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1. ¿Qué se entiende por seguro social de salud?

El seguro social de salud (SSS) es uno de los posibles mecan-ismos organizacionales para recaudar y mancomunar fon-dos destinados a financiar servicios de salud, al igual que la financiación mediante impuestos, los seguros de salud privados, el seguro comunitario y otros.1 Habitualmente, en los sistemas de SSS europeos más maduros, los traba-jadores y sus empleadores, así como los trabajadores por cuenta propia, pagan cotizaciones con las que se financian un conjunto de servicios disponibles para los asegurados y las personas a su cargo. En la mayor parte de los casos es-tán obligados por ley a hacer esas contribuciones. Muchos gobiernos también subsidian esos sistemas para asegurar o mejorar su sostenibilidad financiera.

A este respecto, la manera en que los sistemas de SSS se han desarrollado en los distintos países ha variado consid-erablemente. Las contribuciones a veces van a un fondo único, o bien puede haber varios fondos que compiten por conseguir miembros. Estos fondos pueden ser administra-dos por el gobierno o por organizaciones no gubernamen-tales o paraestatales. Por lo general, las contribuciones de los ricos son mayores que las de los pobres, pero no suelen variar en función del estado de salud. Los enfermos no pagan más que los sanos, de modo que los riesgos fin-ancieros que entraña pagar por la atención se comparten entre sanos y enfermos, o a lo largo del ciclo vital de las personas. Se observan numerosas formas de pago a los proveedores, desde el pago por los servicios prestados sin restricciones hasta la contratación selectiva a tasas nego-ciadas.

Los sistemas de SSS han ido evolucionando a medida de su implantación. Por ejemplo, los gobiernos han extendido la cobertura a personas que no pueden pagar, como los po-bres y los desempleados, abonando o subsidiando sus con-tribuciones con cargo a ingresos públicos, fiscales o no fis-cales. Actualmente, ningún sistema de SSS se financia ya enteramente mediante deducciones directas de la nómina. El llamado sector informal también ha quedado incluido en el sistema, aplicándose a veces tasas uniformes (cada contribuyente o cada familia abona la misma contribución independientemente de sus haberes) debido a la dificultad que supone determinar sus ingresos con precisión. Hoy en día, las variantes entre los sistemas que se denominan SSS son muy grandes, al punto que incluso los regímenes que se basan en la afiliación voluntaria a veces se llaman tam-bién SSS. El objetivo implícito en el uso del término parece ser el de ofrecer a todos, en un momento u otro, el derecho de afiliarse en al menos un tipo de mecanismo que permita

compartir los riesgos financieros. Esto podría implicar una combinación de diversas formas de financiación del seg-uro para algunos tipos de servicios de salud, mientras que otros estarían financiados directamente con cargo a los in-gresos públicos. En consecuencia, la viabilidad y sosteni-bilidad de cualquier sistema de SSS - en sentido amplio - dependerán fundamentalmente de la combinación de características que haya de presentar.

2. ¿De qué manera contribuirá el SSS a la consecución de los objetivos del sistema de salud?

Los mecanismos de financiación sanitaria no son un fin en sí mismos sino un medio de contribuir a la consecu-ción de los objetivos del sistema de salud. Los objetivos especificados en el marco de acción de la OMS para el fortalecimiento de los sistemas de salud, tras las extensas consultas celebradas con los países, son: a) mejorar la sa-lud y reducir las inequidades sanitarias, b) dar respuesta a las expectativas de la población, y c) garantizar la equidad de la financiación.2 Más recientemente, la OMS también ha asumido el compromiso de renovar la atención primaria de salud, uno de cuyos principios básicos es la búsqueda de la cobertura universal.3 Cuando se diseña o modifica un sistema de financiación sanitaria, es importante ser ex-plícito en cuanto a las razones para implantar un SSS y a la manera en que este régimen contribuirá a alcanzar uno o más de esos objetivos, u otros objetivos que se preten-da conseguir. Por lo común, los planificadores de políticas consideran necesario implantar el SSS por uno o más de los siguientes motivos:

a) es un medio de movilizar recursos internos adiciona-les para la salud;

b) posibilita un cambio organizacional para mejorar la calidad y la eficacia del sistema de salud que es más fácil de conseguir a través de ese régimen (p. ej., divi-siones comprador-proveedor, nuevos mecanismos de pago al proveedor);

c) extiende la protección contra el riesgo financiero a más personas, o proporciona mayores niveles de protección a quienes ya tienen cobertura (p. ej. sus-tituyendo los pagos directos del usuario por alguna forma de prepago, pasando del seguro de salud privado al SSS, al menos respecto de un conjunto bá-sico de servicios de salud). Esta protección financiera adicional se considera un medio de lograr que un mayor número de personas utilicen los servicios que

Notas de información técnica para planificadores de políticas

1 Cf. http://www.who.int/health_financing/mechanisms2 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra, OMS, 2000.3 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008. Atención primaria de salud: más necesaria que nunca. Ginebra, OMS, 2008.

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necesitan sin tener que realizar pagos directos eleva-dos, acercándose efectivamente así a la cobertura universal.

A la hora de determinar la manera de financiar los servi-cios de salud respecto de ciertos grupos de la población, es importante tener en cuenta también al resto de la pobla-ción. A menos que la cobertura sea universal, habrá uno o más objetivos del sistema de salud que no se alcanzarán respecto de todos.4 Esto no significa necesariamente que todos se afilien al SSS, sino que la cobertura que ofrece este tipo de seguro a algunas personas no debe reducir el acceso, la protección contra los riesgos ni la equidad por lo que respecta a las demás. Y si alguna parte de la población no queda incluida en la primera fase, se establecerá un calendario claro y realista para su inclusión o bien se im-plantarán otras formas de cobertura para esas personas.

Las preguntas conexas, pues, son las siguientes: ¿con qué rapidez se puede extender la cobertura a todos? Mientras el SSS no cubra a toda la población, ¿cómo se posibilita-rá el acceso de quienes no estén cubiertos a los servicios de salud que necesiten?, ¿qué mecanismo de financiación sanitaria dará cobertura a estas personas?, ¿se extenderá la mancomunación del riesgo más allá del SSS, esto es, habrá subvenciones cruzadas del SSS para la financiación sanitaria de grupos de población no comprendidos en ese seguro?

Al establecer prioridades y elaborar un plan para el logro de los objetivos deseados importa determinar si el SSS es efectivamente la mejor opción y qué características deberá reunir que favorezcan la consecución de esos resultados.

3. ¿Permitirá el SSS obtener más fondos para la salud?

No necesariamente. Depende de cómo estén diseñados los sistemas de contribución. Si a quienes normalmente pagan a los proveedores directamente en el momento en que reciben atención se les ofrece un seguro de salud, las contribuciones financieras globales de este grupo de personas podrán disminuir, aumentar o mantenerse en el mismo nivel dependiendo de los niveles en los que las contribuciones estén fijadas. La finalidad de sustituir los pagos directos por prepagos (cotizaciones al seguro de en-fermedad) es por lo general lograr que las personas que tienen la desgracia de enfermarse puedan recibir atención rápidamente sin temor a caer en una penosa situación financiera o incurrir en gastos de atención sanitaria ca-tastróficos. Este régimen modifica el momento en que las

personas efectúan los pagos pero no necesariamente per-mite recaudar más fondos.

Una segunda cuestión es saber cómo el ministerio de fi-nanzas (o su equivalente) reacciona ante un aumento de los fondos mancomunados disponibles gracias a las coti-zaciones al seguro de enfermedad. Como hay más fondos, podría tener la tentación de reducir las partidas destina-das al ministerio de salud procedentes de otras fuentes. En la práctica, muchos países optan por utilizar las cotiza-ciones al seguro de salud para complementar los fondos existentes, al menos parcialmente. Por ejemplo pueden seguir financiando los costos de la salud pública y muchas intervenciones preventivas con cargo al presupuesto del ministerio de salud al tiempo que imputan los pagos de la atención curativa al SSS. En los regímenes maduros de SSS se ha observado una tendencia gradual a financiar la mayor parte del gasto sanitario a través de ese seguro, aunque la mayoría de los países establecen sistemas híbri-dos que combinan varios mecanismos de financiación. De manera transitoria, los países podrían tener un régimen de seguro de salud para los trabajadores del sector formal que coexistiera con sistemas de seguro comunitario para el sector informal, complementado con la aportación de fon-dos públicos e incluso algún tipo de seguro de enfermedad privado. En definitiva, sin embargo, la disponibilidad total de fondos viene determinada por la disposición y las posi-bilidades de las personas de abonar las cotizaciones y por la forma en que el ministerio de finanzas reacciona ante la mayor cuantía de los fondos de que dispone gracias a las cotizaciones recaudadas por el seguro de enfermedad. El SSS no debe considerarse un medio de garantizar automá-ticamente el incremento de los fondos para la salud.

4. ¿Apoyan todas las partes interesadas el SSS?

La implantación del SSS es una empresa de gran enver-gadura y requiere el apoyo sostenido del gobierno y otras importantes partes interesadas así como de grupos de in-terés de la sociedad. En particular, en los países industria-lizados o en los países con un sector formal importante o emergente, los empleadores y los trabajadores cumplen una función decisiva a la hora de negociar los salarios y las condiciones de trabajo, de los cuales el SSS es un compo-nente importante. Algunos países también han tropezado con dificultades para incorporar los planes de seguro de salud existentes destinados a los funcionarios públicos o los empleados del sector formal en un régimen mancomu-nado de seguros que abarquen también otros segmentos de la población, porque las personas más acomodadas

4 Cf. Organización Mundial de la Salud. Seguro social de enfermedad - Financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social de enfermedad: Informe de la Secretaría A58/20. Ginebra, OMS, 2005.

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del sector formal temen perder algunos de sus beneficios. Está claro, empero, que se necesita un esfuerzo considera-ble para crear consenso y conseguir el apoyo de todas las partes interesadas así como del público en general para que el SSS se implante con éxito.5

A este respecto, los países que dependen del apoyo de los donantes pueden afrontar un problema adicional como son las opiniones a veces muy divergentes de los asociados para el desarrollo externos, por ejemplo las instituciones de financiación internacionales, los diversos organismos de ayuda bilateral y las ONG sanitarias internacionales. Si bien algunos de estos asociados no han sido hasta ahora firmes partidarios de la introducción del SSS en los países de bajos ingresos, otros recientemente han mostrado su buena disposición para canalizar fondos externos hacia mecanismos de tipo SSS incipientes.

5. ¿Hay un marco jurídico para el funcionamiento del SSS?

El ministerio de salud por lo general será el responsable de fijar los objetivos y las orientaciones de la política sanitaria aun cuando el régimen mancomunado de SSS que se esta-blezca no esté adscrito al ministerio. También tendrá a su cargo, en colaboración con las entidades oficiales que se ocupan de cuestiones legislativas (por ejemplo un ministe-rio de justicia), la creación del marco jurídico para el fun-cionamiento de los organismos del seguro de enfermedad y sus interacciones con los contribuyentes/beneficiarios y los proveedores de servicios. Ese marco debe prever la manera en que el SSS se gobierna, y gestiona de forma independiente sus recursos, y en qué medida interviene en la determinación de los paquetes de prestaciones y la acreditación de proveedores.

Esto requiere una considerable planificación previa, aun-que hay una experiencia cada vez mayor en todo el mundo de países que han adoptado estas medidas y que puede utilizarse como ayuda para el aprendizaje mutuo.

6. ¿Son los procedimientos de recaudación de ingresos técnicamente viables?

Los ingresos del SSS habitualmente proceden de las cotiza-ciones de afiliados y empleadores, subvenciones públicas e intereses devengados por los fondos acumulados. Como las cotizaciones dependen de la cobertura, los planifica-dores de las políticas deben considerar si sus objetivos de

expansión de la cobertura son realistas. ¿Se cuenta con la necesaria organización administrativa para inscribir afili-ados, distribuir tarjetas de afiliación, de ser necesario, y recaudar las cotizaciones? A este respecto, hay que tener en cuenta también a las personas dependientes así como a los pobres que pudieran quedar exentos del pago de con-tribuciones.

7. ¿Se dispone de los recursos físicos e intelectuales necesarios para organizar un sistema de SSS?

Para recibir, mancomunar y desembolsar sus fondos, el se-guro de enfermedad debe tener una administración bien aceitada. Esto comprende el personal y los edificios de oficinas así como los procedimientos para manejar los fondos, supervisar las operaciones, investigar fraudes y reclamaciones, negociar, y a veces contratar proveedores, sistemas informáticos, etc. Se debe disponer de personal debidamente calificado para planificar, llevar a cabo y ad-ministrar esas tareas.6 Lo primero es contar con personal que tenga la formación requerida y a veces será preciso aplazar la implantación del SSS hasta disponer de ese per-sonal. Para acelerar los progresos, y especialmente por lo que respecta al personal muy especializado (por ejemplo en gestión de sistemas de información y computación), puede ser necesario contratar personal temporario en el extranjero, aunque entonces los salarios tal vez debieran estar a un nivel más alto del que sería posible mantener a largo plazo.

8. ¿A qué prestaciones tendrán derecho los afiliados al SSS?

La «profundidad» y el «nivel» de la cobertura determinan en gran medida si un SSS es técnicamente factible y finan-cieramente viable y si cuenta con el apoyo de todas las partes interesadas. La profundidad se refiere a la gama de servicios disponibles mientras que el nivel se refiere a la proporción del costo total que cubre el seguro.7 Cabe ano-tar que por amplitud de la cobertura se entiende la propor-ción de la población que queda cubierta. Muchos países han establecido lo que suele llamarse «paquete esencial» de cobertura. El cálculo del costo de este paquete ayu-dará a determinar lo que se requiere para conseguir un equilibrio financiero (véase la pregunta 10 infra); también será útil para considerar lo que se puede y lo que no se puede incluir en la cobertura y por qué motivos. Los fon-dos disponibles nunca son ilimitados, por lo que hay que

¿Piensa implantar un seguro social de salud? Diez preguntas

5 Doetinchem O, Schramm B, Schmidt JO. The Benefits and Challenges of Social Health Insurance for Developing and Transitional Countries. En Laaser U, Radermacher R (eds.) Financing Health Care: A Dialogue between South Eastern Europe and Germany. Series International Public Health, Vol. 18, 2006.

6 Carrin G, James C. Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period. Discussion Paper 2, 2004. Ginebra, OMS, 2004.7 Cuidado con la confusión. Gran parte de las publicaciones hablan de alcance, amplitud y profundidad de la cobertura. En esa terminología, amplitud equivale al

término «profundidad» utilizado más arriba, y profundidad, a su vez, equivale al término «altura» empleado en este texto.

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elegir y fijar prioridades, en particular crear un equilibrio entre lo que es más costo-eficaz (esto, es lo que propor-ciona el mayor beneficio sanitario a la población a menor costo) y lo que desean las partes interesadas. Las últimas tecnologías sanitarias y ciertos servicios médicos que sal-van vidas individuales puede que no presenten la mejor relación calidad-precio si se tiene en cuenta el conjunto de la población. Sin embargo, su exclusión podría provo-car protestas. Por lo general, todas las partes interesadas (pacientes, proveedores, políticos, trabajadores, agriculto-res, etc.) deben intervenir en las discusiones acerca de los costos en relación con la eficacia y del alcance en relación con la profundidad. También deben explicitar lo más cla-ramente posible lo que se haya negociado y decidido. La OMS ha determinado la costoeficacia de un gran número de intervenciones concretas.8 Esta información puede ser útil para definir un paquete esencial.

9. ¿Cómo debería el SSS contratar o proporcionar los servicios de salud?

Para poder ofrecer los servicios de salud deseados se pue-den utilizar diferentes métodos. El SSS podría simplemen-te emplear a personal y establecer hospitales, costeando todo ello con los fondos acumulados. Otra posibilidad, la más común, es contratar los servicios de proveedores existentes u otros nuevos. Lo habitual, es combinar pro-veedores públicos y no públicos. Se pueden adoptar di-versos mecanismos de pago a los proveedores, entre ellos los pagos por servicios prestados, el pago por capitación (régimen según el cual se paga a los proveedores una suma predeterminada por cada persona de su zona de tra-bajo o que recurra a sus servicios), los pagos agrupados por diagnósticos o los pagos relacionados con los tipos de actuación. Algunos sistemas de seguro de enfermedad contratan a proveedores de su preferencia, mientras que otros están obligados a trabajar con todos los proveedo-res legalmente registrados. Está claro que la adquisición de servicios exige un conjunto adicional de competencias, particularmente en materia de contratación. Abundan las publicaciones sobre los mecanismos de pago más eficaces, pero generalizando, se puede decir que el pago de hono-rarios por servicios prestados hecho efectivo a través del seguro de salud es la mejor receta para una escalada de los costos que, en última instancia, requerirá muchos tipos de control sobre la conducta del proveedor (e incluso del paciente).

10. ¿Puede el SSS funcionar manteniendo un equilibrio financiero?

En principio, los ingresos del SSS provenientes de las co-tizaciones y eventualmente de subvenciones, deben equili-brarse con los gastos en servicios de salud de sus afiliados más los costos administrativos y otros posibles desembol-sos (por ejemplo, compensación de riesgos, subvenciones cruzadas a grupos de población no cubiertos por el SSS). Dado que la tasa de cotización no puede exceder de lo política y económicamente viable, y habida cuenta de los costos pagaderos por las prestaciones de atención sanitar-ia acordadas, ¿es posible que se produzca un descalabro, incluso financiero? ¿Y hasta qué punto se podrá mantener la viabilidad financiera en el futuro? Como el establec-imiento del SSS entrañará costos iniciales relativamente elevados, se debe disponer de fondos para sufragarlos. Hay una serie de herramientas que se pueden utilizar para ayudar a realizar este análisis, una de ellas proporcionada por la OMS.9

8 cf. http://www.who.int/choice9 http://www.who.int/health_financing/tools/simins.

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