Sistema Endocrino

Jaime Alberto Mesa Franco

SISTEMA ENDOCRINO

OBJETIVO

Comprender y diferenciar los cambios adaptativos fisiológicos frente a los

estados patológicos en el sistema Endocrino que se presentan en el

binomio madre-hijo.

RESUMEN

El sistema endocrino es un conjunto de órganos encargado de secretar las

sustancias llamadas hormonas, que al ser vertidas al torrente sanguíneo

activan diversos mecanismos y ponen en funcionamiento diferentes

órganos del cuerpo.

Este sistema es el primero en ser analizado cuando se evidencia en la

madre un aumento exagerado de hormonas que afectan todo el organismo

en el embarazo.

En el sistema endocrino, el cambio más representativo es cuando la

placenta logra convertirse en un órgano capaz de producir grandes

cantidades de hormonas como los estrógenos y la progesterona.

1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Las principales adaptaciones del sistema endocrino están asociadas con

los cambios en la morfología de las glándulas hipófisis, adrenal y tiroidea.

La concentración de las Hormonas Adrenocorticotropica (ACTH), Hormona

Liberadora de Corticotrópina (CRH), Hormona del Crecimiento (GH),

Cortisol, Hormonas Tiroideas como la Tiroxina (T4) y la Triyodotironina

(T3), y Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) están alteradas durante el

embarazo.

Las hormonas placentarias, especialmente los estrógenos, la

Gonadotropina Corionica Humana (HCG), la Hormona De Crecimiento

Placentaria y la CRH placentaria, y las alteraciones en la función hepática

y renal influencian estos cambios.

1.1. Anteparto

a) Eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal (HHA)

Marcados cambios ocurren en el eje HHA durante el embarazo llevando a

aumento de su función. Estos cambios están mediados principalmente por

hormonas placentarias incluyendo ACTH, GH y CRH.

Los siguientes son los cambios fisiológicos:

- Aumento del peso de la hipófisis (100 mg).

- Aumento al doble del volumen de la hipófisis anterior.

- Hipertrofia e hiperplasia de los lactotrofos.

- Disminución en la producción de gonadotrofinas (FH y FSH).

- Disminución en las hormonas del crecimiento hipofisario.

- Producción de una variante placentaria de hormona de crecimiento.

- Incremento en la Hormona Liberadora de Corticotrópina (CRH),

principalmente de origen placentario que estimula la pituitaria fetal y

materna.

- Incremento en la ACTH y cortisol, este último estimula la CRH

placentaria y lleva a hipercotisolismo.

- Disminución en la TSH en el primer trimestre, dado el efecto

tirotrópico de la gonadotropina corionica humana.

- Disminución de 5-10 mOsm/kg en la osmolaridad plasmática como

resultado de la recaptación de osmo-receptores para liberación de

vasopresina.

- Diminución en el umbral osmótico para experimentar sed.

- Aumento en la depuración metabólica de vasopresina como

resultado de una vasopresina placentaria.

1.2. Función Hipofisaria Posterior

Las principales hormonas de la hipófisis posterior son la Arginina

Vasopresina (AVP) y la Oxitocina. Los cambios en la función de la hipófisis

posterior están asociados con cambios osmoreguladores y con el parto.

Los niveles de Arginina Vasopresina (AVP) están dentro de rangos

normales durante el embarazo; sin embargo el umbral al cual la AVP es

secretada, se da con una disminución en la osmolaridad plasmática entre

5 y 10 mOsm/kg .La AVP también modula la liberación de ACTH .Los

niveles de oxitocina progresivamente aumentan durante el embarazo, con

posterior incremento en el embarazo a término y en la lactancia.

1.3. Función Adrenal

El embarazo está caracterizado por un hipercortisolismo transitorio, a

expensas del cortisol sérico total y libre, con incremento de 3 a 4 veces de

cortisol total en el embarazo a término, el cortisol salival se aumenta el

doble a las 25 semanas. La mujer embarazada no evidencia signos de

hipercotisolismo porque la fracción de cortisol libre permanece dentro del

rango normal.

El incremento en el cortisol es paralelo al del ACTH. El incremento en el

Cortisol Total es generado principalmente por el aumento en el estrógeno,

provocado por la Globulina Transportadora de Cortisol (CBG) que se

aumenta a dos veces los valores normales en el segundo trimestre de

gestación. La CBG aumentada reduce el catabolismo hepático del cortisol

incrementando dos veces la vida media del mismo.

La Ilustración 1 es una representación esquemática del Eje Hipotálamo

Hipófisis Adrenal en la mujer no embarazada, embarazada y Postparto. Las

áreas sombreadas representan hipertrofia relativa de las glándulas

Adrenales.

Ilustración 1. Representación esquemática del Eje Hipotálamo-hipófisis-Adrenal (HHA)

Nota: Fuente: Mastorakos, G. & Ilias, I (2000). Maternal hypothalamic-adrenal axis in pregnancy and

the postpartum period: Postpartum-related disorders. Ann Ny Acad Sci, 900.100.

1.4. Eje Hipotálamo- Hipófisis- Tiroides (HHT)

Durante el embarazo, se presentan cambios notables en el eje HHP. Estos

cambios ocurren principalmente en la primera mitad del embarazo y se

mantienen hasta el parto. La disponibilidad de hormonas tiroidea se

aumenta del 40% al 100 %.

Las adaptaciones en el embarazo relacionadas a la función tiroidea simulan

un hipertiroidismo. La mujer embarazada puede ser descrita en un estado

de hipertiroxinemia, debido a que la función tiroidea no cambia durante el

embarazo. Este estado está asociado con periodos de estrógeno

aumentados (embarazo, anticonceptivos orales, terapia de remplazo de

estrógenos), disfunción hepática y uso de opiáceos (heroína y metadona).

Los cambios hormonales tiroideos son importantes en apoyar los estados

metabólicos alterados de carbohidratos, proteínas y lípidos del embarazo y

los cambios en la tasa metabólica basal. Los factores responsables para

los cambios en la función del eje Hipotálamo- Hipófisis- Tiroides (HHT)

durante el embarazo son los niveles elevados de gonadotropina corionica

humana, de la Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) y al aumento en la

excreción de yodo urinario, que disminuye los niveles de yodo plasmático

materno.

Las hormonas tiroideas son transportadas en el plasma, unidas a las

proteínas, tales como Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) y albumina.

En el embarazo aproximadamente el 75 % de la T4 se une a la Globulina

Ligadora de Tiroxina (TBG). La capacidad de esta hormona de unirse a la

tiroxina se duplica durante el embarazo; estos cambios incrementan los

niveles de Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) sérica, se incrementa la

T4 y T3 total.

Algunos estudios realizados por expertos, han demostrado un incremento

transitorio en la T4 libre en el primer trimestre relacionado al incremento en

la HCG con una disminución en el segundo y tercer trimestre. Las

concentraciones de T3 y T4 libres, aunque bajos, permanecen dentro de

límites fisiológicos normales. Por otro lado, la T3 y T4 total se aumentan del

40%-100% respecto a las no embarazadas Estas variaciones son

generadas principalmente por el aumento en la Globulina Ligadora de

Tiroxina (TBG) y Gonadotropina Corionica Humana (HCG), que se presenta

a su vez por el incremento en la producción de la yodonidasa tipo III por la

placenta. Esta enzima convierte la T4 a T3 reversa.

En algunos casos, las mujeres embarazadas sanas experimentan una

hipertiroxinemia transitoria, asociada con niveles más altos de los normales

de la Gonadotropina Corionica Humana (HCG), debido a que el incremento

en la T3 y T4 Total es menor al aumento presentado en la Globulina

Ligadora de Tiroxina (TBG), resultando en una relación disminuida T4/TBG,

el embarazo ha sido descrito como un estado de “hipotiroxinemia relativa.”

1.5. Intraparto

Los ejes HHA y HHT sufren alteraciones durante el periodo intraparto. La

CRH parece ser un disparador en la iniciación del trabajo de parto y la

activación del eje HHA puede servir como reloj biológico para la duración

de la gestación. La CRH plasmática materna, ACTH, B endorfina y los

niveles de cortisol se incrementan 7 veces más con el inicio del trabajo de

parto.

Los niveles de T3 total y Libre se incrementan durante el trabajo de parto.

Este cambio probablemente refleja la demanda energética del trabajo de

parto en el sistema materno. T3 yT4 tienen similares funciones pero la T3

es 5 veces más activa que la T4.

Las T3 y T4 incrementan las enzimas intracelulares, el número y actividad

de mitocondrias y sodio – potasio de la ATPasa.

1.6. Postparto

Las alteraciones en los ejes HHA y HHT durante el embarazo son

reversados durante el periodo posparto. Los niveles de CRH disminuyen

rápidamente con remoción de la placenta y la CRH placentaria. La ACTH

materna y los niveles de cortisol disminuyen rápidamente en el posparto y

alcanzan los valores normales de las mujeres no embarazadas entre 1 y 4

días posparto.

El eje HHA es deprimido, con una reducción en la CRH hipotalámica entre

3 y 6 semanas, retornando a niveles normales a las 12 semanas. Esta

depresión del eje HHA desempeña un papel fundamental en desordenes

posparto o en exacerbación de enfermedades autoinmunes en el periodo

posparto. Aunque la secreción de ACTH puede ser suprimida el cortisol

sérico total, está dentro de límites normales, probablemente secundario a

una leve hipertrofia de la corteza adrenal.

La hiperplasia de los lactotrofos de la adenohipofisis presenta picos en los

3 primeros días posparto, luego disminuye en tamaño por un mes en

mujeres que no lactan y más lentamente en las que están lactando, pero

nunca regresan al tamaño de las nulíparas. La prolactina cae al momento

del parto y regresa a valores normales de las mujeres no embarazadas a

los 3 meses; en el caso de las mujeres que amamantan, la prolactina se

incrementa después del parto, las B endorfinas disminuyen 24 horas

después del parto y en el posparto son más altas en el calostro que en el

plasma materno. La hormona del crecimiento en suero puede permanecer

elevada por varios meses. Después del parto, la remoción de la placenta y

la reducción de los estrógenos, la síntesis hepática de TBG disminuye, al

igual que la excreción renal de yodo.

Como resultado las alteraciones metabólicas en procesos tiroideos,

gradualmente reversan entre la cuarta y sexta semana, pero pueden

persistir por más de 6 semanas y hasta a 12.

La T4 libre puede ser baja y la TSH elevada en los primeros 3 a 4 días, con

lo cual se puede confundir la evaluación de la función tiroidea.

Las hormonas tiroideas son secretadas en la leche materna. Inicialmente

sus niveles son bajos, pero aumentan considerablemente hasta lograr

niveles de 4.3 mcg/dl. La T4 y la T3 de la leche materna pueden retardar el

desarrollo de hipotiroidismo, en algunos neonatos con este desorden. Estas

hormonas pueden también enmascarar síntomas clínicos e impedir el

diagnóstico de hipotiroidismo congénito.

2. IMPLICACIONES CLINICAS PARA LAS EMBARAZADAS Y SUS

FETOS

Los cambios en el eje HHA y HHT son críticos para el mantenimiento del

embarazo. Los ejes HHA materno y fetal y la interrelación entre la función

fetoplacentaria y materna son esenciales para la iniciación del trabajo de

parto. Las alteraciones en el eje HHA con infección o stress pueden llevar

a trabajo de parto pretérmino. Los desórdenes tiroideos son más comunes

en mujeres y no son infrecuentes en embarazadas, constituyéndose en el

segundo desorden endocrino, después de la diabetes durante el embarazo.

Los desórdenes de las glándulas adrenales e hipofisaria tales como

prolactinomas, pueden incrementar durante el embarazo debido a los

efectos estimulantes de los niveles elevados de prolactina, y la enfermedad

de Cushing1 son poco frecuentes. Esta enfermedad tiende a exacerbarse

durante el embarazo con remisión posparto y es más a menudo debido a

lesiones adrenales que aumentan la ACTH.

El diagnóstico de disfunción tiroidea durante el embarazo puede ser más

difícil dado que los síntomas a menudo se confunden con algunos de los

cambios fisiológicos usuales del embarazo y las pruebas de yodo

radioactivo no pueden ser usadas por los riegos para el feto.

En la Tabla 1, se presentan los parámetros bioquímicos de la función

Tiroidea durante la gestación.

Tabla 1. Parámetros bioquímicos de la función Tiroidea durante la gestación

1 Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU (2014), define a la Enfermedad de Cushing como una afección en la cual la hipófisis, un órgano del sistema endocrino, secreta demasiada hormona corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés). Información disponible en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000348.htm

Nota: Fuente: Nader, S (2004). Thyroid disease and pregnancy in R.K. Creasy, R. Resnik, & J. D

Iarns (Eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practice (5th ed.) Philadelphia, Saunders.

2.1. Necesidades de yodo durante el embarazo

La nutrición adecuada y los depósitos necesarios de yodo son esenciales

para la función normal de la tiroides materna y fetal, la Organización

Mundial de la Salud, indica que el Yodo favorece el adecuado crecimiento,

el desarrollo físico y mental del recién nacido previniendo deficiencia mental

y bocio. Este mineral es obtenido de los pescados, mariscos y de la sal

yodada. Se recomienda una ingesta de 200 mcg/día durante el embarazo

y lactancia. Este puede hacer parte de las vitaminas prenatales o ser

incluido como sal yodada. La deficiencia de este ocurre con ingestas

menores de 100 mcg/día.

La deficiencia de yodo es la causa más frecuente en el mundo de retardo

mental prevenible y aun el daño se presenta al momento del nacimiento.

Se ha incrementado el concepto que aun en áreas con suficiente yodo,

disfunción tiroidea subclínica marcada, puede incrementar el riesgo de

alteración posterior en el neuro-desarrollo de los recién nacidos.

VALORES NO EMBARAZADAS PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE

T4 Total 3,9 - 11,6 µ g/dL 10,7 ± 0,20 11,5 ± 0,20 * 11,5 ± 0,20 †

T3 Total 90,9 - 208 ng/dL 205 ± 2,00 231 ± 3,00 * 233 ± 2,00 †

T3 / T4 Molar 10 - 23 x 23,1 ± 0,30 4,3 ± 0,30 ‡ 233 ± 2,00 †

Globulina Transportadora de

Torixina11 - 21 mg / litro 21,2 ± 0,30 28,5 ± 0,40 * 31,5 ± 0,30 *

Saturación de Globulina

Transportadora de Tiroxina28% - 60% 39,3 ± 0,60 30,9 ± 0,40 * 27,9 ± 0,30 *

T4 Libre 0,8 - 2,0 ng/dL 1,4 ± 0,02 1,1 ± 0,01 * 1,0 ± 0,01 *

T3 Libre 109 - 710 pg/dL 330 ± 0,06 270 ± 0,06 * 250 ± 0,06 *

Hormona Tiroideo-

estimulante0,2 - 4,0 mU/litro 0,75 ± 0,04 1,1 ± 0,04 * 1,29 ± 0,04 *

Gonadotropina Coriónica

HumanaIU/litro x 38,5 ± 1,50 16,4 ± 0,90 * 13,0 ± 1,50 *

* p < 0,001

† p = NS

‡ p < 0,005

2.2. Embarazada con hipertiroidismo

Un hipertiroidismo transitorio puede presentarse en embarazadas sanas

durante el primer trimestre; éste puede estar asociado con niveles

aumentados de Gonadotropina Corionica Humana (HCG), gestación

múltiple o náuseas y vómitos en el embarazo (NVE). Esta forma de

hipertiroidismo subclínico es caracterizado por T4 libre normal y TSH

disminuido. Otra forma de hipertiroidismo clínico transitorio está

caracterizada por T4 libre aumentada y TSH disminuida; aunque esta forma

es menos frecuente y puede estar asociada con gestación múltiple,

hiperémesis gravídica y desordenes trofoblasticos gestacionales con

marcado incremento de la producción de HCG.

Los desórdenes del trofoblasto tales como el embarazo molar

ocasionalmente causa hipertiroidismo bioquímico y en otros hallazgos

clínicos por los niveles altos de HCG secretada por la masa trofoblástica.

El hipertiroidismo crónico ocurre alrededor del 0.1% y el 0.4% de las

mujeres embarazadas. El diagnóstico de esta patología es difícil porque los

hallazgos se confunden con los de embarazadas normales, porque incluyen

fatiga, intolerancia al calor, piel caliente, labilidad emocional, insomnio,

aumento del apetito, sudoración, taquipnea, edema maleolar, palpitaciones

y presión del pulso aumentada. La falla para ganar peso con un buen

apetito y taquicardia persistente (más de 100 latidos/ minuto), son

sugestivos de hipertiroidismo en el embarazo. Los niveles aumentados de

T3 libre y T4 total (> de 15 mg/dl) son vistos con hipertiroidismo.

Entre el 85 y 95% del hipertiroidismo en mujeres embarazadas es casi

siempre por enfermedad de Graves.

En el caso de la embarazada con hipertiroidismo, si no se hace un control

adecuado de su patología, tiene un mayor nivel de riesgo para desarrollar

abruptio placentario, aborto, parto pretermino, restricción del crecimiento

intrauterino, ICC, tormenta tiroidea. Los neonatos pueden desarrollar

hipertiroidismo transitorio por el paso trasplacentario de IgG estimulante o

hipotiroidismo secundario a los efectos de drogas antitiroideas maternas

(metimazol).

El hipertiroidismo es tratado con drogas antitiroideas (thioamidas), las más

comunes son propilthiouracilo y metimazol, las cuales atraviesan la

placenta y pueden bloquear la síntesis de hormonas tiroideas por el feto.

La incidencia de hipotiroidismo en neonatos expuestos es de 1:100. Los

más bajos niveles de hormona estimulan la producción de TSH la cual

puede llevar a bocio y obstrucción traqueal. El metimazol tiene la ventaja

de ser administrado en menores dosis y con menor frecuencia, pero está

asociado con riesgo (aunque menor al 1%) de provocar defectos del cuero

cabelludo fetal (aplasia cutis) y la posibilidad de atresia de esófago. En

aproximadamente 30% de las embarazadas estas drogas pueden ser

transitoriamente descontinuadas en la gestación tardía.

2.3. Embarazada con hipotiroidismo

El hipotiroidismo en embarazadas con yodo suficiente, es usualmente un

factor secundario a enfermedades autoinmunes (ablación quirúrgica o

terapia con yodo radioactivo para enfermedad de graves y mixedema

idiopático o tiroiditis Hashimoto). Para mujeres con hipotiroidismo no

tratado tienen alta incidencia de infertilidad y aborto espontáneo. El

hipotiroidismo subclínico (TSH elevada y T4 libre normal) ocurre entre el 2

y el 5% de embarazos e incrementa el riesgo de prematurez, abruptio y

resultado neurológico alterado en lactantes. El riesgo de problemas

neurológicos tardíos en hijos de madres con hipotiroidismo, es mayor

cuando no se trata el hipotiroidismo subclínico en las primeras 10 a 12

semanas de gestación, porque el feto es completamente dependiente de la

hormona tiroidea materna para el desarrollo cerebral durante este periodo.

El diagnostico de hipotiroidismo durante el embarazo puede ser difícil

porque muchos signos y síntomas asociados como fatiga, aumento de

peso, constipación y amenorrea; los cuales están presentes en algunos

embarazos. El diagnostico se hace cuando la T4 libre es baja y la TSH

elevada. En caso de madres hipotiroideas previas la levotiroxina se puede

incrementar del 25 al 40% para mantener niveles séricos normales de TSH.

Los incrementos requeridos pueden ocurrir tan tempranamente alrededor

de la quinta semana de gestación, la embarazada con hipotiroidismo tiene

riesgo aumentado de perdida fetal o embarazo prolongado.

2.4. Desórdenes tiroideos posparto

El periodo posparto está asociado con desordenes tiroideos transitorios.

Las alteraciones fisiológicas del embarazo pueden ocultar hallazgos

clínicos de hipo o hipertiroidismo; por lo tanto, estos desordenes pueden

llegar a ser evidentes en el periodo posparto. Aunque estos desórdenes

transitorios son poco comunes en el posparto, también existe mayor riesgo

de desarrollar enfermedad de Graves especialmente en mayores a 35

años.

El Desorden Tiroideo Posparto (DTPP) es un fenómeno transitorio que se

presenta entre el 6 y 9% de mujeres posparto, principalmente en mujeres

con diabetes tipo 1 y la forma clásica aparece en los primeros 6 meses,

entre la sexta y octava semana después del parto, puede cursar con formas

leves de hiper o hipotiroidismo. Más del 25% de mujeres con DTPP pueden

permanecer hipotiroideas o desarrollar hipotiroidismo permanente en 5 –

15 años.

2.5. Lactancia materna en mujeres con desordenes tiroideos

La lactancia materna no se contraindica en mujeres con hipotiroidismo o

con hipertiroidismo. Cuando reciben propilthiouracilo, no está

contraindicada y este se prefiere al metimazol porque pasa a la leche en

más altas cantidades, lo mismo sucede para el propanolol.

2.6. Rol de las hormonas tiroideas maternas

Las hormonas tiroideas son críticas para el desarrollo cerebral,

neurogenesis y organización. La hormona tiroidea es encontrada en el

suero fetal y otros fluidos a las 7 semanas de gestación con niveles de T4

libres cerca de 1/3 de los niveles maternos, antes de que la tiroides fetal

esté produciendo hormonas.

Alrededor del séptimo mes de gestación, los receptores de hormonas

tiroideas y de yododinasa son encontrados en la corteza fetal con

receptores hormonales tiroideos nucleares presentes en el cerebro y en los

pulmones a las 9 semanas. Las hormonas tiroideas maternas son

trasferidas a los fetos en el primer trimestre comenzando en el momento de

la concepción e incrementando rápidamente en las próximas semanas,

alcanzando valores biológicos que correlacionan con los valores maternos.

Durante el segundo y tercer trimestre cuando la tiroides fetal está

produciendo hormona, mucha parte de la T4 necesaria para el desarrollo

es de origen materno.

El hipotiroidismo materno es particularmente dañino para el cerebro fetal

en la primera mitad de la gestación cuando la producción de T4 es baja. La

generación de T3, de T4 por incremento de la deyonidasa tipo II se

incrementa en la corteza cerebral en la mitad de la gestación alcanzando

valores similares a aquellos del cerebro del adulto.

3. FISIOLOGIA NEONATAL

3.1. Eventos transitorios

Las catecolaminas se producen al momento del nacimiento a niveles 20

veces más altos que los adultos, es mayor con parto vaginal que con

cesárea. Los niveles disminuyen después de las primeras horas. El nivel

aumentado de catecolaminas promueve adaptaciones extrauterinas

cardiorrespiratorias y está acompañado por el aumento de otras hormonas,

incluyendo renina, angiotensina II, arginina vasopresina (AVP), ACTH, B

endorfinas y cortisol.

3.2. Eje Hipotálamo Hipófisis Adrenal (HHA)

El tamaño de las adrenales disminuye aproximadamente el 25% en los

primeros 4 días después del nacimiento. La función hipofisaria adecuada

se ve tanto en recién nacidos a término como en pretérminos.

En el nacimiento, los niveles de cortisol libre están cerca de un tercio de

los niveles maternos posiblemente relacionado a los niveles más altos de

Globulina Trasportadora de Cortisol (CBG) en la madre. Los niveles de

cortisol se doblan durante el trabajo de parto y se incrementan en las

primeras dos horas después del nacimiento y descienden gradualmente en

la primera semana. Los niveles de ACTH y cortisol son más altos en los

neonatos nacidos por parto vaginal que en los nacidos por cesárea.

3.3. Eje hipotálamo hipófisis tiroides (HHT):

El recién nacido se encuentra en un estado de hipertiroidismo relativo dado

los marcados cambios de la función tiroidea al nacimiento. Los niveles de

TRH y TSH se incrementan rápidamente después del nacimiento seguido

por un incremento en la T4, T4 libre, T3 y T3 libre; la exposición del recién

nacido al medio ambiente extrauterino más frio, estimula los receptores

térmicos de la piel, liberación de TRH por hipotálamo y TSH por hipófisis.

Los niveles de T4 del recién nacido son usualmente entre el 10 y el 20%

menos que los valores maternos.

Las hormonas tiroideas en recién nacidos pretérmino, siguen patrones

similares a los recién nacidos a término, pero pueden tomar más tiempo

para alcanzar valores estables. Los niveles de hormona tiroidea están

inversamente relacionados a la edad gestacional. Los niveles de T4 libre,

T3 son más bajos y los niveles de T3 reversa son más altos en pretérmino

y en pequeños para la edad gestacional que en los neonatos a término en

las primeras semanas. Algunos pretérminos de muy bajo peso o enfermos

desarrollan un síntoma característico de hiper-tiroxinemia transitoria con

TSH normal a baja y T4 libre baja, niveles sin ninguna otra evidencia de

hipotiroidismo. El neonato pretérmino puede tomar de 3 a 8 semanas en

alcanzar los niveles a término de estas hormonas.

4. IMPLICACIONES CLINICAS PARA EL CIUDADO NEONATAL

La adaptación endocrina al nacimiento está influenciada por la edad

gestacional, el stress del parto, el estado de enfermedad posnatal y el grado

de asfixia perinatal. La función endocrina neonatal normal es crítica para el

crecimiento normal y desarrollo tanto antes como después del nacimiento.

Por ejemplo, la maduración bioquímica de los pulmones y la producción del

surfactante es dependiente del eje HHA y de sus hormonas incluyendo la

CRH y el cortisol, así como las hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas

son necesarias para el desarrollo pulmonar y la producción de surfactante,

crecimiento óseo, termogénesis y maduración del sistema nervioso

central.(SNC)

Dentro del SNC, estas hormonas son críticas para la arborización dendrítica

cerebral, sinaptogenesis, migración celular y crecimiento. Los efectos sobre

el crecimiento óseo y el desarrollo del SNC continúan hasta la niñez

temprana. Un eje HHA intacto es necesario para que el neonato responda

apropiadamente al stress y prevenir mala adaptación.

Las alteraciones en los ejes HHA y HHT influencian la transición a la vida

extrauterina; por ejemplo, la función tiroidea está estrechamente ligada a la

termorregulación y a la producción de calor de la grasa parda. Las

alteraciones del estado de salud por inmadurez o enfermedad aguda,

pueden resultar en disfunción transitoria adrenal o tiroidea.

El tamizaje para hipotiroidismo e hiperplasia adrenal congénita y el

diagnostico precoz de hipo e hipertiroidismo son muy importantes para el

crecimiento y el desarrollo futuros del lactante.

4.1. Hipertiroidismo neonatal

El hipertiroidismo neonatal es una patología poco común y se considera

usualmente como un desorden transitorio asociado con el paso

trasplacentario de inmunoglobulina estimulante tiroidea materna en

mujeres con enfermedad de Graves (TSI). Los niveles de TSI correlacionan

con el desarrollo de hipertiroidismo neonatal, por lo tanto el tamizaje

materno puede identificar el neonato a riesgo, una frecuencia cardiaca fetal

de más de 160 latidos /minuto después de las 22 semanas es un signo de

sospecha. Aunque este desorden es usualmente transitorio, aumento de la

morbilidad ha sido reportado usualmente como resultado de obstrucción

respiratoria, parto difícil debido a aumento de la tiroides o falla cardiaca de

gasto alta secundario a la taquicardia (>200 latidos/minuto).

Hallazgos clínicos tales como bajo peso al nacer, irritabilidad, taquicardia,

diarreas, sudoración o arritmias pueden estar presentes al nacimiento. Los

niveles de T4 y T4 libres están incrementados, pero también lo están en el

recién nacido normal. Si la madre esta con medicación antitiroidea, las

manifestaciones pueden ser retardadas entre 2 y 10 días. Estos neonatos

tienen una edad ósea avanzada y ocasionalmente craneosinostosis.

4.2. Hipotiroidismo neonatal

La principal causa de hipotiroidismo congénito es la disgenesia tiroidea, con

una incidencia de 1en 3000 a 4000 nacidos vivos; esta causa aún no está

totalmente aclarada. En algunos neonatos, el hipotiroidismo se da a causa

de un defecto en un solo gen o a factores familiares autoinmunes. En la

mayoría de los casos (aproximadamente el 85%), la causa es un defecto

embriogénico no familiar. Las mujeres son afectadas 2 veces más que los

hombres.

La mayoría de los neonatos son asintomáticos al nacimiento, con signos

clínicos aparentes solo entre el 5 y el 30%. Los hallazgos comunes tales

como fontanela anterior amplia, hipotonía, macroglosia y hernia umbilical,

pueden no desarrollarse por varias semanas o meses. Para el tiempo que

estos hallazgos se hacen evidentes, ya ha ocurrido un nivel de daño

neurológico importante, porque la hormona tiroidea inadecuada durante la

vida fetal y la infancia precoz altera el desarrollo del SNC. El mecanismo

exacto de injuria no está bien entendido, pero el grado de alteración

neurológica correlaciona con la duración y severidad del hipotiroidismo.

Aun con diagnostico precoz y tratamiento después del nacimiento estos

pacientes pueden tener alteraciones neurológicas sutiles.

4.3. Tamizaje neonatal para hipotiroidismo

El diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo congénito antes de los 3

meses de edad está asociado con una probabilidad aumentada de

desarrollo mental normal. El tamizaje involucra evaluación de niveles de T4

o de TSH. Los neonatos con hipotiroidismo congénito tienen niveles de T4

disminuidos por la disgenesia tiroidea y niveles elevados de TSH por el bajo

nivel de T4 que no suministra la inhibición del fed-back negativo de la

hipófisis anterior.

El tamizaje con TSH es más útil para detectar hipotiroidismo subclínico; el

tamizaje con T4 es más útil para detectar hipotiroidismo hipotalámico

pituitario central y para neonatos con un retardo en el incremento de la TSH.

Las muestra tomadas inmediatamente después del nacimiento, diferentes

a las del cordón umbilical (usualmente dentro de las primeras 24 horas),

son evitadas por el aumento usual de la TSH. Si el valor de la TSH excede

los valores del punto de corte que varían según la técnica de laboratorio,

se debe repetir después de 72 horas con T4 libre.

4.4. Hiperplasia adrenal congénita (HAC)

Es la causa más común de genitales ambiguos e insuficiencia adrenal,

comprende un grupo de desórdenes genéticos autosómicos recesivos, con

una frecuencia de 1 entre 15.000 nacidos vivos; estos neonatos tienen un

defecto en la síntesis de cortisol. Si adecuado feed-back negativo para el

cortisol, los niveles de ACTH están elevados especialmente en la primera

mitad de la gestación. Los excesos de ACTH estimulan la glándula adrenal

para producir precursores de cortisol y lleva a hiperplasia adrenal.

Los síntomas varían de forma leve a severa dependiendo del defecto

enzimático; en algunos casos, recién nacidas pueden tener genitales

ambiguos debido a la virilización. La terapia prenatal con corticosteroides

maternos puede prevenir o reducir la virilización de los genitales femeninos

si se inició antes de la semana 10.

El déficit enzimático más frecuente es el de la 21 hidroxilasa localizada en

el cromosoma 6, en la cual múltiples tipos de mutaciones y fenotipos

clínicos son vistos, esta mutación bloquea la conversión de progesterona a

precursores necesarios para la producción de aldosterona y cortisol, con

niveles disminuidos de estas hormonas.

La HAC es uno de los desórdenes evaluados en el tamizaje neonatal en

muchos países, midiendo los niveles plasmáticos de 17

hidroxiprogesterona, los cuales estarían elevados en esta entidad. Altas

tasas de falsos positivos a verdaderos positivos han sido reportados

especialmente en pretérminos enfermos y neonatos con bajo peso al nacer.

El tratamiento incluye terapia con glucocorticoide para suprimir la ACTH, la

aldosterona puede ser necesaria si el neonato tiene una forma perdedora

de sal.

5. CAMBIOS MADURACIONALES DURANTE LA INFANCIA Y LA

NIÑEZ

La maduración del eje HHA continúa durante la infancia y la niñez seguida

por cambios marcados en la pubertad. La involución de la glándula adrenal

es más prominente en el primer mes después del nacimiento y se completa

durante el primer año de vida; al mes de vida la glándula adrenal es el 50%

del tamaño del nacimiento. El ritmo circadiano de secreción de cortisol, es

visto entre las 8 y 12 semanas después del nacimiento en neonatos a

término.

La adrenarca inicia en el periodo prepuberal, alrededor de los 6 a 8 años

de edad y precede a la gonadarca. Las hormonas esteroideas incrementan

progresivamente y están asociadas con un incremento transitorio en el

crecimiento lineal y en la maduración ósea. La adrenarca incrementa la

producción de andrógenos y estrógenos necesarios para los cambios

puberales y ocurren varios años antes del inicio de la pubertad.

La función del eje HHT gradualmente cambia durante la infancia y la niñez,

las hormonas tiroideas son críticas para la maduración continuada del SNC

y el crecimiento óseo. El periodo crítico para la influencia de la hormona

tiroidea en el SNC continúa de 6 -8 meses después del nacimiento. Se ha

estimado que lactantes con hipotiroidismo importante pierden de 3 a 5

puntos de coeficiente intelectual por mes si no son tratados durante este

periodo, la capacidad de neonato de convertir T4 a T3 madura en el primer

mes. Durante la niñez los niveles de TSH tienden a permanecer más altos

que los del adulto.

CONCLUSIONES

El sistema endocrino es el encargado de producir las hormonas que

estimulan diversos mecanismos y ponen en funcionamientos

algunos órganos del cuerpo.

Las glándulas son órganos pequeños pero poderosos que están

situados en todo el cuerpo y que controlan importantes funciones del

organismo por medio de la liberación de hormonas.

Casi todos los componentes del sistema endocrino presentan

variaciones (aumento o disminución) durante la etapa gestacional.

El mayor cambio del sistema endocrino es la adición de la placenta

como órgano endocrino. Esta produce grandes cantidades de

estrógeno, progesterona, gonadotropina coriónica (HCG), lactógeno

placentario humano (hPL), relaxina y prostaglandinas.

La tiroides aumenta de tamaño en el primer trimestre y es posible

palparla con facilidad. En embarazos normales, se identifica una leve

situación hipertiroidea ya que aumenta el metabolismo basal, el

gasto cardiaco, la intolerancia al calor y desaparecen las reglas.

El correcto funcionamiento de las glándulas y de las hormonas

segregadas, inciden fundamentalmente en el desarrollo del neonato

intra-útero y extra-útero, por eso su control periódico por el

especialista de la salud, juega un papel fundamental.

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