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    1. ¿Qué se entiende por seguro social de salud?

    El seguro social de salud (SSS) es uno de los posibles mecan- ismos organizacionales para recaudar y mancomunar fon- dos destinados a financiar servicios de salud, al igual que la financiación mediante impuestos, los seguros de salud privados, el seguro comunitario y otros.1 Habitualmente, en los sistemas de SSS europeos más maduros, los traba- jadores y sus empleadores, así como los trabajadores por cuenta propia, pagan cotizaciones con las que se financian un conjunto de servicios disponibles para los asegurados y las personas a su cargo. En la mayor parte de los casos es- tán obligados por ley a hacer esas contribuciones. Muchos gobiernos también subsidian esos sistemas para asegurar o mejorar su sostenibilidad financiera.

    A este respecto, la manera en que los sistemas de SSS se han desarrollado en los distintos países ha variado consid- erablemente. Las contribuciones a veces van a un fondo único, o bien puede haber varios fondos que compiten por conseguir miembros. Estos fondos pueden ser administra- dos por el gobierno o por organizaciones no gubernamen- tales o paraestatales. Por lo general, las contribuciones de los ricos son mayores que las de los pobres, pero no suelen variar en función del estado de salud. Los enfermos no pagan más que los sanos, de modo que los riesgos fin- ancieros que entraña pagar por la atención se comparten entre sanos y enfermos, o a lo largo del ciclo vital de las personas. Se observan numerosas formas de pago a los proveedores, desde el pago por los servicios prestados sin restricciones hasta la contratación selectiva a tasas nego- ciadas.

    Los sistemas de SSS han ido evolucionando a medida de su implantación. Por ejemplo, los gobiernos han extendido la cobertura a personas que no pueden pagar, como los po- bres y los desempleados, abonando o subsidiando sus con- tribuciones con cargo a ingresos públicos, fiscales o no fis- cales. Actualmente, ningún sistema de SSS se financia ya enteramente mediante deducciones directas de la nómina. El llamado sector informal también ha quedado incluido en el sistema, aplicándose a veces tasas uniformes (cada contribuyente o cada familia abona la misma contribución independientemente de sus haberes) debido a la dificultad que supone determinar sus ingresos con precisión. Hoy en día, las variantes entre los sistemas que se denominan SSS son muy grandes, al punto que incluso los regímenes que se basan en la afiliación voluntaria a veces se llaman tam- bién SSS. El objetivo implícito en el uso del término parece ser el de ofrecer a todos, en un momento u otro, el derecho de afiliarse en al menos un tipo de mecanismo que permita

    compartir los riesgos financieros. Esto podría implicar una combinación de diversas formas de financiación del seg- uro para algunos tipos de servicios de salud, mientras que otros estarían financiados directamente con cargo a los in- gresos públicos. En consecuencia, la viabilidad y sosteni- bilidad de cualquier sistema de SSS - en sentido amplio - dependerán fundamentalmente de la combinación de características que haya de presentar.

    2. ¿De qué manera contribuirá el SSS a la consecución de los objetivos del sistema de salud?

    Los mecanismos de financiación sanitaria no son un fin en sí mismos sino un medio de contribuir a la consecu- ción de los objetivos del sistema de salud. Los objetivos especificados en el marco de acción de la OMS para el fortalecimiento de los sistemas de salud, tras las extensas consultas celebradas con los países, son: a) mejorar la sa- lud y reducir las inequidades sanitarias, b) dar respuesta a las expectativas de la población, y c) garantizar la equidad de la financiación.2 Más recientemente, la OMS también ha asumido el compromiso de renovar la atención primaria de salud, uno de cuyos principios básicos es la búsqueda de la cobertura universal.3 Cuando se diseña o modifica un sistema de financiación sanitaria, es importante ser ex- plícito en cuanto a las razones para implantar un SSS y a la manera en que este régimen contribuirá a alcanzar uno o más de esos objetivos, u otros objetivos que se preten- da conseguir. Por lo común, los planificadores de políticas consideran necesario implantar el SSS por uno o más de los siguientes motivos:

    a) es un medio de movilizar recursos internos adiciona- les para la salud;

    b) posibilita un cambio organizacional para mejorar la calidad y la eficacia del sistema de salud que es más fácil de conseguir a través de ese régimen (p. ej., divi- siones comprador-proveedor, nuevos mecanismos de pago al proveedor);

    c) extiende la protección contra el riesgo financiero a más personas, o proporciona mayores niveles de protección a quienes ya tienen cobertura (p. ej. sus- tituyendo los pagos directos del usuario por alguna forma de prepago, pasando del seguro de salud privado al SSS, al menos respecto de un conjunto bá- sico de servicios de salud). Esta protección financiera adicional se considera un medio de lograr que un mayor número de personas utilicen los servicios que

    Notas de información técnica para planificadores de políticas

    1 Cf. http://www.who.int/health_financing/mechanisms 2 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra, OMS, 2000. 3 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008. Atención primaria de salud: más necesaria que nunca. Ginebra, OMS, 2008.

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    necesitan sin tener que realizar pagos directos eleva- dos, acercándose efectivamente así a la cobertura universal.

    A la hora de determinar la manera de financiar los servi- cios de salud respecto de ciertos grupos de la población, es importante tener en cuenta también al resto de la pobla- ción. A menos que la cobertura sea universal, habrá uno o más objetivos del sistema de salud que no se alcanzarán respecto de todos.4 Esto no significa necesariamente que todos se afilien al SSS, sino que la cobertura que ofrece este tipo de seguro a algunas personas no debe reducir el acceso, la protección contra los riesgos ni la equidad por lo que respecta a las demás. Y si alguna parte de la población no queda incluida en la primera fase, se establecerá un calendario claro y realista para su inclusión o bien se im- plantarán otras formas de cobertura para esas personas.

    Las preguntas conexas, pues, son las siguientes: ¿con qué rapidez se puede extender la cobertura a todos? Mientras el SSS no cubra a toda la población, ¿cómo se posibilita- rá el acceso de quienes no estén cubiertos a los servicios de salud que necesiten?, ¿qué mecanismo de financiación sanitaria dará cobertura a estas personas?, ¿se extenderá la mancomunación del riesgo más allá del SSS, esto es, habrá subvenciones cruzadas del SSS para la financiación sanitaria de grupos de población no comprendidos en ese seguro?

    Al establecer prioridades y elaborar un plan para el logro de los objetivos deseados importa determinar si el SSS es efectivamente la mejor opción y qué características deberá reunir que favorezcan la consecución de esos resultados.

    3. ¿Permitirá el SSS obtener más fondos para la salud?

    No necesariamente. Depende de cómo estén diseñados los sistemas de contribución. Si a quienes normalmente pagan a los proveedores directamente en el momento en que reciben atención se les ofrece un seguro de salud, las contribuciones financieras globales de este grupo de personas podrán disminuir, aumentar o mantenerse en el mismo nivel dependiendo de los niveles en los que las contribuciones estén fijadas. La finalidad de sustituir los pagos directos por prepagos (cotizaciones al seguro de en- fermedad) es por lo general lograr que las personas que tienen la desgracia de enfermarse puedan recibir atención rápidamente sin temor a caer en una penosa situación financiera o incurrir en gastos de atención sanitaria ca- tastróficos. Este régimen modifica el momento en que las

    personas efectúan los pagos pero no necesariamente per- mite recaudar más fondos.

    Una segunda cuestión es saber cómo el ministerio de fi- nanzas (o su equivalente) reacciona ante un aumento de los fondos mancomunados disponibles gracias a las coti- zaciones al seguro de enfermedad. Como hay más fondos, podría tener la tentación de reducir las partidas destina- das al ministerio de salud procedentes de otras fuentes. En la práctica, muchos países optan por utilizar las cotiza- ciones al seguro de salud para complementar los fondos existentes, al menos parcialmente. Por ejemplo pueden seguir financiando los costos de la salud pública y muchas intervenciones preventivas con cargo al presupuesto del ministerio de salud al tiempo que imputan los pagos de la atención curativa al SSS. En los regímenes maduros de SSS se ha observado una tendencia gradual a financiar la mayor parte del gasto sanitario a través de ese seguro, aunque la mayoría de los países establecen sistemas híbri- dos que combinan varios mecanismos de financiación. De manera transitoria, los países podrían tener un régimen de seguro de salud para los trabajadores del sector formal que coexistiera con sistemas de seguro comunitario para el sector informal, complementado con la aportación de fon- dos públicos e incluso algún tipo de seguro de enfermedad privado. En definitiva, sin embargo, la disponibilidad total de fondos viene determinada por la disposición y las posi- bilidades de las personas de abonar las cotizaciones y por la forma en que el ministerio de fina