento, favorecen la disminución notable del

Malestar autoevaluado, “destrabando” el proceso de cambio y

generando estrategias de afrontamiento adecuadas.

105

CASOS DE ETAPA AVANZADA (A partir del 7° Mes)

CASO CECILIA

20 años, soltera, desocupada

Sustancias: Marihuana, Cocaína

Cuestionario administrado al séptimo y octavo mes de iniciado el

tratamiento.

Intervenciones Realizadas en cada una de las cuatro sesiones:

1° Sesión:

- Evaluación de Metas

- Mecanismos de detección de alertas internos

- Construcción de estrategias de afrontamientos

adecuadas a los nuevos recursos adquiridos.

- Resumen de proceso con integración de aspectos

positivos y negativos

- Redefinición de estados de ánimo y acciones

percibidas como negativas, como indispensables para el

surgimiento de estados y acciones positivas

2° Sesión:

- Síntesis integradora del proceso terapéutico: con la

consigna de que ella pueda ver los aspectos positivos en

los negativos, y viceversa

- Devolución de proceso

3° Sesión:

- Reforzamiento de logros terapéuticos

- Autoregistro del proceso de cambio

4° Sesión:

- Entrevista familiar para anunciar el Alta terapéutica e

inicio de la Fase de Seguimiento.

- Revisión del proceso general.

106

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 95 AltoSoluciones Entorno 85 AltoSoluciones Inapropiadas 20 BajoMalestar Autoevaluado 10 BajoMalestar del Medio 15 BajoRecursos Positivos 95 AltoSoluciones Mant Problema 10 BajoINDICE 95 Alto

Tabla Nº 11: Caso Cecilia: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 99 AltoSoluciones Entorno 90 AltoSoluciones Inapropiadas 5 BajoMalestar Autoevaluado 10 BajoMalestar del Medio 5 BajoRecursos Positivos 95 AltoSoluciones Mant Problema 5 BajoINDICE 99 Alto

Tabla Nº 12: Caso Cecilia: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

107

Análisis de las subescalas:

Se remarcó toda la tabla en negritas, ya que todo el proceso es

altamente significativo. Es una etapa de finalización, por lo que se espera

que los niveles generales permanezcan estable en el transcurso del

tiempo.

Las intervenciones apuntan a sostener un proceso que la paciente ya

ha logrado internalizar, no a lograr cambios durante la sesión, sino a

sostener y acompañar al paciente que ya tiene un nivel de funcionalidad

óptimo en la sesión.

Lo que se intenta, es poder ayudar al paciente y su familia a ir

cerrando el proceso realizado, haciendo devoluciones que integren

positivamente las diferentes etapas por las que han atravesado. Además

de asegurarse que el paciente haya podido internalizar las señales

internas de alerta, y las estrategias de afrontamiento adecuadas.

♦ Motivación: Se mantiene alto a lo largo del mes

♦ Relación Motivación – Malestar: El registro de Malestar tanto

interno como del entorno, es bajo, lo cual es esperable en la fase

final, e indicador de finalización del tratamiento.

♦ Evolución del auto registro de Soluciones inapropiadas: en esta

fase, donde incluso se le ha otorgado el alta a la paciente, el

registro de soluciones inapropiadas, es bajo. Lo cual se

corresponde con el éxito alcanzado en relación a los objetivos

terapéuticos. Esta situación se observa durante las sesiones, y son

confirmadas en la evaluación con los otros significativos.

♦ Relación Soluciones Entorno – Malestar del Medio: las S. E. se

mantienen en un nivel alto, correspondiéndose con un bajo M. M.

108

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

Las Intervenciones: Evaluación de Metas, Mecanismos de detección

de alertas internos, Construcción de estrategias de afrontamientos

adecuadas a la nueva etapa, Resumen de proceso con integración de

aspectos positivos y negativos, Reforzamiento de logros terapéuticos,

Autoregistro del proceso de cambio y la Devolución general de proceso,

contribuyen en la fase final de la psicoterapia, a acompañar al paciente y

reforzar los mecanismos adaptativos internalizados.

109

CASO DAVID

35 años, Casado, dos hijos, Metalúrgico

Sustancias: Cocaína

Cuestionarios administrados en el mes 11 y 12 de iniciado el tratamiento.

Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:

1° Sesión:

- Prescripción de recaídas

- Reconocimiento de logros

- Identificación de Factores de Riesgo internos y externos

- Construcción de Estrategias de afrontamiento

- Revisión de argumentos para el no consumo

2° Sesión: (Ante un episodio de consumo mínimo)

- Toma de decisiones: establecimiento del patrón conductual previo

al consumo.

- Desarrollo del Proyecto de vida

- Abordaje de Factores Protectores: Explicitación y refuerzo de

factores que sostienen hábitos saludables.

3° Sesión:

- Escucha reflexiva con evaluación de metas

- Metáfora tomada de su discurso: Habla, en relación al trabajo,

de “invertir y no inmovilizarse aunque las cosas no salgan como

uno espera” Se establece analogía con el tratamiento.

- “Certeza de recaída” Indicadores de riesgo

4° Sesión:

- Redefinición: la recaída como parte del proceso de cambio y no

como fracaso de logros.

- Modificación de patrones post- recaída: entrevista familiar

- Evaluación de metas mínimas interactivas (con la esposa)

- Indicadores personales de alerta y construcción de estrategias de

afrontamiento.

110

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 90 AltoSoluciones Entorno 90 AltoSoluciones Inapropiadas 15 BajoMalestar Autoevaluado 10 BajoMalestar del Medio 45 MedioRecursos Positivos 95 AltoSoluciones Mant Problema 20 BajoINDICE 90 Alto

Tabla Nº 13: Caso David: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 85 AltoSoluciones Entorno 70 MedioSoluciones Inapropiadas 15 BajoMalestar Autoevaluado 30 MedioMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 85 AltoSoluciones Mant Problema 30 MedioINDICE 80 Alto

Tabla Nº 14: Caso David: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

111

Análisis de las subescalas:

• Motivación:

Es fundamental, cuando ha habido recaídas en la fase

avanzada, sostener (o aumentar) el nivel motivacional, ya que

el riesgo es el de desalentarse e interrumpir el proceso. David,

logra sostenerlo.

• Relación Motivación – Malestar:

A pesar de haber tenido una recaída, el paciente no registra

prácticamente el problema (Malestar autoevaluado bajo), por lo

que, si bien se pretende sostener la Motivación (lo cual se

logra), al mismo tiempo se interviene para que el paciente

pueda registrar el problema. Por ello se vuelve a trabajar con el

Balance decisional desarrollado por él en la primera Fase de la

psicoterapia, reforzando los argumentos que él mismo

construyó a favor del no consumo. Ya que, si subestima esa

pequeña recaída, tiene mayores posibilidades de volver a

hacerlo. Al mes David aumenta el nivel de malestar, de bajo a

medio, sin por ello desalentarse.

• Evolución del auto registro de Soluciones Inapropiadas:

Los avances alcanzados por el paciente en relación a hábitos

saludables y autónomos, no han dejado de estar presentes, por

lo que el sujeto no se desanima, y registra bajo el nivel de S. I.

ya que, a pesar del episodio de consumo, sus conductas son

apropiadas y favorables al proceso de cambio.

• Relación Solución del Entorno – Malestar del Medio:

Las S. del E. bajan de un nivel alto a uno medio. Esto tiene que

ver con las reacciones de la familia frente a la recaída, lo cual

es trabajado para que se modifiquen las pautas previas y

112

puedan registrar la recaída como parte del proceso, sin quitarle

mérito al avance del paciente.

• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del

Problema:

La percepción interna de que se cuenta con los recursos

necesarios para continuar, a pesar de las dificultades (Recursos

positivos) se logran sostener a pesar de la recaída. Lo cual es

fundamental y señala con grandes probabilidades, que el sujeto

continuará el tratamiento. Tampoco se ha registrado que las S.

M. del problema, hayan aumentado considerablemente, ya que,

en general, los avances logrados hasta el momento, siguen

vigentes, y se trabaja para fortalecerlos.

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

Al mismo tiempo que se vuelve a intervenciones de fases anteriores

(Balance decisional, Toma de decisiones), es fundamental continuar

enfocado en la Fase actual, es por ello que se continúa trabajando sobre

su proyecto de vida y la construcción de hábitos alternativos (saludables).

Es decir, se intenta compensar el trabajo sobre el “no consumo” con el de

“planificación futura de un nuevo estilo de vida”

Las Intervenciones: Identificación de Factores de Riesgo internos y

externos, Construcción de Estrategias de afrontamiento, Revisión de

argumentos para el no consumo y Toma de decisiones: establecimiento

del patrón conductual previo al consumo, Contribuyen al registro del

problema (Malestar autoevaluado)

Reconocimiento de logros Desarrollo del Proyecto de vida, y la

Escucha reflexiva con evaluación de metas, contribuyen a sostener el

nivel motivacional, la percepción elevada de recursos positivos, para

113

continuar avanzando en el proceso terapéutico, manteniendo en nivel

Alto, el Índice general.

La Intervención: Certeza de recaída, sirve para evaluar, durante la

sesión, las posibles situaciones e Indicadores de riesgo que pudieran

surgir en los próximos siete días. El efecto es observable durante la

sesión, ya que favorece el registro de factores de riesgo cuando el

paciente subestima la posibilita de consumo (lo cual lo vuelve vulnerable

porque deja de cuidarse)

114

CASO MARIO G.

49 años, Casado, dos hijos, Negocio propio

Sustancia: Alcohol

Cuestionarios administrados al mes 13 y 14 de haber iniciado

tratamiento.

Intervenciones de cada una de las cuatro sesiones:

1° Sesión: (Ante una recaída)

- Redefinición del cambio como proceso: Planteo sobre la Rueda

del Cambio (Prochaska).

- Afirmación: Reconocimiento de las respuestas adecuadas que

tuvo ante la recaída (él y su esposa)

- Construcción de estrategias de afrontamiento

2° Sesión: (Alto nivel de ansiedad)

- Autoregistro de los factores desencadenantes de ansiedad

- Análisis de Factores de Riesgo (Fiestas de fin de año) y

estrategias de afrontamiento. Derivación a control psiquiátrico

3° Sesión (Hubieron días de consumo y días de abstinencia)

- Reconocimiento de continuar el tratamiento

- Trabajo con la excepción: ¿Qué pasa cuando no bebe?

- Comparación de las fiestas anteriores (Sin tratamiento) y las

recaídas actuales (Con tratamiento) Las actuales son consumos

de menor tiempo y cantidad.

4° Sesión: (Ha mantenido la abstinencia durante esta semana)

- Escucha reflexiva

- Reforzamiento del funcionamiento familiar (esposa) como Factor

Protector.

115

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 60 MedioSoluciones Entorno 45 MedioSoluciones Inapropiadas 35 MedioMalestar Autoevaluado 45 MedioMalestar del Medio 70 MedioRecursos Positivos 50 MedioSoluciones Mant Problema 50 MedioINDICE 50 Medio

Tabla Nº 15: Caso Mario G.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 75 MedioSoluciones Entorno 80 AltoSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 45 MedioMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 25 BajoINDICE 80 Alto

Tabla Nº 16: Caso Mario G.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

116

Análisis de las sub escalas:

♦ Motivación:

El paciente está atravesando una recaída seria. El objetivo

fundamental, es evitar la desilusión del proceso terapéutico. Esto se

logra, por un lado, comparando las recaídas anteriores al tratamiento

con las actuales, lo cual ayuda a visualizar los cambios actuales; y por

otro lado, trabajando con las excepciones, es decir, fortaleciendo los

momentos de no consumo, y reforzando las conductas y sentimientos

que surgen en abstinencia. Esto posibilita el aumento, aunque leve,

de la Motivación.

♦ Relación Motivación – Malestar:

La Motivación logra mantenerse estable, aunque el Malestar del

entorno aumenta (de 35 a 70) lo que se corresponde con la

irritabilidad que registran las personas de su entorno al observar el

retorno de conductas de consumo. El Malestar interno se mantiene en

un nivel que posibilita la autocrítica, sin caer en la desilusión.

♦ Evolución del auto registro de Soluciones Inapropiadas:

Es de esperar que, al no poder detener la conducta de consumo, el

paciente aumente el registro de S. I. lo cual habla de un nivel

funcional de auto crítica.

♦ Relación Soluciones Entorno – Malestar Medio:

Al fortalecer el vínculo con la esposa como Factor protector

importante, el paciente logra aumentar la percepción de las conductas

apropiadas de su entrono (aumento de las Soluciones del Entorno, de

45 a 80 y disminución del Malestar del Medio, de 70 a 35)

♦ Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del

Problema:

El resultado final es efectivo, ya que aumenta la percepción interna de

los Recurso Positivos, lo que posibilita que finalmente pueda volver a

117

sostener la abstinencia. Es por ello que el índice general, se ve

aumentado al finalizar las intervenciones mencionadas (de un nivel

Medio a un nivel Alto) y las S.M.P. disminuyen notablemente al cabo

de un mes.

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

Las Intervenciones: Redefinición del cambio como proceso,

Reconocimiento de las respuestas adecuadas que tuvo ante la recaída

y la Construcción de estrategias de afrontamiento, contribuyen al

aumento de la Motivación, en una Fase avanzada, con conductas de

recaídas.

Las Intervenciones: Reconocimiento de continuar el tratamiento,

Trabajo con la excepción, Comparación de las recaídas (Sin

tratamiento) y las recaídas actuales (Con tratamiento), Escucha

reflexiva y el Reforzamiento del funcionamiento familiar (esposa) como

Factor Protector, logran aumentar la percepción de las Soluciones del

Entorno, y disminuir el Malestar del Medio.

Las Intervenciones en general, lograron movilizar los recursos internos

y externos del paciente, lo que evidencia en una primera tabla de

niveles solamente Medios, y una segunda tabla que manifiesta la

optimización de las auto percepciones, favoreciendo el cambio.

118

CASO FEDERICO

36 años, casado, dos hijos, trabajador autónomo

Sustancias: Marihuana, Cocaína

Cuestionario administrados al mes 18 y 19 de iniciado el tratamiento.

Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:

1° Sesión: (Hace un mes tuvo una recaída de cocaína, actualmente

consume ocasionalmente marihuana)

- Se replantean objetivos a partir de una propuesta de Reducción

de Daños.

- Se diseñan metas acordes a la nueva propuesta.

2° Sesión: (Ha mantenido abstinencia total esta semana)

- Intervención basada en el desafío: Actitud pesimista ante el

cambio.

- Pregunta escala (se pregunta ¿por qué no menos?)

- Establecimiento de cuál es su umbral de alerta en el consumo.

3° Sesión:

- Evaluación positiva de metas semanales

- Construcción de conductas alternativas a las relacionadas con el

consumo (agresión)

- Establecimiento de metas mínimas semanales.

4° Sesión:

- Evaluación positiva de metas y proyectos a corto plazo

- Escucha reflexiva

- Afirmación

- Síntesis del proceso del último mes

- Análisis de los factores de riesgo de su entorno

- “Pronóstico futuro” sobre el fin de semana próximo, en relación a

si cree que va a consumir o no.

119

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 5 BajoSoluciones Entorno 55 MedioSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 70 MedioMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 15 BajoSoluciones Mant Problema 40 MedioINDICE 30 Medio

Tabla Nº 17: Caso Federico.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 50 MedioSoluciones Entorno 70 MedioSoluciones Inapropiadas 20 BajoMalestar Autoevaluado 30 MedioMalestar del Medio 45 MedioRecursos Positivos 55 MedioSoluciones Mant Problema 30 MedioINDICE 70 Medio

Tabla Nº 18: Caso Federico.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

120

Análisis de las sub escalas:

♦ Motivación:

La Motivación está muy baja, a pesar del consumo reciente y del

tiempo de tratamiento.

La Propuesta de Reducción de Daños, favorece la explicitación de la

situación real de un paciente que luego de un largo tiempo logra no

consumir la sustancia que más daño le hace (en este caso por el

modo compulsivo del consumo de cocaína, no por la característica de

la sustancia en sí.). Pero, además, también es esperable, (lo cual

sucedió) que funcione como una intervención paradójica, ya que se

replantea al sujeto que él “no va a poder”, y, de acuerdo a la

personalidad del paciente (esto hay que evaluarlo cuidadosamente) lo

percibe como un desafío, y se “opone” a corroborar lo que el terapeuta

le plantea; logrando sostenerse en la siguiente semana, abstinente.

♦ Relación Motivación – Malestar:

La Motivación logra aumentar, y así disminuye también el malestar

autoevaluado (de 70 a 35)

La utilización de la Pregunta escala con la pregunta ¿por qué no

menos?, apunta a compensar el desafío paradójico, con el

reconocimiento de lo logrado hasta el momento. En este paciente, con

personalidad tendiente a la oposición, este tipo de intervenciones, lo

motivan a cambiar favorablemente.

♦ Evolución del auto registro de Soluciones Inapropiadas:

La Intervención “Pronóstico” fin de semana apunta a que el paciente

explicite el deseo de consumo (si lo hubiera), preguntándole a él

mismo qué es lo que cree que va a suceder en relación al consumo.

No es sencillo para él mentirse. Es una situación paradójica ya que “si

se miente” “fracasaría en su pronóstico”, en cambio, si dice la verdad,

y explicita el deseo, es posible trabajarlo en la sesión, diseñando

estrategias adecuadas de afrontamiento. Si a la siguiente sesión, el

121

paciente consumió, no será difícil que pueda hacerse cargo de cuáles

fueron las decisiones que tomó para hacerlo, y cuáles pasó por alto.

Es decir, que “pase lo que pase”, es útil desde el punto de vista del

proceso de psicoterapia.

Este tipo de intervenciones favorece que Federico pueda ir trabajando

sus conductas inapropiadas, las cuales logran disminuir.

♦ Relación Soluciones Entorno – Malestar Medio:

El proceso de cambio de este paciente, es lento, y no hay variación ni

de las S. E. ni del M. A. que se mantienen ambos en un nivel medio.

De todas maneras, es un buen nivel (medio) para trabajar, ya que

reconoce aspectos negativos y positivos del entrono.

♦ Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del

Problema:

Esta relación, pone remanifiesto el avance positivo (aunque lento) del

proceso: por un lado, el autoregistro de los Recursos positivos, logra

aumentar, lo que posibilita una actitud favorable hacia el cambio; por

el otro, las S.M.P. disminuyen levemente, aunque se mantienen en el

mismo nivel medio (de 40 a 30)

♦ El Análisis de la Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

Las Intervenciones: “pronóstico” futuro, la Actitud pesimista del

terapeuta, ante el cambio, en pacientes con tendencias oposicionistas,

contribuyen a aumentar la motivación (en este caso, de 5 a 50)

Es importante que siempre esté acompañado de la Intervención:

Pregunta escala (se pregunta ¿por qué no menos?), para tener cuidado

de no dejar de reconocer los logros.

Las Intervenciones: Establecimiento del umbral de alerta personal

en el consumo, la Evaluación positiva de metas y proyectos a corto plazo,

122

la Escucha reflexiva y la Afirmación, contribuyen a disminuir el Malestar

Autoevaluado, y en este caso a aumentar (levemente) el Malestar del

Medio, cambiando el foco de adentro hacia fuera. Posibilitando establecer

estrategias de afrontamiento dirigidas a sí mismo y a su entorno.

Las Intervenciones: Construcción de conductas alternativas a las

relacionadas con el consumo (agresión) y Establecimiento de metas

mínimas semanales, contribuyen a disminuir la percepción de soluciones

inapropiadas (de 50 a 20).

El efecto final de las intervenciones se manifiesta en el aumento de la

percepción de Recursos Positivos (de 15 a 55) y en el aumento del índice

en general (de 30 a 70).

123

10.- DISCUSIÓN

Antes de comenzar a discutir sobre los resultados alcanzados en

este trabajo, es conveniente resaltar que, a través de la experiencia

clínica, y los textos referidos a la temática, es posible plantear que la

psicoterapia individual, por sí sola, se ha mostrado poco efectiva para el

abordaje de los trastornos adictivos. Por lo que el abordaje de la

problemática está incluido dentro de un enfoque interdisciplinario que

incluyen los aspectos psiquiátricos, psicológicos y sociales, tanto a nivel

individual como grupal y familiar.

La psicoterapia es un proceso orientado al cambio que ocurre en el

contexto de una relación profesional, poderosa y contractual. Su razón de

ser se centra explícita o implícitamente en la personalidad de los clientes,

la técnica de la psicoterapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero

en múltiples aspectos de las vidas de los clientes. El proceso es

idiosincrásico y está determinado por las posiciones preconcebidas de los

pacientes y terapeutas (Zeig y Muñón, 1990)92.

La definición de Haley93 sobre Terapia estratégica implica la idea

de que es el terapeuta el que define la dirección de la terapia y se

encarga de hacer lo necesario para mantenerla. Una terapia puede

considerarse estratégica si el clínico inicia lo que ocurre dentro de ella y

diseña un enfoque particular para cada problema, la acción que tiene

lugar está determinada por ambos, pero en la terapia estratégica la

iniciativa corresponde en gran medida al terapeuta. Este debe identificar

problemas solubles, fijar metas, diseñar intervenciones para alcanzarlas,

examinar las respuestas que recibe para corregir su enfoque y, por último,

evaluar el resultado de la terapia para ver si ha sido eficaz.

92 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 14)93 Haley, Jay (2003) “Terapia no convencional” Buenos Aires. Amorrortu editores. (Pág. 7)

124

Del paradigma constructivista, se deriva que, cualquiera sea la

condición que nos encontremos viviendo, funcional o disfuncional, ésta es

el producto de una relación activa entre nosotros mismos y los

acontecimientos que vivimos.

Un problema entonces, es una crisis de paradigma. El sistema de

construcción actual, no puede acomodar los acontecimientos en un

sentido coherente de identidad.

Desde esta visión, la psicoterapia es un espacio donde se

replantea el modo de construir la realidad, y por ende, de abordarla.

La terapia es un proceso de construcción de realidades

posibilitantes. “La terapia de posibilidades reconoce la gravedad de la

situación del cliente: no la minimiza ni intenta contrarrestarla con un

optimismo irreal. Y, aunque también reconoce la posibilidad de que las

cosas no puedan cambiar, se esfuerza por producir un cambio en la

dirección del viento que dirige la vida del cliente”94

Algunos aspectos a tener en cuenta en el encuadre de la

psicoterapia de un sujeto adicto son:

La terapia individual es parte de un tratamiento y está enmarcada

en un abordaje, integral e interdisciplinario.

Es un espacio educativo integrado en un marco institucional.

Es fundamental el establecimiento de metas claras a corto,

mediano y largo plazo.

La abstinencia no es un fin en sí mismo, es planteada como un

modo alternativo de organizar la realidad. Se parte de establecer el

autocontrol de la conducta de consumo, y no siempre ello equivale a

abstinencia total de la sustancia.

Tanto el problema como los objetivos del tratamiento surgen de la

construcción conjunta con el paciente, respetando su visión de la realidad.

94 O’Hanlon, Hill (2001) “Desarrollar posibilidades” Argentina. Paidós. (Pág. 196)

125

La evaluación y seguimiento se realizan en intercambio continuo

con el equipo terapéutico, redefiniendo estrategias y objetivos cuando

sea necesario.

Deben quedar claros los indicadores de cambio, tanto para el

paciente y su familia como para el equipo tratante.

Lo que el presente estudio se propone, es construir una Teoría de

la Técnica del proceso de psicoterapia con pacientes adictos, haciendo

hincapié en la sistematización de las intervenciones, lo que permite el

diseño estratégico y la evaluación del proceso de psicoterapia, por parte

del Terapeuta.

Analizaremos en detalle, los elementos que componen la psicoterapia,

según diversos autores.

Los elementos de la psicoterapia

a- El Cliente (o paciente)

Se propone el término cliente, ya que, si bien remite a una posición

comercial, sugiere una idea de sujeto más activa que la propuesta por el

término “paciente”, que personifica a un individuo pasivo, a la espera de

que otro “que sabe” lo cure.

En un sentido operativo, El cliente o paciente en psicoterapia, es la

persona que acude a los servicios psicoterapéuticos. Lo que todas las

personas que acuden a psicoterapia tienen en común es que

experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo

suficientemente importante en sus vidas como para provocar un deseo

consciente de cambio.95

Existen muchos casos en los que la persona que solicita la

psicoterapia no es la que sufre el síntoma, y otros en los que no se acude

a psicoterapia por decisión e iniciativa propia sino por indicación o 95 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 17)

126

mandato de otros. Por ello parece conveniente distinguir entre

demandante, aquel que determina que es necesaria la intervención de un

profesional de la psicoterapia, y paciente identificado (PI), el portador del

síntoma o problema. Cuando demandante y PI no coinciden, la

psicoterapia resulta mucho más compleja, de manera que se hace casi

inevitable un análisis más completo del sistema o triángulo que se crea

entre demandante, PI y terapeuta.96

En el caso del consultante adicto, el registro del problema está,

generalmente puesto en otro miembro del sistema conviviente, por lo que

es esencial trabajar primero con esta condición. Por ello es fundamental

abordar la adherencia al proceso de psicoterapia con intervenciones

específicas, diseñadas para ello.

b- El Psicoterapeuta

Con relación a las características personales de los que practican

la psicoterapia, Guy (1987)97 ha realizado una interesante sistematización

de la investigación sobre las características personales asociadas con la

elección de la profesión de psicoterapeuta. Los datos en los que se basa

esta revisión están extraídos de encuestas realizadas a psicoterapeutas

profesionales. Este autor ha descrito las motivaciones funcionales, es

decir, las que resultan beneficiosas para el ejercicio de la profesión:

Motivaciones funcionales asociadas con la elección de la

profesión de psicoterapeuta:

- Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y

los demás. Esta característica parece asociada con el aprecio por los

aspectos creativos, expresivos y artísticos de la vida. También se ha

descrito como un deseo de descubrir los aspectos más profundos de la

vida y la experiencia humana.

96 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 19)97 Citado en: Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 21)

127

- Capacidad de escuchar. Es uno de los principales

instrumentos curativos del psicoterapeuta. Las personas inclinadas a

convertirse en psicoterapeutas, parecen tener una tendencia natural a

disfrutar oyendo a los demás hablar de sí mismos, aunque esa habilidad

también puede mejorar con una preparación adecuada.

- Capacidad de conversar. Los que devienen psicoterapeutas

suelen tener buenas habilidades verbales y conversar les resulta

reforzante y reconfortante.

- Empatía y comprensión. Estas personas son capaces de

reflejar el significado y la motivación de la conducta, los pensamientos y

los sentimientos de sí mismos y los demás.

- Capacidad de discernimiento emocional. El conocimiento y

la aceptación de las propias emociones promueve una actitud natural y

genuina que facilita la curación psicoterapéutica de los demás (Rogers,

1961)98; de igual modo, el trabajo del psicoterapeuta no sólo requiere

tolerar un amplio rango de emociones, tristeza, ira, alegría, desilusión…

sino que puede requerir también su facilitación.

- Capacidad introspectiva. La tendencia a la introspección en

los psicoterapeutas puede ayudarles a facilitar la autoexploración del

cliente (Roger, 1951)99.

- Capacidad de auto negación. La capacidad de abnegación y

de negación de las gratificaciones personales resulta beneficiosa para la

práctica de la psicoterapia, en el sentido de que la tarea requiere que el

terapeuta deje a un lado sus propias necesidades personales y se centre

exclusivamente en las necesidades del paciente.

- Tolerancia a la ambigüedad. Entendida como la capacidad

para soportar lo desconocido, las respuestas parciales y las explicaciones

incompletas. Es importante para la práctica de la psicoterapia, ya que

muchas situaciones vitales y existenciales no tienen a menudo una

98 Citado en Op. Cit.99 Ibíd.

128

respuesta clara. El terapeuta debe tener la capacidad para resistir un

cierre prematuro, dar respuestas rápidas o asumir una posición autoritaria

ante el estado de confusión y crisis del cliente.

- Capacidad de cariño. Las personas que eligen la profesión

de psicoterapeuta parecen poseer una actitud de paciencia y cariño hacia

los demás, a menudo acompañada por una actitud no crítica que les

permite aceptar a las personas como son.

- Tolerancia a la intimidad. El deseo de intimidad, contacto y

cercanía con otras personas parece ser otra motivación importante de los

que eligen esta profesión, que resulta beneficiosa para su práctica,

porque el terapeuta eficaz debe ser capaz de tolerar una intimidad

profunda durante largos períodos.

- Confortable con el poder. Aquellos que disfrutan sintiéndose

en una posición de poder e influencia pueden sentirse atraídos por la

profesión de psicoterapeuta, dado que pueden llegar a tener gran

influencia sobre las vidas de sus clientes, Sin embargo, el psicoterapeuta

eficaz debe saber evitar la trampa de sentirse omnipotente.

- Capacidad de reír. Aquellos que tienen un buen sentido del

humor y disfrutan riendo con otros pueden sentirse cómodos en el papel

de psicoterapeuta. Esta capacidad de reír es interesante para la práctica

de la psicoterapia no sólo por la inherente cualidad tragicómica de

muchas situaciones de la vida, sino también porque el humor, cuando se

expresa en el momento oportuno, tiene ciertas propiedades curativas.

El psicoterapeuta que trabaje con personas adictas deberá

además, tener como característica, la habilidad de Resistir la

confabulación con el paciente, ya que continuamente tienden a establecer

pseudoalianzas en pos de beneficios particulares, como la obtención de

certificados o la justificación de sus conductas ante algún miembro de la

familia.

129

Un concepto más amplio, es el de equipo terapéutico, que incluye

una mayor gama de posibilidades. Este equipo se caracteriza por

compartir parte de la responsabilidad terapéutica, bien asesorando, bien

observando y eventualmente participando de modo simultáneo en dicho

proceso.

El papel del Equipo terapéutico en el tratamiento de las adicciones,

ha demostrado ser más eficaz que la sola presencia del terapeuta.

Posibilita la implementación de estrategias en la intervención, y sustentan

la autoridad del terapeuta durante el proceso. La coherencia y articulación

de las intervenciones de todos los miembros del equipo en los diferentes

ámbitos de implementación, favorecen la eficacia de las mismas.

La característica más relevante del papel de terapeuta, es que

intenta ayudar al paciente. No existe hoy por hoy un consenso claramente

establecido sobre qué es lo que el terapeuta tiene que hacer para resultar

útil. Independientemente de su orientación, es obvio que el terapeuta

tiene que (a) formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente y

(b) tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que

hacer después. Y tanto para (a) como para (b), el terapeuta necesita

funcionar a partir de algún modelo terapéutico100.

c) La Relación Terapéutica101

La relación entre terapeuta y cliente es uno de los elementos

distintivos esenciales de toda psicoterapia. Para que la relación sea

verdaderamente terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en la

vida del cliente. La diferencia esencial reside en que se trata de una

relación profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente,

pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. De su

carácter profesional se desprenden otras características de la relación

100 Ibíd. 101 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 27)

130

terapéutica, tales como su asimetría, su carácter retributivo y su

encuadre.

La relación terapéutica es asimétrica, porque se inicia a partir de la

demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Además, al

terapeuta se le retribuye por su trabajo. Se utiliza la noción de encuadre

terapéutico para hacer referencia al conjunto de reglas fijadas por el

terapeuta para hacer viable la psicoterapia. Estas incluyen los honorarios,

la duración y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, así

como cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia.

Existe un consenso generalizado en recomendar que terapeuta y cliente

no mantengan ningún otro tipo de relación, fuera de las sesiones

terapéuticas

La relación terapéutica es un tema de crucial importancia

teórica en psicoterapia, desde sus múltiples perspectivas. El desarrollo de

una adecuada alianza terapéutica es un factor de cambio esencial en

todas las formas de psicoterapia, aunque su naturaleza particular varíe

según la modalidad de terapia.

Un primer componente de esta alianza es el vínculo establecido

entre cliente y terapeuta. La calidad de este vínculo determina el tono

emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en

su colaboración en el proceso terapéutico.

Un segundo componente es el grado de acuerdo en los objetivos

de la terapia. Se trata de si cliente y terapeuta orientan sus esfuerzos en

la misma dirección.

El tercer componente, es el acuerdo en las tareas de la terapia, es

decir, en el acuerdo acerca de los medios que son adecuados para

conseguir los objetivos propuestos.

Los tres aspectos, vínculo, acuerdo en los objetivos y en las tareas,

no son independientes sino que se influyen mutuamente.

Orlinsky y Howard (1986)102 indican que:

102 Citado en Op. Cit. (Pág. 30)

131

“Los estudios hechos hasta ahora sugieren que la cualidad positiva

del vínculo relacional, ejemplificado en las conductas interpersonales

recíprocas de los participantes, está más claramente relacionado con la

mejora del paciente que cualquiera de las técnicas de tratamiento

particulares usadas por los terapeutas”

d) El proceso terapéutico103.

Se refiere al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar

desde el inicio al fin de la psicoterapia. La concepción del proceso

terapéutico depende, en gran medida, del modelo psicoterapéutico que se

adopte. Existen algunos planteamientos que abarcan el proceso

psicoterapéutico en general, es decir, independientemente de un modelo

terapéutico específico. Se trata de concepciones muy abstractas y

generales de las fases del proceso terapéutico. Carkhuff, 1969; Truax y

Carkhuff, 1967104 proponen que el cliente sigue las siguientes fases en el

proceso terapéutico:

I.exploración de la situación

II. comprensión de la situación en relación con los objetivos y

III. actuación para conseguir los objetivos.

En la actualidad existen varios modelos secuenciales del proceso

terapéutico. El modelo de Egan (1986)105 resulta especialmente útil a la

hora de trabajar con los problemas de ajuste, de falta de habilidades o

con casos en los que el objetivo terapéutico puede operacionalizarse

claramente.

El modelo concibe la ayuda psicológica como un proceso

secuencial en tres etapas, cada uno de las cuales consta a su vez de tres

pasos.

103 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 30 a 34)104 Citado en Op. Cit105 Ibíd.

132

Modelo de Egan de las fases del proceso terapéutico:

Fase I: identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de

las oportunidades no utilizadas

Primer paso I-A: ayudar a los clientes a contar su historia

Segundo paso I-B: centramiento: la búsqueda de nivelación

Tercer paso I-C: puntos ciegos y nuevas perspectivas

Fase II: establecimiento de metas, y desarrollo y elección de escenarios

preferidos

Paso II-A: construcción de un nuevo escenario

Paso II-B: evaluación de las metas de un nuevo escenario

Paso II-C: elección y compromiso

Fase III: acción, avance hacia el escenario preferido

Paso III-A: descubrir estrategias de acción

Paso III-B: elección de estrategias y desarrollo de un plan de

acción

Paso III-C: implantación de planes y logro de metas.

A partir de esta secuenciación del proceso psicoterapéutico, Egan106 describe las habilidades que el terapeuta debe utilizar en cada fase así

como las habilidades que deben ser entrenadas en los clientes. A medida

que el proceso terapéutico avanza, el terapeuta necesita recurrir a

habilidades de un nivel superior para facilitar la comprensión del problema

en todas sus dimensiones y para planificar la acción.

En la presente investigación, se han sistematizado las diferentes

etapas en el proceso específico de la psicoterapia de las adicciones. Para

ello, ha sido necesario definir también, dos niveles de intervención,

simultáneos, uno que responde a la urgencia del síntoma adictivo, y otro

que responde a los objetivos estructurales de la psicoterapia.

106 Ibíd..

133

El Modelo Transteórico del Cambio (Di Clemente y Prochaska,

1990), está basado en supuestos básicos que aportan amplias

posibilidades a la psicoterapia con pacientes adictos. Está fundamentado

en la premisa básica de que el cambio comportamental es un proceso y

que las personas tienen diversos niveles de motivación, de intención de

cambio. Esto es lo que permite planear intervenciones y programas que

responden a las necesidades particulares de los individuos dentro de su

grupo social o contexto natural comunitario u organizacional.

Siguiendo esta concepción, se plantea a la Ambivalencia como

una característica inherente al paciente adicto; y a la Resistencia al

cambio y a la Motivación como directamente relacionados con la

intervención del terapeuta. De allí que sea crucial la sistematización de

intervenciones específicas para diferentes objetivos dentro del proceso

terapéutico.

La especificación del contrato terapéutico es un aspecto esencial

del proceso terapéutico, que se situaría en la fase de atención, pero a la

vez supone ya una respuesta. El contrato terapéutico supone un plan de

la terapia para poder construir el proceso posterior.

La idea básica del modelo es fomentar una buena relación

terapéutica en las fases iniciales adoptando una actitud no directiva y

expresando respeto y comprensión, para proceder a partir de ahí a una

acción más directiva que conduzca a un cambio de conducta que es el

objetivo final del modelo. Las etapas que sugiere este modelo deben

entenderse de un modo flexible, porque la realidad del cambio

psicoterapéutico no siempre sigue una secuencia tan lógica como los

modelos intentan plasmar.

A partir de los objetivos planteados en el presente trabajo, se irán

discutiendo los resultados obtenidos.

134

“Conocer el aporte de la psicoterapia en el tratamiento de

rehabilitación de la drogadependencia”

Imaginemos por un momento a un hombre caminando

durante horas a punto de deshidratarse por el calor. Desde afuera es

posible pensar que si se saca un poco de ropa obtendrá un alivio a su

sufrimiento, pero el hombre, por alguna razón que no conocemos (como

tantas razones desconocidas que originan diferentes conductas humanas)

no se quita la ropa.

El sol y el viento, testigos de su padecimiento, deciden ayudarlo. Al

intentar hacerlo, el viento, seguro de lograrlo, sopló muy fuerte para que

el hombre perdiera su ropa. Pero, para su sorpresa, el hombre no sólo no

perdió su ropa, sino que comenzó a sujetarla cada vez más fuerte hacia si

mismo. Y a medida que el viento aumentaba, el hombre más empeño

ponía en no perder sus prendas.

El viento dejó de insistir, y le dijo al sol que no tenía sentido intentar

ayudarlo, ya que era evidente que el hombre no quería sentirse mejor,

que no tenía conciencia del daño que se estaba haciendo y por ello se

resistía a cambiar.

El sol miró al viento y le dijo: “yo voy a lograr que el hombre solo, y por sí

mismo, se quite la ropa” Entonces, aumentó su caudal de calor y en

pocos minutos, el hombre se había quitado la ropa.

Esta historia, grafica de alguna manera, el proceso que se ha

llevado a cabo durante años en los diferentes abordajes asistenciales de

las adicciones, en contraposición con la propuesta estratégica.

En el tratamiento de las adicciones, uno de los enfoques que ha

prevalecido, es el de las comunidades terapéuticas, que, propone,

inicialmente, un modelo confrontativo para el tratamiento de la

drogadependencia.

135

Como en la historia inicial, la estrategia que mayor éxito ha

demostrado en el tratamiento de las adicciones, es aquella que apunta a

lograr que la persona decida cambiar por sí misma, y que incluya la

ambivalencia como parte inherente a la problemática, y no como una

dificultad de la persona que no está dispuesta a cambiar.

Según el NIDA, “El tratamiento no necesita ser voluntario para ser

efectivo” (NIDA. 1999.”Principios de tratamiento para la drogadicción”)

esta afirmación es relativamente cierta, pues realmente gran porcentaje

de los consultantes asisten obligados o inducidos por otros. Pero, si la

postura del paciente no puede modificarse, lo más probable es que el

tratamiento se interrumpa o no tenga ningún avance. El papel del

terapeuta es esencial, al abordar al paciente y su sistema familiar, de

manera que puedan registrar como propio el problema, lo que genera lo

mínimo necesario para iniciar un tratamiento. Todo ello, aún si el

problema que se registra, no es directamente la conducta adictiva.

Es posible iniciar un tratamiento a partir de que el consultante

registre como problemático que un miembro de su familia registre como

problemático su comportamiento en relación al consumo de drogas. Por

supuesto, la evolución del proceso, implicará que el sujeto comience a

registrar que el verdadero problema tiene que ver con su modalidad de

consumo, pero, inicialmente es suficiente comenzar con el registro de que

hay algo que es necesario cambiar.

El primer objetivo fundamental para iniciar un proceso de

psicoterapia con un sujeto adicto es que pueda registrar el problema

como propio, independientemente de cuál es el motivo de consulta que

las personas de su entorno manifiestan.

136

El segundo, es ir logrando en el consultante expresiones auto

motivadoras de cambio. Si estos dos pasos no se logran, es común que el

terapeuta (y la familia del paciente) registren que “están remando solos en

este proceso” “que el sujeto no quiere colaborar” “que no tiene intenciones

de cambio”, etc. Así, el tratamiento se convierte en una carga que no sólo

suma esfuerzos vanos, sino que llevan hacia un fracaso seguro.

Además del inconveniente natural de lo que un fracaso

implica, tanto el adicto como su familia, comienzan a construir una

realidad donde “el problema es inmodificable” “que nada de lo que

hagan va a servir”. Esta situación se transforma en una parte más

del problema, además de la problemática adictiva en sí misma

(Soluciones Mantenedoras del Problema).

La relación terapeuta – paciente, se establece desde la

cooperación y confianza mutuas. Ambos construyen lo que es

problemático para el paciente y la manera en que encontrarán una

solución.

El vínculo terapéutico es un factor fundamental para lograr la

adherencia y cooperación en el tratamiento. Es esperable que el

consultante adopte inicialmente una actitud resistente y es tarea del

terapeuta, implementar las intervenciones adecuadas a esa situación

particular. Los enfoques tradicionalistas parten desde supuestos que

consideran como absolutos, sin intentar descubrir cuál es la lógica de esa

persona que tienen delante.

Dice Kalina107: “La agresión hacia los objetos buenos, en este caso

los ideales del terapeuta y el equipo, va desde lo más sutil hasta lo más

siniestro, probablemente motivados por la insoportable envidia que

produce a los adictos descubrir que lo bueno existe y que ellos no lo 107 Kalina, Eduardo (2000) “Adicciones” Argentina, Paidós (Pág. 21)

137

tienen –y además creen que jamás lo van a poder tener-. Este

mecanismo es, a nuestro criterio, el motor de las severas actuaciones

destructivas que suelen presentar durante los tratamientos, y que muchas

veces los vuelve imposibles de tratar fuera de las instituciones tipo

carcelarias basadas en estrictas normas de conducta.”

Es indiscutiblemente más eficaz, al momento de acompañar un

proceso de cambio en un paciente adicto, la postura de Carls Rogers, en

su enfoque centrado en la persona (C. Rogers 1902-1987) desde donde

plantea que la tarea del terapeuta es crear las condiciones necesarias

para que el cliente pueda crecer y desarrollarse.

El enfoque estratégico es especialmente válido si tenemos en

cuenta que la mayoría de los consultantes llegan a tratamiento en un

estadio contemplativo. La ambivalencia es la característica primordial de

esta etapa. “Quiero cambiar y no quiero al mismo tiempo” subyace en el

discurso del paciente. Ante esta realidad, un estilo directo sólo tiende a

exacerbar la ambivalencia. Ya que, naturalmente, cuando el terapeuta se

posiciona en un extremo de la balanza, el adicto se coloca en el extremo

contrario.

Si el terapeuta puede trabajar con la ambivalencia como una

situación altamente probable en el transcurso de las sesiones; es posible

que diseñe las estrategias adecuadas para que se pueda atravesar con

éxito la etapa contemplativa e iniciar la de determinación. De todas

maneras, la situación dilemática, estará siempre latente en todo el

proceso terapéutico.

En un modelo de intervención estratégico, la lectura sobre la

postura del paciente, es interaccional.

138

Desde una mirada tradicional, se tiende a atribuir al paciente los

fracasos del tratamiento. Esta tendencia se evidencia al hablar de sujetos

“sin conciencia de enfermedad”, “resistentes al cambio”, “negadores”, etc.

Indudablemente, se partía de la inferencia de considerar al adicto

como un sujeto cuya resistencia al cambio y negación de su problemática,

era un aspecto inherente a su personalidad. Estas supuestas

características llegaron a ser consideradas como universales a la

estructura estableciendo un “perfil del adicto” y, por ende, un abordaje

generalizado.

La investigación no sostiene la creencia de que existe una

característica central de la personalidad o un conjunto de intensas

defensas, y tampoco que esta sea una característica de las personas que

sufren de alcoholismo o un problema con otras drogas. Y, lo que es aún

más importante, las estrategias confrontativas que se derivan de dicho

modelo parecen ser, por lo general, ineficaces (Miller y Rollnick, 1999)108.

Si entendemos que la resistencia no es inherente a la persona, sino

el resultado de una interacción, la motivación tampoco debe entenderse

como un rasgo que una persona tiene o no, sino como un estado de

disponibilidad o deseo de cambiar, que se ve influido por diversos

factores.

Un modelo centrado en la solución, sostiene que paciente y

terapeuta juntos determinan el tipo de relación de trabajo que se

construye. Esto implica que esa relación está sujeta a cambio si uno de

los dos miembros cambia. Estas relaciones son dinámicas y están en un

108 Millar, William y Rollnick, Stephen (1999) “La entrevista Motivacional” Barcelona, Ediciones Paidós Ibérica S.A.(Pág.28)

139

estado de constante cambio en respuesta a los cambiantes aportes del

paciente y del terapeuta (Berg y Miller, 2002) 109

En todas sus concepciones, la Terapia estratégica breve, parte

inicialmente, de definir el problema, junto con el consultante. En esa

definición, se observan cuáles son las pautas interaccionales que

sostienen y dan sentido a la presencia del síntoma problema, al igual que

cuáles han sido las soluciones intentadas que han funcionado y cuáles no

(entre muchas otras intervenciones) A partir de allí, la construcción de

metas mínimas evaluables, será el siguiente paso.

Para que una terapia sea eficaz, tanto el paciente como el

terapeuta deben saber hacia dónde se dirigen y cuáles son los

parámetros que indicarán que están llegando a donde se propusieron.

Para ello, existen diversas intervenciones, algunas de las cuales han sido

expuestas en el apartado 6.3.3 del presente estudio.

Los pacientes que consumen drogas y que son forzados a acudir a

los tratamientos contra su propia voluntad se comportan como

exportados. No sienten ningún interés por lo que se les ofrece. Lo único

que parece interesarles es cumplir con la obligación de estar presente en

las sesiones, pero no para tratar sobre el consumo de las drogas. Por ello

es importante incrementar su cooperación y establecer relaciones

terapéuticas, reconociéndolos por el hecho de haber asistido a una

entrevista e intentando comprender cuál es la postura de ellos frente a la

situación planteada.

Transformar al exportado en interesado requiere investigar lo que

es importante para el paciente, bien sea evitar la cárcel o intentar

ayudarlo a la reinserción social, y es importante también utilizar su mismo

lenguaje. Hay veces en que los padres o las figuras de referencia

109 Op. Cit.

140

identifican el problema con la droga y, sin embargo, lo que más le interesa

al paciente es, por ejemplo, poder salir a bailar. En este caso habría que

considerar que el paciente es un cliente que quiere salir a bailar y un

“exportado” al que se quiere que se trate sobre el consumo de drogas.

Aceptar el objetivo de trabajar sobre la perspectiva de poder salir a bailar

puede llevar al paciente a darse cuenta de que el abuso de drogas

interfiere con la meta propuesta.

En el encuentro con un sujeto adicto que es llevado por otros,

y que no reconoce ningún motivo para iniciar tratamiento, el

terapeuta deberá partir de esa situación como la única posible. De

hecho, si está ahí, en esa situación, es evidente que tiene un

problema. El asunto es establecer, junto con él, cuál es ese

problema.

En estos casos, la terapia no inicia hasta que no se logre la

construcción de objetivos que impliquen un cambio. Las primeras

entrevistas, están encuadradas en una situación donde el terapeuta

observa y escucha con reflexividad la manera en que ese sujeto

construye la realidad, su “lógica” para determinar cómo son los hechos,

quiénes dicen qué cosas, cuándo siente que es ayudado y cuándo no,

etc. A través de un estilo comprensivo y empático, el terapeuta pregunta

para entender, sin que el paciente se sienta cuestionado en su postura.

Cuando el consultante es explícitamente obligado por alguien a

concurrir a tratamiento (juez, madre, esposa, etc.) es importante que al

terapeuta le quede claro el por qué ese otro (según el consultante)

entiende qué él necesita tratamiento. Y consiguientemente, qué es lo que

se supone que debería suceder para que “ese otro” determine que el

consultante ya no necesita asistencia. Así, el paciente explicará, y el

terapeuta comprenderá su posición, e irán surgiendo una serie de

141

situaciones que tienen que ver con su consumo y los problemas que éste

le acarrea. Al hablar de ellos abiertamente (ya que lo hace según “otro”) y

al sentirse comprendido por el terapeuta (algo que en general no le

sucede con su entorno inmediato) el consultante comienza a delinear

algunas metas mínimas de cambio. Por más pequeñas que parezcan, son

las que inician el proceso de cambio.

Es esta modalidad, la que poco a poco, facilita que se puedan

realizar una serie de intervenciones destinadas a que sea esa persona la

que exprese que está preocupado por algo, que comienza a sentir que

hay cosas que quisiera cambiar. Es allí donde se inicia verdaderamente el

proceso de psicoterapia.

A partir de las intervenciones, es posible visualizar el paradigma

sobre el sujeto que consulta, que subyace a tales prácticas. E

inevitablemente, coloca a ese sujeto en una posición pre-determinada por

el modo en que el terapeuta concibe la problemática adictiva y la

psicoterapia.

Desde este trabajo, se considera a un sujeto que ha ido

construyendo a través de la interacción entre sus componentes

psicobiológicos y su historia, un modo de estar en el mundo, desde

donde la conducta adictiva forma parte. Por diferentes razones ese modo

de organizar la realidad, se vuelve inhabilitante, y el consumo de

sustancias se identifica, desde el sujeto o sus otros cercanos, como el

origen a las dificultades vitales que se representan. Es entonces, que

surge la consulta con un especialista.

De allí, el propósito del proceso psicoterapéutico es el replanteo de

ese modelo y, consecuentemente, el cambio de la conducta que surge

como lógica de ese modelo.

142

Pero aun hoy se escuchan afirmaciones como la del Dr. Kalina, en

su libro “Adicciones” que expone: “Cada uno de los pacientes adictos es

un “rey” o una “reina” al que hay que destronar. Este objetivo no les

agrada en absoluto y, aunque a veces parezca sorprendente, a la mayor

parte de las familias tampoco.”110 De hecho no sorprende que no les

agrade, ya que, cualquier persona con un estado de salud mental mínimo

no vería con agrado “que lo intenten destronar”, y menos si lo que

necesitan es ser acompañados en un proceso de cambio difícil y muchas

veces doloroso. Este tipo de intervenciones, no hacen más que reforzar la

resistencia al cambio de los pacientes, dificultando todo intento por

aumentar la motivación al cambio.

Durante el proceso psicoterapéutico, el paciente es un sujeto activo

y participante, entendiendo que aquellos cambios que resulten de

procesos que el sujeto siente como propios, tienen mayores posibilidades

de perdurar en el tiempo, que aquellos en los que el cambio está

depositado en un experto o sistema terapéutico.

La Intervención en la psicoterapia con drogadependientes,

demanda la implementación de estrategias inmediatas para el

afrontamiento de la misma, tanto a nivel familiar como individual. Ya que,

la problemática adictiva provoca elevados daños bio-psico-sociales, que

deben ser atendidos desde el primer encuentro.

Si bien, es sabido que el tratamiento de las adicciones es

prolongado (un promedio de dos años en total), las respuestas iniciales

son fundamentales para que la persona y su familia se sientan contenidos

y elijan continuar el tratamiento.

110 Kalina, op. Cit. (Pág. 40)

143

No se obtienen resultados positivos, cuando no se tiene en cuenta

al cambio como orientación básica. Las psicoterapias tradicionales,

abordan desde un principio una modalidad de trabajo que apunta a que el

sujeto recorra un proceso interno para lograr el insigth que le permita no

actuar el síntoma. Para ello, es fundamental que el sujeto comprenda que

tiene un problema y desee resolverlo. Característica muy poco frecuente

(o nula) en un consultante adicto.

Entonces, bajo la frase “no tiene conciencia de enfermedad” el

sujeto adicto muy probablemente abandone el tratamiento; lo cual,

sucedería con un alto porcentaje de pacientes, ya que el adicto se

caracteriza por su alto nivel de ambivalencia en relación al cambio.

¿Qué se le dice, entonces a una madre que consulta por su hijo

adolescente, que consume y no lo reconoce como un problema?,

“Señora, vuelva cuando su hijo quiera cambiar”?

Obviamente, un nivel de motivación mayor se encuentra en

pacientes que ya tienen un consumo prolongado, y por lo tanto, el nivel de

daños y pérdidas es tal, que ha decidido cambiar. Pero, ¿tendremos

entonces que esperar que el sujeto adquiera un estado de consumo

crónico para poder atenderlo?

Esta perspectiva, supone un alto grado de actividad por parte del

terapeuta, que diseña todo lo que ocurre durante la sesión, y evalúa su

intervención a partir de las respuestas del paciente.

El paciente adicto asiste a tratamiento con la expectativa

(aprendida) de que va a ser “retado” “condenado” por su conducta de

consumo. El terapeuta debe priorizar el establecimiento de una relación

en donde el sujeto pueda sentir libertad de expresar lo que le pasa.

Aliándose y comprendiéndolo en su problemática, tal como el paciente la

entiende.

144

“Sistematizar intervenciones terapéuticas concretas en el proceso

de psicoterapia con un sujeto adicto”

Este objetivo, ha sido trabajado a partir de la sistematización de las

intervenciones realizadas con los nueve casos presentados en este

trabajo. Por lo tanto, no pretende ser una propuesta acabada de las

Intervenciones para cada etapa, sino que se intentó trabajarlo en función

de la práctica clínica.

Surge como importante el que los psicoterapeutas pudieran

sistematizar sus intervenciones capitalizando así, la casuística.

La descripción detallada de cada una de las siguientes

intervenciones, fueron realizadas en el Desarrollo del presente trabajo. A

modo de síntesis, sólo se nombrará a cada una de ellas, según la Fase

del tratamiento en donde se les aplicó a los nueve pacientes

seleccionados.

145

INTERVENCIONES PARA LA FASE INICIAL

(Diagnóstica – Motivacional)

Entrevista psicodiagnóstica interactiva

Construcción del problema

Establecimiento de indicadores de logros

Pronóstico-Futuro.

Carta de mí mismo, a mí mismo

Imaginar el futuro sin el problema

Pregunta escala

Afirmación

Facilitar la verbalización de frases auto motivadoras

Balance de decisiones

Mirar el futuro

Resumen

Trabajo sobre la redefinición de constructos Dependencia /

Autonomía

Rastreo y reconocimiento de cambios anteriores

146

INTERVENCIONES PARA LA FASE MEDIA:

(Elaboración – Acción)

Intervenciones paradójicas basadas en el desafío

Redefinición

Del síntoma:

Del para qué de la medicación:

Del por qué de la queja familiar:

Prescripción

Prescripción de aumento de control familiar

Prescripción de recaídas

Trabajar con la excepción

Definición interactiva de la conducta de los otros

Protagonismo

Construcción conjunta de indicadores del alta

INTERVENCIONES PARA LA FASE AVANZADA/FINAL:

(Fortalecimiento y Seguimiento)

Prevención de recaídas:

Identificación de estímulos de alto riesgo

Identificación de Factores protectores

Estrategias de afrontamiento

Toma de decisiones

Modificación de patrones post – recaída

Intervenciones directas

147

Proyecto de vida

Certeza de Recaída

Establecimiento de alertas de consumo y estrategias a utilizar

Auto registro

Auto registro de ansiedad.

Auto registro del proceso de cambio

INTERVENCIONES TRANSVERSALES:

(Efectivas a lo largo de todo el proceso de psicoterapia)

Uso de Metáforas

Enfoque

Reencuadre

Reformulación

Escucha Reflexiva

Tareas entre sesiones

148

“Describir Intervenciones Terapéuticas particulares para la

resolución de un tipo particular de problemática del paciente

drogadependiente, en el contexto psicoterapéutico”

El siguiente aporte de este trabajo, parte de la experiencia clínica

en el tratamiento con personas drogadependientes. En la formación del

psicólogo, queda internalizado que el proceso de psicoterapia debe

responder a un proceso “profundo” donde el sujeto pueda analizar los por

qué de sus conductas sintomáticas.

Al trabajar con adictos, se descubre rápidamente, que en la

mayoría de los casos, el sujeto que está delante, no quiere estar allí, y por

ende, no está dispuesto a comenzar a hablar de lo que le pasa. Además,

se evidencia que el consumir sustancias, lo está dañando no sólo

psíquicamente, sino física, y socialmente. De hecho, la experiencia clínica

deriva del trabajo institucional, donde llegan pacientes que realmente se

encuentran en un nivel importante de dependencia, con las

consecuencias sabidas.

149

NIVELES DE INTERVENCIÓN EN PSICOTERAPIA

En la psicoterapia con un sujeto adicto, desde el inicio se plantea

un objetivo prioritario que es el de disminuir los daños, tanto en el sujeto

como en su familia. Para poder responder a ello sin dejar de profundizar

en lo que subyace, se aborda, en forma simultánea, dos niveles de

intervención:

1. Un Nivel Operativo – Atenuante, con estrategias

diseñadas para dar respuestas funcionales en los aspectos

urgentes a tratar de la cotidianeidad del sujeto y su familia.

Es decir, se apunta a generar cambios rápidos que detengan

o disminuyan los daños producidos por la conducta adictiva.

Lo que implica un abordaje motivacional que posicione al

sujeto de manera tal que éste responda a las estrategias

planteadas.

En un “Acontecimiento de cambio” (Greenberg 1986)111 se

encuentran cuatro componentes:

- Una señal del paciente que “es una afirmación o un grupo de

afirmaciones que indican al terapeuta que el paciente se encuentra

en ese momento frente a un problema (o un conflicto) susceptible

de intervención”.

- La operación del terapeuta que se refiere a la intervención

realizada por él para facilitar la resolución del problema.

- La actuación del cliente, que consiste en la respuesta del cliente a

la intervención terapéutica.

111 Feixas, Guillen – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)

150

- Un resultado intrasesión, que va a variar en función de la teoría,

puede ser la reorganización cognitiva, la resolución de un conflicto,

el abandono de una idea irracional, etc.

En el Nivel Operativo - Atenuante del proceso, las señales del paciente

tienen que ver con: resistencia a colaborar con la entrevista, a partir de

silencios prolongados, críticas abiertas a lo dicho por el terapeuta,

comportamiento no verbal que indica desacuerdo, conductas desafiantes,

argumentos a favor de la conducta adictiva o, directamente, negación de

la misma o de su gravedad (minimización del problema). Otra modalidad

posible en esta fase, es la del paciente que, reconociendo la conducta

adictiva como problema, no registra como necesario un tratamiento para

cambiar, ya que siente que sólo depende de que él así lo quiera, sin tener

que recurrir a ningún tipo de ayuda externa.

Por otro lado, a partir de la observación directa del paciente, y los datos

obtenidos por él y su entorno, se hacen innegables los daños producidos

por la persistencia del consumo. Esto se evidencia en el alto monto de

ansiedad, angustia y agresión de las primeras entrevistas. Las dificultades

relacionadas con la escasa o nula actividad por parte del paciente

identificado: abandono de estudios, desocupación, carencia de redes

contenedoras. Historia de antecedentes en salud relacionados con

internaciones por intoxicación aguda, episodios de violencia en el núcleo

familiar, algunas veces, conductas delictivas, etc.

La operación o Intervención del terapeuta, deberá apuntar a disminuir la

resistencia, aumentar la motivación y a construir con el paciente un

problema en donde pueda sentirse identificado e implicado. La

Intervención Motivacional con sus técnicas respectivas, han resultado ser

útiles para la resolución del problema.

La intervención debe focalizarse explícitamente en el logro o refuerzo de

aquellas conductas que el sujeto considera saludables, y que le otorgan

151

beneficios internos como tranquilidad, orden, equilibrio, autoeficacia, etc.

Al trabajar desde allí, el paciente tiende a explayarse también sobre

aquellas conductas que le impiden sentirse bien; y, el consumo de

sustancias es una de ellas. A partir de allí, se trabaja sobre la idea de

autocontrol, sin imponer la idea de abstinencia absoluta, lo cual sería

completamente inútil considerando la fase del tratamiento.

En este nivel, se logra el objetivo, si el sujeto puede al menos registrar la

necesidad de autocontrol en relación al consumo de sustancias.

Son adecuadas las Intervenciones mínimas con información y consejos

directos sobre posibles conductas alternativas.

Trabajar con la familia es fundamental para poder interrumpir algunas

secuencias de conductas que sostienen la conducta problema.

La respuesta del cliente se traduce en posturas y gestos que comienzan a

reflejar comodidad, y puede hablar sobre lo que le pasa sin necesidad de

que el terapeuta pregunte todo el tiempo. Escucha y responde en

concordancia con los planteos que se le hacen. Aun en desacuerdo con la

postura del terapeuta, la conducta no es desafiante sino explicativa.

Si la Intervención ha sido exitosa, el resultado intrasesión se hace

evidente a partir de un aumento en la colaboración del paciente durante la

entrevista. Sin que el terapeuta lo plantee, suele comenzar a hablar de

sus patrones de consumo con cierto grado de preocupación al respecto.

Un caso de un adolescente que vino acompañado de su madre, es muy

ejemplificador. Juan (nombre ficticio) de 17 años, asiste junto a su madre,

quien está evidentemente angustiada ya que hace una semana se entera

del consumo de su hijo, a partir de que lo internan por intoxicación aguda.

(Alto consumo de cocaína en poco tiempo, que le producen una grave

arritmia cardiaca)

La madre solicita, durante la entrevista, su internación urgente en la

comunidad terapéutica, y no puede pensar en ninguna otra alternativa.

152

Juan está estudiando y, aunque su rendimiento es bastante bajo, no ha

repetido ningún año. La actitud de Juan es evidentemente desafiante y

opositora, riéndose de los comentarios de su madre y subestimando el

episodio de su internación, que plantea como un accidente “que a todo el

mundo le pasa” y que su madre “es una exagerada”.

La madre insiste permanentemente en plantear que Juan es un adicto y,

el hecho de que su hijo lo niegue, refuerza más esa idea, ya que “le han

dicho que los adictos siempre lo niegan y dicen que pueden controlarla”.

El terapeuta, a solas con el paciente adolescente, comienza a plantearle

lo siguiente: “indudablemente no has sabido manejar bien el consumo, si

bien es esperable que suceda, en general, los pacientes no son

internados por intoxicación aguda. Y menos tan pronto. Seguramente has

comenzado a consumir hace poco, y lo has manejado bien hasta la

semana pasada (el terapeuta se apoya en el hecho de saber que el joven

está por terminar la escuela sin haber repetido, tiene una novia que no

consume y ocasionalmente ha practicado deportes, por lo que el

consumo, aunque al día de hoy pudiera ser excesivo, ha comenzado hace

no más de dos o tres años) En esta institución, llegan sujetos

verdaderamente dependientes con muchos más años que vos, con gran

deterioro físico y diferentes problemas con la familia y la justicia, que

nunca han sido internados por intoxicación aguda. A pesar de su adicción,

han podido reconocer cuál es su límite. En cambio, en tu caso, es

evidente que, técnicamente podrías no ser adicto, pero sí peligroso para

vos mismo, ya que podrías haber muerto en ese episodio sin siquiera

haber sido esa tu intención. No sé si tengas que internarte o no, todo eso

dependerá de si te has podido dar cuenta o no de lo que sucedió, y de si

te preocupa o no que vuelva a suceder” La respuesta de Juan, fue

inmediata, se acercó al escritorio, dejó de sonreír y comenzó a hablar de

“lo espantoso que fue todo” “del miedo que tuvo a morir” “y de lo mal que

lo pone ver que su mamá esté tan angustiada” Comentó que no sabía que

la cocaína que había consumido era tan pura, y que, como otras veces

153

consumieron en grupo, pero no más cantidad… De ahí en más la

entrevista se desarrolló en un clima de confianza, y, hacia el final de la

misma, ya se habían establecido metas mínimas en consenso con su

madre, y se acordaron cuáles serían los indicadores de alerta para

plantear una intervención más intensiva. Por el momento se iniciaría el

Programa de Tratamiento inicial, con evaluaciones periódicas.

Este es un ejemplo claro de intervenir en un Nivel operativo-atenuante, ya

que no se trabajaron ni siquiera las teorías acerca del problema, sino que

se priorizan acciones tendientes a disminuir rápidamente el daño, para,

luego, trabajar en otro nivel de profundidad.

Lo que realmente marca el éxito de la intervención en un nivel operativo,

es que el paciente asista a la siguiente entrevista, y a la siguiente…

2. Un Nivel Estructural , que apunta a Comprender la

construcción del sujeto y su familia en relación a la conducta

adictiva, Establecer nuevas perspectivas acerca del

problema, que posibiliten el cambio de la misma y Posibilitar

cambios estructurales.

Siguiendo el modelo del Acontecimiento de cambio, las señales

que demandan una intervención, pueden ser:

El paciente ha comenzado a realizar algunas conductas que

apuntan a disminuir el consumo, y puede hablar de las mismas como

generadoras de conflictos. Demuestra preocupación por los efectos y

puede verbalizar la necesidad de cambio. Es allí cuando, en forma

simultánea se comienza a trabajar en el análisis de los factores

implicados en el problema.

Las Intervenciones se basan en reestructuraciones en relación al

síntoma y a las soluciones intentadas, de manera tal que se posibilite la

visión de un cambio. Se trabaja estableciendo metas, y analizando cuáles

154

son los factores que posibilitan u obstaculizan su concreción, a partir de

allí, surge, inevitablemente el análisis de los aspectos individuales y

familiares, presentes y pasados que intervienen en la problemática y en la

posibilidad de su resolución.

Cuando la estrategia aplicada durante la sesión, es pertinente con

el momento de cambio del paciente, y está en sintonía con el modo en

que organiza la realidad esa persona en particular, se manifiestan

resultados intrasesión que implican:

- Apertura al diálogo

- Aumento de la capacidad reflexiva y autocrítica intra sesión

- Discurso protagónico de parte del paciente, “lo que yo puedo

hacer”, en relación a las conductas tanto problemáticas como de

resolución.

- Aceptación de las construcciones ofrecidas por el terapeuta

(redefiniciones, reformulaciones), manifiesto al utilizar dicha

construcción en diferentes momentos de la sesión, y transfiriendo

las mismas, a otras situaciones.

- Participación activa en la direccionalidad de la sesión.

- Realización de las tareas asignadas de una sesión a otra.

Un ejemplo de este nivel de análisis, se puede ver en un caso que está

en una Fase avanzada del tratamiento, Ricardo, de 34 años, casado y

con dos hijas, comienza a plantearse que siente que su vida cotidiana

está “envuelta en una rutina que me agobia del trabajo a mi casa, de mi

casa al trabajo”, al indagar sobre esto, se plantea al consumo (que en ese

momento a disminuido considerablemente, a una vez por semana) como

“el espacio donde siento que puedo sentir y hacer diferente, sin

estructuraciones, me siento más suelto, libre, me relaja, me distiende”

este análisis, posibilita que se comience a buscar espacios, situaciones y

actividades que él pueda programar y que le permitan sentir eso que

155

siente que le otorga el consumo. Esto se constituye en una nueva meta

terapéutica, que se irá evaluando sesión a sesión.

El Nivel Operativo, comienza desde el momento mismo, y sobre todo,

de la primera entrevista; pero se mantiene durante todo el tratamiento. El

nivel Estructural, requiere por parte del paciente, una postura activa en el

proceso de psicoterapia, lo cual no siempre se presenta desde el primer

contacto.

A continuación, se realizará una tabla en la que estarían planteadas

las diferentes Fases de la psicoterapia sistematizadas en este trabajo, con

los objetivos e intervenciones más representativas en cada una,

diferenciando los dos niveles de acción: El Nivel Operativo – Atenuante, y

el Nivel Estructural.

156

Tabla de correlación entre la Fase y la Intervención terapéutica

FASE NIVEL OPERATIVO NIVEL ESTRUCTURAL

INICIAL

I- Diagnóstica –

Motivacional

-Detección del problema

emergente.

-Focalización selectiva de

una situación problemática.

-Intervención Motivacional.

-Establecimiento de Metas

mínimas.

-Estrategias para provocar

cambios atenuantes.

-Exploración y comprensión

del sujeto y la problemática

-Reconocimiento y utilización

de los recursos positivos

existentes.

-Construcción participativa de

objetivos terapéuticos.

MEDIA

II- Elaboración –

Acción

-Construcción conjunta de

indicadores de cambio a

corto plazo.

-Evaluación y reconocimiento

de logros mínimos.

-Afirmación continua de

logros e intentos de cambio.

-Estrategias cognitivo-

conductuales de

afrontamiento.

-Análisis de los factores

implicados en el problema.

-Establecimiento individual y

familiar de los indicadores

conductuales de cambio.

-Construcción de conductas

alternativas.

-Planificación de la Acción.

MEDIA

AVANZADA/FINAL

III-Fortalecimiento

IV- Seguimiento

- Replanteo continuo de

metas e indicadores de

cambio en función del

contexto y la evolución.

-Prevención de recaídas

-Desarrollo de los objetivos

co-construidos.

- Elaboración y seguimiento

de un Proyecto de vida

-Evaluación continua de

logros.

157

La Tabla presentada, es una manera de sistematizar el proceso de

psicoterapia con un sujeto adicto. De todas maneras, se debe tener

presente que las intervenciones planteadas, son amplias y generales, y

cada una de ellas responde a múltiples modos de llevarlas a cabo El

diseño y planificación del tratamiento, debe estar al servicio del cambio,

sea cual fuera la estrategia que se utilice. Y no al revés, es decir, no se

puede sistematizar un proceso, y luego reificarlo, quedando el terapeuta

“atrapado” en su propia construcción.

“Evaluar el alcance de Logros y Objetivos en un trayecto del

proceso de psicoterapia con sujetos en tratamiento por

drogadependencia a partir de la percepción de cambio del paciente

acerca del cumplimiento de los mismos en el tratamiento”

El poder administrar una escala como el ILOP, que permita conocer

cuál es la percepción del sujeto en cuanto a su proceso de cambio, y a la

utilidad de la psicoterapia; posibilita saber si el camino elegido es el

adecuado, o si hay que replantear las estrategias a utilizar. Es un modo

de saber si al paciente le está sirviendo o no el proceso. Permitiendo un

diseño altamente personalizado de la psicoterapia.

Todo esto demanda por parte del terapeuta, una postura flexible y

creativa para poder intervenir con eficacia de acuerdo a la evaluación del

proceso.

El ILOP, identifica los diferentes momentos del tratamiento en

psicoterapia. Un cambio significativo en los valores del ILOP entre el inicio

y el primer mes de tratamiento, implica un buen pronóstico en la evolución

de la psicoterapia. Además, se logran identificar predictores de recaída.

158

Por otro lado, además de los aportes del instrumento en sí mismo, el

hecho de que sea el sujeto el que evalúe cómo siente que transcurre el

proceso terapéutico, lo posiciona en un rol activo dentro del mismo,

logrando apropiarse no sólo de su problemática, sino también de los

cambios. Y, es sabido que, cuando una persona percibe que es

responsable de sus cambios, los mismos tienden a permanecer en el

tiempo, más que aquellos que el sujeto siente que logró gracias a otros.

Los resultados de cada uno de los casos, de la evaluación del ILOP,

ya fueron presentados en el capítulo anterior (Desarrollo y Resultados);

así, se pudo graficar, cómo iban evolucionando las diferentes subescalas,

analizando conjuntamente el efecto que las intervenciones tuvieron en la

percepción de cambio del paciente. Ya que se administró el cuestionario

con un mes de diferencia entre uno y otro.

Lo que sigue, es una síntesis de los casos, divididos en dos grupos, de

acuerdo a la Fase del proceso de psicoterapia en donde se encuentran.

Si algo queda claro en el tratamiento psicoterapéutico con un paciente

adicto, es que es muy difícil establecer constantes. De ahí que lo que se

presenta a continuación son micro teorías, que responden a la

sistematización de un limitado número de casos.

159

Análisis general de los casos de Fase Inicial (5 casos)

♦ Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

En esta Fase, uno de los objetivos básicos, es la Motivación. Las

intervenciones que resultaron ser más efectivas son aquellas en las que el

consultante percibe que su postura acerca de su situación, no sólo es

tenida en cuenta, sino que se trabaja a partir de ella.

El psicodiagnóstico interactivo, la Pregunta escala con inclusión de

los otros significativos, el Balance de decisiones, la Promoción de frases

auto motivadoras, la Redefinición de estados de ánimos negativos, con

una connotación positiva, la Reformulación, la construcción personalizada

de estrategias de afrontamiento de acuerdo al paradigma particular del

paciente, entre otras, resultaron ser eficaces en el aumento de la

Motivación.

La auto percepción de las Soluciones inapropiadas, debería ser

elevado si el sujeto siente que necesita tratamiento, pero, como ya se ha

dicho, en el paciente adicto por lo general no sucede así, ya que,

inicialmente no registran las conductas propias como inapropiadas. De

hecho, en 4 de los 5 casos el nivel fue medio – bajo, y sólo en 1 fue alto.

Este valor (S.I.) podría ser, junto con la Motivación un predictor de

adherencia, o no, al tratamiento.

El Balance de decisiones, y el Autoregistro de conductas y

sentimientos, resultó ser efectivo para que el paciente comience a

visualizarse con un grado funcional de auto crítica.

En cuanto al Malestar registrado hacia el entorno, suele ser alto o

medio, ya que tienden a colocar el problema fuera de ellos. Lograr que

disminuya, implica que pueda comenzar a mirarse a sí mismo como parte

del problema. La prescripción de los conflictos familiares, la redefinición

160

positiva del control familiar, la definición interactiva de la conducta de los

otros, y el establecimiento de alertas de consumo; disminuyen el Malestar

puesto afuera y el registro de conductas que mantienen el problema,

aumentando a su vez, el registro de los Recursos Positivos.

Análisis general de los casos de Fase Media/Avanzada (4 casos)

♦ Relación entre:

Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)

En esta etapa del tratamiento, el paciente está realmente implicado

en el proceso de cambio, pero, como en todo el proceso de rehabilitación,

las posibilidades de interrupción siempre son altas. Si tiene recaídas, el

desaliento puede provocar que abandone; pero, si está bien y estable,

puede llegar a creer que es suficiente e interrumpir prematuramente el

tratamiento. Por eso es importante sostener un nivel de motivación y

adherencia estable que posibilite continuar hasta el alta terapéutica.

Frente a una recaída, el malestar auto evaluado (interno) no debe

estar en los extremos, debe tener un nivel medio que le posibilite registrar

el problema sin subestimarlo, pero no tan alto que lo desaliente a

continuar.

Las intervenciones: Redefinición del cambio como proceso,

identificación de factores Protectores y de Riesgo con la construcción de

estrategias de afrontamiento, la revisión de argumentos de no consumo,

la Toma de decisiones, el reconocimiento de logros y Proyecto de vida,

entre otras, han demostrado ser eficaces en el mantenimiento de un nivel

motivacional funcional y en el registro pertinente de malestar interno.

Si el registro de Soluciones Inapropiadas aumenta en esta Fase,

luego de una recaída, constituye un alerta para el terapeuta, ya que el

paciente puede estar desilusionado de sí mismo y hay altas

161

probabilidades de abandonar el tratamiento. El establecimiento de metas

mínimas con evaluación periódica, ha demostrado que logra disminuir a

un nivel funcional, el registro de Soluciones inapropiadas.

Ante una recaída es importante trabajar tanto para comprender los

procesos que llevaron a esa conducta, como de seguir avanzando en los

logros obtenidos hasta el momento. El trabajo con la excepción, la

Comparación de las recaídas con y sin tratamiento, la evaluación de los

patrones post-recaídas a nivel de los otros significativos, han funcionado

favorablemente en el registro de las Soluciones del Entorno y la

disminución del Malestar del Medio, lo cual permite que se sientan

acompañados y comprendidos.

En aquellos pacientes en los que la recaída deviene en retorno al

consumo, suele surgir efecto trabajar con la intervención Pronóstico

futuro, y las intervenciones paradójicas.

Cuando el paciente no ha tenido recaídas y no puede imaginarse

en esa situación, la intervención certeza de recaída, posibilita a partir de

la imaginación, detectar situaciones de riesgo que podrían estar presentes

sin que lo hubiera percibido.

El aumento de los Recursos Positivos y la disminución de las

conductas inapropiadas (SMP), lo que ya estaría hablando del final del

tratamiento, se va alcanzando con intervenciones como: Evaluación de

metas, Detección de alertas futuros internos y externos, estrategias de

afrontamiento adaptadas a una nueva forma de vida, resumen integrativo

y auto registro del proceso de cambio.

162

11.- CONCLUSIONES

→ En el tratamiento con un sujeto adicto, no basta con conocer qué

conductas van a ayudarlo a sostener hábitos saludables, sino de qué

manera se logra que el paciente quiera realizar esas conductas.

→ Se requiere una intervención estratégica para trabajar con

pacientes que quieren cambiar pero no quieren al mismo tiempo, que

“están dispuestos a realizar lo que sea” pero tienden a interrumpir el

tratamiento. Es que, el sujeto adicto, a pesar de que en algunos casos

pueda registrar un malestar intenso (Malestar Autoevaluado), no

siempre va acompañado de la motivación al cambio.

→ Es fundamental comprender que hay que incluir acciones de

cambio específicos desde la primera entrevista, ya que la complejidad

de los daños causados por la adicción, así lo requieren. Por ello se

propone trabajar desde un Nivel Operativo y otro Estructural que

posibilite intervenir simultáneamente sobre lo urgente y lo importante.

→ Si bien no es posible establecer un manual de procedimientos

para la psicoterapia, es imprescindible establecer cuáles estrategias son

más adecuadas que otras, según la Fase de la psicoterapia y la

evolución del paciente durante las mismas.

→ Las intervenciones sistematizadas en el presente trabajo, pueden

ser utilizadas en cualquier fase del tratamiento, lo que hay que tener en

cuenta es la especificidad de la respuesta que se pretende, y la

capacidad del sujeto para responder a la estrategia planteada.

Igualmente, algunas intervenciones demuestran ser más eficaces que

otras. De allí la importancia de sistematizar las intervenciones aplicadas

en cada caso con el que se trabaja.

→ El nivel de Motivación medido a través del Cuestionario ILOP,

posibilita predecir el nivel de adherencia al tratamiento, e inferir en qué

etapa del Proceso de cambio se encuentra el consultante. Permite

163

establecer un feed-back directo del proceso con el paciente e ir

rediseñando el tratamiento continuamente.

→ Una propuesta estratégica implica poder responder: qué

intervenciones, producen qué impacto, en qué momento particular

del proceso de cambio del paciente y de la psicoterapia.

→ Las Intervenciones han sido sistematizadas en este trabajo,

y el ILOP ha demostrado ser un instrumento válido para evaluar la auto

percepción del proceso de cambio del consultante. Esto permite ir

diseñando y evaluando la efectividad de las estrategias, lo que aumenta

las posibilidades de éxito.

→ La sistematización de intervenciones terapéuticas,

especificadas según el momento particular del proceso de psicoterapia,

constituye un aspecto fundamental para la eficacia de la psicoterapia.

→ Contar con el feed-back del paciente, permite ir re

direccionando las intervenciones, en función de ir cumpliendo con los

objetivos del proceso terapéutico.

164

12.- RECOMENDACIONES :

La complejidad de la problemática adictiva, nos exige una

respuesta integral, siendo la psicoterapia una parte de ese

abordaje, que se incluye en una respuesta interdisciplinaria, tanto a

nivel individual como grupal, incluyendo a la familia en el proceso

de cambio.

Sistematizar el trabajo clínico del terapeuta, permitirá reconocer

qué intervenciones, en qué momentos determinados, son más

eficaces que otras. La evaluación y replanteo constante del

abordaje en psicoterapia, permite optimizar el abordaje.

El ILOP es un instrumento muy valioso para poder registrar la

percepción del proceso de acuerdo al consultante. Pero debe

responder a un paradigma que ubique al paciente en un rol activo y

protagónico, respetando sus tiempos y procesos particulares.

Sería fundamental, por las características de la problemática,

profundizar en la evaluación del Proceso de cambio, desde la

percepción del grupo familiar, implementando instrumentos válidos

para tal fin.

La sistematización de intervenciones, no debe confundirse con un

manual de procedimientos a seguir. Es con cada paciente, donde

la propuesta adquiere sentido. Si no, se cae en el error de adaptar

la propuesta a los consultantes, y se despersonaliza el proceso

terapéutico.

Ya que el abordaje indicado para la drogadependencia es

interdisciplinario, en próximos estudios sería valioso articular las

Fases e Intervenciones de la psicoterapia con las otras áreas de

tratamiento: psiquiátrica y Social; para poder construir una

propuesta integrada.

165

13.- BIBLIOGRAFÍA:

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interaccionales que mantienen el síntoma adictivo” Tesis de

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167

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Disponible en: http://www.sedronar.gov.ar/

http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/Encuesta_en

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169

• 14 .- ANEXOS

14.1 Presentación del INSTRUMENTO: ILOP

ESCALA (PROTOCOLO) DE LOGRO DE OBJETIVOS EN PSICOTERAPIA112 (Szprachman, 2003-2005)

Permite evaluar la evolución del tratamiento por el consultante y el equipo

tratante. La utilización de un inventario de evaluación de logro de

objetivos común, permite evaluar el proceso particular de cada terapeuta

con cada consultante.

Sus reactivos son preguntas provocadoras de afirmaciones

automotivadoras (Millar y Rollnick, 1991)113

El LOP es una escala de Logro de Objetivos en Psicoterapia que busca

evaluar el estado y evolución del consultante en respuesta al tratamiento.

Consta de un conjunto de reactivos (preguntas automotivadoras) auto

administrables, vertebradores de la terapia breve. Es respondido por el

consultante al ingreso, cada cuatro sesiones y en cada una de las

entrevistas de mantenimiento, antes de entrar a cada una de las

entrevistas.

La respuesta autoadministrada constituye un primer feedback al

consultante de su estado. Recibe un segundo feedback de su estado,

cuando es repreguntado por el terapeuta al entrar a sesión. A través de

esa repregunta el terapeuta recibe feedback del estado del consultante.

Características constitutivas del Inventario:

A- Propósitos del instrumento:

112 Szprachman de Hubscher (2005) “Terapia breve, Teoría de la Técnica” Lugar Editorial. Argentina. 113 Ib.

170

1- Que evalúe el curso de la psicoterapia, cuyo modelo marco es la

Terapia Breve Modelo MRI de Palo Alto.

2- Que sirva de feed – back al sistema terapéutico – consultante

3- Que haga de puente entre la Teoría de la técnica y los indicadores

empíricos.

Categorías:

1- Reconocimiento del problema

2- Expresión de preocupación

3- Intención de cambiar

4- Optimismo

Subescalas:

• Motivación (MO)

• Soluciones del entorno para la resolución del problema (SE)

• Malestar autoevaluado (MA)

• Soluciones inapropiadas con asunción de responsabilidad propia

(SI)

• Malestar atribuido al medio (MM)

Escalas:

• Escala I: Soluciones mantenedoras del problema (SMP):

Subescala II – Soluciones inapropiadas con asunción de

responsabilidad propia (SI)

Subescala III – Malestar Auto evaluado (MA)

Subescala IV – Malestar atribuido al medio (MM)

• Escala II: Recursos Positivos (RP):

171

Subescala I – Motivación (MO)

Subescala V – Soluciones mantenedoras del problema (SE)

Descripción:

63 reactivos

49 preguntas cerradas cuantificables para el consultante

5 para el terapeuta y / o supervisor, en escala Likert de 1 a 5

para el consultante y de 1 a 6 para el terapeuta o supervisor

Tres preguntas abiertas para el consultante y 6 para el

terapeuta o supervisor.

Factor I: Motivación (MO)

1 – 6 – 9 – 13 – 17 – 20

Factor II: Soluciones Inapropiadas (SI)

2 – 7 – 12

Factor III: Malestar Atribuido al Medio (MM)

4 – 15 – 18

Factor IV: Malestar Autoevaluado (MA)

3 – 8 – 14 – 16

Factor V: Soluciones del entorno a la reducción del problema

(SE)

5 – 10 – 19 – 21

172

La discriminación de la agrupabilidad de las respuestas tanto en las dos

escalas como en sus correspondientes subescalas, confirma la

coherencia ecológica del modelo terapéutico con los reactivos de la

Escala de seguimiento de Logro de Objetivos en Psicoterapia.

Efectivamente, si hay Recursos Positivos (escala II), su implementación

permitirá la interrupción del circuito sostenedor del problema. En esta

escala tanto la Motivación (subescala I), cuanto las Soluciones del

entorno a la reducción del problema (subescala V), contribuyen como

aportes necesarios.

Actúan como reguladores de los Recursos Positivos, las soluciones

mantenedoras del problema (escala I) con las subescalas: Soluciones

inapropiadas con asunción de responsabilidad propia (subescala III) y

Malestar atribuido al medio (subescala IV)

173

ESCALA DE SEGUIMIENTO DE LOGRO DE OBJETIVOS EN

PSICOTERAPIA (LOP)

EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS (CONSULTANTE)Autora: Dra. Regina Szprachman de HubscherDirección Nacional del Derecho de Autor: N˚ 286573Particular o Socio Nº:

Fecha:ConsultanteApellido y nombre: Sexo: F/MEdad: Nacionalidad:

Domicilio: Teléfonos: E-mail: Entrevista N°: Tiempo de tratamiento:E-mail:

Consigna: Encierre en un círculo c/una de sus condiciones

Lee y escribe Primaria Secundaria

Terciario Universitaria: Postrado/s

Vive solo/a C/Familiar/res C/novio/a

C/EsposoC/Concubino/a

CasadoSoltero

SeparadoDivorciado

Respondió al ILOP previamente

No respondió al ILOP previamente

Asiste por su propia iniciativa

No asiste por iniciativa propia

Profesión: Trabaja: Trabaja en su profesiónApellido y nombre del terapeuta admisor:

LEA ATENTAMENTE LA CONSIGNA: en cada una de las preguntas, encierre con un círculo la opción verbal y numérica correspondiente a su grado de autovaloración, donde 0 es “para nada” y 100 es “totalmente”.

1. ¿Se siente satisfecho con los logros de su tratamiento?

0...............25..............50...............75..............100

Para nada casi nada median casi totalm totalmente

2. Su conducta, ¿lo lleva a aplicar soluciones inapropiadas?

0...............25..............50...............75..............100

174

Para nada casi nada median casi totalm totalmente

3. Con el grado de malestar que tiene ahora, ¿solicitaría turno para iniciar tratamiento hoy?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

4. ¿Qué malestar le genera a usted actualmente la actitud de sus allegados frente a su problema?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

5. La manera de ser de sus allegados, ¿lo ayuda a encontrar soluciones apropiadas?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

6. Su actual manera de ser, ¿lo ayuda a encontrar soluciones apropiadas?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

7. Sus pensamientos actuales, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

8. ¿Ha intentado nuevas soluciones para resolver su problema a partir del tratamiento?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

9. ¿Considera que está solucionando el problema por el que consulta?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

175

10. ¿Contribuye su entorno actualmente a la reducción de su malestar?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

11. ¿Se encuentra con ganas de asistir a terapia?0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

12. Sus emociones actuales, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

13. ¿Considera usted que actualmente está resolviendo eficazmente los problemas por los que consulta?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

14. ¿Cuál es el grado de malestar por el que hoy Ud. asiste? 0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

15. Actualmente, ¿le genera malestar la conducta de sus allegados frente a su problema?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

16. Las circunstancias actuales, ¿le impiden la selección y aplicación de soluciones apropiadas?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

17. ¿Piensa que empieza a realizar conductas cercanas a su objetivo terapéutico?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

176

18. Las actitudes presentes de sus allegados, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

19. ¿Colaboraría a la reducción de su malestar el que su objetivo sea aceptable para sus allegados?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

20. ¿Ha disminuido el malestar desde su consulta inicial a la fecha? 0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

21. ¿Algún miembro de su entorno sufre, actualmente tanto o más que usted por el problema?

0...............25..............50...............75..............100

para nada casi nada median casi totalm totalmente

22) ¿Cuál es el objetivo de su tratamiento?............................................................

23) ¿Qué soluciones está aplicando para lograrlo?................................................

24) ¿Qué soluciones debería evitar para lograrlo?.................................................

177

TABLA DE RESULTADOSEquivalencias a volcar al cuadro: 0=1; 25=2; 50=3; 75=4; 100=5. Luego sumar por columnas

Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del Problema

Motivación Soluc. Entorno

Soluc. Inaprop

Malest. Autoev

Malest. Medio

1) 5) 2) 3) 4)

6) 10) 7) 8) 15)

9) 19) 12) 14) 18)

13) 21) 16)

17)

20)

Subtotal: Subtotal: Subtotal: Subtotal: Subtotal:

RP= MO + SE = SMP= MA + MM =

RP ÷ SMP =

178

HOJA DE PERFIL 2Puntajes Brutos

Puntajes Brutos

Percentiles PercentilesSubescalas

MO SE SI MA MM RP SMP INDICE Clasificación

99 · · · · · · · ·

Alto95 · · · · · · · ·90 · · · · · · · ·85 · · · · · · · ·80 · · · · · · · ·75 · · · · · · · ·

Termino medio

70 · · · · · · · ·65 · · · · · · · ·60 · · · · · · · ·55 · · · · · · · ·50 · · · · · · · ·45 · · · · · · · ·40 · · · · · · · ·35 · · · · · · · ·30 · · · · · · · ·25 · · · · · · · ·

Bajo

20 · · · · · · · ·15 · · · · · · · ·10 · · · · · · · ·5 · · · · · · · ·1 · · · · · · · ·

MO SE SI MA MM RP SMP INDICEBAREMO 2

Percentiles MO SE SI MA MM RP SMP Índice Percentiles99 30 19 15 18 15 47 29 3,50 9995 29 17 14 - 12 43 27 3,25 9590 26 16 13 17 11 40 25 2,76 9085 25 15 - - 10 39 - 2,26 8580 24 14 12 15 - 36 24 1,97 8075 23 - - - - 35 23 1,88 7570 22 13 11 14 9 - - 1,80 7065 - - - - - 34 22 1,70 6560 21 - 10 - - - - 1,60 6055 - 12 - 13 - 33 - 1,56 5550 20 - 9 - 8 32 21 1,49 5045 - 11 - 12 7 - - 1,45 4540 - - - - - 31 20 1,44 4035 19 10 8 - 6 30 - 1,40 35

179

30 - - - 11 - - 19 1,39 3025 18 9 7 - 5 29 17 1,32 2520 - - 6 - - - 16 1,26 2015 17 8 - 10 4 27 14 1,24 1510 - 7 4 9 - 26 13 1,19 105 16 6 - 8 3 25 12 1,15 51 13 4 3 6 1 21 11 1,05 1

180

EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS (TERAPEUTA – SUPERVISOR)

22. Eje temático de la sesión. Situación central tratada. ………. ………………………………………………………………………….

23. Objetivo del terapeuta. Meta de mínima pactada. .................................................................................................................

24. Recursos técnicos incorporados en esta entrevista: reestructuración, sugerencias, instrucciones, intervenciones. ..........................................................................................................................................

25. ¿Quiénes asisten a la terapia?.......................................................................................

26. ¿Considera UD. que el consultante está resolviendo con eficacia los problemas por los que consulta?

0...............20...............40............60...............80..............100

para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente

27. Especificar grado de cercanía al logro0...............20...............40............60...............80..............100

para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente

28. ¿Cuán motivado está el consultante para continuar con el tratamiento?

0...............20...............40............60...............80..............100

para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente

29. ¿Cuál es el malestar por el que hoy el consultante asiste?0...............20...............40............60...............80..............100

para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente

181

30. Creencias del terapeuta y/o supervisor sobre la aceptación de los recursos técnicos incorporados.

0...............20...............40............60...............80..............100 para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente

31. Diagnóstico circular y DSM IV (si fuera necesario):

32. Curso terapéutico a seguir y predicciones…………………………………………..

182

14.2 – Gráficos de los Protocolos administrados.

CASO JORGE:

0102030405060708090

100

Percentiles

MotivaciónSolución Entorno

Soluc. Inapr.Mal. Autoev.Mal. MedioRecursos Posit.Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 1: Caso Jorge: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

0102030405060708090

100

Percentiles

Motivación

Solución entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 2: Caso Jorge: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

183

CASO: SERGIO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 3: Caso Sergio: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

010

20

30

40

50

60

7080

90

100

percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol.Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 4: Caso Sergio: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

184

CASO MARIO C.:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Soluciones entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 5: Caso Mario C.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

0102030405060708090

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 6: Caso Mario C.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

185

CASO JOSÉ:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 7: Caso José: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc.Inapro.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 8: Caso José: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

186

CASO: SILVIA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 9: Caso Silvia: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución entorno

Soluc. Inapr.

Mal.autoev.

Mal. Medio

Recursos Positiv.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 10: Caso Silvia: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

187

CASO: CECILIA

0102030405060708090

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Positiv.

Sol.Mant.Probl.

INDICE

Gráfico Nº 11: Caso Cecilia: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

0

10203040

506070

8090

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos positiv.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 12: Caso Cecilia: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

188

CASO DAVID

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos positiv.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 13: Caso David: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal.Medio

Recursos Positiv.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 14: Caso David: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

189

CASO: MARIO G.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 15: Caso Mario G.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 16: Caso Mario G.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

190

CASO: FEDERICO

0102030405060708090

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 17: Caso Federico.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP

0102030405060708090

100

Percentiles

Motivación

Solución Entorno

Soluc. Inapr.

Mal. Autoev.

Mal. Medio

Recursos Posit.

Sol. Mant. Probl.

INDICE

Gráfico Nº 18: Caso Federico.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP

191

14.3 Presentación Institucional de “Cable a Tierra”

“CABLE A TIERRA”

Forma legal: Cooperativa de Trabajo Limitada

San Martín 6919- Carrodilla – Luján- Mendoza TEL: (0261) 4-965523

OBJETIVOS INSTITUCIONALES:

1. Prevención y Promoción de Salud mental

2. Investigación y Publicaciones

3. Capacitación

4. Tratamiento integral de adicciones

Para el desarrollo de los objetivos, la institución cuenta con un Equipo

Interdisciplinario formado por: Psiquiatras, Médicos de familia,

Psicólogos, Lic. En Creatividad Educativa, Trabajadores sociales,

Profesores de Educación Física y Artística y Operadores

socioterapéuticos.

1. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE SALUD MENTAL

OBJETIVOS

• Potenciar los factores de protección y disminuir los de riesgo para

el consumo de drogas.

• Modificar las condiciones del entorno socio-cultural y proporcionar

alternativas de vida saludables.

• Retrasar la edad de inicio del consumo de drogas.

• Educar a los individuos para que sean capaces de mantener

una relación madura y responsable con las drogas.

192

2. INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIONES

• Trabajos de Investigación sobre prevalencia, consumo, factores de

protección y de riesgo de sustancias psicoactivas.

• Publicación del “Manual de Operadores Terapéuticos en

Adicciones”. Ediciones Del Canto Rodado. Mza. 2001.

2. CAPACITACIÓN

• Cursos y Jornadas para docentes

• Capacitación de Promotores Comunitarios

• Capacitación del personal de Programas sociales Municipales.

• Cursos de Operadores Socio Terapéuticos en Adicciones

4. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO INTEGRAL

I. PROGRAMA DE TRATAMIENTO INICIAL:

Objetivo:

• Analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento.

• Conocer las áreas donde es más necesario e inmediato realizar

cambios.

• Conocer las áreas donde hay que realizar cambios a mediano

plazo.

• Planificación de los cambios y Estrategias a realizar a través del

tratamiento.

193

Se tiene en cuenta:

Motivación para el cambio, Estadios de cambio, Recursos disponibles,

Red social de contención, Tratamientos previos, Información de los

tratamientos disponibles, tratamiento que considera que necesita,

Conocer quién está implicado en la demanda, por qué, etc.

Abordaje Técnico:

Evaluación y análisis funcional: Entrevista Motivacional, Escalas para

evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio. Auto informes.

Establecimiento de indicadores personales y familiares de cambio.

Evaluación psiquiátrica, Entrevista clínica, Entrevista Social,

Psicodiagnóstico, Abordaje familiar.

II. PROGRAMA DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

Diferenciado para: adultos y adolescentes, y según el objeto que

determina la problemática adictiva:

– Programa para alcoholismo

– Programa para jugadores compulsivos

– Programa para drogodependientes

Se tiene en cuenta:

Autocontrol, Autoeficacia, Autonomía

Red social cercana comprometida con el tratamiento

Sostenimiento de actividades cotidianas: laborales, educativas,

recreativas.

Abordaje Técnico:

Psicoterapia, Control psiquiátrico, Seguimiento social., Control clínico y

nutricional según cada caso. Grupos de Desarrollo de posibilidades.

Grupos de Prevención de Recaídas Grupo de Familiares.

194

III. PROGRAMA DE INTERNACIÓN

La internación se plantea como una herramienta más en el tratamiento, lo

que implica que antes y después se realizará alguna otra modalidad de

intervención.

Se incluye la internación en el diseño de un programa terapéutico, cuando

el equipo, junto con el consultante, evalúe que la intervención generará

cambios significativos a nivel individual y/o familiar.

Se especifica según la necesidad identificada en el consultante y su grupo

familiar en:

III. a -PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN

• Evaluación psiquiátrica de la necesidad de un proceso de

desintoxicación.

• Detección y deshabituación psicológica a los indicios que conducen

al sujeto al consumo de la droga o a la realización de la conducta

adictiva.

Se tiene en cuenta:

• modalidad de consumo, adherencia al tratamiento.

Abordaje técnico:

• Técnicas conductuales y cognitivas para la consecución de la

abstinencia (control de estímulos, entrenamiento en solución de

problemas, entrenamiento en reducción del estrés, relajación,

entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento,

reestructuración cognitiva, etc.).

• Terapia individual, grupal y familiar.

195

III. b -PROGRAMA DE INTERNACIÓN BREVE (uno a tres meses)

III. c -PROGRAMA DE INTERNACIÓN PROLONGADA (más de tres

meses)

Abordaje Técnico:

• Residencia permanente

• Todo el abordaje terapéutico individual, grupal y familiar planteado

en los tratamientos anteriores,

• Educación física,

• Seminarios socioeducativos, Jornadas terapéuticas intensivas (con

y sin la familia), Espacios recreativos,

• Actividades artísticas: teatro, plástica,

• Asesoramiento nutricional.

• Evaluación interdisciplinaria continua del proceso terapéutico

– Terapia individual, grupal y familiar.

IV. PROGRAMA DE RESTABLECIMIENTO DE VÍNCULOS

SOCIALES (REINSERCIÓN SOCIAL)

Abordaje Técnico:

• Grupo de desarrollo de habilidades integrales: Asertividad,

Resolución de conflictos, etc.

• Espacios de planificación y evaluación de proyectos,

• Terapia ocupacional, Programa psicoeducativo

• Espacios individuales de orientación sociofamiliar,

• Conformación y restablecimiento de redes,

• Terapia individual y seguimiento psiquiátrico

• Según se requiera, Acompañamiento terapéutico.

196

V. PROGRAMA DE SEGUIMIENTO

Objetivo:

- Sistematización del seguimiento individual y familiar del sujeto que

ha sido dado de alta.

- Establecer y evaluar los resultados finales del proceso terapéutico.

- Acompañar y orientar al sujeto y su familia en relación a

situaciones que pudieran presentarse luego de finalizado el

tratamiento.

- Detectar la necesidad de derivación del sujeto y/o su familia a otro

tipo de intervención terapéutica.

Abordaje técnico:

- Visitas domiciliarias y/o en la institución, de evaluación, orientación

y acompañamiento general.

El presente programa se llevará a cabo durante 6 meses.

14.4 Algunos conceptos fundamentales:

¿Qué es la drogadependencia?

Desde lo individual, es la conducta compulsiva, repetida y

continuada hacia el consumo de una sustancia psicoactiva, con el objeto

de experimentar el efecto placentero que dicha sustancia proporciona, o

de evitar el malestar que su ausencia le provocaría.

En la CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades Décima

Versión) se define al Síndrome de dependencia como “el conjunto de

manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual

el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima

prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de

comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La

manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a

197

menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotrópicas

(aun cuando hayan sido prescriptas por un médico), alcohol o tabaco.”114

La Asociación Americana de Psiquiatría, cuando se refiere a los

trastornos relacionados con sustancias, según el DSM-IV-TR (American

Psychiatric Association, 2000)115, se aplica a todas aquellas sustancias

que introducidas en el organismo afectan o alteran el estado de ánimo y la

conducta, acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la

esfera personal, laboral, social, física y familiar, así como síntomas y

estados característicos como intoxicación, tolerancia, dependencia y

síndrome de abstinencia. Incluye tanto las de tipo legal, como ilegal, junto

a ciertos medicamentos y tóxicos.

Criterios para la dependencia de sustancias, según el DSM-IV-TR 116 :

A) Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un

deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más)

de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de

12 meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la

sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente

con su consumo continuado.

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (criterio

A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias

específicas).

114 Organización Panamericana de la Salud.1996. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima revisión. (CIE-10) Manual de instrucciones. Vol. 2. Washington DC: OPS,. 115 American Psychiatric Association EN: Becoña Iglesias, Elisardo (2002) “Bases científicas de la prevención de las drogodependencias”. Madrid. Ed. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. (Pág. 21)116 Ibídem. (Pág. 50)

198

b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar

los síntomas de abstinencia.

3. La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante

un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o

interrumpir el consumo de la sustancia.

5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención

de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos o desplazarse largas

distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, una dosis tras

otra) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.

6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas

debido al consumo de la sustancia.

7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de

problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen

causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo,

consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o

continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

Por drogadependencia entendemos, tal como la definió la OMS el

«estado de intoxicación periódica o crónica producida por el consumo

repetido de una droga natural o sintetizada y caracterizado por: 1) deseo

dominante para continuar tomando la droga y obtenerla por cualquier

medio, 2) tendencia a incrementar la dosis, 3) dependencia física y

generalmente psíquica, con síndrome de abstinencia por retirada de la

droga, y 4) efectos nocivos para el individuo y para la sociedad.

Por lo tanto, el adicto es una persona que ocupa la mayor parte de

su tiempo en relación a la adquisición y consumo de la sustancia, sin

medir las consecuencias negativas que ello acarrea.

Desde lo social, la drogadependencia es una problemática

compleja cuyos efectos en los diferentes ámbitos: familiar, laboral,

199

educativo, político, etc. son graves y alarmantes. Es además un problema

que si bien responde a determinantes regionales, afecta a todas las

naciones del mundo, constituyéndose en un fenómeno al que hay que

abordar de manera integral, cooperativa, articulada y compleja. Es un

problema de salud pública, que aumenta sintomáticamente.

Un Modelo vigente en psicoterapia:

El enfoque psicoanalítico:

Representado inicialmente por Sigmund Freud (Freiberg, Moravia

1856 – Londres 1939). Freud fue un precursor al realizar un discurso

psicológico desde una perspectiva transformadora. Su teoría es altamente

cuestionada, pero es innegable que su planteamiento sentó las bases de

la psicoterapia moderna.

Los conceptos básicos del psicoanálisis se encuentran formulados

en los distintos modelos de las estructuras psíquicas que se han llegado a

distinguir en la obra de Freud, para presentar los modelos, se recurrirá a

una síntesis de las aproximaciones teóricas realizadas por Feixas y Miró

(1993)117 .

Modelo topográfico. La mente humana se concibe como una

estructura compleja que funciona en niveles diferentes. Distingue tres

niveles de conciencia: el inconsciente, el preconsciente y el consciente. El

inconsciente, es el nivel más determinante de la conducta, especialmente

de la conducta patológica. En él se almacenan los recuerdos e imágenes

no accesibles al sujeto en estado normal de vigilia. El preconsciente es

una región vagamente definida que media entre el inconsciente y el

consciente. El consciente es la parte racional del sujeto, se identifica con

el propio Yo y es el responsable de las actividades cognitivas y de

relación con El mundo exterior.

117 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 100 a 107)

200

Modelo dinámico. Entiende los fenómenos mentales como el

resultado de fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de

reducir (descargar) la tensión generada por las presiones instintivas

sexuales y agresivas, por un lado, y, por el otro, por las defensas

construidas para inhibir la expresión consciente de estos instintos. Los

síntomas se ven como el resultado de la formación de un compromiso

para resolver el conflicto entre los impulsos instintivos y las defensas que

se les oponen.

Modelo económico. El elemento básico, es el concepto de libido.

En este modelo, el proceso primario corresponde al proceso mediante el

cual la energía circula libremente y puede descargarse, mientras que el

proceso secundario consiste en la regulación de dicha energía que queda

“vinculada” o que circula de un modo controlado. El proceso primario se

encuentra comprometido con el principio del placer, mientras que el

proceso secundario lo está con el principio de realidad.

Modelo genético. Concibe la formación de la personalidad a través

de unas fases o estadios del desarrollo psicosexual. Se postula que el

progreso normal de una fase a otra puede alterarse por exceso o defecto

de gratificación de la actividad básica de cada fase. Esta alteración puede

conducir al desarrollo de patrones característicos de personalidad y

conducta en la vida adulta. Las nociones de regresión y fijación de la

evolución psicosexual son claves para la comprensión psicoanalítica de la

personalidad del sujeto. Las fases propuestas por Freud son: Fase oral

(primer año), Fase anal (segundo año), Fase fálica o edípica (tres a cinco

años) y la Fase genital.

Modelo estructural. El aparato psíquico se divide en varias

unidades funcionales. Las estructuras básicas que propone son el Ello, el

Yo y el Superyó. El Ello es la instancia psíquica más antigua, contiene

todas las pulsiones e instintos biológicos básicos sin socializar. Se rige

por el principio del placer. En contraposición, el Superyó surge del

proceso de socialización, por medio de la internalización de las normas y

201

valores paternos. Su finalidad es la adaptación a los imperativos morales

del medio. El Yo es una instancia situada entre el Ello y el Superyó y su

función es llegar a compromisos entre ambas, es decir, satisfacer las

necesidades emocionales básicas por un lado, y tomar en cuenta las

restricciones necesarias para no entrar en conflicto grave con las normas

existentes, por otro.

Todos estos conceptos son importantes para comprender el

principal objetivo del método psicoanalítico, hacer consciente lo

inconsciente

202