Sistemas de soporte a la decisión clínicaSistemas de soporte a la decisión clínica

Nú iNú i S làS là B dB dNúria Núria SolàSolà BonadaBonadaConsorciConsorci HospitalariHospitalari de Vicde Vic

SSDCSSDC definición – elementos – antecedentes Aplicación de los SSDC – ejemplos y evidencia Implantación Problemas relacionados Expectativas – hacia dónde debemos ir

SSDC: sistemas de soporte a la decisión clínica

Qué son?l l d d l Clinical decision support = sistemas de soporte a la

decisión clínica

Sistemas de conocimiento que utilizan uno o más datos de los pacientes para generar un aviso o alerta sobre su manejo clínicoclínico.

Ayudan a los clínicos, médicos, farmacéuticos, enfermeras…, con información concisa y presentada en el momento correcto con información concisa y presentada en el momento correcto, para mejorar la atención clínica y seguridad

Osheroff JA. Clinical decision support implementers' workbook. Chicago: HIMSS, 2004. www.himss.org/cdsworkbook.

Autoridades sanitarias búsqueda de sistemas para mejorar la atenciónsistemas para mejorar la atención

► 1 Información correcta► 2 Persona correcta► 3 Formato CDS correcto► 3 Formato CDS correcto► 4 Canal correcto► 5 Momento correcto

+ seguridad

Osheroff, J.A., Improving medication use and outcomes with clinical decision support: a step-by-step guide. Chicago, IL: The Healthcare Information and Management Systems Society, 2009

► Inicio EEUU (década de los 90)( ) Sistema BICS (Brigham Integrated Computer System) del Brigham and

Women’s hospital Boston. ► 55% reducción en EM y 17% (NS) de AAM prevenibles ( Bates D W 1998)► 55% reducción en EM y 17% (NS) de AAM prevenibles ( Bates.D.W. 1998)► 81% de reducción en EM (estudio en 4 fases) (Bates.D.W. 1999)

LDS Hospital Salt Lake city/Utah University sistema HELP (Health Evaluation through Logical Porcessing) para recomendar tratamiento Evaluation through Logical Porcessing) para recomendar tratamiento antibiótico. ► Disminución significativa de los AAM de antibióticos, errores de sensibilidad,

costes de antibióticos y coste total (Evans R S 1998)costes de antibióticos y coste total (Evans,R.S. 1998)

Regenstrief Institute of the University of Indiana (Medical Record System –RMRS-)

►► En EuropaEn Europa►► En Europa...En Europa... UniversityUniversity of Geneva: sistema DIOGENE (historia clínica informatizada)of Geneva: sistema DIOGENE (historia clínica informatizada) Erasmus Erasmus UniversityUniversity, Holanda , Holanda ––> sistema ELIAS (SSDC en atención > sistema ELIAS (SSDC en atención yy,, ((

primaria)primaria)

Selección de medicación (médico/farmacéutico)

Guías clínicas / protocolos / fármacos restringidos Prescripción /

conciliacióné é(médico, farmacéutico)

Alertas (IFF, alergias, ajustes dosis, etc) /

order setsMonitorización/seguimiento

(médico farmacéutico Hospital order sets(médico, farmacéutico, enfermería)

Información medicamentos/ pharmacy rules/ alertas /

HospitalAtencióni i Validación/

dispensación (farmacéutico / técnico)l h l

p yrecordatorios preventivosprimaria

Alertas / pharmacy rules / F restringidos

Administración(enfermería)

Alertas / información medicamentosmedicamentos

Osheroff et al. Improving Medication Use and Outcomes with Clinical Decision Support: A Step by Step Guide. 2009

Base de datos

Datos Historia paciente CurasPeso Alertas,

Reglas de conocimiento Fármacos administraciones

sugerencias, protocolos, guías,etc.

Datos laboratorio

infecciones

alergias

diagnósticos

Intervenciones

Edad

Externo vs Integrado Activa vs pasiva

infecciones

Activa vs pasiva creación propia vs comercial Depende de: sistema aplicativo, ofertas de proveedores, flujo de p p , p , j

trabajo, nivel de seguridad, datos accesibles, etc.

Lugar de implantación y finalidadi i h it l ífi S i i UCI di t í primaria vs hospital, específicos Servicio: UCI, pediatría,…

Inicio del tratamiento vs seguimiento.

M j l g id d Mejora la seguridad Reducción de errores de medicación Mejora adecuación de prescripción y pruebas.

Mejora la calidad en la atención Aplicación de algoritmos y guías de práctica clínica Aplicación de algoritmos y guías de práctica clínica Aumento comunicación Mejora la documentación clínica

Aumenta la calidad del tiempo dedicado de la atención Aumenta la calidad del tiempo dedicado de la atención directa al paciente

Medicina basada en la evidencia

Mejora la eficiencia en la promoción de la Salud Reducción costes, hospitalización

Numerosas publicaciones efecto positivo en la calidad de la atención y seguridad de los pacientes

Revisiones Bright et al, Effecto of clinical decision-support systems. A Systemic review. Ann Intern Med 2012;157:29-43 Garg et al.Effects of Computerized Clinical Decision Support Systems on Practitioner Performance and Patient

Outcomes. JAMA. 2005 Chaudhry B, et al, Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and

costs of medical care. Ann Intern Med. 2009;144(10):742-52.

Variables de medida disparesp CLÍNICAS/SEGURIDAD ++ (EM/AAM, mortalidad, morbilidad, etc.)

EFICIENCIA + (Estancia hospitalaria, Coste)

EFECTOS SOBRE LA PRESCRIPCIÓN ++++ (promoción de tratamientos, (p ,adecuación tratamientos, cambio hábitos del prescriptor)

Conclusión -revisiones con poca robustezdisparidad de resultados-disparidad de resultados

-difícil aplicar los resultados de un centro a otro.

Alertas Protocolos / order sets Protocolos / order sets

Alertas básicas Alertas avanzadas

-AlergiasD li id d

-Parámetros de laboratorioSituaciones clínicas -Duplicidades

-Interacciones F-F-Dosis por defecto

-Situaciones clínicas (contraindicaciones por

enfermedad, edad, condición clínica IR o IH etc )clínica IR o IH,etc..)

-Ayuda a la selección de F – (uso restringido)

-Guía de dosificación según Guía de dosificación según comorbilidades del paciente

Alertas complejas

Combinan las básicas + avanzadas

Kuperman GJ et al. Medication-related clinical decision support in computerized provider order entry systems: a review. J Am Med Inform Assoc 2007;14(1):29-40.

Combinan las básicas + avanzadas

Dosis por defecto

SAP. Hospital Clínic, Barcelona

AlergiasSistema de notificación de alergias integrado en la HCg g

Alerta de Cons lta de alergia en el

momento de prescripción

Consulta de información sobre alergias

Consorci hospitalari de Vic

Duplicidades

Al t d d li id d d til d i i d iAlerta de duplicidad de metilprednisona iv + prednisona

Cerner Multum. Hospital Son Espases

Interacciones

Alerta de grado 1

Requiere la finalización de uno deRequiere la finalización de uno de los fármacos

En alertas de menor severidad puede seleccionarse seguir con la prescripción de los dos fármacosprescripción de los dos fármacos a pesar de la interacción

- indicación la razón de la

Alerta de grado 2

- indicación la razón de la omisión

Paterno MD, Tiering drug-drug interaction alerts by severity increases compliance rates. J Am Med Inform Assoc.2009;16:40-6.

Clasificación de las alertas de interacción según gravedad La

t ió d l l taceptación de las alertas es mayor si el grado de gravedad de la interacción es severo.

La aceptación de las alertas es mayor i di t áti tsi se disparan automáticamente

Paterno MD, Tiering drug-drug interaction alerts by severity increases compliance rates. J Am Med Inform Assoc.2009;16:40-6.

Determinaciones de laboratorio

Recomendación de dosificación de fármacos según función renal

FG / ÚltimaFG / Última analítica disponible

Pauta propuesta según rangosegún rango FG

O i A t / hOpciones: Aceptar / rechazar

Consorci Hospitalari de Vic

Evidencia ajuste dosis en IR

• SSDC en dosificación en pacientes con IR en Urgencias:

j

Terrell KM, et al Ann Emerg Med 2010;56(6):623-9

p g

Prescripciones con dosis excesiva 74% 43% Terrell KM, et al. Ann Emerg Med. 2010;56(6):623 9.

SS C b l ( fá l d d• SSDC en pacientes ambulatorios con IR (15 fármacos, alertas dirigidas a farmacéuticos antes de la dispensación)

P ió d EM 49% 33%Proporción de EM 49% 33% ►Bhardwaja B, et al. Pharmacotherapy 2011 Apr;31(4):346-56.

IR: insuficiencia renal

Selección de medicamentosmedicamentos

Indicaciones de prescripción de esomeprazol Recomendación prescribir omeprazol si no cumple los criterios

Brigham and Women’s Hospital. Boston

Recomendación prescribir omeprazol si no cumple los criterios

C t l d tibióti t i id• Control de antibióticos restringidos: debe seleccionarse la indicación de uso del antibiótico prescrito dentro de las indicaciones aprobadas

Consorci Hospitalari de Vic

aprobadas.

Propuesta de intercambio de medicación sugerencias de intercambio para alternativas

á fi i t

Programa prescripción Atención primaria. Institut Català de la Salut

más eficientes.

Selección de antibióticos en función de sensibilidades y cultivos positivos idoneidad del tratamiento antibiótico

Esta prescribiendo levofloxacino para XX. Los resultados de sensibilidad para el cultivo de esputo del 28/11/2007 muestra un Staphyloccocus aureus resistente a levofloxacino. Aún quiere proseguir con esta pauta?

Bright TJ, et al. Development and evaluation of an ontology for guiding appropriate antibiotic prescribing. J Biomed Inform 2012;45(1):120-8.

Guía dosificación

Dosificación automáticaDosificación automática de fármacos según

edad y peso en pacientes pediátricosp p

Consorci hospitalari de Vic

Evidencia dosis superior a la máxima recomendada

SSDC para proporcionar dosis máxima personalizada en función de las características de los pacientes (edad,función de las características de los pacientes (edad, función renal, medicación concomitante, etc)

170 fá 170 fármacos.

La tasa final de prescripción de dosis excesivas disminuyó p p yun 20% menos (p<0.001).

Seidling HM, et al. Patient-specific electronic decision support reduces prescription of excessive doses. Qual Saf Health Care 2010; 19(5) e15. Epub 2010 Apr 27.

C ió d bl d i ió Creación de bloques de prescripción en función de recomendación de guías clínicas

Prescribir todo el tratamiento Prescribir todo el tratamiento agrupado relacionado con una entidad clínica.

Estandarizar pautasp

Basados en la evidencia clínica

Aumenta la seguridad y la eficiencia de la prescripciónde la prescripción

Puede incluir pautas, determinaciones necesarias, notas, etc.

Selección de Protocolos. Northwestern Memorial Hospital. Chicago

Protocolos medicación segúnProtocolos medicación según indicación – Hospital Clínic, Barcelona

Sistema de evaluación del Evidencia order setsriesgo de TVP aumento del uso de profilaxis en el grupo del CDSg p - el doble de pacientes recibieron

profilaxis en el grupo intervención

-tasa global de TVP disminuyó (no ES) (0,51% a 0,43%). Si en los pacientes médicos (p=0,02).

Galanter WL et al. Am J Health-Syst Pharm. 2010; 67:1265-73

2007: Encuesta Grupo TECNO para describir el grado de implantación de nuevas tecnologías en los hospitales españoles. p g p pDescribe una buena implantación de PE (22,7%) aunque no describe directamente experiencia en SSDC.

Propuesta para el 2020 incrementar la implantación de estas tecnologías

Sistemas propiosp p

Sistemas comercializados

SAP. Hospital Clínic de Barcelona

Ejemplos integración alertas Vademecum.Hospital 12 de Octubre

Alertas codificadas según tipo y gravedad con códigos alfanuméricos ycódigos alfanuméricos y de colores

Hospital Son Espases. Mallorca

Problemas relacionadosClaves para que funcione Claves para que funcione

Visión de futuro

SSDC beneficio en seguridad y calidad de atencióncalidad de atención

P t bié d t ... Pero también puede aumentar el riesgo de que se produzcan errores o se crean errores errores o se crean errores nuevos.

“Pulso acelerado, sudor, respiración entrecortada. Según el ordenador,

Koppel R, et al. Role of Computerized Physician Order Entry Systems in Facilitating Medication Errors. JAMA. 2005;293(10):1197-203.

entrecortada. Según el ordenador, usted tiene cálculos biliares”

Errores inesperadosErrores inesperados

► aumento inesperado de la mortalidad después de la implantación de un sistema comercial. (Han et al. Pediatrics 2005)

► El bloqueo de la prescripción por una alerta de interacción entre cotrimoxazol y warfarina demoró el tratamiento de 4 pacientes, hecho que cot o a o y a a a de o ó e t ata e to de pac e tes, ec o quehizo interrupir prematuramente el estudio. (Strom et al. Arch Intern Med 2010)

► campos de texto libre asociados a la prescripción producen► campos de texto libre asociados a la prescripción producen discrepancias con las prescripciones informatizadas. (Palchuk et al. J Am Med Inform Assoc 2010)

► modificación de las relaciones sociales entre servicios, aumento de dependencia de la información proporcionada, falta de razonamiento. ((Harrison et al, J Am Med Inform Assoc 2007 / Campbell EM et al. AMIA Annu Symp Proc 2007)

Fatiga de alertasFatiga de alertas

Demasiadas alertas saturación omisión información

- 3089 alertas de seguridad fueron omitidas.- 64% IFF (32 más de 10 veces)

Van der Sijs, H et al. Turning Off Frequently Overridden Drug Alerts: Limited Opportunities for Doing It Safely. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:439–448.

- 22% alertas de sobredosificación- 14% alertas de duplicidad.

Doing It Safely. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:439 448.

SN Weingart, et al., Physician’s decisions to override computerized drug alerts in primary care. Arch I t M d 2003

- omisión del 89% de las alertas de IFF de alta gravedad

Intern Med 2003

- 1 de cada 9 alertas de interacción potencialmente relevantes catalogada como útil

Spina JR, Glassman PA, Belperio P, Cader R, Asch S, Primary Care Investigative Group of the VA Los Angeles Healthcare System. Clinical relevance of automated drug alerts from the perspective of medical providers. Am J Med Qual 2005;20(1):7-14

relevantes catalogada como útil

Las alertas deben consensuarse y seleccionarse cuidadosamente para no sobresaturar el sistema y produzcan el efecto deseado

Barreras que impiden la implantación:

Esfuerzo adicional (entorpece clínico atareado, saturación trabajo)

Resistencia al cambio Resistencia al cambio Coste elevado Actualización constante (base de datos mantenimiento

continuo)continuo) Dependencia en los registros informatizados de los pacientes.

(si no hay dato registrado, no hay información) Literalidad de los sistemas informáticos (blanco/negro) Literalidad de los sistemas informáticos (blanco/negro) Falta de adaptación y comunicación entre sistemas

(infraestructura pobre)Poca estandarización de la terminolgía utilizada y metodología Poca estandarización de la terminolgía utilizada y metodología de implantación.

Pestotnik SL. Expert clinical decision support systems to enhance antimicrobial stewardship programs: insights from the society of infectious diseases pharmacists. Pharmacotherapy 2005 ;25(8):1116-1125.

SNOMED CT SNOMED CT Snomed CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical

Terms) es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo

Sistema internacional Sistema internacional Codificación Ayuda a “entenderse” aunque los sistemas sean distintos.

ЉЋАДм fármaco

Inicio consensuado con los usuarios que lo utilizaran. Construido por un equipo multidisciplinar (usuarios y técnicos) Rapidez Rapidez Simplicidad Objetivo beneficio claro que justifique el coste de su diseño

e implantación e implantación. Adaptarse a la práctica clínica Alertas acción/alternativa Mantenimiento continuo y revaloraciones/ modificaciones

programadas. Educación /feedback Educación /feedback

Bates D. J Am Med Inform Assoc. 2003; 10:523-530

SSDC pueden ofrecer sugerencias, pero los profesionales son los que deben razonar la información, revisar las recomendaciones y decidir si actuar y como hacerlo ante una alerta.

MEJORA

Adecuar los niveles de alerta según centro, unidad o usuario (personalizable)

Alertas proactivas cambio de tratamiento con alternativas

Multitud de información cuadro de mando con diferentes iconos (evitar fatiga)

A t li ió t áti / IA

IFF .Alergiaanalitica

Actualización automática / IA

Comunicación entre sistemas (inter-hospitales / niveles de atención) para mayor disponibilidad de datos niveles de atención) para mayor disponibilidad de datos sistemas entendibles entre sí. Conciliación

Implantación SSDC aumento seguridad y Implantación SSDC aumento seguridad y calidad en atención farmacoterapéutica

Diferentes tipos de implantación adaptar

Valorar problemas y consensuar antes de implantar

Campo de investigación prometedor para los farmacéuticos

Graciasnsolab@chv.cat