TEMA APARELL REPRODUCTOR

1.- Anatomia i fisiologia dels òrgans sexuals femenins: Els òrgans sexuals femenins els formen

Ovaris: són dos un a cada costat de l’úter, tenen la mida d’una atmella . Cada ovari conté milers d’ovòcits primaris, que són els futurs òvuls. Trompes de Falopi: són dos conductes amb els extrems dilatats d’uns 10 a 12 cm. De llarg. En la trompa l’ovòcit acaba de madurar per a transformar-se en òvul i podrà ser fertilitzat per un espermatozoide. Úter o matriu: És un òrgan en forma de pera cap per avall i d’uns 7x5x2,5 cm. Està situat en el centre de la part baixa de la pelvis, per darrere de la bufeta urinària i per davant del recte. Les principals parts són el cos i el coll o cèrvix. L’úter és l’encarregat d’acollir el zigot o òvul fecundat, que és col·locarà en l’endometri. Vagina: conducte que comunica l’úter amb l’exterior. Té 7 o 8 cm. de llarg, però es distén fàcilment. Vulva: són els elements sexuals superficials, situats en el perineu. Està formada per:

a) mont de Venus, situat sobre la símfisi del pubis. b) Llavis majors, dos replecs gruixuts de pell que van des del mont de Venus cap

endarrere i avall i acaben ajuntant-se per davant de l’anus. c) Llavis menors, dos replecs cutanis, més prims, llisos i humits. Situats entre els

llavis majors, la uretra i la vagina. d) Clítoris, petit òrgan recobert per la comissura anterior dels llavis menors.

Glàndules mamàries: tenen dues funcions, una reproductiva, alleten al nadó i a l’infant en els primers mesos de vida. L’altre funció es sexual. Anatòmicament són glàndules formades per dues parts:

a) Teixit glandular, formen les cèl·lules secretores que terminen en el mugró. b) Teixit connectiu, s’encarrega de mantenir unit el teixit glandular amb el teixit

adipós. El mugró s’encarrega de segregar la llet , degut a la producció de l’hormona prolactina. 2.- Anatomia i Fisiologia dels òrgans masculins: Els òrgans sexuals masculins són:

Testicles: també se’ls anomenen gònades masculines. Situades en la part anterior del perineu. El seu tamany és 40x25x15mm i les seves funcions són fabricar els espermatozoides i segregar la Testosterona, principal hormona masculina. Els testicles estan dins d’unes bosses denominades testiculars. Dintre d’aquests es produeixen els espermes ( espermatogènesi). Els espermes madurs recorden els cap-grossos. L’espermatògenesi té lloc des de la pubertat, quan comença la producció de testosterona. Conductes i pròstata: els conductes que tenen els testicles són per portar els espermes fins a les vesícules seminals i es denominen Conductes deferents. La pròstata és una glàndula única de forma semblant a la de les nous, i amb una secreció mucosa amb nutrients que facilita el moviment i la supervivència de l’esperma, denominat semen.

Penis: és un òrgan cilíndric, situat en la part anterior del perineu, l’extrem del penis es denomina gland i la pell que envolta al gland es denomina prepuci . Dintre del penis hi ha els cossos cavernosos, que són com esponges, pel seu interior al omplir-se de sang es produeix l’erecció. I també es troba la uretra. 3.-Malaties òrgans sexuals femenins: Infeccions Vulvovaginals:

- Candidiasi: causada pel fong Càndida albicans, flux blanc com a símptoma. - Herpes genital, es manifesta amb vesícules, dolor, gratera i coïssor. Esta causat

pel virus de l’herpes simple. - Tricomoniasi, vaginitis causada per un protozou.

Les Hemorràgies uterines:

- Metrorràgies: hemorràgia fora de la menstruació - Menorràgies: mentruacions més abundants del normal - Polimenorrea: regles que apareixen en cicles més petits de vint-i-quatre dies, per

la resta són normals. - Hipomenorrea: mentruacions més petites tant de volum com de durada - Amenorrea: manca de menstruació durant més de 90 dies.

Mioma uterí: És un tumor benigna de les cèl·lules musculars de l’úter, s’acompanya de dolor i menorràgies. Un de cada dos-cents es transforma en càncer. Càncer de cèrvix: Esta ubicat en el coll uterí. Les seves manifestacions més comuns són , flux vaginal aquós i rosat. Es un càncer poc freqüent a Espanya hi ha un cas per cada 10.000 dones i any. Més del 95% dels càncers els causa el virus del papil-loma humà que es transmet amb les relacions sexuals. Càncer de mama: El càncer de mama és el més freqüent en les dones. Cada any es diagnostiquen uns 16.000 a Espanya i moren per aquest motiu unes sis mil dones. La seva aparició esta associada a molt factors de risc diferents, com ara la menarquia primerenca i la menopausa tardana, la nul-liparitat, el primer part a una edat avançada, l’ús d’anticonceptius orals, l’obesitat o l’ús de teràpia hormonal substitutiva després de la menopausa. També influeix el sedentarisme, el consum d’alcohol, el consum de tabac, menjar molt greix, etc. En aquest tipus de càncer la genètica te un paper important perquè el risc de càncer és més alt en les families properes de les dones afectades. El diagnòstic precoç és molt important per això a una determinada edat( 50 ó +) és obligatori fer-se mamografies. Exercicis 5 i 6 pag. 437.

4.-Malalties òrgans sexuals masculins : Criptorquídia: Consisteix en l’absència de testicle dins les bosses. És imprescindible que estiguin fora de la cavitat abdominal uns anys abans de la pubertat, perquè l’espermatogènisi tan sol ocorre si la tº és inferior als 34 ºC. Si la baixada no és produeix de forma natural s’utilitzarà la cirurgia . Càncer de testicle: És poc conegut i és dels pocs que apareixen abans dels trenta-cinc anys. Es manifesta com a una massa en el testicle que augmenta poc a poc de mida. La supervivència als cinc anys del diagnòstic depèn del tipus concret de càncer que es pateixi. Hiperplàsia de pròstata: És un tumor benigne de la pròstata, que afecta al 40% dels homes de més de cinquanta anys i es fa més freqüent amb l’envelliment. El creixement de la pròstata afecta a la bufeta de l’orina que cada vegade es fa més petita i d’aquí que l’home tingui la necessitat de miccionar més vegades. Aquesta malaltia no degenera en càncer de pròstata. Quan les molèsties es fan molt intenses , el malalt pot medicar-se o intervenir-se quirúrgicament. Infertilitat: La Infertilitat és la incapacitat per aconseguir la fecundació mitjançant coits després d’intentar-ho durant dos anys. Al voltant d’un 10 % de les parelles pateixen infertilitat i, segons els estudis en el 40% dels casos la causa és de l’home. Les causes d’aquesta malaltia poden ser moltes: l’estil de vida ( stres), l’esgotament psíquic i el neguit per aconseguir un embaràs en el moment en el qual es desitja. 5.-Cicle Ovàric: El cicle ovàric és un conjunt de canvis periòdics que ocorren en l’organisme de la dona, relacionats amb la seva capacitat de ser fecundada. Afecten tant als seus òrgans sexuals com a les concentracions sanguínies de diferents hormones. Hi ha diferents fases, Fase Fol-licular: Creixement dels fol-licles i secreció d’Estrògens. L’ FSH ( hormona folícul estimulant) és la causant d’aquest creixement, i només un d’aquests fol-licle arribarà a ser madur. També a la vegade les cèl·lules del fol-licle segreguen Estrògens que augmenta la mucosa uterina, preparant-la per rebre l’embrió. Fase Luteínica: 14 dies després de l’inici del creixement del fol-licle , l’augment de la concentració de l’hormona luteïnitzant provoca l’ovulaciò, on es produeix l’alliberació de l’ovòcit.

L’ovulaciò s’acompanya d’un augment petit de la tº ( això s’aprofita per practicar el sexe en el cas de les parelles que tenen problemes de fertilitat). En aquesta fase es segrega l’hormona Progesterona, que s’encarrega d’engrossir l’endometri. Si es produeix la fecundació es deté el cicle ovàric, però si no s’ha produït la fecundació a partir del vint-i-sisè dia el cos luti degenera i disminueix la secreció de Progesterona i apareix la menstruació. Menstruació i inici d’un nou cicle: La manca de Progesterona fa degenerar la mucosa uterina i es produeix la regla que fa perdre uns 35 cm3 de sang en total i dura de 3 a 7 dies, durant els quals s’inicia un nou cicle .

Cicle Ovàric

menstruació

6.- Mètodes Anticonceptius: Són aquells que serveixen per a evitar l’embaràs i planificar el moment en el qual es vol tenir fills. Tenim diferents mètodes, mètodes naturals, mètodes de barrera, mètodes hormonals i altres mètodes. Mètodes Naturals: s’evita fer el coit dos dies abans i dos dies després de l’ovulaciò per evitar l’embaràs. ♣Mètode del calendari, es compte els dies del cicle de la dona i es calcula que l’ovulaciò es produirà cap al catorzè dia. ♣Mètode del moc cervical, es basa en que el moc del cèrvix uterí es fa més fluid i transparent, com la clara de l’ou, en els dies propers a l’ovulaciò. ♣Mètode sintotèrmic, combina l’observació del moc i l’augment de la temperatura. ♣Coitus Interruptus, consisteix en treure el penis de la vagina abans de l’ejaculació , per tal d’evitar que l’esperma arribi a l’òvul. ♣Amenorrea de la lactància, durant la lactància d’un bebè, si la mare dona el pit a demanda i cada 4 0 6 hores, en els primers sis mesos, hi ha la possibilitat de que la dona estigui protegida. Però, s’ha d’anar en compte, ja que es pot presentar de cop l’ovulaciò. Mètodes de Barrera ♣Preservatiu masculí, eviten la fecundació entre un 88 al 97%.

♣Preservatiu femení

Es un tub de poliuretà amb un extrem tancat, que s’introdueix a la vagina. Té dos anells, un es queda col·locat en els llavis menors i l’altre en el coll uterí. ♣Diafragma: dispositiu en forma de llentilla que es col·loca en la vagina fins al coll de l’úter. Es col·loca acompanyat d’un espermizida i el ginecòleg ha de prendre mida a cada dona.

♣ Esponja vaginal, és una espuma de poliuretà que conté espermicida. S’introdueix a la vagina abans del coit i s’hi ha de deixar actuant entre 6 i 24 hores.

Mètodes Hormonals: ♣ La píndola: preparat amb dosis molt baixes d’hormones sexuals que impedeixen l’ovulaciò, reduint el gruix de l’endometri. S’ha de prendre durant vint-i- un dies seguits desprès, es descansa set dies, durant els quals la dona està protegida. Després sobrevé la regla . L’eficàcia d’aquest mètode és del 99,9%. En algunes dones poden tenir algunes molèsties com: augment de la pressió arterial, augment de pes, mal de cap, retenció de líquid, etc.

♣Minipíndola: té una sola hormona. És una mica menys eficaç que les anteriors , però són les recomanades en les dones de més de 35 anys que fumen i tenen risc de patir alguna patologia cardiovascular. ♣ Pegat Hormonal, és un quadrat de 4x4 cm. Que s’enganxa a la pell i va segregant hormones a poc a poc de manera que s’inhibeix l’ovulaciò. S’aplica a les natges, al braç

o a l’abdomen. Actua igual que les píndoles, tenen la mateixa cobertura i també les mateixes efectes secundaris. ( Link web) ♣ Anell anticonceptiu: és de plàstic, d’uns 5 cm. De diàmetre. La dona s’ho col·loca en l’interior de la vagina. Elimina hormones durant tres setmanes i te els mateixos efectes i desavantatges que les pastilles.

♣Injecció intramuscular d’hormones: l’aplica un professional sanitari en el braç. Allibera hormones durant tres mesos, amb una eficàcia del 97/ 99,7%. Evita l’oblit de prendre la píndola i te també els mateixos efectes secundaris.

♣Implant subcutani: barrera hormonal que implantem en el braç sota la pell mitjançant un petita intervenció quirúrgica amb anestesia local. L’eficàcia és del 100% durant 3 a 5 anys. Té els mateixos efectes secundaris que les pastilles.

♣ Píndola postcoital: derivat hormonal que impedeix la implantació de l’òvul fecundat. En les primeres 24 hores la seva efectivitat és del 95% i abans de les 49 hores l’efectivitat és del 85%.

♣ Anticonceptiu masculí: té el mateix funcionament que els anticonceptius de les senyores. Altres Mètodes ♣DIU ( Dispositiu intrauterí): objecte en forma de “T” i amb un cordonet, que el metge col·loca dins de l’úter. Redueix la capacitat de fecundació de l’espermatozoide i altera la implantació del òvul fecundat en l’endometri. L’eficàcia és del 99% mentre dura la seva vigència que és d’uns cinc anys.

♣Vasectomia: consisteix en tallar els dos conductes deferents, que porten els espermatozoides des del testicle a la uretra. És una intervenció quirúrgica molt senzilla amb anestesia local. Aquesta infertilitat provocada es pot recuperar si es torna a obrir els conductes abans de dos anys. La seva eficàcia és del 100 % sempre després d’unes tres setmanes des de la intervenció.

♣Lligadura de trompes: és tallen les trompes de Falopi, per tal d’evitar que els espermatozoides s’uneixin als òvuls. Es pot fer per via abdominal, mitjançat una laparoscòpia o per via vaginal.

Exercicis nº 12, 14, 15 i 16 ( aquest com a un petit treball) pàg.446. 7.- Embaràs, part i nounat: EMBARÀS ♣Fecundació , és el procés pel qual l’espermatozoide penetra dintre de l’òvul. Aquest procés te lloc en les trompes de Falopi i triga en arribar sis dies a la cavitat uterina on es produeix la implantació. Cap al cartozè dia de la fecundació, l’òvul esta implantat i comença a formar-se la placenta , que serveix per a intercanvi de substàncies com , oxigen, diòxid de carboni, nutrients, productes de rebuig, etc)

Zigot ♣Diagnòstic de l’embaràs: El diagnòstic es realitza per una sèrie de manifestacions com el retard de la menstruació, dolor en les glàndules mamaries, basques i vòmits. Però la majoria de les dones no volen esperar el pas del temps per tenir aquesta confirmació i es fan diferents proves com la detecció en l’orina ( orina de primera del matí) de l’hormona gonodotrofina coriònica humana , segregada per la placenta. La confirmació de l’embaràs es portarà a terme per l’obstetra mitjançar una ecografia , on si estem per sobre de les cinc setmanes d’embaràs es pot veure l’embrió.

♣L’evolució de l’embaràs: els primers tres mesos són molt complicat perquè es quan l’embrió s’està formant i pot patir alteracions anatòmiques . Desprès d’aquest tres primers mesos l’embrió s’enumera fetus i te forma humana .A partir d’aquí fins al moment del naixement el fetus només fa que augmentar en talla i pes .

♣Molèsties i les malalties pròpies de l’embaràs:

- Basques - Pol-laciúria ( ganes d’orinar per la nit) - Augment del fluix vaginal - Cremor d’estómac

- Restrenyiment - Hemorroides - Dolor lumbar - Dolor a l’engonal

Exercicis nº 1, 5 i 6 pag 454 PART El part és el procés mitjançant el qual la mare aconsegueix que el fetus surti a l’exterior a través de la vagina. El part es divideix en tres períodes, dilatació, expulsió del fetus i expulsió de la placenta .

a) Dilatació: apareixen les contraccions que s’encarreguen d’empènyer el fetus. La durada d’aquest període varia en funció de les dones.

En aquesta faceta s’ha de vigilar el benestar de l’embarassada, el benestar del fetus, les contraccions uterines o la dinàmica uterina, l’evolució de la dilatació cervical i el color del líquid amniòtic.

b) Expulsió del fetus: És una fase més curta que l’anterior, que comença quan el coll uterí deixa un orifici d’uns deu centímetres.

La majoria dels obstetres recomanen a l’embarassada que hi col·labori amb contracció abdominals voluntàries coordinades conjuntament amb contraccions uterines. Quan el cap del fetus s’apropa a la vagina, en alguns casos s’aplica l’episotomia, una incisió a la vulva en la zona del perineu per facilitar la sortida del fetus. Per fi, el cap del nadó es veu a la vulva, després de sortir el cap apareix una espatlla i després altre i finalment lliscarà cap a l’exterior la resta del cos.

En el moment de néixer el nadó plora espontàniament. Després de fer-li una primera exploració, portaran el nen amb la mare. El seguiment d’infermeria de l’expulsió serà el següent: ♣El benestar fetal, mitjançant la freqüència cardíaca fetal. ♣El benestar de l’embarassada, mesurant-li el pols cada quinze minuts i la tensió arterial cada trenta minuts. Relaxant-se entre contraccions i ajudar a empènyer quan es donen aquestes. ♣Els mètodes per alleugerir el dolor durant aquest període depenen de la mare i de la localització i la intensitat de dolor. ©) Expulsió de la placenta: aquesta expulsió es fa en menys de mitja hora, amb unes quantes contraccions més i l’ajut de l’obstetra i la llevadora. S’ha de revisar la placenta per veure si està complerta. També suturem l’episiotomia.

ATENCIÓ A LA MARE DURANT EL PUERPERI El puerperi és el període que segueix al part, fins el retorn de la menstruació. Aquest període dura unes sis setmanes i la dona experimenta molts canvis físics i psíquics. Hi ha tres etapes: a)El puerperi immediat, comprèn les primeres vint-i-quatre hores després del part. I s’ha d’avaluar el següent: ♣El pols, la tensió arterial, el color de la pell i de les mucoses i el retorn de la micció. ♣L’estat de l’úter: l’úter ha de contreure’s, reduint el seu volum i tancant els vasos sanguinis de la paret uterina, això fa aturar l’hemorràgia. ♣La temperatura: quan augmenta demostra que hi ha una infecció. ♣L’estat del perineu, no pot apareix edemes o hematomes. ♣L’evolució de les mames, preparades per la lactància. ♣La resposta psíquica a la nova situació b)Atenció infermeria puerperi precoç, comprèn la primera setmana després del part, hemorràgies, hematomes, esqueixaments vaginals, infeccions, trombosis, etc.

©)Atenció infermeria puerperi tardà, comprèn des de la segona setmana fins a la sisena, s’ha de reforçar l’educació per a la salut de la mare i del pare i han de donar-los suport en la cura del nadó. Exercici 12 i 13 pàg. 461. ATENCIONS BÀSIQUES AL NADÓ 1.-Exploració a la sala de parts: el primer que s’ha de fer es explorat al nadó mitjançant el test de Virgínia Apgar, aquesta prova consta de cinc signes que s’ha d’avaluar durant els primers 10 minuts de vida del nen.

TEST de APGAR

Puntuación 0 1 2

Pulsaciones / minuto 0 Menos de 100 Más de 100

Respiración Ausente Jadeante o irregular Regular

Tono muscular Flácido Disminuido o normal sin movimiento

Normal con movimientos activos

Reflejos Nulos Reacción discreta Llanto vigoroso

Color Azul o muy pálido Algo rosado extremidades cianóticas

Rosado

El resultat del test d’Apgar que s’obté sumant els punts obtinguts:

♣7/10 punts, satisfactori. ♣4/6, moderadament deprimit. ♣0/3, molt deprimit. 2.- Ajuda a la mare i al pare en les atencions bàsiques del seu fill: ajudar a donar les necessitats físiques i emocionals del nadó a l’hora que intentem educar-les per a que siguin autònoms. 3.-Primers dies del nadó: els primers dies el nadó presenta una icterícia fisiològica (5), però si aquesta icterícia s’accentua ,els pares han de consultar amb el metge. La primera deposició del nadó apareix en les primeres 48 hores de vida, són de color verd fosc i enganxós denominada meconi . Durant els primers dies el nadó perd un 10% del pes inicial 4.-Alimentació : a)Alletament materna: la llet materna és la preferida com a alimentació pel nadó , ja que la mare li dona els anticossos de totes les malalties que ella ha patit. L’alletament comença en les primeres 24 0 28 hores després del part. Quan el nen és prematur o hi ha algun problema amb la mare es pot extreure llet mitjançant un tirallet i guardar-la en la nevera.( calostre) b)Alletament amb llet maternitzada: es realitza quan la mare no pot o no te llet. En aquest cas les infeccions digestives es poden donar més sovint. La manca de vitamina D que li pugui faltar al nadó , s’aconsegueix exposant al nadó al sol. El seguiment del creixement es fa pesant el lactant, cal que guanyi uns 40 grams diaris durant les primeres setmanes i uns 20 grams diaris desprès . De manera normal al cap de quatre mesos i mig de vida haurà doblat el pes del naixement i a l’any l’haurà triplicat.

Els aliments sòlids s’introdueixen una un de manera que si el nen reacciona adversament sigui possible detectar-lo. Fruites: s’introdueixen a partir del 5º/ 6º. Cereals: sense gluten a partir de 4º/6º mes Carn: pollastre, gall d‘indi, vedella, a partir del 5º/6º Peix: es recomana introduir-lo a partir del 10º mes. Verdura i llegum a partir de 10º mes Ous: a partir del 12º mes sencer. Es pot substituir la carn i el peix pel rovell d’ou Derivats làctics: iogurt de 8/9 mes. Formatge més de 10 mesos. 5.- La higiene : aquí tenim diferents fases, a) Canvi de bolquers, cada cop que el nen defequi o quan sigui necessari, cal treure-li, rentar l’àrea i canviar-li per un de net.

Cal rentar-lo amb aigua tèbia i sabó ( actualment s’utilitzen tovalloles) i sobretot que els plecs quedin ben nets. En aquests primers dies s’ha de tenir molta cura del cordó umbilical amb alcohol de 70%. De manera que s’enretirin les secrecions i les restes de pell que hi hagi al voltant de futura cicatriu. b)El bany, abans de despullar al nen s’ha de tenir tota la roba i les coses que necessitem a prop, per evitar un refredament del bebè. Sempre s’ha de agafar al nen amb una ma i amb l’altre s’aprofita per rentar-lo , no s’ha d’emplenar gaire la banyera d’aigua. No cal utilitzar massa sabó, ni fa falta que aquest sigui gaire químic. També s’ha de tenir cura de la seva habitació respecte ,tant a la neteja de l’habitació com a la ventilació i a la tª, que ha de ser d’uns 25ºc.

6.-La roba: ha d’anar flonja i ha de ser còmoda. Els teixits són naturals

com el cotó i el lli, dos teixits que no irriten la pell. Els nens necessiten la mateixa roba que les persones adultes amb la diferència que els no poden regular sols la temperatura. Després de la primera setmana de vida es necessari treure al nen fora de casa.

7.- El son i la vigília: al llarg de la primera setmana de vida, el nounat dorm d’unes setze a divuit hores diàries i poc a poc van minvant . Es reparteixen en diferents moments del dia tan al matí com a la tarda i vespre. Una de les queixes més comuns dels pares és que el nen no dorm. Per aconseguir això s’ha de seguir unes pautes com són: portar-lo a dormir a la mateixa hora, fer els mateixos actes i deixar-lo despert dins del llit de baranes. Si plora molt caldrà entrar un moment a consolar-lo i tornar a deixar-lo . Exercici 14 i 15 . pag. 468 8.Talla: la mesura del nounat es realitza en uns mesuradors especials denominats infantòmetres. Són una taula horitzontal graduada, que pot ser de diversos materials i dos suport perpendiculars, un de fix per al cap i un altre de mòbil per als peus.

9.-Vacunacions: La vacuna és un producte biològic que s’utilitza per obtenir una immunització activa artificial. Constitueix el mitjà de prevenció conegut més efectiu, per la qual cosa és fonamental el seguiment del calendari vacunal recomanat per cada comunitat. El calendari vacunal varia segons el país i la comunitat autònoma. Des del Ministeri de Sanitat, a través del Consell Interterritorial del Sistema Nacional de Salut, es donen unes recomanacions generals que després cada comunitat adapta segons els seus recursos i necessitats.

10. Motius de consulta més freqüents en el nen sa: 1.-Còlic del lactant. 2.-Esternuts i tos 3.-Sanglot 4.-Regurgitació 5.-Prevenció d’accidents 6.-Síndrome de la mort sobtada del lactant. Es defineix com la mort sobtada d’un nen menor d’un any d’edat, per a la qual no es troba explicació. Activitats preventives per evitar la mort sobtada: ♣Aconsellar sobre la postura del lactant durant el son. ♣Evitar matalassos massa tous i coixins, penjolls al coll o qualsevol altre objecte que pugui causa asfixia durant el son. ♣Mantenir en l’habitació una tº de 25ºC. ♣Evitar tapar excessivament el nadó, fins i tot si el nen té febre. ♣Es desaconsella fumar en presència del nadó. ♣No compartir el llit amb adults. ♣Promoure la lactància materna, mantenint-la durant com a mínim els primers 6 mesos. Exercici : 1.- Analitza les diferències entre la lactància materna i la lactància artificial i elabora un informe amb les teves conclusions sobre quina és millor i per què.