SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: SENSAR

Dr. Tomás Rodríguez Delgado

Servicio Anestesiología y Reanimación

Coordinador SENSAR Hospital Universitario Basurto

Sir Liam J. DonaldsonAlianza Mundial para la Seguridad del

2004OMS

“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos es imperdonable.”

Anesthesiology 406

19781978

• Australian Incident Monitoring Study

19871987

• “Human error” James Reason

19901990

• To err is human

19991999

• British Medical Journal

20002000

Seguridad del paciente

El proceso por el que una organización hace que el cuidado del paciente sea más

seguro.

Este proceso debe incluir:

una evaluación del riesgo;

la identificación y gestión de los riesgos relacionados con el paciente;

la comunicación y análisis de incidentes;

la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que

minimicen el riesgo de su reaparición.

Seven steps to patient safety

Cambio en la Cultura de Seguridad

Cultura Tradicional

Cultura moderna

Solución sistemática

Comunicar para aprender

¿Por qué?

Apaño

Silencio

¿Quién?

Cómo aprender de lo que va mal

COSAS QUE VAN

MAL

Indicadores de seguridad del

paciente

Revisión de historias clínicas

Reclamaciones de pacientes

Comunicación de incidentes

Definición de incidente

Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26

Anaesth Int Care 1993; 21: 520-528

� Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente.� Sea cual sea el resultado.

� Sea o no debido a un error.

� Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente

Frecuencia

Sev

erid

ad

Muerte

1

Daño severo

10 s

Daño leve

Incidentes sin daño

¿Por qué estudiar incidentes?

Trends in healthcare incident reporting

� Las tasas altas de comunicación indican hospitales más seguros.

� … la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los

sistemas sanitarios más seguros…

� Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2

Comunicación de incidentes

� Sistema de información en seguridad.

� Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea.

� Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes.

� Situaciones habituales de trabajo.

Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21

Sistemas de comunicación de incidentes

Objetivos

Fomentar la cultura de seguridad en el ámbito de la anestesiología, reanimación y

tratamiento del dolor.

Compartir las comunicaciones de incidentes de los Hospitales adheridos al sistema.

Solicitud de 2ª opinión a otro Hospital en el análisis de un incidente crítico.

Compartir las alertas de seguridad producidas en los diferentes Hospitales.

Desarrollo en común de procedimientos y guías clínicas que favorezcan la seguridad.

Divulgación de los resultados mediante producción científica compartida.

Aprender

No punitivo

Anónimo

Autónomo

Analizado por expertosDiligente

Sistema

Receptivo

No punitivo

Mejora asistencia

Incidentes banales

Feedback

Cultura

Falta de tiempo

Pérdida claves

Formulario largo

Repercusión médico

Incidente es cualquier suceso o

circunstancia que dañe o pueda dañar innecesariamente a un

paciente

Incidente

� Comunicación anónima y voluntaria.

� Formulario electrónico con clave genérica para cadahospital:

� Usuario: anestesiabasurto

� Clave: incidentebasurto

Comunicación

Incidente

Comunicación de incidente

Ventajas de web

Para el comunicador

Acceso fácil

Anonimato mejor preservado

Tiempo reducido (9 minutos)

Entrada datos estructurados

� Para el analizador

� Legibilidad

� Información rápida y compartida

� Seguridad de acceso

� No trabajo adicional

Análisis

� Grupo de análisis:

� Jefe Servicio

� 4 anestesistas.

� R4 de anestesia.

� Reuniones semanales

Comunicación

Incidente

Análisis de sistema

¿Cómo? ¿Porqué?

ANÁLISIS

Luga

r d

e tr

abaj

o

Erroractivo

Pac

ien

te

Tare

a

Equ

ipo

hu

man

o

Ind

ivid

uo

MedidasAnálisis

Comunicación

Incidente

Retroalimentación

MedidasAnálisis

Comunicación

Incidente

Voluntaria

Anónima

Base de datos

Asignación

Cribado

MEDIDAS

• Reunión semanal

• Discusión casos

ANÁLISIS

• Grupo análisis• Análisis sistema

RESPONSABILIDAD

EJECUTIVA

• Jefe de servicio

COMUNICACIÓN

• Anestesistas

• Residentes

Seguimiento

Almacenamiento

RetroalimentaciónSesionesBoletinesAlertas

Ejecución

Medidas HUB

Compra de pulsioximetros.

3 alertas en pagina de SENSAR.

Modificación del protocolo de traslado de pacientes y maletín.

Retirada de lote de bupivacaína y consulta a laboratorio.

Compra de monitores de RNM.

Revisión del preoperatorio.

Protocolo de manejo y recogida de datos de CPPD.

Elaboración de código y protocolo de hemorragia masiva.

Reuniones con jefes de servicio de CCV, Hematología, ORL y RX.

Carta a dirección de enfermería

Puesta al día de los carros de anestesia fuera de quirófano.