5. Sistemas de informacin en Andaluca

En el marco del Plan Estratgico del SAS, los sistemas de informacin constituyen ele-mentos prioritarios. Su mantenimiento, calidad de los datos recogidos y la correcta y pun-tual transmisin de los mismos, se considera entre las tareas ms importantes para todoslos profesionales del SAS.

Existen bsicamente tres sistemas de informacin con una implantacin desigual:

INIHOS: Sistema de Informacin Interhospitales.

ACTHOS: Sistema de informacin de actividad hospitalaria.

SIGAP: Sistema de informacin la gestin de Atencin Primaria.

5.1. Sistema de Informacin Interhospitales (INIHOS)

Modelo estadstico de evaluacin comparativa de la actividad asistencial hospitalaria enel mbito de los distintos servicios o unidades de especializacin.

Con periodicidad mensual se obtienen un conjunto de indicadores referentes a la utiliza-cin de recursos, productividad y rendimiento asistencial en las reas de hospitalizacin,consultas externas, quirfanos, obstetricia, urgencias y servicios centrales. La presentacinde los indicadores se realiza mediante tablas y grficos comparativos.

Existen series estadsticas desde el ao 1986.

5.2. Sistema de informacin de actividad hospitalaria (ACTHOS)

El Sistema de informacin de actividad hospitalaria (ACTHOS), est actualmente en fasede implantacin, se plantea como un Sistema de Informacin modular. Cada mdulo (Hos-pitalizacin, Actividad quirrgica, Procedimientos diagnsticos prioritarios y Consultas) esindependiente en su registro y explotaciones.

Presenta numerosas ventajas frente a los sistemas actuales:

Informacin desagregada por rea de actividad.

Identificacin de pacientes.

Identificacin de facultativos que realizan la actividad y generan la demanda.

Identificadores de procesos relacionados por pacientes y rea de actividad.

Coherencia e integridad en estructura de registros, formatos, etc., que permite globa-lizar la actividad.

Cada uno de los mdulos del sistema, de manera integradora, registra una actividad in-dependiente:

Hospitalizacin: el Sistema de informacin de Actividad Hospitalaria (ACTHOS) ensu mdulo de Hospitalizacin, representa el CMBDA.

Actividad quirrgica (este mdulo representa CMA): procedimientos quirrgicos,diagnsticos o teraputicos, tanto ambulatorios como con ingreso hospitalario.

Procedimientos diagnsticos prioritarios: los procedimientos de carcter diagnsti-co incluidos en el catlogo de prioritarios.

Consultas: las consultas de asistencia especializada en el contexto de las consultasexternas hospitalarias o de los centros perifricos de especialidades.

Facultativos Especialistas de rea del SAS. Temario Comn Sanitario.

Tema 9. Apartados 5 a 7.

Las variables que componen los distintos mdulos que integran el sistema ACTHOS sepueden diferenciar en cinco grandes grupos generales. Segn identifiquen:

1. Demanda

Registran el origen o procedencia de la actividad segn los mdulos.

Por su especial caracterstica (la actividad es el ingreso hospitalario), el mdulo de Hos-pitalizacin contiene variables especficas aunque equiparables a las comunes de los otrosmdulos. Identifican el acceso del paciente al hospital y el hospital de procedencia, en sucaso (procedencia del ingreso y centro de procedencia), y al facultativo y servicio del hospi-tal responsables del ingreso (servicio de ingreso y facultativo responsable del ingreso).

El resto de los mdulos comparten idnticas variables: para identificar quin demanda laactividad (centro demandante, lnea funcional demandante, servicio demandante y facultati-vo demandante) y cundo ha sido demandada (fecha de solicitud y fecha de asignacin).

En el mdulo de Actividad Quirrgica, se aaden otras variables especficas ligadas a lasituacin de espera para la realizacin de la actividad demandada, identificando todo el pro-ceso, desde fechas (fecha de inclusin en el registro de demanda quirrgica, fecha de inclu-sin en lista de espera y fecha de salida o baja de lista de espera), estatus del paciente en elproceso (situacin del paciente, cambio de activo a pasivo, prioridad, y motivo de salida delista de espera) hasta la informacin clnica de la actividad demandada (procedimiento qui-rrgico a realizar y diagnstico).

2. Paciente

Identifica a quin se realiza la actividad.

Todos los mdulos comparten iguales variables, excepto el de Hospitalizacin que pre-senta adems la variable ocupacin (referente a la actividad laboral del paciente), no pre-sente en el resto de mdulos. Sus variables comunes son: afiliacin a la seguridad social(tass o nuss en su caso o bien nmero de afiliacin a la seguridad social), nmero de histo-ria clnica, fecha de nacimiento, sexo y residencia.

3. Realizacin de la actividad

Identifica quin?, dnde? y cundo? se realiza la actividad.

Las variables referentes a la localizacin de la actividad son centro realizante (hospital enel mdulo de hospitalizacin), nmero de asistencia (en su caso, y en todos los mdulos),servicio realizante (servicio de alta y servicio de traslado en hospitalizacin) y lnea funcio-nal realizante (excepto en hospitalizacin que no existe).

Para registrar quin la realiza? estn el facultativo realizante (facultativo de alta en hos-pitalizacin) y anestesista (exclusivamente en actividad quirrgica).

Cundo se realiza? se recoge con fecha de intervencin quirrgica (hospitalizacin y ac-tividad quirrgica), fecha de realizacin (de la prueba diagnstica o de la consulta); especfi-camente en el mdulo de hospitalizacin se aaden fecha de ingreso, fecha de traslado, fe-cha de parto y fecha de alta, y en el de actividad quirrgica hora de entrada a quirfano yhora de salida de quirfano.

4. Actividad

Identifican qu actividad? se realiza. Su cualificacin.

Se recogen diagnsticos clnicos en todos los mdulos con la variable diagnsticos(diagnstico principal y otros diagnsticos en hospitalizacin y adems motivo de consultaen el mdulo de consultas), y causas externas de lesiones y envenenamientos con la varia-ble causa externa.

Tambin en todos se identifican procedimientos diagnsticos o teraputicos con proce-dimientos (prueba en le caso de pruebas diagnsticas prioritarias).

Otra informacin especfica modular es capturada por las variables financiacin, tipo deingreso, tiempo de gestacin, peso del recin nacido y sexo del recin nacido en el mdulode hospitalizacin.

En el de actividad quirrgica se aaden tipo de intervencin quirrgica, tipo de anestesiay reanimacin.

En consultas se presentan tambin tipo de consulta y comparecencia del paciente.

5. Destino

Registra el destino del paciente tras la realizacin de la actividad.

El mdulo de pruebas diagnsticas prioritarias no lo incluye.

Actividad quirrgica y consultas lo identifican con destino, y el mdulo de hospitaliza-cin lo hace con tipo de alta y centro de traslado (en su caso).

5.3. Sistema de informacin sobre la gestinde Atencin Primaria (SIGAP)

El sistema de informacin para la gestin de Atencin Primaria (SIGAP) se puso en marchaen Andaluca en 1998. Es uno de los instrumentos utilizados para el seguimiento y evaluacindel Contrato-Programa de la direccin del SAS y de los distritos de atencin primaria, y de losacuerdos de gestin que se establecen con las unidades clnicas que se constituyen, as comode los acuerdos establecidos entre las direcciones de los distritos y de los centros de salud.

Integra diversos subsistemas de este mbito asistencial, como son datos sobre la orde-nacin de recursos, sobre los ciudadanos, as como sobre la actividad realizada.

Desde enero de 2000, los datos se cumplimentan y remiten a los servicios centrales delSAS, de forma mensual (antes del da 15 del mes siguiente), permitiendo a la herramientainformtica hacer un seguimiento de los datos acumulados.

La informacin enviada se divide en dos grandes bloques:

Fichero de datos SIGAP.

Cuadro de mando de seguimiento del contrato Programa de distritos.

5.3.1. Fichero de datos SIGAP

Los ficheros con los datos comprimidos se envan mensualmente a los servicios centra-les del SAS y debern recibir una denominacin precisa de 8 dgitos siguiendo la siguientenormativa:

Los tres primeros caracteres del nombre sern los tres ltimos del Cdigo del Distri-to. Ej.: Si Linares-Andjar es el cdigo 03034, ser 034.

Los dos siguientes caracteres del nombre sern los que corresponden al orden nu-mrico del mes al que hacen referencia los datos.

Ej.: julio .......................... 07

Los dos siguientes caracteres del nombre sern los que corresponden al orden nu-mrico del ao al que hacen referencia los datos.

Ej.: 2001 .......................... 01

El carcter final del nombre ser un ordinal que indicar el envo realizado en el mesy que normalmente ser 1. Slo en casos excepcionales, donde para resolver erroreso problemas se realice un envo adicional en el mismo mes se indicar con el corres-pondiente ordinal.

Ej.: Envo normal ................. 1

2. envo ............................... 2

La extensin del nombre nos indicar qu tipo de archivo es: arj, zip, mdb,...

Ej.: comprimido con zip

Ejemplo completo:

Nombre del fichero: 03407011.zip

Este fichero ha sido enviado del distrito distrito Linares - Andjar (034).

Corresponde a los datos de julio de 2001 (0701).

Es el primer envo (1) y normalmente el nico.

Ha sido comprimido con zip.

Los datos que debe incluir este fichero se dividen en 5 grandes bloques:

Ordenacin de recursos.

Ciudadanos.

Actividad asistencial.

Servicios de salud/cartera de servicios.

Prestacin farmacutica.

Ordenacin de Recursos:

Facturacin por servicios prestados

Oferta de servicios

Presin asistencial

Ciudadanos:

Poblacin

Libre eleccin de mdico

Reclamaciones

Actividad Asistencial:

Consultas por tipo de profesional:

Medicina de familia

Pediatra

Enfermera

Trabajo social

Odontologa

Fisioterapia

Sesiones de grupo

Dispositivos de cuidados crticos y urgencias

Pruebas diagnsticas complementarias e interconsultas a especializada

Servicios de Salud/Cartera de Servicios:

Servicios de unidades clnicas y EBAP:

Atencin sanitaria en consulta

Atencin sanitaria en urgencias

Salud materno-infantil:

Seguimiento de embarazo

Educacin maternal

Seguimiento de embarazo normal

Atencin puerperal

Salud infantil:

Deteccin precoz de metabolopatas

Vacunaciones infantiles

Seguimiento de la salud infantil

Salud escolar:

Exmenes de salud escolar

Vacunaciones en la escuela

Educacin para la salud en la escuela

Planificacin familiar:

Informacin y estudio de interrupcin voluntaria del embarazo

Atencin sanitaria a problemas especficos

Atencin al alta hospitalaria

Atencin de inmovilizados

Atencin a personas en situacin terminal

Atencin de ancianos de riesgo

Atencin de ancianos residentes en instituciones

Atencin de personas con procesos crnicos

Atencin de personas con Hipertensin arterial

Atencin de personas con diabetes

Atencin de personas con EPOC/OCFA

Atencin de personas con VIH+

Atencin de personas con asma

Atencin a polimedicados

Inmunizacion de los adultos:

Vacunacin antigripal

Inmunizacin contra el ttanos

Inmunizacin contra la hepatitis b

Vacunacin antirrbica

Ciruga menor

Deteccin precoz del cncer de mama

Atencin al climaterio

Control de enfermedades transmisibles

Tuberculosis

Lepra

Brucelosis

Atencin y educacin sexual a jvenes

Salud mental

Dispositivos de apoyo:

Salud bucodental

Fisioterapia

Centros de enfermedades de transmisin Sexual (ETS)

Servicios de salud pblica:

Vigilancia epidemiolgica-estudio de brotes

Salud alimentaria

Salud ambiental

Control de establecimientos pblicos no alimentarios (EPNA)

Otros servicios:

Trabajo social

Dispensacin de metadona

Salud laboral

Prevencin del consumo de tabaco

Prestacin Farmacutica

5.3.2. Cuadro de mando de seguimiento del contrato Programa de Distritos

El adecuado seguimiento del Contrato Programa de Distritos de Atencin Primaria, hacenecesario disponer de informacin referente a la totalidad del Distrito en plazos reducidos.Es por ello que se han diseado los denominados Cuadros de Mandos, compuesto por lossiguientes documentos:

1. Hoja de seguimiento de servicios nuevos.

2. Hoja de prestacin farmacutica.

3. Hoja de actividad asistencial.

4. Hoja de seguimiento de la cartera de servicios.

5. Hoja de imputacin de costes (hojas de clculo).

6. Hoja de cuenta de resultados (Subdireccin de Presupuestos).

Estos documentos sern enviados impresos o por fax, firmados y consignando la fechade referencia correspondiente. La remisin de las tres primeras hojas debe realizarse de for-ma mensual, antes del da 15 del mes al que hacen referencia. La hoja 4 se enviar con pe-riodicidad trimestral. La hoja 5 de imputacin de costes se remitir igualmente con periodi-cidad trimestral, en el formato de hoja de clculo establecido. La hoja 6 de cuenta de resul-tados se elabora centralizadamente en la Subdireccin de Presupuestos.

6. Calidad sanitaria

6.1. Calidad asistencial

Si bien la preocupacin por la Calidad no es algo nuevo en el sector de la industria(sector productivo), que se afana por alcanzar cotas mayores de ventas e imagen entre losconsumidores, en el campo de la Salud y, en particular del Sistema Sanitario, se trabajatambin en la mejora de los servicios prestados, la relacin costo-eficacia y en definitiva dela calidad.

Hasta ahora ha resultado difcil ponerse de acuerdo sobre lo que implica hablar de cali-dad y poder definirla en su dimensin real, desde el punto de vista del sector Salud, dondelos parmetros de empresa productiva y competitiva tienen que ser revisados y adaptados.

En el campo de la industria la calidad de un producto viene definida por su capacidadpara satisfacer las necesidades y expectativas del cliente (diseo, precio, composicin,etc.), pero en el Sistema Sanitario la Calidad es una propiedad de la atencin sanitariaque puede variar y de hecho vara en funcin de quin la interpreta (administracin sanita-ria, personal socio-sanitario, pacientes, pblico en general, etc.).

Sin embargo, est aceptado por la mayora que una prestacin sanitaria de calidad se-ra aquella que se aproxima a un modelo tipo considerado como el adecuado u ptimo, enbase a unas normas preestablecidas que responden a las necesidades y exigencias sociales.

Hay diferentes fuentes para la obtencin de criterios y estndares que afectan a la prcti-ca sanitaria en sus diferentes facetas. En un contexto amplio, esos criterios se establecensobre la base de diferentes leyes, normas, tasas, e ndices que son tomados como valoresde referencia.

Se trata, pues, de medir en cierto modo la calidad de las actividades o actuaciones sa-nitarias en los diferentes niveles de actuacin, ya sea en la Atencin Primaria, Secundariao Terciaria.

Toda medicin exige, previamente, establecer o definir los criterios y valores estndarque deben caracterizar a ese modelo tipo de Sistema Sanitario que se quiere, al que nosdebemos aproximar y que debe compararse con el modelo actual.

Los criterios hacen referencia a cada una de las variables de calidad que deben definirsepara evaluar una actividad de Salud.

Los valores estndares expresan cuantitativamente el grado de variabilidad aceptableque puede sufrir un concepto. Estos valores se sitan dentro de un intervalo o lmite supe-rior e inferior que corresponde a los valores esperados.

En un momento como el presente, en el que los presupuestos sanitarios son limitados,es preciso revisar y racionalizar el gasto sanitario ponindolo en funcin de la calidad asis-tencial. Para ello es conveniente estudiar y poner en prctica polticas sanitarias dirigidas auna mayor racionalizacin y distribucin del gasto sin que se produzca una disminucin dela calidad asistencial o incluso aumentndola.

Cualquier control de calidad que se lleve a cabo debe estar dirigido a mejorar las condi-ciones y superar las deficiencias que obstaculizan el poder ofrecer una asistencia satisfacto-ria de mxima calidad y con la mxima eficacia, eficiencia y rentabilidad.

Segn esto, el Control de Calidad es o debe entenderse como un proceso continuoque ayuda a definir en la prctica y desde la prctica lo que es correcto en cada momento,comparndola con la prctica que venamos ejerciendo habitualmente.

Es necesaria por tanto una actitud y disposicin permanente de los profesionales de laSalud, de manera que tengamos presente siempre y en todos los mbitos de influencia la-boral la necesidad de superacin de los propios procesos que llevamos a cabo en el de-sempeo de nuestra profesin.

As, nuestro objetivo en materia de calidad ir dirigido a conseguir la mayor rentabilidadposible de los recursos materiales y humanos, con el mismo riesgo desde el punto de vistade la Calidad.

Como profesionales de la Salud, nuestra contribucin a la mejora de la Calidad Asisten-cial supone:

Tener presente de forma continua y continuada en el tiempo la Calidad como unameta o constante a alcanzar, para la superacin y mejora de las prestaciones.

Comparar la prctica laboral diaria, con el modelo tipo utilizado como referencia yque sera deseable alcanzar.

Analizar las causas que generan los problemas o distorsiones.

Llevar a cabo los cambios necesarios para solucionar dichos problemas.

Verificar si los cambios han sido eficaces.

Algunos autores prefieren el trmino de Garanta de Calidad al de Control de Cali-dad, ya que as se evitan las connotaciones de Inspeccin que conlleva el trmino deControl de...., primando a su vez la mejora permanente de la calidad asistencial sobre elcontrol permanente de la misma.

El concepto de Garanta de Calidad Total o de Calidad Global o Calidad Totalaplicado a los Servicios Sanitarios (Centros de Salud, Hospitales, etc.) se refiere a la sumadel conjunto de calidades de las distintas actividades que se llevan a cabo en estos servi-cios, ya que la calidad total depende de todos y cada uno de los profesionales.

A su vez, los conocidos programas de garanta de calidad hospitalaria que se llevan acabo se refieren a un conjunto de estudios que se realizan en los diferentes servicios delmismo para conocer mejor el funcionamiento y poder mejorar las posibles deficiencias o fa-llos que han de repercutir en una mejora de la calidad asistencial de la poblacin en generaly de los pacientes en especial.

6.1.1. Dimensiones de la calidad

A las dimensiones de la calidad tambin se les denomina atributos, factores, caractersti-cas o componentes. A continuacin exponemos las dimensiones descritas por Donabediany Vuori, para luego desarrollar las que son ms habituales.

Donabedian Vuori

Eficacia Calidad cientfico-tcnica

Efectividad Eficacia

Eficiencia Efectividad

Equidad Eficiencia

Aceptabilidad Adecuacin

Legitimidad Accesibilidad

Continuidad

Satisfaccin de usuarios

Satisfaccin del trabajador

1. Calidad cientfico-tcnica o competencia profesional. Es la dimensin central y me-nos discutida. Hace referencia a la capacidad de los profesionales de emplear el msavanzado nivel de conocimientos y tecnologa disponible para proporcionar Salud ysatisfaccin a los usuarios.

2. Efectividad. Se refiere al impacto de un determinado procedimiento o prctica asis-tencial en trminos de mejora de niveles de salud. La efectividad de una determinadaprctica o atencin sanitaria es su capacidad de aumentar el estado de Salud de unpaciente o una poblacin concreta.

No debemos confundir efectividad con eficacia; la eficacia hace referencia a la proba-bilidad de beneficio de una determinada prestacin en condiciones ideales de uso,mientras que la efectividad se refiere a los beneficios obtenidos en condiciones nor-males de uso.

3. Eficiencia. Hace referencia a la relacin coste-beneficio. Una prestacin eficiente se-ra aquella que consigue el mximo nivel de calidad con el menor coste posible, opti-mizando los recursos disponibles.

4. Adecuacin o idoneidad (appropriateness). Relacin entre la disponibilidad de losservicios sanitarios y las necesidades de la poblacin atendida. Engloba un compo-nente numrico (la cantidad total de servicios en relacin con las necesidades) y uncomponente de distribucin (la disponibilidad de servicios en cada zona y por sub-grupos poblacionales).

5. Accesibilidad. Es la posibilidad de que un usuario obtenga los servicios que necesitaen el momento y lugar en que los necesita, en suficiente cantidad y a un coste razo-nable. (Esta dimensin est estrechamente relacionada con el componente de distri-bucin descrito dentro de la adecuacin de los servicios sanitarios, y puede ser con-ceptualmente incluido en ella).

6. Satisfaccin de usuarios. Se define como el grado con que la atencin prestada yel estado de salud resultante cumplen con las expectativas de los usuarios. Algu-nos autores incluyen esta dimensin en el concepto ms amplio de aceptabilidad,que engloba la satisfaccin del usuario y el cumplimiento o grado de colaboracindel paciente, definido como la medida en que ste cumple el plan teraputicoprescrito.

La satisfaccin del usuario no guarda necesariamente relacin directa con el nivel decalidad cientfico-tcnica, y puede ocurrir que haya usuarios muy satisfechos con laatencin recibida de profesionales incompetentes y viceversa, en funcin de que eltrato recibido haya sido o no de su agrado. Por tanto, la satisfaccin se relaciona muydirectamente con el trato personal.

7. Continuidad. Se refiere al seguimiento ininterrumpido por parte de los profesionalesde las necesidades sanitarias del individuo o poblacin atendida para darles respuesta.

6.1.2. Teoras de calidad

Entre las teoras de calidad destacan:

Teora de Avedis Donabedian.

Teoras industriales para una mejora de calidad. En esta teora destaca Edward De-ming, M. Juran y Philip Crosby.

Desarrollaremos la primera de ellas.

Teora de Avedis Donabedian

Considerando la atencin sanitaria como una linea de produccin, a partir de unos re-cursos disponibles y a travs de su utilizacin, se genera un producto que es la Salud. Par-tiendo de esta base, Avedis Donabedian, en 1966, dividi la asistencia sanitaria en tres par-tes para la evaluacin de la calidad: estructura, proceso y resultado. La informacin que sir-va para medir la calidad, cree el autor, puede ser clasificada en una de estas tres categoras.

Esta divisin sugerida por Donabedian, ha sido aceptada generalmente como punto departida para clasificar y orientar las actividades de garanta de calidad.

a) Enfoque estructural

La estructura contiene las caractersticas del marco en que se prestan los servicios, in-cluyendo el espacio fsico, los recursos humanos y materiales y lo relativo a la organizaciny funcionamiento del centro.

El fundamento del enfoque estructural se basa en que, tener unas buenas condicionesprevias es condicin necesaria, aunque no suficiente, para conseguir un proceso apropiadode atencin y unos resultados ms favorables.

Los programas ms importantes basados en este enfoque son los de acreditacin de lasinstituciones y del personal:

Acreditacin de las instituciones: su objetivo es protejer a los usuarios de los servi-cios sanitarios. Su finalidad es garantizar que una institucin tiene unos servicios decalidad y cuenta con profesionales competentes.

Titulacin acadmica: la licenciatura, la diplomatura, etc., es el reconocimiento socialde que una profesin ha alcanzado la madurez. Su objetivo es proteger a la pobla-cin de los charlatanes y curanderos.

Formacin continuada: es considerada como el mayor vehculo para garantizar la ca-lidad. Es una herramienta importante para adquirir conocimientos y habilidades ypromover el cambio de actitudes que conduzcan a la mejora de la competencia pro-fesional y de la calidad de los servicios prestados.

El enfoque estructural es el menos determinante a la hora de garantizar la calidad de losservicios sanitarios, por encontrarse muy lejos del objetivo final de la asistencia (el resulta-do), aunque s puede facilitar que se den unos servicios de calidad.

b) Enfoque de proceso

El proceso incluye todo lo que el personal sanitario hace para el usuario, evalundose el ni-vel de aplicacin de conocimientos y tecnologas disponibles y la relacin profesional-usuario,integrndose en este apartado todo lo que el usuario hace para cuidarse a s mismo.

Como dice Vuori, este enfoque se basa en la asuncin de que si en todas las fases de laatencin el conocimiento de los profesionales y la tecnologa disponible estn plenamenteaplicados, el resultado es ms probable que sea bueno.

Podemos considerar elementos de proceso las normas de funcionamiento, los planes decuidados, los procedimientos, los protocolos, etc.

c) Enfoque de resultado

El resultado comprende los efectos de la atencin en el estado de Salud de los pacienteso las poblaciones atendidas, as como la satisfaccin de los usuarios por la atencin recibi-da. Resultados referidos a Mejoras en el nivel de Salud.

Para Vuori, este enfoque est fuertemente unido al concepto de indicadores e ndicesdel estado de Salud. Fue desarrollado porque se consider que era la nica posibilidad deestudiar los sistemas de salud como un todo y como el mejor medio de comparacin entre

los diversos sistemas. No obstante, se acept tambin que el nivel de conocimientos actualno permita an el desarrollo de unos criterios de resultado especficos y medibles para eltratamiento de la mayora de enfermedades.

Mortalidad, morbilidad e ndices del estado de Salud son ejemplos comnmente usadoscomo medidas generales de resultado, a pesar de que el porcentaje de morbilidad de enfer-medades especficas no constituye un indicador del estado general de Salud.

Los tres enfoques pueden ser tiles, dependiendo del servicio o del aspecto del serviciocuya calidad queremos medir.

6.1.3. Normativa de la calidad

A) mbito Internacional

Comit Regional OMS-Europa 1984.

Meta 31: Asegurar la calidad de los servicios

De aqu a 1990, todos los estados miembros debern haber creado meca-nismos eficaces que aseguren la calidad de las atenciones a los enfermos en elmarco de sus sistemas de prestaciones sanitarias.

B) mbito Nacional

La Ley 14/1986, General de Sanidad, contiene las bases legales necesarias y suficientespara exigir el desarrollo de programas de garanta de calidad en el sistema de salud.

Los objetivos del Plan de Garanta de la Calidad Total en Atencin Sanitaria, recogidosen el Programa marco y fase 1986-1990 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, son:

Establecer la calidad como meta institucional.

Implantar y desarrollar Programas homologados de Garanta de Calidad Total en lasinstituciones sanitarias del sistema, a travs de la formacin y motivacin de los pro-fesionales a todos los niveles.

Incluir en el curriculum de las Facultades de las Ciencias de la Salud aquellas mate-rias bsicas necesarias para desarrollar como profesionales actividades de garanta decalidad.

6.2. Metodologa bsica

6.2.1. Control de la calidad

Para controlar la calidad de un producto o un servicio es necesario comparar la situacinreal con una situacin hipottica que sera la deseable, tratando de identificar los fallos, ana-lizar las razones o causas a que se deben y proponiendo medidas correctoras.

La medicin es el mtodo de evaluacin ms socorrido. Esta medicin debe plantearsede forma objetiva pero tambin lo es subjetiva. El componente objetivo de la medicin loconocemos como criterio y es el patrn utilizado para realizar la medicin de la realidad. Elcriterio subjetivo representa el valor estndar que es el valor consensuado tomado comoreferencia, por debajo del cual el cuidado enfermero no se considerara aceptable.

En todo proceso de evaluacin es necesario tener presente que hay que actuar a distin-tos niveles:

Evaluacin de la estructura.

Evaluacin del proceso.

Evaluacin de los resultados.

Cabe sealar que la Evaluacin de la Calidad se refiere fundamentalmente a:

La bsqueda o identificacin de las deficiencias o problemas que dificultan la presta-cin de un servicio de calidad.

La investigacin de los posibles factores y causas que generan esas deficiencias.

Establecer las medidas que permitan corregir dichos problemas.

Reevaluar de nuevo la actividad.

En la puesta en marcha de un Plan de Calidad los estudios a realizar para la mejora delos servicios deben compararse con los criterios estndar establecidos en el plan.

Es necesario elaborar un protocolo de evaluacin de la calidad asistencial en el que sedefinan:

1. Quines actuarn de evaluadores de la calidad:

Los evaluadores externos son expertos ajenos a la institucin o centro sanitario so-metido a comprobacin. Por ejemplo, la valoracin de un hospital por agentes exter-nos, no vinculados de ninguna forma al mismo, sino que vienen nicamente a eva-luarlo. La acreditacin para la Docencia dada por el Ministerio de Educacin y Culturaa determinados hospitales es el resultado de una evaluacin externa de esos hospita-les, que ha sido satisfactoria a los efectos. Se habla de evaluacin externa.

Los evaluadores internos se llevan a cabo mediante comisiones de evaluacin uotras medidas que se articulen a los efectos y estn constituidas por los propiosprofesionales de los Servicios donde se realiza. Los hospitales realizan evaluacio-nes internas a travs de la Comisin Clnica de Evaluacin. Adems, desde losservicios de atencin al paciente cada vez se recurre ms a la encuesta de opininque se pasa a los usuarios del hospital.

Estas informaciones cruzadas entre s dan pistas muy valiosas sobre la mejora de lacalidad asistencial.

2. Criterios para evaluar un Plan de Calidad: debe tratarse de criterios explcitos, nor-mativos.

3. Los componentes de un protocolo de evaluacin: quin, cmo, cundo y dnde serecogern los datos.

4. Modo de intervencin previsto para mejorar la calidad: compromiso de mejora, n-dice de participacin de los profesionales, respeto, tolerancia, actitud y disposicinpermanente a las mejoras, coordinacin, posibles soluciones a aportar, coordinacin,etc. Es necesario tener presente que adems de la actitud y disposicin hay queaportar soluciones de mejora en el mbito que se trabaja, escogiendo soluciones v-lidas en cada caso, adems de que es necesario mantener las mejoras alcanzadas yampliarlas o mejorarlas an ms.

6.2.1.1. Evaluacin de la estructura

La evaluacin de la estructura tiene que ver con:

El espacio donde se realiza la actividad.

La dotacin de recursos humanos.

La dotacin de recursos materiales.

El modelo de organizacin

Deben ser revisados todos estos aspectos en busca de posibles fallos que, localizadosen las variables anteriores, estn dificultando la mejora de la calidad asistencial.

Para realizar la evaluacin de la estructura es necesario llevar a cabo estudios comparati-vos que permitan relacionar los medios disponibles en la realidad con los estndar que sedefinen en el Plan de Calidad.

La disponibilidad y caractersticas de los medios existentes condicionan en gran medidael servicio prestado.

6.2.1.2. Evaluacin del proceso

La evaluacin del proceso hace referencia a la asistencia sanitaria propiamente dicha, esdecir, se trata de revisar el conjunto de actividades o actuaciones que se llevan a cabo en laprestacin de los servicios sanitarios a los pacientes.

La evaluacin del proceso va dirigida a saber si las actuaciones se realizan tal y como seha establecido en el protocolo de investigacin.

6.2.1.3. Evaluacin de los resultados

La evaluacin de los resultados se refiere a los logros obtenidos que generalmente soncuantificables desde el punto de vista del descenso de las tasas de morbilidad, mortalidad,incidencia, prevalencia de una enfermedad, entre otras.

En ese caso es necesario la evaluacin de los diferentes programas asistenciales que sellevan a cabo en el servicio o servicios de Salud.

Se trata de establecer un estudio comparativo entre los resultados obtenidos y lo pro-gramado como valores de referencia.

Estructura y proceso por s solos no son capaces de garantizar la Calidad de los Servi-cios, pero s la posibilitan enormemente. Son slo los resultados de calidad los que ofrecenla garanta de que los objetivos trazados se han alcanzado.

Pero somos conscientes de lo difcil y complejo que en el campo de la Salud suponeuna modificacin significativa de los resultados, que no suelen producirse inmediatamenteni a corto plazo, de ah que las evaluaciones llevadas a cabo en este campo se han centradoy siguen poniendo el acento en la valoracin de la estructura y el proceso principalmente.

6.2.1.4. Modelo SERVQUAL

Con el fin de extraer informacin sobre el grado de satisfaccin de los usuarios se pue-den usar el modelo SERVQUAL; este modelo nos proporciona informacin acerca de las vi-siones del usuario mediante encuestas y tiene en cuenta una serie de variables de opinin:

Fiabilidad: el trmino fiabilidad significa realizar actividades de forma ptima y enpoco tiempo.

Cortesa: es decir ser amables.

Credibilidad: se refiere al nombre y reputacin del centro.

Capacidad de respuesta, es decir, hacer las cosas a su tiempo sin demoras.

Comunicacin, es decir, comprender la lingstica, saber escuchar y tener una ciertaconsideracin con el usuario.

Se hace necesario la existencia de un programa de garanta de calidad externo que debecumplir unos requisitos:

Formas estndares para que el centro sanitario sepa las normas a cumplir.

Inspeccin al centro que debe ser realizado por parte de personal cualificado y deci-dir la acreditacin.

6.2.1.5. Programas de garanta de calidad externos

Acreditacin de centros

Acreditar es la accin de certificar algo. El Dr. Carrasco defini la Acreditacin de Cen-tros como el proceso por el cual un centro se somete con carcter voluntario a un procesode verificacin externo, en orden a evaluar su grado de cumplimiento de criterios, estnda-res previamente establecidos por un rgano independiente, que a la vista de resultados ob-tenidos emitir finalmente el dictamen correspondiente.

Acreditar no es dar una autorizacin, la acreditacin es siempre voluntaria y se debe ad-quirir peridicamente; la mayora de los programas la dan por un plazo de tres aos, traslos cuales se debe solicitar de nuevo.

Segn su objetivo, las acreditaciones pueden ser asistenciales, docentes y de investiga-cin. La Acreditacin en Catalua es asistencial; la Acreditacin MIR evala la capacidaddocente de un centro y la Acreditacin FIS la capacidad investigadora.

En Espaa existen dos organismos de acreditacin, la Generalitat de Catalua, que acre-dita a los hospitales que quieren concertar con el Servicio Cataln de Salud, y el Ministeriode Educacin y Ciencia, que acredita a las instituciones sanitarias para la formacin de es-pecialistas (MIR), previo informe del Ministerio de Sanidad y Consumo, odo el Consejo deEspecialidades (Real Decreto 127/1984, de 11 de enero).

El proceso de acreditacin vara segn los diferentes organismos acreditadores, perodebe cumplir unos mnimos que son los siguientes:

1. Los estndares han de hacerse pblicos.

2. Visita al centro por parte de inspectores cualificados.

3. Decisin de acreditacin.

Es importante diferenciar entre acreditacin, homologacin y certificacin.

Segn la Ley General de Sanidad, los centros sanitarios susceptibles de ser concertadosdeben ser homologados previamente. La homologacin garantiza que los centros cumplenunos requisitos mnimos y se realiza por las administraciones pblicas, de acuerdo con unprotocolo definido por la Administracin del Estado, que podr ser revisado peridicamente.

En nuestro pas tenemos, para las empresas comerciales, un esquema parecido a laacreditacin, se trata de la Certificacin de empresas comerciales de acuerdo con las nos-mas ISO 9000. Esta certificacin es muy popular en las empresas debido a su prxima exi-gencia en la Unin Europea. El organismo que realiza la certificacin es AENOR, una asocia-cin privada de empresas que est reconocida por el Ministerio de Industria para realizaractividades de normalizacin y certificacin.

6.2.1.6. Programas de garanta de calidad interna

Dentro de programa de garanta de calidad interna se encuentran los siguientes elementos:

Grupos de calidad, formados por personas voluntarias y con actividad continuada.Estas personas investigan y resuelven problemas de su trabajo habitual. Son los lla-mados crculos de calidad.

Audits mdico y de Enfermera; se trata de investigar los cuidados prestados por losmdicos y enfermeros segn los documentos clnicos del paciente. Para poder reali-zarlo se deben cumplir una serie de requisitos:

Que los documentos clnicos del paciente sean adecuados.

Que la inspeccin de dichos documentos est realizada por otros profesionales.

Que existan conocimientos y preparacin tcnica para poder efectuar los cuidados.

6.2.2. Indicadores y tendencias

En todo Plan de Calidad es necesario establecer un sistema de medidas que viene defi-nido por los indicadores que se van a utilizar.

Para establecer o definir un indicador es necesario tener en cuenta:

1. El campo de actuacin.

2. Conocimiento de los aspectos ms relevantes para alcanzar mejoras.

Al establecer los indicadores debe procurarse que:

Estn bien definidos.

Sean descritos de forma clara, concreta y completa.

Sean amplios.

Permitan la recogida objetiva de informacin.

Sean vlidos, es decir, capaces de medir lo que se quiere medir exactamente.

Sean sensibles, es decir, capaces de discriminar o identificar los casos reales de losque no lo son.

Sean especficos o dispongan de capacidad para excluir los casos que no presentanproblemas.

Cuando se trata de un Plan de Calidad total los indicadores que se establezcan debenpermitir medir los cambios en todos y cada uno de los servicios sanitarios del Centro don-de se aplica.

Las reas o campos en los que se deben aplicar los indicadores deben referirse a:

rea de documentacin clnica.

rea de mortalidad y necropsias.

rea de hemoterapia.

Protocolos asistenciales.

rea de farmacoterapia.

rea de infeccin hospitalaria.

rea de atencin al paciente.

rea de seguridad en el trabajo.

Estas reas se refieren a la organizacin ms compleja y completa de asistencia sanita-ria, el hospital, y, por tanto, son vlidas slo en determinados casos cuando se trata deotros servicios sanitarios.

As, entre los indicadores de calidad ms frecuentemente utilizados en el campo de laSalud se encuentran:

Control de la documentacin clnica.

Control de infecciones.

Control de mortalidad.

Control de hemoterapia.

Control de riesgos para los trabajadores.

Control de cadas.

Control de lceras por presin.

Control de reacciones adversas a las drogas.

Control de reacciones a transfusiones.

Sealemos ahora los indicadores frecuentemente utilizados en cada una de las reas.

rea de documentacin clnica:

Porcentaje de Historias Clnicas codificadas.

Presencia de todos los documentos bsicos. Valor estndar del 100%

Informe de alta completo.

Orden de los documentos preparados en carpeta para remitir al archivo.

Tiempo medio, expresado en das, que tarda en llegar al archivo la Historia Clnicacontado a partir del momento del alta del paciente.

rea de mortalidad y necropsias:

ndice de mortalidad general.

Tasa de mortalidad por grupos de edad.

Tasa de mortalidad post-quirrgica.

Tasa de mortalidad por enfermedades.

Tasa de mortalidad por infeccin nosocomial.

ndice de correlacin clnico-patolgico.

Tasa de necropsias.

rea de hemoterapia:

Porcentaje de reacciones adversas a los medicamentos.

Relacin de hemoderivados/sangre completa que se administra a los pacientes.

Porcentaje de autotransfusiones.

Transfusiones realizadas, etc.

Protocolos asistenciales:

Total de protocolos escritos.

Total de protocolos evaluados.

Grados de adherencia a los protocolos.

rea de infeccin hospitalaria:

Tasa de infeccin hospitalaria.

Tasa de infeccin respiratoria.

Tasa de infeccin urinaria.

Tasa de sepsis y bacteriemias.

Tasa de infeccin a partir de heridas limpias.

Tasa de infeccin a partir de heridas contaminadas.

Tasa de infeccin por herida limpia-contaminada.

rea de atencin al paciente:

Porcentaje o tasa de altas voluntarias.

De reingresos.

De reclamaciones.

Reclamaciones no contestadas.

Autorizaciones y consentimientos informados.

rea de farmacoterapia:

Consumos en DDD/100 estancias.

Reacciones adversas a los medicamentos.

Consultas al CIM.

rea de seguridad en el trabajo:

Nmero de accidentes laborales.

Nmero de accidentes por pinchazo en personal clnico, etc.

La planificacin sanitaria exige que para la mejora continua y el aumento de la calidadde los servicios sanitarios se lleven a cabo las correspondientes evaluaciones.

Actualmente, las tendencias que se siguen para la evaluacin de la calidad incluyen larealizacin de evaluaciones en todos los niveles ya sealados.

Es necesario, por tanto, llevar a cabo la evaluacin de las polticas de Salud y las estrate-gias desarrolladas a tales efectos. Igualmente es necesario una evaluacin tcita o de losprogramas especficos de Salud y una evaluacin operativa o de carcter administrativo.

6.3. Ciclos evaluativos de la calidad

6.3.1. Ciclo evaluativo tradicional

La actividad que resulta ms sencilla de realizar y comprender en los programas de ga-ranta de calidad es el ciclo evaluativo o ciclo de mejora. Consta de una serie de pasos queexponemos a continuacin.

6.3.1.1. Identificacin de problemas u oportunidades de mejora

Es el primer paso del ciclo de garanta de calidad. Supone identificar divergencias entrela atencin prestada y la que sera razonable proporcionar. Una buena eleccin de los pro-blemas puede ser clave en el xito de cualquier actividad de garanta de calidad que desa-rrollemos. Para ello conviene tener en cuenta algunas consideraciones:

Debemos priorizar los problemas identificados, seleccionar lo ms relevante, aquello quequiere hacerse especialmente bien o que es inadmisible que vaya mal. Adems, debemos se-leccionar aquellas oportunidades de mejora que puedan tener soluciones eficaces y factibles.

Procurar que el problema seleccionado despierte inters en todos los profesionalesevaluados.

Las tcnicas utilizadas en la identificacin de problemas son variadas y cualquiera puedeser vlida, siempre que se adapte a las circunstancias de cada centro.

Podemos distinguir dos grupos de tcnicas:

A) Tcnicas que no requieren datos

Su validez para identificar problemas depende del conocimiento que los profesionalesevaluados tengan de los servicios que se pretenden mejorar. Si esto se cumple, son tan v-lidas como las tcnicas que requieren datos y, adems, con la ventaja de que la oportuni-dad de mejora se seleccionar mediante el consenso de todos los profesionales implicadosen la evaluacin.

a) Tormenta de ideas (Brainstorming). Es uno de los mtodos ms utilizados. Cada par-ticipante expone sus ideas sin limitacin de nmero y sin que sean criticadas por losdems. Sirve para identificar un gran nmero de oportunidades de mejora, pero ha-br que utilizar posteriormente alguna tcnica de priorizacin. Requiere experienciaen la toma de decisiones en grupo.

b) Tcnica del grupo nominal. Se basa en la reflexin individual para generar ideas(cada participantes elabora un listado individual de ideas con los que luego se realizaun listado comn). Es til para identificar problemas y tambin para priorizarlos (cadaparticipante da una puntuacin a los problemas del listado comn, en funcin de laimportancia que le otorgue). Esta tcnica fomenta la participacin equitativa.

c) La comparacin por pares.

d) La matriz decisional o parrilla de anlisis de criterios mltiples. Tanto sta como laanterior se utilizan sobre todo para la priorizacin de problemas y pueden combinar-se con las dos primeras tcnicas.

B) Tcnicas que requieren datos

Estas tcnicas tienen mayor precisin porque cuantifican la dimensin del problema; sinembargo, se necesita para llevarlas a cabo unas fuentes de informacin de la que no todoslos centros disponen.

a) Micromuestreo de registros.

b) Monitorizacin de indicadores.

c) Anlisis de perfiles.

d) Participacin del usuario en la identificacin de problemas:

Anlisis de quejas y reclamaciones.

Encuestas de satisfaccin.

El informe del usuario.

6.3.1.2. Elaboracion de criterios

La elaboracin de criterios es de gran importancia, pues de la correcta eleccin de stosdepender la utilidad de la evaluacin. Debe estar basada en la experiencia de expertos enel tema y en la consulta de bibliografa reciente.

Los criterios pueden ser de varios tipos:

Generales o especficos. Los primeros miden la calidad de aspectos globales de laatencin sanitaria, mientras que los segundos miden aspectos parciales de la misma.

Transversales o secuenciales. Los primeros se aplican de forma independiente unos deotros, mientras que el criterio secuencial se basa en el cumplimiento del anterior, es de-cir, no podemos valorar el cumplimiento de un criterio si no se cumple el precedente.

Isovalentes o ponderados. Los criterios sern isovalentes cuando a todos se les da elmismo valor como medidores de la calidad, y ponderados si a unos se les da ms re-levancia que a otros.

Implcitos o explcitos. Un criterio implcito es aquel en el que no se especifica lo quehay que hacer en cada caso, ya que se relaciona con la buena prctica profesional. Tie-ne el inconveniente de la subjetividad ya que cada profesional puede entender por ca-lidad una cosa diferente y, adems los resultados sern dificilmente reproducibles.

El criterio explcito es aquel en el que se expresan claramente las actuaciones a seguir.

Empricos o descriptivos y normativos. Los criterios explcitos pueden ser empricos,si se elaboran basandose en la manera ms comn de actuar, o normativos, si explici-tan como deben hacerse las cosas en base al conocimiento cientfico-tcnico actual.

A la hora de elaborar los criterios es conveniente que stos sean:

Explcitos y normativos.

Realistas: que tengan en cuenta los recursos y circunstancias del centro.

Poco numerosos: los menos posibles.

Sencillos y expresados por escrito.

Relevantes.

Elaborados de forma participativa.

Vlidos: que midan realmente la calidad del servicio evaluado.

Fiables: que sean interpretados de igual manera por todos los evaluadores.

Acompaados de las excepciones y aclaraciones correspondientes. Las excepcionesson aquellas circunstancias que justifican el incumplimiento de un criterio. La aclaracin oespecificacin es la definicin detallada de cualquier trmino que pudiera interpretarse deforma subjetiva.

6.3.1.3. Diseo del estudio del nivel de calidad

Una vez identificado el problema, elaborado los criterios y fijados los estndares, el si-guiente paso es disear correctamente la recogida de datos. Esta fase requiere la aplicacinde una cuidada metodologa.

Para su correcta realizacin tendremos que especificar los siguientes aspectos del estudio:

Criterios empleados.

Dimensin estudiada: calidad cientfico-tcnica, efectividad, satisfaccin, etc.

Tipos de datos: de estructura, proceso o resultado.

Descripcin de la unidad de estudio: equivalente a la definicin de caso a evaluar.Normalmente habr que especificar:

1. Caractersticas del paciente o poblacin receptora de la atencin que evaluamos(sexo, edad, inclusin en un grupo de riesgo, etc.).

2. Caractersticas de los profesionales y nivel asistencial evaluados (uno o varios m-dicos, un equipo, un Centro de Salud, todos los centros de un rea, etc.).

3. Periodo de tiempo evaluado (un ao, una visita, etc.). Puede ser variable para losdistintos criterios.

Explicitar las fuentes de datos: historias clnicas, encuestas, observacin directa, etc.

Muestreo: Si tomamos una muestra, sta ha de ser representativa, no sesgada. Losmtodos de muestreo ms empleados en los estudios de calidad son el aleatoriosimple, el sistemtico, el estratificado y combinaciones de ellos. El tamao de lamuestra para este tipo de estudios no tiene tanta importancia como en estudios epi-demiolgicos, considerndose suficiente, por lo general, un nmero de 50-60 casos.

Especificar si la evaluacin es prospectiva, concurrente o retrospectiva.

Explicitar si la evaluacin es interna (por iniciativa de los propios profesionales eva-luados) o externa.

Tipo de evaluacin, segn quien obtiene los datos: cruzada (si un profesional evalaa otro) o autoevaluacin (cada uno evala su propia actuacin). Tambin pueden re-coger los datos personales que no participen en la evaluacin.

6.3.1.4. Anlisis y discusin de los datos

Tras la recogida de datos se proceder al anlisis y posterior representacin grfica delos mismos.

Generalmente, en las evaluaciones del nivel de calidad no utilizamos todo el universo omarco muestral, a menos que ste sea pequeo, sino una parte del mismo, es decir, unamuestra representativa. Por ello, lo que realizamos son estimaciones de los valores realesde la variable a evaluar (criterio). Por tanto, tenemos que hacer una inferencia estadsticasobre los parmetros del universo muestral sobre la base de la informacin aportada por lamuestra. En definitiva, con el anlisis de los datos, lo que hacemos es una estimacin delnivel de cumplimiento de los criterios en toda la poblacin que configura el marco mues-tral, a partir de los resultados obtenidos en la muestra.

Una vez analizados los datos, se procede a la representacin grfica de los mismos, que-dando as claramente expuestos los resultados y facilitando la posterior discusin sobrecules sern las medidas correctoras ms oportunas.

En los grficos podemos representar el nivel de cumplimiento de los distintos criterios(grfico de barras, grfico tipo estrella o radar y grfico box and whiskers), o bien repre-sentar incumplimientos, como en el diagrama de Pareto (muy til para priorizar intervencio-nes de mejora).

6.3.1.5. Diseo de intervencin

Tras recoger los datos, analizarlos, compararlos con los estndares definidos en la faseinicial y representarlos, se identifican las causas de los incumplimientos y se proponen lasmedidas correctoras oportunas. Es preciso que las intervenciones para mejorar la calidadse acuerden de forma participativa entre todos los profesionales que han de ejecutarlas. Lascausas de los defectos de calidad ms frecuentes son la falta de conocimientos o habilida-des tcnicas de los profesionales, problemas organizativos, administrativos o de comunica-cin interprofesional y problemas de actitud.

6.3.1.6. Implantacin de las medidas correctoras

Una vez que las medidas correctoras han sido aceptadas e implantadas, se deja pasarun cierto tiempo, tras el cual comprobaremos si se han producido las modificaciones pre-vistas para mejorar la calidad. En ocasiones, si se ha detectado falta de conocimientos y ha-

bilidades de los profesionales, se hace necesario un periodo de formacin previo a la pues-ta en marcha de las acciones de mejora.

Es conveniente, en los estudios de calidad, realizar un seguimiento para comprobar quese estn llevando a cabo las actuaciones acordadas. Una forma de hacerlo es mediante la ela-boracin de un cartel narrativo donde se representan todos los pasos del ciclo de garanta decalidad. El hecho de exponer en este cartel todas las actuaciones que se van realizando, sirvede estmulo y favorece el compromiso de los profesionales implicados en el proyecto.

6.3.1.7. Reevaluacin

Despus de que haya transcurrido un periodo de tiempo determinado, durante el cual seha llevado a cabo las intervenciones acordadas, se procede a una nueva evaluacin cuyosresultados van a compararse con la anterior para ver si hemos conseguido mejorar.

El diseo de esta reevaluacin ser igual al de la primera. Debemos utilizar los mismoscriterios y mantener la misma definicin de unidad de estudio. El tamao de la muestra notiene que ser forzosamente idntico.

Tras disear la reevaluacin, procederemos a la recogida y anlisis de los nuevos datospara ver cul es ahora el nivel de cumplimiento de los criterios y compararlo con la primeraevaluacin. Tendremos que comprobar que hay diferencias estadsticamente significativas en-tre la primera y la segunda evaluacin mediante la aplicacin de un test estadstico apropiado.

Las diferencias entre las dos evaluaciones tambin se pueden representar con los mis-mos grficos que vimos para la presentacin de los datos de la primera evaluacin.

Si tras la reevaluacin comprobamos que no hemos alcanzado la mejora deseable, de-bemos comenzar el ciclo desde el principio, o retomarlo en aquellos pasos donde pensa-mos que nos hemos equivocado (elaboracin de criterios, identificacin de las causas, dise-o de intervencin, etc.).

Si hemos conseguido nuestro objetivo, es decir, mejorar la calidad del servicio evalua-do, estaremos en disposicin de iniciar un nuevo ciclo, abordando otras reas asistencialesen las cuales hayamos detectado dficits de calidad.

6.3.2. Ciclo de Garanta de la Calidad

El ciclo de garanta de la calidad ms utilizado junto con el modelo tradicional es el de R.Heather Palmer.

ste se estructura en las siguientes fases:

Identificacin de problemas:

Incluye la recopilacin, valoracin y reordenacin de los datos para valorar las nece-sidades que se plantean.

Priorizacin de problemas; en esta fase se priorizan los problemas detectados en laetapa anterior. A partir de aqu se pueden tomar las decisiones oportunas.

Diseo y fijacin de estndares. Es el nivel mnimo de cumplimiento que debe tenerun criterio para poder considerar aceptable el nivel de calidad.

Recogida, anlisis de los datos y elaboracin de los resultados.

Feed-back de los resultados.

Deteccin de deficiencias y aplicaciones de medidas correctoras.

Reevaluacin y monitorizacin.

6.4. Plan de calidad del SAS

En los ltimos aos se ha producido, en el sistema sanitario pblico de Andaluca y en lacultura de sus profesionales, un gran avance en relacin con la calidad. En estos aos sehan desarrollado multitud de iniciativas, tanto en el mbito de los centros como en el de losservicios. En este sentido, destacan la acreditacin, segn normas ISO-9001 por AENOR, dela Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias de Andaluca, la acreditacin por la JointCommission del Hospital Pblico de la Costa del Sol, as como el impulso dado por el Ser-vicio Andaluz de Salud al desarrollo de la gestin clnica como herramienta de innovacin,sin olvidar otras iniciativas ms puntuales en determinadas parcelas impulsadas por gesto-res y profesionales.

Desde la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, se considera al ciudadanocomo centro del sistema sanitario pblico. La satisfaccin de sus necesidades, deman-das, y expectativas se convierten en los objetivos fundamentales de la poltica sanitariaandaluza.

Se entiende la calidad, en la atencin sanitaria, como un concepto integral donde inter-vienen mltiples variables, entre las cuales la satisfaccin de los ciudadanos es el elementoirrenunciable que define el enfoque de calidad que se persigue.

En este contexto, la Consejera de Salud ha creado un Marco Poltico-Estratgico enmateria de Calidad y Eficiencia, que regular sus respectivos contratos-programas. Estemarco condicionar la prestacin de servicios de todos sus proveedores, que debernadaptar sus planes de gestin a las lneas estratgicas definidas.

El Plan de Calidad que afecta a todas las organizaciones, es el marco de referencia enmateria de calidad, y su implantacin y seguimiento se extiende por igual a todos y cadauno de los proveedores de salud. Este marco establece un enfoque de calidad centrado enel elemento bsico del sistema sanitario: el proceso asistencial, integral y nico, entendidodesde la perspectiva del ciudadano. As, la continuidad asistencial pasa a ser el criterio cla-ve y determinante que inspira organizacin, funcionalidad, formas de trabajo, formacin deprofesionales, etc.

La continuidad Aaistencial, mucho ms que la simple coordinacin, es una visin continua ycompartida del trabajo asistencial, en el que intervienen mltiples profesionales, en diferentescentros de trabajo, que actan en tiempos distintos con un objetivo comn: el ciudadano.

Esta visin de la calidad pretende conducir al sistema sanitario pblico de Andaluca auna prestacin ms eficaz y eficiente, que permitir disminuir la variabilidad de la prcticaclnica y ubicar los recursos donde mejores resultados generen y donde supongan menorescostes. Se trata de un concepto de la calidad sostenible en el tiempo, moderna y con capa-cidad de adaptacin gil a los cambios. Una calidad que genere ms satisfaccin y acte,entre otros aspectos, sobre los tiempos de atencin o la accesibilidad a los servicios. Se tra-ta, en resumen, de promover una atencin sanitaria ms personalizada y adaptada a las ne-cesidades del ciudadano.

El Plan de Calidad de la Consejera de Salud se articula a travs de siete lneas de trabajo:

1. Calidad y Procesos Asistenciales.

2. Desarrollo de Profesionales.

3. Evaluacin y Prospectiva.

4. Investigacin.

5. Sistemas y Tecnologas de la Informacin.

6. Comunicacin.

7. Financiacin.

6.4.1. La lnea de Calidad y Procesos Asistenciales

Esta lnea es el elemento clave y ncleo central de la estrategia del Plan de Calidad.

Los principales objetivos de esta lnea de trabajo son:

Desarrollar un modelo de atencin sanitaria basado en la estructuracin por Proce-sos Asistenciales, desde la perspectiva de la continuidad asistencial como elementogarantizador de la calidad integral.

Introducir mecanismos de acreditacin de los procesos, centros y servicios, as comode los equipamientos y estructuras, como elemento dinamizador y motivador de lasorganizaciones sanitarias.

Introduccin de criterios de calidad para los procesos asistenciales en los contra-tos-programas, conciertos y convenios de la Consejera de Salud con los diferentesproveedores pblicos y/o privados.

Impulsar el desarrollo de estructuras estables de calidad en todas las organizaciones,que sirvan de soporte a las actividades de mejora continua, y a la consolidacin deuna cultura de calidad en los centros asistenciales.

6.4.2. La lnea de Desarrollo de Profesionales

Los profesionales son la clave y el principal motor del sistema sanitario por la importan-cia estratgica del servicio que prestan, con un valor mucho mayor que las tecnologas olas formas de trabajo. Ellos son los que realmente hacen posible la calidad tcnica y huma-na del servicio, dentro del marco de la mejora continua del proceso asistencial. Por tanto, lainversin ms importante del sistema debe centrarse en ellos.

La gestin de personas es una realidad compleja y sensible. Se ha de articular atendien-do a los intereses del ciudadano y a su conjugacin con los intereses de los profesionales.

El valor clave ha de ser el compromiso, entendido como el contrato psicolgico o elacuerdo entre las partes que se establece entre la organizacin y los profesionales. De unaparte, la oferta de oportunidades y el establecimiento de un entorno y sistema de trabajoptimo, interesante y motivador, y de otra parte, una actitud positiva, de participacin, in-novacin, aportacin de ideas y sentido de pertenencia.

En este sentido, el trabajo en equipo de los profesionales, la integracin de los diferentesniveles asistenciales, el compromiso y la responsabilidad en los resultados son decisivos.

Los objetivos de esta lnea de trabajo son:

Adecuacin tcnica y humana de los profesionales basada en las competencias pro-fesionales, la formacin y la acreditacin profesional.

Definicin del entorno laboral seguro y saludable, con los principios bsicos en loscentros de trabajo, conocimientos que han de poseer los trabajadores para trabajarcon seguridad, higiene y ergonoma, control y evaluacin de riesgos laborales y me-didas de prevencin.

Gestin adecuada y eficiente de los recursos humanos, estableciendo las necesida-des organizativas y funcionales ptimas para cada proceso asistencial, y vinculandola comunicacin interna con la gestin del conocimiento.

Diseo de un modelo de incentivacin y motivacin de profesionales. Este modeloestar vinculado a los resultados y calidad de los procesos. Habr de contemplar lossiguientes elementos de incentivacin: tiempo/dedicacin, formacin-desarrollo pro-fesional, promocin-polivalencia, retribucin.

Plan de comunicacin interna.

6.4.3. Lnea de Evaluacin y Prospectiva

La evaluacin y prospectiva sirve de soporte para la toma de decisiones de todo el siste-ma sanitario pblico de Andaluca. Incorpora elementos del pasado y del presente (evalua-cin), y de futuro (prospectiva), lo que contribuye a reducir incertidumbres.

Los elementos de futuro que contempla esta lnea son tres: tendencias del ciudadano,tecnologas sanitarias y genmica.

6.4.4. Lnea de Sistemas y Tecnologas de la Informacin

El sistema sanitario pblico est desarrollando lneas de actuacin en el terreno digitalque permitirn cubrir las necesidades de informacin, informticas y de comunicaciones dela sanidad andaluza.

El objetivo es que cualquier profesional del sistema pueda tener acceso a la informacinque necesite para realizar un trabajo cada vez de mayor calidad, basado en la evidencia, in-dependientemente de dnde est el centro sanitario en el que trabaja y dnde est la infor-macin que precise. Asimismo, podr disponer de la informacin contenida en la historiade salud y enfermedad del paciente al que atiende.

Adems de estos servicios, los profesionales podrn participar en grupos de trabajo, se-siones clnicas, anlisis de casos, debates, foros de discusin y proyectos de investigacina travs de la Intranet corporativa.

Los proyectos que se han puesto en marcha, o se pondrn prximamente, para hacerposibles todos estos objetivos son los siguientes:

Informatizacin de la historia de salud.

Creacin del Centro de Informacin y Servicios al ciudadano.

Intranet corporativa. Iniciada ya en el ao 2000.

Red corporativa de telecomunicaciones.

Centro de Gestin de Sistemas y Tecnologas (CEGES). En funcionamiento desde1998.

Servidores corporativos de alta disponibilidad.

Pginas web corporativas y portal de salud.

Sistema digital de aprovisionamiento, almacenaje y distribucin.

Proyecto de telemedicina y tecnologa virtual.

Implantacin del proyecto Mundo de Estrellas, para poner a disposicin de los ni-os hospitalizados la nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin.

6.4.5. Lnea de Investigacin

Esta lnea de trabajo sentar las bases del desarrollo del Programa de investigacin parala mejora de la calidad de los ciudadanos de Andaluca.

Las lneas de investigacin prioritaria en Andaluca deben ayudar a conseguir que los re-sultados de las investigaciones tengan una repercusin directa en la calidad de los serviciossanitarios y, por tanto, en la salud de los ciudadanos.

Se entiende como necesario potenciar los recursos en Investigacin y Desarrollo (I+D),a travs de la formacin y la incorporacin de investigadores al sistema pblico de salud,con objeto de incrementar la capacidad investigadora de Andaluca.

Los objetivos previstos para el plan de investigacin son:

Dotar al Programa de Investigacin para la Mejora de la Salud de los ciudadanos deAndaluca de las Lneas Marco de Investigacin del sistema sanitario pblico deAndaluca.

Fomentar una cultura de excelencia en investigacin sobre salud en Andaluca.

Disear sistemas de evaluacin y calidad de los proyectos de investigacin desarro-llados desde salud en Andaluca, para facilitar su aplicacin en la mejora del sistemasanitario pblico y la calidad de sus prestaciones.

Facilitar la difusin y la sensibilizacin pblica de los resultados en investigacin so-bre salud.

6.4.6. Lnea de Comunicacin

Uno de los objetivos fundamentales del Plan de Calidad es convertir el sistema sanitariopblico andaluz en una organizacin que escucha, abierta a la sociedad y que d respues-tas a las necesidades y expectativas de los ciudadanos.

La comunicacin y la informacin dotan al sistema de la trasparencia necesaria que ga-rantice la participacin de los ciudadanos.

6.4.7. Lnea de Financiacin

A esta lnea de trabajo le corresponde fijar el marco de financiacin necesaria, distribu-yendo internamente los recursos de los distintos proveedores y asegurando una distribu-cin equitativa (all donde sean ms eficientes).

Los objetivos de esta lnea son financiacin autonmica, distribucin interna e inversiones.

7. Guas diagnsticas y teraputicas

Una gua diagnstica o teraputica (GDT), o gua clnica, es una coleccin de recomendacio-nes que ayuda a la toma de decisiones para situaciones clnicas especficas, que est basadaen la evidencia disponible o en resultados de estudios de investigacin. Puede presentarse envarios formatos, aunque uno de los ms frecuentes es el de algoritmo. Un algoritmo es un m-todo matemtico de solucin de problemas; cuando se aplica a problemas clnicos con diver-sos condicionantes se conoce como algoritmo clnico. Su desarrollo suele presentarse en for-ma de diagrama de flujo para facilitar su seguimiento, representando en un diagrama secuen-cial los procedimientos usados para llevar a cabo cada tarea o procedimiento paso a paso.

Las guas diagnsticas y teraputicas son vlidas si consiguen las ganancias en salud ylos costes predichos por ellas mismas. Cuando se instauran, las GDT consiguen cambios enla prctica mdica y mejoran los resultados conseguidos en los pacientes. Las GDT no vli-das, sin embargo, pueden llevar al uso de intervenciones ineficaces que despilfarran recur-sos, e incluso a yatrogenia.

Las GDT deben ofrecer recomendaciones para una atencin efectiva (con efecto real) yeficiente (en trminos de costes), aunque suelen centrarse en el primer punto (efectividad).

La seleccin de problemas para los cuales es necesaria una GDT se organiza en reasclnicas u organizacionales, de acuerdo a algunos de los siguientes criterios:

Variaciones en la prctica clnica (VPM). Es frecuente encontrar en la prctica clnicahabitual una gran variabilidad en cuanto a procesos diagnsticos y estrategias tera-

usuarioResaltado

puticas seguidas para un mismo problema (por ejemplo, la tasa de histerectomasse ha encontrado en algunos pases mucho ms frecuentemente aplicada en hospita-les privados que en los pblicos; lo mismo se ha encontrado para amigdalectomas yotros procesos). Esta variabilidad se encuentra tambin en tasas de ingresos hospita-larios, duracin de la estancia hospitalaria y otras, y se traduce en casos de realiza-cin de pruebas innecesarias, la no realizacin de pruebas que estn recomendadassegn la evidencia cientfica disponible y diferencias en el uso de algunas tcnicas,como, por ejemplo, ciruga ambulatoria, diferentes segn la zona.

Problemas clnicos comunes (gran volumen asistencial).

Incertidumbre o controversia clnica generalizada.

Alto coste y/o consumo de recursos.

Problemas de alto riesgo o manejo de riesgo.

Introduccin de nuevas pruebas diagnsticas, procedimientos teraputicos o medi-cacin.

Cuestiones de calidad de la asistencia percibidas por los pacientes, los mdicos o losdirectivos.

Reclamaciones frecuentes.

Por ejemplo, estos son los principales criterios que llevaron a desarrollar una GDT sobreTrombolisis en el manejo del infarto de miocardio:

Es un rea clnica que trata con un problema comn y relacionado con alta letalidad.

La trombolisis precoz se ha visto que reduce la mortalidad y la morbilidad en estu-dios de investigacin.

Requiere una aproximacin multidisciplinaria enfocada sobre el paciente.

En la elaboracin de una GDT suelen seguirse una serie de pasos estandarizados:

Grupos de desarrollo de GDT. Forman parte de los grupos esencialmente tres tiposde profesionales: I) clnicos conocedores del tema (de Atencin Especializada o deAtencin Primaria), incluyendo especialistas en farmacologa; II) especialistas en epi-demiologa o economa de la salud, y III) un especialista en metodologa de guas cl-nicas y en el manejo de pequeos grupos.

Evidencia cientfica: identificacin y visin global. Como primer paso, los grupos dedesarrollo de la gua clnica definen un conjunto de preguntas clnicas dentro del reade la gua. Esto asegura que el trabajo del grupo fuera de la reunin se enfoque encuestiones que los clnicos consideraron importantes y que se establezcan criteriosestrictos para la bsqueda y el protocolo de una revisin sistemtica y, si es necesa-rio, la realizacin de un meta-anlisis.

Estrategia de bsqueda: las bsquedas de informacin se llevan a cabo usando labase de datos bibliogrfica Medline y otras (Embase...). Utilizando una combinacinde palabras clave, las estrategias de bsqueda localizan revisiones sistemticas y me-ta-anlisis, ensayos clnicos, estudios de calidad de vida y estudios econmicos. Ade-ms, se usan artculos de revisin de gran calidad y el contacto con otros expertos.Cuando las revisiones sistemticas no consiguen proporcionar respuestas vlidas oactualizadas, es necesario apoyarse en el conocimiento de expertos y en la experien-cia de los miembros del grupo.

Sntesis de los informes publicados. Se evala la calidad de los estudios relevantesconseguidos y su capacidad para proporcionar respuestas vlidas a las preguntas he-chas. La evaluacin de la calidad de los estudios tiene en cuenta su validez interna y

usuarioResaltado

externa. Una vez que los artculos individuales se han valorado en trminos de rigormetodolgico e importancia clnica, se sintetiza la informacin.

Por ejemplo, estos son algunos de los criterios seguidos para evaluar un ensayoclnico:

1. Criterios apropiados de inclusin y exclusin de pacientes.

2. Asignacin aleatoria de los pacientes a cada grupo de comparacin sin que co-nozcan si estn en el grupo experimental o en el de tratamiento (pacientes ce-gados).

3. Cegamiento de los profesionales que atienden a los pacientes en la recogida delos datos (doble ciego).

4. Adherencia al tratamiento (cumplimiento de lo que se ha indicado a cada pacien-te) y porcentaje de prdidas en el seguimiento.

5. Medidas de resultado apropiadas para los objetivos que se persiguen.

6. Anlisis estadstico apropiado (incluyendo el anlisis por intencin de tratar: estoes, deben compararse el grupo experimental y el control no slo entre los pacien-tes cumplidores, sino, adems, incluir a todos, en el grupo experimental y en elcontrol, para reproducir las condiciones reales de adherencia al tratamiento quese esperan obtener en la prctica clnica).

7.1. Descripcin de la evidencia

Se puede usar meta-anlisis para resumir y describir los resultados de los estudios, enrelacin a las preguntas establecidas por el grupo de desarrollo de la GDT. El meta-anlisiscombina estadsticamente los resultados de estudios similares y proporciona una mediaponderada de los estimadores de efecto en estudio (por ejemplo, tasa de mortalidad, recu-rrencias, curaciones...). El criterio ms importante para combinar estudios es que su combi-nacin tenga sentido prctico y, por lo tanto, que los resultados sean interpretables.

Los procedimientos de anlisis estadstico en meta-anlisis, en las diferentes medi-das de resultado, son bsicamente similares; todos se basan en la teora de las mues-tras grandes y se diferencian slo en los detalles de clculo de los errores estndar y enla correccin de errores sistemticos (o sesgos). Por ejemplo, se podra calcular un ries-go relativo resumen a partir de los riesgos relativos especficos, obtenidos en varios en-sayos clnicos sobre riesgo de morir en un tiempo determinado tras el diagnstico (com-parando dos tratamientos), ponderando cada riesgo relativo especfico segn la calidadde cada ensayo clnico.

Meta-anlisis ms complicados tienen en cuenta la existencia o no de diferencias en losresultados en los distintos estudios. Si se puede asumir que existe un mismo efecto comnsubyacente de algn tratamiento, entonces se usan modelos matemticos conocidos comomodelos de efectos fijos, en los que se pondera cada estudio por el inverso de la varianza.Si, por el contrario, se asume que el efecto puede ser distinto entre los estudios, los mode-los de efectos aleatorios dan por hecho que existe una distribucin de los efectos e incor-poran esta heterogeneidad en el estimador global y su precisin. La decisin sobre qu mo-delo utilizar se basa en asunciones a priori sobre qu se est midiendo en cada caso.

7.2. Sesgo de publicacin

El sesgo de publicacin consiste en que es ms probable que resulten publicados estu-dios que encuentran resultados significativos que los que no. Ello, unido a la existencia dedatos faltantes en los estudios originales, puede afectar de forma importante a la validez del

usuarioResaltado

meta-anlisis. Una forma de paliar el problema es conseguir la identificacin de los indivi-duos para los que hay datos faltantes en los estudios originales, aunque es una finalidadque claramente supera los objetivos generales de una gua.

7.3. Anlisis econmico

Una GDT puede contener evaluaciones sistemticas de efectividad, adherencia al trata-miento, seguridad, uso de servicios de salud, y costes de las intervenciones mdicas. Elanlisis econmico pretende mostrar los lmites de coste-efectividad que pueden derivarsede la aplicacin de un tratamiento o estrategia diagnstica.

7.4. Categorizacin de la evidencia

La mayor o menor certeza encontrada debe presentarse en la gua de acuerdo al diseode los estudios en los que se basa. Las preguntas han de responderse usando la mejor evi-dencia disponible. Si, por ejemplo, una pregunta sobre el efecto de una intervencin puederesponderse con una evidencia de nivel ms potente (revisiones sistemticas con me-ta-anlisis o buenos ensayos clnicos), entonces los estudios de menor potencia (como es-tudios observacionales) no se necesita revisarlos ni describirlos en la gua.

Pueden usarse mtodos de consenso informal para redactar las recomendaciones de lagua, que reflejen el grado de certeza que se ha obtenido en las fases previas sobre la efec-tividad y la relacin coste-beneficio de una determinada intervencin mdica. Las recomen-daciones se basan en los siguientes aspectos:

Fuerza de la evidencia.

Aplicabilidad de la evidencia a la poblacin de inters.

Consideraciones econmicas.

Escala de valores de los autores de la gua y de la sociedad.

Juicio de los autores sobre cuestiones prcticas. Aunque el proceso de interpretar laevidencia incluye inevitablemente juicios de valor, se debe intentar clarificar, en lamedida de lo posible, la base de esos juicios haciendo explcito ese proceso.

Existen varios esquemas de clasificacin de la evidencia segn su fundamento. El si-guiente, es una modificacin del propuesto por el Centro Cochrane del Reino Unido:

I Fuerte evidencia de al menos una revisin sistemtica de ECCs bien diseados.

II Fuerte evidencia de al menos un ECC correctamente diseado, de tamao muestralsuficiente.

III Evidencia de estudios bien diseados sin aleatorizacin individual (cuasiexperimenta-les antes-despus, o no experimentales: cohorte, series temporales, estudios de casosy controles).

IV Evidencia de estudios descriptivos bien diseados de ms de un centro o equipo de in-vestigacin.

V Opiniones de autoridades en la materia respetadas, basadas en evidencia clnica, seriesde casos o informes de comits de expertos.

VI Alguien me lo dijo.

Segn el esquema de fuerza de la evidencia, se han propuesto codificaciones para valo-rar la fuerza de cada recomendacin de forma explcita:

A Directamente basada en evidencia de categora I (en algunas versiones la categora Iincluye evidencia de al menos un ECC).

B Directamente basada en evidencia de la categora II o recomendacin extrapolada apartir de evidencia de categora I (en algunas versiones la categora II incluye diseoscuasiexperimentales).

C Directamente basada en evidencia de la categora III o recomendacin extrapolada apartir de evidencia de categora I o II.

D Directamente basada en evidencia de la categora IV o recomendacin extrapolada apartir de evidencia de categora I o II o III.

Como ejemplo, las recomendaciones de una gua publicada en el British Medical Jour-nal, en abril de 1998 (Eccles et al., BMJ, 1998; 316: 1303-1309), sobre el uso de aspirinacomo profilaxis secundaria en enfermedad vascular en atencin primaria. La ltima reco-mendacin se hace sobre una evidencia mucho ms dbil (D) que las primeras (A):

Recomendaciones: infarto agudo de miocardio

Los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio deberan ser tra-tados con 150 mg de aspirina diaria (A).

Los pacientes con infarto agudo de miocardio confirmado deberan tomar 150mg de aspirina diaria durante un mes (A).

Despus de un mes, los pacientes deberan ser tratados de acuerdo a lo ex-puesto en la siguiente seccin sobre infarto de miocardio previo (A).

Recomendaciones: infarto de miocardio previo

Los pacientes que han tenido previamente un infarto de miocardio deberantratarse con 75 mg de aspirina diaria durante tres aos (A).

Despus de tres aos, la aspirina debera continuarse a largo plazo a una dosisde 75 mg diarios (D).

Pueden existir reas en las que no se encuentre ningn tipo de evidencia, ni a favor nien contra. En ese caso pueden usarse mtodos de consenso informal para desarrollar reco-mendaciones sobre ellas. De esta forma, se identifican a veces preguntas de investigacinimportantes que no han sido investigadas (y deben serlo). Este punto se presenta al final dela seccin principal de la gua.

7.5. Revisin de la GDT

Se eligen evaluadores externos que reflejen tres grupos: los usuarios potenciales de lagua, expertos en el rea, y expertos en guas. Si esos evaluadores proponen cambios en laGDT, la responsabilidad final es del grupo que la ha desarrollado. Puede proponerse untiempo lmite en el cual la propia gua debera ser re-evaluada con nuevas evidencias.