Aná lisis del sistemá sánitário de Singápur

Singapur es uno de los países que ha experimentado un mayor crecimiento económico en los

últimos 30 años; su sistema sanitario, estructurado en torno a la importancia de la

responsabilidad individual y el ahorro obligatorio ha conseguido buenos resultados en salud en

un contexto de desigualdad social creciente, envejecimiento poblacional y autoritarismo

político.

Javier Padilla Bernáldez

javithink@gmail.com

Máster Salud Pública y Gestión

Sanitaria.

Escuela Andaluza de Salud

Pública.

Noviembre 2013.

1

Contexto histórico y sanitario.

La República de Singapur es el único estado-ciudad soberano del mundo, siendo su capital la

Ciudad de Singapur. Está compuesta por sesenta y tres islas. Su población es de 5.353.494

habitantes (datos 2012) y presenta una de las tasas de natalidad más bajas del mundo (7.72

nacimientos / 1000 habitantes); esto, conjuntamente con una baja tasa de mortalidad (4.95

fallecimientos/1.000habsxaño), hace que la población se haya mantenido prácticamente

constante en los últimos años. El envejecimiento de la población se ha podido observar en la

evolución de la pirámide de la población de Singapur (gráfica 1).

Gráfico 1: Pirámide de población de Singapur (1990-2030). Fuente: http://populationpyramid.net/

Singapur se constituyó como asentamiento británico en 1819, siendo arrendada al gobierno

indio y pasando en 1867, nuevamente, a manos del gobierno inglés. Durante la Segunda

Guerra Mundial cayó en manos del Imperio japonés, manteniéndose así hasta 1959, año en el

que fue elegido Primer Ministro Lee Kuan Yew, que comenzó el proceso de independencia de

Singapur, primero anexionada a Malasia y, desde el 9 de agosto de 1963, como estado

independiente. Desde entonces, el partido que ha gobernado Singapur ha sido el Partido de

Acción del Pueblo (People’s Action Party), bajo un régimen de república parlamentaria que ha

sido catalogado por parte de instituciones internacionales como un sistema híbrido entre una

democracia y un régimen dictatorial1.

Desde el punto de vista territorial, Singapur está dividido en cinco Consejos de Desarrollo

Comunitario (CDC). Integrado en la Organización de las Naciones Unidas y la Commonwealth,

está considerado uno de los cuatro tigres asiáticos (junto con Hong-Kong, Corea del Sur y

Taiwan), basando su economía en las exportaciones de los sectores electrónico e industrial;

además, Singapur está considerado un centro financiero internacional y cuenta con uno de los

mayores mercados de divisas del mundo.

Al igual que otros países que fueron colonias británicas, Singapur presentaba algunas

estructuras sanitarias que recordaban a algunos rasgos las instituciones británicos, sin

embargo, esas estructuras fueron rápidamente reconvertidas para ajustarse a los principios del

sistema económico, político y social que regiría las instituciones de la República de Singapur.

2

Tras la independencia, las prioridades del gobierno de Lee Kuan Yew fueron, según afirmó en

sus memorias2, conseguir el reconocimiento internacional de la independencia de Singapur,

desarrollar un fuerte programa de defensa que pudiera proteger el Estado e impulsar la

economía. No fue hasta el año 1983 que el sistema sanitario ocupó un lugar importante en los

planes de gobierno, aprobándose el primer “National Health Plan”, que posteriormente fue

actualizado por medio del “White paper”, aprobado en 1993 bajo el lema de “Atención

sanitaria asequible”3. Hasta estos años, los esfuerzos en materia de salud del gobierno de

Singapur se habían destinado a los grandes problemas de salud pública: implementación de los

mecanismos de higiene y saneamiento y control de enfermedades infecciosas.

A continuación presentaremos un análisis del sistema de salud de Singapur, comenzando por

las funciones del sistema sanitario y continuando con los resultados que éste persigue.

Política económica: principios, actores y objetivos.

El sistema sanitario de Singapur presenta como principios fundamentales la búsqueda de una

asistencia sanitaria universal, asequible y de calidad; en el National Health Plan de 1983

planteaba cuatro objetivos fundamentales que siguen manteniéndose en la actualidad4:

1) Mantener una asistencia sanitaria asequible.

2) Satisfacer las demandas de una población creciente

3) Controlar las expectativas crecientes de la sociedad.

4) Empoderar a los singapurenses para que tomaran las riendas de su salud a través de la

prevención de enfermedades y la promoción de estilos de vida saludables.

Estos objetivos y todas las políticas puestas en marcha para su consecución descansan bajo un

planteamiento de fondo que Lee Kuan Yew planteó en sus memorias5:

El ideal de proveer servicios médicos gratuitos chocaba contra la realidad del

comportamiento humano, especialmente en Singapur. Mi primera lección vino

de las clínicas y hospitales del gobierno. Cuando los doctores prescribían

antibióticos de forma gratuita, los pacientes tomaban sus tabletas o cápsulas

durante dos días, no se sentían mejor y los tiraban. Entonces, acudían a la

consulta del médico privado y pagaban por sus antibióticos, completando el

ciclo, y recuperándose.

La idea de la necesidad de imponer pagos en el momento de la asistencia es una constante a lo

largo de las reformas sanitarias desarrolladas en Singapur a lo largo de su historia reciente.

Los actores del sistema sanitario de Singapur son:

El Gobierno, a través del Ministerio de Salud (Ministry of Health). Los centros

sanitarios públicos son propiedad de un holding empresarial denominado MOH-

Holding, dividido en cinco ramas organizadas de modo que las instituciones y centros

asistenciales de especialidades y atención primaria se asignan a un hospital regional. El

gobierno ejerce un importante papel de regulación a nivel de precios, tanto del sector

público como del privado.

3

Los profesionales sanitarios, interesados en mantener el alto grado de regulación

gubernamental sobre la formación sanitaria de modo que no haya una

sobreproducción de profesionales.

La ciudadanía, a través de la cual se han conseguido en los últimos años grandes

incrementos en los presupuestos gubernamentales destinados a la subvención de las

prestaciones sanitarias, dado que un número creciente de ciudadanos estaban

cayendo en bancarrota personal de causa médica.

Las aseguradoras sanitarias privadas, con un importante papel en el nivel de atención

primaria y un incremento de su importancia en el sector hospitalario, especialmente

relacionada con la expansión del turismo sanitario en Singapur.

La industria investigadora, con importante presencia en el país.

En su página web6, el Ministerio de Salud explicita sus principios y filosofía; sin embargo, no

está disponible ningún marco de evaluación utilizado para medir el transcurso de sus políticas.

En resumen, podríamos afirmar que el sistema sanitario de Singapur se basa en el papel

central de la responsabilidad individual y, subordinado a esta, el apoyo estatal como

complemento.

Análisis de las funciones del sistema de salud de Singapur.

Financiación.

Singapur destina entre un 4 y un 5% de su Producto Interior Bruto (PIB) a financiar su sanidad;

en los últimos 10 años el gasto sanitario per capita se ha duplicado (gráfica 2), mientras que el

PIB per capita se ha triplicado.

Gráfica 2. Gasto sanitario per capita 2004-2011. Fuente: Elaboración propia con datos del Banco

Mundial.

Una de las singularidades del sistema sanitario de Singapur es la estructura de su gasto

sanitario (gráfica 3), siendo uno de los países de renta alta con mayor porcentaje de gasto de

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Gasto sanitario per capita(US$ 2005)

1427 1814 1900 1986 2378 2622 2592 2787

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Dó

lare

s (U

S$2

00

5)

Gasto sanitario per capita (US$ 2005)

4

bolsillo; el gasto público supone menos de un tercio del gasto sanitario total, habiendo

descendido desde la década de los 90.

Gráfica 3. Composición del gasto sanitario de Singapur 2004-2011. Fuente: Elaboración propia con datos

del Banco Mundial.

Existen tres fondos para ayudar al paciente a hacer frente a los diferentes gastos derivados de

su asistencia sanitaria:

MediSave: plan obligatorio de ahorro que permite al ciudadano sufragar parte de los

gastos de hospitalización propios y de sus familiares directos. En promedio, los

singapurenses tienen fondos en Medisave para pagar 12 episodios de hospitalización

en centros de categoría C u 11 en centros de categoría B2.

MediShield: es un fondo de bajo coste para proteger a los ciudadanos frente a los

gastos catastróficos. En la actualidad, en torno a un 75% de los ciudadanos de Singapur

tienen cobertura por medio de este fondo o por extensiones adicionales de MediSave

para afrontar posibles gastos catastróficos.

MediFund: funciona como un fondo de salvación financiera para aquellos ciudadanos

sin recursos suficientes para afrontar el pago de los gastos sanitarios a pesar del uso

de los fondos MediSave y MediShield. Para acceder a dicho fondo lo pueden hacer a

través de los trabajadores sociales de los centros sanitarios.

Los recursos económicos de cada individuo determinan el tipo de hospital y los subsidios que

recibirá. La Central Provident Fund chequea los niveles de ingresos de aquellos que eligen

hospitales de clase C y B2, con su consentimiento. El subsidio comienza a decrecer a partir de

3.200 $ singapurenses al mes7.

La parte pública de financiación de los hospitales se lleva a cabo de manera que reciben un

70% de los ingresos de forma fija (“en bloque”) y el 30% restante dependerá de los Grupos

49 45 26 31

49 53

66 60

2 2 8 9

1995 2000 2005 2010

Composición del gasto sanitario. Singapur. 2004-2011

Gasto sanitario público Gasto de bolsillo Gasto de seguros

5

Relacionados con el Diagnóstico (GRD) que traten; además, si el hospital consigue prestar los

servicios con un menor coste del inicialmente estimado, puede quedarse con la cantidad

restante sin necesidad de justificarla ante el financiador.

En la tabla 1 se puede ver un resumen de las características de la financiación sanitaria en

Singapur.

Resumen de las características principales de la financiación de la asistencia sanitaria en Singapur.

Fuente de financiación Financiación mayoritaria por gastos privados. Complementos:

1) estatales procedentes de impuestos o del MediFund 2) privados de fondos tipo MediSave/MediShield.

Obligatoriedad de la contratación

Obligatoriedad en la cuota de ahorro dedicada a MediSave.

Colectivo o individual Fondos individuales extensibles a familiares directos.

Cálculo de las cuotas obligatorias

Cuota de ahorro como porcentaje fijo de los ingresos. Subvenciones calculadas en función de la renta.

Tabla 1. Fuente: Elaboración propia.

Regulación y gobernanza.

El papel central en la regulación y la gobernanza del sistema de salud lo lleva a cabo el

Ministerio de Salud. Uno de sus papeles fundamentales es el de regular el precio del sector

público y privado, para proteger al sistema sanitario de un incremento desmesurado del gasto

sanitario. Así mismo, el Ministerio de Salud ostenta la potestad para la autorización de los

centros sanitarios y, en el caso de los centros públicos, debe dar su aprobación también para la

inversión en material tecnológico.

La Autoridad de Ciencias de la Salud monitoriza y vela por la seguridad de los productos

relacionados con la salud, mientras que el Comité de Promoción de la Salud aborda la

promoción de la salud y realiza esfuerzos en la prevención de enfermedades.

En lo relacionado con la regulación profesional, el Colegio de Médicos de Singapur es el

encargado del registro de médicos y el control de la conducta profesional y ética de los

médicos registrados8; su funcionamiento depende de forma directa del Ministerio de Salud.

Provisión de servicios.

La estructura de la provisión de servicios se establece en función de los niveles de asistencia,

en una estructura parecida a la de los sistemas de salud occidentales.

El nivel de Atención Primaria (AP) se divide en provisión pública y privada:

Atención Primaria privada: formada por cadenas empresariales de médicos generales

(por ejemplo, Raffles Medical –más de 70 clínicas-, Parkway Shenton –más de 40

clínicas,…), supone el 80% de la actividad de AP de Singapur. Ofertan más servicios que

los centros públicos, al añadir a su cartera de servicios algunas vacunas y prestaciones

relacionadas con la estética.

6

Atención Primaria pública (polyclinics): supone el 20% de la actividad de la atención

primaria del país; se organiza en 18 clínicas públicas altamente subvencionadas.

Dentro de su cartera de servicios incluye asistencia ambulatoria, vacunas, cribados,

educación para la salud, pruebas complementarias básicas, farmacia y seguimiento de

pacientes al alta del hospital. El coste medio para los ciudadanos de Singapur es de

unos 10$singapurentes (1$singapurense = 0.70US$), recibiendo una subvención del

50%.

La asistencia especializada ambulatoria se presta, principalmente en las Specialist Outpatient

Clinics, situadas en los hospitales y que reciben pacientes derivados desde las policlínicas o los

servicios de Urgencias, atendiendo a los pacientes con un 50% de subvención en centros

públicos y sin subvención en los privados.

La red hospitalaria está compuesta por 30 centros (15 de ellos públicos y 15 privados)

clasificados en cinco niveles según el grado de subvención que puede recibir el paciente al

ingresar en ellos (clase A: no ofrece ninguna subvención; clase C: subvenciones hasta el 80%).

Los hospitales se dividen en los siguientes tipos:

Hospitales generales: pacientes agudos, servicios especializados y urgencias 24h. En el

año 2010 tenían 11.000 camas (entre centros públicos y privados) en 30 hospitales. La

estancia media fue de 5 días y la tasa media de ocupación del 75%.

Centros Nacionales de Especialidades: por ejemplo, el National Heart Centre (200

camas, 9000 ingresos al año). Son centros hiperespecializados.

Centros de media y larga estancia: sector privado y beneficencia. Actualmente están

creciendo en número y multidisciplinaridad de sus trabajadores.

No hay estudios que avalen la superioridad del desempeño de los centros públicos sobre los

privados, o viceversa. Los pacientes eligen uno u otro en función de su capacidad para pagar.

Además de estos servicios, existen diversos partenariados público-privados para ampliar las

capacidades de cobertura del sistema de salud, como la National Kidney Foundation o los

Community Health Assist Scheme. En los últimos años, el Ministerio de Salud está

incrementando los fondos destinados a la asistencia en el domicilio, especialmente en relación

con las enfermedades crónicas; a estos efectos, en 2006 se aprobó el uso de los fondos de

MediSave para sufragar parte del gasto ambulatorio –no solo del hospitalario- relacionado con

ciertas patologías crónicas (en la actualidad se permite este uso para: asma, diabetes,

hipertensión arterial, dislipemias, post-infarto de miocardio, enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, esquizofrenia, depresión mayor, demencia y trastorno bipolar). Por último,

se ha de señalar que la atención bucodental se presta en diversas clínicas, existiendo asistencia

en los centros escolares para los niños en edad pediátrica.

En cuanto al modo de acceder del paciente a la asistencia sanitaria hemos de diferenciar dos

aspectos: 1) adquisición del derecho a asistencia y 2) elección del centro sanitario donde ser

atendido:

1. El sistema sanitario de Singapur autodenomina a la cobertura sanitaria que ofrece

como universal; en la atención urgente, los hospitales públicos están obligados a

7

prestar asistencia con independencia de la capacidad de pago (no se piden pruebas de

la capacidad de pago previamente al ingreso en urgencias en estos centros). En el caso

de que el paciente no tenga capacidad para afrontar los costes de su asistencia deberá

tramitar la solicitud del MediFund. Esta asistencia no se presta solo a los ciudadanos

de Singapur, sino también a los extranjeros con residencia permanente en el país, con

la particularidad de que éstos recibirán menores subvenciones que los ciudadanos

singapurenses en situaciones similares de renta.

2. La elección del centro sanitario para los procesos no urgentes se lleva a cabo según la

capacidad de pago del paciente; para dicha elección cuenta con el consejo de un

asesor comercial que le indicará el centro idóneo para su renta y enfermedad.

El Ministerio de Salud establece una cartera de servicios que podrán beneficiarse de

subvención pública, así como de aplicación de alguno de los diferentes fondos de ahorro

(MediSave/MediShield/MediSave); algunos servicios no incluidos dentro de esa lista de

servicios susceptibles de ser subvencionados también se prestan en los diferentes dispositivos

sanitarios pero el acceso de la población a los mismos dependerá de su capacidad de pago. En

lo relacionado con la prestación farmacéutica, existen diferentes subsidios según el

medicamento del que se trate y su presencia o no en alguna de las listas de financiación

(Standard Drug List y Medication Assistance Fund); la subvención estatal puede llegar hasta el

90% del precio de algunos medicamentos.

Generación de recursos.

El sistema sanitario de Singapur ha convertido la función de generación de recursos en uno de

los motores de su funcionamiento.

En lo relacionado con la formación de profesionales, existen dos facultades de medicina, una

universidad de ciencia y tecnología, una escuela médica de postgrado y una escuela de salud

pública, donde se imparte formación que engloba desde la medicina más tradicional a la

formación más innovadora. Además, el gobierno de Singapur colabora en la formación en el

extranjero de sus profesionales, especialmente en lo relacionado con la superespecialización

en diversos ámbitos, que posteriormente repercutirá en la oferta de servicios especializados a

la población singapurense.

La Investigación y Desarrollo (I+D) ocupa un papel destacado en las políticas del gobierno de

Singapur relacionadas con la generación de recursos, en el año 2010, la inversión en I+D

supuso un 2.2% del PIB9, siendo el decimotercer país del mundo según este indicador. La I+D

en Singapur se ha impulsado a través de diferentes instituciones:

- Agencia Singapurense para la Ciencia, Tecnología e Investigación (A*STAR):

investigación local y apoyo a investigadores para que se vayan al extranjero. Está

compuesta por 14 institutos de investigación.

- Biopolis: es un centro de investigación diseñado para promover la colaboración

público-privada en I+D.

- Temasek Holding: empresa destinada a la inversión directa del gobierno en compañías

individuales.

- Instituto Nacional de Investigación Médica, fundado en 1994.

8

La investigación que recibe fondos públicos se rige por criterios de eficiencia y aplicación

directa costo-efectiva, siguiendo una orientación basada en el papel que los futuros

descubrimientos puedan desempeñar en el mercado.

El impulso dado a la I+D en Singapur se ha acompañado de la presencia en el país de muchas

empresas multinacionales relacionadas con la investigación farmacéutica; el gobierno ha

agilizado los trámites para la aprobación de ensayos clínicos y ha creado múltiples incentivos

para su realización en el país, favoreciendo la afluencia de las multinacionales farmacéuticas10.

Otro de los aspectos fundamentales en la generación de recursos, además de la formación de

profesionales y la inversión en I+D, es el proceso de adquisición de nuevas tecnologías y su

integración en el sistema de salud. Singapur lleva desde 1995 implantando un proceso

jerarquizado de evaluación de tecnologías sanitarias11, protagonizado por la Health Services

Research and Evaluation Division, de la cual dependen los centros inferiores de evaluación,

relacionados con los diferentes “racimos administrativos” (ver introducción). Esta institución

emite recomendaciones sobre la inclusión de diversas prestaciones en la cartera de

financiación del sistema público de salud.

Análisis de los resultados del sistema de salud de Singapur.

Resultados en salud.

Singapur presenta unos buenos indicadores de resultados en salud, tanto en variables menos

modificables por el sistema sanitario (esperanza de vida, por ejemplo) como en otras

relacionadas con el desempeño del sistema (hospitalizaciones evitables, mortalidad evitable);

se trata de uno de los países con esperanza de vida más elevada (82.3años; 5º país del

mundo); además, presenta una alta esperanza de vida ajustada por nivel de salud (73.7 años

en varones y 77.7 años en mujeres).

El país presenta una de las tasas más bajas de mortalidad infantil del mundo (2.65

fallecidos/1000 nacidos vivos); la evolución en los últimos años (en el país y en la región) de la

mortalidad en niños menores de 5 años se puede observar en la gráfica 4.

Gráfica 4: Mortalidad en menores de 5 años. Fuente: Organización Mundial de la Salud12

.

9

La distribución por causas de los años de vida perdidos (gráfica 5) muestra que Singapur se

encuentra más avanzado en la transición epidemiológica que los países de su entorno,

suponiendo las enfermedades no transmisibles su causa principal de años de vida perdidos.

Gráfica 5. Distribución por causas de los años de vida perdidos. Fuente: Organización Mundial de la

Salud.

Uno de los mejores indicadores del desempeño de un sistema de salud es la mortalidad

evitable; no existen datos disponibles actualizados de la situación de este indicador en

Singapur, sin embargo en el año 2000 se publicó un artículo que analizó la evolución de la

mortalidad evitable en Singapur entre los años 1965 y 199413 (gráfica 6); en dicho texto se

describió que la disminución de la mortalidad evitable fue mayor que la de la mortalidad no

evitable; además, esta disminución se atribuyó a las mejoras en la asistencia sanitaria en

mayor medida que a la implementación de medidas de prevención de enfermedades.

Gráfica 6. Evolución de las tasas estandarizadas de mortalidad evitable y no evitable. Singapur. 1965-

1994. Fuente. Niti M 2001

10

En relación con las hospitalizaciones evitables, los datos disponibles, correspondientes a los

años 1991-1998 mostraron una tasa de 29.4 episodios por 10.000 habitantes (22.4 en varones,

frente a 29.5 en mujeres)14; en el periodo analizado en el mencionado estudio se observó un

incremento de las hospitalizaciones evitables en mayores de 65 años y una disminución en los

menores de 65 años.

Con respecto a la equidad, Singapur se caracteriza por ser uno de los países ricos con una

distribución más desigual de la riqueza (índice de Gini –según el Banco Mundial- de 48.1);

según datos de “The Equality Trust”, Singapur es el país con mayor desigualdad de rentas entre

los países ricos. Hay evidencia de que la renta se relaciona de forma inversa con la tasa de

mortalidad, disminuyendo este efecto, sin desaparecer, en los mayores de 65 años15; así

mismo, se ha observado que los singapurenses de nivel socioeconómico bajo tienen mayor

probabilidad de padecer trastornos cognitivos16 o de tener un mal control de la hipertensión

arterial17. En lo relacionado con la distribución equitativa de determinantes inmediatos de

salud, hay datos que indican que, en la población singapurense, inequidades en el nivel

educativo se relacionan con un incremento del consumo de alcohol, tabaco y un mayor

sedentarismo18. Por otro lado, en relación con la utilización de servicios sanitarios, la renta

individual es un factor determinante del tipo de hospital al que el paciente podrá acceder.

Protección frente a gastos catastróficos.

Como hemos comentado anteriormente, Singapur presenta un elevado gasto de bolsillo, lo

cual supone un factor de desprotección de la población frente a gastos catastróficos19. El

envejecimiento de la población desempeña un papel fundamental a este respecto, puesto que

la edad avanzada no sólo es un periodo de mayor enfermedad, sino que además supone una

época de disminución de ingresos; por ello, y debido a las presiones de la ciudadanía que

alertaba de un incremento de las bancarrotas por gastos catastróficos sanitarios, el gobierno

se ha visto obligado a duplicar el presupuesto ministerial destinado a subvenciones sanitarias

en los próximos 4 años.

A las subvenciones generales a la asistencia médica hay que añadir el MediShield, destinado a

la protección específica frente a gastos catastróficos y el MediFund, destinado a la población

sin recursos. Estos dos mecanismos intentan disminuir el efecto del alto porcentaje del gasto

de bolsillo sobre la renta disponible de la ciudadanía20. Como complemento a estos fondos, el

gobierno está desarrollando un fuerte sistema de subsidios para dependencia y cuidados,

tanto domiciliarios como en centros atendidos para mayores; además, recientemente se ha

creado el Medifund Silver, para garantizar la asistencia sanitaria de los mayores de 65 años con

pocos recursos económicos.

Capacidad de responder a las demandas de la población.

El sistema sanitario de Singapur trata a sus usuarios como clientes, pero tratando de disminuir

los incentivos de los profesionales para incrementar la demanda, teniendo como uno de sus

objetivos fundamentales el control del incremento natural del número de actos médicos.

En lo que se refiere a la satisfacción de los usuarios del sistema sanitario, según el último

informe de satisfacción publicado por el Ministerio de Sanidad de Singapur21, el 77% de los

11

encuestados calificaron su satisfacción con el sistema sanitario como excelente/buena y el 78%

recomendarían los centros en los que fueron atendidos. Los centros de especialidades fueron

los mejor calificados (el Institute of Mental Health obtuvo una puntuación superior al 90%).

Esta encuesta se realiza de forma bienal, de modo que al comparar los resultados de la

encuesta de 2012 con la de 2010 se observaron leves mejorías en todas las variables.

Uno de los indicadores más utilizados para ilustrar este apartado son las listas de espera; el

Ministerio de Salud de Singapur no ofrece datos oficiales de lista de espera quirúrgica, pero

actualiza semanalmente la lista de espera para ingresar en planta desde urgencias,

desagregada por centros sanitarios22.

Otro de los aspectos importantes en la capacidad del sistema de salud de responder a las

demandas de la población y la sociedad es su capacidad para adaptar los modelos de atención

clínica a las realidades cambiantes; a este respecto Singapur ha llevado a cabo un intento

legislativo de regular la participación de la familia, no solo del paciente, en la toma de

decisiones compartidas, con el objetivo de incluir las preferencias del entorno del paciente en

aquellos casos en los que el paciente no tenga la capacidad para decidir por sí mismo23. Esta

inclusión de la familia en la autonomía del paciente es la respuesta de las autoridades al

incremento de la tasa de dependencia debido al progresivo envejecimiento poblacional.

Eficiencia macro.

Si definimos la eficiencia del sistema de salud como el cociente resultante de la división de

resultados entre el coste en el que se incurre para su consecución, podemos afirmar que el

sistema de salud de Singapur obtiene buenos resultados a un bajo coste. Esto se debe

principalmente a las actuaciones gubernamentales sobre la oferta y la demanda de servicios

sanitarios:

- Actuaciones sobre la demanda:

o Regulación del uso de los fondos MediSave, MediShield y MediFund.

o Imposición de importantes copagos ligados a la asistencia.

o Fomento de las actividades de promoción de la salud y prevención de

enfermedades fuera del ámbito sanitario.

- Actuaciones sobre la oferta de servicios sanitarios.

o Control de los precios de los servicios sanitarios (públicos y privados).

o Regulación de la compra y oferta de nuevas tecnologías por parte de los

centros públicos.

o Promoción de la competencia entre centros sanitarios de forma simultánea a

un fuerte control sobre la apertura y funcionamiento de los mismos.

El constante interés por el control del gasto desarrollado por el Ministerio de Salud de

Singapur ha hecho que la eficiencia macro del sistema sanitario sea uno de los centros de las

diferentes políticas puestas en marcha por este ministerio.

Concluyendo. Algunos comentarios sobre el sistema sanitario de Singapur.

El sistema sanitario de Singapur no se parece a ninguno de los sistemas europeos pero, sin

embargo, también presenta una fuerte influencia del poder del Estado en su diseño, regulación

12

y control. A pesar de ser conocido como un sistema de libre mercado, el papel del Minsiterio

de Salud obligando a los ciudadanos a ahorrar una cantidad determinada (que puede llegar a

casi un 40% de los ingresos) para su utilización en prestaciones sociosanitarias y su actividad

como regulador de precios hace que el papel del mercado sea muy limitado.

En palabras de un Ministro de Salud de Singapur (recogidas por Hsiao en un artículo en Health

Affairs24):

Las fuerzas del mercado no son suficientes para mantener los costes sanitarios al

mínimo. El sistema sanitario es un ejemplo de fallo de mercado. El gobierno tiene que

intervenir directamente en la estructura y regular el sistema sanitario.

Este papel de regulación se produce en el contexto de un régimen político semi-autoritario y

en una sociedad con unas grandes desigualdades económicas que, como hemos descrito

anteriormente, tienen su expresión también en desigualdades en la salud de la población.

Los sistemas sanitarios son productos de los contextos culturales, sociales, políticos y

económicos donde se desarrollan; por ello es complicado saber cómo funcionarían dichos

sistemas en otros contextos diferentes.

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