SISTEMAS PARA AUMENTAR LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE …

DISCUSIONES TECNICASXVII Reunión del Consejo Directivo

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

1968

SISTEMAS PARA AUMENTARLA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DESALUD EN LAS AREAS RURALES

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Discusiones TécnicasXVII Reunión del Consejo Directivo

Puerto España, Trinidad y Tabago6-7 de octubre de 1967

SISTEMAS PARA AUMENTARLA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DESALUD EN LAS AREAS RURALES

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Publicación Científica No. 170 Noviembre de 1968

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third Street, N.W.

Washington, D.C. 20037, E.U.A.

Los documentos que aparecen en esta publicación sereimprimen del Boletín de la Oficina Sanitaria Panameri-cana, Vol. LXIV, No. 1, enero de 1968.

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CONTENIDO

INFORME FINAL DE LAS DISCUSIONES TÉCNICAS 1

DOCUMENTOS DE TRABAJO

Servicios de salud en áreas rurales-Trabajo presentado por la OficinaSanitaria Panamericana 4

Atención médica en las áreas rurales-Trabajo presentado por la OficinaSanitaria Panamericana 22

Características socioculturales del medio rural latinoamericano: su in-fluencia y relación con la salud-Héctor García Manzanedo 30

Aspectos económicos de los servicios de salud en las áreas rurales-Alfonso Rochac 41

INFORME FINAL

Las Discusiones Técnicas celebradas du-rante la XVII Reunión del Consejo

Directivo de la Organización Panamericanade la Salud, XIX Reunión del Comité Re-gional de la Organización Mundial de laSalud, tuvieron lugar durante los días 6 y 7de octubre de 1967 en Puerto España, Trini-dad. Los participantes alcanzaron el númerode 70, incluyendo siete representantes deorganizaciones internacionales y organismosno gubernamentales.

El Dr. Maxwell P. Awon, Ministro deSalud de Trinidad y Tabago, como Presi-dente de la Reunión del Consejo Directivo,inauguró las Discusiones Técnicas, proce-diéndose a elegir a continuación al Directorde Debates, designación que recayó en elDr. Daniel Orellana, de Venezuela. El Dr.Bogoslav Juricic, de Chile, fue elegido Rela-tor General. Actuó de Secretario Técnicoel Dr. A. Drobny, de la Oficina SanitariaPanamericana.

En la reunión inaugural se hicieron lassiguientes presentaciones:

1. Problemas de salud en áreas rurales-Dr. A. Drobny (osP)

2. Características socioculturales del mediorural y su relación con la salud-Dr. HéctorGarcía Manzanedo (Socioantropólogo, Univer-sidad de California, Berkeley, California)

3. Aspectos económicos del medio rural ysu relación con la salud-Dr. Alfonso Rochac(Director del Departamento Económico ySocial, Organización de Estados Centroameri-canos, San Salvador)

4. Experiencias de un programa de serviciosde salud en poblaciones rurales-Dr. OscarLobo Castellanos (Ministerio de Sanidad yAsistencia Social, Venezuela)

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5. Proyecciones de un programa de desa-rrollo rural-Dr. Manuel Villa Crespo (Di-rector General de Salud, Perú)

6. Programa rural en Colombia-Dr. DavidBersh (Director del Ministerio de Salud Pú-blica, Colombia)

Las mismas personas que hicieron las pre-sentaciones mencionadas constituyeron unamesa redonda a fin de dar respuestas adiversas preguntas que formularon los par-ticipantes en relación con el tema.

A continuación se constituyeron dos gru-pos de trabajo, que eligieron las siguientesautoridades:

Grupo 1. Presidente: Dr. Alberto Aguilar(El Salvador)

Relator: Dr. Woodrow Pantoja(Brazil)

Grupo 2. Presidente: Dr. Patricio Silva(Chile)

Relator: Dr. Carlos Pineda(Honduras)

Cada uno de los grupos de trabajo dis-cutió el tema de la Reunión durante latarde del día 6 y la mañana del 7 de octubre,pudiendo resumirse sus opiniones comosigue:

Definición

Se reconocieron las dificultades para llegara una definición práctica de "áreas rurales"en vista de las innumerables variables quedeben considerarse. La definición de áreasrurales varía con las características de desa-rrollo de cada país. Sin embargo, algunosestimaron que se puede definir el área ruralcomo "aquella cuya densidad de poblaciónoscila entre 10 y 20 habitantes por kiló-

DISCUSIONES TECNICAS

metro cuadrado y en que los núcleos deconcentración no son superiores al 50% dela población total del área. Se consideraigualmente como rural toda población ais-lada hasta de 20,000 habitantes, cuyas áreasrurales se encuentren despobladas y cuyasdistancias a las localidades vecinas de mayorpoblación sobrepase la hora/distancia en losmedios populares y usuales de transporte".

Problemas económicos y sociales

Se estimó que existe una interdependenciaentre los problemas de salud y los económi-cos y sociales de las áreas rurales. Se indicóque era necesario enfocar en forma integralel mejoramiento de las condiciones de vidade los habitantes del medio rural, para locual se hace necesario la construcción deviviendas, servicios de agua potable y dedisposición de excretas, escuelas, vías decomunicación, servicios para la atención dela salud, etc.

Se hizo presente que medidas de esta na-turaleza, agregadas a medidas requeridaspara producir cambios en el uso y tenenciade la tierra, podrían significar una mejorproductividad en beneficio del campesino,permitiendo así sacarlo de la economía desubsistencia y darle un ambiente más agra-dable y apropiado.

Problemas de salud

Se señaló que la información estadísticasobre los problemas de salud de las áreasrurales es insuficiente para un estudio pro-fundo de ellos. Se reconoció la necesidad demejorar la cantidad y calidad de estainformación.

Se hizo presente la importancia que tieneel saneamiento rural, particularmente en loque respecta a enfermedades diarreicas,parasitosis intestinales y ciertas endemiasrurales, todas las cuales se ven agravadas porafectar a un grupo de población con gravesdeficiencias nutricionales.

Se hizo presente que el derecho a serviciosde salud no puede estar condicionado a lacapacidad individual de pagar los servicios,debiendo financiarse a base de la redistribu-ción del ingreso obtenido, ya sea por segurossociales, impuestos directos u otros.

Desarrollo de la comunidad

El término "desarrollo de la comunidad"se usa para indicar los procesos por loscuales los esfuerzos de la población se unencon los de las autoridades para mejorar lascondiciones económicas, sociales y culturalesde la comunidad, integrarlos a la vida de lanación, y capacitarlos para contribuir plena-mente al progreso nacional.

Se señaló que en muchas oportunidadeslos servicios permanentes de salud sirvencomo núcleos iniciales estimuladores del pro-ceso de desarrollo de la comunidad, debien-do aprovecharse las instituciones ya exis-tentes en el medio rural, procurandofortificarlas y expandirlas.

Se hizo presente que los diversos Gobier-nos deben tener en cuenta la posibilidad deobtener fondos de organismos internacio-nales de crédito para financiar programas desalud en el medio rural, como parte de susprogramas generales de desarrollo y en con-cordancia con los planes nacionales de salud.

Se señaló la necesidad de un mejor cono-cimiento de los aspectos culturales y socialesdel medio rural, utilizando para ello las in-vestigaciones, que deben estar orientadas conun claro sentido de aplicación práctica.

Sistemas para aumentar la cobertura deservicios

Se revisaron diversos sistemas utilizadospor los países para ofrecer servicios de saluda la población rural. Se consideró que lascaracterísticas del medio rural no son simi-lares en todos los países y a veces difierenentre diversas regiones de un mismo país,por lo que no es posible establecer sistemas

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INFORME FINAL

que se apliquen necesariamente a todos lospaíses. Se hizo presente, sin embargo, quelos servicios generales de salud deberíanampliarse abarcando las zonas rurales, deacuerdo con un sistema de regionalizaciónen el que los recursos materiales y de per-sonal de las zonas urbanas deben coordi-narse con los de zonas intermedias y ruralesa fin de constituir regiones autosuficientes.

Se hizo mención de la necesidad funda-mental de establecer, donde no exista, unainfraestructura de servicios de salud a fin dedar una atención mínima a las poblacionesrurales.

Se hizo presente la necesidad de aprove-char los servicios y elementos utilizados enlos programas verticales, como los de erradi-cación del paludismo, para contribuir a crearla infraestructura mínima, particularmenteen la oportunidad en que los servicios localesde salud toman a su cargo la vigilancia epi-demiológica de estos programas.

Se señaló la posibilidad de utilizar per-sonal estable de otros campos de actividades,como maestros de escuelas rurales, peritosagropecuarios, policías, personal de lasFuerzas Armadas, etc., para la prestación deservicios elementales de salud, claramentedefinidos y limitados, y previo un adiestra-miento adecuado.

Se discutió la participación que puedentener los servicios médicos de la seguridadsocial en la atención médica del medio ruralen varios países, haciéndose presente la ne-cesidad permanente de coordinar todos losrecursos humanos y materiales destinados ala salud, a fin de asegurar su máximautilización.

Se discutieron los alcances, limitaciones yutilidad de las unidades móviles mecaniza-das, señalando diversos participantes su ex-periencia al respecto. Algunos consideraron

que era un sistema administrativamente caroy de dudosa utilidad; otros, en cambio, con-sideraron que dentro de un sistema coordi-nado y, en especial, en determinados pro-gramas, como lucha contra la lepra y otros,estas unidades pueden ser de utilidad, depen-diendo particularmente de la extensión terri-torial, la topografía del terreno y la existen-cia de vías de comunicación.

Acfividades mínimas de los servicios ruralesy personal necesario

Se hizo presente que las actividades míni-mas de los servicios rurales de salud debe-rían consistir en la búsqueda de la informa-ción básica sobre salud, en acciones deprevención y promoción, y en acciones decarácter curativo limitadas al tipo y cate-goría de personal existente, procurando es-tablecer sistemas de referencia de enfermosa centros mejor dotados.

Se reconoció la importancia de la utiliza-ción de auxiliares, en lo posible reclutadoslocalmente, los cuales deben ser adiestradostambién localmente si ello es posible. Estosauxiliares deben recibir una supervisiónperiódica y frecuente. Las actividades deeste tipo de personal de salud deben estarclaramente definidas en un manual sencillode trabajo, y la supervisión debe tener comoobjetivo principal continuar el adiestra-miento en servicio.

Se reiteró la necesidad de preparar almédico y a otros profesionales de salud enla doctrina y métodos de trabajo y utilizacióndel personal auxiliar. Asimismo se indicóla importancia de que las universidades quepreparan a estos profesionales, incluyan ensu enseñanza los elementos indispensablesde sociología y antropología que les permitanuna mejor comprensión de las comunidadesrurales.

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SERVICIOS DE SALUD EN AREAS RURALES'

Introducción

La adopción de este tema para las Discu-siones Técnicas refleja el interés de los Go-biernos del Hemisferio en el mejoramientode la salud de los habitantes de las pobla-ciones rurales, en consonancia con el movi-miento de desarrollo económico y social quelos países han iniciado en la década de 1960.La población del sector agrícola tiene unaenorme importancia en este proceso de desa-rrollo dado que constituye alrededor del50% de la población total de la AméricaLatina. El mejoramiento de las condicionesde vida de esta población, que actualmenterepresenta más de 110 millones de habi-tantes, ha pasado a ser uno de los problemasde mayor urgencia y trascendencia para elContinente. En efecto, los Jefes de Estadode 19 países americanos reunidos en Puntadel Este, Uruguay, del 12 al 14 de abril de1967, al referirse al sector salud indicaroncomo uno de los objetivos "Ampliar, dentrodel marco general de planificación, la pre-paración y ejecución de planes nacionalesque fortalezcan las infraestructuras en elcampo de la salud".

En general, la población rural de la Amé-rica Latina vive en condiciones deficientes,marginada de las ventajas y beneficios queotorga la civilización de nuestros tiempos. Sumortalidad es muy superior a la que se re-gistra en las grandes ciudades. Areas ex-tensas carecen de servicios mínimos desalud, no tienen servicios de saneamiento oestos son muy deficientes. Las mismas defi-ciencias se encuentran en otros campos como

1Trabajo presentado por el Departamento de Fo-mento de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana.

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en la vivienda, educación y otros aspectosdel desarrollo.

Por otra parte, en el orden social y econó-mico esta población no contribuye en lamedida necesaria al proceso general de desa-rrollo, debido a que se mantiene general-mente dentro de una economía de subsis-tencia.

Los problemas de la baja producciónagricola, agudizados por las deficientes es-tructuras de la propiedad, el mal uso de lossuelos y por el rápido crecimiento vegetativode la población, constituyen serios obstácu-los para el desarrollo armónico de los países.Esto se manifiesta en la población rural enbajos niveles económicos, sociales y cultu-rales, caracterizados por reducidos índices deproductividad, deficientes condiciones sani-tarias, analfabetismo y otros exponentes delsubdesarrollo.

A esto se agrega la falta de empleo plenoy de ingresos suficientes para la poblacióncampesina, lo que unido a la mala calidad dela vivienda y otras condiciones generales devida, produce secuelas sociales y humanasde carácter agudo y provoca la migración degrandes masas humanas hacia las ciudades,creando en ellas lo que se ha llamado "laruralización del medio urbano".

Tanto la Carta de Punta del Este como elGrupo de Estudio que reunió en 1963 a losMinistros de Salud de las Américas, expre-saron la necesidad de mejorar y extender losservicios de salud a todos los confines delContinente, a fin de que la salud juegue elpapel que le corresponde en el desarrolloeconómico-social de las Américas.

SERVICIOS DE SALUD EN AREAS RURALES

Definiciones

No existe consenso general para definiren forma clara y explícita el área rural. Paraformular una definición aceptable habría queconsiderar los criterios utilizados en las di-versas definiciones, entre ellos los demográ-ficos, sociales y administrativos. El términorural es un indicador de residencia, mientrasque el de agrario lo es de ocupación. Elhecho de que la población rural sea predo-minantemente agraria, ha contribuido a quea veces se consideren estos términos comoequivalentes. La comunidad rural se identi-fica muy comúnmente por la relación de sushabitantes con el trabajo de la tierra comomedio de sustento.

Como lo han expresado numerosos auto-res, no es fácil encerrar en una definición auna forma de vida social que se ha manifes-tado con tanta diversidad en las distintasépocas y en los diversos países como es lacomunidad rural. Numerosos estudios porparte de geógrafos, legisladores, juristas, his-toriadores y sociólogos, entre otros, hansugerido definiciones, cada una haciendoresaltar un aspecto de particular interés parael investigador y la disciplina científica queprofesa.

George Hillery, citado por Chiva, expresahaber analizado 94 definiciones de comuni-dad rural, buscando sus elementos comunes(1).

El mismo Chiva define la comunidad ruralcomo "una unidad social pequeña, que viveen un área determinada y que obtiene susmedios de vida del usufructo de dichos terre-nos en una economía más o menos cerrada"

(1).Con la generalización de la práctica de

tomar censos cada 10 años, se vio la necesi-dad de definir localidades rurales en térmi-nos geográficos. Sin embargo, los límites quese han sugerido y que varían para cada país,no son satisfactorios desde un punto de vistacientífico.

En las definiciones de áreas rurales utili-zadas por los países de las Américas en loscensos de alrededor de 1960, nueve estánexpresadas en términos de número de habi-tantes: Canadá, Honduras y Venezuelautilizan el límite máximo de 999 habitantescomo población rural; Venezuela considerapoblación "intermedia" a la de 1,000 a2,499 habitantes; Colombia y Panamá con-sideran rural a las poblaciones de menos de1,500 habitantes; Argentina y Guatemalaestablecen que poblaciones de menos de2,000 habitantes deben considerarse rurales.Guatemala hace excepción de las pobla-ciones de 1,500 a 2,000 habitantes quetienen servicios de agua. Estados Unidos deAmérica y México consideran rurales laslocalidades con menos de 2,500 habitantes.El resto de los países definen la poblaciónurbana dejando entrever lo que consideranrural en forma menos precisa; algunos indi-can como áreas urbanas solamente la capi-tal del país y capitales de provincias, de de-partamentos y de distritos. Otros conside-ran que son poblaciones urbanas todas lasque tienen ciertas facilidades como serviciossanitarios y luz eléctrica, entre otras.

Como se ha dicho, Estados Unidos deAmérica, para los fines del censo, define lo-calidad rural como una población menorde 2,500 habitantes; sin embargo, el ProfesorWilson G. Smillie expresa que para propósi-tos de la administración de salud pública,debe considerarse como una unidad ruralaquella que tiene una población de 25,000a 50,000 habitantes (2).

El Ministerio de Sanidad y AsistenciaSocial de Venezuela amplía hasta los 5,000habitantes el tamaño de la población consi-derada rural, particularmente para los efec-tos del programa de acueductos rurales (3).

Juan Hepp, por su parte, define el árearural, para los efectos de un programa deatención de salud en Chile, como "aquellacuya densidad de población oscila entre 10y 20 habitantes por km2 y en que los núcleos

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de concentración son el 50% de la poblacióntotal del área" y luego agrega: "Se consideraigualmente como rural y comprendida en elprograma toda población aislada hasta de20,000 habitantes cuyas áreas rurales seencuentren despobladas y cuyas distancias alocalidades vecinas de mayor población so-brepase la hora/distancia en los mediospopulares y usuales de movilización colec-tiva (4).

A pesar de que la definición expresada entérminos de número de población que seusará en este trabajo es de gran utilidad parapropósitos estadísticos, se reconoce que debeusarse con cautela ya que ninguna clasifica-ción arbitraria basada en el número de lapoblación puede ser totalmente satisfactoria.

Para los efectos de este trabajo se entien-de por "sistemas" los diversos medios deorganización y administración de serviciosque permiten cumplir con los propósitos defomentar, proteger y reparar la salud.

Por "cobertura" se entenderá la expresiónnumérica, o en porcentaje, de la poblaciónatendida por servicios de salud.

La expresión "infraestructura de salud"ha sido definida como sigue: "El términoinfraestructura de salud rural se emplea paradesignar las unidades orgánicas de categoríainferior, capaces de proporcionar determina-dos servicios básicos de salud que satisfaganlas necesidades sanitarias más urgentes de lapoblación rural, dentro de los límites impues-tos por los recursos locales disponibles" (5).

Se ha definido como "servicios básicos desalud" una red periférica e intermedia deservicios o unidades de salud debidamentecoordinados con una administración central,capaz de llevar a cabo efectivamente ungrupo de funciones esenciales para la saluddel área y que asegure la existencia de per-sonal profesional y auxiliar competente a finde llevar a cabo estas funciones. Estos ser-vicios deben dar atenciones curativas, pre-ventivas y de fomento de la salud. La aten-ción de madres y niños, que es tal vez el ser-

vicio de salud más universalmente solicitado,particularmente en el medio rural y en mu-chos de los países en desarrollo, constituyeel núcleo central de los servicios existentes.Los servicios básicos descritos consisten enhospitales, centros de salud y postas rurales.

Se llama hospital rural a un hospital de20 a 50 camas destinado a dar atención mé-dica elemental (medicina, cirugía, pediatríay maternidad) a una población de 10,000 a25,000 habitantes (6).

Un centro de salud, con o sin camas, estádestinado principalmente a acciones de saludde tipo preventivo, atención maternoinfantil,control de enfermedades transmisibles, sa-neamiento y educación sanitaria y a laatención médica de primeros auxilios y tra-tamientos médicos sencillos, bajo la supervi-gilancia médica, en un sector de no menos de10,000 habitantes. Cuando estos centrostienen camas se dedican principalmente a laatención de partos y a veces a enfermos entránsito, en tanto puedan ser trasladados aun hospital (6).

Posta o estación rural, también llamadadispensario rural o clínica rural, es la unidadmínima asistencial, sin camas y sin personalprofesional residente. Atendida general-mente por auxiliares está destinada a ac-ciones preventivas y de primeros auxilios yen algunos casos a tratamientos médicossimples. Estas postas atienden generalmentea poblaciones inferiores a 1,000 habitantes(6).

La Segunda Reunión del Comité de Ex-pertos en Administración Sanitaria de la OMSdefinió la "unidad rural" como una organiza-ción que hace accesible bajo la supervisióndirecta de un médico los servicios básicos desalud en la comunidad. Este mismo Comitéconsideró que los servicios básicos de Saludde una unidad rural son: servicios materno-infantiles; control de enfermedades transmisi-bles; saneamiento ambiental; mantenimientode registros con fines estadísticos; educación

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para la salud; enfermería de salud pública yatención médica básica (7).

Descripción

Las poblaciones rurales se encuentrandiseminadas en extensas zonas dedicadas,con la mayor frecuencia, al trabajo de latierra. Su vivienda es generalmente de ma-dera o de adobe u otros materiales ligeros,el piso es de tierra, y con gran frecuenciacarece de agua dentro de la vivienda. Laeliminación de excreta y de basuras es ele-mental y primitiva. Muchas veces toda lavivienda consiste en una sola habitación quesirve para todas las funciones de la vidafamiliar. Este tipo de población se mantiene,como se ha dicho anteriormente, en unaeconomía de subsistencia.

Las dificultades de transporte o comuni-caciones por falta de carreteras adecuadas,las que a veces están totalmente interrumpi-das en épocas lluviosas, agravan la situaciónde vida de estas poblaciones, y en muchasoportunidades producen un aislamientototal.

Estas características de la población ruralmovieron al Fondo Fiduciario de ProgresoSocial del Banco Interamericano de Desa-rrollo a declarar en su segundo informe anualque, "el retraso del sector agrario sigue cons-tituyendo el escollo básico del proceso decrecimiento en América Latina y represen-tando la principal causa de las tensiones so-ciales y políticas y de una gran variedad deproblemas económicos en la región" (8).

La distribución de la población urbana yrural es variable en los diversos países delas Américas y está cambiando rápidamente.En algunos países una alta proporción viveen grandes ciudades y otras áreas urbanas,pero en muchos sucede lo contrario. Lapoblación de áreas rurales de 24 países delas Américas en 1965 era de más de 114 mi-llones de habitantes; esto representaba el47.6% de la población total de esos países.

La población rural estimada para 1970 es decerca de 117 millones de habitantes, lo quesignificaría un 42.6% de la población total;y para 1980 se calcula que la población ruralde esos países será de 118 millones, si semantienen las actuales tendencias de creci-miento. Esto representaría un 37.2% deltotal de la población estimada para ese año.

Si bien es cierto que la proporción de po-blación rural está disminuyendo en las Amé-ricas, no hay duda que su número seguiráaumentando y será en los próximos 20 añosde una magnitud siempre superior a los 100millones de personas.

El cuadro 1 presenta el número de locali-dades de los diversos tamaños de población,el número de habitantes que estas represen-tan y el porcentaje de cada uno de estosgrupos, en relación con la población total,en 18 países. Es interesante anotar que unporcentaje alto de la población vive en lo-calidades que no fueron clasificadas, las queseguramente corresponden a población dis-persa de menos de 500 habitantes, que noconstituyen una población definida como tal.

Considerando las variaciones de los lí-mites utilizados para describir áreas rurales,que van desde 1,000 hasta 2,500 habitantes,el porcentaje de la población rural varía enlos países de la América Latina desde 18.1 %en el Uruguay hasta 83.4% en Haití (cuadro2). Si esto se compara con información decensos de 1950 y los cálculos hechos para1970 y 1980, se observa que la poblaciónrural disminuye en relación con la poblacióntotal. Sin embargo, en números absolutosla población rural también aumenta. El fenó-meno que se ha producido es que la pobla-ción urbana crece más rápidamente. Enefecto, el crecimiento de la población urbanade la América Latina entre 1950 y 1960 fuede un 4%; en cambio, entre los mismosaños el crecimiento de la población rural fuede 1.4 por ciento. Esta diferencia se debe ala urbanización, concepto que ha sido defi-nido como el proceso por el cual una pro-

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CUADRO 2-Población total y población rural estimadas en 24 paises para 1965.'

Población ruralPals Población total

Número %

Argentina ................................... 22,352,000 6,683,000 29.9Barbados .................................... 244,000 143,000 58.6Bolivia .................................... 3,697,000 2,397,000 64.8Brasil b ...................................... 81,301,000 39,189,000 48.2Colombia ................................... 18,068,000 8,478,000 46.9Costa Rica ................................... 1,433,000 927,000 64.7Cuba.................................... 7,631,000 3,065,000 40.2Chile ....................................... 8,567,000 2,534,000 29.6Ecuadorb ................................... 5,150,000 3,327,000 64.6El Salvador .............................. . 2,928,000 1,820,000 62.2Guatemala .................................. 4,438,000 2,913,000 65.6Guyana ..................................... 646,000 454,000 70.3Haití ...................................... 4,396,000 3,666,000 83.4Honduras ................................... 2,284,000 1,677,000 73.4Jamaica ................................... 1,788,000 1,204,000 67.3México ..................................... 42,689,000 20,142,000 47.2Nicaragua ................................... 1,655,000 969,000 58.5Panamá .................................... 1,246,000 703,000 56.4Paraguay ................................... 2,030,000 1,337,000 65.9Perú b ................................... 11,650,000 6,241,000 53.6Repiblica Dominicana ........................ 3,624,000 2,390,000 65.9Trinidad y Tabago ........................... 975,000 824,000 84.5Uruguay .................................... 2,715,000 491,000 18.1Venezuelab .............................. 8,722,000 2,778,000 31.9

* Estimada tomando como base la tasa de crecimiento que se deriva de los dos censos más recientes.bEl cálculo de la población total a mitad de afio excluye la población indígena de la selva a razón de 150,000 en Brasil; 80,000

en Ecuador; 101,000 en Perú y 30,000 en Venezuela.Población total a mitad de afo calculada por la OSP.

Fuente: Naciones Unidas (Demographic Yearbook 1966. Nueva York, 1966. Monthly Bulletin of Statistics XXI:4, 1967).

porción creciente de la población de un paisvive en localidades urbanas.

Las razones más importantes dadas pordiversos autores para explicar la migraciónde la población del campo a las ciudadesson: la industrialización, realizada por logeneral en áreas urbanas o en sus cercanías;la mejor remuneración en el empleo en lasciudades; la atracción de la vida urbana; lamecanización y el aumento de la eficienciaen la agricultura, que disminuye la necesidadde brazos, y la constante demanda por partede la población rural de estándares de vidamás elevados, entre los que se cuentan:mejor vivienda, más entretenimientos, me-

jores posibilidades de educación y mejoresservicios de salud.

Existe seria preocupación en los diversospaíses por el ritmo acelerado que actual-mente tiene esta migración de poblacionesrurales hacia la ciudad. Algunos han iniciadoya programas para mejorar las condicionesde vida en el medio rural, a fin de evitar estamigración. Entre estos programas se cuentanel mejor desarrollo de las actividades propiasde la población rural, como la agricultura yla industria artesanal. Algunos países estánhaciendo planes para darle a las áreas ru-rales servicios públicos indispensables, acue-ductos rurales, electricidad, carreteras y

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otros medios de comunicación. Asimismo, sehan desarrollado programas de control deendemias y se ha estimulado la descentrali-zación administrativa, a fin de establecer eldebido grado de responsabilidad local. Se hainiciado también en diversos países la cons-trucción de viviendas rurales, agrupadas encomunidades dotadas de los servicios públi-cos indispensables para el desarrollo comu-nal. Se han iniciado programas de irriga-ción; de control de inundaciones y otrasobras de ingeniería agrícola, que hacen posi-ble el mejor desarrollo del medio rural.

Esto, unido a cambios en el uso y tenenciade la tierra y al otorgamiento de créditoscontrolados que aseguren la estabilidad eco-nómica del campesino, está orientado aobtener un ambiente más salubre, más agra-dable y apropiado para la vida del campesinoy para el desarrollo del área rural.

Problemas de salud

La insuficiente notificación de enferme-dades y la imposibilidad de poder confiar enlas estadísticas vitales y de salud, hacen queel conocimiento de los problemas de saluden el medio rural no sean exactos. Las tasasde mortalidad general y mortalidad infantilcorrespondientes a áreas rurales no son bienconocidas. Conviene anotar también que laalta proporción de fallecimientos que ocu-rren en el área rural no tienen certificaciónmédica, lo que hace muy difícil utilizar lamorbilidad y la mortalidad específicas comoelementos de análisis de la magnitud delproblema de la salud en el medio rural.

Sin embargo, si se analizan las cifras demortalidad por diversas causas en áreasurbanas y rurales, se puede apreciar el grancontraste que existe entre estos dos gruposde poblaciones. Si bien es cierto que noexisten tasas de mortalidad que separen cla-ramente las áreas rurales de las urbanasdentro de la estructura político-administra-tiva de los países, se puede apreciar, sinembargo, que existe marcada diferencia en-

tre provincias o regiones preponderante-mente rurales, con otras del mismo país, quetienen características urbanas.

En Chile, por ejemplo, provincias en sumayoría urbanas, como Santiago, en la quehay un 90% de población urbana, Valpa-raíso con un 88.8% y Magallanes con un83.2%, tienen una mortalidad infantil de80.4, 88.4 y 62.3 por mil nacidos vivos, res-pectivamente. En cambio, otras provinciasde predominio rural, como Curicó con un41% de población urbana, Ñuble con33.6%; Bío-Bío con 37.1% y Chiloé con21.1%, tienen tasas de mortalidad infantilque fluctúan entre 145.3 y 169.9 por milnacidos vivos (9).

En un estudio en el Estado Lara, Vene-zuela, la tasa de mortalidad general paraniños menores de 10 años fue de 28 por milhabitantes de ese grupo de edad en el mediorural, en tanto que fue de 12 por mil en lasciudades del mismo Estado, o sea menos dela mitad. La esperanza de vida al nacer era,en 1962, de 67.4 años en zonas urbanas deVenezuela y de 60.6 en las zonas rurales(10).

Hugo Behm, al analizar la mortalidad in-fantil de Chile correspondiente a 1960, ex-presa que "las provincias de mortalidad másalta en el país están caracterizadas en generalpor una actividad principalmente agrícola,población de predominio rural, dificultadesde transporte, etc." (11).

Como se ha dicho anteriormente, en lamayoría de los países de Latinoamérica lasáreas rurales se encuentran en una situaciónde inferioridad en comparación con las áreasurbanas en todo lo que se refiere a salud,teniendo los pobladores y sus familiares querecorrer a veces grandes distancias, en ca-mión, a caballo, o a pie, para ser atendidosen un centro médico. La situación es másgrave si se considera que como consecuen-cia del bajo estándar socioeconómico deesta población, su morbilidad y su mortali-dad son más elevadas. A esto se agrega el

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problema que crea el desinterés de los médi-cos y otros trabajadores de salud por viviren estas áreas. Un índice de esta situaciónconsiste en el hecho que más del 50% de lospartos de la población rural en un país seproducen sin asistencia profesional alguna yque más del 40% de las defunciones notienen certificación médica.

No existe una estimación global de la pre-valencia de la desnutrición en términos espe-cíficamente cuantitativos. Existe, sin em-bargo, suficiente evidencia para demostrarque las infecciones respiratorias y gastroin-testinales actúan sinérgicamente con la des-nutrición, para producir formas de enferme-dad mucho más severas que la que cada unaproduciría independientemente.

A pesar de que en muchos de los paísesdel Continente los problemas nutricionalesson conocidos, no existe información sufi-ciente para diferenciarlos entre las áreasurbanas y rurales. Se sabe, sin embargo, quelos problemas de la desnutrición son másseveros entre la población rural; no siempreexisten datos estadísticos para apoyar estaaseveración.

Nufrici6n

Entre los problemas nutricionales másimportantes que se han identificado en la

América Latina se encuentran: la desnutri-ción proteico-calórica, el bocio endémico ylas anemias.

La desnutrición proteico-calórica está am-pliamente extendida entre los grupos socio-económicos bajos en la América Latina.Afecta especialmente a niños preescolarestanto en áreas rurales como en las urbanas.El cuadro 3 destaca la importancia de la des-nutrición proteico-calórica en áreas ruralesde seis países seleccionados. Como se puedever, la desnutrición de tercer grado varíaentre 0.4% y 15.2% en la población prees-colar de estas áreas.

Los tres grados de desnutrición a que serefiere el cuadro 3 corresponden a la clasi-ficación de Federico Gómez, que designacomo desnutrición de primer grado cuandoel peso del niño es de 75 a 90% del pesoconsiderado estándar; de segundo gradocuando el peso es de 60 a 75%, y de tercergrado bajo 60% del peso estándar 2 (12).

Son conocidos los efectos de la desnutri-ción proteico-calórica en el desarrollo físico.

' Se considera peso estándar el correspondiente aniños de las diversas edades considerados sanos, en lalocalidad correspondiente. Cuando no están estableci-dos los pesos estándar para la localidad, se usageneralmente una curva de peso y talla, preparadapara niños del Estado de Iowa, Estados Unidos,que fue recomendada por el Comité de Expertos enEvaluación Médica del Estado de Nutrición, de laOMS (13).

CUADRO 3-Desnutrición en niños preescolares en áreas rurales de seis países.

Grado de desnutrición en %País Localidad No. de nifios Normsales Gaoddentiónn

estudiados %10 2° 30

Guatemala ........ Sta. Maria Cauqué............. 179 14.0 41.0 40.0 5.0Bolivia ........... Pillapi ................... .... - 73.5 16.2 10.0 0.7Haití ............ Fond Parisien ................. 366 20.0 46.0 23.0 11.0Haití ............ Todo el pais se considera rural... 1,190 39.0 37.0 21.0 3.0Perd ............. Puno ......................... 3,313 81.0 14.1 4.4 0.5Perú ............. Camicachi ..................... 179 54.7 28.5 15.6 1.2Colombia ......... Caldas ........................ 4,207 14.3 33.7 36.8 15.2Colombia ......... Rioloro ........................ 52 42.4 26.9 26.9 3.8Colombia ......... Zuluaga ....................... 120 33.3 54.9 10.8 1.0TrinidadyTabago. San Fernando ................. 829 41.6 47.7 10.3 0.4

Fuente: Datos tomados de las referencias 15, 16 y Sl-86.

11


A este propósito se han hecho diversos estu-dios en peso y talla en áreas rurales. EnBarbados el promedio de peso y talla deniños de 4 a 7 años de edad era alrededorde 25 % menos que el de niños de la mismaedad en Londres y 5.6% de estos niños esta-ban por debajo del 70% de los pesos estan-dar (14). En Jamaica 20% de los niñostenían un peso por debajo del 70% de loconsiderado estándar (15). En el Perú seencontró que niños de 3 a 6 años de áreasrurales de Puno tenían un peso y una tallamenor que niños de la misma edad en Lima(16). En Haití, donde la desnutrición es laprimera causa de admisión hospitalaria enniños entre 1 y 4 años de edad en las ciuda-des, en las áreas rurales es la primera causade admisión de niños de todas las edades(17).

En una revisión de defunción de niñosmenores de 1 año y preescolares en Vene-zuela, se encontró que la mortalidad preesco-lar por desnutrición proteico-calórica es cua-tro veces mayor en áreas rurales que en lasciudades (18).

En un estudio en cuatro aldeas guatemal-tecas se analizaron las causas de defunciónde 222 niños, de los cuales, en estudios res-trospectivos, 43 pudieron ser catalogadoscomo desnutrición, a pesar de que sólo unohabía sido certificado como tal. De estas 43defunciones por desnutrición, 38 correspon-dían al grupo de edad de 1 a 4 años, lo querepresentaba el 35% de todas las muertes eneste grupo de edad (19). En áreas ruralesde Guatemala se ha demostrado también quela mortalidad por sarampión y por diarreaentre niños desnutridos es mucho más altaque entre los bien nutridos.

No se ha encontrado diferencia entre áreasurbanas y rurales en la prevalencia de bocioendémico, siendo su distribución más bienpor áreas geográficas. En el Estado Mérida,Venezuela, por ejemplo, la prevalencia varíaentre 0 y 53% en las distintas áreas del Es-tado; el promedio encontrado en áreas ru-

rales fue de 13% y en áreas urbanas de 12por ciento (20).

En cuanto a anemias, no existe informa-ción suficiente separando áreas rurales yurbanas. En diversos estudios en Latinoamé-rica, el porcentaje de anemias en áreas ru-rales varía entre el 4 y 15% de la pobla-ción, usando como límite mínimo 10 g dehemoglobina por 10 cc (ml). Este es unporcentaje mayor que el que se encuentracomúnmente en las ciudades.

Enfermedades transmisibles

Las enfermedades transmisibles como ma-laria, tuberculosis, tétanos, lepra, enfermedadde Chagas, enfermedades parasitarias, entreotras, son prevalentes en la mayor parte delas áreas rurales del Continente.

Se han logrado impresionantes progresosen la campaña continental de erradicación dela malaria, encontrándose actualmente enfase de consolidación o mantenimiento, esdecir, se ha interrumpido la transmisión dela enfermedad en más de la tercera parte delárea originalmente malárica de las Américasdonde viven más de 95 millones de personas.Sin embargo, la protección y vigilancia epi-demiológica necesarias para evitar la rein-fección presenta serios problemas, por ser lamalaria una enfermedad esencialmente ruraly por no existir siempre una red suficiente deservicios de salud para mantener una vigi-lancia adecuada.

El Dr. M. G. Candau, Director General dela OMS, expresó en la 39 a Reunión del Con-sejo Ejecutivo de esta Organización, reali-zada en enero de 1967: "La erradicación dela malaria no puede alcanzarse sin un servi-cio de salud. Es una ilusión pensar que elproblema podría ser resuelto sólo prove-yendo suministros donde no hay un serviciode soporte de salud" (21).

Lo mismo puede decirse de la viruela, en-fermedad erradicada en varios países, perono aún del Continente. Este año, precisa-mente, se iniciará un programa amplio de

12


erradicación de esta enfermedad en las Amé-ricas, pero evidentemente serán necesariosservicios permanentes que den una coberturaa la mayor parte de la población, a fin demantener el nivel de inmunidad que se al-cance.

La tuberculosis y la lepra son todavíaproblemas prevalentes, a pesar del extraor-dinario progreso alcanzado en las dos últi-mas décadas con la quimioterapia y los anti-bióticos. En ambas enfermedades se requiereel mejoramiento de la calidad y cantidad dedatos sobre incidencia y acelerar las medidasde prevención y rehabilitación, todo lo queexige servicios permanentes de salud.

La información acerca de la prevalenciade la tuberculosis en áreas rurales compa-rada con la de áreas urbanas, demuestra queel porcentaje de positividad a la tuberculinaes menor en poblaciones rurales. En un es-tudio de Baldó y otros en Venezuela, la posi-tividad fue de 67% en áreas rurales y de87% en áreas urbanas. En cuanto a la mor-bilidad, en el mismo estudio se expresa quelos casos nuevos de tuberculosis descubiertosen tres estados, entre 1961 y 1963, fue de3.27% de las personas examinadas en áreasrurales, y de 1.58% en áreas urbanas; estadiferencia, explica el autor, se debe particu-larmente a la mayor proporción de personascon síntomas que solicitan ser examinadas enlas áreas rurales. En cuanto a la mortalidadpor tuberculosis, el mismo estudio indica queen 1962 eran prácticamente iguales, siendoligeramente mayor en áreas rurales, lo quemuy posiblemente se debe a la falta de ser-vicios médicos (22).

Trabajos del Dr. Villas-Boas en el Brasil(23) y de Alvarado en Honduras (24), con-firman también que no existe una diferenciamarcada entre morbilidad y mortalidad poresta enfermedad entre áreas rurales y ur-banas, aparte de la que se puede esperar porla diferencia de la cantidad y calidad de ser-vicios médicos que existen en ambas áreas.

Las enfermedades entéricas y parasitarias

constituyen también graves problemas en lasáreas rurales. La elevada mortalidad pro-ducida por enfermedades diarreicas es con-secuencia, en buena parte, de las altas tasasde mortalidad por esta causa en zonas ru-rales o pequeñas localidades. Los progra-mas de abastecimiento de agua reduciránseguramente la morbilidad y mortalidad porestas causas, pero esto posiblemente no sealcance a corto plazo en las áreas rurales.Para conseguir una disminución marcada enla tasa de mortalidad por enfermedades dia-rreicas, que incide principalmente en losmenores de cinco años, será necesario con-tar no sólo con programas de abastecimientode agua, sino también de educación para lasalud, mejorar el estado nutricional y unamejor y más oportuna atención médica.

La infestación por anquilostomiasis es no-tablemente más frecuente en el medio rural.En un estudio en Puerto Rico, el número dehuevos por gramo de heces en dos comuni-dades rurales fue de 5,120 y 7,050, respecti-vamente; en cambio en dos comunidades ur-banas, de muy bajo nivel económico, fue de610 (25).

Lo mismo ocurre con la esquistosomiasis.El cuadro 4 muestra el porcentaje de pobla-ción de niños en los que se encontró esquis-tosomas y anquilostomas en cinco estadosdel Brasil. En una encuesta se estudiaronalgunas áreas urbanas y semiurbanas y áreasrurales. El porcentaje de niños infestadoscon ambos parásitos fue superior en áreasrurales, particularmente con el esquistosoma(26).

La enfermedad de Chagas es, aparente-mente, de más prevalencia en áreas ruralesdebido, particularmente, a la mala calidadde la vivienda de estas áreas. En un estudiorealizado en Venezuela, el vector fue encon-trado en el 9.4% en "ranchos"; y en lo quese denomino "casa corriente" esta infesta-ción fue de 0.4 por ciento (27).

En el cuadro 5 se indica el resultado deun estudio efectuado también en Venezuela

13


CUADRO 4-Prevalencla de esquistosomiasls y anquilostomiasis en niñios escolares en áreas urbanas y rurales decinco Estados del Brasil, 1950.

Prevalencia %Estado Localidad

Esquistosoma Anquilostoma

Recife ......................... semiurbana. . 5.4 40.0

Pernambuco Sao Lorenzo .......................... rural.. 60.8 58.6Nazaré .............................. rural. . 55.3 40.6Ipojuca .............................. rural. . 10.9 61.2

Maceió ........................ semiurbana.. 11.2 43.0

Alagoas Sao Luis ............................. rural.. 29.9 61.9Pilar ................................ rural.. 25.3 50.9

Aracajú ........................ semiurbana.. 22.6 57.0

Sergipe Salgado .............................. rural.. 56.6 78.6Itaparangu ........................... rural.. 78.1 78.5

Salvador ........................... urbana.. 7.0 31.4Bahía Aqu da Torre ......................... rural.. 61.7 53.0

Santa Amoro ......................... rural.. 23.1 46.8Cachoeira ............................ rural. 21.8 39.8

Minas Gerais Belo Horizonte .................. semiurbana.. 7.8 20.2Lagoa Santa .......................... rural.. 13.8 43.1

Fuente: Datos obtenidos de la publicación "DistribuiCao de Esquistosomose mansonica no Brasil", Ministerio de Educa, oe Saude, Río de Janeiro, 1950.

en el que se investigó la existencia del vectorde la enfermedad de Chagas en el DistritoFederal, área obviamente urbana, y en losEstados Aragua y Carabobo, que tienen unaproporción importante de población rural.El vector se encontró con mayor frecuenciay en un más alto porcentaje infectado en losdos estados mencionados (28). En diversos

CUADRO S-Estudio de vectores de la enfermedad deChogas en dos Estados y en el Distrito Federal de Vene-zuela, 1966.

No. de Municipios % de vectoresEstado munici- con con enfermedad

pios vectores de Chagas

Distrito Federal... 22 10 0Aragua.......... 25 25 76Carabobo........ 29 25 59

Fuente: Campafia contra la "Enfermedad de Chagas".Informe mimeografiado del Ministerio de Sanidad y AsistenciaSocial, Caracas, 1966.

estudios en la Argentina se observa el mismohecho. En un estudio con pruebas de fija-ción de complemento se encontró un 5 % depositividad en Buenos Aires; en cambio, enreclutas militares concentrados en la ciudadde Córdoba, pero procedentes de diversasregiones, una buena parte de áreas rurales,el porcentaje fue de 28 por ciento.

En un estudio de tres grupos de munici-pios en Venezuela, el primero catalogadocomo de "predominantemente rurales", porcontener más del 50% de población rural,el segundo como de "medianamente rurales",con población entre 5 y 50% rural, y eltercero de "predominantemente urbanos",con menos de 5% de población rural, seencontró que la mortalidad proporcional portétanos fue de 3 % en el primer grupo, 1.4%en el segundo, y 0.5% en el grupo urbano(3).

14


Salud maternoinfantil

La insuficiente cantidad y baja calidad delos servicios maternoinfantiles contribuyen aagravar el panorama y a elevar la mortali-dad materna y la morbilidad y mortalidadde niños, particularmente en el primer añode vida.

Ya se ha mencionado que sobre el 50%,y en muchos casos hasta el 90%, de lospartos de la población rural se producen sinasistencia profesional alguna. La comadronao matrona empírica, sin adiestramiento al-guno, es la que atiende la mayoría de lospartos.

Se ha descrito anteriormente la notablediferencia que existe en la mortalidad infan-til entre áreas urbanas y rurales, a pesar deque en muchos países esto no se refleja enlas estadísticas debido al subregistro en po-blaciones rurales.

Provisión de agua potable

La Carta de Punta del Este estableciócomo meta para la década, la provisión deservicios de agua potable al 50% de la po-blación rural de la América Latina. En1965 sólo el 14% tenía agua, o sea, sólo sehabía llegado al 29% de la meta, a pesar deque desde 1961 hasta fines de 1966, se ha-bían comprometido entre fondos nacionalesy préstamos internacionales para la construc-ción de abastecimientos de agua rurales, untotal de 168,360,000 dólares.

El cuadro 6 da el número y porcentaje dela población rural con agua conectada en sudomicilio en 1965. Se observa que la ma-yoría de los países de Latinoamérica estánaún muy lejos de llegar a la meta establecidaen la Carta de Punta del Este. Las cifrasanotadas se refieren sólo a los servicios deagua conectados a los domicilios, en locali-dades de menos de 2,000 habitantes. Existentambién otras fuentes, como el agua de pozoo los pilones comunes, que no están inclui-das en el cuadro.

La situación descrita para agua potable esaún más seria en lo que se refiere a elimina-ción de excreta, campo en que la actividades aún muy dispersa y de poca intensidad.

Recursos para los cuidados de la salud

Es natural que los servicios de salud delas áreas rurales no puedan ser completos yautónomos, por lo que la tendencia es deestructurarlos en forma de que sean parte deun sistema regional de servicios de salud enlos que las áreas urbanas, suburbanas y ru-rales, estén adecuadamente combinadasconstituyendo regiones autosuficientes. Así,la atención rural está basada en una red quetiene establecimientos en las ciudades delárea, de las que dependen a su vez los servi-cios del área suburbana y los centros deatención rural. Todo esto constituye ideal-mente un sistema de comunicaciones de iday vuelta, difundidos en el país y que pretendecubrir la totalidad de la población de cadaterritorio nacional.

La mayoría de los países de Latinoamé-rica están aún muy lejos de alcanzar estacobertura ideal y existe una importante can-tidad de poblaciones rurales sin el más ele-mental servicio de salud.

El cuadro 7 señala el número de camasde hospital y las tasas por mil habitantes encapitales y grandes ciudades y en el resto delterritorio en 24 países, alrededor de 1965.La diferencia que se observa en el númerode camas es notable, más aún si se consideraque las áreas rurales están incluidas en lasegunda columna junto a poblaciones urba-nas de tamaño reducido.

Bien conocido es el fenómeno de concen-tración de los médicos y otros profesionalesen las grandes ciudades. El Boletín de laOSP de abril de 1967, se refiere a la distribu-ción de los médicos y como ejemplo ilustra-tivo presenta una gráfica que indica que enun condado en el Estado de Nueva York,Estados Unidos de América, la ciudad tieneun médico por 481 habitantes, en cambio,

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CUADRO 6-Población total y población con servicios de agua potable en áreas urbanas y rurales en 23 paises,

1965. (En millones).

Población total Población urbana Población rural

PaísPoblación Población Población Población Población Población Población Población

servida servida servida % servida servida %

Argentina ............. 22.35 13.11 15.66 12.22 78.0 6.68 0.89 13.3

Barbados .............. 0.24 0.19 0.10 0.09 90.0 0.14 0.10 71.4

Bolivia ................ 3.69 0.64 1.30 0.51 39.2 2.39 0.13 5.4

Brasil ................ 81.30 23.60 42.11 18.13 43.1 39.18 5.47 14.0

Colombia ............. 18.06 8.35 9.59 6.80 70.9 8.47 1.55 18.3

Costa Rica ............ 1.43 0.93 0.50 0.50 100 0.92 0.42 45.7

Cuba ................. 7.63 3.35 4.56 3.23 70.8 3.06 0.12 3.9Chile ................. 8.56 4.55 6.03 4.20 69.7 2.53 0.35 13.8Ecuador .............. 5.15 1.52 1.82 1.18 64.8 3.32 0.34 10.2

El Salvador ........... 2.92 1.31 1.10 0.72 65.5 1.82 0.59 32.4

Guatemala ............ 4.43 1.33 1.52 0.83 54.6 2.91 0.50 17.2Haití ................. 4.39 0.35 0.73 0.24 32.9 3.66 0.11 3.0

Honduras ............. 2.28 0.50 0.60 0.36 60.0 1.67 0.14 8.4

Jamaica ............... 1.78 1.44 0.58 0.58 100 1.20 0.85 70.8

México ............... 42.68 19.18 22.54 15.65 69.4 20.14 3.53 17.5

Nicaragua ............. 1.65 0.34 0.68 0.32 47.1 0.96 0.02 2.1

Panamá ............... 1.24 0.52 0.54 0.42 77.8 0.70 0.10 14.3

Paraguay ............. 2.03 0.28 0.69 0.17 24.6 1.33 0.11 8.3

Perú .................. 11.65 3.18 5.40 2.90 53.7 6.24 0.28 4.5

República Dominicana.. 3.62 0.79 1.23 0.46 37.4 2.39 0.33 13.8

Trinidad y Tabago ..... 0.97 0.88 0.15 0.15 100 0.82 0.73 89.0

Uruguay .............. 2.71 1.54 2.22 1.38 62.2 0.49 0.16 32.7

Venezuela ............. 8.72 6.65 5.94 4.60 77.4 2.77 2.05 74.0

Total ............... 239.48 94.53 125.59 75.64 60.2 113.79 18.87 16.6

* Cifras provisionales. Si se eliminan estas del total, los porcentajes de población urbana y rural servidas serian de 69% y18% respectivamente.

Fuentes: Naciones Unidas. Monthly Bulletin of Statistics XXI:4, 1967.OP8. Las condiciones de salud en las Amnricas, 1861-1964 (Publicaci6n Científica 138). Estado actual del programade agua potable en Amnrica Latina, 1966.

en las zonas rurales tiene 1 por 4,249 habi-tantes. Se observa en el artículo que en lospaíses en vías de desarrollo el contraste enlas ciudades y las zonas rurales es muchomás pronunciado (29).

El cuadro 8 muestra la distribución de-sigual de médicos entre las ciudades másimportantes y el resto del territorio en 17países del Continente. Mientras las tasas demédicos por 10,000 habitantes en las capi-tales y otras ciudades varían entre 5.8 y 28.8,en las áreas restantes de esos mismos paísesque incluyen las áreas rurales y áreas urba-nas más pequeñas, las tres van de 0.8 a 8.0por 10,000 habitantes.

Esta mayor concentración de personal pro-fesional en áreas urbanas no es un fenómenode una sola disciplina sino que se encuentraen todos los campos de las actividades tantode salud como en otros sectores del desa-rrollo.

Las zonas rurales representan para el pro-fesional un aislamiento físico e intelectual.Muchos países han intentado desarrollar unsistema por el cual los médicos recién reci-bidos o para poder recibir su título, debenejercer por lo menos 1, 2 y a veces 3 añosen áreas rurales. Otros países han interesadoa los profesionales jóvenes en el trabajo delmedio rural a través de becas o dándoles

16


CUADRO 7-Camas de hospital, con tasas por 1,000 habitantes, en 24 países, alrededor de 1965.

País

Argentina..................Barbados ..................Bolivia ...................Brasil .....................Colombia .................Costa Rica ................Cuba .....................Chile .....................Ecuador ...............El Salvador...............Guatemala .................Guyana ...................Haiti .....................Honduras...........Jamaica ..................México...................Nicaragua ................Panamá ...................Paraguay ..................Perú .....................República Dominicana......Trini'dad y Tabago..........Uruguay ...................Venezuela ..................

Aio

196419641964196419651965196519651964196519651964196519651964196619651964196419651966196219631965

Camas de hospital

Número Tasa

141,8021,3939,098

228,56647,6476,246

42,16235,95611,1996,398

11,1283,4243,0353,6746,907

86,1513,8224,3044,297

28,39510,6204,712

16,93528,348

6.45.82.52.92.64.45.54.22.32.22.55.40.71.64.02.02.33.62.22.42.85.36.43.3

Capitales y grandesciudades

Número Tasa

60 ,39 8",b

2,6 70h

69,826- .

21,620a,bd

3,903 b

1 6,33 4b.d3,880b

3 ,362b

6 ,221b.d

8.3

5.67.13.77.5

5.93.76.27.6

2,025b 5.94,662, 11.6

1,667b 4.92,519' 7.02,330' 7.0

12,135b 4.75,151" 9.0

9,244b9,238a

7.66.3

Resto del país

Número Tasa

81,404 5.5

6,428 2.0167,104- 2.624,887d 2.22,343 2.6

19,956d7,3193,0364,832d

3.61.91.31.4

1,649 0.92,245 1.7

2,155 1.61,785 2.11,967 1.2

16,260 1.85,469 1.7

7,69119,110

5.42.6

a Capital y ciudades de 500,000 o más habitantes.b Departamentos, provincias y estados en que se encuentra la capital y eiudades de 500,000 o más habitantes.

1962.d 1964.

Distrito de salud.Fuentes: OPS/OMS. Informe anual sobre instituciones de salud y recursos humanos, 1965 (Formas E y G).

OPS. Las condiciones de salud en las Am&icas, 1861-1964 (Publicación Cientifca 18).Publicaciones de diversos palses.

facilidades de alojamiento, ofreciéndolesoportunidad de trabajo de posgrado, vaca-ciones especiales, entre otros beneficios.

Sistemas utilizados para dar servicios desalud en áreas rurales

Mucho se ha insistido en que es urgente yfundamental la necesidad de establecer unaestructura de servicios básicos de salud quedé una amplia cobertura aunque estos servi-cios sean mínimos. Se ha generalizado en elContinente la convicción de que debe utili-zarse con mucha mayor amplitud los auxi-liares de salud, particularmente en servicios

periféricos. Se reconoce que estos auxiliaresdeben estar debidamente adiestrados y pe-riódicamente supervisados. Esto natural-mente no se opone al establecimiento de in-centivos adecuados, a fin de atraer médicos,enfermeras y otros trabajadores hacia losservicios rurales.

Los servicios de salud en el medio rurallatinoamericano son generalmente ofrecidospor un auxiliar que es visitado periódica-mente por un médico. La periodicidad deestas visitas está condicionada a los mediosde transporte disponibles y al tiempo necesa-rio de viaje para llegar a estos lugares. La

I _ _

17


CUADRO 8-Númrero de médicos y razones por 10,000 habitantes en 17 parses, alrededor de 1964.

Capitales y grandes ciudades Resto del paisPals Año

Número Razón Número Razón

Argentina ................... 1962 20,353 28.8 11,478 8.0Boliviab ...................... 1963 456 9.7 576 1.8Brasil ....................... 1962 13,154 13.9 16,686 2.6Colombia,. .................. 1962 3,784 7.4 3,669 3.8Costa Ricab .................. 1962 408 9.3 167 2.0Cubad....................... 1965 3,595 22.8 3,220 5.3Chile b ....................... 1964 2,957 10.6 1,885 3.4Ecutador b .................... 1965 786 7.2 916 2.3El Salvadorb ................ 1963 352 7.0 229 1.0Honduras b ................... 1965 188 5.8 153 0.8México ..................... 1965 10,832 14.9 10,333 3.1Panamád..................... 1964 302 7.19 121 ].6Paraguayd................... 1964 800 24.2 261 1.6Perd ........................ 1964 3,420 17.1 1,815 2.0República Dominicana b ........ 1963 1,471 28.5 614 2.2Uruguayb .................... 1964 2,400 19.5 651 4.5Venezuela d ................... 1964 3,027 17.6 3,557 5.3

Distrito Federal y departamentos o provincias con ciudades de más de 500,000 habitantes.b Departamento o provincia que incluye la capital del país.e Distrito Federal y ciudades de más de 500.000 habitantes.d Area metropolitana de la ciudad capital del país.Fuente: OFS. Las condiciones de salud en las Américas, 1981-1964 (Publicaciódn Cientiífica 138).

regularidad en el cumplimiento de esta clasede servicios en muchos sitios está supeditadaa condiciones climatológicas; inundaciones,derrumbes, u otros accidentes similares, in-terrumpen muchas veces el cumplimiento delcalendario de visitas por el cierre de las víasde comunicaciones. Por otra parte, comogeneralmente estos servicios están a cargo deun solo médico, su ausencia por cualquiermotivo interrumpe también las visitas.

En ciertos países, especialmente en Cen-troamérica, se ha generalizado el sistema delas unidades médicas móviles que cuentancon facilidades de clínicas ambulantes. In-cluyen un médico, una enfermera, a vecesun educador sanitario y en oportunidades unpequeño laboratorio para determinados exá-menes. En este caso no existe un dispensarioo posta rural establecida. El cumplimientodel itinerario de este tipo de servicios de-pende de si las vías de comunicación estántransitables: Como se ha dicho, las condi-

ciones climatológicas pueden interrumpiruna carretera o hacer imposible la navega-ción, impidiendo el cumplimiento de estasactividades. En todo caso, esta clase de ser-vicios móviles mecanizados requiere un ser-vicio de mantenimiento eficiente, unidadesde transporte de reserva y como el personaltiene que regresar a su base o continuar unitinerario de viaje, su labor se ve siemprerestringida a lo más elemental en lo curativo.Se trata, además, de un sistema difícil de ad-ministrar con costos muy elevados. Por úl-timo, resulta difícil muchas veces conseguirpersonal técnico para su atención debido alesfuerzo que este tipo de trabajo envuelve ya lo rutinario de las labores.

Los médicos de estos servicios que hacenvisitas periódicas, ya sea con una unidadmédica móvil o con un dispensario o postarural establecidas, prestan una atención pre-dominantemente curativa, de acción fugazpor su propia naturaleza y por la brevedad

18


del tiempo disponible que les impide desa-rrollar una labor preventiva y de fomento.El gran porcentaje de los pacientes estáformado por casos crónicos que el médico vereiteradamente durante las visitas sucesivas.

Un sistema de atención a las comunidadesrurales iniciado en un país, sobre la base depersonal auxiliar permanente, consiste en ladelegación de atribuciones específicas en estepersonal auxiliar, previamente adiestrado ydebidamente supervisado. Este personal estápreparado no sólo para promover y protegersino también para ayudar a recuperar lasalud. Todas las funciones, y particular-mente la curativa, están reguladas por unmanual en el que se establece claramentehasta dónde debe llegar el auxiliar y cuándodebe referir el enfermo a un servicio quecuente con un médico. El éxito de la activi-dad curativa de este personal, le da prestigioy promueve la aceptación del campesino acualquier otra indicación que envuelva fo-mento y protección de la salud. Funda-mentalmente estos auxiliares llevan el regis-tro de nacimientos y defunciones, inmunizan,toman y envían muestras de laboratorio,orientan a la población en materia de sanea-miento ambiental básico, instruyen a la em-barazada sobre los cuidados propios de suestado y a la madre para la crianza del niño,dan primeros auxilios, atienden ciertas en-fermedades debidamente especificadas en elmanual y colaboran en campañas específicasque se estén desarrollando en el área. Estepersonal auxiliar forma parte del servicioregionalizado de salud, y por lo tanto recibesupervisión periódica, particularmente porpersonal de enfermería debidamente califica-do. El manual mencionado anteriormentetiene el doble propósito de ser normativo deltrabajo y de servir para el constante readies-tramiento. En esta forma se ofrece un ser-vicio mínimo pero integral, en el últimonivel local.

En otro país se ha utilizado un sistemasimilar, pero con un programa de trabajo y

de preparación mucho más restringido, uti-lizando maestros de escuelas rurales. Esteprograma se desarrolla en áreas rurales degran dispersión de población, donde las dis-tancias y las posibilidades de supervisión yde tener servicios propios son muy escasaspor el enorme costo que estos significarían.Estos maestros reciben un adiestramientodurante sus vacaciones. Tanto el adiestra-miento como la supervisión, aunque mínima,son responsabilidad del servicio local desalud correspondiente. La responsabilidaddel trabajo en este caso también está clara-mente establecida en un manual, que es ala vez normativo y educativo y se limita enlo curativo a primeros auxilios y tratamientosmuy elementales de enfermedades de diag-nóstico fácil y cuyo tratamiento no envuelveriesgo alguno. Estos maestros prestan estosservicios gratuitamente y reciben una anota-ción en su hoja de vida, que les sirve parafuturas promociones en su carrera docente.

Se ha utilizado también personal auxiliarde carácter voluntario, con o sin adiestra-miento. Naturalmente, el cumplimiento denormas administrativas usando este tipo depersonal se basa en la buena voluntad ydeseos de servir.

Un país ha establecido para regiones aleja-das de los centros urbanos, de poblaciónrural dispersa, puestos de primeros auxiliosatendidos por personal de policía. Este per-sonal, adiestrado durante varios meses en lacapital del país, representa una colaboraciónmuy valiosa para estas zonas, especialmenteen regiones de la cordillera de difícil acceso.Hasta ahora se han instalado cerca de 80 deestos puestos y se proyecta seguir aumentán-dolos. Ese mismo país utiliza postas ruralesatendidas por auxiliares o parteras en re-giones rurales más accesibles. Estas postastienen de dos a cuatro camas utilizadas parapartos.

En varios países, donde se han desarrolla-do campañas de erradicación de la malariao de la viruela, pero particularmente de

19


aquella, se está tratando de aprovechar losservicios y elementos utilizados por estacampaña para aumentar la infraestructurade salud en las áreas rurales, al mismotiempo que los servicios de salud se hacencargo de la vigilancia epidemiológica en lasfases avanzadas de las campañas de erradi-cación.

En general, todos los países, unos conmás énfasis que otros, están afrontando losproblemas básicos de las áreas rurales en unesfuerzo conjunto de desarrollo de la comu-nidad, que ha sido definido "como un grupode procesos por los cuales el esfuerzo de lapoblación misma se une con el de las autori-dades gubernamentales para mejorar las con-diciones económicas, sociales y culturales delas comunidades, a fin de integrarlas en lavida de la nación y permitirles así contribuirplenamente al progreso nacional" (30).

Estos programas contemplan general-rnente acciones en los campos de la agricul-tura, la pequeña industria, el crédito agrí-cola, estructura general, la organizacióncomunal, la artesanía, la educación, el fo-mento cooperativo, la vivienda y la salud,entre otros.

Este tipo de programas de desarrollo so-cioeconómico integral, se está llevando acabo particularmente en áreas donde existenpoblaciones indígenas, que han estado almargen del desarrollo del país correspon-diente. Los aspectos de salud de este tipo

de programas consisten, esencialmente, encrear una adecuada infraestructura de salud,con la construcción de modestas postas mé-dicas y sanitarias, con transporte adecuadoy el refuerzo de la capacidad actual de uni-dades existentes. Los programas de acciónson mínimos e incluyen la atención de lamadre y del niño, el control de enfermedadestransmisibles, el saneamiento básico, la ali-mentación y la atención médica más ele-mental.

La mayora de los países atienden lasáreas rurales en forma incompleta. Estaatención está basada en los sistemas de ex-tensión de servicios descritos idealmente porla segunda reunión del Comité de Expertosen Administración Sanitaria de la OMS (7).Existe la necesidad urgente de aumentar lacobertura actual, ya que extensas áreas care-cen de un servicio mínimo de salud, a lo quese suma la ausencia casi absoluta de sanea-miento y en muchos casos existe un aisla-miento de todo orden.

Se hace necesario estudiar los diversossistemas que mejor se adapten a cada uno delos países para que estos puedan alcanzarprogresivamente una cobertura adecuada delmedio rural con servicios mínimos de salud,los que a su vez deben estar integrados conotros programas de desarrollo en estas áreas,a fin de contribuir al progreso social y eco-nómico de estas poblaciones.

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20


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(35) Anteproyecto para la prolongación del PINA,Bogotá, Colombia, 1966 (mimeografiado).

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21

ATENCION MEDICA EN LAS AREAS RURALES'

Los servicios de atención médica son unaexpresión del desarrollo económico y socialde una región y tienen, necesariamente, quereflejar las características generales de suprogreso. El desarrollo de los servicios des-tinados a la comunidad es habitualmentearmónico y paralelo con el desarrollo de laproducción de bienes de capital y de con-sumo. No se puede esperar que la atenciónmédica sea de alta calidad cuando los servi-cios educativos y de comunicaciones son im-perfectos, y sería utópico pretender quetodos estos servicios alcancen un grado dedesarrollo adecuado cuando la industria, laagricultura y el comercio de la región co-rrespondiente se encuentran en un estado defranco retraso.

Lo anterior es especialmente cierto en loque se refiere a los servicios de atenciónmédica. Es un hecho conocido que el costede servicios médicos de alta calidad se haelevado en forma incontrolable en el cursode los últimos años, debido al progreso de laciencia y la tecnología médicas y al aumentode la demanda de servicios de parte de unacomunidad cuya cultura sanitaria es cada díamás elevada. El valor de estos serviciostiene, irremediablemente, que ser pagado porla comunidad que los consume. A veces lohace directamente el individuo enfermo, desu propio peculio; otras veces lo hace in-directamente, a través de regímenes de se-guridad social, que en último término noson sino sistemas de redistribución del ingre-so; finalmente, en algunos países los serviciosson financiados por el Fisco, que, a su vez,

'Trabajo presentado por el Departamento de Ad-ministración de Servicios Médicos (OSP).

los cobra a la comunidad en forma deimpuestos.

Este proceso económico inflexible y deprecisión fatal, es lo que está determinandola baja calidad y la insuficiencia de losservicios médicos prestados a las comuni-dades rurales de América Latina. Pobla-ciones con muy bajo ingreso per capita,que viven en pequeños conglomerados hu-manos diseminados en extensas regionesagrícolas, con malos medios de comunica-ción, a veces aislados durante ciertas épocasdel año, tienen, inevitablemente, una bajacapacidad de consumo de servicios médicosy no ofrecen atracción para que los profe-sionales de la salud fijen en ellas su resi-dencia. La escasa proporción de médicos yotros profesionales afines en estos países, escausa determinante de su concentración enlas áreas urbanas donde las condicioneseconómicas, sociales, culturales y científicasson más adecuadas para el ejercicio profe-sional.

Las características anteriormente descritasson comunes a las áreas rurales de la mayorparte de los países de la América Latina yrepercuten desfavorablemente en los proble-mas de salud de las poblaciones rurales. Latensión social y la inquietud creada por estascondiciones de vida se están transformandoen un problema agudo para todos los Gobier-nos de América, y es tanto más importantesi se considera su magnitud, ya que, a pesarde todos los esfuerzos en favor de la indus-trialización, hasta el momento actual, deacuerdo con los últimos datos disponibles,no menos de un 47% de la población eco-nómicamente activa de los países de laAmérica Latina trabaja en la agricultura y22

ATENCION MEDICA EN LAS AREAS RURALES

vive en las áreas rurales (véase cuadros 1y2).

Progresivamente, en el curso de los últi-mos 20 años, se ha venido desarrollando elinterés de los Gobiernos latinoamericanospor promover el desarrollo de la comunidadrural. Los planes nacionales e internacionalespara este objeto han estado principalmenteorientados hacia la promoción de la tecno-logía agrícola, la construcción de caminos yotros medios de comunicación, la electrifica-ción, la dotación de vivienda, y en el aspectosanitario, hacia el abastecimiento de aguapotable y a la eliminación de ciertos insectosvectores de enfermedades.

Nadie podría negar la gran importancia de

CUADRO 2-Población económicamente activa dedicadaa la agricultura en América Latina.

Aflos Por ciento del total de lapoblación activa

1936 59.21940 58.01945 55.91950 53.21955 49.91960 47.0

Fuente: Conferencia Interamericana de Seguridad Social.Memoria de labores. Tomo II. Informes y documentos. SéptimaReunión de la Conferencia y Decimosegunda de su ComitéPermanente. México: Secretaria General, 1964, pág. 139.

CUADRO 1-El sector agrícola como parte de la población económicamente activa en paises americanos (en miles).

Población económicamente activa Sector agrícola enPais Afo % de la población

total económica-Sector agrícola Total mente activa

Argentina ................... 1960 1,461 7,599 19.2Bolivia ................... . 1950 672 1,059 63.5Brasil ..................... 1950 10,370 17,117 60.6

1960 11,698 22,651 51.6Canadá ..................... 1965 619 6,911 9.0Colombia ................... 1951 2,023 3,756 53.9Costa Rica .................. 1963 194 395 49.1Cuba ....................... 1953 819 1,972 41.5Chile ....................... 1960 662 2,389 27.7Ecuador .................... 1962 802 1,443 55.6El Salvador ................. 1961 486 807 60.2Estados Unidos de América... 1960 4,519 69,877 6.5

1964 5,057 76,971 6.6Guatemala .................. 1950 660 968 68.2Haití ....................... 1950 1,454 1,747 83.2Honduras ................... 1961 379 568 66.7Jamaica .................... 1960 237 655 36.1México ..................... 1960 6,144 11,332 54.2Nicaragua .................. 1963 283 475 59.6Panamá .................... 1960 156 337 46.2Paraguay ................... 1962 322 617 52.2Perú ....................... 1961 1,556 3,125 49.8República Dominicana ....... 1950 466 826 56.5Uruguay .................... 1963 182 1,016 17.9Venezuela ................... 1961 774 2,407 32.1

Fuente: Organización Internacional del Trabajo, Octava Conferencia de los Estados de América Miembros de la O.I.T. InformeIII. Parte I: Papel de la seguridad social y del mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo en el progreso social y económico(Ottawa, septiembre de 1966). Ginebra, 1966, pág. 98.

23


los programas enumerados, los que en formaindiscutible han contribuido a una elevacióndel estándar de vida de las comunidades ru-rales de América Latina. Más recientemente,sin embargo, los Gobiernos han compren-dido la necesidad de dar a estas poblacionesservicios médicos y educacionales para satis-facer sus aspiraciones más urgentes. Comoconsecuencia de esta nueva orientación en lapromoción del desarrollo rural, varios paísesde América Latina han iniciado en los últi-mos años programas de construcción de lasinfraestructuras indispensables, que han deservir de base a la red de servicios médicos yeducacionales que han de extender el gocede la salud y la cultura hasta comunidadesque anteriormente se han visto privadas deestos beneficios del progreso.

Los tipos de servicios de salud más co-rrientes en las áreas rurales están descritosen el trabajo titulado "Servicios de salud enáreas rurales" (véase págs. 4-21).

Cobertura prestada por los servicios médicosde la seguridad social

Uno de los riesgos que tradicionalmentehan cubierto las instituciones de seguridadsocial, es el riesgo de enfermedad. La formacomo estas instituciones han abordado estaresponsabilidad varía enormemente de unpaís a otro, y, en general, se puede decirque ha habido una tendencia a postergar lacobertura de las poblaciones rurales. Estapostergación no ha tenido lugar por decisiónarbitraria de las instituciones de seguridadsocial, sino que se ha debido a razones finan-cieras y administrativas perfectamente cono-cidas. Una de estas razones ha sido la inca-pacidad de las poblaciones rurales de pagarlas cotizaciones del seguro de enfermedad.Otra razón que ha pesado en las institucionesde seguridad social es la ausencia de personalmédico y de otros profesionales de colabora-ción médica en las áreas rurales. No menosimportante es la consideración de la deficien-cia de los caminos y de otros medios de co-

municación, que hacen extremadamente di-fícil el acceso a las áreas rurales.

En el cuadro 3, preparado por la Organi-zación de los Estados Americanos, se puedeobservar muy bien la insuficiencia de lacobertura del seguro de enfermedad en lasáreas rurales de algunos países de AméricaLatina. Como las cifras presentadas en elcuadro no son una muestra representativa detoda América Latina, no se pueden generali-zar conclusiones, pero es de todas manerasimpresionante ver el número casi insignifi-cante de obreros agrícolas cotizantes en lospaíses estudiados. En aquellos países en quelas instituciones de seguridad social han ex-tendido la cobertura de sus prestaciones mé-dicas a las poblaciones rurales, esta extensiónse ha hecho, principalmente, a base de servi-cios ambulatorios de consultorio externo y aveces también por medio del arrendamientode camas de hospital en establecimientospertenecientes a los Ministerios o a institu-ciones caritativas, tales como las Beneficen-cias, Santas Casas, Patronatos, etc. Desgra-ciadamente, es necesario comprobar que lacantidad y calidad de estos servicios son ab-solutamente inadecuados para satisfacer lademanda de la población.

Las limitaciones de las instituciones deseguridad social para extender sus presta-ciones a las comunidades rurales son devarios órdenes. En primer lugar, el conceptojurídico de "cobertura", de los institutos deseguridad social, está sujeto a una condiciónfinanciera impuesta al beneficiario, que debecontribuir al financiamiento del servicio conuna "cotización" que es habitualmente unporcentaje de su salario. En algunos países,las leyes de seguridad social han reconocidola condición de "beneficiario", que son los fa-miliares inmediatos del asegurado a quienesla ley ha concedido también el derecho aprestación. Todos estos conceptos jurídicosy financieros de la seguridad social estánsujetos a definiciones, interpretaciones, iden-tificación del asegurado y de sus familiares,

24


CUADRO 3-Seguridad social en las áreas rurales de América Latina: riesgos cubiertos y asegurados cotizantes,1962.*

Riesgos cubiertosAsegurados

País cotizantesVejez Invalidez Muerte Enferme- Materni- Accidentes Subsidios

dad dad detrabajo familiares

Argentina .................. X X X X 450,000Colombia .................. X X X X 38,000Costa Rica ................ . X X X X X X 55,200Chile ...................... X X X X X Xa X 358,900Guatemala ................. Xb X X 132,973Haití ...................... XMéxico .................... X X X X X X 138,082Paraguay .................. X X X X X X 10,047Perú .................... X X X X X XRepública Dominicana ...... X X X X X X.Uruguay ................... X X X X X 150,094

Total ................ ........................................................ 1,333,296

Fuentes: Información directa de las instituciones de seguro social. Para Guatemala: Boletln Mensual, Guatemala (Depar-tamento Actuarial y Estadístico del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social), No. 4, abril 19E3, pág. 5.

* Reproducido de: Unión Panamericana, Secretaria General de la Organización de los Estados Americanos, "Estudio Socialde América Latina, 1962", preparado por el Departamento de Asuntos Sociales. Washington, D.C., 1964.

Algunos trabajadores agrícolas amparados por la legislación laboral.b Accidentes comunes solamente.o Departamento de Guatemala únicamente.

y a una serie de trámites administrativos en-gorrosos, muy difíciles de aplicar en lascomunidades rurales, especialmente en laagricultura, dadas las características de laexplotación agrícola en los países latinoame-ricanos; todo lo cual hace impracticable elsistema y excesivamente alto sus costes, sies que se llega a poner en funcionamiento.

El reconocimiento de todas estas limita-ciones y dificultades por parte de las institu-ciones de seguridad social, está llevando alconvencimiento de la necesidad urgente deun cambio sustancial del sistema jurídico,financiero y administrativo que actualmenteentorpece la extensión de las prestacionesmédicas a las comunidades rurales. Si el tra-bajador agrícola no tiene capacidad finan-ciera para cotizar en las instituciones deseguridad social, habrá que buscar otro me-dio de financiamiento que parecería venir,en forma lógica, del producto de la explota-ción colectiva en los nuevos sistemas detenencia de la tierra implantados por la

reforma agraria en varios países latinoameri-canos. Si, por otra parte, se reconoce quelas poblaciones campesinas tienen derecho ala salud, independientemente de su condiciónde contribuyente a un régimen de seguridadsocial, es evidente que otro cambio es nece-sario en la definición de "beneficiario" o"derecho-habiente", a fin de que el derechoa la prestación se extienda a toda la pobla-ción rural, sin excepciones.

Cobertura de las prestaciones médicas porlos servicios gubernamentales

Aun cuando el propósito de los Gobiernosde América Latina es alcanzar una trans-formación fundamental de la estructura agra-ria de los países, el hecho real es que loscambios estructurales en las condiciones detenencia de la tierra aún no se han producidoen proporción ponderable y la característicamás notoria del panorama rural en la Amé-rica Latina continúa siendo un estado de

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pobreza, especialmente por la deficiente utili-zación de los recursos humanos y naturales.Consecuencia de lo anterior es que la seguri-dad social no ha podido extender los bene-ficios de las prestaciones médicas y los Go-biernos de los países se han encontradofrente a una situación de hecho, que los haenfrentado con la responsabilidad de tenerque prestar servicios médicos para satisfaceruna demanda creciente que amenaza contransformarse en trastorno social si no essatisfecha oportunamente.

La cobertura que los Ministerios de Saludhan ofrecido en materia de atención médicaha sido teóricamente universal, y las presta-ciones han sido concedidas a través de hos-pitales y otros servicios de salud dependientesdirectamente de los Ministerios o pertene-cientes a instituciones caritativas, bajo con-trol o supervisión del Ministerio. Esta cober-tura universal ha sido teórica, en el sentidode que los servicios públicos, sumados a losde tipo filantrópico, rara vez han sido sufi-cientes para satisfacer la demanda, ni hanlogrado alcanzar una razonable buena cali-dad de la atención médica. La cobertura hasido, sin embargo, más extensa que la delas instituciones de seguridad social y auncuando haya sido insuficiente, ha tenido lavirtud de crear un derecho potencial, al cualpodrían tener acceso la totalidad de los com-ponentes de la comunidad rural.

Desde el punto de vista conceptual, losservicios de salud de los Ministerios hanintroducido en las áreas rurales servicios decarácter unitario, preventivos y curativos, ala vez que han significado un indudable pro-greso técnico y han traído consigo resultadosmás ponderables en la elevación de las con-diciones de salud de las comunidades rurales.Esto es fácilmente comprobable al estudiaren las comunidades rurales que disponen deservicios integrados, algunos indicadores desalud tales como las curvas de mortalidadinfantil y de mortalidad de la niñez, la dis-ponibilidad de agua potable, los índices de

inmunización contra enfermedades transmi-sibles, etc.

Reformas adoptadas por los paises

El problema común que afecta tanto a losservicios médicos organizados por los Minis-terios de Salud como aquellos dependientesde las instituciones de seguridad social esla falta de un financiamiento satisfactorio yla dificultad de obtener los recursos humanosadecuados para dar prestaciones de alta cali-dad. Las soluciones adoptadas por diversospaíses tienden a sumar los recursos humanosy materiales de las distintas instituciones delsector público que tienen responsabilidad enla concesión de prestaciones médicas a lascomunidades rurales. El grado de coordina-ción o integración de servicios obtenido enlos distintos países es variable.

En el Perú, por ejemplo, desde julio de1965 se ha recurrido a la firma de convenioslocales entre el Ministerio de Salud y laCaja Nacional de Seguro Social a los cualeshan concurrido en algunas oportunidadestambién organismos del Ministerio de Tra-bajo y Asuntos Indígenas y la Caja del Se-guro Social del Empleado. Por medio deestos convenios se han constituido a nivellocal áreas de salud bajo la dirección de unJefe y con la colaboración de un ComitéAsesor que es un pequeño órgano consultivoy de coordinación a nivel local autorizadopor Decreto Supremo.

En Venezuela ha existido, desde hacemuchos años, un sistema de convenios sus-critos entre el Ministerio de Sanidad y Asis-tencia Social y los gobiernos de los estadospara establecer los Servicios Cooperativos deSalud Pública, que son organismos descen-tralizados, especialmente destinados a darprotección integral de la salud a las comuni-dades rurales, a través de hospitales y medi-caturas rurales y aplicando el sistema cono-cido con el nombre de medicina simplificada.Más recientemente, este país está planifi-cando una mayor coordinación con la inten-

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ción de alcanzar la creación de un servicioúnico de salud en el que participen el Minis-terio de Sanidad y Asistencia Social y elInstituto Venezolano de los Seguros Sociales.

En México, el Instituto Mexicano del Se-guro Social ha decidido, hace algunos meses,extender sus prestaciones médicas a los tra-bajadores agrícolas, lo que se hará proba-blemente por medio del uso intensivo de1,539 centros de salud rural construidos enel curso de los últimos años por la Secretaríade Salubridad y Asistencia y que hasta elmomento han estado funcionando en formaparcial. En el momento actual se realizan losestudios preliminares de demanda de servi-cios y de recursos para satisfacerla, antes deempezar la etapa operacional de este nuevoprograma.

En Chile se dictó una ley en 1952 por laque se creó el Servicio Nacional de Salud conla participación del Ministerio de Salud Pú-blica, del Servicio de Seguro Social y de losantiguos servicios de Beneficencia y de Asis-tencia Social. El Servicio Nacional de Salud,para cumplir con su mandato legal, ha esta-blecido 76 hospitales rurales y 461 postasrurales destinadas a la asistencia médica in-tegral de las poblaciones campesinas dentrode un sistema regionalizado de salud paratodo el país.

Planificación regionalizada de servicios desalud

La tendencia actual a la planificación deldesarrollo económico y social ha traído con-sigo la necesidad de planificar, en forma inte-grada, los servicios de salud, coordinando lautilización de todos los recursos humanos ymateriales disponibles para dar prestacionesde salud, tanto a los del sector público, in-cluyendo las instituciones de seguridad so-cial, como los del sector privado. Adminis-trativamente la organización regional implicala coordinación de todos los establecimientosde salud de una región determinada para queel conjunto sea autosuficiente, en la conce-

sión de prestaciones integrales de salud a latotalidad de la población residente en la re-gión. Cada región deberá tener un sectorurbano, un sector suburbano, y un sectorrural. Los hospitales rurales deben ser dise-ñados como para actuar de punto focal,desde el cual deben emanar todos los servi-cios de salud para la comunidad. Como com-plemento de lo anterior, la creación de loshospitales rurales debe estar basada en unaexpectativa razonable de que la más altacalidad de atención médica pueda ser desa-rrollada y mantenida en la institución, y sulocalización debe ser el centro de atracciónnatural del área rural correspondiente.

Formaci6n de personal

Como ya se ha dicho, no es posible espe-rar servicios altamente especializados en lasáreas rurales. Las especialidades de la medi-cina están reservadas para los hospitales basede las regiones de salud, los cuales, habitual-mente, están ubicados en áreas urbanas.

En las áreas rurales sólo pueden existirservicios médicos de carácter general. Dadala escasez de personal médico en los paísesde América Latina, estos servicios debenestar a cargo de un médico general que debeser formado por la Escuela de Medicina conlos conocimientos necesarios para diagnosti-car y tratar enfermedades comunes; con elcriterio suficiente para transferir al hospitalregional a los enfermos complicados que nopueden ser tratados a nivel local, y con in-formación suficiente de medicina preventivay social, y de administración de serviciosmédicos para poder actuar con eficiencia enlos problemas epidemiológicos de rehabili-tación, de seguridad social y de administra-ción que, inevitablemente, tendrá que absor-ber en su práctica profesional unipersonal enuna comunidad rural.

La colaboradora directa de este médicogeneral en las comunidades rurales debe serla enfermera obstétrica, con formación pro-fesional de nivel universitario, y con conoci-

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miento de salud pública y de atención deenfermos, incluyendo la atención del parto,como para poder actuar sola en los proble-mas más corrientes de la enfermería. Unnúmero adecuado de auxiliares de enferme-ría completan el equipo mínimo para darprestaciones médicas a una comunidad rural.

Limitaciones de los servicios de salud de lasáreas rurales

En un estudio sobre regionalización ycuidados de la salud rural,2 llevado a caboen tres comunidades del Estado de Michigan,(EUA), bajo el patrocinio de la FundaciónW. K. Kellogg, se establecen las siguienteslimitaciones que son igualmente aplicables alos servicios de salud de las áreas rurales deAmérica Latina:

1. Falta de productividad. Considerandoque sus rendimientos son muy bajos, el costepor unidad de atención médica resulta muyalto.

2. Tienen dificultad para atraer y mantenerpersonal profesional y administrativo calificado.

3. El personal médico es muy reducido y nopermite una organización adecuada para esti-mular la crítica y la discusión de casos clínicos,proceso que es la clave del éxito en hospitalesmás grandes.

4. Equipos e instalaciones de alto valor nopueden ser adquiridos, de donde resulta unainsuficiencia de recursos para dar atención dealta calidad.

5. La comunidad rural tiene una fuerte ten-dencia a la autosuficiencia y es materia deorgullo local disponer de servicios médicos pro-pios. La consecuencia es una inevitable ten-dencia a las duplicaciones y el peligro de asumirresponsabilidades para las cuales el servicio desalud rural no está capacitado.

6. La distancia, aun cuando sigue siendo un

2Regionalization and Rural Health Care. WalterJ. McNerney and Donald C. Riedel. The University ofMichigan, Ann Arbor, 1962.

factor emocional, es cada día menos importantedebido al progreso de las carreteras y mediosde transporte.

Para contrarrestar las limitaciones descri-tas en el párrafo anterior, que afectan loshospitales y centros de salud rurales y quetransforman en un problema casi insoluble laextensión de servicios de salud de alta cali-dad a las áreas rurales, se han sugerido lassiguientes medidas:

1. Instalar hospitales más grandes y enmenor número. Con esto se consigue una mejorcoordinación, se ofrecen más atrayentes condi-ciones de trabajo al personal médico y adminis-trativo, y es posible organizar un equipo mé-dico con suficientes recursos materiales dediagnóstico y tratamiento para atender unárea más extensa. Condición indispensable esque existan relativos buenos caminos dentrodel área y que el hospital disponga del númerosuficiente de ambulancias para el traslado depacientes.

2. La propiedad y el funcionamiento del hos-pital regional y de su satélite, el hospital rural,deben ser comunes y estar en manos de unaautoridad que no persiga beneficios económicos.

3. Los médicos y el resto del personal de losservicios rurales deben formar parte integrantedel equipo de salud del hospital regional, en talforma que existan las más estrechas relacionesde trabajo y que el médico del servicio ruralpueda disfrutar de los beneficios del perfeccio-namiento científico y de la atención de enfermosen el hospital regional con la mayor libertad.Sólo así se obtendrá que acepte, al mismotiempo, la indispensable supervisión técnico-ad-ministrativa que el hospital regional deberáejercitar sobre el hospital rural.

4. El financiamiento de los servicios ruralesdeberá estar basado en fuentes seguras de re-cursos y se deberá alcanzar no sólo una aten-ción médica de alta calidad sino también laprotección económica del enfermo y de susfamiliares.

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CARACTERISTICAS SOCIOCULTURALES DEL MEDIORURAL LATINOAMERICANO: SU INFLUENCIAY RELACION CON LA SALUDHéctor García Manzanedo 1

Introducción

Tanto por tradición histórica como porfactores de tipo económico, social y político,la población de tipo rural en AméricaLatina ha predominado sobre la poblaciónurbana en cada país. Sólo en años recientes,y en algunos países, ha llegado la poblaciónurbana a superar a la rural. La poblaciónurbana, generalmente la capital del paísy las capitales de los estados o departa-mentos, muestra características de organiza-ción social y política que la hacen diferirnotablemente de la población rural. Aun lacomposición de la población varía, y confrecuencia el componente indígena o indo-mestizo del país habita predominantementeen el área rural.

En el medio rural de América Latinaexiste una multitud de diferentes sistemas detipo sociocultural, y la presencia de numero-sas áreas culturales-áreas de convivenciahumana en las que existe similitud en lascaracterísticas socioculturales de los gruposque las forman-a veces en el mismo país,determinan la existencia de patrones de con-ducta, sistemas de ideas y creencias, valoresculturales, y formas de organización institu-cional que difieren de las usuales en comuni-dades urbanas.

Concordamos con Lambert (1) al decir

'Socioantropólogo, Universidad de California, Berke-ley, California, E.U.A.

que toda generalización que trate de estable-cerse con respecto a características sociológi-cas de veinte países distintos tiene valor muylimitado. América Latina está formada porveinte naciones diferentes, cada una de ellascon su carácter propio, y cuya población yproblemas no sólo de tipo sanitario, sinotambién económico y social, difieren en gra-dos diversos.

Si se acepta el concepto de cultura talcomo Foster lo plantea, es evidente que elespectro de culturas que puede encontrarseen los países de América Latina es muyextenso, y que frecuentemente cada una delas comunidades rurales puede participar deuna cultura diferente de la de los vecinos delmismo estado, departamento o país. Deacuerdo con Foster (2) cultura es " . . . elmodo común y aprendido del que participanlos miembros de una sociedad y que consisteen la totalidad de instrumentos, técnicas,instituciones sociales, actitudes, creencias,motivaciones, y sistemas de valores conocidospor el grupo". Para Foster, el términosociedad describe a la gente, mientras que eltérmino cultura describe las formas de con-ducta de la gente.

En las páginas siguientes se presenta unbosquejo de algunas características de lapoblación, así como de la estructura social yeconómica de la comunidad rural, con elobjeto de discutir posteriormente los pro-blemas de salud en el medio rural, en base

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CARACTERISTICAS SOCIOCULTURALES DEL MEDIO RURAL

a ciertas características de tipo social y cul-tural. Se señalan especialmente los problemasrelacionados con una percepción cultural delas causas de enfermedad, y de la distanciasocial entre el habitante del medio rural y elprofesional del medio urbano.

La población rural de América Latina: uninfento de generalización

Composición de la población

Los componentes de la población deAmérica Latina han sido básicamente tres:las propias culturas aborígenes de América,la inmigración europea y la población deraza negra, que es un componente de di-mensiones variables en cada país. En al-gunos países la población es predominante-mente de origen europeo, y su cultura eshasta cierto punto homogénea; en otros, laproporción de la población indígena, que enalgunos casos alcanza la mayoría en el país,ha servido para mantener y preservar formasde vida, estructuras sociales, ideas y creen-cias de origen precolombino pero que siguenteniendo vitalidad (1).

El mestizo, producto de los elementospredominantes indígena y europeo, forma unsegmento que en algunos países de AméricaLatina, como México, constituye la mayoría.El mestizo muestra en grado diferente laabsorción de elementos, o bien la aceptacióno rechazo de patrones y formas de vida queson comunes a su antecedente indígena oeuropeo, y constituye el elemento predomi-nante de la población rural de Latino-américa.

Con respecto a las características de lacomunidad indígena, Vekemans y Segundo(3), al analizar la proporción de esta pobla-ción en el total de los países de AméricaLatina, indican que en algunos países, comoBolivia, constituye del 65 al 75%, mientrasque en otros es virtualmente cero, como enCosta Rica o los países del extremo sur delContinente. En el proceso de desarrollo,algunos de los problemas más importantes

que se identifican como resultados de estaproporción de población indígena, los auto-res mencionan entre otros los siguientes.

"El problema de integrar una gran masa deindígenas (o de mestizos que son fuertementeindígenas) a la vida activa civilizada del país

"En los grupos de población menos civiliza-dos, la carencia de educación y las condicionesprimitivas de tipo económico y social mantienenun máximo [de crecimiento de la población] yel crecimiento es limitado solamente por la altamortalidad infantil . . .".

"El problema de integrar culturalmente a unapoblación cuya mayoría es analfabeta, y en laque existen serias dificultades de comunicaciónfuera de las ciudades". (Vekemans y Segundo,págs. 73-74).

Población rural y población urbana

Existen diferencias entre la proporción querepresenta la población rural con respecto ala población urbana en cada país de AméricaLatina. Los países del Cono Sur del Con-tinente muestran el máximo de poblaciónurbana, de 66 a 81% en Chile, Argentina yUruguay; son seguidos de cerca por Vene-zuela, y en menor proporción, Cuba yMéxico. En otros países, la peblación ruraltodavía constituye más de la mitad de loshabitantes del país: la población rural en lasrepúblicas de América Central fluctúa entre63 y 75 por ciento. En los restantes paísesde América Latina, la diferencia entre lapoblación rural y la urbana es menor, conligero predominio de la rural, según datoscorrespondientes a 1960 (3). Pero es claroque la población rural de América Latinaconstituye un elemento de máxima impor-tancia en los programas de desarrollo gene-ral, y específicamente en los programas desalud.

La comunidad rural

La comunidad rural y su forma de asenta-miento muestran también característicasdignas de mención. Miles de pequeños

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conglomerados humanos, cuya base principalde sustento consiste en la explotación agrí-cola, en la recolección de productos natu-rales, en la cría de animales domésticos,y muy frecuentemente en una combinaciónde todos esos medios, mantienen patronestradicionales de asentamiento que siguen lasnormas prevalecientes durante centurias,o bien han adoptado el patrón introducidopor el conquistador europeo. Así, se hablatanto de comunidades "dispersas" como decomunidades "compactas" o "concentradas".En el primer caso, el grupo se compone deunidades menores, centros de una o másfamilias, que se separan una de otra pordistancias a veces considerables. La familiaocupa el centro de las tierras que explota,las cuales limitan con las propiedades de losvecinos.

Un patrón diferente de asentamiento es elde la comunidad "compacta" o "concentra-da", menos indígena y más mestiza, en lacual las casas-habitación se alinean lado alado, y los diversos servicios comunales, asícomo centros comerciales, políticos y reli-giosos, ocupan una situación central en lacomunidad. 1l área de explotación rodea ala comunidad, y los habitantes se desplazana su trabajo desde el centro comunal. Entreambos extremos de asentamiento se puedeencontrar una variedad de tipos y, como esnatural, cada uno de ellos presenta ventajasy desventajas desde los puntos de vista sani-tario, social y económico.

En todo el mundo el habitante del mediorural, generalmente agricultor, mantiene pa-trones de vida y confronta problemas muysimilares a los de su contraparte en otrospaíses (2). Aun así, ciertas característicassocioculturales y psicológicas aparecen confrecuencia en la bibliografía sobre los gruposrurales de América Latina. Aguirre Beltrán(4) menciona factores característicos de laeconomía de la comunidad indígena, talescomo: equipo material simple, ya que sedesconoce el uso de complejos mecánicos;

ausencia de vías de comunicación adecuadas;elemental división del trabajo, a veces sólola que determina la diferencia de sexos;nivel bajo de productividad, siendo la unidadproductiva pequeña (casi siempre la fa-milia); desfavorable situación de dependen-cia por parte de mujeres y niños; nivelmínimo de capitalización de la unidad pro-ductiva, con escasos bienes de valor; ausenciade sistemas de empresas que busquen crearnuevas demandas; sistemas de control sobrelos bienes de capital de carácter propio,frecuentemente de consumo conspicuo; au-sencia de relación patrón-asalariado, y com-plejo sistema de distribución de la produc-ción.

Estos y otros factores determinan el bajopoder adquisitivo del habitante del mediorural, campesino indígena o mestizo deAmérica Latina.

El habitante del medio rural no es auto-suficiente. Produce mucho de lo que re-quiere para su subsistencia, y en ocasionesaun para el trueque o intercambio; perodepende de mercados urbanos o semiurbanospara invertir sus excedentes y para satisfacerotras necesidades. A veces sus experienciasen el medio urbano le conducen a desconfiardel citadino, y su relación con este rara vez secaracteriza por un sentimiento de igualdady de confianza.

Para el campesino, la ciudad es no sóloun centro para el intercambio de productos,sino también el centro rector desde el cual setoman decisiones y se hacen observar orde-nanzas que afectan la vida del individuo y dela comunidad. El individuo rara vez puedetener control sobre estas decisiones. No esextraño, pues, que el habitante del mediorural generalmente tema y desconfíe de loque la ciudad puede ofrecerle.

La comunidad rural tampoco es un núcleoen el cual el individuo puede sentirse seguroy defendido contra las amenazas externas.Foster (2) señala que la economía del cam-pesino no es de producción, ya que los

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recursos son generalmente limitados; la dis-tribución de los recursos en la comunidades tal que, si uno de ellos disfruta de unanueva prosperidad, puede colegirse que estoha sido a costa de los demás.

Así pues, para su propia defensa, el indi-viduo afortunado debe revertir la nueva ri-queza en forma que beneficie a toda lacomunidad. El sistema de contribucionesreligiosas en gran escala a veces es la solu-ción para esa conspicua y peligrosa prosperi-dad.

La familia rural

La estructura familiar constituye un ba-luarte dentro del cual el individuo puedesentirse seguro, ya que la familia en el mediorural es la unidad básica de tipo económico,social y educativo. Todo régimen de pro-piedad consagra generalmente el derecho delindividuo para trabajar y obtener los recur-sos necesarios para su subsistencia y la de sufamilia. Desde temprana edad los miembrosde la misma desempeñan tareas acordes consus habilidades, y la totalidad de ellas con-tribuye al patrimonio familiar. Es en lafamilia rural donde la interacción social másextensa y frecuente tiene lugar con miembrosdel propio grupo.

Los patrones de autoridad siguen unestricto orden de sexo y edad y, especial-mente en los casos de familias extensas enlas que conviven dos o más generaciones, lamás antigua, los Gerontes, tienen autoridadfuera de discusión (4). El proceso deaprendizaje del individuo tiene lugar encontacto directo con padres, tíos, abuelos, ycon miembros de su propia generación,hermanos y primos. Si existe una escuelaen la localidad, la adquisición de habilidadeses incidental a todo el proceso de adquisiciónde la cultura en el seno familiar.

Posiblemente por esta razón el individuoprocura crear nexos de tipo familiar conmiembros de la comunidad con los que nole unen los de parentesco: el sistema de

compadrazgo, bajo la égida de la religióncatólica, ha trascendido los límites puramenteritualísticos para convertirse en un procesoformal de parentesco artificial, con derechosy deberes mutuamente reconocidos. En oca-siones el campesino establece este mismosistema de relación con personas de la ciudadcon las que debe satisfacer necesidades dediversos tipos. Esta puede ser una medidade defensa que el individuo procura en sufavor en sus tratos con el citadino.

La innovación y el medio rural

Factores de tipo económico y social comolos descritos tienen gran importancia en laactitud que el individuo del medio ruralgeneralmente muestra ante la adopción denuevos patrones de conducta. Spicer (5),al editar uno de los más valiosos compendiosde experiencias con respecto a la introduc-ción de cambios tecnológicos en el área rural,hace patente la existencia de estas situacionesen todo el mundo.

Factores de tipo cultural, y especialmentelos relacionados con la salud y la enferme-dad, deben también considerarse. Si bien laresistencia a la adopción de métodos ytécnicas diferentes a las tradicionales en agri-cultura, por ejemplo, podría deberse alescaso margen de seguridad de que elcampesino goza, y el temor de que el cambioresulte en pérdidas, en el caso de las medidasque tienden a proteger y restaurar la saludel conflicto es de mayor extensión y pro-fundidad.

Dado el carácter de la cultura como unsistema, los conceptos culturales de salud yenfermedad generalmente están ligados alos valores de tipo ético, moral y religioso.Mientras que la medicina moderna es pro-ducto de la investigación científica de tipoexperimental, los principios de la medicinatradicional (indígena o popular) general-mente se basan en premisas culturales de tipocausa-efecto. La supervivencia de conceptos

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tradicionales de la cultura indígena, así comode ideas y prácticas introducidas por eleuropeo durante la época colonial, se asociaa la utilización-en algunas comunidadesrurales más modernizadas-de analgésicos,antipiréticos, antibióticos y otras formas deautomedicación.

Una publicación del Servicio Nacional deSalud de Chile señala que: "... Las acti-tudes que los grupos sostienen frente a lasalud y la enfermedad están indiscutible-mente determinadas por la cultura tradicionaly hay grupos que se creen depositarios de lasabiduría empírica y, por lo tanto, ayudana sostener creencias, supersticiones y prácti-cas médicas que son inconvenientes para losprogramas de salud, pero que no pueden sersubestimados por los médicos y técnicosrespectivos" (6).

Problemas de salud desde el punfo de vistasociocultural

Desde el punto de vista sociocultural, al-gunos de los problemas de salud más impor-tantes en el área rural de América Latina serelacionan con factores que permiten la agru-pación de tales problemas en rubros como lossiguientes:

* Problemas relacionados con el medio am-biente y su percepción en términos culturales.

* Problemas relacionados con los conceptostradicionales sobre salud y enfermedad.

* Problemas de interpretación mágica de laenfermedad.

* Problemas de percepción de la distanciasocial.

Problemas relacionados con el medioambiente y su percepción en términos cultu-rales. El agua ocupa lugar muy principalen la supervivencia del individuo: aguaabundante y cercana a la casa habitación esun desiderátum no sólo de los programassanitarios sino también del individuo. Elagua, para el funcionario de salud, debe estarlibre de contaminación y de productos ensuspensión nocivos para la salud. Para el

individuo, el agua debe tener buen sabor yaspecto, ambas características son garantíasuficiente. El agua hervida, sin embargo,puede estar teñida de ciertos prejuicios cultu-rales: en el Perú, el agua hervida puede serdañina (7); en Tehuantepec, México, elagua hervida es consumida por parturientasy, por tanto, poco viril para un hombre eltomarla. La protección de la fuente omanantial puede ser preocupación tanto delcampesino como del funcionario de salud;pero mientras el segundo piensa en términosde muros de cemento y revestimientos delas paredes, el primero en ocasiones lo haceen términos de una cruz para atraer la pro-tección divina.

Habitación cómoda, adecuada y que pro-porcione protección de las inclemenciasdel tiempo constituye otra de las preocupa-ciones primarias de los programas de sanea-miento. Materiales sólidos y durables, venta-nas que permitan luz y ventilación, y unpiso impermeable son parte importante detodo programa de mejoramiento de la habita-ción. Aunque el costo de una habitación deeste tipo generalmente está fuera de lasposibilidades económicas del habitante delmedio rural, existen además otros factoresde tipo cultural. La casa habitación tienerelativa importancia para el campesino, yaque su vida y la de casi todos los miembrosde la familia está más en contacto con elexterior: .aun la mujer generalmente prefierelavar la ropa en el exterior y no en el interiorde la casa. Luz y ventilación son conceptosde menor valor que los de intimidad y seguri-dad; para el campesino, una ventana puedeser una invitación a la curiosidad, o peoraún, a la agresión de personas enemigas dela familia.

Los programas de saneamiento ambientalse preocupan por la pureza y contaminacióndel aire. Entre los conceptos prevalecien-tes en el medio rural, el del aire tiene re-lación con creencias bien definidas sobreenfermedades. La acción del aire frío se

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considera que causa dolores, molestias, einclusive parálisis de varios tipos. Una co-rriente de aire es un peligro potencial parala salud: un niño que sufre los efectos deuna corriente de aire mientras es amamanta-do puede desarrollar la mortal "alferecía"(8).

Problemas relacionados con los conceptostradicionales sobre salud y enfermedad.Por necesidad se seleccionarán solamenteaquellos factores que parecen tener mayordifusión en el medio rural de AméricaLatina.

Los conceptos tradicionales sobre lo "frío"y lo "caliente" fueron introducidos en Améri-ca por los conquistadores europeos duranteel siglo XVI; a su vez, estos conceptos sedifundieron en Europa con otros procedentesde la antigua Grecia. La teoría "humoral"de la enfermedad se relaciona con estosconceptos. De acuerdo con estos, la enferme-dad puede resultar de los efectos de unalimento, estado corporal o elemento "frío"(sin relación a su temperatura real) sobreotro "caliente". En este contexto, la madrede familia busca el balance nutricional no entérminos de proteínas, calorías o vitaminas,sino en términos de "frío", "caliente", y"cordial" o "fresco".

La acción de factores asociados con lo"frío", tales como beber agua fresca, recibiruna corriente de aire frío, o mojarse porla lluvia cuando el cuerpo está "caliente", seconsideran causas de padecimientos más omenos graves. El tratamiento se encuadratambién dentro de estos conceptos, parabuscar el retorno al equilibrio corporal, quees generalmente la base para la salud.

Los problemas de higiene maternoinfantilmuestran también influencias de tipo cul-tural. Por ejemplo, los efectos nocivos deun "eclipse" sobre el feto en desarrollo sonconceptos difundidos en América Latina endiversas épocas. Se considera que el re-sultado de esta exposición puede ser el labioleporino, o la falta de desarrollo en alguno

de los miembros. La protección más gene-ralmente reconocida es el uso de objetos deacero (llaves, tijeras) en la cintura de lamujer embarazada.

Otro concepto relacionado con el em-barazo es la importancia que se concede a lasatisfacción de apetitos peculiares (antojos)de la futura madre como una forma de ase-gurar la salud del niño por nacer (8). Am-bos conceptos ilustran la existencia de creen-cias e ideas de tipo cultural, pero indican lapreocupación por asegurar el bienestar pre-sente de la madre y la salud futura del niño,premisas también de la higiene maternoin-fantil.

El destino que se da al cordón umbilical,una vez desprendido, se relaciona tambiéncon el futuro del niño. Especialmente engrupos indígenas de América, la disposicióndel cordón umbilical difiere para cada sexo.En el caso del varón, cuyas actividades enla vida adulta se relacionan con el exterior,explotando la tierra o el bosque, el cordónumbilical se ata a lo alto de un árbol, o seentierra en el campo de labranza. El de lamujer se entierra en un rincón de la casa, obajo el fogón, para asegurar en su futurouna vida hogareña. Esta preocupación porel destino final del cordón no tiene ningúnparalelo en nuestra cultura, la cual tiende adar énfasis a factores diferentes para asegurarla salud futura.

De nuevo es evidente la diferencia encuanto a las premisas que guían la conductabasada en principios de tipo cultural, de laque proviene de los basados en la prácticade la medicina moderna. El propósito deambas, no obstante, es el mismo: asegurarun embarazo normal, un parto feliz, y unfuturo para el niño que encuadre dentro delas normas y los propósitos de la sociedadpara todos y cada uno de sus miembros.

Existen diferencias sustanciales con loque pudiera llamarse el concepto del Diosvengativo, y la epidemiología moderna. Enmuchas comunidades indígenas, y hasta

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cierto punto en comunidades mestizas aisla-das, la presencia de un brote epidémico esexplicada como el resultado de la transgre-sión de las reglas morales y espirituales, y laconsiguiente imposición de un castigo porparte de la Divinidad como expiación por talpecado (9,10). En ocasiones la culpabilidadse relaciona con sucesos acaecidos en lalocalidad-incesto, adulterio, uso de fuerzas"sobrenaturales", etc. Miembros del grupo,considerados especialistas en el tratamientode enfermedades, con frecuencia se convier-ten en el vehículo principal de transmisiónde la epidemia debido, por ejemplo, a quellevan parásitos en sus ropas, u objetos con-taminados, que hacen que la infección sedifunda entre las familias de la comunidad,o entre las comunidades de la región.

Problemas relacionados con la interpreta-ción mágica de la enfermedad. Sería ma-teria de gran amplitud el analizar los diversosconceptos que pueden encontrarse sobreenfermedades cuyo origen se considerareside en la acción o la utilización de fuerzassobrenaturales. Baste sólo mencionar la casigeneral existencia de conceptos tales como elllamado "mal de ojo", los "males puestos",o sus variantes regionales en las que inter-vienen también factores culturales afroameri-canos.

Conviene analizar breve pero cuidadosa-mente el papel del practicante de la medicinatradicional, y su importancia en la persis-tencia o desaparición de dichos conceptos.

Indudablemente, hay individuos queafirman conocer y dominar los principiostradicionales para diagnosticar y tratar estetipo de padecimientos. En muchos casos setrata de individuos que sinceramente creenestar dotados de un poder especial que lespermite restaurar la salud de sus pacientes:disfrutan de aprecio, respeto y considera-ción de parte de los demás en la comunidady, por desgracia, en muchos lugares consti-tuyen el único recurso de que la comunidaddispone para confrontar sus problemas de

enfermedad. Este individuo, llámesele "cu-randero", "zajorín" o "rezador", con fre-cuencia es un miembro más de la comunidaden términos económicos, labra la tierra oexplota el bosque, y como pago por susservicios recibe el reconocimiento de suspacientes y unos "honorarios" simbólicos, depoca monta. Como miembro del propiogrupo cultural, tiene capacidad para enmar-car el estado anormal del paciente dentrode los principios de la medicina tradicional:aparentemente reconoce por su nombre a unproblema y lo hace menos difícil de resolver.

La importancia de estos individuos no es-capa al personal de salud pública. En primerlugar, desde el punto de vista cultural ellosmanejan entidades que la cultura misma re-conoce, ya sea en forma de padecimientosinducidos por la acción de fuerzas conocidas,o por el resultado de la acción de fuerzas so-brenaturales. El profesional médico está endesventaja en este sentido, dado que des-conoce la existencia de muchas de talesideas. Curanderos y médicos se encuentrana distintos niveles en relación con la comuni-dad: los primeros pertenecen al grupo,hablan su idioma, y manejan sus conceptos;los segundos, por lo contrario, son externosal mismo y manejan conceptos diferentes.

En segundo lugar, desde el punto de vistasocial, generalmente el médico que visita elárea rural proviene de la ciudad, donde hacrecido y se ha adiestrado; el curandero esnativo del lugar del propio grupo, y es bienconocido -y muchas veces muy apreciado-por los miembros de la comunidad. Porúltimo, desde el punto de vista económico,difícilmente puede el médico-a menos quesea patrocinado por una agencia oficial oprivada-competir con el curandero en elprecio de los servicios proporcionados. Sehace excepción de muchos charlatanes,quienes en ocasiones cobran cantidadesexorbitantes por sus maniobras.

Aunque cae fuera del campo de los con-ceptos mágicos tradicionales de la enferme-

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dad, vendría al caso mencionar aquí la posi-bilidad de que los tres tipos de factores antesmencionados sean la razón básica para lagran proporción de partos atendidos porempíricas en el área rural.

Cravioto et al. (11), con respecto a lacausalidad mágica de la enfermedad, mues-tran optimismo al afirmar que ". . . sihistórica y sociológicamente se puede deter-minar que en las comunidades con pensa-miento mágico no rige el principio de contra-dicción y que la experiencia, lejos de eliminaresas creencias mágicas, sirve para apoyarlas,se comprende que los programas de reeduca-ción deben partir de este conocimiento yque es necesaria la planeación de hechos quepuedan inducir a esas comunidades a laaceptación de la contradicción como modifi-cador fundamental del sujeto del conoci-miento, a modo de permitir una mayor velo-cidad en la diferenciación entre magia yciencia".

Problemas relacionados con la percep-ción cultural de la distancia social. Se puedepensar que el curandero, por su función,mantiene cierta posición de prestigio en lacomunidad, similar al que el especialistapodría tener en nuestra sociedad. Pero enla misma forma existen diferencias en lapercepción que el miembro común del mediorural tiene con respecto al profesional de lasalud pública. Esta percepción está ligada afactores tales como: 1) el origen, general-mente urbano, del profesional; 2) su posiciónsocioeconómica en relación con la del habi-tante del medio rural; 3) su posición comorepresentante de la cultura occidental mo-derna; y 4) su posición como un miembrode la estructura del poder regional o nacional.

Por su origen, el profesional es visto porla comunidad rural como perteneciente a unsistema diferente, y muchas veces hostil,como es el de la ciudad. El médico y laenfermera forman parte de ese medio, alcual teme el habitante del medio rural. Untemor tradicional-y no pocas veces justi-

ficado-es el de ser internado en un hospital,institución que es vista con grandes reservasporque se considera el lugar donde el indi-viduo sucumbe alejado de los suyos y enmanos de extraños. Médico y enfermera seidentifican con la institución y se les percibecomo entidades de ese sistema.

En casi toda la América Latina, el pro-fesional de la medicina (así como de otrasáreas del saber) pertenece a los estratoseconómicos y sociales más altos del país. Elcampesino identifica a estos profesionalescomo miembros representativos de lo que hasido generalmente la casta superior de supaís, similares por su origen al hacendado ogamonal, y encuentra que la distancia socialque le separa de ellos es insalvable.

El equipo de salud pública representa auna subcultura profesional. En contacto conindividuos de la comunidad rural, losfactores de distancia social tales como origeny posición socioeconómica se aútnan a los dedistancia cultural, y se reduce la posibilidadde establecer comunicación no ya sólo entérminos de idioma, sino también de con-ceptos culturales diferentes. El mundotelúrico y mágico del indígena difiere delmundo pragmático y racional del profesionalde salud pública: en la comunidad ruralmuchos problemas se resuelven a base deprocesiones y rogativas, de penitencias yresignación.

Por último, debe mencionarse también lapercepción del individuo del medio ruralrespecto a los representantes de la estructuradel poder, entre los cuales identifica al per-sonal de salud pública. Con frecuencia seha señalado en la bibliografía relativa laexistencia de actitudes de oposición, descon-fianza o temor hacia enfermeras y médicosen programas de salud. Este es un reflejo delas mismas actitudes producto de pasadasexperiencias con representantes de la estruc-tura del poder: Foster (2) y Aguirre Beltrán(4), entre otros, han hecho referencia aesta percepción, y es evidente que su resulta-

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do es conflictivo para la aceptación y elavance de los programas de salud públicaen el área rural. Pasadas experiencias conlos recaudadores de rentas, la policía, lamilicia, o los inspectores de alcoholes,coloran la actitud del individuo hacia otrosrepresentantes de las autoridades regionaleso nacionales, el personal de salud.

En diversas épocas y regiones han existidoactitudes de medidas que tienden a pro-teger a la población: comunidades ruraleshan mostrado violenta oposición a brigadasde vacunación antivariólica o de rociado deinsecticidas, las que se perciben como ele-mentos amenazadores de la seguridad per-sonal. Aún actualmente, en ciudades de losEstados Unidos, comunidades enteras seoponen a la adición de fluoruros al agua debeber. En muchas ocasiones, pues, la per-cepción del funcionario de salud públicacomo personal dotado de poder y miembrode la estructura nacional o regional delmismo, despierta la reserva y el temor delindividuo del medio rural, cuya percepciónde la distancia social que le separa de dichopersonal le hace rehuir la relación con él orechazar el programa.

Conclusiones

En las páginas anteriores se han men-cionado algunas características sociales yculturales en América Latina, cuya influenciaen la salud puede considerarse de gran im-portancia, y se ha discutido la composiciónde la población rural y sus patrones deorganización social y cultural. Factores talescomo el analfabetismo o el aislamientogeográfico no se han discutido porque elautor considera que tales aspectos podríanestar más ligados a programas de desa-rrollo nacional.

Se ofrecen algunas conclusiones principal-mente con el propósito de subrayar nueva-mente aspectos de la administración de lasalud pública ya incorporados en los pro-

gramas de varios países. Ciertas ideas que seexponen a continuación no sugieren unenfoque novedoso en la planificación de losprogramas, sino más bien una utilizaciónmás precisa de los recursos humanos de lacomunidad rural. Por último, se ofrecensugestiones acerca de la posibilidad demodificar hábitos y patrones de conductaen la población de modo que puedan sermás apropiados para la promoción de lasalud, que se facilitaría mediante la modifica-ción de hábitos y patrones de conducta departe también del personal de salud pública.

1. La administración de salud pública hareconocido ya la conveniencia de utilizar per-sonal especializado en ciencias sociales-antro-pólogos, sociólogos y psicólogos-en las activi-dades de los programas de salud pública. Entérminos generales este personal ha sido solici-tado para realizar actividades de investigación,asesoría y docencia. Con frecuencia los inte-reses profesionales y técnicos de este personalse encuentran en conflicto, pues hay divergenciaentre las necesidades técnicas de salud pública,y los propósitos profesionales del especialista enciencias sociales. Profesionales tanto de saludpública como de ciencias sociales deben pro-curar el establecimiento de mejores medios decomunicación mediante el mutuo conocimientode áreas y problemas: la efectividad del espe-cialista en ciencias sociales podrá ser mayor,dado que estará creando el mejor puente posibleentre las características de la cultura de lapoblación rural y las metas y objetivos de losprogramas de salud pública.

2. Con cierta frecuencia surge el problemade carencia de personal especializado y experi-mentado en ciencias sociales para el estudio deproblemas sociales y culturales en programasde salud. En términos generales, no ha habidola motivación necesaria en la formación de estepersonal para que haga una carrera en la saludpública. Debe procurarse ofrecer a este espe-cialista oportunidades similares a las que pue-den ofrecerse a profesionales de otras ramas dela salud pública: médicos, epidemiólogos, in-genieros, dentistas, y otros.

3. La organización propia de la comunidadpresenta frecuentemente características o pa-trones que permiten el uso de sistemas propiosde la comunidad para propósitos del programa.En este aspecto, como en muchos otros, un

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conocimiento básico de las características cul-turales de la población permitirá una planifica-ción realista, orientada hacia las necesidadessentidas por la comunidad, y en ocasiones utili-zando patrones propios de la misma comunidaden aspectos tales como, por ejemplo, la partici-pación de personas clave en las fases de plani-ficación de actividades, la difusión de mensajes,la formación de grupos de voluntarios, y unmayor interés de parte de la población porlograr el éxito de su programa.

4. Los programas de salud pública en elárea rural pueden encontrar apoyo mediante lautilización de auxiliares de las propias comuni-dades, hombres y mujeres, adiestrados para eldesarrollo de funciones específicas, tales comoparticipar en el levantamiento de censos y en-cuestas sanitarias, colaborar como intérpretes ytraductores, servir de enlace entre el programay las familias de la comunidad, y participar enlas actividades de la clínica y el centro de saludcompatibles con su nivel de adiestramiento. Enel Estado de California, E.U.A., auxiliares desalud de origen mexicano han probado su efica-cia participando en programas de salud desti-nados a la población agrícola migratoria, princi-palmente de origen mexicano, y el autor haelaborado un glosario especial de términos téc-nicos y populares de salud, en español e inglés,para uso de estas personas, que es distribuidopor el Departamento de Salud del estado.

5. Se ha insistido frecuentemente en la ne-cesidad de conocer las características sociales y

culturales de la población rural en la fase deplanificación de los programas de salud. Denuevo conviene mencionar este factor, y suimportancia para el personal a cuyo cargoestará la realización del programa. Un conoci-miento adecuado de la cultura local, libre deprejuicios y basado en un sincero interés porcomprender las premisas que guían la conductadel individuo del grupo rural, es fundamentalpara el establecimiento de mejores relacionesentre el personal del programa y los miembrosde la comunidad. De la misma manera, elpersonal de salud pública debe reconocer queciertos hábitos y formas de conducta, que sonperfectamente lógicos y conocidos por el per-sonal, no lo son para el campesino que acudea un servicio de salud y desconoce los veri-cuetos administrativos del archivo clínico, laconsulta médica, o la localización de los ser-vicios auxiliares de diagnóstico. El personaldel programa de salud debe, pues, adoptar unadoble posición de relación con la comunidad:aprender las características de la organizaciónsocial y sistemas culturales de esta comunidady orientar, paciente y cortésmente, sobre lascaracterísticas de organización de las depen-dencias de salud pública que el individuo debeconocer. El incidente infortunado que aleja alindividuo del servicio de salud, resentido yvejado, debe desaparecer mediante una ade-cuada comprensión de las diferencias sociales yculturales existentes en nuestros países de Amé-rica Latina.

REFERENCIAS

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(3) Vekemans, Rev. y Segundo, J. L. "Essay ofa Socio-Economic Typology of the LatinAmerican Countries". En Social Aspectsof Economic Development in Latin Ame-rica. UNESCO, Vol. I, págs. 67-93, 1963.

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(5) Spicer, E. H. Problemas humanos en el cam-

bio tecnológico, una exposición de casos.México, D.F.: Editorial Letras, S. A.,1963.

(6) Servicio Nacional de Salud, Chile. Concep-tos de salud y enfermedad (Informacióntécnica para profesionales). Santiago.Subdepartamento de Educación Sanitaria,1958.

(7) Wellin, E. "Water Boiling in a PeruvianTown". En Health, Culture and Commu-nity, Paul, B. D. (Ed.) New York: Rus-sell Sage Foundation, 1955.

(8) Kelly, I., García Manzanedo, H. y Gárate deGarcía, C. Santiago Tuxtla, Veracruz, Cul-ture and Health. México, D.F.: Institutode Asuntos Interamericanos-Dirección deEstudios Experimentales, Secretaría deSalubridad y Asistencia, 1956 (mimeogra-fiado).

(9) Paul, B. D. (Ed.) Health, Culture and Com-

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munity, Case Studies of Public Reactionsto Health Programs. New York: RussellSage Foundation, 1955.

(10) Holland, W. R. Medicina maya en los altosde Chiapas; un estudio del cambio socio-cultural. México, D.F.: Colección de An-

tropología Social, Instituto Nacional Indi-genista, 1963.

(11) Cravioto, J., et al. "Ensayo de sistematiza-ción del concepto de enfermedad trans-misible". Bol Ofic Sanit Panamer 53(2):136-144, 1962.

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ASPECTOS ECONOMICOS DE LOS SERVICIOS DESALUD EN LAS AREAS RURALESAlfonso Rochac 1

Caracferísticas económicas del medio rural

Para los propósitos de este trabajo, seentiende como población rural la que vivedispersa en el campo o en localidades de nomás de 2,000 almas, y cuya ocupación esprimordialmente la agricultura, la ganadería,la pesca, la selvicultura y algunas artesanías.

El habitante de este universo es llamadocampesino, labrador, labriego, ranchero,fazendeiro o de muchas otras maneras. Estepuede ser propietario, arrendatario, apar-cero, ocupante y trabajador rural.

En el medio urbano la ocupación asumevariadas formas: industrias, comercio, servi-cios, actividades administrativas y políticas.En el medio rural la actividad única, ocuando menos preponderante, es la agri-cultura. Esta contrasta con la industria enlas siguientes peculiaridades:

* Actividad que obedece a ciclos biológi-cos en los cuales el poder del hombre esincapaz de variar. El ritmo de cosechas oel nacimiento de animales no puede ace-lerarse ni retardarse. En la industria bastaparar el funcionamiento de las máquinas.

* Actividad sujeta a contingencias quegeneralmente no pueden predecirse ni seprotegen con seguros: heladas, sequías, erup-ciones volcánicas, ciclones, enfermedadesy plagas.

'Director del Departamento Económico y Social,Organización de Estados Centroamericanos, San Salva-dor, El Salvador.

* Alta inversión relativa por unidad deproducción.

* Pocas posibilidades de especializaciónen la mano de obra.

Estas peculiaridades hacen que las solu-ciones para acelerar el desarrollo del mediorural sean más complicadas que las del mediourbano.

La población

La América Latina tenía, en 1965, unapoblación que se aproximaba a los 244millones de habitantes. En 1970 llegará alos 280 millones y en 1980 alcanzará unos364 millones. Los Estados Unidos de Amé-rica tenía más población que la AméricaLatina en 1900, pero entre 1950 y 1960, laAmérica Latina se adelantó y desde entoncessu crecimiento demográfico absoluto y rela-tivo es superior. A fines de este siglo lapoblación latinoamericana será casi el doblede la de los Estados Unidos.

El aumento de la población (cerca de3% anual) representa un problema graveen América Latina. La difusión del empleode métodos de planificación familiar podría,en algunos años, reducir el aumento de lapoblación. Sin embargo, dichas técnicastardarían mucho en llegar al campesinado debajos ingresos y poca instrucción. Por lotanto, el exceso de población rural con-tinuará siendo un grave problema en ladécada de 1980-1989 y los niños que ahoranacen necesitarán trabajo entonces.

41


La absorción del excedente de poblaciónrural para las industrias manufacturerasprobablemente sea lenta. Es evidente que laagricultura deberá retener una proporciónimportante de la población rural. Pero serápreciso que existan condiciones de trabajoen condiciones de mayor eficiencia y pro-ductividad y en explotaciones económica-mente viables.

La tasa de crecimiento demográfico esmás alta en las zonas rurales que en lasurbanas. Si los campesinos siguen emigrandoa las ciudades, la problación urbana subirá arazón de 4.5% anual. La población ruralprobablemente crecerá a una tasa de 1.5%al año.

Actualmente del 33 al 50% de la fuerzalaboral agrícola en América Latina estádesempleada o subempleada. La causa prin-cipal de este fenómeno, a juicio de la FAO,probablemente radica sobre la tenencia de latierra. Una familia campesina que cuentacon una o dos hectáreas de mala tierra nopuede obtener crédito para realizar un cultivomás intensivo y carece de la preparación quele permita efectuar los cambios necesarios,por tanto sólo tiene la posibilidad de ocuparsus propias energías una parte del año entrabajos de eficiencia productiva. Para com-pletar su bajo ingreso, el jefe de la familia,junto con su esposa y sus hijos, se venobligados a trabajar a destajo en algunapropiedad vecina. Además, los arrendata-rios, aparceros o trabajadores poco puedenhacer para mejorar la mala utilización de suproprio trabajo ni los bajos salarios quereciben. Cientos de millares de estos campe-sinos emigran a las ciudades cada año enbusca de mejores condiciones de vida; peropocos de ellos mejoran su situación en elnuevo medio. Muchos cambian la pobrezarural por la pobreza urbana, porque laindustria y el comercio de la ciudad nopueden darles ocupación. Los tugurios delas ciudades de América Latina se estánextendiendo. En muchos lugares estos ba-

rrios son aceptados como parte inevitabledel panorama urbano. Se dan casos en queen estos barrios se están instalando serviciosde electricidad, agua corriente y hasta pavi-mento y desagiies. De esta manera se hanvenido formando cinturones de miseriaalrededor de las hermosas ciudades deAmérica Latina.

El escenario rural

El medio rural tiene por escenario losrecursos naturales, principalmente la tierray el agua en donde están, para explotación,animales y productos de la tierra.

La tierra en la América Latina cubre unaextensión de más de 1,500 millones de hec-táreas de las cuales 989 millones son bosquesy 538 millones son tierras aprovechables paracultivos. El cuadro 1 muestra la división entierras arables, regadas, cultivadas y pra-deras naturales.

Actualmente, sólo 162 millones dehectáreas están dedicadas a plantacionespermanentes y cosechas anuales; unos 376millones de hectáreas son praderas naturales.Algunos de estos pastos naturales podríandedicarse a cultivos. Los que no sirvieranpara cultivos anuales podrían aprovecharsepara praderas mejoradas, frutales u otrasplantaciones permanentes, inclusive bosquesbien administrados. Ciertos estudios recientesde suelos indican la posibilidad de apro-vechar con fines agrícolas grandes exten-siones de pastos naturales y bosques de lazona templada. Los nuevos pastos tropicalesabren amplios horizontes a la producciónganadera en millones de hectáreas de la zonatórrida.

Tanto en la actividad ganadera como en laproducción de frutas, hortalizas y otros culti-vos intensivos, los rendimientos se mantienenmuy por debajo del nivel de producción quecorresponde al estado actual de la cienciasagronómicas.

Hay 8.7 millones de hectáreas bajo riego

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ASPECTOS ECONOMICOS DE SERVICIOS RURALES DE SALUD

CUADRO 1-América Latina: Uso de la tierra (miles de hect6reas).

País Tierras arables' Tierras regadas Tierras cultivadasb Praderas naturales AfLo censual

Argentina ..... 143,856.0 1,500.0 1.0% 33,449.8 23.3% 110,406.2 76.7% 1960Bolivia ....... 14,318.6 64.0 0.5 3,091.0 21.6 11,227.6 78.4 1950Brasil ........ 160,544.0 141.0 0.9 67,976.0 42.3 92,568.0 57.7 1950Colombia ..... 19,653.0 226.0 1.2 5,047.0 25.7 14,606.0 74.3 1960Costa Rica .... 1,547.0 26.0 1.7 1,010.7 65.3 536.5 34.7 1963Cuba ......... 7,645.0 60.0 0.8 1,970.0 25.7 5,675.0 74.3 1952Chile ......... 14,539.0 1,363.0 9.4 4,265.2 29.4 10,273.8 70.6 1965Ecuador ...... 3,335.5 24.0 0.7 2,081.0 62.4 1,254.5 37.6 1954El Salvador... 1,245.9 - - 742.3 59.6 503.6 40.4 1961Guatemala .... 2,108.9 32.0 1.1 1,566.7 74.3 542.8 25.7 1962Hait ......... 870.0 65.0 7.5 370.0 42.5 500.0 57.7 (An. Est. FAO)Honduras ..... 1,718.4 66.0 3.8 895.8 52.1 822.6 47.9 1952México ....... 103,312.6 3,515.0 3.4 23,817.0 23.1 79,495.6 76.9 1960Nicaragua.... 2,599.0 - - 1,955.5 75.2 643.5 24.8 1963Panamá ...... 1,371.7 14.0 1.0 1,237.0 90.2 134.7 19.8 1961Paraguay ..... 10,759.0 8.0 0.7 859.0 8.0 9,900.0 92.0 (An. Est. FAO)Perdú ......... 11,415.8 1,212.0 10.6 2,596.3 22.7 8,819.5 77.3 1961República

Dominicana. 1,731.3 135.0 7.8 1,461.2 84.3 270.5 15.7 1950Uruguay ...... 16,099.0 27.0 0.2 2,251.7 14.0 13,847.3 86.0 1961Venezuela .... 19,177.5 246.0 1.3 5,219.4 27.2 13,998.2 72.8 1961

Total ...... 537,847.2 8,724.0 1.6 161,862.6 30.0 376,025.9 70.0

Fuente: F'AO. La agricultura en América Latina. Perspectivas para su desarrollo.* Excluye superficie en montes y bosques.b Comprende cultivos anuales + cultivos permanentes+praderas cultivadas+barbechos.

en América Latina. Sin embargo, existengrandes extensiones en la región que actual-mente no cuentan con este servicio. Aun enlas zonas en que ha practicado tradicional-mente la irrigación, esta se ha hecho conpoca técnica. A lo largo y ancho de laAmérica Latina se desperdicia más de lamitad del agua de riego. Mejorando loscanales de irrigación y la administración delagua, se aumentaría el rendimiento del sueloo se ampliaría la superficie regada. En laAmérica Latina son grandes y extensas laszonas que ofrecen posibilidades a la instala-ción de nuevas obras de riego. Sin embargo,en vista de la fuerte inversión que requierenlos nuevos proyectos, resulta más lógicoemplear los escasos recursos en mejorar lautilización del agua y el suelo en los sistemasde irrigación ya existentes.

La pesca y la explotación forestal, activi-dades que cuentan con grandes recursosinexplotados en la América Latina, no hantenido la atención que merecen. La pescarepresenta un medio de aumentar el consumode proteínas en los estratos de menor ingresode la población latinoamericana, y la explota-ción de los grandes bosques puede aumentaren un breve plazo el ingreso de monedaextranjera.

Tenencia de la tierra

En los estudios del Comité Interamericanode Desarrollo Agrícola (CIDA) se analiza lasituación actual de tenencia y los problemassocioeconómicos en general, en siete de lospaíses más grandes de América Latina:Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador,Guatemala y Perú. Un breve resumen de

43


algunas de las principales conclusiones detales estudios aparece en el cuadro 2.

El hecho más evidente que resulta deellos es la concentración de las tierras de

CUADRO 2-Número y superficie relativa de las expincluidos en el estudio del CIDA y otros.

cultivo en pocas manos y la reducida pro-porción de tierra que pertenece a las grandesmasas de agricultores. Otra conclusión igual-mente importante es que las unidades agríco-

,lotaciones agrícolas, por grupo de tamaño, en los paises

Sub- Familiarb

Multifamiliar Multifamiliar TotalPaíses familiar · % mediano grande d %

% % %

A raentinaNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

BrasilNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

ColombiaNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

Costa RicaNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

ChileNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

EcuadorNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

El SalvadorNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

GuatemalaNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

HondurasNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

NicaraguaNo. de explotaciones ...........Superficie ....................

PanamáNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

PerúNo. de explotaciones ...........Superficie .....................

43.23.4

22.50.5

64.04.9

68.03.2

36.90.2

89.916.6

85.114.9

88.414.4

64.311.3

50.83.5

53.3x.7.9x.

88.07.4

48.744.7

39.16.0

30.222.3

19.814.2

40.07.1

8.019.0

12.928.2

9.511.3

27.123.5

27.411.5

33.324.4

8.54.5

7.315.0

33.734.0

4.523.3

11.851.5

16.211.4

1.719.3

1.936.1

2.029.7

8.440.0

21.255.8

13.249.1

0.836.9

4.759.5

1.349.5

0.431.1

6.981.3

0.445.1

0.120.8

0.144.6

0.225.2

0.629.2

0.218.6

2.4 1.15.7 82.4

* Fincas suficientemente grandes como para emplear a dos trabajadores, con los ingresos típicos, mercados, capital y nivelestecnológicos que prevalecen actualmente en cada región.

h Fincas suficientemente grandes como para emplear de dos a cuatro trabajadores, suponiendo que la mayor parte del trabajode la finca es realizado por la familia que ocupa la misma.

e Fincas suficientemente grandes como para emplear de cuatro a doce trabajadores.d Fincas suficientemente grandes como para emplear más de doce trabajadores.Fuentes: CIDA. Tenencia de la tierra y desarrollo socioeconómico del sector agrícola. Washington, D.C. Unión Panamericana,

19;5 y 19X6.Para los países no incluidos en el estudio del CIDA (Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá) publicaciones

censuales respectivas.

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100.0100.0

100.0100.0

100.0100.0

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las más pequeñas son las que tienen produc-ción de mayor valor por hectárea de tierra.

Los estudios del CIDA también indican queuna mejor distribución de los derechos deagua pudiera tener igual importancia que ladistribución de los derechos sobre la tierra,en lo que se refiere a estimular tanto laproducción como la productividad.

Los problemas de tenencia y otros rela-cionados con la mala distribución de latierra parecen estar asumiendo caracteresaún más agudos en toda la región. Estopuede atribuirse al explosivo aumento depoblación, al hecho de que se estén implan-tando técnicas que requieren menos mano deobra sin haberse creado nuevas fuentes deempleo urbano en igual proporción y, final-mente, a las crecientes aspiraciones socialesde los campesinos, que rápidamente estánllegando a su punto crítico.

Una estrategia completa y flexible parael mejoramiento de la estructura agraria

requiere una combinación diferente de pro-yectos y énfasis en los planes de cada país.

El producto agrícola

La producción agrícola ha aumentado aun ritmo un poco más acelerado que el dela población. La tasa de aumento porpersona fue sólo de 0.8% anual durante losúltimos 15 años. Pero hay tendencias alenta-doras al analizar país por país. El aumentode la producción en unos países se vio contra-rrestado por la baja producción en otros.

En general ha aumentado la producciónpor persona empleada en la agricultura, peroesto se atribuye a que millones de campesinoshan cambiado el subempleo de la agriculturapor la falta de empleo en el medio urbano.Una parte apenas de este aumento de produc-ción se debe al uso de mejores técnicas decultivo. El cuadro 3 indica la producciónmedia por países.

CUADRO 3-América Latina: Producto Bruto Interno Agrícola (PBIA) y Producto Bruto Interno No Agrícola (PBINA),por persona ocupada (precios en dólares, 1960).

PBIA por persona ocupada en el PBINA por persona ocupadasector agropecuario

País

1950/1952 1963/1965 Cambio Tasa 1950/1952 1963/1965 Cambio Tasa% anual % % anual %

Argentina ................ 1,320 1,856 40.6 1.3 1,835 2,091 14.0 1.0Brasil ................... 363 534 47.1 3.0 1,084 1,266 16.8 1.2Chile ................... 471 682 44.8 2.7 1,510 1,978 31.0 2.1Ecuador ................ 293 364 24.2 1.7 510 799 56.7 3.5Paraguay ............... 439 428 -2.5 - 789 736 -6.7 -

Peri .................... 238 381 60.0 3.7 839 1,178 40.4 2.6Venezuela ............... 455 837 84.0 4.8 3,403 4,302 26.4 1.8Costa Rica ............... 709 776 9.4 0.7 1,134 1,616 42.5 2.8El Salvador ............. 319 404 26.6 1.8 867 1,394 60.8 3.7Honduras ................ 276 637 130.8 6.6 1,023 967 -5.5 -México ................. 280 350 25.0 1.7 1,507 2,046 35.8 2.4Nicaragua ............... 422 593 40.5 2.6 1,032 1,346 30.4 2.1Panamá ................ 523 699 33.7 2.3 1,374 1,989 44.8 2.9

Total ................. 410.5 558 37.4 2.5 1,441 1,769 22.8 1.6

Fuente: Naciones Unidas, Comisión Econ6mica para América Latina (CEPAL), en baue a las cifras oficiales de los países.

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Los ingresos agrícolas

El producto interno agrícola de AméricaLatina muestra un promedio de 558 dólarespor persona durante el período 1963-1965,comparado con 1,769 dólares correspon-dientes al producto no agrícola. Estos pro-medios ocultan siempre profundos problemasde miseria, dada la distribución desigual delos ingresos entre un sector minoritarioacaudalado y una mayoría pobre. En Améri-ca Latina los ingresos son siempre más bajosen la agricultura que en los otros sectores.El problema de la pobreza en el sectoragrario es mucho más grave de lo que indicanlos promedios. Por ejemplo, en uno de lospaíses más grandes de América Latina, segúnlas estadísticas de 1960, el 60% de las fami-lias dedicadas a la agricultura percibían 210dólares o menos al año, y el ingreso mediopor familia en este grupo era de 175 dólares.

En el mismo período el sector más favore-cido que representa el 1% de los 9 millonesde personas pertenecientes al sector agrariode ese país declaró una renta familiar de3,000 dólares anuales.

Los obstáculos para el desarrollo rural

El retraso del medio rural latinoamericanose atribuye a:

Concentración de la propriedad agraria

De los estudios de tenencia de la tierrarealizados por el CIDA se desprende que enlos siete países investigados había 5.4 millo-nes de explotaciones que ocupaban 489millones de hectáreas. De estas, las explota-ciones grandes, trabajadas por muchas fa-milias campesinas, representaban sólo el2.6% del total de unidades, pero ocupabanel 46% de la superficie total. Estas explota-ciones grandes, de las que había 138,555,tenían un tamaño promedio de 1,626 hec-táreas. En el otro extremo, los 2,862,662 deexplotaciones de tipo familiar representaban

el 52.7% del total, pero ocupaban sólo 11.5millones de hectáreas, o sea 2.3% de lasuperficie, y tenían un tamaño promedio de4 hectáreas.

El monocultivo

En muchos de los países latinoamericanosla agricultura se organizó en torno al sistemade grandes plantaciones de un solo producto:café, caña de azúcar o bananos. Este sistemaha perdurado tanto por la falta de serviciosnecesarios para obtener la diversificacióncomo por el escaso poder adquisitivo delconsumidor nacional y la sobreabundanciade mano de obra agrícola. Los monocultivossiguen manteniendo en zozobra las eco-nomías nacionales, y no ha progresado ladiversificación que las haría menos vulnera-bles a las fluctuaciones de los preciosmundiales de productos agrícolas básicos.

Bajos rendimientos

La concentración en grandes propiedadesno produce los mejores resultados. En unpaís grande de América Latina las explota-ciones familiares cultivan el 59.8% de lastierras agrícolas del país y su producciónpor hectárea tiene un valor de 881 unidadesmonetarias. En cambio, los empresariosgrandes cultivan sólo 17.4% y obtienen unrendimiento de sólo 170 unidades monetariaspor hectárea.

Insuficiencia de crédito agrícola

En la mayoría de los países el agricultormediano y el pequeño no ha tenido accesoal crédito agrícola en cantidad suficiente. Elfinanciamiento que hay es de tipo comercialy favorece principalmente a los productoresgrandes. Además, el pequeño y medianoempresario sólo en muy pocos casos puedeobtener asistencia técnica como elementocoadyuvante del crédito.

Los organismos de crédito agrícola en

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América Latina han tenido, en la mayoríade los casos, muy poco efecto en el desa-rrollo de la agricultura. Les falta personalcapacitado y carecen de medios físicos detrabajo y aun de recursos suficientes paraconceder préstamos. En los últimos años,al cobrar importancia la planificación de laagricultura, los servicios de crédito realizanciertos esfuerzos para encauzar su financia-miento a programas integrados al plan na-cional de fomento.

Las mejoras operadas en los últimos añosse han debido a la ayuda financiera externay, principalmente, a su concesión en condi-ciones favorables, plazos amplios, tipos deinterés bajos, períodos iniciales de gracia yamortización en moneda nacional.

Falta de extensión agrícola

Para lograr que un mayor número depersonas se conviertan en productores agríco-las eficientes, es preciso disponer de personaldebidamente capacitado para prestar servi-cios de extensión. Por el momento hay pocosespecialistas en esas tareas.

En América Latina se han ensayadovarios sistemas de extensión agrícola que seemplean en países más avanzados. Esossistemas, debidamente adaptados al medioambiente, han dado muy buen resultado. ElBrasil puede mostrar muy valiosa experien-cia de varios años con la Asociación Brasi-leña de Crédito y Asistencia Social (ABCAR),ofreciendo asistencia técnica a agricultores,amas de casa y niños de las zonas rurales. ElInstituto Interamericano de Ciencias Agríco-las y la FAO han podido, con relativamentepocos recursos, contribuir al refuerzo de lasservicios de extensión agrícola en muchaspartes de la región. La Agencia para elDesarrollo Internacional del Gobierno delos Estados Unidos aportó cuantiososrecursos durante varios años para establecery mantener los servicios de extensión enbuena parte de América Latina, mientras

los países mismos estuvieran en condicionesde hacerse cargo de esta tarea.

El problema de la extensión agrícola cobraproporciones totalmente nuevas si se planteaen su aspecto más amplio de mejorar laproductividad y las condiciones de vida deaproximadamente 10 millones de familiascampesinas de ingresos medios y bajos entoda la región. A los efectos de este estudiose considera que una meta razonable consisteen hacer llegar el crédito y la asistenciatécnica a 6.5 millones de estas familiascampesinas entre el momento actual y 1980.

La asistencia técnica necesaria se calculaa razón de una persona capacitada técnica-mente por cada 80 ó 100 familias. Con-siderando el número de familias latinoameri-canas que deben ser ayudadas para elevarla producción, llegamos a cifras bastantedramáticas.

El personal necesario para esta obragigantesca puede calcularse en 130,000nuevos técnicos en agricultura y en economíadoméstica.

Deficiente mercadeo

Los agricultores latinoamericanos, sobretodo los pequeños y medianos, no han con-tado con facilidades para clasificar, embalar,conservar y vender sus productos. Losúnicos que se venden de acuerdo con normasfijas de clasificación y de calidad y a preciosregulados por la cotización del día son losproductos de exportación, como el café, elalgodón y el azúcar, y aun en el caso deestos, los que se benefician más con elsistema son, en muchos casos, los inter-mediarios, más que los productores. Engeneral hay gran escasez de depósitos refri-gerados-silos y almacenes de toda clase-que significa apreciables pérdidas de cerealesy frutas. Por falta de depósitos refrigeradoslos ganaderos no pueden almacenar la carnepara venderla en otras épocas del año en quelos precios suben.

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La falta de mercados organizados deter-mina una situación en que muchos interme-diarios participan sucesivamente en la distri-bución y venta, a expensas del productor ydel consumidor.

Falta de infraestructura de salud

Es indispensable contar con los elementosnecesarios que proporcionen un mínimo deservicios básicos de salud que garanticen unaatención constante a las poblaciones rurales.

Los problemas de la salud se agravanpor el ritmo acelerado del crecimientodemográfico y el éxodo rural hacia las ciuda-des que experimentan los países de AméricaLatina. El asentamiento de estos peregrinosdesocupados o semiocupados en las ciudadesdemandan servicios básicos que difícilmentese pueden satisfacer por su tamaño y costoelevado.

Esas deficiencias reducen el aprovecha-miento del factor humano en el esfuerzo pro-ductor, resultando un peligroso descontentoen la población mal atendida.

Factores favorables al desarrollo rural

Hay varios factores que influyen favora-blemente en el desarrollo de la agricultura.

Aprovechamiento de la mano de obra

La mayoría de los productos comprendi-dos en la categoría de alimentos protectoresrequieren alta participación de la mano deobra. Los estudios modernos de la produc-ción de estos artículos indican que, salvo enla avicultura, todos los renglones de altovalor alimenticio pueden producirse con igualeficiencia económica en las unidades agríco-las de tamaño familiar que en las empresasgrandes. En muchos casos, la unidad de tipofamiliar, si está bien organizada, capitalizaday cuenta con la debida preparación técnica,produce con más eficiencia que las explota-ciones grandes.

Las crecientes expectativas sociales

El segundo elemento positivo radica enlas crecientes expectativas de la poblacióncampesina latinoamericana y su insistenciaen pedir reformas. Esto, unido a la relativafalta de tierras nuevas aptas para el cultivoy al alto costo de abrir nuevas, probable-mente requerirá que las grandes propiedadesmal aprovechadas sean divididas en fincasde tamaño familiar. Estas fincas pueden ydeben ser dedicadas a la producción deartículos de alto valor almenticio que ayudena mejorar la dieta popular. Por lo tanto, lasfincas familiares y económicas parecenofrecer esperanzas para el futuro. Debereconocerse, sin embargo, que el problemaes difícil y que su solución consiste en valersede todos los medios para transformar amillones de familias de escasos recursos yconocimientos en hábiles productores agríco-las capaces de administrar las complejasexplotaciones futuras, que pueden y debenser económicamente viables.

Sustitución de importaciones

Existe la posibilidad de desplazar, conla producción interna, las importaciones dedeterminados productos agropecuarios ybienes semielaborados y terminados quepueden producirse en la región.

Industrialización de la agricultura

El desarrollo eficaz y acelerado de laproducción agropecuaria seguirá dependien-do en gran parte de la acción de empresasde tipo comercial, que, cuando están enmanos de personas progresistas, general-mente están en mejor posición que los pro-ductores pequeños en lo que respecta a sucapacidad de aprovechar los adelantostecnológicos para producir y colocar susartículos. Estas empresas organizadas enalgunos casos en forma de sociedades mer-cantiles y en otros como cooperativas,

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operan con eficiencia en la industrializaciónde fibras, maderas, pieles y artículos ali-menticios. El ideal sería un óptimo desa-rrollo de empresas cooperativas del tipo queha prosperado en Brasil (Sáo Paulo), CostaRica, México, etc., entre los productores deleche, aves de corral, frutas, maderas, etc.

Al amparo de los procesos de integraciónde la Asociación Latinoamericana de LibreComercio (ALALC) y el Mercado ComúnCentroamericano, se está produciendo en laAmérica Latina un amplio desarrollo indus-trial basado en la transformación de materiasprimas. Entre las actividades comprendidasen este movimiento figuran la deshidrataciónde leche y otros alimentos, el curtimientode pieles, la producción de harina de pesca-do, aceites vegetales y tejidos, la elabora-ción de pulpa y papel de madera y bagazode caña, la producción de jabones y la con-servación de frutas, legumbres, mariscos,etc. Este desarrollo es muy promisorioporque impulsa la diversificación de la pro-ducción agrícola al ofrecer a los agricultoresla posibilidad de elaborar sus productos enla propia localidad, aumentando así su valor.

El financiamiento externo

El financiamiento externo del sectoragrícola de los países latinoamericanos haadquirido gran significación en el últimoquinquenio, especialmente con las opera-ciones del Banco Interamericano de Desa-rrollo, el Banco Internacional de Recons-trucción y Fomento y sus organismosasociados (la Asociación Internacional deFomento y la Corporación Financiera In-ternacional), la Agencia para el DesarrolloInternacional (EUA) y el Banco de Expor-tación e Importación.

Este financiamiento se ha destinado a pro-gramas de crédito agrícola, colonización yasentamientos campesinos, riego, mecaniza-ción, electrificación rural, vivienda y desa-rrollo de la comunidad.

Asistencia técnica

La asistencia técnica ha ido cobrandoimportancia como fuerza coadyuvante parael desarrollo agrícola de América Latina.

Importancia de la población rural en eldesarrollo económico

La población marginada

En América Latina hay un sector de lapoblación rural que vive al margen de laeconomía monetaria. Es la llamada pobla-ción marginada que el Dr. George Hills, dela Universidad de Wisconsin, describe de lasiguiente manera: Un segmento de la pobla-ción rural que, con escasas excepciones, noha participado, ni se le ha brindado laoportunidad de participar, en los crecientesprogramas de fomento agrícola. Este seg-mento está representado por el campesinoque posee una pequeña parcela de tierra,la misma parcela o un fragmento de ella quesu padre y varias generaciones de sus ante-pasados habían poseído y labrado antes queél. Para generaciones pasadas, esa tierra quehoy labra y en la que vive, significó inde-pendencia y una subsistencia por lo menosigual, cuando no mejor, a la de otros miem-bros de la clase campesina. Sin embargo,para el ocupante actual que enfrenta unmundo nuevo y exigente y que se percatade que vive en una sociedad atribulada ysujeta a cambios constantes y en una eco-nomía inestable que parece ofrecer nuevoshorizontes y oportunidades para los que lorodean, pero que para él sól61o acarreanpobreza y miseria cada vez mayores, tan sólorepresenta una despiadada miseria.

Estos campesinos constituyen una mayoríaabrumadora del total de la población rural,así como de la población general; repre-senta a los remanentes de las civilizacionesindígenas que florecieron en la época pre-colombina. Todos tienen característicasculturales. Todos comparten una mezcla de

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regímenes institucionales ibéricos y propiosdel indio americano que, a veces, se compli-can aún más con constumbres africanas,dependiendo de la región en que viven actual-mente. Comparten características económi-cas comunes; sus métodos de cultivo se basan"enteramente en las clases de factores deproducción que han sido aplicados por loscampesinos (sus antepasados) durante gene-raciones". El trabajo humano, a vecescomplementado con el de bestias, se efectúacon las herramientas más elementales: elmachete, la escardilla o la azada; los arados,cuando existen, son de los tipos más primi-tivos. En otras palabras, estos campesinospractican lo que los economistas modernoshan dado en llamar la "agricultura tradi-cional".

El éxodo rural

El desempleo o el subempleo de obrerosrurales han producido un éxodo hacia lasgrandes ciudades. Son campesinos que sintener una porción de tierra donde hacersiquiera cultivos de subsistencia buscanocupación en las áreas urbanas. Esta emigra-ción ha dado lugar a una serie de problemas.

El éxodo rural ha ido formando en losalrededores de casi todas las ciudades latino-americanas, barrios marginales (en Lima sellaman barriadas; en Santiago, callampas;en Recife, mocambos; en Caracas, ranchos;en Río, favelas; y en Buenos Aires, villasmiseria). Estos barrios fueron pobladosoriginalmente por intrusos; pero con el trans-curso del tiempo, las casas improvisadasfueron ensanchadas y asumieron un papelfuncional en el barrio. Actualmente secompran, venden y alquilan estas viviendasdefectuosas. En Caracas más del 35% delos habitantes de la ciudad viven en ranchos,no obstante la construcción de grandesedificios multifamiliares con capacidad para160,000 personas. En Río de Janeiro lapoblación de las favelas, que ascendía a

unos 400,000 habitantes en 1947, aumentóa 900,000 en 1961, representando el 38%de la población de la ciudad. En el nordestedel Brasil los mocambos de Recife contabancerca del 50% de la población de esa ciudaden 1961.

En Lima la población de las barriadassubió de aproximadamente 100,000 en 1958(el 10% de la población de la ciudad) acerca de 400,000 en 1964 (más del 20%).En la Argentina tal vez el 10% de la pobla-ción del Gran Buenos Aires vive en lasvillas miserias.

En estos barrios predominan la miseria,el hacinamiento y las enfermedades. En esteambiente se engendran las tensiones sociales.Esta situación es muy distinta de la que seobserva en las zonas rurales, ya que enestas la escasez de viviendas es aún mayoren números absolutos, aunque la dispersiónde la población la haga menos evidente. Enestas zonas el problema se acentúa porqueel ingreso real en promedio es más bajo queen las zonas urbanas. El presupuesto de lasfamilias campesinas generalmente da menorprioridad a la vivienda que a los gastosdestinados a la adquisición de tierras, ali-mentos, ropa o educación.

Este éxodo ha agravado el problema dealojamiento de las poblaciones urbanas encuanto a procurar techo a familias quecarecen de ingresos seguros y suficientes paracubrir las amortizaciones por empresa o larenta de viviendas.

Entre 1950 y 1960 la población urbanaaumentó en 55% o sea 4.5% anual, mientrasque la población rural se incrementó sólo1.5 % anual. La CEPAL muestra las siguientescifras comparativas.

1950 1960 1965 1975Población urbana

(porcentaje deltotal) 39% 46%

Población urbana(millones dehabitantes) 61 95

49% 54%

115 157

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El éxodo rural aumenta también losíndices de delincuencia, la cual adopta mu-chas manifestaciones, como los delitos contrala propiedad, la prostitución, etc. Igualmenteaumentan la mendicidad y el alcoholismo.

Necesidad de viviendas económicas

Según la Organización de los EstadosAmericanos, el déficit de viviendas entoda la América Latina ascendía a unos 25millones de unidades en 1951. En esta cifraestán comprendidas 15 millones de casasrurales que debían ser reemplazadas. En elsector urbano, cerca de 4.2 millones deviviendas necesitaban reemplazo y otros 5.6millones requieren rehabilitación.

En la década de 1950 varios Gobiernoslatinoamericanos formularon políticas enca-minadas a superar los problemas socialesexistentes. Chile, Costa Rica y Colombiafueron los primeros que adoptaron progra-mas de vivienda antes de 1961. No obstantelas medidas adoptadas, la inflación, el con-trol de alquileres, la escasez de recursospúblicos, la falta de datos, la poca tierradisponible y el aumento de los costos deterrenos y de la construcción hicieron con-trapeso a los planes habitacionales enmuchos países.

El Acta de Bogotá y la Carta de Puntadel Este dieron estímulo a una mejor com-prensión de la importancia de la viviendaen los planes de desarrollo socioeconómico.

La nueva orientación ha reducido latendencia desfavorable del decenio anterior.El BID ha contribuido sustancialmente a estecambio, por medio de préstamos y de opera-ciones de asistencia técnica. En muchospaíses se crearon entre 1960 y 1966 institu-ciones encargadas de formular y ejecutarprogramas de vivienda para favorecer a lossectores de bajos ingresos.

Estos organismos han puesto el créditopara vivienda al alcance de familias de bajosingresos, actuando por medio de las coopera-

tivas, Asociaciones de Ahorro y Préstamos,programas de esfuerzo propio y de ayudamutua y planes de sindicatos y de gobiernosmunicipales (cuadro 4).

La ayuda internacional contribuye a satis-facer la demanda de viviendas de la pobla-ción en rápido crecimiento. Pero la inter-vención gubernamental es necesaria para:1) ayudar a financiar la construcción deviviendas para la población más necesitada,2) promover la creación de las institucionesnecesarias, 3) estimular la movilización derecursos internos hacia este tipo de inver-sión, y 4) canalizar capitales para el aliviode esta situación.

La nutrición

Debido a la pobreza rural gran parte delos habitantes de América Latina se

CUADRO 4-Construcci6n de viviendas en el quinquenio1960-1965 en América Latina.

Países No. de viviendas Valor (EUA$)

Argentina ........... 595,100Bolivia ............. 2,461 8,649.00Brasil .............. 37,461 3,377.00Colombia ........... 193,352 441,081,00Costa Rica .......... 13,313 60,201.40Chile ............... 207,082 658,160.50Ecuador ............ 22,962 86,683.50El Salvador ......... 2,915, 17,280.00·

Guatemalab......... 3,582 20,100.00Honduras ° .......... 5,505 2 1 ,419.50dMéxico e ............ 336,753 56,609 .00 fParaguay ........... 11,067 25,636.30Per ............... 222,361 317,229.40República Dominicana 19,052 86,404.90Venezuela .......... 138,333 795,376.50

Totalh........... 1,811,299 2,598,208.00

Fuente: BID. Fondo Fiduciario de Progreso Social, SextoInforme Anual, 1966. Progre8o eocioeconómico en AméricaLatina, 1967, pág. 19.

Solamente 1965.b Costo promedio por casa.o Teguicigalpa y San Pedro Sula.dExcluye 1965.e Incluye período 1958-1964.f Incluye construcciones en 1965.e Excluye 1961.b Excluye Haití, Nicaragua, Panamá y Uruguay.

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mantienen con una alimentación deficienteen proteínas (especialmente de origenanimal).

La dieta popular de la América Latinaconsiste en un exceso de hidratos de carbono(almidón y azúcar) con serias limitacionesen proteínas. En algunas zonas los proble-mas son aún más graves. Hay países deAmérica Latina donde la disponibilidadmedia de calorías está entre 1,800 y 1,900por día, por persona, cuando a juicio de laFAO el mínimo para mantener la salud esalrededor de 2,500 calorías. En los EstadosUnidos y en los países más prósperos deEuropa, Australia y Nueva Zelandia, ladisponibilidad media de calorías es de másde 3,000. Estas cifras se refieren sólo adisponibilidad, sin que ello asegure que elconsumo esté a los mismos niveles. Porotra parte estas cifras representan tambiénpromedios.

América Latina es importador neto de ali-mentos. Se gasta tanto en estas importa-ciones que en algunos casos el desarrollode la industria y el comercio en los centrosurbanos se ha visto retardado por falta derecursos para pagar las indispensables im-portaciones de equipo y materiales. Por nocrecer con la rapidez necesaria, las empresasurbanas tampoco han podido absorber elexceso de población que llega del campo. Enmuchas partes de la región se observa grandesempleo, acompañado, por lo general, deaumentos inflacionarios en el costo de vida.

En 1964 los países miembros de la ALALC

importaron 965 millones de dólares de pro-ductos agropecuarios, de los cuales 553millones provinieron de fuera de la zona.Entre estas importaciones figuraron trigo,tabaco, aceites vegetales, mariscos, pulpa demadera, carnes, pieles y cueros.

Organismos locales, nacionales e interna-cionales han ensayado la solución de ladeficiente nutrición mediante el reparto dealgunos alimentos como harinas, aceitesvegetales, leche en polvo, etc. En varios

países se ha utilizado la distribución dealimentos en diversos programas de desa-rrollo y en particular en obras de desarrollode la comunidad. Estas experiencias, aunquede importancia, no han resuelto aún esteserio problema.

Los servicios de salud en el bienestar rural

Personal y servicios médicos

Entre los problemas más importantes dela América Latina en el campo de la saludse encuentran: 1) la limitada disponibilidadde personal médico y paramédico, 2) lalimitada cantidad y calidad de los centrosasistenciales, y 3) la inadecuada distribucióngeográfica de dichos centros.

En los últimos años se han venidoregistrando aumentos en el número de médi-cos por habitantes. La tasa para la región,que era de 5.4 por 10,000 habitantes en1957 se elevó a 5.8 en 1963.

Esta tasa variaba entre los distintos países,desde 14.9 hasta 0.7. Hay tres países quecontaban con 3 médicos por 10,000 habi-tantes.

En la mayoría de los países, los médicosse encuentran concentrados en los centrosurbanos más importantes, registrándosecasos donde el 61% ejercía su profesión enel área de la capital, con una tasa de 12.5médicos por 10,000 habitantes, mientras queen el resto del país dicha relación era desólo 0.9.

Existe un déficit en el personal de enfer-meras y auxiliares. Este es insuficiente yen su mayoría carece de adiestramiento ade-cuado. En el número de dentistas se haregistrado un aumento entre 1960 y 1963,elevándose la tasa por 10,000 habitantes de2 a 2.3. Pero siempre hay escasez en estaclase de profesionales. Para mantener estatasa se necesitarán 67,000 dentistas en 1971,o sea un aumento de 15,000 sobre las cifrasde 1963. Para reemplazar a los dentistas

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que no continuarán en el ejercicio profe-sional, se necesitarán otros 5,000.

Se han producido aumentos de im-portancia en términos absolutos en los servi-cios asistenciales. En 1960 había 8,400hospitales, con 670,000 camas (3.2 por cada1,000 habitantes) y en 1964 existían unos10,000 hospitales con una disponibilidad de760,000 camas (3.2 por cada 1,000 habi-tantes), es decir, los aumentos sólo cubrieronel crecimiento de la población. Para man-tener la misma relación hasta 1971 seríanecesario que el total de camas se elevaraa 930,000 en ese año.

Las disponibilidades de servicios hospita-larios varían considerablemente entre paísesy entre regiones dentro del mismo país. En1960 la proporción de camas por milhabitantes variaba entre 6.7 y 0.6. Se observauna concentración de los servicios en losprincipales centros de población urbana, perohay necesidad urgente de extender estosservicios a las zonas rurales.

Los servicios de salud deben redoblarsepara aumentar las posibilidades de bienestarde las poblaciones rurales. La falta de unpuesto rural o de un hospital de campo ode servicios de ambulancia o rescate de enfer-mos permite ver todavía el espectáculocomún en nuestros campos de transportarpacientes en hamaca o las filas interminablesde labriegos que esperan desde la madrugadaa las puertas de las clínicas de consultaexterna.

Estos servicios no pueden ser pagadostotalmente por los usuarios, de ahí que,hasta donde sea posible, deben ser a base deremuneraciones pecuniarias. Este es unsubsidio de carácter social que se debe alas clases de bajos ingresos.

Es natural argumentar que esta propuestaes un espejismo, pues la solución seríagarantizar ocupación plena y mejorar el nivelde salarios y el régimen de tenencia de latierra. Pero en tanto que estos medios sepongan en práctica, el Estado tiene que

asumir su papel de custodio de la salud delos grupos rurales que hasta el momentoson poco favorecidos.

El saneamiento ambiental

Las enfermedades asociadas a malas con-diciones de saneamiento ambiental influyenmucho en las altas tasas de mortalidad de lamayoría de los países de América Latina.

De estas enfermedades, las relacionadascon la insuficiencia o mala calidad del agua(gastritis y enteritis) están en primer lugar.Según las últimas estadísticas disponibles,correspondientes a 1963 y 1964, estas enfer-medades constituyeron la primera causa demortalidad en seis países. También figuranentre las causas principales de defuncioneslas que se propagan por el uso de aguascontaminadas: tifoidea, paratifoidea, y lasdisenterías en sus diversas formas.

En la Carta de Punta del Este se señaló,como meta para el decenio, suministraragua potable y servicio de alcantarillado porlo menos al 70% de la población urbana yal 50% de la población rural. Para alcanzaresta meta, estos servicios deberán propor-cionarse a una población adicional de algomás de 35 millones de personas en lasáreas urbanas y de alrededor de 43 millonesen las rurales.

De acuerdo con estimaciones recientes, en1965 sólo el 61% de la población urbana dela región (75 millones de personas) y el 15%de la población rural (17 millones de per-sonas) disponían de servicio de agua. Losporcentajes de la población urbana servidavariaban entre el 25% en un país y el 100%en otro. Fueron solamente nueve los paísesque lograron superar la meta establecida enPunta del Este en aquel año. En las áreasrurales, la proporción de población servidaoscilaba entre el 2% en un país y el 71%en otro. Fue uno el que superó la meta, ysiete países los que tenían niveles inferioresal 10 por ciento.

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Se considera que para alcanzar las metasgenerales establecidas para 1971 en la Cartade Punta del Este, sería necesario dotar deservicio a 6 millones de habitantes por añoen las áreas urbanas y a 17 millones en laszonas rurales. Estas cifras muestran lamagnitud del problema que confrontan lospaíses de la región.

El desarrollo de la comunidad

El término "desarrollo comunal" se usapara indicar los procesos por los cuales losesfuerzos del pueblo se unen con los de lasautoridades gubernamentales con los siguien-tes propósitos:

* mejorar las condiciones económicas,sociales y culturales de las comunidades;

* integrarlas a la vida de la nación; y* capacitarlas para contribuir plenamente

al progreso nacional.

El conjunto de procesos del desarrollocomunal está constituido por dos elementosesenciales: 1) la participación del pueblo enlos esfuerzos por mejorar sus normas devida con gran despliegue de su propiainiciativa, y 2) la facilitación de serviciostécnicos y de otra naturaleza que estimuleny hagan más efectiva la iniciativa y la ayudapropia y mutua. El desarrollo comunal seexpresa en forma de programas preparadospara lograr una gran variedad de mejorasespecíficas.

La planificación nacional y regional debeincluir la planificación local, el estudio y laproyección de las necesidades y remediospara los males de las comunidades máspequeñas. Debe tratarse de que los movi-mientos tecnológicos e ideológicos de refor-mas-agraria, urbana, tributaria y educa-tiva-se ajusten a programas concretos devida local y tengan en cuenta las modalidadespropias de los sitios y de comunidades quelos pueblan.

Las comunidades son realmente losnúcleos primarios y las raíces de la nación.

En síntesis, "el microdesarrollo se destacacomo complemento esencial del macrodesa-rrollo de los grandes planes nacionales",según palabras de Rafael Picó.

Los programas integrales de desarrollocomunal abarcan diversas actividades deayuda propia coordinadas por una entidadregional o nacional con la finalidad demovilizar energías y recursos de los núcleosde población con los siguientes objetivos: a)aumento de la producción; b) mejoramientode la productividad; c) elevación del nivelde vida; y d) incremento de la salud de sushabitantes.

Estos programas constituyen instrumentospara sentar las bases del cambio social ypara enaltecer los gobiernos locales, fomen-tando la capacidad de dirección y el espíritude cooperación y responsabilidad en cadalugar poblado. En el desarrollo comunal haylas mayores oportunidades para el ejerciciodemocrático.

La creación de grupos locales que actúencon dinamismo y libertad puede dar lugara profundas transformaciones en todo elorden social y obtener efectos más perdura-bles que los que producen las mismas obrasmateriales de los programas de desarrollo.

En diversos programas de desarrollo dela comunidad se han utilizado voluntarios, yasean del mismo país o de otros países, losque han logrado en muchas ocasionespersuadir a los campesinos para que juntoal esfuerzo de su propio trabajo, movilicentambién sus propios fondos en el programade desarrollo comunal. La ayuda de capitalexterno ha sido necesaria para que muchosde los proyectos de desarrollo de la comuni-dad puedan acelerar su ritmo. Fondos paracrédito y cooperativas de colocación de pro-ductos en el mercado, instituciones de ahorroy préstamo y otras empresas económicassimilares han dado vigor a numerosos pro-gramas de desarrollo de la comunidad.

No basta establecer una organización dedesarrollo comunal puesto que, como se ha

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dicho, el desarrollo de la comunidad no esun programa ni una institución, sino unaactitud.

Es de gran importancia también la integra-ción, en la vida política nacional, de colecti-vidades que han estado excluidas de ella porla alta proporción de analfabetismo, por lafalta de interés, por las grandes distancias opor otras causas. Los programas de desa-rrollo comunal pueden ser los medios através de los cuales millones de campesinosindígenas pueden gozar de los derechos yasumir plenamente las obligaciones de ciuda-danos.

Se ha señalado en varias oportunidadesque no sólo se trata de la movilización delesfuerzo público, sino también del propioaprovechamiento de la capacidad creadorade los nuevos grupos humanos llamados"marginales" para que estos se incorporenal sector integrado de América Latina.

Los diversos tipos de programas son lossiguientes:

1. Confirmación de títulos y catastros, estoes, actividades relacionadas con la evaluación,registro y confirmación de los derechos de pro-piedad de tierra y agua que corresponden a los"precaristas", trabajadores arrendatarios y otrosocupantes con derechos precarios de dominio.

2. Una redistribución de tierras que incluyetanto la adquisición y reparto en sí como pro-gramas de desarrollo en favor de los beneficia-rios durante los primeros tres o cinco añossiguientes a la reforma.

3. Programas de colonización que incluyentanto la instalación de la infraestructura básicanecesaria para abrir nuevas zonas como laejecución de los planes complementarios dedesarrollo durante los primeros tres a cincoaños.

4. Asistencia a campesinos de bajos ingresos-por ejemplo, créditos y asistencia técnica-en comunidades donde los derechos de tenenciade la tierra ya están distribuidos equitativa-mente.

Tales programas tendrían que beneficiaren América Latina por lo menos de 650,000a 750,000 familias rurales anualmentedurante la próxima década.

No existen cálculos detallados del númerode familias rurales de bajos ingresos que sebeneficiarán con cada uno de estos progra-mas de reforma. En algunos países elgobierno nacional ya ha establecido las metasde la reforma, pero al nivel regional sólose puede hacer una estimación del contenidoy costo de estos programas.

De acuerdo con uno de estos cálculos, elbeneficiar anualmente a 400,000 familiascon programas de redistribución de tierras,200,000 con programas de colonización y75,000 con la confirmación de títulos,costaría aproximadamente 1,500 millones dedólares al año.

Ningún desarrollo comunal podrá tenerefectos notorios en el desarrollo económicoy social en muchos países latinoamericanossin dar solución adecuada a los problemasderivados de la defectuosa distribución dela tierra.

Problemas de financiamienfo de los serviciosrurales

Muchos servicios relacionados con elmedio rural en años pasados han estadoatenidos a los presupuestos internos de cadapaís y a la ayuda de algunos organismosinternacionales como la OMS y la oPs yalgunas fundaciones de carácter filantrópico.Pero financiamientos bancarios sólo fueronconcedidos a través de la creación del BancoInteramericano de Desarrollo y la puesta enpráctica de la Alianza para el Progreso.

En los últimos cinco años se han realizadoimportantes esfuerzos para superar las defi-ciencias existentes en el medio rural. Losavances logrados en buena medida han sidoimpulsados por un volumen sustancial deasistencia financiera externa. El BID conrecursos propios y el Fondo Fiduciario hantenido una participación preponderante.

El cuadro 5 ilustra la distribución delfinanciamiento público internacional en estecampo, por países y por fuentes.

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CUADRO 5-Financiamiento externo público para agua potable y alcantarillado, por paises y por fuentes, 1961-1966.(En miles de EUA$).

BID BIRF AID EXIMBANKPaís Agua y Agua Agua y Agua y

alcantarillado alcantarillado alcantarillado

Argentina ............................ 36,000 - 1,400Bolivia .............................. 2,600 - 933Brasil ............................... 111,210 - 20,300 -Colombia ............................ 34,984 - 8,400 2,275Costa Rica ........................... 1,540 - 4,900 4,000Chile ................................ 26,645 - 2,840 188Ecuador ............................. 20,768 - - -El Salvador .......................... 9,200 - -Guatemala ........................... 8,218 - - -Haiti ................................ 2,360 - - -Honduras ............................ 2,550 - 1,050 -Jamaica ............................. - - 3,700 -México.............................. 14,024 - - 36Nicaragua ........................... 185 3,000 - -Panamá ............................. 2,762 - 10,355Paraguay ............................ 265 - - -Perú ............................... 13,660 - 8,600 6,623Republica Dominicana ................ 1,150 - 3,000 -Trinidad y Tabago .................... - - - 9,000Uruguay ............................. 11,843 - - 1,900Venezuela ........................... 53,200 21,300 - 7,500

Total ............................. 353,164 24,300 65,478 31,522

Fuentes: BID, AID, EXIMBANK, BIRF y oPa.

En el período 1961-1966 el BID otorgópréstamos para obras de saneamientoambiental por un monto de poco más deEUA$353.16 millones. Esto representó el70% del financiamiento público interna-cional recibido por la región para este tipode obra. La inversión crediticia del BID eneste sector determinó una movilización derecursos nacionales equivalentes a EUA$356.5 millones. Con la terminación de losprogramas iniciales se beneficiarán más de20 millones de personas que no tenían accesoa servicios directos de agua y de desagile.Además, se mejoraron dichos servicios parauna población de 17.2 millones de personas.

Además de su acción crediticia, el BID haimpulsado el establecimiento, la reorganiza-ción y el más eficaz funcionamiento de las

instituciones que tienen a su cargo la opera-ción y la administración de los servicios deabastecimiento de agua y de sistemas dedesagUe en varios países de la región. Así,el Banco ha prestado asistencia a 11 paísespara el establecimiento o mejoramiento deorganismos especializados en el sector deobras sanitarias, habiendo también estimu-lado los esfuerzos para mejorar la prepara-ción del personal técnico y administrativo delos servicios, mediante el envío de expertosy actividades de adiestramiento.

El BID ha estimulado la adopción demedidas dirigidas a asegurar la autofinancia-ción de los servicios sanitarios mediante elestablecimiento de tarifas adecuadas. Asi-mismo, ha celebrado acuerdos con la oPspara coordinar las labores de asistencia téc-

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nica en el campo de saneamiento ambiental,así como para la realización de actividadesde entrenamiento en ingeniería sanitaria envarios países.

Tratándose de servicios de agua en zonasrurales en donde el acueducto no alcanza allegar a las viviendas sino que toma la formade bombas, molinos de viento, baños públi-cos, abrevaderos para animales, etc., esrazonable que operen a base de remunera-

ciones pecuniarias come un tipo de subsidiosocial para elevar las condiciones de vidarural.

El financiamiento para construir y equiparhospitales y puestos de socorro ha empezadoa interesar a los organismos financieros enlos últimos años; pero, por el momento, setrata de pocos casos, tal vez con carácter deensayo.

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