“Sistema del Seguro Popular de Salud”

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“Sistema del Seguro Popular de Salud”

9 de Agosto de 2007Act. José Enrique Peña Velázquez

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PreámbuloInforme del Resultado de la Revisión y Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2005. (consta de 542 hojas) y dentro del mismo viene el capítulo . . . VII.1.1.3. Informe de la Auditoría de DesempeñoVII.1.1.3.1. Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud (Programa Seguro Popular)Auditoría: 05-0-12100-07-069. El informe de esta auditoría , se desarrolla en 180 hojas, que corresponden a la evaluación citada. http://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/ir2005i/Indice/iGeneral.htmhttp://www.asf.gob.mx/Trans/Obliga/Resumenejec05.pdf

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Preámbulo1“Se evaluó el desempeño de la Secretaría de Salud en la operación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), en términos de la congruencia del objetivo con el mandato constitucional, los ordenamientos legales y los lineamientos establecidos en los documentos de planeación de mediano y corto plazo; asimismo, se evaluó la eficacia con que se cumplieron el objetivo y las metas; la eficiencia operativa de los procesos; la competencia de los actores, la percepción de los beneficiarios; y la eficiencia y economía con las que se aplicaron los recursos financieros autorizados para el efecto”.

FUENTE: Informe del Resultado de la Revisión y Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2005

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Preámbulo2

Dada la extemporaneidad de la auditoría, me pareció conveniente actualizar también la información a Julio del 2007, en base a la documentación del INFORME DE RESULTADOS. PRIMER SEMESTRE DE 2007 de la CNSPSS, para visualizar y actualizar la información relevante.

http://www.seguro-popular.gob.mx/contenido.php?scctcr_id=223

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Seguro Popular.

SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL DE SALUD (SPSS).

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Seguro Popular.

1. Gasto ejercido.2. Cobertura.3. Esquema de financiamiento.4. Instrumentos financieros para

administrar los recursos del sistema de protección social en salud.

5. Relación ingresos - costos 6. Fondo de protección contra gastos

catastróficos

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Seguro Popular.




catastróficos

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Seguro Popular.

“El gasto ejercido fueron 8,583 MILLONES de pesos registrados en la Cuenta de la Hacienda Pública Federal de 2005, que representaron el 100.0% de los recursos financieros que la SS ejerció en la regulación, coordinación, supervisión y evaluación de las acciones de protección social en salud que se realizaron en ese ejercicio fiscal”.


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Seguro Popular.

“La Secretaría de Salud y la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), cumplieron el objetivo de brindar protección financiera orientada a asegurar a las familias que no tienen acceso a la seguridad social. Sin embargo, no se establecieron indicadores para medir el cumplimiento del compromiso establecido de reducir, en 75%, los gastos catastróficos en salud y sustituirlos gradualmente por prepagos”.


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Seguro Popular.

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Seguro Popular.

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Seguro Popular.




catastróficos

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Seguro Popular.

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Seguro Popular. COBERTURA

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Seguro Popular. COBERTURA

“Sin embargo, se observaron inconsistencias en el registro y captación de las familias afiliadas en el Padrón de Beneficiarios, ya que la CNPSS no realizó la validación de las bases de datos remitidas por los regímenes estatales de protección social en salud”.


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Seguro Popular. Estimación de la COBERTURA 2005-2012

FUENTE: Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Padrón de Beneficiarios 2005, proporcionado con el oficio núm. CNPSS/205/06 del 12 de junio de 2006.

Se estima que se incumplirá el compromiso de alcanzar el 100.0 % de cobertura en el año 2010 como estaba previsto, de acuerdo a la tendencia anual de incorporación y la estimación de crecimiento que tendrá la población objetivo.

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Seguro Popular. Estimación de la COBERTURA a julio 2007

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Seguro Popular. COBERTURA a Julio 2007

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Seguro Popular. ESTRUCTURA DE LA POBLACIÓN OBJETIVO DEL SPSS

(Unidades y porcentajes)

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Seguro Popular. POBLACIÓN AFILIADA AL SEGURO POPULAR POR DECIL DE INGRESO, 2005

FUENTE: Secretaría de Salud, Padrón de Beneficiarios del Sistema de Protección Social enSalud de 2005, México, 2005.

En síntesis, se constató que en 2005 la CNPSS inició la afiliación dando prioridad a los gruposfamiliares de menores ingresos

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Seguro Popular. POBLACIÓN SIN SEGURO MÉDICO Y AFILIADA AL SPSS POR DECILES DE INGRESO, 2005

Toda vez que incorporó al 35.0% de la población objetivo ubicada en los deciles I y II (3,374,250 familias), lo que representó el 94.9% del total de familias beneficiaras (3,555,977);

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Seguro Popular. POBLACIÓN SIN SEGURO MÉDICO Y AFILIADA AL SPSS POR DECILES DE INGRESO, a julio 2007.

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Seguro Popular. POBLACIÓN INDÍGENA INCOPORADA AL SPSS, 2005

Sin embargo, no se pudo verificar la incorporación de la población objetivo por grado de marginación, así como por zona rural y urbana.

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Seguro Popular. POBLACIÓN INDÍGENA INCOPORADA AL SPSS, Julio 2007.

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Seguro Popular. FAMILIAS BENEFICIADAS POR EL PROGRAMA DESARROLLO HUMANO OPORTUNIDADES AFILIADAS AL SPSS, 2005.

(Unidades y porcentajes)

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Seguro Popular. FAMILIAS BENEFICIADAS POR EL PROGRAMA DESARROLLO HUMANO OPORTUNIDADES AFILIADAS AL SPSS, 2005.

“Sin embargo, el 71.7% (3,583,609) de las familias incorporados al Programa Desarrollo Humano Oportunidades (5,000,000) no fueron afiliadas al SPSS, debido a que no se suscribieron los convenios de colaboración interinstitucional con los representantes del Programa IMSS-Oportunidades, de conformidad con el artículo 77 bis 5, inciso A, fracción XII, de la Ley General de Salud”.FUENTE: Informe del Resultado de la Revisión y Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2005.

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Seguro Popular. FAMILIAS BENEFICIADAS POR EL PROGRAMA DESARROLLO HUMANO OPORTUNIDADES AFILIADAS a Julio del 2007.

Estos resultados representan un avance del 57 por ciento en la afiliación de este grupo de atención, respecto al padrón activo de familias atendidas por la Secretaría de Salud.

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Seguro Popular.




catastróficos

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Seguro Popular. FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD: COMPONENTES, OBJETIVOS Y CARACTERÍSTICAS

1. Modelo de financiamiento tripartito.El modelo se basa en una estructura tal que el sistema pueda ser "realizable y sostenible", con lo que se busca cumplir, en principio, con las recomendaciones técnicas, financieras y actuariales para no trastocar el financiamiento gubernamental implícito en este pilar.

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1. Modelo de financiamiento tripartito.Además, busca homologar la entrega de los aportes de financiamiento (beneficiario-aportante corresponsable-cuota social) dentro de un cuadro de aportaciones al sistema que respetan el formato tradicional de participantes que tenemos dentro de los seguros públicos en nuestro país.

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1. Modelo de financiamiento tripartito.

La diferencia específica versus las demás aportaciones de los seguros públicos se encuentra en la composición muy particular de lo que corresponde al aportante corresponsable, a saber: la aportación solidaria federal ($ 3,908.16 - R33), compuesta de 3/6 partes del financiamiento por familia y la aportación solidaria estatal ($1,302.72) compuesta con 1/6 parte con lo que se tiene un total de 4/6 partes. Las otras 2/6 partes faltantes del financiamiento por familia provienen del gobierno federal como cuota social (2,605.44 - R12).

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1. Modelo de financiamiento tripartito.Finalmente, el financiamiento tripartito viene a complementarse con el pago de la cuota familiar que realiza el jefe del hogar y cuyo monto ha sido fijado de acuerdo a la distribución de los ingresos de la población por deciles.

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Seguro Popular. ESQUEMA DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD: COMPONENTES, OBJETIVOS Y CARACTERÍSTICAS

2. Creación del régimen no contributivo.

En antecedentes, cuando se comentó el modelo de financiamiento tripartito se destacó el hecho de que el jefe del hogar debe afiliarse y contribuir con su cuota familiar para tener derecho a la protección asistencial del seguro popular de salud.Con ello, en principio, se dejaba fuera del sistema a los que nada tienen o tienen muy poco.

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Así que tal requisito venía a erradicar, de golpe y porrazo, a uno de los cuatro botones de control, "sine que non", del sistema asistencial mexicano de salud y que es el de ayudar a aliviar la pobreza y al reemplazo del gasto, de ser el caso.

Es decir que, cerca de 5.2 millones de familias que conforman el sector de los que nada tienen o tienen muy poco, ni se les iba a aliviar la pobreza con la implementación de este vehículo financiero, ni se les reemplazaba el gasto que fuesen a realizar por motivos de salud.

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Por consiguiente, se tuvo que tomar la decisión de incluir a los que nada tienen o tienen muy poco,con lo cual se lograba dar cumplimiento a la condición de que la protección fuese "adecuada“, pero, por el contrario, se estaba rompiendo, desde su inicio, el sano equilibrio entre los factores económicos, políticos y sociales del sistema.

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3. CUOTA FAMILIAR por decil de ingreso.

Recordar que se incorporó al 35.0% de la población objetivo ubicada en los deciles I y II (3,374,250 familias), lo que representó el 94.9% del total de familias beneficiaras (3,555,977);

En síntesis,se constató que en 2005 la CNPSS inició la afiliación dando prioridad a los grupos familiares de menoresingresos, quienes no aportan ningún dinero al sistema

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Seguro Popular.




catastróficos

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Seguro Popular.

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6,505,148.2

En materia de control, se presentaron insuficiencias en la justificaciónde los recursos aplicados en servicios de salud.

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Seguro Popular. INSTRUMENTOS FINANCIEROS PARA ADMINISTRAR LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

1,791,203.6

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Seguro Popular. RECURSOS DESTINADOS AL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRAGASTOS CATASTRÓFICOS DE 2005.

(Miles de pesos)

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Seguro Popular. GASTOS

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Seguro Popular. PATRIMONIO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2005 DEL FIDEICOMISO DEL SPSS

FUENTE: Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Formato “Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud. Ingresos 2004-2005, México, 2006.

4,287,220.6

(Miles de pesos y porcentajes)

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Seguro Popular. APLICACIONES PATRIMONIALES DEL FIDEICOMISO DEL SPSS, 2005


FUENTE: Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Base de datos de las Aplicaciones Patrimoniales del Fideicomiso del SPSS, 2005, México, 2006.

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Seguro Popular. Estructura a Julio 2007

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Seguro Popular. DISPONIBLIDAD DEL FIDEICOMISO DEL SPSS AL 31 DE DICIEMBRE DE 2005


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Seguro Popular. APORTACIÓN POR CIGARRO ENAJENADO DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE AGOSTO DE 2004 Y DICIEMBRE DE 2006.

La industria tabacalera estuvo representada por British American Tobacco México, S.A. de C.V.; Philip Morris México, S.A. de C.V.; y Cigarros la Tabacalera Mexicana, S.A. de C.V.

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Seguro Popular. INGRESOS DE LA INDUSTRIA TABACALERA AL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS, 2004-2005.

(Miles de pesos)

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Seguro Popular. MONTOS REPORTADOS EN EL FONDO DE PREVISIÓN PRESUPUESTAL, 2005.

(Miles de pesos)

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Seguro Popular.




catastróficos

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Seguro Popular. INGRESOS TOTALES ESTIMADOS PARA EL SPSS, 2005-2010.

(Millones de pesos)

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Seguro Popular. COSTOS TOTALES ESTIMADOS PARA EL SPSS, 2005-2010.

(Millones de pesos)

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Seguro Popular. RELACIÓN INGRESOS - COSTOS DE CASES ESTIMADOS PARA EL PERIODO 2005-2010.

(Millones de pesos)

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“En conclusión, con base en el estudio Actuarial se observó para el periodo 2005-2010 los ingresos derivados del esquema de financiamiento de la Ley General de Salud no serán suficientes para cubrir el costo de la atención del CASES ya que generará en 2005 un déficit de 11,560.0 millones de pesos que aumentará a 83,912.0 millones de pesos, a fin de garantizar la atención a la población afiliada conforme a lo dispuesto en el artículo 77 bis 1, párrafo segundo, de la Ley General de Salud”.


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“En base a los resultados de la valuación actuarial debe elaborarse un estudio para identificar fuentes alternas de financiamiento que garanticen la prestación efectiva, oportuna, de calidad y sin desembolso al momento de la utilización de los servicios a la población afiliada al sistema que los demanda para mejorar y restaurar su salud”.FUENTE: Informe del Resultado de la Revisión y Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2005

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“La CNPSS actualizó el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud, conforme a la normativa establecida, incluyéndose 154 acciones médico-quirúrgicas, esto es, 72 más que el año anterior. Además, se incorporó un catálogo de medicamentos, el que detalla las claves y número de dosis requeridas”.FUENTE: Informe del Resultado de la Revisión y Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2005

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“En la identificación de las enfermedades, tratamientos, medicamentos y materiales asociados que generan gastos catastróficos, el Consejo General de Salud determinó 58 padecimientos, de los cuales, en 2005, se incorporaron 4 más al SPSS”.FUENTE: Informe del Resultado de la Revisión y Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2005

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Seguro Popular.



5. Relación ingresos - costos 6. Fondo de protección contra

gastos catastróficos.

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Fondo de protección contra gastos catastróficos. 58 padecimientos.

Diagnóstico y tratamiento del

cáncer:

1. Leucemia aguda linfoblástica;2. Leucemia aguda mieloblástica:3. Linfoma no Hodgkin;4. Linfoma de Hodgkin;5. Meduloblastoma;6. Astrocitoma diferenciado;7. Astrocitoma anaplásico/Gliobastoma multiforme y otros tumores cerebrales indiferenciados anaplásicos;8. Neuroblastoma;9. Osteosarcoma;10. Renitoblastoma11. Tumor de Wilms;

12. Sarcoma de partes blandas;13. Cáncer Cérvico-Uterino;14. Cáncer de Mama;15. Cáncer de Próstata;16. Cáncer de Colon y Recto;17. Cáncer de Estómago;18. Cáncer de Testículo;19. Cáncer Broncogénico y pulmonar;20. Linfomas en adultos;21. Cáncer de ovario;

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Cuidados Intensivos Neonatales.

22. Insuficiencia respiratoria del recién nacido prematuro;Enfermedad de membrana hialina;23. Taquipnea transitoria del recién nacido;24. Síndrome de aspiración de meconio;25. Hipertensión pulmonar;26. Neumonía intrauterina;27. Neumonía nocosomial tardía;28. Asfixia neonatal;29. Sepsis neonatal;30. Atresia esofágica;31. Hernia diafragmática congénita;32. Defectos congénitos de la pared abdominal;33. Cardiopatías congénitas;

VIH/SIDA

34. VIH/SIDA

Problemas Cardiovasculares

35. Infarto agudo de miocardio;36. Angina inestable;

Transplantes

37. Transplante de Médula Ósea;38. Transplante de Córnea;39. Transplante de Riñón;40. Transplante de Hígado;41. Transplante de Corazón;42. Transplante de Pulmón

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Diálisis.

43. Insuficiencia renal crónica Terminal;

Lesiones Graves

44. Traumatismo craneoencefálico;45. Politraumatizado;46. Quemaduras de 2° y 3er. Grado;47. Lesiones torazo-abdominales;48. Fracturas graves inestables;

EnfermedadesCerebrovasculares

49. Infarto cerebral;50. Hemorragia intracerebral;51. Hemorragia subaracnoidea52. Secuelas de fracturas;53. Secuelas de amputacionesRehabilitación a largo plazo 54. Lesión de cadera;55. Lesión de rodilla;56. Secuelas de cirugía de columna;57. Lesiones medulares;58. Secuelas de accidente vascular cerebral.

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Fondo de protección contra gastos catastróficos. 58 padecimientos, a Julio 2007

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Los 4 PADECIMIENTOS incorporados en 2005

1. Cáncer de niños (Leucemia mieloblástica aguda, astrocitoma, méduloblastoma, linfoma de hodking, linfoma no hodking, tumor de wilms, retinoblastoma, osteosarcoma, neuroblastoma, sarcoma de partes blandas, y leucemia linfoblástioca aguda con transplante de médula ósea);

2. Cáncer de mama;3. Politraumatizado;4. Fusión Vertebral;

“El fondo garantizará su viabilidad financiera y la atención de los padecimientosde estos 4 PADECIMIENTOS”.

Los 7 restantes que se pretenden incorporar.

5. Infarto Agudo al Miocardio;6. Cáncer de Próstata;7. Trastornos relacionados con

duración corta de la gestación y bajo peso al nacer;

8. Transplante de Córnea9. Quemaduras de 2° y 3°

grados10. Transplante de riñón; y11. Hemodiálisis.

“La adición de nuevos padecimientos generaría mayores costos, lo cual reduciría el periodo de suficiencia de recursos para garantizar la atención de padecimientos con gastos catastróficos en la población beneficiada”.

Seguro Popular. ANÁLISIS DE LOS 11 PADECIMIENTOS.

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Seguro Popular. SALDO DEL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS CONSIDERANDO LA INCORPORACIÓN DE CUATRO PADECIMIENTOS, 2005-2025

(Millones de pesos)

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Seguro Popular. SALDO DEL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS CONSIDERANDO LA INCORPORACIÓN DE LAS RESTANTES 7 ENFERMEDADES:

(Millones de pesos)

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Seguro Popular. ANÁLISIS DE LOS 11 PADECIMIENTOS.

En resumen, se observó que “para el periodo 2005-2025 los ingresos captados conforme a la Ley General de Salud serán insuficientes para garantizar la atención de padecimientos de altos costos en la población beneficiada.

De incorporarse enfermedades adicionales conforme a lo dispuesto en el reglamento en materia de protección social en salud, la solvencia financiera del fondo se acortará poniendo en riesgo la atención de los problemas de salud considerados como gastos catastróficos entre los asegurados”.


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Seguro Popular. ANÁLISIS FINAL.

Es importante no perder la visión de conjunto y sobre todo guardar el equilibrio entre lo económico, lo político y lo social.

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Seguridad social.

Económico

Político Social.


Guardar el equilibrio

entre lo económico, lo político y

lo social.

GANAN TODOS. . . . .

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Seguridad social.

Económico

Político Social.

Polarización por partidismos . . .


AFECTA A LO ECONÓMICO Y SOCIAL

UNO GANA Y LOS OTROS PIERDEN

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Seguridad social.

Económico

Político Social.

Polarización por minorías sociales.


AFECTA LO ECONÓMICO Y LO POLÍTICO

UNO GANA Y LOS OTROS PIERDEN

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Seguridad social.

Económico

Político Social.

Polarización inflexible de tecnócratas


AFECTA A LO POLÍTICO Y SOCIAL.UNO GANA Y LOS OTROS PIERDEN

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Con los datos anteriores podemos ya darnos cuenta de que este esquema de financiamiento del Seguro Popular está muy polarizado hacia la parte social y política con lo cual se rompe el sano equilibrio económico del sistema.Es decir, que aún cuando se reciba la cuota social ($ 2,605.44 - R12), más los ingresos de las aportaciones solidarias federales (3,908 pesos por familia) más las aportaciones solidarias estatales (1,303 pesos por familia) y, finalmente, las cuotas sociales anuales correspondientes a las 182 mil familias que sí aportan, estos ingresos son insuficientes para cubrir los gastos que se están realizando en las acciones de protección social en salud de este tipo de seguro.

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El tema político y social que está detrás, ya lo podemos visualizar y, a eso se debe añadir que, ADEMÁS, se quiere ampliar la cobertura de este tipo de padecimientos conocidos como catastróficos hasta llegar a once. Es decir quieren incluir otros siete más.

La decisión, nada más es cosa de tiempo y coyuntura política para autorizarlos.

De darse una situación de estas se llegará a romper el equilibrio económico del sistema, pues la adición de nuevos padecimientos generaría mayores costos, lo cual reduciría el periodo de suficiencia de recursos para garantizar la atención de padecimientos con gastos catastróficos en la población beneficiada.

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Este es un ejemplo evidente de polarización política y social en contra del equilibrio económico de los sistemas de seguridad social. De una situación equilibrada, con un saldo positivo, se podría pasar a un PROBABLE estado desastroso de déficit de 430,458 millones de pesos para el 2025.

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En conclusión, se observa que para el periodo 2005-2025 los ingresos captados conforme a la Ley General de Salud serían insuficientes para garantizar la atención de padecimientos de altos costos en la población beneficiada.

De incorporarse enfermedades adicionales conforme a lo dispuesto en el reglamento en materia de protección social en salud, la solvencia financiera del fondo se acortará poniendo en riesgo la atención de los problemas de salud considerados como gastos catastróficos entre los asegurados.

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Este sería el segundo probable quebranto financiero nacido de la polarización de querer incluir la cobertura de más enfermedades de tipo catastrófico, en bien de la sociedad desprotegida, cuyos potenciales pasivos que el sistema genera, proyectan enormes faltantes en la reserva correspondiente.

Ante esta situación, el Gobierno no puede seguir y seguir, otorgando más beneficios, sin informar antes a toda la población y sin hacer ajustes en las aportaciones del Seguro Popular de Salud.

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Por consiguiente, el gobierno debiera informar:

• Lo que cambia para todos, “en cuanto a cuotas y beneficios en todos los aspectos de la seguridad social”.

• Lo que cambia para los servidores públicos...

• Lo que cambia para los asalariados del sector privado...; y, sobre todo

• Lo que va a costar a cada uno ....Así, no todo será pedir derechos, sino

que también se exigirán obligaciones.

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Seguro Popular.

“Sistema del Seguro Popular de Salud”

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